ПАСПОРТHАЯ ЧАСТЬ:
Ф.И.О. Савин Михаил Григорьевич
Дата рождения (возраст): 21.11.1914 г (89 лет)
Пол: мужской
Национальность: русский
Профессия: пенсионер
Семейное положение: женат
Домашний адрес: г. Москва
Дата поступления: 17.04.04
ЖАЛОБЫ БОЛЬHОГО:
Колющие и тянущие боли в обеих нижних конечностях, возникающие при ходьбе, без иррадиации и усиления.
ИСТОРИЯ HАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАHИЯ (Anamnesis Morbi):
Со слов пациента, около 15 лет назад впервые возникло ощущение тяжести в ногах, появляющееся после прогулок. В течение нескольких лет стали появляться тянущие боли в мышцах голени во время прогулок пешком. Боли проходили после прекращения движения. Иногда возникало ощущения покалывания и болезненности и в покое. В настоящее время боли в области голени возникают при прохождении 50 м, носят колюще-тянущий характер.
ИСТОРИЯ ЖИЗHИ БОЛЬHОГО (Anamnesis Vitae):
Общебиографические сведения:
Пациент родился 21 ноября 1914 года, в станице Краснодарского края. В настоящее время проживает в Москве.
Социальный анамнез:
Родился в семье среднего достатка, был первым ребенком, в семье двое детей. Большую часть жизни жил в деревенском доме с собственным хозяйством. Сейчас проживает в благоустроенной квартире в Москве, условия жизни хорошие. Питание регулярное, домашнее, достаточное. В свободное время отдыхает дома или на дачном участке.
Детство:
Родился в срок, развивался нормально. Ребенком был крепким. Перенесенные детские болезни не сообщает. Занимался плаванием и конным спортом.
Образование и профессиональный анамнез:
В школе учился хорошо. Образование высшее. Был кадровым военным, служил сначала в кавалерии, затем танкистом. После увольнения в запас работал начальником отдела автотранспорта при министерстве обороны. Сейчас находится на пенсии.
Семейный анамнез:
Женат, имеет двух детей: сын 1946 года рождения, дочь 1949го. Есть внуки.
Родители умерли: мать, предположительно от заболевания легких, в возрасте более 90 лет, отец также умер в возрасте за 90
Перенесенные заболевания, вредные привычки:
В 1945 году был ранен в позвоночник в поясничной области. На некоторое время у больного пропала чувствительность и подвижность нижних конечностей, однако вскоре они были восстановлены.
В 1948 году перенес диагностическую лапаротомию, по подозрению на опухоль, в ходе которой был удален аппендикс. Выявлено заболевание щитовидной железы.
В 1978 году была травма колена, в результате падения с высоты 3его этажа, операция не проводилась.
Больной отмечает скачки давления до 170/120 мм. рт. ст.
Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.
ОРЗ болеет редко.
Кровь не переливалась, донором не был.
Курил с 14 лет до 1948 года и с 1971 по 1990 годы. В настоящий момент не курит. Алкоголь употреблял регулярно (стакан вина в день).
Наследственность
Не отягощена, ближние родственники наследственными заболеваниями не страдали.
Аллергологический анамнез:
Аллергические реакции на уротропин и фурацилин.
HАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯHИЕ (Status Praesens):
1. Общее состояние больного
Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хорошее. Поведение обычное. Питание нормальное. Сознание ясное. Положение активное. Рост – 166 см. Вес – 68 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Температура тела 36,6.
2. Состояние кожных покровов
Кожные покровы розовой окраски, чистые, сухие. Кожа нижних конечностей бледная, цианотичная. Оволосение по мужскому типу. Волосы седые. Отсутствует оволосение на голенях. Трофика и рост ногтей на нижних конечностях нарушены. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 1 см. Тургор мягких тканей нормальный. Пастозности и отеков нет. Кожа сухая. Патологических элементов нет. Конъюнктивы гиперемированы, остальные видимые слизистые бледно-розового цвета.
3. Состояние лимфатических узлов
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. При пальпации передние шейные, подмышечные, паховые узлы эластичные, подвижные, безболезненные, размеры – от 0,5 до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.
4. Костно-мышечная система
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет развит пропорционально, симметрично, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, и отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
5. Система органов дыхания
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 20/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание нормальное, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.
При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; побочных дыхательных шумов не обнаружено.
6. Сердечно-сосудистая система
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 60 ударов/мин. Стенка артерии эластичная.
Артериальное давление 125/85 мм. рт. ст.
Пульсация на артериях голени ослаблена. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье. Сердечный толчок не определяется. Наблюдается небольшая пульсация в эпигастрии, которая усиливается, когда больной втягивает живот, и ослабляется, когда надувает.
При аускультации тоны сердца ритмичные.
В точках выслушивания митрального и трехстворчатого клапанов слышен систолический возрастающе-убывающий шум. В точках выслушивания аортального клапана, клапана легочного ствола и точке Боткина аускультативно нарушений не выявлено.
7. Система пищеварения
Аппетит хороший. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен.
Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные.
Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки – бедренный звук.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
При аускультации перистальтические шумы обычные.
8. Мочеполовая система
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет.
Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.
9. Эндокринная система
Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной покров распределен равномерно. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненная, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.
10. Нервная система
Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Настроение спокойное. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.
МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ (Status Localis):
Кожа голеней обеих ног цианотична, есть нарушения пигментации (“мраморная” кожа). Нарушен рост ногтей, ногтевые пластинки утолщены. Нарушен волосяной покров голеней. Поверхность кожи с небольшим количеством трещин. Отеков и пастозности нет.
Стопы холодные, пульсация на артериях голени ослаблена, почти отсутствует.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании данных анамнеза, жалоб и объективного обследования можно предположить диагноз: “хроническая артериальная недостаточность, ишемия нижних конечностей, стадия 3а декомпенсации без трофических нарушений”.
ПЛАH ОБСЛЕДОВАHИЯ ПАЦИЕHТА:
Больному необходимо провести:
Общие исследования
1. Общий анализ крови (обратить внимание на содержание тромбоцитов)
2. ЭКГ
Специальные исследования
1. Коагулограмма (активность свертывающей системы крови)
2. Биохимический анализ крови (определение уровня холестерина и ЛПНП)
3. Реовазография или ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей (позволяет обнаружить участки сужения просвета сосуда)
4. Ангиография сосудов нижних конечностей (при необходимости уточнения характера предполагаемой реконструктивной операции на артериях и оценки состояния сосудов дистальнее места окклюзии.)
5. Кожная термометрия (уменьшение температуры кожи указывает на нарушение кровотока)
Показания к ангиографии ставятся при необходимости уточнения характера предполагаемой реконструктивной операции на артериях и оценки состояния сосудов дистальнее места окклюзии. В остальных случаях для оценки сосудистой системы достаточно использования ультразвуковых методов диагностики.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании данных анамнеза, жалоб, объективного обследования и результатов анализов и дополнительных исследований, можно предположить диагноз: “облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, ишемия стадия 3а декомпенсации без трофических нарушений”.
Диагноз поставлен на основании:
1. Жалоб
Чередующиеся боли в нижних конечностях, возникающие при ходьбе и после физических нагрузок, а также в покое, особенно ночью, судороги в икроножных мышцах. Характер болей – колющие и тянущие, без иррадиации и усиления.
2. Анамнеза
В течении последних 15 лет больной отмечает возникновение болезненности в мышцах голени во время ходьбы (до 50 м) и после физических нагрузок, а также в покое, особенно ночью. Курение в течении долгого времени, употребление алкоголя. Пожилой возраст. Артериальная гипертензия, атеросклероз.
3. Клинических проявлений
Кожа голеней обеих ног цианотичная, есть нарушения пигментации (“мраморная” кожа или кожа цвета “слоновой кости”). Нарушен рост ногтей. Нарушено оволосение на голенях.
Стопы холодные, пульсация на артериях стопы ослаблена.
4. Данных лабораторных и инструментальных исследований
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Облитерирующий атеросклероз у данного больного необходимо дифференцировать с:
1. Облитерирующим эндартериитом.
У больного имеются признаки, не характерные для облитерирующего эндартериита:
– начало заболевания в пожилом возрасте (после 50 лет)
– длительное течение и относительное благоприятное развитие заболевания
– вовлечение в процесс только нижних конечностей
– нерезко выраженный болевой синдром
– характерная окраска кожи типа “слоновой кости”
– слабо выраженные трофические нарушения кожи и ногтей нижних конечностей с отсутствием волосяного покрова голеней
Одновременно с этим, есть ряд признаков облитерирующего артериита, которые отсутствуют или менее выражены у данного больного:
– начало заболевания в молодом возрасте
– резко выраженный болевой синдром
– наличие болей в покое
– частое вовлечение в процесс артерий верхних конечностей
– редкое отсутствие пульса на подколенных артериях и артериях стопы
– более выраженные трофические нарушения кожи конечностей
Таким образом, на основании вышеперечисленных данных облитерирующий эндартериит можно исключить.
2. Хронической венозной недостаточностью:
У больного имеются признаки, не характерные для хронической венозной недостаточности:
– характерная окраска кожи типа “слоновой кости”
– слабо выраженные трофические нарушения кожи и ногтей нижних конечностей с отсутствием волосияного покрова голеней
Одновременно с этим, есть ряд признаков хронической венозной недостаточности, которые отсутствуют или менее выражены у данного больного:
– появление телеангиэктазий и сети расширенных мелких подкожных вен.
– варикозное расширение подкожных вен.
– отеки.
-кожные изменения, обусловленные заболеванием вен (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз).
– индуративный целлюлит,
– вторичный лимфатический отек
Таким образом, на основании вышеперечисленных данных хроническую венозную недостаточность можно исключить.
ЛЕЧЕHИЕ:
А) Классическое лечение проводится при компенсированной и субкомпенсированной стадии болезни, при отсутствии серьезных трофических нарушений.
Лечение облитерирующих заболеваний сосудов должно быть комплексным. Выбор лекарственных препаратов определяется не уровнем поражения атеросклерозом артерий, а выраженностью артериальной недостаточности, то есть степенью ишемии. Лечение больных в первой и второй стадии отличается от терапии больных с критической ишемией.
Если при начальных стадиях заболевания можно назначить лечение в условиях поликлиники и дневного стационара, то при критической ишемии (III-IV ст.) обследование и лечение должны проводиться в стационарных условиях, где решается вопрос о возможности восстановления кровообращения хирургическим путем.
В связи со сложностью патогенеза облитерирующих заболеваний консервативная терапия должна быть направлена на:
* лечение атеросклероза с целью профилактики прогрессирования (обострение) и стабилизации липидного обмена;
* стимуляцию коллатерального кровообращения;
* улучшение центральной и регионарной гемодинамики;
* улучшение обменных процессов и микроциркуляции в ишемизированных тканях;
* создание умеренной гипокоагуляции и улучшение реологических свойств крови;
* профилактику и лечение гнойно-некротических осложнений;
* снижение интоксикации и повышение иммунного статуса.
В этот комплекс входят:
* подбор диеты и режима;
* медикаментозная терапия;
* физиотерапевтические процедуры;
* санитарно-гигиенические мероприятия;
* санаторно-курортное лечение;
* лечебная физкультура и гимнастика.
Медикаментозная терапия
Существует множество лекарственных препаратов различных химических групп и разного механизма действия, предложенных для лечения окклюзионно-стенотических заболеваний артерий. Выбор препаратов и их сочетаний зависит от стадии ишемии, тяжести трофических нарушений, механизма действия препарата, совместимости, изменений в гомеостазе, виде и тяжести сопутствующей патологии и др.
Наиболее часто при лечении хронической ишемии используются следующие группы препаратов:
1. Спазмолитики (папаверин, но-шпа, никошпан, мидокалм, сирдалуд).
2. Препараты, улучшающие тканевой метаболизм (солкосерил, актовегин).
3. Препараты, улучшающие микроциркуляцию (никотиновая кислота, ксантинола никотинат, никошпан, сермион, эндурацин, теоникол, компламин).
4. Гиполипидемические препараты (липостабил, зокор, липантил, статины, эйканол, препараты чеснока и др.).
5. Ангиопротекторы (ангинин, продектин, вазопростан, трентал, пентоксифиллин).
6. Дезагреганты (аспирин, тиклид, курантил).
7. Реологические препараты (реополиглюкин, реоглюман, гемодез).
8. Антиоксиданты (мексидол, аевит, витамины С и РР, никотинамид).
9. Иммуностимуляторы (Т-активин, ликопид, лейкинферон, пентоглобин, иммуноглобулины, иммунофан, полиоксидоний).
В зависимости от поставленных целей и стадии ишемии обычно назначают 2-3 препарата разных лекарственных групп. При повторных курсах – препараты других лекарственных групп. В среднем курс лечения при легких формах ишемии продолжается в течение 3-4 недель с повторением 2-3 раза в год.
ФизиотерапияПоказаниями к назначению физиотерапевтических процедур служат начальные стадии заболевания. Наиболее эффективны импульсные токи, магнитотерапия, лазеротерапия, диадинамические токи, которые назначают на поясничную область и по ходу сосудисто-нервного пучка на бедре и голени. Санаторно-курортное лечение
На начальных стадиях заболевания, когда нет трофических нарушений и обострений, наряду с физиотерапией рекомендуется санаторно-курортное лечение. Санаторно-курортное лечение имеет двоякий лечебный эффект – вследствие смены привычного режима, климата, бытовых условий и в результате применения бальнеологических процедур. Из бальнеологических процедур наиболее эффективны радоновые, сероводородные, нарзанные, йод-бромные ванны.
Лечебная физкультура и гимнастика Физическая нагрузка играет важную роль в стимуляции коллатерального кровообращения в конечностях. Larsen и Lassen (1969 г.) разработали свою методику физической нагрузки для больных с облитерирующими заболеваниями артерий. По этой методике рекомендуется быстрая ходьба ежедневно в течение 1 ч, при этом больной должен останавливаться до появления болевых ощущений в икрах, отдыхать несколько минут и снова продолжать ходьбу. Два раза в день по 10–15 мин полезно делать глубокие приседания, глубокие вдохи с максимальным втягиванием передней брюшной стенки, ходить на носках с постепенным нарастанием числа упражнений. В компенсированном и субкомпенсированном состоянии периферического кровообращения полезны умеренные нагрузки (волейбол, велосипед, лыжи, городки, гребля, плавание). Эффективен массаж поясничной области или спины. Массаж больной конечности показан в период ремиссии заболевания при отсутствии трофических нарушений.
Б)Оперативное лечение
Однако, консервативная терапия, эффективная при начальных стадиях ишемии, при наличии более серьезной ишемии (III б-IV ст.) малоэффективна или дает временное улучшение (А.Покровский). Показанное в этой ситуации оперативное лечение представляет большой риск из-за наличия у пожилых больных в среднем 4-6 тяжелых сопутствующих заболеваний и требует дифференцированного и индивидуального подхода с учетом имеющихся особенностей.
При лечении критической ишемии нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста необходимо учитывать следующие особенности и факторы риска.
1. Наличие гипоксии и ишемии тканей из-за окклюзии магистральных артерий.
2. Хронический эндотоксикоз вследствие поступления в кровоток из ишемизированных тканей биологически активных продуктов распада белка, гистамина, брадикинина, полипептидов, молекул средней массы и др.
3. При III-IV стадиях ишемии отмечается выраженный вторичный клеточный и гуморальный иммунодефицит, который приводит к частому развитию инфекционных осложнений со стороны ран и пневмонии в послеоперационном периоде.
4. Тяжелый общий фон из-за наличия в среднем 4-6 сопутствующих заболеваний, из-за которых резко повышается риск операции и наркоза.
5. Частое “многоэтажное” поражение аорты, подвздошных, бедренных и берцовых артерий, а также сочетанное поражение сосудов конечностей, коронарных, сонных и почечных артерий.
6. Наличие гиперлипидемии и гиперкоагуляции.
7. Частое развитие “синдрома обкрадывания” (Steal Syndrome) при назначении спазмолитиков. Из-за резкого расширения сосудов скелетных мышц происходит обкрадывание кровотока из стенозированных коронарных, мозговых и артерий внутренних органов с возможным развитием ишемических осложнений (инсульт, инфаркт).
Для решения этих проблем при критической ишемии кроме лечения сопутствующей патологии необходимо:
1. Восстановить или значительно увеличить кровоснабжение тканей.
2. Провести детоксикацию организма (форсированный диурез, гемосорбция, плазмаферез).
3. Восстановить иммунореактивность организма (переливание плазмы, иммуностимуляция).
4. Назначить адекватную антибиотикотерапию в до- и послеоперационном периодах.
5. Улучшить реологию крови до операции.
6. Нормализовать показатели центральной гемодинамики.
Если не решать эти проблемы, неизбежны высокие ампутации и гнойные осложнения.
Показанием к выполнению реконструктивных операций является наличие декомпенсации кровообращения в пораженной конечности. Восстановление магистрального кровотока достигается с помощью эндартериэктомии, шунтирования и протезирования.
Больным с сегментарными окклюзиями артерий, не превышающими по протяженности 7-9 см, показана эндартериэктомия. Операция заключается в удалении измененной интимы вместе с атеросклеротическими бляшками и тромбом. Предпочтение следует отдавать открытой эндартериэктомии. При этом способе производят продольную артериотомию над облитерированным участком артерии и под контролем зрения удаляют измененную интиму с тромбом. Для предупреждения сужения в просвет артерии вшивают заплату из стенки вены или из синтетических тканей (лавсан, дакрон). При закрытом способе имеется опасность повреждения инструментом наружных слоев артериальной стенки.
Эндартериэктомия противопоказана при значительном распространении окклюзионного процесса, выраженном кальцинозе сосудов. В этих случаях показано шунтирование или резекция пораженного участка артерии с замещением его пластическим материалом.
При облитерации артерии в бедренно-подколенном сегменте выполняют бедренно-подколенное или бедренно-тибиальное шунтирование сегментом большой подкожной вены. В качестве пластического материала может быть использована консервированная вена пупочного канатика или синтетический протез.
В некоторых случаях (при диффузном атеросклеротическом поражении артерий) весьма эффективна симпатэктомия, устраняющая нейрогенную вазоконстрикцию.
С учетом пожилого и старческого возраста больных операцию необходимо выполнить с минимальной кровопотерей. Для этого тщательно и надежно накладывают анастомозы и в качестве пластического материала используют непроницаемые для крови синтетические политетрафторэтиленовые (ПТФЭ) протезы.
Таким образом, целенаправленный и рациональный выбор метода лечения хронической артериальной недостаточности в зависимости от стадии ишемии у пожилых больных позволяет улучшить результаты лечения и спасти конечность от ампутации.
ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАHИЯ:
Больные с перемежающейся хромотой должны ходить при возможности не менее 60 минут в сутки. При появлении непрятных ощущениий больной должен постоять до прекращения боли. После чего ходьбу нужно продолжить. Употребление табака в любой форме должно быть исключено. Hеобходимо уменьшение массы тела ( уменьшить употребление жирной и жареной пищи ). Желательно увеличение физической активности и борьба с излишним весом. Важен профилактический уход за стопами. Ежедневно больной должен осматривать стопы для выявления язв, трещин и омозолелостей. Обувь должна быть удобной, с широкими носками, закрытыми пальцами и пяткой. В холодную погоду нужно пользоваться шерстяными носками. Применение грелок недопустимо. Следует избегать ходьбы босиком, ежедненвно менять носки и избегать тугих повязок, липких пластырей, не следует пользоваться мозольными жидкостями. Стопы следует ежедневно мыть теплой водой, осторожно и тщательно вытирать.Для профилактики возникновения рецидивов заболевания необходимо избегать стрессовых ситуаций, придерживаться молочно-растительной диеты, ограничить потребление сливочного масла и жирного мяса. Целесообразно применять витамины группы В и С, седативные средства.