–PAGE_BREAK–Вірогідність отриманих результатів досліджувалась згідно загальноприйнятих методів варіаційної статистики з використанням стандартного пакету статистичних програм Microsoft-office та Microsoft Excel.
Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз особливостей клінічного перебігу показав, що у хворих на ХГ на тлі ДГР без H. pylori біль локалізувався, переважно, в епігастральній ділянці (55,3%) та лівому підребер’ї (36,8%), частіше виникав відразу після прийому їжі (60,5%). Натомість, хворі на H. pylori-асоційований ХГ на тлі ДГР вказували, окрім епігастральної ділянки (58,8%), на більш часту локалізацію болю в пілородуоденальній зоні (42,6%) та в правому підребер’ї (27,9%). За часом виникнення переважали „голодні” (42,6%) та нічні (8,8%) болі. Слід зазначити, що більша частина хворих на ХГ на тлі ДГР без H. pylori (52,6%) уживала для усунення болю спазмолітики, тоді як при ХГ на тлі ДГР з H. pylori – лише в 23,5% випадків хворі потребували такої допомоги. Полегшення больового синдрому спостерігалось відразу після прийому їжі (35,3%) або антацидів (41,2%). Диспепсичний синдром виразно домінував у пацієнтів І групи, а провідними симптомами шлункової та кишкової диспепсії були відчуття тяжкості в епігастрії (76,3%), відрижка гірким (57,9%), блювання з домішками жовчі (66,7%), проноси (42,1%).
Вивчення анамнестичних відомостей щодо можливих передумов виникнення хвороби, таких як наявність психоемоційного навантаження, порушення режиму та характеру харчування, зловживання алкоголем та тютюнопаління суттєвих відмінностей між групами не засвідчило. Водночас, виявлено, що в більшості хворих І групи сезонні коливання загострення хвороби (літо-зима у 63,2% випадків) були відмінні від періоду рецидивів у пацієнтів ІІ групи (весна-осінь у 67,6% випадків). Тобто, найбільш часті загострення у хворих на ХГ на тлі ДГР без H. pylori співпадали з періодом найбільш благополучним для перебігу гелікобактерного гастриту з ДГР і навпаки.
За результатами ендоскопічної характеристики СОШ встановлено, що в кожного третього пацієнта з ХГ на тлі ДГР без H. pylori (34,2%) виявляли ендоскопічні ознаки атрофічного гастриту. Натомість для пацієнтів з H. pylori більш властивий поверхневий гастрит (55,9%). Ерозії шлунка виявлялись із однаковою частотою, незалежно від етіологічного фактора гастриту. Локалізація ураження СОШ у хворих обох груп характеризувалася переважанням антрального гастритичного процесу. У 31,6% випадків у пацієнтів з ХГ на тлі ДГР без H. pylori він носив розповсюджений характер.
Характеризуючи ендоскопічну картину СОШ, залежно від вираженості дуоденальної регургітації, встановили, що при ДГР І ступеня зміни слизової оболонки носили поверхневий характер із локалізацією у воротарній печері (51,9%). При ДГР ІІ ступеня спостерігались більш значимі пошкодження слизової оболонки воротарної печери та тіла шлунка з наявністю ерозивних змін (42,8% та 12,3% відповідно). А у випадку ДГР ІІІ ступеня, крім виражених запальних змін, наявності ерозій, виявляли вогнищеві (10,0%) та дифузні (30,0%) атрофічні зміни СОШ. Таким чином, у міру зростання вираженості ДГР структурні зміни СОШ поглиблювались та поширювались.
Аналіз гістологічного дослідження прицільно взятих біоптатів з тіла та антрального відділів шлунка виявив, що відмінною особливістю морфологічних змін СОШ у хворих на ХГ на тлі ДГР без H. pylori порівняно з хворими на ХГ на тлі ДГР з H. pylori була перевага атрофічних форм різного ступеня вираженості (52,6% — слабкого; 10,5% – середнього та 21,1% – сильного ступеня), мононуклеарна інфільтрація власної пластинки (73,6%) на противагу поверхневим змінам СОШ (58,8%) та високій щільності інфільтрації нейтрофільними лейкоцитами (61,7%) відповідно. Характерною патоморфологічною ознакою ХГ на тлі ДГР без H. pylori була ямкова гіперплазія (63,1%) із заглибленням ямок та видовженням валиків, як своєрідна пристосувальна реакція СОШ у відповідь на тривалу дію рефлюксату та один із надійних гістологічних критеріїв ДГР (M. Voutilainen, 2002). Кишкова метаплазія епітелію була виявлена в обох групах обстежених, проте при ХГ з H. pylori на тлі ДГР була наявна тонкокишкова метаплазія (26,4%), а при ХГ на тлі ДГР без H. pylori – товстокишкова метаплазія (31,6%). Отож, хворі на ХГ на тлі ДГР становлять групу ризику щодо можливого гастроканцерогенезу шлунка, що вимагає активного диспансерного спостереження та визначає подальшу тактику лікування.
Результати швидкого уреазного тесту та гістологічного методу виявлення Н. pylori-інфекції практично співпадали, що дозволило встановити рівень інфікованості бактеріями Н. pylori СОШ у хворих на ХГ на тлі ДГР на рівні 61,4-64,2%. Виявлено, що у хворих на ХГ на тлі ДГР з H. pylori переважав мінімальний ступінь заселення СОШ (43,4%), у 17,0% випадків спостерігався середній та лише у 3,8% — високий ступінь інфікування. У осіб з ВХДПК на тлі ДГР співвідношення інтенсивності інвазії СОШ носило дещо інший характер (54,5% — ІІІ, 36,4% — ІІ, 9,1% — І ступінь). Вивчаючи причинні стосунки між гелікобактерною інфекцією та вираженістю ДГР з’ясували, що найбільш часто у хворих без Н. рylori ми діагностували ДГР ІІ та ІІІ ступенів вираженості (28,9% і 60,5% хворих відповідно) та лише в 10,6% — ДГР І ступеня вираженості. Водночас, у пацієнтів із Н. рylori-асоційованим ХГ на тлі ДГР частіше констатували ДГР І та ІІ ступенів (33,8% і 55,9% відповідно) та в меншої кількості (10,3%) – ДГР ІІІ ступеня вираженості.
Співставлення різних методів верифікації ДГР засвідчило, що ДГР високої інтенсивності частіше реєстрували лабораторно-аспіраційним методом за вмістом холевої кислоти в шлунковому соці (41,7%), рідше методом внутрішньошлункового рН-моніторингу (26,9%) та ендоскопічним (23,5%) і навпаки, мінімальний ДГР частіше відмічали візуальним методом за допомогою ЕФГДС (34,6%).
Вивчення особливостей кислототворної функції шлунка у хворих на ХГ з наявним ДГР методом базальної інтрагастральної експрес рН-метрії виявило, що в більшості хворих на ХГ на тлі ДГР без H. pylori спостерігався гіпоацидний та нормоацидний стан (39,4% та 31,5% випадків відповідно), причому, у 7,9% випадків мала місце повна анацидність, тоді як гіперацидність – у 21,1% випадках. У хворих на ХГ на тлі ДГР з H. pylori переважала гіперацидність у 54,4% випадків та в 26,4% спостерігалась нормоацидність і лише незначний відсоток хворих був зі встановленою гіпоацидністю (14,7%) та анацидністю (4,4%).
За результатами добового внутрішньошлункового рН-моніторингу, проведеного 26 пацієнтам із ХГ на тлі ДГР без H. pylori, встановлено взаємозалежність між ступенем вираженості ДГР, станом кислототворної функції шлунка та глибиною і розповсюдженістю запально-атрофічних процесів у СОШ. Зокрема, особливістю секреторної функції шлунка у хворих із мінімальним та помірним ДГР була гіперацидність (62,5%; 45,4% випадків відповідно) та нормоацидність (25%; 18,1% випадків відповідно), що співвідносилось із поверхневою формою гастриту. Натомість, у міру зростання інтенсивності та тривалості ДГР спостерігалось збільшення кількості хворих із гіпоацидністю (42,8%) та атрофічними змінами в СОШ. Виявлені закономірності функціонально-морфологічної взаємодії вказують на високу інформативність гастро-рН-моніторування не лише для оцінки кислотно-лужного середовища шлунка та верифікації ДГР, а й можливості прогнозування морфологічних змін у СОШ, які виникають унаслідок пошкоджуючої дії дуоденального рефлюксату.
Зміни гуморальної ланки імунітету у хворих на ХГ на тлі ДГР полягали в різноспрямованості змін рівня IgG у крові – достовірне підвищення за наявності H. pylori на 37,3% (p0,05) за відсутності H. pylori, що вказує на можливий зв’язок та специфічність IgG до H. pylori. Вміст ЦІК у крові хворих на ХГ на тлі ДГР змінювався в залежності від стадії патоморфологічного процесу в СОШ – зростав при поверхневому гастриті на 50,4% (p
Найбільш інформативним показником напруження та нестабільності місцевого імунітету у хворих на ХГ на тлі ДГР був виражений дефіцит sIgA в шлунковому соці. Так, у хворих ІІ групи вміст sIgA в шлунковому соці зменшувався на 34,9% (p
Відмінність зрушень цитокінового профілю крові у хворих на ХГ на тлі ДГР в залежності від відсутності чи наявності H. pylori проявлялась достовірним підвищенням (p
Враховуючи встановлені особливості перебігу ХГ на тлі ДГР та їх взаємозв’язок у формуванні патогенетичних механізмів розвитку і прогресування уражень СОШ, нами було вивчено клінічну ефективність комплексного лікування з застосуванням в якості цитопротектора альтану.
Порівняння клінічної ефективності базового та комплексного лікування з включенням альтану засвідчило, що усунення болю та симптомів диспепсії у хворих на ХГ на тлі ДГР в основних групах, в комплексному лікуванні яких застосовувався альтан, відбувалось швидше на 1,5-3,2 дні (p
В усіх групах обстежених пацієнтів із ХГ на тлі ДГР встановлено позитивну динаміку ендоскопічної картини СОШ після лікування, однак кращі результати отримані в групах хворих, яким було призначено цитопротекторну терапію. Зокрема, повне усунення або зменшення інтенсивності ДГР відзначено в 96,6% випадків у хворих Іа групи, у 85,3% — Іб групи та в меншої кількості пацієнтів із H. pylori-інфекцією – 78,8% випадків у хворих ІІа та у 74,3% — ІІб групи. Разом із тим, привертає увагу факт незадовільної ерадикації H. pylori більш як у третини пацієнтів ІІа і ІІб груп (37,1% та 36,4% випадків відповідно), що свідчить про малу ефективність сумісного призначення антибактеріальних та прокінетичних препаратів, ймовірно, за рахунок взаємоантагоністичної дії.
Регресія ендоскопічних змін після лікування у хворих на ХГ на тлі ДГР полягала в затиханні запальних та дегенеративних явищ у СОШ в більшої кількості хворих основних груп – Іа (63,2%) та ІІа (69,6%) на противагу контрольним групам – Іб (31,5%) і ІІб (48,4%). Водночас, рідше виявлялись ознаки поверхневого гастриту та наявність поодиноких плоских ерозій у пацієнтів Іа (10,5%; 5,26%) і ІІа (12,1%; 6,06%) груп, у порівнянні з контрольними групами – Іб (26,3%; 10,5%) та ІІб (22,8%; 14,3%) відповідно. Однак, після проведеного курсу лікування нами не відмічено достовірних ознак повного зникнення атрофії, лише простежувалася тенденція до її зменшення в обох пролікованих групах. Дещо більш вираженою вона була в пацієнтів основних груп.
Після проведеного лікування, контрольні комп’ютерні рН-грами показали позитивні зміни внутрішньошлункового рН у пацієнтів основних груп, лікованих альтаном, у бік підвищення кислотопродукуючої функції на 1,32±0,17 од. рН у хворих Іа групи та нормалізацію значень рН у хворих ІІа групи. У пацієнтів контрольних груп показники рН змінювались меншим чином, а різниця медіан рН до та після лікування склала 0,43±0,21 од. у хворих Іб групи та 0,41±0,16 од. – у пацієнтів ІІб групи.
Динаміка показників гуморальної ланки імунітету після проведеного лікування проявлялася тенденцією до зниження IgA та IgМ і різнонаправленими змінами рівня IgG та ЦІК. Так, якщо вміст IgG та ЦІК у крові хворих Іа і Іб груп практично не змінювались (р>0,05), порівняно з показниками до лікування, то у хворих ІІа групи знижувалися вірогідно (р
Застосування в комплексній терапії альтану супроводжувалось більш динамічними та демонстративними змінами рівня sIgA в шлунковому соці, що свідчило, з огляду на його важливу протективну роль, про покращення цитопротективних властивостей шлункового соку. Так, після лікування у хворих на ХГ на тлі ДГР основних груп як з негативним, так і з позитивним H. pylori-статусом, вміст sIgA в шлунковому соці збільшився на 97,6% (р
Після проведеного комплексного лікування в усіх групах хворих спостерігалась позитивна динаміка показників вмісту в крові ТNF-a, IL-2 та IL-4, однак особливо виразною вона була у хворих основних груп, які отримували поряд із базовою терапією альтан (р
Спостереження за пацієнтами протягом року після проведеного лікування засвідчило, що в пацієнтів контрольних груп, які отримували лише комплекс базової терапії, загострення захворювання відмічалося вже через 3 міс, зокрема, у 4 (28,6%) хворих Іб групи та у 6 (37,4%) – ІІб групи. Ремісія терміном до 6 міс спостерігалась у 6 (42,8%) та у 5 (31,3%) пацієнтів цих груп, а до року – у 4 (28,6%) та у 5 (31,3%) хворих відповідно. У більшості обстежених в основних групах, як у пацієнтів з позитивним так і з негативним статусом щодо Н. рylori, які застосовували альтан у комплексному лікуванні, ремісія тривала більше року (58,3% та 53,3% випадків відповідно). У жодного пацієнта з основних груп за період до трьох міс загострень не зафіксовано.
Таким чином, включення альтану в комплексну терапію хворих на ХГ на тлі ДГР підвищувало ефективність лікування шляхом позитивного впливу на функціональний стан шлунка та цитопротективні властивості шлункового соку, показники гуморальної ланки імунітету, цитокіновий профіль крові, що сприяло регресії клініко-ендоскопічних проявів захворювання, подовженню часу ремісії, а тим самим покращувало якість життя хворих.
ВИСНОВКИ У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі сучасної гастроентерології – підвищення якості діагностики та ефективності лікування хворих на хронічний гастрит на тлі ДГР з врахуванням наявності H. pylori шляхом виділення клініко-ендоскопічних, морфологічних, функціональних, імунологічних критеріїв верифікації захворювання залежно від ступеня вираженості дуоденальної регургітації та вдосконалення комплексу патогенетичної терапії з включенням альтану.
Клінічний перебіг хронічного гастриту на тлі ДГР характеризується літньо-зимовою сезонністю загострення, появою больового синдрому після прийому їжі та більшою вираженістю диспепсичного синдрому. Для хворих на хронічний гастрит на тлі ДГР, асоційованого з H. pylori, період загострення хвороби припадає на весну-осінь, характерними є “голодні” і нічні болі та менша вираженість диспепсичного синдрому.
продолжение
–PAGE_BREAK–