Л N 2 А П П Е Н Д И Ц И Т.
Это заболевание в основе которого лежит воспаление аппен-
дикса.(4.0).
16 век – Парс описал червеобразный отросток, вскрыл гнойники в
правой подвздошной области.
18-19 век – Дюпюитрен сформулировал теорию тифлита, перитифлита.
19 век – высказывания о значении червеобразного отростка в разви-
тии гнойников в правой подвздошной области. (1827г. – Мелье, 1842г.-
Рокитанский, 1850г. – Неммерг)
1884г. – Р.Фитц вводит термин аппендицит.
Первые операции: Кренлейн (нем) удалил в 1884г.
Домбровский – перевязал 28.04.1884г.
Бобров – удалил часть отростка в 1889г.
Троянов удалил полностью в 1890г.
Основные периоды в лечении червеобразного отростка.
1. До 80гг. 19 века – вскрытие гнойников в прав. подвздошной
области.
2. 1880-1910гг. – удаление Ч.О. в остром периоде при перитоните.
3. 1910-1926гг. – удаление Ч.О. в первые 24-48ч. от начала за-
болевания.
4. 1926-1992гг. – операции в любом периоде о.апп. (кроме апп.
инфильтрата).
Статистика:
– частота 1/150-200 чел.
– за последние 10 лет частота увел. в 2-3 раза.
– чаще люди, употребляющие мясо.
– чаще жители города.
– чаще в 20-40 лет.
– чаще женщины ( 1 : 1,5 раза).
– составляет 25-30 % всех хирургических больных.
– 50-60 % всех экстренных хирургических больных.
– в последнее время чаще тяжелые формы.
– в последнее время летальность не снижается (0,1-0,6 %).
– Беларусь – 0,15-0,20 %.
Развитие: 2-3 мес. внутриутробного развития, из первичной ки-
шечной петли, при противочасовом повороте.
Расположение: 1. мезацекально; 5. в брыжейке толстой кишки;
2. ретроцекально; 6. в полости малого таза;
3. впереди цекума; 7. под печенью;
4.забрюшинно; 8. слева.
Слизистый слой:
– застой в криптах кишечного содержимого -> застой крови, лимфы.
– в подслизистом слое от 300 до 1000 лимф. фолликулов.
Мышечный:
– продольный + циркулярный + продольный.
– снаружи прикрыт брюшиной, при воспалении кот. возникает пери-
тонеальный синдром.
– образует складку Герлага.
– сфинктер Робинсона на границе кишки и аппендикса -> нарушение
оттока содержимого.
Кровоснабжение: бр. аорта -> a.mesehterica superior ->
a.ileocolica -> a.appendicularis (проходит в свободном крае брыжейки
апп-са). От аппендикулярной артерии отходят сегментарные ветви ->
сегментарное поражение.
Венозный отток: v.appendicularis -> v.colica -> v.messuperior
-> v.port (абсцессы печени) -> правое сердце (миокардит) -> легкое
(абсцесс).
Лимфоотток: 1. лимфоузлы брыжейки;
2. л/у забрюшинного пространства;
3. подвздошные л/у, паховые л/у.
Иннервация: за счет plexus mesentericus superior ( симпати-
ческие веточки + ветви n.vagi). Иннервация в 40 раз интенсивнее чем
в других отделах ЖКТ.
Функции:
1. рудимент;
2. миндалина кишечника (барьер);
3. выработка лимфоцитов;
4. влияет на рост организма через гипофиз;
5. влияет на перистальтику;
6. влияет на формирование скелета;
7. влияет на функцию вегетативной нервной системы;
8. “зрачок” брюшной полости;
9. имеет мощную иннервацию.
Пути распространения инфекции:
1. венозный (пилефлебит) -> абсцесс печени -> эндокардит ->
абсцесс легкого.
2. лимфатический;
3. по брюшине;
4. по забрюшинной клетчатке;
5. смешанный путь.
2. – лимфаденит брыжейки (мезоденит);
– забрюшинная флегмона;
– поддиафрагмальный абсцесс забрюшинной локализации;
– лимфаденит подвздошной, паховой области.
3. – абсцессы, гнойники правого латерального канала;
– подпеченочный, поддиафрагмальный абсцессы
малый таз: – гнойники левого канала вплоть до левого подди-
афр. пр-ва
– межкишечный абсцесс в левом брыжеечном синусе.
4. – забрюшинная клетчатка -> флегмона
– поддиафрагмальные гнойники забрюшинного пространства поза-
ди коронарной связки печени.
Теории патогенеза:
Ашофф – инфекционная (первичный аффект).
Рейндорф – глисты, инородные тела, каловые камни.
Дьелофуа – застой, перегибы -> нарушение оттока.
Риккер – ангионевроз (нарушения в сосудах).
Давыдовский – роль лимфосистемы (воспаление).
Греков – Ч.О. и баугиниева заслонка – пилорический отдел желуд-
ка хорошо иннервированы, взаимосвязаны между собой (аппендицит на
фоне язвы, гастрита).
Шамов, Русаков, Еланский – аллургическая теория (особ. белк.
пища -> сенсибилизация -> разрешающая доза -> иммунный ответ).
Нервно-рефлекторная:
1. нарушение трофики -> хронические формы;
2. сосудистой иннервации -> деструктивные формы;
3. двигательной иннервации -> без изменений.
!Различные факторы внешней и внутренней среды посылают импульсы
в ЦНС. Если импульсы патологические, то обратные тоже патологичны.
Все импульсы поступают во внутр. органы, а т.к. у аппендикса усилен-
ная иннервация -> возникает аппендицит.
На каком-то этапе присоединяется инфекция, т.е. роль инфекции
вторична.
!!! Все теории правдивы, но все ограничены, кроме нервно-реф-
лекторной. Заболевание полиэтиологическое, но патогенез единый –
нервно-рефлекторный. Роль инфекции вторична.
Паталогоанатомические изменения:
Каратальный: утолщение, гиперемия, отечность, дефекты слизистой
стенки, ткани инфильтрированы, мышечный слой неизменен, в просвете
обычное кишечное содержимое.
Флегмонозный: Ч.О. значительно утолщен, синюшно-багрового цве-
та, ткань плотная, отложение фибрина на брюшине, в просвете гной-
но-геморрагическое содержимое, клеточно-гнойная инфильтрация стенок.
!! при эмпиеме Ч.О. – мешок заполненный гноем.
Гангренозный: черного цвета, гнилостный запах, наложения фибри-
она, стенка утолщена, местами тонкая, в просвете – жидкое геморраги-
ческое содержимое, зона воспаления ограничена от здоровых тканей де-
марционной линией.
Классификация:
клинически паталогоанатомически
1. острый простой
флегмонозный | деструктивные формы.
гангренозный |
инфильтрат (ограниченный перитонит).
2. хронический склероз тканей;
1) первично атрофия мышц;
2) рецидивирующий спайки;
3) резидуальный (после деформация;
острого приступа боль облитерация;
остается постоянно). водянка;
миксоглобулез – изменения в клетках
слиз. обол. -> вырабат. слизь -> мик-
сома бр. полости (ложная) – приобр.
хар-р злокач. опухоли.
Синдромы:
1. болевой;
2. перитонеальный;
3. воспалительный;
4. диспептический.
Аппендикулярные симптомы:
1. Воскресенского – появление боли в правой подвздошной области
при быстром проведении ладонью через натянутую поверх живота рубаш-
ку.
2. Ровзинга – при толчкообразных слева боль появляется справа.
3. Ситковского – лежа на левом боку, боль появляется справа
(кашлевой с-м)
4. Бартолье-Михельсона – положение на левом боку; боль при
пальпации правой подвздошной области.
5. Образцова – боль в прав. подвздошн. обл. в момент поднятия
правой выпрямленной ноги.
6. Раздольского – поколачивание пальцами.
7. Кохера – боль начинается в подложечной, затем переходит в
пр. подвзд. обл.
8. Брендо – боль в пр. подвзд. обл. при надавливании на лев.
ребро (у берем.)
+ перитонеальные симптомы:
– Щеткина-Блюмберга
– Менделя (поколачивание по бр. стенке)
– Крымова (ч/з паховое кольцо – острая боль справа)
– Lennander – разница t в подмышечной впадине и прямой кишке (в
N
– Cremasterica – подтягивание правого яичка
– симптом пареза кишечника – нарастает диаметр живота.
Клиника. Диагностика. Лечение
1. Болевой синдром. Встречается не всегда, преимущ. в пр.
подвзд. обл., может иррадиировать.
Боль несильная, терпимая, не отражает изменений. По хар-ру –
постоянная, редко периодическая; усиливается при движении, сочета-
ется со слабым нарушением аппетита, ознобом.
Двухфазные изменения
во времени:
2. Перитонеальный: – интоксикация;
– лицо Гиппократа;
– обложен язык.
живот вздут, в дыхании не участвует (синдром Винтера).
– напряжены мышцы;
– пальпаторная боль;
– притупление в отлогих местах;
– ослабление перистатики (“гробовая тишина”).
+ симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, Крымова.
3. Воспалительный:
– температура (39, 38, 37 )
– лекоцитоз, нейрофилез, сдвиг влево, увел. СОЭ.
4. Диспептический: – тошнота, рвота; – нарушение стула.
ССС – учащение пульса, умен. АД, затем увел., тоны сердца приглушены.
ДС – дыхание учащенное, поверхностное, подвижность легочного края
ограничена, крепитирующие хрипы.
НС – бессоница, внутренняя тревога, заторможенность.
МВС – белок, эритроциты, циллиндры.
Печень – увеличена, болезненна, билирубин увел.
Признаки поражения поджелудочной железы – увел. диастазы.
+ пальцевое исследование прямой кишки.
Диагноз ставится на основании 4 главных синдромов: аппендику-
лярных симптомов, наблюдения и исключения других заболеваний.
Клиника острого аппендицита:
Зависит от:
1. расположения Ч.О.: справа – слева;
сверху – снизу;
забрюшинно.
2. длительности заболевания: вначале не все симптомы, позже –
перитонит, др. осложнения.
3. от течения: стабильное с затиханием, прогрессирующее, ослож-
ненное.
4. от клинической формы о. аппендицита:
1) легкая с разрешением; 5) с нагноившемся инфильтратом;
2) легкая, затянувшаяся; 6) септическая;
3) быстропрогрессирующая; 7) атипичная;
4) с инфильтратом; 8) с перитонитом.
У детей: – редко до 2 лет;
– слабые пластические свойства брюшины;
– маленький сальник;
– трудно обследовать;
– преобладают общие симптомы;
– часто токсические формы;
– трудно дифференцировать от пневмонии;
– выбор обезболивания.
У беременных: – изменяется положение Ч.О.;
– трудно определить напряжение мышц;
– есть условия для перитонита;
– труден диагноз в родах;
– можно удалить маточную трубу вместо Ч.О.;
– после операции возможен выкидыш.
У стариков: – дряблость мышц;
– смазаны все симптомы;
– чаще деструкции;
– трудно отличить апп. инфильтрат от рака слепой
кишки;
– после операции чаще наблюдается осложнения в лег-
ких, сердце, сосудах.
Диагностика трудных случаях:
– учет анамнеза;
– детальный осмотр;
– обратить внимание на болевой и воспалительный синдромы;
– хорошо отдифференцировать;
– провести динамическое наблюдение.
Дифференцировать от:
1. Заболевания грудной полости (пневмония, плевриты, ИМ).
2. Заболевания желудка: (гастрит, пищевая интоксикация, проб.
язва жел., прободение опухоли, флегмона стенки).
3. Заболевания печени, ж. путей, 12 п. к-ки, поджел. железы
(абсцесс, печени, холецисти, ЖКБ, прободение язвы, панкреатит).
4. Заболевания кишечника (мезаденит-восп. л/у, воспаление Мек-
келева диверкула, кишечная непроходимость, болезнь Крона – воспале-
ние конечных отделов подвздошной кишки.
5. Заболевания матки – аднексит;
и придатков: – кровотечения из яичника;
– внематочная беременность.
6. Заболевания мочеполовой системы:
– почечная колика; – подвижная почка;
– пиелит – цистит;
– почено-каменная б-нь; – орхоэпидимит;
– гидропионефроз;
7. Заболевания слепой кишки: туберкулез, рак, амебиаз, заворот.
8. Перитониты:
– пневмококковый; – травматический;
– туберкулезный; – криптогенный.
– стрептококковый;
9. Инфекционные и др. заболевания:
– брюшной тиф;
– опясывающий лишай;
– тромбоз подвздошных вен;
– радикулит.
ПЛАН ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ диагностики о. аппендицит:
общие симптомы отличающиеся симптомы
|
почено- | по субъективным симптомам
каменная | по течению
болезнь | по данным общего обследования
| по лабораторным данным
| по данным специальных методов исследований
| ( лапароск )
ПРИЧИНЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБОК:
Неполное обследование;
не учтены все данные;
нет дифференциального диагноза;
нет динамического наблюдения;
самоуверенность врача;
не руководствуется тактикой;
апитичность течения.
Аппендикулярный инфильтрат: ограниченный перитонит (1ст. отграниче-
ние, 2ст. – рассасывание).
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА:
Срочная операция, кроме аппендикулярного инфильтрата.
Почему: – нет других методов;
– клиника не соответствует анатомическим изменениям;
– выжидание опасно;
– трудно лечить осложнения.
При операции рассекаем:
1. кожу;
2. подкожную клетчатку; 1. косой(т.Ланца);
3. поверхностную фасцию; 2. параректальный(т.Мак-Бур-
4. апоневроз наружной косой мышцы; нея)
5. внутреннюю косую мышцу; 3. дополнительный-срединная
6. поперечную мышцу живота; лапаротомия.
7. поперечную фасцию;
8. предбрюшинную жировую клетчатку;
9. париетальную брюшину.
Иннервация области: n.iliogipogasfricus, n.ilioinginalis.
Кровоснабжение: vasa circumflexa ilium superficialis.
epigasfrica superficialis
pudenda exferna.
vasa epigasfrica inferior
vasa circumflexa ilium profunda.