–PAGE_BREAK–
Таблица.2.Подвижность нижнего края легких при вдохе, с обеих сторон:
Опознавательные линии
Справа
Слева
L.mediaclavicularis
3 см
–
L.axillaris media
4 см
4 см
L.scapularis
3 см
3 см
Данные аускультации: над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония: в симметричных участках грудной клетки над легочной тканью звук проводиться слабо с одинаковой силой.
Органы кровообращения:
Грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации: сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок расположен в V межреберье слева на 1 см кнутри от l.mediaclavicularis, положительный, нормальной силы. Шумы при пальпации в области сердца не определяются.
Данные перкуссии: границы относительной тупости сердца: правая граница – в IVмежреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая граница – в Vмежреберье на 1 см кнутри от l.mediaclavicularis, верхняя граница ~ на уровне третьего ребра. Границы абсолютной тупости сердца: правая – левый край грудины, левая – на 2 см кнутри от l.mediaclavicularis, верхняя – IVребро.
Поперечник относительной тупости сердца – 3 + 8 = 11 см, конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка ~ 5 см.
Данные аускультации: ЧСС 76. Артериальное давление (лежа): правая рука — 125/80 мм рт.ст., левая рука — 125/80 мм рт.ст.
Видимой пульсации артерий нет, симптом Мюссе отрицательный, артерии плотные нормальной формы. Пульс ритмичный, достаточного наполнения. Капиллярный пульс отсутствует. Двойные тоны Траубе и шум Виноградова-Дюрозье над бедренной артерией не выслушиваются.
Набухания и видимой пульсации шейных вен нет, венный пульс выражен слабо, отрицательный, при аускультации шум волчка отсутствует.
Органы пищеварения:
Губы розовой окраски, углы симметричны, герпетической сыпи, трещин нет. Полость рта: запаха нет, кровоизлияний нет, слизистая — розовая, влажная, высыпаний нет. Язык, нормальной величины, розовый, влажный. Глотка имеет нормальный цвет слизистой, влажная, гладкая, без налета, изъязвлений, рубцов. Миндалины нормальных размеров, припухлости, налета нет.
Живот нормальной формы, выпячивания, втянутости (западания) нет, симметричен, передняя брюшная стенка чуть ниже уровня реберной дуги. В области пупка, белой линии грыжевые выпячивания не обнаруживаются (в горизонтальном, вертикальном положении, при натуживании). Видимой перистальтики кишечника нет. Подкожные вены не расширены (в области живота не видны).
При аускультации живота выслушивается нормальная перистальтика, шума падающей капли и шума плеска нет. шума трения брюшины нет.
При перкуссии живота слышен тимпанический звук.
Данные поверхностной пальпации: брюшная стенка мягкая, напряжённая в области правого подреберья, болезненность в области правого подреберья. Расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Данные глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра толщиной ~ 3 см, подвижность ~ 3 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, безболезненного, слегка урчащего, умеренно упругого, слабо подвижного цилиндра толщиной ~ 4-5 см (расширяется в нижней части). Восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются как гладкие, безболезненные, слабо подвижные цилиндры размером 3,5 и 3 см соответственно. Большая кривизна желудка пальпируется по обе стороны от срединной линии живота как дугообразный валик на 3 см выше пупка. Привратник прощупывается в фазу сокращения в виде плотного эластичного цилиндра диаметром ~ 2 см, при расслаблении – вялый, уплощенный, малоподвижный, безболезненный. Нижняя граница желудка (при определении перкуторно-аускультативным методом) ~ 3 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см ниже большой кривизны желудка, в виде безболезненного, подвижного, не урчащего, умеренно плотного цилиндра диаметром ~ 2 см. Тонкая кишка при пальпации безболезненна. Поджелудочная железа не пальпируется.
Печень и селезенка: видимого увеличения и пульсации печени нет. При пальпации печени: нижний край не выступает из под правого подреберья, гладкий, безболезненный, мягковатой консистенции, острый. Границы печени по Курлову: 9 – 8 – 7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. При перкуссии размеры: длинник ~ 7 см, поперечник ~ 5 см.
Газы отходят. Стул оформленный, обычной окраски. Примеси нет.
Симптомы: Ровзинга отрицательный. Ситковского отрицательный. Воскресенского отрицательный. Бартонье-Михельсона отрицательный. Образцова положительный. Ортнера положительный. Мэрфи положительный. Мюсси-Георгиевскоо (френикус-симптом) отрицательный. Кертэ отрицательный. Мейро-Робсона отрицательный. Куленкампфа отрицательный.
Органы мочевыделительной системы:
При осмотре поясничной области припухлости, покраснения кожных покровов нет, отечности кожи нет. Пальпация почек в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении по Образцову безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации и перкуссии мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание произвольное, свободное и безболезненное. Недержание мочи, гематурия отсутствует, суточный диурез ~ 2 л.
Органы эндокринной системы:
Щитовидная железа не увеличена, болезненности при пальпации нет, подвижна, мягкой консистенции. Экзофтальма, припухлости на шее, чрезмерной потливости нет. Общий вид больной соответствует возрасту и полу.
Неврологический статус:
Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.
Status
Localis
: объёмные и инфильтративные образования не определяются.
Per
rectum
:
Сфинктер тоничный, ампула прямой кишки пустая, новообразований нет. На перчатке следы кала коричневого цвета.
Предварительный диагноз
На основании:
1. Жалоб больной на тяжесть и боли в правом подреберье, тошноту.
2. Данных объективного обследования больной: напряжение брюшной стенки болезненность при пальпации в правом подреберье.
Предварительный диагноз:
Основной: ЖКБ. Острый холецистит.
Сопутствующий: Железодефицитная анемия.
План дополнительного обследования
I. Лабораторные методы
1. Общий анализ крови.
Цель назначения – определение степени активности воспалительной реакции организма.
Ожидаемый результат – норма, возможно, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз без сдвига формулы, некоторое увеличение СОЭ.
2. Коагулограмма.
3. Биохимическое исследование крови.
Цель назначения – Исключение осложнений в виде механической желтухи и поражения печени.
Ожидаемый результат — Возможно, увеличение содержания в сыворотке билирубина, преимущественно за счет прямого.
4. Определение группы крови
5. Общий анализ мочи.
Цель назначения — Исключение сопутствующей патологии со стороны органов выделения.
Ожидаемый результат – Возможно, проявления интоксикационного синдрома.
II. Инструментальные методы
6. УЗИ органов брюшной полости
Цель назначения – Определение морфологических изменений в желчном пузыре, определение наличия и локализации камней в желчных путях, определение изменений просвета внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявление изменений печени и pancreas.
Ожидаемый результат – Выявление изменений, характерных для желчекаменной болезни и острого калькулезного холецистита.
7. Рентгенограмма органов грудной клетки
8. ЭКГ+ консультация терапевта.
Цель назначения – для исключения противопоказаний к операции.
9. ЭГДС
Цель назначения – Определение степени выраженности патологии органов желудочно-кишечного тракта ( желудок, двенадцатиперстная кишка).
Результаты дополнительных методов обследования
Таблица.3.Общий анализ крови
Показатель
Результат
Ед.изм.
Комментарии
Референтные пределы
Эритроциты, RBC
3.19
1012/л
ниже
4,2 — 5,6
Гемоглобин, HGB
97
г/л
ниже
131 -172
Гематокрит, HCT
29.5
%
ниже
36-49
Средний объем эритроцитов, MCV
92,6
куб.мкм
89 — 100
Среднее содержание гемоглобина в эритроците, MCH
30.4
пг
27 — 35
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците, MCHC
328
г/л
320 — 360
Распределение эритроцитов по объему, RDW
%
Количество тромбоцитов,PLT
513
109/л
выше
150 — 400
Средний объем тромбоцитов, MPV
7.9
куб.мкм
6 — 11
Распределение тромбоцитов по объему, PDW
15,4
%
12 — 18
Лейкоциты,
9,5
109/л
выше
4 — 9
Скорость оседания эритроцитов(СОЭ)
56
мм/ч
выше
До 30 у пожилых
Лейкоцитарная формула
Нейтрофилы палочкоядерные
2
%
1 — 6
Нейтрофилы сегментоядерные
63
%
47 — 72
Лимфоциты
27
%
19 — 37
Моноциты
4
%
3 — 11
ретикулоциты
19
%
выше
0.5-1.2
Заключение: анемия регенераторная. также можно думать о наличии воспалительного процесса (лейкоцитоз и увеличенная СОЭ ).
Коагулограмма
Протромбин(%) – 92% (70-130)
АЧТВ – 41.1” (24”-34”) выше
Фибриноген – 7.41 г/л (1,8-3,5) выше
МНО – 1.05 (0,85 – 1,15)
Заключение:.
Таблица.4.Биохимический анализ крови
Показатель
Результат
Ед. изм.
Комментарий
Референтные пределы
Аланинаминотрансфераза (АЛТ)
21
Ед/л
0-40
Аспартатаминотрансфераза (АСТ)
25
Ед/л
0-40
Креатинин сыворотки
74
мкмоль/л
62-115
Мочевина
3.7
ммоль/л
2,5-8,3
Глюкоза
5.87
ммоль/л
3.89 – 6.3
Железо
6.7
ммоль/л
ниже
8.0-28
Заключение: железодефицитная анемия.
Группа крови. А(II) Rh+
Общий анализ мочи.
Цвет соломенно-жёлтый, прозрачная, реакция кислая, белок 0.033, глюкозы, кетоновых тел нет. Эпителий плоский – умеренное количество, лейкоциты – 3-4 в поле зрения.
Закючение: моча без грубых патологических нарушений
УЗИ органов брюшной полости
Желчный пузырь не увеличен, стенки утолщены 0,4см (до 0.3см), просвет не гомогенный, взвесь, единичные камни до 0.3 см, холедох не расширен, внутрипечёночные желчные протоки не расширены. Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, чёткие, эхогенность умеренная. Селезёнка не увеличена.
Заключение: ЖКБ. Острый холецистит.
Рентгенография органов грудной клетки
Заключение: венозный застой по малому кругу.
Заключение: желчный пузырь уменьшился в размерах до 7,6х2.0 см. В просвете мелкие камни, 2 до 0,3 см. Стенка 0,3 см – структура более однородная, свободной жидкости нет. Положительная динамика.
ЭКГ 24.03.01г.
Ритм синусовый, Чсс 90 в минуту.
ЭГДС .
Заключение: очаговый гастрит
Дифференциальный диагноз
Острый холецистит требует дифференцирования с
Острым аппендицитом
Правосторонней почечной коликой.
Таблица.5.
симптом
Острый холецистит
Острый аппендицит
Почечная колика
Характер болей
В правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные.
В эпигастрии, умеренной интенсивности, затем перемещаются в правую подвздошную область, тянущие, постоянные
В пояснице, приступообразные, интенсивыне с иррадиацией в пах, уменьшаются приминением спазмолитиков.
Прочие жалобы
Тошнота, рвота.
Тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка
Возможна дизурия
Анамнез
ЖКБ
нет
Мочекаменная болезнь
Развитие
Острое
Острое
Острое
Объективное обследование
Билезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, умеренная интоксикацияю
Болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины, симптомы Воскресенского, Раздольского, Образцова, Ровзинга, Ситковского. Выражена интоксикация.
Пальпация безболезненна, положительный симптом Пастренацкого, интоксикация.
Дополнительное обследование
УЗИ, изменения воспалительного характера в общем анализе крови
Воспалительные изменения в общем анализе крови
Эритроцитурия
продолжение
–PAGE_BREAK–