Лекция№1 по акушерству.6 курс.
ТЕМА: ОСНОВНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯВ РОДАХ И ГРУППЫРИСКА ПО ОСЛОЖНЕННОМУТЕЧЕНИЮ РОДОВ.
Готовностьорганизма кродам определяетсяналичием родовойдоминанты ибиологическимсозреваниемнервно-мышечногоаппарата матки.К концу беременности:
повышается синтез биологически активных веществ — окситоцина, серотонина, простогландинов, ацетилхолина, кининов, катехоламинов;
снижается порог чувствительности к этим веществам,
увеличивается секреция эстрогенов
снижается содержание прогестерона и создаются предпосылки для развития родовой доминанты. В коре головного мозга возникают процессы торможения, в отделах спинного мозга возникают процессы возбуждения.
Увеличениесинтеза эстрогеновспособствуетпревращениюарахидоновойкислоты впростогландины, которые имеютважнейшеезначение вразвязыванииродовой деятельности.В миометриипроисходятзначительныебиохимическиеизменения, которые способствуютизменениюморфофункциональныхклеточныхизменений вмиометрии ив шейке матки.
Дляисхода родовважнейшеезначение имеют:
соматическое здоровье матери и отца
степень подготовки шейки матки
имеют значение — течение беременности, изменение течения экстрагенитальной патологии на фоне беременности
анатомическое строение таза
размеры плода
характер родовой деятельности
Экстрагенитальнаяпатология внастоящее времявстречаетсяу 50-70% всех беременныхженщин, то естьимеет огромноезначение повышениеэкстрагенитальнойпатологии убеременных.На первом местесреди экстрагенитальнойпатологии стоятзаболеванияпочек, затемсердечно-сосудистаяпатология(гипертоническаяболезнь, вегетососудистаядистония, порокисердца).
Осложнениябеременностивстречаютсяочень часто:
на первом месте среди серьезных осложнений, которые влияют на исход родов являются гестозы беременности, различной степени тяжести. По данным родильного дома №18 осложнения беременности в виде гестозов встречаются у 60-65% беременных. Тяжелые формы гестозы (тяжелая преэклампсия) — у 10% всех беременных из числа осложненных гестозом. Таким образом группу риска по осложненному течению родов составят беременные женщины с экстрагенитальной патологией
на втором месте — анемия беременности
не третьем месте — инфекционные процессы, которые приводят к определенным осложнениям во время беременности (синдром задержки развития внутриутробного плода, преждевременные роды и др.).
Вторуюгруппу рискапо осложненномутечению родовсоставят беременныеженщины с осложненнымтечениембеременности.
Важноезначение придаетсясостоянию шейкиматки, то естькак фактору, отражающемубиологическуюготовностьродовых путейк родам.
Основныепризнаки готовностиорганизма кродам:
зрелость шейки матки к родам
критерии зрелости шейки матки:
Длина шейки матки должна составлять до 1.5 — 2 см к сроку беременности 38-39 недель, то есть уменьшение шейки матки по длине носит название укорочение. К 40 неделям может быть длиной 0.5 — 1.0 см, но шейка должна быть зрелая в 38-39 неделям.
Консистенция шейки матки: шейка должная быть мягкой
Цервикальный канал в результате укорочения шейки матки должен пропускать один поперечный палец за область внутреннего зева
Шейка матки должна располагаться по проводной оси таза, то есть располагаться в центре влагалища.
Зрелостьшейки маткизависит от уровня концентрацииэстрогеновв организмеи от уровняпростогландинов.Уровень эстрогеновпостепенноповышаетсяк началу родови повышаетсячувствительностьрецепторовмиометрия кэтим веществам, повышаетсявыработка ичувствительностьк ним простогландинов, следовательногруппу рискапо незрелойшейки матки( то есть поотсутствиюготовностишейки маткик родам) составятте беременные, у которых нарушенгормональныйбаланс:
женщины гипопластического типа телосложения
женщины с нарушение менструальной функции (чаще по типу гипоменструального синдрома)
женщины, страдающие привычным невынашиванием беременности
женщины, страдающие гормональной формой бесплодия
женщины с перенесенными операциями на шейке матки в результате уже не только физиологических изменений, но и в результате анатомических изменений шейки матки (после диатермокоагуляции и диатермоэксцизии, после хирургических операций на шейке матки). В эту группу будут относится женщины с многочисленными выскабливаниями полости матки в анамнезе ( так как нарушается интерорецепция эндометрия к действию половых гормонов и у таких женщины мы можем иметь незрелую шейку матки к родам).
Признакинезрелостишейки маткипротивоположныпризнакамзрелости шейкиматки:
шейка матки длиной более 2 см
плотная консистенция
закрытый наружный зев и цервикальный канал
шейка матки отклонена к лону или к крестцу.
Следовательнодля процессаразвертываниянижнего сегментаструктурнымизменениямшейки маткиу женщины сонезрелымиродовыми путямизначительноменьше, то естьбольше будеттрудностейв преодоленииэтого закрытогоцервикальногоканала.
Следующийкритерий готовностиорганизма кродам — этоцитологическийконтроль влагалищныхмазков, которыеуказываютбиологическуюготовностьк родам. Такжемогут бытьиспользованытесты функциональнойдиагностики. По содержаниюповерхностныхи промежуточныхклеток, кариопикнотического, эозинофильногоиндекса у беременнойженщины в различныесроки беременностимы можем поставитьдиагноз угрожающеговыкидыша, угрожающих преждевременныхродов, родовв срок, илизапоздалыхродов.
Еслиимеет местопреобладаниеповерхностныхклеток — от 60 до80% — значит этосрок родов.Если кариопикнотическийиндекс составляетоколо 40% и эозинофильныйиндекс — 20%, томазок говорито том, что приближаетсясрок родов.
Следующийкритерий готовностик родам — окситоциновыйтест. Развертываниеродовой деятельностиневозможнобез включенияв этот оченьсложный процесскак простогландинов, так и окситоцина.Чувствительностьматки к окситоцинуповышаетсятолько к концубеременности, а чувствительностьк простогландинам имеет местов течение всейбеременности, поэтому простогландинымогут бытьприменены длявызыванияпозднего выкидышаили преждевременныхродов. Повышениеэкскрецииокситоцина к концу беременностии особенно вовтором и третьемпериоде родов.Проведениеокситоциновоготеста позволяетопределитьчувствительностьматки к этомувеществу. Иесли решаетсявопрос о родовозбуждении, то есть о прерываниибеременностидосрочно, тотогда проведениеокситоциновоготеста даетвозможностьопределитьбудет ли хорошаяродовая деятельностьи будет ли реакцияматки на введениеокситоцина.Для проведенияокситоциновоготеста необходимо: раствор окситоцина( 1 мл соответствует5 ЕД действияокситоцина)0.2 мл (1 ЕД) разводитсяв 100 мл 5% раствораглюкозы и внутривенномедленно вводится3-5 мл раствора, при положительнойреакции через30-40 секунд начинаетсяпоявлениесхваток. И появлениесхватки, повышенноготонуса матки, будет говоритьо биологическойготовностиматки к родам.Окситоциновыйтест являетсяинвазивнымметодом контроля, поэтому не укаждой женщиныон может бытьприменен.Противопоказанияк проведениюокситоциновоготеста:
у беременных с гестозом, потому что окситоциновый тест может привести к отслойке нормально расположенной плаценты
двойня (многоплодие)
многоводие
крупный плод, потому что повышение внутриматочного давления может привести к преждевременному излитию окоплодных вод и создать дополнительные осложнения при ведении родов
Болееспокойный, ното же инвазивнымтестом являетсятест с хлоридомкальция — внутривенно, медленно вводится10 мл 10% растворахлорида (глюконата)кальция — и приположительнойреакции через2-3 минуты имеетместо повышениетонуса матки.
Теоритическивозможно проведениесеротониновоготеста по сходнойс окситоциновымтестом методикой, но серотонинакак правилонет. Известно, что действиесеротонинаочень схожос действиемокситоцинаи может применятьсядля диагностикиготовностии родостимулирующейтерапии.

Течениеродов подразделяетсяна 3 периода:
период раскрытия
период изгнания
последовый период
Началородов знаменуетсяпоявлениерегулярныхсхваток. Регулярныесхватки должныприводить кструктурнымизменениямшейки матки.Под структурнымиизменения шейкиматки понимают:
укорочение шейки матки
сглаживание
раскрытие
Невсегда легкорешить вопросо регулярностисхваток. Регулярныесхватки чередуютсячерез 5-8 минути должны обязательноприводить кструктурнымизменениямшейки матки.Укорочениешейки — этоуменьшениедлины шейкиматки. Укороченнаяшейка матки- это такая шейкаматки, котораяимеет цервикальныйканал, ограниченныйобластью внутреннегои наружногозева. При сглаживаниишейки маткипроисходитпостепенноеслияние внутреннегои наружногозева и перестаетсуществоватьцервикальныйканал.
Приукороченнойшейке маткивсегда имеетсякайма внутреннегои наружногозева и наличиеукороченнойшейки маткиеще не означаетначала родов, только присочетаниирегулярныхсхваток и структурныхизмененийматки. Послесглаживанияшейки маткиначинаетсяее раскрытие.Полное раскрытиешейки маткисоставляет10-12 см, означаетполное отсутствиешейки матки, когда полостьматки переходитво влагалищнуютрубку и тогдаполость маткии влагалищапредставляетединый родовойканал. В периодераскрытия идетукорочениешейки матки, ее сглаживаниеи раскрытие.
Второйпериод родов- с момента полногораскрытияматочного зевадо изгнанияплода.
Третийпериод — последовыйпериод — от моментарождения плодадо отделенияи выделенияпоследа.

В первом периодеродов чащевсего встречаютсяследующиеосложнения:
преждевременное излитие окоплодных вод — самое частое осложнение — характеризуется отхождение околоплодных вод до начала схваток. Оно встречается:
при узком тазе
тазовое предлежание плода
многоплодная беременность
крупный плод
неправильные вставления головки
Связаночаще всегопреждевременноеизлитие окоплодныхвод с отсутствиепояся соприкосновения.Предлежащаячасть ( чащеголовка) должнабыть прижатак входу в малыйтаз начинаяс 38 недели, если же имеет местонедоношенныйсрок беременности, маловесныедети, крупныйплод, неправильноевставлениеголовки то необразуетсяпояся соприкосновенияи следовательнонет разграниченияпередних изадних вод. Длятого что произошелпреждевременныхразрыв околоплодныхоболочек необходимонеправильное, резко изменяющеесявнутриматочноедавление. Приповышениивнутриматочногодавления происходитразрыв плодныхоболочек. Средипричин разрываоболочек имеетместо: инфицированиеоколоплодныхоболочек, околоплодныхвод, дистрофическиеизмененияплодных оболочек( при гестозах).Преждевременноеизлитие околоплодныхвод являетсясерьезнымосложнениеродов. Имеетзначение срокбеременностии готовностьшейки маткик родам — этодва основныхфактора, которыебудут определятьведение родовпри преждевременномизлитие окоплодныхвод. Если жепроизошлопреждевременноеизлитие околоплодныхвод и имеетместо незрелаяшейка маткипри доношенномсроке беременностинаиболее частымметодом родоразрешениястановитсяоперация кесаревасечения, особеннос учетом возрастаперво- илиповторнородящейженщины, размераплода и размеровтаза, экстрагенитальнойпатологии иосложненийбеременности, длительностибезводногопериода, посколькупроведениелечебных мероприятиядля созреванияшейки маткив столь короткийпериод времени- что из незрелойшейки создатьзрелую шейкуматки нашимимедикаментами — довольно сложнаяпроцедура. ПриПОВ и зрелойшейке маткипроводитсяродовозбуждениепри двухчасовомбезводномпериоде упервородящихженщин и допустимочетырехчасовойбезводныйпериод у повторнородящихженщин.
Родовозбуждениюпредшествуетсозданиеэстрагено-глюкозо-кальциевого-витаминногофона: вводитсяв вену 40% глюкозав количестве20 мл ( для созданияэнергетическогофона), глюконат(хлорид) кальция10% 10 мл (так какионы кальцияучаствуют впереводе мышечнойклетки из состоянияпокоя в состояниевозбуждения), витамины В1и В6 ( так какони увеличиваютчувствительностьклеток миометрияк окситоцинуи простогландинам), эстрагенывнутримышечно10-20 ЕД (эстрадиол- 0.1% 1 мл, синестрол- 30% и 1% — 10-20 тыс ЕД).
Послесоздания фонапри зрелойшейке маткии доношеннойбеременностипроводитсяродовозбуждениепри отсутствиисхваток:
Внутривенноевведение утеротоников(окситоцин, простогландин).Предпочтительноначинать спростогландинов( простенон, энзопрост). 1мл энзопроста(простенона)растворяетсяв 400 мл физиологическогораствора илиглюкозы и начинаетсявнутривенноевведение соскоростью6-8-10 капель в минутуи каждые 30 минутс учетом развивающихсяродовых схватокпроисходитувеличениечастоты введениядо 24, максимально40 кап/мин. Еслипри 40 кап/миннет эффектато дальнейшеевведениенецелесообразно.Введение утеротониковдолжно продолжатьсяв течение 3-4 часовс определениемэффективностисхваток. Оценкаэффективностиродовой деятельностипроводитсяна основании:
оценки схватки (через сколько минут, сколько секунд, какой силы, какой болезненности ) — субъективные признаки, объективный метод регистрации родовой деятельности — гистерография ( многоканальная или одноканальная) или же с помощью радиокапсулы, которая заводится к полость матки и регистрируется на аппарате величина внутриматочного давления, которая и определяет по сути дела эффективность схваток.
NB: сильнее всегосокращаетсядно матки, затемтело матки, исамой маленькойсократительнойспособностьюобладает нижнийсегмент. Этапоследовательностьвозбужденияносит названиетройного нисходящегоградиента.
скорость, которая определяется по состоянию шейки матки перед родами и через 3-4 часа после введения утеротоников. Скорость раскрытия маточного зева — 1 см в час для первородящих, 1.5-2 см для повторнородящих.
продвижение плода по родовому каналу — начинается при раскрытии маточного зева от 8 см и предлежащая часть при физиологическом течении родов должна находится на тазовом дне при полном раскрытии маточного зева.
Таким образом, при ПОВ, еслинет эффектаот проведенногородовозбужденияв течение 4 часоввнутривенногокапельноговведения окситоцина, то решаетсявопрос об оперативномродоразрешении.Если же внутривенноевведение утеротониковоказываетхороший эффект, то роды могутбыть законченычерез естественныеродовые пути.При незрелыхродовых путяхи ПОВ вопросможет бытьсразу решенв сторонуоперативногородоразрешенияили послевнутривенноговведенияутеротоников, с глюкозо-кальциево-витаминнымфоном.

Аномалии родовойдеятельности:
на первом месте стоит слабость родовой деятельности. При слабости родовой деятельности схватки слабые, редкие, короткие, и скорость раскрытия маточного зева меньше чем 1 см в час ( а для повторнородящих меньше 1.5-2 см в час). Сглаживание шейки матки и ее раскрытие происходит в медленном темпе и поэтому будет требоваться лечебные мероприятия как только диагноз слабость родовой деятельности будет установлен. В настоящее время не рекомендуется схемы родостимулирующей терапии по Штейну-Курдиновскому 9 с применением перорально хинина и внутримышечного введения окситоцина), что связано с тем что эффективность перорального применения хинина с последующим введением окситоцина очень мала и малорегулируема. Поэтому в настоящее время применяется только схема внутривенного введения окситоцина или простогландинов с возможным сочетанием (2 часа вводится энзопрост или простенон, затем добавляется ампула окситоцина и в течение 3-4 часов проводится введение утеротоников с оценкой родостимулирующей терапии, поэтому обязательно лечение слабости родовой деятельности своевременно. Диагноз слабых схваток должен быть поставлен не позднее чем, через 3 часа от начала схваток и лечение должно начинаться сразу с активных препаратов.
NB! Родовозбуждение- это лечебныемероприятияпри отсутствиисхваток. Родостимулирующаятерапия — приналичии слабыхсхваток.
Патологический прелиминарный период. ППЛ характеризуется наличием нерегулярных схваток, часто очень болезненными, которые не приводят к структурным изменениям шейки матки. Эти схватки приводят к утомлению роженицы, хронической внутриутробной гипоксии плода. Очень часто при ППЛ имеет место ПОВ при наличии незрелой шейки матки, потому что колебания внутриматочного давления при недостаточно зрелых родовых путях и приводит к вскрытию оболочек. Тактика при ППЛ заключается принципиально в следующем — необходимо снять схватки, так как это дискоординированные схватки, при которых не налажен тройной нисходящий градиент, при которых чаще всего имеет место повышенный базальный тонус матки, и тонус нижнего сегмента, который препятствует сглаживанию и раскрытию шейки матки, поэтому в комплекс мероприятий при ППЛ входят снятие болевого синдрома, снятие патологического возбуждения матки, применение седативных препаратов (седуксена), анальгетиков (промедола), предоставления медикаментозного сна (седуксен, промедол, оксибутират натрия). Очень важным является применение бета-адреномиметиков с обязательным внутривенным введением. Если же применяемые средства снимают ППЛ, дальше развивается регулярная родовая деятельность и роды текут в обычном темпе. Если же мы не справляемся с ППЛ и имеет место ПОВ, то вопрос очень часто решается в пользу кесарева сечения, поскольку при повышенной возбудимости матки применение утеротоников не приводит к хорошим результатам, а приводит к ПОНРП, усугублению внутриутробной гипоксии плода.
Очень часто ППЛ переходит в дискоординированную родовую деятельность, которая отличается от ППЛ тем, что она является аномалией схваток родового процесса. Дискоординированная родовая деятельность всегда имеет место при сглаженной шейке матки и при раскрытии шейки матки на различное количество см ( 1-2, 4-5, до 7 см). После 7 см дискоординированная родовая деятельность не страшна. Схватки характеризуются различной продолжительностью, с различными интервалами ( через 4, 3, 6 минут), но регулярные, очень болезненные. Раскрытие шейки матки продолжается но в очень замедленном темпе, при пальпации (или кардиомониторном контроле с регистрацией схваток) мы видим, что имеет место различная степень выраженности базального тонуса (всегда повышен) и имеет место разная активность сокращений дна, тела и нижнего сегмента матки с преобладанием сокращения нижнего сегмента. Шейка матки при влагалищном исследовании: ригидная, плотная, плохорастяжимая. Лечебные воздействия: медикаментозный сон, введение седативных препаратов, широкое применение бета-адреномиметиков, которые после снятия дискоординированных схваток должны сочетания с введение утеротоников, так как бета-адреномиметики не только регулируют, но и ослабляют родовую деятельность. В отличие от ППЛ при дискоординированной родовой деятельности широкое применение нашла длительная перидуральная или спиномозговая анестезия, которая обеспечивает снижение базального тонуса матки, обеспечивает безболезненные схватки, более спокойное поведение роженицы, и очень хорошо регулирует маточно-плацентарный кровоток (поэтому симптомы внутриутробной гипоксии плода будут ликвидированы или уменьшены). При ППЛ мы не имеем права назначать перидуральную анестезию, потому что она будет не эффективной.
Гипоксия плода.Имеет значениетот фон, с которымженщина вступаетв роды (гестоз, анемия, внутриутробныеинфекции, многоводие, многоплодие, выпадениемелких частейплода (встречаютсяпри тазовомпредлежании, узком тазе, неправильныхвставленияхголовки) — создаютвсе предпосылкидля хроническойвнутриутробнойгипоксии плода).В родах гипоксияусугубляетсятак как всеосложнениябеременностив родах усугубляются, так как схваткивсегда приводятк нарушениюматочно-плацентарногокровообращения, особенно прианомалияхродовой деятельности.Поэтому в родахвсегда необходимоследить засостояниемвнутриутробногоплода, котороеопределяетсяпо основнымкритериям:
частота сердцебиения плода ( нарастание частоты на фоне схватки, с урежением после схватки и быстрой нормализацией частота). Гипоксию плода ставят на основании урежения частоты сердцебиения плода ниже 100 уд/мин или учащения более 160 уд/мин, или с появлением децелерации (урежеие частоты после схватки и невыравниванием через 1-2 минуты).
появление мекония в околоплодных водах
объективный критерий — определение рН крови плода, взятой из головки или тазового конца, или на основании определения рН околоплодных вод.
Терапия гипоксииплода в родахопределяетсяна основанииочень тщательногоконтроля засердцебиениемплода ( через15-20 минут прифизиологическомтечении родов, и чаще при гипоксии)и проводятсялечебные мероприятияв соответствиис причинойкоторая вызываетэту гипоксию( в родах необходимопродолжатьлечение гестоза, введениеспазмолитиков, глюкозы саскорбиновойкислотой, кислородотерапия, применениебета-адреномиметикови перидуральнойанестезии приналичии аномалииродовой деятельности, препаратыулучшающиереологическиесвойства крови- трентал, курантил; пирацетам ).Все это вводитсяв период раскрытия, тщательноследят за состояниемвнутриутробногоплода и принарастаниисимптомовгипоксии решаетсявопрос об операциикесарева сечения.
В настоящеевремя значительнорасширеныпоказания коперации кесаревасечения состороны плода, поэтому никтоне ждет значительногоухудшениясостояния плодаи производитоперацию.
Гнойно-септическиеосложнения(хорионамниониты, хориониты, эндометриты), которые связаныс длительнымбезводнымпериодом ( при6 часовом безводномпериоде наблюдается100% колонизациямикробами, при12 часовом безводномпериоде диагнозхорионамнионитимеет местов 60%, при 20 часовом- 100% хорионамнионит.Диагноз хорионамнионитав родах поставитьдовольно сложно, потому чтосуществуют( и во времябеременности)скрытые, бессимптомныехорионамниониты.В процессеродов инфицированиеопределяетсяпо температурнойреакции, частотапульса редкоможет помочь, так как в родахчаще тахикардия.Больше всегоопределяютпо теоритическимпредпосылкамо развитиигнойного процесса, так как гнойныевыделения изматки еще неуспевают развиться, а если они развилисьто диагнозлегок (чаще прикриминальныхобстоятельствах).
Разрывы мягкихродовых путей. Прежде всегоэто разрывшейки матки.Группа рискапо развитиюразрывы шейкиматки:
Роженицы с бурной родовой деятельностью
Женщины с дискоординированной родовой деятельностью, когда шейка матки ригидная, плотная, плохо растяжимая
Быстрые роды
Чрезмерная родостимуляция
Профилактикаразрыва шейкиматки должнаначинатьсяеще во времябеременности.Если в 38 недельопределяетсянезрелая шейкаматки, то должныбыть проведеныназначениядля подготовкитакой шейкиматки:
введение спазмолитиков ( но-шпа) с 38 недели по 1 таблетке 3 раза в день
эстрогены (таблетированные или парентерально)
растительное масло ( так как в ней содержатся предшественники арахидоновой кислоты — предшественника простогландинов)
введение в условиях стационара различных гелей в свод или цервикальный канал, содержащих простогландины
Введение бета-адреномиметиков
использование ламинарии (водоросль, содержащая большое количество простогландинов)
Существуютбольшое количествосхем подготовкишейки маткик родам, например, сочетаниебета-адреномиметиковс дексаметазоном(так как глюкокортикоидыимеют пусковоезначение дляразвития родовойдеятельности- так как повышениекортизола воколоплодныхводах идет засчет надпочечниковплода). Обязательнов родах должнобыть использовановведениеспазмолитиков, особенно вгруппах риска, обезболивание, и правильнаяоченцка родовойдеятельности(отсутствиечрезмернойродостимуляции, своевременнаяее отмена, своеременнаяотмена бета-адреномиметиков).
В первом периодеможет произойтиразрыв маткикак наиболеегрозное осложнение.Чаще всегоразрыв бываету:
рубец на матке после кесарева сечения, после консервативной миомэктомии
многорожавших, многобеременевших
у женщин с воспалительными заболеваниями в анамнезе (эндометриты ведут гистопатическим разрывам матки)
многоводие, многоплодие
узкий таз
Необходимтщательныйконтроль засостояниемматки, как вовремя родов, так и передродами, длятого что иметьполное алиби, чтобы пуститьтакую женщинув роды (уверенностьв состояниирубца на матке, правильноеопределениеразмера массыплода, правильнаядиагностикаанатомическии функциональноузкого таза).
Второй периодродов характеризуетсяследующимиосложнениями:
Слабость родовой деятельности
Нарастание или появление симптомов гипоксии плода
Разрывы влагалища, промежности, матки
Аномалии родовойдеятельностив виде слабостиродовой деятельностидиагностируютсяна основаниимедленногопродвиженияплода по родовомуканалу и послабости потуг.Основные лечебныемероприятия: внутривенноевведение утеротоников- окситоцина, простогландиныобладают лучшимвоздействиемна созреваниемшейки матки, а окситоцинобладает большимвоздействиемна активностьмиометрия. Иесли же нетсимптомовгипоксии плода, то это введениеутеротониковдолжно привестиэффект и родыдолжны бытьзакончены черезестественныеродовые пути.При наличииполного раскрытияматочного зеваи предлежащейчасти на тазовомдне, появлениигипоксии родыдолжны бытьзаконченыналожениеакушерскихщипцов илиизвлечениемплода за тазовыйконец.
Разрывы влагалищаневозможнопрофилактировать, но можно предусмотретьих возможностьи особеннотщательноконтролироватьих при осмотремягких родовыхпутей у женщинс крупнымиплодами и прибыстром продвиженииголовки.
Диагноз разрываматки во второмпериоде родовчрезвычайносложно, так какидут потуги.Диагноз наосновании: резкого ухудшениясостоянияженщины, когданачинаетсягеморрагическийи болевой шок, развитие резкойгипоксии плода, рождения мертвогоплода. Но диагнозможет бытьсложным, таккак головкаплода можетвременнотампонироватьматочные сосуды.
Третий периодродов характеризуетсякровотечениями, которым будетпосвященадругая лекция.

Лекция№1 по акушерству.6 курс.
ТЕМА: ОСНОВНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯВ РОДАХ И ГРУППЫРИСКА ПО ОСЛОЖНЕННОМУТЕЧЕНИЮ РОДОВ.
Готовностьорганизма кродам определяетсяналичием родовойдоминанты ибиологическимсозреваниемнервно-мышечногоаппарата матки.К концу беременности:
повышается синтез биологически активных веществ — окситоцина, серотонина, простогландинов, ацетилхолина, кининов, катехоламинов;
снижается порог чувствительности к этим веществам,
увеличивается секреция эстрогенов
снижается содержание прогестерона и создаются предпосылки для развития родовой доминанты. В коре головного мозга возникают процессы торможения, в отделах спинного мозга возникают процессы возбуждения.
Увеличениесинтеза эстрогеновспособствуетпревращениюарахидоновойкислоты впростогландины, которые имеютважнейшеезначение вразвязыванииродовой деятельности.В миометриипроисходятзначительныебиохимическиеизменения, которые способствуютизменениюморфофункциональныхклеточныхизменений вмиометрии ив шейке матки.
Дляисхода родовважнейшеезначение имеют:
соматическое здоровье матери и отца
степень подготовки шейки матки
имеют значение — течение беременности, изменение течения экстрагенитальной патологии на фоне беременности
анатомическое строение таза
размеры плода
характер родовой деятельности
Экстрагенитальнаяпатология внастоящее времявстречаетсяу 50-70% всех беременныхженщин, то естьимеет огромноезначение повышениеэкстрагенитальнойпатологии убеременных.На первом местесреди экстрагенитальнойпатологии стоятзаболеванияпочек, затемсердечно-сосудистаяпатология(гипертоническаяболезнь, вегетососудистаядистония, порокисердца).
Осложнениябеременностивстречаютсяочень часто:
на первом месте среди серьезных осложнений, которые влияют на исход родов являются гестозы беременности, различной степени тяжести. По данным родильного дома №18 осложнения беременности в виде гестозов встречаются у 60-65% беременных. Тяжелые формы гестозы (тяжелая преэклампсия) — у 10% всех беременных из числа осложненных гестозом. Таким образом группу риска по осложненному течению родов составят беременные женщины с экстрагенитальной патологией
на втором месте — анемия беременности
не третьем месте — инфекционные процессы, которые приводят к определенным осложнениям во время беременности (синдром задержки развития внутриутробного плода, преждевременные роды и др.).
Вторуюгруппу рискапо осложненномутечению родовсоставят беременныеженщины с осложненнымтечениембеременности.
Важноезначение придаетсясостоянию шейкиматки, то естькак фактору, отражающемубиологическуюготовностьродовых путейк родам.
Основныепризнаки готовностиорганизма кродам:
зрелость шейки матки к родам
критерии зрелости шейки матки:
Длина шейки матки должна составлять до 1.5 — 2 см к сроку беременности 38-39 недель, то есть уменьшение шейки матки по длине носит название укорочение. К 40 неделям может быть длиной 0.5 — 1.0 см, но шейка должна быть зрелая в 38-39 неделям.
Консистенция шейки матки: шейка должная быть мягкой
Цервикальный канал в результате укорочения шейки матки должен пропускать один поперечный палец за область внутреннего зева
Шейка матки должна располагаться по проводной оси таза, то есть располагаться в центре влагалища.
Зрелостьшейки маткизависит от уровня концентрацииэстрогеновв организмеи от уровняпростогландинов.Уровень эстрогеновпостепенноповышаетсяк началу родови повышаетсячувствительностьрецепторовмиометрия кэтим веществам, повышаетсявыработка ичувствительностьк ним простогландинов, следовательногруппу рискапо незрелойшейки матки( то есть поотсутствиюготовностишейки маткик родам) составятте беременные, у которых нарушенгормональныйбаланс:
женщины гипопластического типа телосложения
женщины с нарушение менструальной функции (чаще по типу гипоменструального синдрома)
женщины, страдающие привычным невынашиванием беременности
женщины, страдающие гормональной формой бесплодия
женщины с перенесенными операциями на шейке матки в результате уже не только физиологических изменений, но и в результате анатомических изменений шейки матки (после диатермокоагуляции и диатермоэксцизии, после хирургических операций на шейке матки). В эту группу будут относится женщины с многочисленными выскабливаниями полости матки в анамнезе ( так как нарушается интерорецепция эндометрия к действию половых гормонов и у таких женщины мы можем иметь незрелую шейку матки к родам).
Признакинезрелостишейки маткипротивоположныпризнакамзрелости шейкиматки:
шейка матки длиной более 2 см
плотная консистенция
закрытый наружный зев и цервикальный канал
шейка матки отклонена к лону или к крестцу.
Следовательнодля процессаразвертываниянижнего сегментаструктурнымизменениямшейки маткиу женщины сонезрелымиродовыми путямизначительноменьше, то естьбольше будеттрудностейв преодоленииэтого закрытогоцервикальногоканала.
Следующийкритерий готовностиорганизма кродам — этоцитологическийконтроль влагалищныхмазков, которыеуказываютбиологическуюготовностьк родам. Такжемогут бытьиспользованытесты функциональнойдиагностики. По содержаниюповерхностныхи промежуточныхклеток, кариопикнотического, эозинофильногоиндекса у беременнойженщины в различныесроки беременностимы можем поставитьдиагноз угрожающеговыкидыша, угрожающих преждевременныхродов, родовв срок, илизапоздалыхродов.
Еслиимеет местопреобладаниеповерхностныхклеток — от 60 до80% — значит этосрок родов.Если кариопикнотическийиндекс составляетоколо 40% и эозинофильныйиндекс — 20%, томазок говорито том, что приближаетсясрок родов.
Следующийкритерий готовностик родам — окситоциновыйтест. Развертываниеродовой деятельностиневозможнобез включенияв этот оченьсложный процесскак простогландинов, так и окситоцина.Чувствительностьматки к окситоцинуповышаетсятолько к концубеременности, а чувствительностьк простогландинам имеет местов течение всейбеременности, поэтому простогландинымогут бытьприменены длявызыванияпозднего выкидышаили преждевременныхродов. Повышениеэкскрецииокситоцина к концу беременностии особенно вовтором и третьемпериоде родов.Проведениеокситоциновоготеста позволяетопределитьчувствительностьматки к этомувеществу. Иесли решаетсявопрос о родовозбуждении, то есть о прерываниибеременностидосрочно, тотогда проведениеокситоциновоготеста даетвозможностьопределитьбудет ли хорошаяродовая деятельностьи будет ли реакцияматки на введениеокситоцина.Для проведенияокситоциновоготеста необходимо: раствор окситоцина( 1 мл соответствует5 ЕД действияокситоцина)0.2 мл (1 ЕД) разводитсяв 100 мл 5% раствораглюкозы и внутривенномедленно вводится3-5 мл раствора, при положительнойреакции через30-40 секунд начинаетсяпоявлениесхваток. И появлениесхватки, повышенноготонуса матки, будет говоритьо биологическойготовностиматки к родам.Окситоциновыйтест являетсяинвазивнымметодом контроля, поэтому не укаждой женщиныон может бытьприменен.Противопоказанияк проведениюокситоциновоготеста:
у беременных с гестозом, потому что окситоциновый тест может привести к отслойке нормально расположенной плаценты
двойня (многоплодие)
многоводие
крупный плод, потому что повышение внутриматочного давления может привести к преждевременному излитию окоплодных вод и создать дополнительные осложнения при ведении родов
Болееспокойный, ното же инвазивнымтестом являетсятест с хлоридомкальция — внутривенно, медленно вводится10 мл 10% растворахлорида (глюконата)кальция — и приположительнойреакции через2-3 минуты имеетместо повышениетонуса матки.
Теоритическивозможно проведениесеротониновоготеста по сходнойс окситоциновымтестом методикой, но серотонинакак правилонет. Известно, что действиесеротонинаочень схожос действиемокситоцинаи может применятьсядля диагностикиготовностии родостимулирующейтерапии.

Течениеродов подразделяетсяна 3 периода:
период раскрытия
период изгнания
последовый период
Началородов знаменуетсяпоявлениерегулярныхсхваток. Регулярныесхватки должныприводить кструктурнымизменениямшейки матки.Под структурнымиизменения шейкиматки понимают:
укорочение шейки матки
сглаживание
раскрытие
Невсегда легкорешить вопросо регулярностисхваток. Регулярныесхватки чередуютсячерез 5-8 минути должны обязательноприводить кструктурнымизменениямшейки матки.Укорочениешейки — этоуменьшениедлины шейкиматки. Укороченнаяшейка матки- это такая шейкаматки, котораяимеет цервикальныйканал, ограниченныйобластью внутреннегои наружногозева. При сглаживаниишейки маткипроисходитпостепенноеслияние внутреннегои наружногозева и перестаетсуществоватьцервикальныйканал.
Приукороченнойшейке маткивсегда имеетсякайма внутреннегои наружногозева и наличиеукороченнойшейки маткиеще не означаетначала родов, только присочетаниирегулярныхсхваток и структурныхизмененийматки. Послесглаживанияшейки маткиначинаетсяее раскрытие.Полное раскрытиешейки маткисоставляет10-12 см, означаетполное отсутствиешейки матки, когда полостьматки переходитво влагалищнуютрубку и тогдаполость маткии влагалищапредставляетединый родовойканал. В периодераскрытия идетукорочениешейки матки, ее сглаживаниеи раскрытие.
Второйпериод родов- с момента полногораскрытияматочного зевадо изгнанияплода.
Третийпериод — последовыйпериод — от моментарождения плодадо отделенияи выделенияпоследа.

В первом периодеродов чащевсего встречаютсяследующиеосложнения:
преждевременное излитие окоплодных вод — самое частое осложнение — характеризуется отхождение околоплодных вод до начала схваток. Оно встречается:
при узком тазе
тазовое предлежание плода
многоплодная беременность
крупный плод
неправильные вставления головки
Связаночаще всегопреждевременноеизлитие окоплодныхвод с отсутствиепояся соприкосновения.Предлежащаячасть ( чащеголовка) должнабыть прижатак входу в малыйтаз начинаяс 38 недели, если же имеет местонедоношенныйсрок беременности, маловесныедети, крупныйплод, неправильноевставлениеголовки то необразуетсяпояся соприкосновенияи следовательнонет разграниченияпередних изадних вод. Длятого что произошелпреждевременныхразрыв околоплодныхоболочек необходимонеправильное, резко изменяющеесявнутриматочноедавление. Приповышениивнутриматочногодавления происходитразрыв плодныхоболочек. Средипричин разрываоболочек имеетместо: инфицированиеоколоплодныхоболочек, околоплодныхвод, дистрофическиеизмененияплодных оболочек( при гестозах).Преждевременноеизлитие околоплодныхвод являетсясерьезнымосложнениеродов. Имеетзначение срокбеременностии готовностьшейки маткик родам — этодва основныхфактора, которыебудут определятьведение родовпри преждевременномизлитие окоплодныхвод. Если жепроизошлопреждевременноеизлитие околоплодныхвод и имеетместо незрелаяшейка маткипри доношенномсроке беременностинаиболее частымметодом родоразрешениястановитсяоперация кесаревасечения, особеннос учетом возрастаперво- илиповторнородящейженщины, размераплода и размеровтаза, экстрагенитальнойпатологии иосложненийбеременности, длительностибезводногопериода, посколькупроведениелечебных мероприятиядля созреванияшейки маткив столь короткийпериод времени- что из незрелойшейки создатьзрелую шейкуматки нашимимедикаментами — довольно сложнаяпроцедура. ПриПОВ и зрелойшейке маткипроводитсяродовозбуждениепри двухчасовомбезводномпериоде упервородящихженщин и допустимочетырехчасовойбезводныйпериод у повторнородящихженщин.
Родовозбуждениюпредшествуетсозданиеэстрагено-глюкозо-кальциевого-витаминногофона: вводитсяв вену 40% глюкозав количестве20 мл ( для созданияэнергетическогофона), глюконат(хлорид) кальция10% 10 мл (так какионы кальцияучаствуют впереводе мышечнойклетки из состоянияпокоя в состояниевозбуждения), витамины В1и В6 ( так какони увеличиваютчувствительностьклеток миометрияк окситоцинуи простогландинам), эстрагенывнутримышечно10-20 ЕД (эстрадиол- 0.1% 1 мл, синестрол- 30% и 1% — 10-20 тыс ЕД).
Послесоздания фонапри зрелойшейке маткии доношеннойбеременностипроводитсяродовозбуждениепри отсутствиисхваток:
Внутривенноевведение утеротоников(окситоцин, простогландин).Предпочтительноначинать спростогландинов( простенон, энзопрост). 1мл энзопроста(простенона)растворяетсяв 400 мл физиологическогораствора илиглюкозы и начинаетсявнутривенноевведение соскоростью6-8-10 капель в минутуи каждые 30 минутс учетом развивающихсяродовых схватокпроисходитувеличениечастоты введениядо 24, максимально40 кап/мин. Еслипри 40 кап/миннет эффектато дальнейшеевведениенецелесообразно.Введение утеротониковдолжно продолжатьсяв течение 3-4 часовс определениемэффективностисхваток. Оценкаэффективностиродовой деятельностипроводитсяна основании:
оценки схватки (через сколько минут, сколько секунд, какой силы, какой болезненности ) — субъективные признаки, объективный метод регистрации родовой деятельности — гистерография ( многоканальная или одноканальная) или же с помощью радиокапсулы, которая заводится к полость матки и регистрируется на аппарате величина внутриматочного давления, которая и определяет по сути дела эффективность схваток.
NB: сильнее всегосокращаетсядно матки, затемтело матки, исамой маленькойсократительнойспособностьюобладает нижнийсегмент. Этапоследовательностьвозбужденияносит названиетройного нисходящегоградиента.
скорость, которая определяется по состоянию шейки матки перед родами и через 3-4 часа после введения утеротоников. Скорость раскрытия маточного зева — 1 см в час для первородящих, 1.5-2 см для повторнородящих.
продвижение плода по родовому каналу — начинается при раскрытии маточного зева от 8 см и предлежащая часть при физиологическом течении родов должна находится на тазовом дне при полном раскрытии маточного зева.
Таким образом, при ПОВ, еслинет эффектаот проведенногородовозбужденияв течение 4 часоввнутривенногокапельноговведения окситоцина, то решаетсявопрос об оперативномродоразрешении.Если же внутривенноевведение утеротониковоказываетхороший эффект, то роды могутбыть законченычерез естественныеродовые пути.При незрелыхродовых путяхи ПОВ вопросможет бытьсразу решенв сторонуоперативногородоразрешенияили послевнутривенноговведенияутеротоников, с глюкозо-кальциево-витаминнымфоном.

Аномалии родовойдеятельности:
на первом месте стоит слабость родовой деятельности. При слабости родовой деятельности схватки слабые, редкие, короткие, и скорость раскрытия маточного зева меньше чем 1 см в час ( а для повторнородящих меньше 1.5-2 см в час). Сглаживание шейки матки и ее раскрытие происходит в медленном темпе и поэтому будет требоваться лечебные мероприятия как только диагноз слабость родовой деятельности будет установлен. В настоящее время не рекомендуется схемы родостимулирующей терапии по Штейну-Курдиновскому 9 с применением перорально хинина и внутримышечного введения окситоцина), что связано с тем что эффективность перорального применения хинина с последующим введением окситоцина очень мала и малорегулируема. Поэтому в настоящее время применяется только схема внутривенного введения окситоцина или простогландинов с возможным сочетанием (2 часа вводится энзопрост или простенон, затем добавляется ампула окситоцина и в течение 3-4 часов проводится введение утеротоников с оценкой родостимулирующей терапии, поэтому обязательно лечение слабости родовой деятельности своевременно. Диагноз слабых схваток должен быть поставлен не позднее чем, через 3 часа от начала схваток и лечение должно начинаться сразу с активных препаратов.
NB! Родовозбуждение- это лечебныемероприятияпри отсутствиисхваток. Родостимулирующаятерапия — приналичии слабыхсхваток.
Патологический прелиминарный период. ППЛ характеризуется наличием нерегулярных схваток, часто очень болезненными, которые не приводят к структурным изменениям шейки матки. Эти схватки приводят к утомлению роженицы, хронической внутриутробной гипоксии плода. Очень часто при ППЛ имеет место ПОВ при наличии незрелой шейки матки, потому что колебания внутриматочного давления при недостаточно зрелых родовых путях и приводит к вскрытию оболочек. Тактика при ППЛ заключается принципиально в следующем — необходимо снять схватки, так как это дискоординированные схватки, при которых не налажен тройной нисходящий градиент, при которых чаще всего имеет место повышенный базальный тонус матки, и тонус нижнего сегмента, который препятствует сглаживанию и раскрытию шейки матки, поэтому в комплекс мероприятий при ППЛ входят снятие болевого синдрома, снятие патологического возбуждения матки, применение седативных препаратов (седуксена), анальгетиков (промедола), предоставления медикаментозного сна (седуксен, промедол, оксибутират натрия). Очень важным является применение бета-адреномиметиков с обязательным внутривенным введением. Если же применяемые средства снимают ППЛ, дальше развивается регулярная родовая деятельность и роды текут в обычном темпе. Если же мы не справляемся с ППЛ и имеет место ПОВ, то вопрос очень часто решается в пользу кесарева сечения, поскольку при повышенной возбудимости матки применение утеротоников не приводит к хорошим результатам, а приводит к ПОНРП, усугублению внутриутробной гипоксии плода.
Очень часто ППЛ переходит в дискоординированную родовую деятельность, которая отличается от ППЛ тем, что она является аномалией схваток родового процесса. Дискоординированная родовая деятельность всегда имеет место при сглаженной шейке матки и при раскрытии шейки матки на различное количество см ( 1-2, 4-5, до 7 см). После 7 см дискоординированная родовая деятельность не страшна. Схватки характеризуются различной продолжительностью, с различными интервалами ( через 4, 3, 6 минут), но регулярные, очень болезненные. Раскрытие шейки матки продолжается но в очень замедленном темпе, при пальпации (или кардиомониторном контроле с регистрацией схваток) мы видим, что имеет место различная степень выраженности базального тонуса (всегда повышен) и имеет место разная активность сокращений дна, тела и нижнего сегмента матки с преобладанием сокращения нижнего сегмента. Шейка матки при влагалищном исследовании: ригидная, плотная, плохорастяжимая. Лечебные воздействия: медикаментозный сон, введение седативных препаратов, широкое применение бета-адреномиметиков, которые после снятия дискоординированных схваток должны сочетания с введение утеротоников, так как бета-адреномиметики не только регулируют, но и ослабляют родовую деятельность. В отличие от ППЛ при дискоординированной родовой деятельности широкое применение нашла длительная перидуральная или спиномозговая анестезия, которая обеспечивает снижение базального тонуса матки, обеспечивает безболезненные схватки, более спокойное поведение роженицы, и очень хорошо регулирует маточно-плацентарный кровоток (поэтому симптомы внутриутробной гипоксии плода будут ликвидированы или уменьшены). При ППЛ мы не имеем права назначать перидуральную анестезию, потому что она будет не эффективной.
Гипоксия плода.Имеет значениетот фон, с которымженщина вступаетв роды (гестоз, анемия, внутриутробныеинфекции, многоводие, многоплодие, выпадениемелких частейплода (встречаютсяпри тазовомпредлежании, узком тазе, неправильныхвставленияхголовки) — создаютвсе предпосылкидля хроническойвнутриутробнойгипоксии плода).В родах гипоксияусугубляетсятак как всеосложнениябеременностив родах усугубляются, так как схваткивсегда приводятк нарушениюматочно-плацентарногокровообращения, особенно прианомалияхродовой деятельности.Поэтому в родахвсегда необходимоследить засостояниемвнутриутробногоплода, котороеопределяетсяпо основнымкритериям:
частота сердцебиения плода ( нарастание частоты на фоне схватки, с урежением после схватки и быстрой нормализацией частота). Гипоксию плода ставят на основании урежения частоты сердцебиения плода ниже 100 уд/мин или учащения более 160 уд/мин, или с появлением децелерации (урежеие частоты после схватки и невыравниванием через 1-2 минуты).
появление мекония в околоплодных водах
объективный критерий — определение рН крови плода, взятой из головки или тазового конца, или на основании определения рН околоплодных вод.
Терапия гипоксииплода в родахопределяетсяна основанииочень тщательногоконтроля засердцебиениемплода ( через15-20 минут прифизиологическомтечении родов, и чаще при гипоксии)и проводятсялечебные мероприятияв соответствиис причинойкоторая вызываетэту гипоксию( в родах необходимопродолжатьлечение гестоза, введениеспазмолитиков, глюкозы саскорбиновойкислотой, кислородотерапия, применениебета-адреномиметикови перидуральнойанестезии приналичии аномалииродовой деятельности, препаратыулучшающиереологическиесвойства крови- трентал, курантил; пирацетам ).Все это вводитсяв период раскрытия, тщательноследят за состояниемвнутриутробногоплода и принарастаниисимптомовгипоксии решаетсявопрос об операциикесарева сечения.
В настоящеевремя значительнорасширеныпоказания коперации кесаревасечения состороны плода, поэтому никтоне ждет значительногоухудшениясостояния плодаи производитоперацию.
Гнойно-септическиеосложнения(хорионамниониты, хориониты, эндометриты), которые связаныс длительнымбезводнымпериодом ( при6 часовом безводномпериоде наблюдается100% колонизациямикробами, при12 часовом безводномпериоде диагнозхорионамнионитимеет местов 60%, при 20 часовом- 100% хорионамнионит.Диагноз хорионамнионитав родах поставитьдовольно сложно, потому чтосуществуют( и во времябеременности)скрытые, бессимптомныехорионамниониты.В процессеродов инфицированиеопределяетсяпо температурнойреакции, частотапульса редкоможет помочь, так как в родахчаще тахикардия.Больше всегоопределяютпо теоритическимпредпосылкамо развитиигнойного процесса, так как гнойныевыделения изматки еще неуспевают развиться, а если они развилисьто диагнозлегок (чаще прикриминальныхобстоятельствах).
Разрывы мягкихродовых путей. Прежде всегоэто разрывшейки матки.Группа рискапо развитиюразрывы шейкиматки:
Роженицы с бурной родовой деятельностью
Женщины с дискоординированной родовой деятельностью, когда шейка матки ригидная, плотная, плохо растяжимая
Быстрые роды
Чрезмерная родостимуляция
Профилактикаразрыва шейкиматки должнаначинатьсяеще во времябеременности.Если в 38 недельопределяетсянезрелая шейкаматки, то должныбыть проведеныназначениядля подготовкитакой шейкиматки:
введение спазмолитиков ( но-шпа) с 38 недели по 1 таблетке 3 раза в день
эстрогены (таблетированные или парентерально)
растительное масло ( так как в ней содержатся предшественники арахидоновой кислоты — предшественника простогландинов)
введение в условиях стационара различных гелей в свод или цервикальный канал, содержащих простогландины
Введение бета-адреномиметиков
использование ламинарии (водоросль, содержащая большое количество простогландинов)
Существуютбольшое количествосхем подготовкишейки маткик родам, например, сочетаниебета-адреномиметиковс дексаметазоном(так как глюкокортикоидыимеют пусковоезначение дляразвития родовойдеятельности- так как повышениекортизола воколоплодныхводах идет засчет надпочечниковплода). Обязательнов родах должнобыть использовановведениеспазмолитиков, особенно вгруппах риска, обезболивание, и правильнаяоченцка родовойдеятельности(отсутствиечрезмернойродостимуляции, своевременнаяее отмена, своеременнаяотмена бета-адреномиметиков).
В первом периодеможет произойтиразрыв маткикак наиболеегрозное осложнение.Чаще всегоразрыв бываету:
рубец на матке после кесарева сечения, после консервативной миомэктомии
многорожавших, многобеременевших
у женщин с воспалительными заболеваниями в анамнезе (эндометриты ведут гистопатическим разрывам матки)
многоводие, многоплодие
узкий таз
Необходимтщательныйконтроль засостояниемматки, как вовремя родов, так и передродами, длятого что иметьполное алиби, чтобы пуститьтакую женщинув роды (уверенностьв состояниирубца на матке, правильноеопределениеразмера массыплода, правильнаядиагностикаанатомическии функциональноузкого таза).
Второй периодродов характеризуетсяследующимиосложнениями:
Слабость родовой деятельности
Нарастание или появление симптомов гипоксии плода
Разрывы влагалища, промежности, матки
Аномалии родовойдеятельностив виде слабостиродовой деятельностидиагностируютсяна основаниимедленногопродвиженияплода по родовомуканалу и послабости потуг.Основные лечебныемероприятия: внутривенноевведение утеротоников- окситоцина, простогландиныобладают лучшимвоздействиемна созреваниемшейки матки, а окситоцинобладает большимвоздействиемна активностьмиометрия. Иесли же нетсимптомовгипоксии плода, то это введениеутеротониковдолжно привестиэффект и родыдолжны бытьзакончены черезестественныеродовые пути.При наличииполного раскрытияматочного зеваи предлежащейчасти на тазовомдне, появлениигипоксии родыдолжны бытьзаконченыналожениеакушерскихщипцов илиизвлечениемплода за тазовыйконец.
Разрывы влагалищаневозможнопрофилактировать, но можно предусмотретьих возможностьи особеннотщательноконтролироватьих при осмотремягких родовыхпутей у женщинс крупнымиплодами и прибыстром продвиженииголовки.
Диагноз разрываматки во второмпериоде родовчрезвычайносложно, так какидут потуги.Диагноз наосновании: резкого ухудшениясостоянияженщины, когданачинаетсягеморрагическийи болевой шок, развитие резкойгипоксии плода, рождения мертвогоплода. Но диагнозможет бытьсложным, таккак головкаплода можетвременнотампонироватьматочные сосуды.
Третий периодродов характеризуетсякровотечениями, которым будетпосвященадругая лекция.