1. Классификация рефлексов. Безусловные и условные рефлексы. Рефлекторная дуга: строение и функционирование. Поверхностные и глубокие рефлексы

1. Классификация рефлексов. Безусловные и условные рефлексы. Рефлекторная дуга: строение и функционирование. Поверхностные и глубокие рефлексы. Функционирование нервной системы проявляется в виде непрерывно возни­кающих ответных реакций на раздражающие факторы внешней и внутренней среды. Функциональной единицей нерв­ной деятельности явл-ся рефлекс как ответная реакция нервной системы на раздражение. Рефлексы подразделяются: 1) безусловные рефлексы пере­даются по наследству, они присущи ка­ждому биологическому виду; их дуги формируются к моменту рождения и в норме сохраняются в течение всей жиз­ни. Однако они могут изменяться под влиянием болезни. 2) Условные рефлексы возникают при индивидуальном развитии и накопле­нии новых навыков. Выработка новых временных связей зависит от изменяю­щихся условий среды. Условные ре­флексы формируются на основе безус­ловных и с участием высших отделов головного мозга. Клетка спинального ганглия со свои­ми отростками именуется рецепторной, иначе афферентной, или центростреми­тельной, частью рефлекторной дуги, а мотонейрон переднего рога — эффекторной, или центробежной, ее частью. Если рефлекторная дуга имеет 3 нейрона, то третий нейрон явл вставочным между рецепторным и эффекторным ней­ронами. В клинической практике рефлексы делят по месту расположения рецепторов на поверхностные (кожные, со слизистых оболочек) и глубокие (рефлексы на растяжение мышц). В первом случае при раздражении рецептора, представляющим собой окончание ден­дрита нервной клетки спинального ган­глия, возникающий в этой клетке им­пульс передается на нейрон переднего рога, импульс от которого достигает мы­шц, вызывая сокращение и движение. Сухожильные ре­флексы (глубокие) по своей природе идентичны ре­флексам на растяжение. При ударе моло­точком происходит растяжение не только сухожилия, но и самой мышцы. Именно в ответ на растяжение возникает рефлекс.^ 2. Методика исследования поверхностных рефлексов (кожных рефлексов и рефлексов со слизистых оболочек).Рефлексы со слиз оболочек. Корнеальный реф-с вызывается прикосновением ваткой или бумажкой к роговице. В ответ – смыкание век. Дуга рефлекса: глазной нерв (первая ветвь V пары черепного нерва),чувствительное ядро V нерва, двигательное ядро и волокна VII нерва. Конъюнктивальный реф-с – прикосновение ваткой к конъюнктивальной оболочке, в ответ – смыкание век. Рефлекторная дуга та же. Реф-кс непостоянный. Глоточный рефлекс и рефлекс с мягкого неба – прикосновени­ем шпателем к задней стенке глотки и мягкому небу. В ответ – глотательные, кашлевые движения. Рефлект дуга: чувств волокна и ядро IX и X нервов, двиг ядро и волокна IX и X нервов. Анальный рефлекс – раздражение обл-ти ануса. В ответ – сокращение мышцы заднего прохода. Рефлекторная дуга: чувствительные и двигательные волокна заднепроходно-копчиковых нервов S4-S5 сегменты спинного мозга. Рефлексы со слизистых оболочек вызываются с первых дней жизни. Кожные рефлексы. Верхний брюшной рефлекс – штриховое раздражение кожи (тупым концом иглы, молоточком) параллельно реберной дуге. Дуга замыкается на уровне Th7-Th8. Средний брюшной рефлекс – штриховое раздражение кожи на уровне пупка. Дуга рефлекса замыкается на уровне Th9-Th10. Нижний брюшной рефлекс – штриховое раздражение кожи параллельно паховой складке. Дуга рефлекса замыкается на уровне Th11-Th12. В норме в ответ на штриховое раздражение – сокращение мышц брюшного пресса. Диагностическое значение рефлексы приобретают с 6-месячного воз-та. Кремастерный рефлекс – штриховое раздражение кожи внутренней пов-ти бедра. В ответ – сокращение кремастерной мышцы и подтягив яичка. Рефлект дуга – чувствительные и двигательные волокна бедренно-полового нерва, сегменты L1-L2. Диагностическое значение – с 4-месячного воз-та. Подошвенный рефлекс – штриховое раздражение подошвы у лежащего на спине больного, в ответ – сгибание пальцев стопы. Дуга рефлекса: чувствительные и двигательные волокна седалищного нерва (N. ischiadicus), сегменты S1-S2. У детей реф-с становится постоянным с 3-лет. ^ 3. Методика исследования сухожильных и надкостничных (периостальных) рефлексов.Сухожильные реф-сы. Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы вызывается ударом молоточка по ее сухожилию. Рука исслед-го согнута в локтевом суставе, лежит на предплечье исследующего. В ответ – сгибание руки в локтевом суставе. Дуга рефлекса: чувствительные и двигательные волокна мышечно-кожного нерва (N. musculocutaneus), сег-ты С5-С6. Вызывывается с первых дней жизни. Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы – ударом молоточка по ее сухожилию над локтевым отростком. Рука исследуемого согнута в локтевом суставе и свободно свисает вниз. В ответ – разгибание в локтевом суставе. Дуга рефлекса: чувствительные и двигательные волокна лучевого нерва. Сег-ты С6-С7. У новорожденных вследствие преобладания тонуса сгиб-лей трицепс-рефлекс не вызывается. Только в случае пареза плечевого сплетения, когда ослаблен тонус флексоров, трицепс-рефлекс может быть вызван. В этом случае он имеет диагностическое значение. Коленный рефлекс – удар молоточка по сухожилию 4-главой мышцы бедра ниже коленной чашки. В ответ – разгибание голени. Исследование реф-са возможно в разных положениях: а) лежа на спине – руку под колени исследуемого, ноги – под тупым углом; б) исследуемый сидит, опираясь носками о пол; ноги согнуты в коленях под тупым углом; в) исследуемый сидит, положив одну ногу на колено другой. Если коленные рефлексы вызываются с трудом (тормозятся), то применяют метод Ендрассика: исследуемый с силой тянет согнутые и сцепленные пальцы рук, при этом считает, делает глубокие вдохи и т.д. Можно применять также метод Швецова (тыльное сгибание стопы), Монтемеццо (сильный наклон туловища вперед) и Г.Д. Новинского (исследуемый с силой растягивает резин кольцо). Дуга рефлекса: чувствительные, двигательные волокна бедренного нерва (N. femoralis), сег­менты L2-L4. Выявляется с первых месяцев жизни. Пяточный (ахиллов) рефлекс – ударом молоточка по ахиллову сухожилию. В ответ – подо­швенное сгибание стопы. Дуга рефлекса: чувствительные и двигательные во­локна седалищного нерва (N. ischiadicus), сегменты S,-S2. Вызывается с первых месяцев жизни. Нижнечелюстной рефлекс – удар молоточка по подбородку или по шпателю, положенному на нижние резцы исследуемого. Рот при этом слегка открыт. В ответ- сокращение жевательных мышц и смыкание челюстей. Дуга рефлекса: нежнечелюстной нерв – N. mandibularis (3-ая ветвь V нерва), чувствительное и двигательное ядро V нерва. Надкостничные реф­лексы. Надбровный рефлекс – уда­р молоточка по краю надбровной дуги. Ответ – смыкание век. Рефлект дуга: глазничный нерв (N. ophthalmicus – 1-ая ветвь V нерва), чувствительное ядро V нер­ва, двигательное ядро и волокна VII нерва. Пястно-лучевой (карпорадиальный) – удар молоточка по шиловидному отростку. В ответ – сгибание в локтевом суставе и приведение предплечья. Иссл-ние проводится в разных положениях: а) рука согнута в локтевом суставе под тупым углом и свободно покоится на кисти исследующего; б) ру­ки согнуты в локтевых суставах под тупым углом и свободно лежат на животе. Дуга рефлекса: чув­ствительные и двигательные волокна мышечно-кожного и лучевого нервов и сегменты С5-С8. Вызывается с пер­вых дней жизни. Лопаточно-плечевой рефлекс (Бехте­рева) – удар молоточка по внутреннему краю ости лопатки. В ответ – приведение и ротация плеча кнаружи. Дуга рефлекса: чувстельные волокна надлопаточ­ного нерва (N. suprascapularis), сегмен­ты С4-С5. Реберно-абдоминальный рефлекс – удар молоточка по краю реберной дуги на уровне сосковой линии. В ответ – сокращение мышц живота. Дуга рефлекса – в сегментах Th5-Th6. Лобковый рефлекс удар молоточка по лобку. В ответ – сокращение мышц живота. Дуга рефлекса – сегмен­ты Th10-Th12. Суставные рефлексы. Рефлекс Лери – при пассивном сги­бании пальцев и кисти исслед-го происходит сгибание предплечья. Рефлект дуга – на уровне сегментов С7-Th1. Рефлекс Майера – при форсированном пассивном сгибании основных фаланг III или IV пальцев иссл-го происходит приведение большого пальца. Рефлект дуга – в сегментах С7-Т1. У детей до 2 лет суставные рефлексы не вызываются.^ 4. Методика исследования безусловных рефлексов, сегментарных и надсегментарных автоматизмов у детей 1-го г.ж. Безусловные рефлексы по уровню, на котором они замыкаются, могут быть: 1) сегментарными стволовыми (Баб­кина, сосательный, хоботковый, поисковый); 2) сегментарными спинальными (хва­тательный, ползания, опоры и ав­томатической походки, Таланта, Пе­реса, Моро и пр.); 3) позотоническими надсегментарными — уровни ствола и спинного мозга; 4) позотоническими надсегментарными — уровень среднего мозга (вы­прямляющие рефлексы с головы на шею, с туловища на голову, с голо­вы на туловище, старт-рефлекс, ре­акция равновесия. В положении на спине: 1 – поисковый рефлекс — ребенок ле­жит на спине, ему поглаживают угол рта, при этом угол рта опус­кается, а голова поворачивается в сторону раздражения; варианты: открывание рта, опускание ниж­ней челюсти; рефлекс особенно хо­рошо выражен перед кормлением; 2 -защитная реакция — болевое раз­дражение той же области вызывает поворот головы в противополож­ную сторону; 3 – хоботковый рефлекс — ребенок ле­жит на спине, легкий быстрый удар по губам вызывает сокращение кру­говой мышцы рта, при этом губы вытягиваются «хоботком»; 4 – сосательный рефлекс — активное сосание вложенной в рот соски; 5 – ладонно-ротовой рефлекс (Бабки­на) — надавливание на область тенара ладони вызывает открывание рта, наклон головы, сгибание плеч и предплечий (подтягивание к ку­лачкам); 6 -хватательный рефлекс возникает при вкладывании пальца в откры­тую ладонь ребенка, при этом его кисть охватывает палец. Попытка высвободить палец приводит к усилению хватания и подвешива­нию. У новорожденных хвататель­ный рефлекс так силен, что их мож­но приподнять над пеленальным столом, если задействованы обе ру­ки. Нижний хватательный рефлекс (Веркома) можно вызвать, надав­ливая на подушечки под пальцами на основании стопы; 7 -рефлекс Робинсона — при попытке высвободить палец происходит под­вешивание; это логическое продол­жение хватательного рефлекса; 8 – нижний хватательный рефлекс — подошвенное сгибание пальцев в ответ на прикосновение к основа­нию II—III пальцев стоп; 9 – рефлекс Бабинского — при штрихо­вом раздражении подошвы стопы происходят веерообразное расхож­дение и разгибание пальцев; 10 – рефлекс Моро: I фаза — разведение рук; II фаза — возвращение в ис­ходную позицию через несколько секунд — наблюдается при внезап­ном встряхивании рук ребенка, сжи­мании их в кулаки, громком звуке; 11 – рефлекс отдергивания — при уколе подошвы происходит тройное сги­бание ноги; 12 – перекрестный рефлекс экстензоров — укол подошвы, зафиксированной в разогнутом положении ноги, вызы­вает выпрямление и легкое приве­дение другой ноги; 13 – старт-рефлекс (разгибание рук и ног в ответ на громкий звук). В вертикальном поло­жении (в норме при вертикальном подвешивании ребенка за подмышки происходит сгибание во всех суставах ног): 14 – рефлекс опоры — при наличии твер­дой опоры под ногами происходят выпрямление туловища и опора на полную стопу; 15 – автоматическая походка возника­ет, если слегка наклонить ребенка вперед; 16 – вращательный рефлекс — при вра­щении в вертикальном подвешива­нии за подмышки происходит поворот головы в направлении вра­щения; если при этом голова зафик­сирована исследователем, то пово­рачиваются только глаза; после по­явления фиксации (к концу периода новорожденности) поворот глаз со­провождается нистагмом — оценка вестибулярного ответа.^ 5. Исследование мышечного тонуса и силы конечностей, оценка по баллам. О мышечной силе судят по сопротивлению, которое может оказать больной при пассивном движении в том или ином суставе, по обьему активных движений, при помощи измерения динамометром. Оценка по 5-ти бальной сис-ме. Нет активных движений – 0; минимум движения, но невозможн-ть преодолеть силу тяжес­ти конечности – 1; способ­н-ть преодолеть легкое сопротивление исследующего -2; способ­н-ть преодолеть достаточное сопротивление обследующего – 3; незначительное ↓ мышечной силы – 4; при сохраннос­ти двигательной функции – 5 баллов. Для выявления слабости мышц ко­н-тей используют пробы Мингациини-Барре. Верхняя проба: б-ой вытягивает руки вперед. При наличии мышечной слабости рука на стороне пареза ↓ быстрее, чем на здоровой. Нижняя проба: б-ой на спине, сгибает ноги в коленях под тупым углом, при этом на стороне пареза нога ↓ быстрее. Имеется несколько модификаций пробы: – на животе (б-ой сгибает ноги в коленях и фиксирует их в этом положе­нии – ↓ «слабая» нога), можно использовать до­полнительные нагрузки. Исследование мы­шечного тонуса, которое определяют после того, как обследуемый максимально расслабляется. При проведение пассив­ных движений в различных суставах – определяется непроиз­вольное сопротивление (постоянное, не зависящее от ак­тивности мышечных сокращений, не исчезает в полном покое). Тонус мышц – рефлекторное мышечное напряжение, которое обеспечивает подготовку к движениям, сохранению равновесия. 2 компанента мышечного тонуса – собственный тонус мышцы, нервно-мышечный тонус (рефлекторный, лежит в основе тонических реакций). При мышечной гипотонии, атонии (частичном ↓ или полном отсутствии тонуса) непроизвольное напряжение мышц ↓ или его нет совсем, мышцы – дряблые, «раз­болтанность» суставов с ↑ объема движений в них за счет пере­разгибаний (тоническое напряжение мышц в норме предохраняет суставы от повреждений). При выраженной атонии наблюдается симптом Оршан­ского. Нижний симптом Оршанского – чрезмерное разгиба­нии в коленном суставе при давлении рукой на колено и поднятии ноги ис­следуемого за стопу; верхний симп­том Оршанского – в чрезмерном раз­гибании в локтевом суставе, ↓ мышечного тонуса – поражении сегментарного рефлекторного аппарата, пери­ферического двигательного нейрона. Также при поражении ретику­лярной формации, ее связей с моз­жечком, стриопаллидарной сис-мой. Мышечная гипертония – спастическое ↑ тонуса (спастика) при центральном параличе, в виде пластической гипер­тонии (ригидности) при поражении паллидарной сис-мы. Спастика – скоростьзависимое уве­личение сопротивления пассивному движению конечности (при перемещении руки или ноги ребенка сопротивление ↑ по мере ↑ скорости движе­ния.) После не­скольких пассивных движений сопро­тивление прекращается – феномен «складного ножа». Спастичность – симптом повреждения цент­рального мотонейрона, т.е. участка дви­г коры б. мозга или проводящих путей с/м. Чаще всего спастика – проявление детского цереб­рального паралича (ДЦП). Существует несколько групп синдромов ДЦП: спас­тическая диплегию (ноги поражены больше, чем руки), гемиплегию (по­ражены рука и нога на одной сторо­не), двойную гемиплегию (руки пора­жены больше, чем ноги), тетрапарез (все 3 кон-ти поражены в равной степени). ↑ мышечного тонуса при пирамидном синдроме обусловлено перерывом центрального влияния на клетки переднего рога с/м и растормаживанием сегментов рефлекторного аппарата.^ 6. Основные патологические рефлексы, защитные спинальные рефлексы. Методика исследования патологических рефлексов (кистевых, стопных, орального автоматизма). Патологические рефлексы – признак поражения пирамидного пути: кистевые – при вызывании реф-сов – в ответ – сгибание пальцев кисти: Россолимо (нанесение кончиками пальцев короткого, отрывистого удара по кончикам II-IV пальцев), Вендеровича (см. Россолимо, но кисть б-го наход в супинации), Якобсона-Ласка (удар молоточком по шиловидному отр-ку), Жуковского (удар молоточком по 1/2 ладони); стопные – а) разгибательные (в ответ – экстензия большого пальца стопы, II-V-веерообразно расходятся): Бабинского (проведение рукояткой молоточка по наружному краю подошвы; у детей до 2 лет – физиологический), Оппенгейма (проведение тыльной поверхностью средней фаланги II и III пальцев по передней пов-ти), Гордона (сжатие икроножной мышцы), Шеффера (сжатие ахиллова сухожилия), Пуссена (штриховое раздражение вдоль наружного края стопы – в ответ отведение мизинца в сторону); б) сгибательные (в ответ – медленное сгибание пальцев стопы): Россолимо (нанесение удара по кончикам II-V пальцев стопы), Бехтерева I (удар молоточка по тылу стопы в области IV-V плюсневых костей), Бехтерева II (удар молоточком по пятке) – отрицательный, Жуковского (удар молоточком по 1/2 подошвы у основания пальцев). Защитные – непроизвольное укорочение или удлинение парализованной кон-ти (при болевом и температурном раздражении). При резком болевом сгибании пальцев стопы – тройное сгибание ноги в тазобедренном, коленном, голеностопном суставах (сим-м Бехтерева-Мари-Фуа). Если паретическая кон-ть согнута – то после раздражения она разгибается и наоборот. Аналогично для верхних/нижних конечностей. Перекрестные защитные реф-сы – сгибание раздражаемой ноги и разгибание другой руки – при сочетанном поражении пирамидных и экстрапирамидных путей на уровне с/м. Подкорковые рефлексы орального автоматизма (патологические псевдобульбарные реф-сы): Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи – при штриховом раздражении ладони – сокращение мышц подбородка. Губной рефлекс Вюрпа – перкуссией по верхней губе вызывают выпячивание губ. Сосательный рефлекс Оппенгейма – штриховое раздражение губ вызывает сосательное движение. Назолабиальный рефлекс Аствацатурова – перкуссия переносицы вызывает вытягивание губ «хоботком». Корнеоментальный и корнеомандибулярный рефлексы – прикосновение ваткой к роговице – сокращение мышц подбородка и движение нижней челюсти в противоположную сторону. Дистанс-оральные рефлексы – сокращение губных и ментальных мышц при приближении к лицу какого-либо предмета.^ 7. Анатомо-физиологические данные и симптомы поражения I пары ЧМН (обонятельный нерв и обонятельная система). I пара, n. olfactorius (обонятельный) — чувствительный нерв. Кл-ки, из которого возникают волокна обонятельного нерва, расположены в верхнем отделе слизистой об-ки носа (1-ый ней­рон). Центральные отростки этих клеток образуют обонятельные нити, котые входят в полость черепа через решетчатую пластинку (Lam.cribrosa) решетчатой кости и заканчиваются в обонятельной луковице (Bulb. olfactorius) на основании мозга. 2-ой нейрон начинается в обонятельной луковице. Аксоны его направлены кзади и образуют обо­нятельный тракт (Tractus olfactorius), который лежит на основании лобной доли и заканчивается в первичных обо­нятельных центрах – trigonum olfactorium, substantia perforata anterior, septum pellucidum. Отсюда начинается 3-ий нейрон, который проводит раздражения к корковым обонят центрам, расположенный в извилине гиппокампа (Cyrus hyppocampi). Обоня­тельные тракты имеют связи с обонятельными корковыми центрами обо­их полушарий. Мех-зм дей-ия обонятельного рецептора недостаточно ясен. Для человека острота обоняния не имеет существ значения, однако ↓ ее (гипосмия) сопровождается ↓ вкусовых ощущений и – ↓ аппетита. ↓ обо­няния может быть врожденной особентью, но может возникать при пораж обонят путей, а так­же при заболеваниях носовой полости. Поражение обонятельной луковицы и тракта с одной стороны сопровож­дается гомолатеральным выпадением обоняния. В ряде случаев наблюдает­ся обострение обоняния – гиперосмия (при беременности), извращение обоняния – дизосмия. Раздражение височной доли коры полушарий большого мозга в обл-ти гиппокампа приводит к обонятельным галлюцинациям. Судорожный припадок может начинаться с ощущения какого-либо запаха (обонятельная аура). Область гиппокампа и другие отде­лы обонятельного мозга входят в лимбическую систему, которая играет важ­ную роль в регуляции вегетатативных функций и эмоциональных реакций, связанных с инстинктами. В связи с этим нарушение обоняния у детей (напр., при искривлении носовой перегородки, ↑ аденоидов) нередко сопровождается нарушения­ми в эмоционально-волевой сфере. Для исследования обоняния ребен­ку дают понюхать различные пахучие в-ва раздельно каждым носовым ходом (мятные капли, камфорное масло). Следует помнить, что дети до 3 лет нередко плохо диффе­ренцируют запахи, не­обходимо выяснить, знакомы ли ре­бенку вообще данные запахи.8. II пара ЧМН – зрительный нерв и зрительная система, острота и поля зрения, признаки поражения зрительной системы на разных уровнях (сетчатка, зрительный нерв, перекрест, зрительный тракт, таламус, пучок Грациоле, кора); глазное дно, патология диска зрительного нерва (застойный диск).II пара, n. opticus — чувствительный нерв. Зрительный нерв входит в сис-му зрительного анализатора, играющего исключительно важную роль. Ф-ция зрительного нерва – передача световых раз­дражений. В сетчатке располо­жены рецепторный аппарат в виде комплекса колбочек (цвет зрение) и палочек (черно-белое зрение), а так­же ганглиозные клетки (1-ый нейрон зрительного пути), пери­ферические отростки которых связа­ны с колбочками и палочками, а цент­ральные составляют зрительный нерв. Максимальное кол-во колбочек – в обл-ти желтого пятна. Зрительный нерв через зрительное отверстие (For. opticus) входит в полость черепа, идет по основанию мозга и кпереди от турецкого седла совершает перекрест, образуя chiasma nervorum opticorum. Перекрещиваются только внутренние во­локна, начинающиеся от медиальной (носовой) половины сетчатки. Наруж­ные или височные волокна проходят через хиазму неперекрещенным. Образуется зрительный путь (Tr. opticus), который содержит волокна от внутренней 1/2 сетчатки глаза противополож­ной стороны и наружной 1/2 сетчатки глаза своей стороны, т.е. зрительный путь включает волокна от гомолатеральных половин сетчатки обоих глаз. Зрительные пути входят в первичные зрительные центры – верхние холмики, где находится 2-ой нейрон, а также в наружные коленчатые тела и подушку зрительного бугра, где начинается «таламический» нейрон зрительного пути. Верхние холмики – рефлек­торный центр, участвует в осу­ществлении реакции зрачка на свет. При прямой р-ии сужение зрачка возникает в том глазу, сетчатка которого получила световое раздражение. При содружественной р-ии сужение зрачка наступает в противоположном глазу. Рефлектор дуга. Началом афферентных нейронов явл-ся зрительные кл-ки всей сетчатки. Центростремительные волокна из зрительного пути идут в верхние холмики, от которых идут вставочные нейроны к парасимпатическим ядрам глазодвигательного нерва – добавочным ядрам глазодвигательного нерва (Якубовича-Эдингера-Вестфаля) своей и противополож­ной стороны. Эфферентные волокна начинаются в этих ядрах и в составе глазодвигательного нерва идут к рес­ничному узлу (Gangl. ciliarae). Тут заканчивается 1-ый нейрон и на­чинается 2-ой нейрон, который по ресничному нерву идет к сфинктеру зрачка. Нейрон, лежащий в наружных ко­ленчатых телах и подушке зрительного бугра, образует центральный зрительный пучок Грациоле, или зрительную лучистость (Padiatio optica). Он проходит через за­днюю ножку внутренней капсулы и идет в толще височной щели по на­правлению к корковому центру зре­ния, расположенному на внутренней поверхности затылочной доли вокруг шпорной борозды и получающему ин­формацию от одноименных половин сетчатки обоих глаз. Исследование зрительного анализ-ра. Место выхода зрительного нерва в сетчатку – сосок зрительного нерва – наблю­дается при исследовании глаз­ного дна. Острота зрения (Visus) исслед-ся при помощи специальных таблиц, на которых расположено 10 рядов букв или различных карти­нок (для детей) убывающей величины. Исследуется каждый глаз отдельно. В N=1. ↓ остроты зрения – амблипия, полная потеря – амавроз. У маленьких детей исследуют не остроту зрения, а р-ю на свет, на предметы. С этой целью проверяют прямую и содруже­ственную зрачковые реакции, прослеживание взглядом за движ пред­мета. Цветоощущение определяют с помощью специальных таблиц, а также цветовых картинок. Проверяют способн-ть различать цве­та и их оттенки. Нарушение цветоощущения чаще бывает врожденным. Встречается полная цветовая слепота, которая называется ахроматопсией, но чаще наблюдаются дисхроматопсии, т.е. нарушается восприятие отдельных цветов. Дальтонизм – не различает зеленого и красного цвета. Исследование поля зре­ния. Обследуемого просят смотреть вперед, закрыв один глаз, и в это время медленно перемещают молоточек из-за головы кпереди. Эти движения выполняют с правой и с левой стороны, сверху и снизу. Обсле­дуемый должен отметить момент, ког­да он заметит молоточек. В N поле зрения для белого цвета: кнаружи 90°, кнутри 60°, книзу 70°, кверху 60°. Для других цветов поля зрения более ограничены. ↓ поля зрения со всех сто­рон называется концентрическим, вы­падение отдельных его участков – скотомой, выпадение 1/2 зре­ния -гемианопсией. а) Гомонимная гемианопсия – это вы­падение одноименных половин полей зрения (правых или левых) каждого глаза. б) Гетеронимная гемианопсия – вы­падение разноименных половин полей зрения (обеих внутре или наружн). Бывает 2 видов: битемпоральная – выпадение височых по­лей зрения и биназальная – внутренних (назальных) половин. Квадрантная гомонимная гемианопсия – выпадение квадрантов зрительного поля (верх­него или нижнего). При поражении сетчатки или зрительного нерва – слепота, либо (при частич­ном поражении) ↓ остроты зрения, концентрическое сужение по­ля зрения. При поражении отдель­ных волокон зрительного нерва появляются скотомы. Эти симптомы наблюдаются на сто­роне локализации очага. При слепо­те, связанной с поражением зрит нерва, исчезает прямая реакция зрачка на свет (т.к. выпадает афферентная часть зрачкового рефлек­са, а эфферентная часть зрачкового реф-са сохранена (эти волок­на проходят в составе III нерва), со­дружественная зрачковая реакция при освещении здорового глаза остается. При поражении хиазмы – гетеронимные гемианопсии. При поражении медиальной части хиазмы – битемпоральная гемианопсия (также при опу­холи гипофиза). Двустороннее пора­жение латеральных отделов – биназальной гемианопсии. При пораж зритель­ных путей после пере­креста на любом их уч-ке – одноименные, т.е. гомонимные, выпадения полей зрения. Если очаг локализован в зрительном тракте, где волокна проходят более компактно – гомонимная гемианопсия. При час­тичном поражении пучка Грациоле или зрительной коры -квадрантная гомонимная гемианопсия. Для уточнения уровня постхиазмального поражения – исследование зрачковой реакции при свет раздражении со стороны «слепой» половины поля зрения, при помощи щелевой лампы. Если очаг расположен в зрительных путях выше передних бугров чет­верохолмия, то зрачковая реакция сохраняется. При локализации очага ниже – выпадает. При постхиазмальных поражении зри­тельных путей в пучке Грациоле и при корковой лока­лизации очага сохраняется макулярное «центральное» зрение (т.к. волокна, идущие от желтого пятна, имеют двустороннее корковое представительство). При поражении затылочных отделов коры, при глубо­ком поражении височной коры могут наблюдаться гемиано­псии (гомонимные). Раздражение зрительной коры при­водит к ощущению мерцания перед глазами – фо­том. ↑ Предмет – макропси), ↓ предметы – микропсия,. искаженные предметы – метаморфпсия. Застойный диск зрительного нерва – проявление внутричерепной гипертензии. Сначала возникает кратковременное затуманивание зрения, затем ↓ острота зрения – слепота (из-за «вторичной атрофии зрительного нерва»)^ 9. III, IV, VI пары ЧМН – глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы и глазодвигательная система; симптомы поражения. III пара, п. oculomotorius (глазодвигательный) — двигательный нерв. Ядра глазодвигательного нерва расположены в сред­нем мозге, вдоль дна водопровода мозга, на уровне верх холмиков. Волокна из клеток ядер идут на свою, частично на противоположную сторону, выходят на основание ство­ла мозга у внутренней стороны ножек мозга, на границе сред мозга с мос­том. В полость глазницы III нерва попа­дает через верхнюю глазную щель, где проходит вместе с IV и VI нервами и верхней ветвью (R. ophthalmicus) V нерва. У III нерва несколько ядер. Латерально с каждой стороны расположена группа крупноклеточных ядер, иннервируемых поперечнополосатые мышцы (глазодвигательные и мышцы, под­нимающие верхнее веко). Парамедианно с обеих сторон мелкоклеточные ядра Якубови­ча— Эдингера—Вестфаля (добавочные ядра) (начинается эф­ферентная часть дуги зрачкового реф­лекса). По-середине находится непар­ное парасимпатическое ядро Перлиа, дающее волокна к цилиарной мышцы, изменяющей выпуклость хрусталика и обеспечивающее аккомодацию к разнофокусному видению. Глазодвигательный нерв иннервирует мышцы: поднимающую верх веко; верх прямую, поворачивающую глаз яб­локо кверху и слегка внутрь; медиаль­ную прямую, по­ворачивающую глазное яблоко внутрь; нижнюю косую, поворачивающую глазное яблоко квер­ху и несколько кнаружи; нижнюю пря­мую, поворачи­вающую глазное яблоко книзу и слег­ка внутрь. Три важных симптома: расходящееся косоглазия, экзофталь­м и птоз. Расходящееся косоглазие возникает вследствие «перетягивания» глаза кнаружи и вниз сохраненным тонусом мышц-антагонистов, нарушается конвергенция, при­водит к развитию двоения в глазах — дипло­пии. Экзофтальм — выстояние глаза из орбиты — является результатом ато­нии четырех парализованных мышц глаза и преобладания тонуса гладкой мускулатуры глазничной м , давящей на глаз яблоко со стороны глазницы. Паралич м, поднимающей верхнее веко, при­водит к опущению верхнего века — птозу. При поражении парасимпатических ядер (Якубовича— Эдингера—Вестфаля и Перлиа) или их волокон развив: 1) мидриаз — расширение зрачка вследствие пара­лича мышцы, суживающей зрачок, и функционального преобладания дилататора зрачка; 2) расстройство аккомодации в ре­зультате паралича ресничной мышцы, изменяющей кривизну хруст; 3) снижение реакции зрач­ка на свет (поражение эфферентной части дуги зрачкового рефлекса). IV пара, n. trochlearis (блоковый) — двигательный нерв. Ядро расположено у дна водопровода на уровне нижних холмиков. Волокна из ядра на­правлены кверху, совершают полный перекрест в переднем мозговом парусе, затем, огибая ножки мышцы, выходят из мышцы и по основанию че­репа проходят в орбиту (через верх­нюю глазную щель). Блоковый нерв иннервирует единственную мыш­цу (М. obliquus superior), поворачи­вает глазное яблоко кнаружи и вниз. Изолированное поражение бло­кового нерва наблюдается редко, т.к. ядро близко от крупноклеточных ядер III н. + паралич верх косой мышцы почти всегда ком­пенсируется усилиями латеральной прямой мышцы и нижней прямой мышцы. Возможно лег­кое сходящееся косоглазие и дипло­пия при взгляде вниз. VI пара, п. abducens (отводящий) — двигательный нерв. Ядро лежит у дна IV желудочка, в дорсальном отделе моста м. Ядро огибается волок VII нерва (внутреннее колено). Во­локна VI нерва идут к основанию и выходят на границе моста и продол­говатого мозга в области мостомозжечкового угла. Отво­дящий нерв входит в полость глазни­цы через верх глазничную щель и иннервирует латеральную прямую мышцу глаза, которая отводит глазное яблоко кнаружи. При параличе этой мышцы возникают сходящееся косоглазие, невозможность поворота глазного яблока кнаружи и диплопия, усиливающаяся при взгляде в сторону поражения. Через ядра Даркшевича задний про­дольный пучок связан со структура­ми стриопаллидарной системы, нис­ходящие волокна заднего продольно­го пучка обусловливают его связи со спинным мозгом. Непроизвольный поворот глаз в сторону внезапного слухового или зрительного раздраже­ния осуществляется благодаря связям заднего продольного пучка с ядерны­ми образованиями верхнего и нижнего холмиков, которые являются первич­ными подкорковыми центрами зре­ния и слуха. Исследование функции глазодвигательных нервов. При исслед-ии об­ращают внимание на глазные щели, их ширину и равномерность. Глазная щель может быть закрыта или сужена при опущении верх века (полный или частичный птоз), при спазме кру­говой мышцы глаза, при энофтальме. Расширение глазной щели наблюда­ется при расслаблении круговой мыш­цы глаза, при усилении тонуса симпатической иннервации, при экзоф­тальме. Необходимо исследовать форму, величину зрачков, их реакцию на свет, конвер­генцию. В норме зрачки одинако­вы, имеют правильную округлую фор­му, ровные края. Неравномерность зрачков по величине называется анизокорией. Реакция зрачков на свет — сужение их при освещении и расширение в темноте — является рефлекторным актом. Для исследования зрачковых реакций лицо больно­го поворачивают к источнику света. Предлагают фиксировать взгляд на от­даленной точке. Закрывают ладонями оба глаза, что приводит к расширению зрачков. Затем быстро отводят одну руку и наблюдают прямую реакцию зрачка на свет. Для исследования со­дружественной реакции зрачков один глаз затемняют ладонью, при этом возникает содружественное расширение другого зрачка, затем быстро отнимают ладонь — содружественное сужение обоих зрачков. При исследовании реакций зрачков на конвергенцию больному предлагают смотреть на приближающийся к его носу молоточек. При рассмотрении близких предме­тов возникает сведение глазных осей (конвергенция) и одновременно су­жение зрачков (аккомодация). Пол­ная утрата реакции зрачков на свет и конвергенцию называется полной не­подвижностью зрачка. В отдельных случаях наблюдается симптом Робертсона — выпадение прямой и содружественной реакций зрачков на свет при сохранении реакций на кон­вергенцию и аккомодацию. Этот симптом­ отмечается почти исключительно при спинной сухотке. При энцефали­тах может выявляться обратный симптомокомплекс: сохранение зрачковой реакции на свет при выпадении реакции на конвергенцию и аккомодацию. При исследедовании подвижности глазных яблок ребенку предлагают следить глазами за движением в раз­ных направлениях молоточком. Мож­но использовать игрушки, блестящие предметы, привлекающие внимание ребенка. В случае слабости какой-ли­бо мышцы, подвижность глазного яб­лока оказывается ограниченной. При поражении всех глазодвигательных нервов развивается полная офтальмоплегия, при поражении толь­ко наружной мышцы — наружная оф­тальмоплегия, при выпадении функции внутренних мышц глаза — внутренняя офтальмоплегия. ^ 11. V пара ЧМН – тройничный нерв, синдромы расстройств чувствительности (периферический, ядерный, стволовой и полушарный), нарушения жевания. V пара, п. trigeminus. Тройничный нерв (смешанный), имеет чувствительные и двигательные волокна. Чувствительный путь от поверхностных и глубоких рецепторов начинается пе­риферическими, а затем центральными отростками чувствительных бипо­лярных клеток (1-й чувств нейрон), расположенных в мощном тройничном (гассеровом) уз­ле. Тройничный узел лежит на перед­ней поверхности пирамиды височной кости между листками твердой мозг оболочки. Периферические отро­стки биполярных ганглиозных клеток, распределенные в 3 нервных ство­ла, составляют 3 ветви тройничного нерва. Схема чувствительного пути тройничного нерва: 1-й нейрон — биполярные клетки тройничного узла, 2-й ней­рон — чувствительные ядра трой­ничного нерва — отдает отросток, со­вершающий перекрест и достигающий зрительного бугра с волокнами меди­альной петли, 3-й нейрон находится в зрительном бугре; его отросток проходит в задней трети задней ножки внутренней капсулы и закан­чивается в проекционной зоне цент­ральной извилины. Глазной нерв (N. ophthalmicus) про­водит импульсы поверхностной и глу­бокой чувствительности от кожи лба и передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, глазного яблока, сли­зистой оболочки верхней части носо­вой полости, лобной и решетчатой па­зух мозговых оболочек, а также от над­костницы и мышц верхней трети лица. Верхнечелюстной нерв (N. maxillaris) проводит импульсы чувствительности от кожи нижнего века, наружного угла глаза, верхней части щек, верх­ей губы, верхей челюсти и ее зубов, слизистой оболочки нижней части но­совой полости и гайморовой пазухи. Нижнечелюстной нерв (N. mandibularis) проводит импульсы чувств от нижней губы, нижней части щеки, от нижней челюсти и ее зубов, подбородка, задней части бо­ковой поверхности лица, от слизистой оболочки щек, нижней части ротовой полости языка. Нижнечелюстная ветвь в отличие от верхней и средней ветвей является смешанным нервом, несущим двигательные волокна к жевательной мускулату