Этико -философские проблемы медицинских тайн

Медицинская этика существует десятки столетий. Еще в 1500 году до н.э. в Древней Индии врачи, вступая в свою профессию, давали клятву. В основе многочисленных медицинских присяг, которые при­нимают сегодня врачи в различных странах мира, лежит «Клятва Гиппократа», известная уже около 2400 лет.
Основные положения медицинской этики, изложен­ные в «Клятве Гиппократа» и сохраняющие актуаль­ность в настоящее время, гласят:
1) «Non nocere» («Не вреди!»). Всякое лечение, все действия, все ре­комендации врача должны быть направлены на благо больного, приносить ему пользу;
2) человеческая жизнь есть безусловная ценность;
3) врач должен уважать личную жизнь пациентов, воздерживаться от аморальных поступков;
4) врач должен соблюдать врачебную тайну, уважать свою профессию.
В этих принципах профессионального поведения врача содержится высокая этика. Следует подчерк­нуть, что медицинская этика всегда была средоточием морально-этических идеалов своей эпохи. Лучшие представители медицинской профессии «открывали» горизонты гуманизма в человеческой истории.
Итак, заповедь о врачебной тайне — это императив ис­тории медицины, ярчайшее явление общечеловеческой культуры (сохранившее основной свой смысл и ценность в течение многих столетий), и потому она по праву может быть названа святыней. Каждый врач, каждый медицин­ский работник должен сознавать себя носителем священ­ной традиции, недопустимости разглашения профессиональ­ной тайны.
Расистские принципы выполняли методологиче­скую роль при проведении преступных медицинских экспериментов. В качестве подопытных привлекались представители всех национальностей, кроме немцев.
Содержание «Нюрнбергского кодекса» учитывалось (и учитывается) при составлении всех последующих этических кодексов, регулирующих медико-биологи­ческие эксперименты. В этой связи следует отметить, что более ранним документом, в котором излагались принципы проведения экспериментов на людях, явля­ется лишь указ, изданный в Пруссии в 1900 г., в ко­тором сформулированы инструкции для директоров больничных учреждений.
Важнейшим положением «Нюрнбергского кодекса» является добровольное согласие обследуемого на про­ведение медицинского эксперимента. Жертвы пре­ступных экспериментов нацистов, конечно, не имели возможности отказаться или уклониться от участия в экспериментах, не могли приостановить или пре­рвать его, когда он становился мучительным, а то и просто угрожающим их жизни.
Необходимыми этическими принципами медицин­ских экспериментов на людях является высокая профессиональная квалификация медиков. Из ма­териалов «Дела медиков» следует, что нередко многократные опыты проводились не только лицами, не имевшими специальной подготовки, но даже без необ­ходимого научного обоснования экспериментов.
Заповедь «Не вреди!», применительно к условиям медицинского экспериментирования на людях, диктует необходимость принятия соответствующих профи­лактических мер защиты здоровья и жизни людей, на которых проводится эксперимент. Несоблюдение этого требования нацистскими врачами привело к тому, что следствием медицинских экспериментов были, как правило, увечье или смерть испытуемых.
Благодаря Нюрнбергскому процессу вопросы ме­дицинской этики приобрели международное значение, какого они не имели никогда ранее.
В 1947 г. возникла Всемирная медицинская ассоци­ация (ВМА) — неправительственная международная организация медиков. В последующие годы она уделя­ла большое внимание проблемам врачебной этики. В 1948 г. ВМА сформулировала Женевскую деклара­цию, которая, по мнению ее составителей, должна стать современным вариантом «Клятвы Гиппократа». Годом позже был принят Международный кодекс медицинской этики (1949).
Женевская декларация является присягой, кото­рую врачи приносят в странах — членах ВМА. В целом для Женевской декларации характерна методоло­гия абстрактного гуманизма.
Профессиональная медицинская мораль во все време­на преломляла, конкретизировала многие общечелове­ческие нравственные ценности. Возьмем глубоко демо­кратичное требование Гиппократа: видеть в каждом больном, независимо от его социального положения, только больного («В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного .»). Эта максима врачебной этики Гип­пократа есть воплощение идеала социального равенст­ва. Следуя профессиональной этике, врач Гиппократовой школы стремится утвердить равенство хотя бы в одном направлении — перед лицом болезни и смерти. Таким образом, акцент на общечеловеческих нравст­венных ценностях обязательно присутствует в том или другом медико-этическом кодексе. Однако любая исто­рически-конкретная профессиональная мораль, исходя из некоего нравственного идеала, неизбежно должна увязывать этот последний с соответствующим общест­венным идеалом, который является выражением пози­ций определенного класса.
Международный кодекс медицинской этики (1949), разработанный ВМА в дополнение к Женевской декла­рации, более подробно излагает нормы профессиональ­ной медицинской морали. Вслед за «Общими обязан­ностями врачей» здесь излагаются «Обязанности вра­чей по отношению к больным» и «Обязанности врачей по отношению друг к другу».
Международный кодекс медицинской этики в пер­вом своем положении предписывает врачу «всегда поддерживать самый высокий уровень профессиональ­ной готовности». Второе по важности морально-этиче­ское предписание врачу (с позиций составителей ко­декса) следующее: «Врач должен заниматься своим делом, не руководствуясь при этом мотивом получения прибыли».
Пункт «Кодекса», запрещающий врачу в работе руководствоваться мотивом получения прибыли, не­сомненно, правильный. Вопрос в том, насколько реали­зуема эта морально-этическая норма в капиталисти­ческом обществе.
В свое время К. Маркс цитировал Т. Даннинга (английский профсоюзный деятель), который писал, что при 50% прибыли капитал готов сломать себе голову, при 100% он попирает все человеческие зако­ны, при 300% нет такого преступления, на которое он не рискнул бы, хотя бы под страхом виселицы. Придерживаясь негласного правила морали бизнесме­нов «юридический минимум — это и есть этический максимум», многие врачи в капиталистических странах становятся виновниками огромного числа злоупотреб­лений в отношении своих пациентов. Так, в США ежегодно делается более 3 млн клинически неоправ­данных операций, врачи зарабатывают на этом при­мерно 4 млрд долларов, причем операции, производи­мые вопреки медицинской целесообразности, являются причиной смерти 10 000—12 000 человек в год.
Профессиональная тайна в медицине имеет глубочай­ший гуманистической смысл. С одной стороны, медицин­скую тайну можно рассматривать в качестве своеобразного пробного камня глубины и сложности вопросов медицин­ской этики в целом, с другой — овладение проблематикой профессиональной тайны есть своего рода тест этической, культуры каждого медика как профессионала и человека”.
Многие авторы, говоря о врачебной тайне, подчеркивают такую деталь: подчас больной открывает врачу секреты (например, содержание каких-то своих переживаний), ко­торые скрывает от всех родственников и которых стыдится сам. В силу своей профессии врач в этом случае в каком-то отношении становится для больного самым близким чело­веком на земле (вот она глубина доверия!). Преодолевая болезнь, борясь с ней, врач и больной после успешного за­вершения лечения будут праздновать общую победу.
Если нравственным кредо жизненной позиции больного (как пациента) является доверие к медицине, к врачу, то нравственное кредо медика — это профессиональный долг.
Медицинская тайна — одно из выражений профессионального долга медика. Со­хранение врачебной тайны — как бы эквивалентный морально-этический ответ медика на доверие больного и своего рода «расплата» за доверие. Врачебная тайна призвана обеспечить надежность доверительных отношений меди­ков и больных. Врачебная тайна есть модификация важнейшей нормы медицинской этики «Прежде всего не повреди!»: не повреди личности своего пациента в глазах окружающих, не повреди спокойствию как его самого, так и его близких, помни, что благополучие человека не исчерпывается только физическим здоровьем.
Генетически связанная с доверием больного врачебная тайна не может не быть относительно самостоятельной. Если даже врач и ощущает недостаток доверия со стороны какого-то пациента, заповедь врачебной тайны, конеч­но же, сохраняет свою силу. Старинное слово «заповедь» хорошо подчеркивает аспект моральных понятий, обозна­чаемый как «ценность». Определяя врачебную тайну в ка­честве нравственной ценности, мы имеем в виду и береж­ное сохранение врачами в течение многих столетий этого понятия, и реальный практический гуманизм его, и орга­ническое соответствие медицинского гуманизма, заключен­ного во врачебной тайне, более широкому понятию «ком­мунистический гуманизм». Умело применяя заповедь о вра­чебной тайне по отношению к отдельным больным, медики на своих участках работы обеспечивают гарантию конституционного права советских граждан на охрану лич­ной жизни. Сохранение, неразглашение врачебной тайны имеет высшее социальное оправдание в нашем об­ществе, поскольку органично соответствует устоям социа­листического образа жизни.
Таким образом, этико-деонтологическое воспитание, освоение медиками проблематики профессиональной тайны будут ограниченными (и уже в силу этого недостаточно эффективными), если мы не будем раскрывать всего огром­ного смысла, высокого значения, а короче говоря, гума­нистической, этической, социальной ценности врачебной тайны. Еще раз подчеркнем: каждый медик должен отно­ситься к врачебной тайне, как к святыне.
Иногда сам больной обращается к медику с просьбой хранить какую-то информацию в секрете. В отдельных слу­чаях такая просьба есть выражение недоверия к морально-этической состоятельности тех медицинских работников, с которыми ему приходилось иметь дело. Это может быть также недоверием к тому, кому адресована просьба. В то же время такая просьба может иметь некоторое эти­ческое оправдание, если оно специально указывает на ин­формацию, которая должна быть предметом врачебной тайны.
В дореволюционной отечественной литературе по меди­цинской этике неоднократно обсуждался вопрос: если сам больной разрешает врачу не хранить в тайне какие-то сведения о нем, освобождает ли это врача от обязанности сохранения профессиональной тайны? Врачу во многих случаях имеет смысл поинтересоваться мнением больного о том, какое значение могла бы иметь та или другая информация из его истории болезни для родственников или для сослуживцев. Но больной имеет в этом -случае сове­щательный голос. Гуманистический, социальный смысл врачебной тайны не может быть исчерпан соглашением между врачом и больным.
Немало новых проблем сохранения профессиональной тайны выдвигает современный научный прогресс в медицине.
В современной зарубежной литературе высказывается точка зрения, согласно которой распространение информа­ции о пациентах через компьютеры и мультидисциплинарные исследования сопровождается отступлениями от прин­ципа конфиденциальности. Более того, некоторые авторы объявляют профессиональную ме­дицинскую тайну в определенном смысле устаревшим поня­тием. К такому выводу пришел чикагский хирург М. Siegler после того, как посчитал, что по крайней мере 25 человек (а возможно, и все 100) медицинского и административ­ного персонала клиники имеют законный допуск к исто­риям болезни.
В известном смысле речь идет о противоречии, порож­денном усложнением здравоохранения как социального ин­ститута. Уже столетие назад аналогичное явление обра­щало на себя внимание: «За последнее время в Германии благодаря новому закону об обязательном страховании (введенному в 1883 г.) расширился круг лиц, кото­рые при выполнении своих обязанностей узнают чужие тайны». В это же время во Франции Общество судебной медицины постановило, что лечащие врачи должны отказывать страховым обществам в выдаче свидетельств о состоянии здоровья своих пациентов.
В отечественной литературе последнего десятилетия не перестает обсуждаться вопрос о систематическом нару­шении врачебной тайны при оформлении листков нетру­доспособности. Из обсуждения данной проблемы можно сделать несколько принципиальных выводов:
1—инициа­тором ее обсуждения явилась общественность, а, к сожа­лению, не врачи;
2 — до сих пор проблема остается от­крытой; при квалифицированном рассмотрении оказалось, что разрешение ее связано со значительными материаль­ными затратами, с переподготовкой больших контингентов врачебных и фельдшерских кадров;
3 — следует признать абсолютно верным мнение юристов о том, что сложность практической стороны решения данной проблемы не может служить основанием для оправдания существующего и по­ныне положения вещей, так как указание диагноза в боль­ничном листе, санаторно-курортной карте и т. д. является нарушением закона;
4 — в условиях все большего усложнения здравоохранения как социального института и ускорения научно-технического прогресса гуманизация отдельных сто­рон медицинского дела — это постоянный непрерывный процесс. Для своевременного решения проблем, аналогич­ных тайне диагноза в листках нетрудоспособности, вероят­но, было бы целесообразным учреждение соответствую­щего компетентного органа (условно назовем его «Этиче­ским комитетом» Министерства здравоохранения СССР). Таким образом были бы созданы организационные пред­посылки выявления, а главное — практического разреше­ния актуальных этико-деонтологических проблем современ­ной медицины.
По мере прогресса медицинской науки все больше уси­ливается еще одна проблема: медицинская тайна и сам больной. Так, французский юрист Луи Котт из наиболее значимых проблем медицинской этики в современных ус­ловиях называет право пациентов на получе­ние правильной информации (диагноз, методы лечения, степень риска и т. п.)». Очевидно, что оборотная сторона сформулированной проблемы — право врача на умолчание какой-либо информации. Подчеркнем, что речь здесь идет не только об инкурабельных больных.
Наибольшую остроту вопрос о сохранении тайны диа­гноза, прогноза от самого больного имеет в инкурабельных случаях. В основном же в отношении инкурабельных заболе­ваний отечественная медицина по-прежнему придержива­ется традиционной (восходящей к Гиппократу) позиции — оберегания больных от беспощадной информации об их неизбежной близкой смерти.
Медицинская тайна.— одно из основных понятий медицинской этики. Как и во всех понятиях морали, в содержании заповеди о врачебной тайне обнаруживаются и общечело­веческий, и классовый аспекты. В 20-е годы, когда только создавались основы социалистического здравоохранения, вокруг темы врачебной тайны разгорались особенно жар­кие споры. Некоторые авторы, ка­саясь взглядов на эту проблему Н. А. Семашко, ограничи­ваются указанием, что первый нарком здравоохранения РСФСР отстаивал тезис о необходимости уничтожения вра­чебной тайны. Другие авторы приводят более позднюю точку зрения Н. А. Семашко: «свято со­блюдать тайну, доверенную (врачу — А. И.) больным, не разглашать ее». Как видим, Н. А. Семашко впоследствии сам признал, что в целом отрицание врачебной тайны в 20-е годы было ошибкой. Современный же исследователь, касаясь этой темы, обязан объяснить, какими были исторические корни «курса на полное уничтожение врачебной тайны».
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. А.Я. Иваношкин «Профессиональная этика в медицине». М. 1990г.
2. «Деонтология в медицине». Под ред. Петровского Б.В. М., 1988г.