–PAGE_BREAK–В експерименті тварин розподілили на 2 групи. Першу групу склали 9 тварин, у яких вивчали механізм загибелі клітин підшлункової залози ( ПЗ) у рані строки ГЕП (через 2; 5 та 24 години). Другу групу склали 24 тварини з ГЕП (по 8 у кожній серії дослідів). У них вивчали стан клітинної ланки імунної системи Т-лімфоцитів (СD3), Т-хелперів (CD4), CD16, В-лімфоцитів (CD19), цитотоксичних лімфоцитів (CD8), коефіцієнта CD4/CD8, CD45, рецептора для Fas-ліганда (CD95 — індукує апоптоз клітини), після використання синтетичного IL-2 (препарат вводився по 250 тис. п/шк за 10 діб, за 2 доби та відразу після операції у поєднанні з дезінтоксикаційною, антибактеріальною, антисекреторною, антиоксидантною, антицитокіновою, антиангінальною терапією). Контрольна група була представлена 3 тваринами після лапаротомії та 2 інтактними тваринами.
В експерименті проводили біохімічні дослідження: амілази крові за методом Carawey W. T. (1959), активності панкреатичної ліпази за Tietz N. W. et al., (1959). Естеразну активність трипсину визначали за методом В.А.Шатерникова (1978), естеразну активність еластази за методом К.Н.Веремєєнко та співавт (1988). Біохімічні дослідження на моделі ГЕП виконані у 5 середовищах: в гомогенаті, у венозній крові та інтерстиціальній рідині ПЗ, в периферичній крові, у перитонеальному ексудаті. Дослідження ферментів проводили в динаміці експерименту: до моделювання, через 15 хвилин, через 5 годин та через 24 години після операції.
Для гістологічного дослідження забирали шматочки ПЗ, що фіксувались у 10% водному нейтральному розчині формаліну, потім проводили через батарею спиртів і заключали в парафін за загальноприйнятим методом. Парафінові зрізи фарбували гематоксиліном-еозином, метиленовим синім.
Для електронно-мікроскопічного дослідження тканину ПЗ фіксували в 2,5% розчині глутаральдегіду на 0,1М фосфатному буфері і дофіксовували в 1% розчині чотирьохокису осмію на фосфатному буфері, 1% розчині танінової кислоти, зневоднювали в батареї спиртів зростаючої концентрації та ацетоні, проводили в сумішах ацетону та епону і заливали в капсулах чистим епоном. Напівтонкі та ультратонкі зрізи готували на ультрамікротомі УМПТ-4. Напівтонкі зрізи розташовували на предметному склі та фарбували 1% розчином метиленового синього. Ультратонкі зрізи вкладали на мідні опорні сіточки та контрастували уранілацетатом та цитратом свинцю за Рейнольдсом.
Для з’ясування механізму загибелі панкреоцитів при ГЕП нами використані морфологічні дослідження з аналізом хроматину, зрізи обробляли за методом TUNEL. Це дозволяло диференціювати характер деструктивних процесів у клітині на ранніх етапах патологічного процесу.
Комітетом з біоетики Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова (протокол №6 від 26 березня 2008 р.) встановлено, що проведені дослідження відповідають етичним та морально-правовим вимогам згідно наказу МОЗ України №281 від 01.11.2000 р.
Після закінчення терміну спостереження, тварин виводили з досліду шляхом передозування наркозу з дотриманням основних вимог до евтаназії, викладених у додатку 4 “Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных” затверджених наказом №755 від 12.08 1977 року МОЗ СРСР “О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных”.
Клінічний розділ роботи включав результати аналізу комплексного обстеження та лікування 391 хворих на НП, які перебували на лікуванні в клініці хірургії Вінницького національного медичного університету
ім. М.І. Пирогова у період з 2001 по 2007 рік. З них ретроспективно проаналізовані результати обстеження лікування 108 хворих на НП. Більшу частину хворих склали чоловіки – 284 (72,63%), жінки – 107 (27,37%). Вік хворих варіював від 17 до 78 років. У середньому він складав 41,4±3,3.
При використанні клініко-лабораторних та інструментальних технологій інтерстиціальна форма гострого панкреатиту (ГП) встановлена у 144 (36,8%) спостережень, асептичний панкреонекроз виявлений у 170 (43,47%), інфікований – у 59 (15,08%), панкреатогенний абсцес – у 18 (4,6%). Базуючись на критеріях цієї класифікації (Атланта, США, 1992) визначено, що тяжкий НП був у 247 (63,2%). Тяжкий перебіг встановлювали при органній недостатності, виявлених УЗД або КТ некротичних змін у підшлунковій залозі, скупчень рідини у парапанкреатичних ділянках чи у вільній черевній порожнині.
Серед хворих на тяжкий НП, дрібновогнищевий панкреонекроз виявлений у 159 (64,37%). Деструктивний процес захоплював від однієї до двох анатомічних ділянок ПЗ, а об’єм некрозу у них не перевищував 30% від її площі. Тільки у 23 (9,31%) випадках некроз мав розповсюджений характер (табл. 1).
Крупновогнищевий панкреонекроз мав місце у 56 (22,67%) хворих на НП. Об’єм ураження підшлункової залози у них складав від 30% до 50%. Процес деструкції у всіх хворих виходив за межі ПЗ і розповсюджувався на 2 та більше ділянок заочеревинного простору у 36 (59,01%) пацієнтів.
Таблиця 1
Розподіл хворих за характером запалення та розповсюдженості процесу
Характеристика
Асептичний НП
(n=170)
Інфікований НП
(n=55)
Прогресуючий НП (n=12)
Дрібновогнищевий (n=159)
143 (84,11%)
16 (29,09%)
—
Крупновогнищевий (n=56)
27 (15,88%)
23 (41,18%)
6 (50%)
Субтотальний (n=22)
—
16 (29,09%)
6 (50%)
Обмежений
141 (82,94%)
31 (56,36%)
—
Розповсюджений
29 (17,05%)
24 (43,63%)
12 (100%)
Субтотальний та тотальний панкреонекроз виявлений у 22 (8,90%) з масштабом ураження більше ніж 50% тканини ПЗ. У більшості хворих цієї групи процес розвивався стрімко. У 6 хворих цієї групи була блискавична форма НП. Переважав геморагічний тип панкреонекрозу, що розповсюджу-вався за межі ПЗ на органи заочеревинного простору та черевної порожнини. Об’єм та характер враження органів заочеревинного простору визначав різну тактику хірургічного втручання, вибір дренуючих операцій, тактику повторних втручань.
Хворі на некротичний панкреатит, що знаходилися на лікуванні в клініці протягом 2001–2007 рр., у яких застосовувалася вдосконалена лікувальна тактика, склали основну групу. У дослідження включено 247 з НП хворих (чоловіків – 164, жінок – 83, середній вік хворих склав 44,6 років). У основній групі виділено 2 підгрупи. І група – 170 хворих на асептичний панкреонекроз (чоловіків — 119, жінок — 51, вік — від 21 до 78, середній вік 44,4); ІІ група – 77 хворих на інфікований панкреонекроз ( чоловіків — 45, жінок — 32, вік — від 17 до 65, середній вік — 41,8); ІІІ група (контроль) — 108 хворих на некротичний панкреатит, що лікувалися з 1999-2001 ( ретроспективний аналіз). Чоловіків — 73, жінок — 35, вік від 25 до 65, середній вік — 42,2 роки. Таким чином, групи були репрезентативні за статевовіковим складом та клініко-морфологічною формою панкреатиту.
З метою дослідження діагностичних та лікувальних патогенетичних особливостей НП з хворих, які знаходилися в клініці протягом 2002–2007 рр., були сформовані окремі репрезентативні групи в залежності від мети та завдань дослідження.
Діагностична програма у хворих на ГП, крім загальноклінічних аналізів крові та сечі, включала біохімічні (білірубін та його фракції, АЛТ, АСТ, сечовина, залишковий азот, креатинін, білок та білкові фракції, електроліти), коагулограму, імунологічні, та бактеріологічні дослідження. У динаміці обстеження хворих проводили оцінку важкості стану ГП по шкалі Ranson (1974) і APACHE II (1985). Рівень пептидів середньої молекулярної маси (ПСММ) визначали скринінговим методом, запропонованим Н.І.Габріеляном та співавт. (1981). Дослідження проводились на спектрофотометрі СФ-24 при довжині хвилі 254 нм. Лейкоцитарний індекс інтоксикації вираховували за Я.Я.Кальф-Каліфом (1941).
Імунний статус вивчали по кількісному визначенню різних популяцій лімфоцитів CD3, CD4, CD8, CD4/CD8, CD16, CD20. Вивчали концентрацію в сироватці крові TNFa, IL–1b, IL–8, IL–1Ra, IL–1Ra/TNFa, концентрацію циркулюючих імунних комплексів (ЦИК), IgA, Ig М, IgG методом проточної лазерної цитофлуорометрії ( PARTEC). Стан функціональної активності гранулоцитів вивчали по спонтанному та стимульованому HCT-тестам в реакції відновлення нітросинього тетразолію.
В окремих сформованих групах хворих визначали показники мікроелементного гомеостазу (малоновий діальдегід (МДА) плазми крові за модифікованим методом Стальної І.Д (1998), каталазу (КТЛ) еритроцитів за методом Королюка М.А. (1986), С-реактивний білок (якісний аналіз). Стан білкового обміну оцінювали за рівнем білкових фракцій сироватки крові.
Визначення концентрації прокальцитоніну (PCT) проводилося з використання реактивів LUMItest® PCT та PCT-Q-тесту (B·R·A·Н·M·S Diagnostica GmbH, Berlin, Germany). Рівні люмінесценції вимірювали на напівавтоматичному хемілюмінесцентному аналізаторі Magic® Lite II фірми Ciba Corning ( Великобританія).
Комплекс бактеріологічних досліджень включав мікробіологічне вивчення вмісту черевної порожнини, пунктату в динаміці та бактеріологічні аналізи на гемокультуру. Якісний склад мікроорганізмів визначали класичною методикою посіву на кров’яний агар з послідуючою інкубацією у термостаті при температурі 37°С протягом 20 годин. При виявленні в добовій культурі мікробних асоціацій проводили ідентифікацію всіх колоній, що виросли з домінуючої флори.
Чутливість мікрофлори до антибіотиків визначали експрес-методом М.Ф.Камаєва і В.П.Ващука (1975). Відповідь отримували через 4 години. Достовірність експрес-методу контролювали стандартним способом (відповідь через 24-48 годин).
Для виконання лапароскопії використовували набір інструментів фірми “Карл Шторц” (Німеччина). Для гастродуоденоскопії, ретроградної холангіографії і ендоскопічної папілотомії – фіброволоконний відеоендоскоп Fujinon EVE W-88A. Ендоскопічне дослідження шлунку, дванадцятипалої кишки виконували за допомогою фіброгастро- та фібродуоденоскопів фірми Olympus GIF-P3 та GIFQ10. Для комп’ютерної томографії (КТ) використовувався апарат ELSCINT select SP (CT 9401) з рентгенівською спіральною трубкою 360 за 1,8 с із товщиною зрізу 1 см, ікретент 7 мм. Для ультразвукового дослідження (УЗД) ми використовували УЗ апарат SHIHADZU SDV – 2000, що працює в режимі реального часу та оснащений конвексним, секторним та лінійним датчиками з робочою частотою сканування 3,5-7,5 МГц.
Інтенсивна терапія була стандартизована у відповідності із визначеним лікувально-діагностичним алгоритмом (раціональна антибіотикопрофілактика, корекція кислотно-основного та водно-електролітного обміну, дезінтокси-каційна терапія, інгібітори протеолітичних ферментів, антисекреторна, знеболююча, антиоксидантна, антицитокінова, імуномодулююча терапія, метаболічне забезпечення, екстракорпоральна детоксикація).
Імунокорекцію здійснювали шляхом використання рекобінантного IL-2 «Ронколейкін ®» 0,5 мг (при масі тіла 70 кг) розчиняли у 200 мл фізіологічного розчину, в який попередньо додавали 10 мл 10% альбуміну. Препарат вводиться внутрішньовенно крапельно повільно (15 крапель на хв.) в 1 добу від початку захворювання з інтервалом 48 год. (від 3 до 9 введень). Доза та кратність введення визначаються типом імунної відповіді: синдромом системної запальної відповіді (ССЗВ) чи імунодепресією. Число інфузій від 3 до 9 через кожні 48 годин до вираженого клінічного ефекту та нормалізації абсолютного числа лімфоцитів та їх субпопуляцій (СD3, CD4, CD8).
Для корекції інтоксикаційного синдрому ізольовано і поєднано використовувалися засоби і методи інтра- і екстракорпоральної детоксикації. Як методи інтракорпоральної детоксикації застосовувалися: 1) інфузійна терапія (внутрішньовенна) дезінтоксикаційних засобів (сорбілакт, реосорбілакт, рефортан, стабізол), а також метод гемодилюції з наступним форсованим діурезом; 2) інтестинальний діаліз (фізіологічний розчин по 500 мл 2-3 рази на добу); 3) ентеросорбція (50 г ентеросгелю чи 30 г поліфепана на 300 мл фізіологічного розчину 2-3 рази на добу).
З метою екстракорпоральної детоксикації використовували обмінний плазмаферез (ПФ). Його здійснювали з використанням центрифуги РС-6 і полімерних контейнерів “Гемакон 500/300”. В середньому цей метод починали проводити через 2,46±1,3 доби після поступлення пацієнта в відділення інтенсивної терапії. Заміщення плазми здійснювали шляхом інфузії поліелектролітних розчинів, розчинів синтетичних амінокислот, реополіглю-кіну, 5-10% розчинів альбуміну. Перед початком сеансу ПФ здійснювали інфузію лікарських препаратів в черевний стовбур за допомогою інфузомату. До складу інфузату включали антиферментні препарати (50-100 тис. ОД за контрикалом) з метою утворення неактивних комплексів з протеазами та цитокінами для подальшого їх виведення під час ексфузії. Для відновлення органного кровообігу («розкриття вогнища») використовували внутрішньо-артеріальну інфузію реологічно активних засобів (рефортан, реополіглюкін). Одноразово заміщали в середньому 550±65 мл плазми. Сеанси проводили через день, курс лікування — 3-6 сеансів у залежності від ступеня прояву інтоксикації і динаміки клініко-лабораторних показників.
Статистичне опрацювання показників проводили за допомогою стандартних комп’ютерних програм (Statistica 6.0 for Windows).
Основні результати досліджень. Для з’ясування механізмів загибелі панкреацитів при ГЕП ми використали поєднання морфологічного дослідження з аналізом хроматину, що дозволяє диференціювати характер деструктивних процесів в клітині на ранніх етапах патологічного процесу.
Через 2-2,5 години від початку ініціації гострого панкреатиту у всіх піддослідних тварин був виражений міжклітинний набряк ПЗ, міжацинарний простір розширений. Серед ацинусів з нормальною будовою визначалися групи клітин з деструктивними змінами різного типу. Найхарактернішою була ознака втрати еозинофілії та базальної базофілії цитоплазми, ущільнення ядра, розширення перинуклеарного простору, полярність клітини порушення, ядро займало центральне положення. Межі клітини були нечіткі та розмиті. Кількість гранул як в набрякових так і в пікнотичних панкреоцитах була різко зменшена. Хроматин сконденсований у вигляді великих брилок біля оболонки ядра та зміщений до його полюсів у вигляді на півмісяця. Ці зміни є раннім проявом апоптозу, що передує процесу деградації. Ця стадія розвитку клітинної загибелі визначалася як преапоптоз.
Визначався розпад ядра на фрагменти – типові апоптозні тільця. Ознаки некрозу визначені лише у 11,11% випадків експериментального ГП: різке набухання ядра, хроматин подібний на пластівці, набряк та вакуолізація цитоплазми, розриви ядерної та плазматичної мембран.
При забарвленні за методом TUNEL на зрізах тканини виявлялися множинні ядра, що дають позитивну реакцію на фрагменти ДНК, при цьому найінтенсивніша реакція характерна для зони щільних ядер. Це один з основних проявів апоптозу на біохімічному рівні, який реалізується в ядрі клітини і складається з фрагментації ДНК. Вже на цій стадії реєструвалася конденсація хроматину та вип’ячування ядерної мембрани, що характерні для апоптозу. Саме цей початковий етап фрагментації хоматину був ключовим моментом апоптозу, після якого процес був незворотнім…
Через 5 години від початку ініціації ГП у більшості тварин визначалися групи слабко забарвлених без’ядерних клітин та їх фрагменти, між якими розкидані окремі кулькоподібні накопичення конденсованого хроматину. В двох тварин визначенні крововиливи та невеличкі фокуси некрозу ацинарних клітин. У всіх піддослідних тварин незалежно від ступеню пошкодження в зонах деструкції ацинусів спостерігалися нейтрофільні лейкоцити, велика кількість ядер, які дають позитивну реакцію на фрагменти ДНК. Визначені нами зміни ядер: конденсація хроматину біля нуклеолеми та зміщення його до полюсів ядер з утворенням півмісяців, деформація та розпад ядра на кульоподібні фрагменти були ознаками апоптозу. Прямим підтвердженням загибелі панкреоцитів шляхом апопотозу у даному експерименті став позитивний тест на міжнуклеосомні розриви ДНК, які виявлені при забарвленні за методом TUNEL.
Проведені дослідження показали, що на початкових етапах розвитку гострого панкреатиту в наведеній експериментальній моделі загибель клітин підшлункової залози проходить переважно шляхом апоптозу.
Оскільки протягом перших двох годин проведеного експерименту лейкоцити в зонах деструкції ацинусів були відсутні, відповідно загибель клітин ацинусів запускається автономно агентами, що утворюються в самих панкреоцитах, в першу чергу – TNFб.
продолжение
–PAGE_BREAK–Проведені експериментальні морфологічні дослідження показали, що на ранніх етапах розвитку ГЕП істотно зростала активність макрофагіву у всіх досліджуваних групах тварин. Але найбільш виражені ультраструктурні зміни макрофагів і найбільш виражена їх активація спостерігалася через 5 год. після індукції ГЕП. У цитоплазмі виявлялися у великій кількості рибосоми, гіпертрофований пластинчастий комплекс Гольджи, набряклі мітохондрії і розширені цистерни гранулярної ендоплазматичної мережі, у матриксі з’являються численні крісти.
Оцінка імунних показників, яку провели у групах тварин показала, що в першій групі відбувалося повне зниження показників клітинної ланки імунітету. У 100 % відбувалися однонаправлені порушення. При цьому найбільше страждала ланка в Т-клітинному ланцюзі. Була виявлена лімфопенія, достовірне зниження абсолютного та відносного вмісту Т-лімфоцитів в CD3 (49,1±2,2%), пригнічення проліферативної відповіді Т — клітин при їх стимуляції. В цілому рівень активаційної проліферації Т-клітин був в 2 рази знижений у порівнянні з контрольною групою (72±7%).
У поєднанні із анергією Т-клітин це було прямим підтвердженням домінування механізмів загальної імунодепресії у патогенезі ГП. Додатково зареєстровано підсилення апоптозу лімфоцитів та збільшення долі NK-клітин (CD16) -16,1±1,1% (р
Вірогідно, обмеження апоптозу лімфоцитів є однією із причин збільшення їх абсолютного та відносної кількості у крові, на фоні імуноорієнтованої терапії.
У ІІІ досліджуваній серії призначення препарату по заданій схемі призвело до підсилення загальної кількості Т-та В-лімфоцитів, а також фракції CD4 (18,3±3,1 до 31,1±2,1,%) (р
Таким чином, у тварин які адекватно відповіли на проведену імунотерапію летальність склала 5%, серед тварин у яких не було ніякої динаміки летальність склала – 50%, і у серед тварин де подальше поглиблювалася імунодепресія летальність склала 100%.
Імуноорієнтована терапія у експерименті позитивно впливала на експресію лімфоцитарних диференційних антигенів CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, хоча зміни їх функціональної активності не носили однонаправленого характеру. При цьому чітко прослідковувалася тенденція лише до підсилення проліферативних процесів
При вивченні клінічних результатів визначено, що порівняльні результати променевих методів діагностики у первинній діагностиці та стратифікації НП виявили високу ефективність УЗД 80,4% (р
При аналізі результатів КТ виявлено, що КТ-діагностика з використанням контрастного підсилення виявилася ефективною у 96,94% (р
Аналіз діагностичної цінності КТ моніторингу НП показав його високу точність 93,28% (р
Для диференціації асептичного та інфікованого процесу ми досліджували зміни концентрації прокальцитоніну (РСТ). При цьому були виявлені значні коливання концентрації РСТ при інфікованому НП. Середній рівень РСТ у тяжких хворих був значно вищим, ніж при асептичному панкреонекрозі.
За нашими даними максимальні рівні РСТ при інфікованому панкреонекрозі спостерігалися до оперативного втручання 3,63±1,19 нг/мл; (р
Чутливість та специфічність PCT із діагностичним порогом більше 10 нг/мл для діагностики інфікування ПН склали 88% та 94% відповідно. У випадку, коли за діагностичний поріг встановили ³ 2 нг/мл, чутливість, специфічність прогностичне значення PCT були 100%та 88% відповідно. З діагностичним порогом ³ 0,5 нг/мл чутливість, специфічність були 100% та 35% відповідно.
При дослідженні показника клітинного апоптозу визначено, що він був низький в обох групах, але в І групі показник CD95 достовірно зростав (р‹0,05), тоді як в ІІ групі він достовірно знижувався ( р‹0,05).
За даними нашого дослідження апоптоз, що індукувався через систему Fas-рецептор – FasL попереджувався додаванням екзогенного ІL-2. В його розвитку мав місце дисбаланс активаційних сигналів, що було пов’язано із дефіцитом ІL-2. Наш клінічний досвід показав, що при використанні в комплексній терапії хворих на НП синтетичного ІL-2 відбувалось зниження процесу програмованої загибелі імунокомпетентних клітин. Враховуючи системну дію ІL-2 ми передбачаємо, що процес апоптотичного захисту повинен розповсюджуватися і на тканини ПЗ.
У хворих із важким перебігом НП при відсутності інфікування некротичних вогнищ констатовано поступове протягом першого тижня захворювання зниження вмісту прозапальних цитокінів, насамперед ІL-1в і TNF-б, з наближенням їх до показників контрольної групи. Зниження їх вмісту супроводжувалося поступовим покращанням стану хворого: зменшувалася частота серцевих скорочень і дихання, знижувалася температура тіла, нормалізувалися показники загального аналізу крові (зменшувався лейкоцитоз, зростала кількість лімфоцитів і моноцитів, з’являлися еозинофіли).
По тяжкості вихідного стану хворі були розподілені на три групи: І група (32 пацієнти) – 8-12 балів, ІІ група (30 пацієнтів) -12-16 балів, ІІІ група (29 пацієнтів) -16 балів і вище. Тяжкість стану хворих за шкалою АРАСНЕ–ІІ відповідала 8 балам і вище.
Аналіз кількісного вмісту медіаторів запальної відповіді у хворих, в яких у подальшому розвинулось інфікування вогнищ некрозу або парапанкреатичних скупчень рідини, вихідні рівні ІL-1в, ІL-1R б, IL-8, TNF-б були дещо вищими від середніх показників хворих із асептичними некрозами. Цю тенденцію спостерігали протягом першого тижня захворювання. Починаючи із 7 доби, у хворих з інфікованим некрозам відмічено значне зростання концентрації IL-8 (р
У пацієнтів з НП із летальним кінцем вже у перший день захворювання зафіксовано найвищі рівні всіх прозапальних цитокінів. Дослідження показало, що при значеннях TNF-б понад 21,0 пг/мл летальність серед хворих сягала майже 100%.
На ранніх стадіях НП, майже одночасно з медіаторами запальної відповіді, починався синтез біологічно активних речовин із протизапальними властивостями. Збільшувався продукція природних антагоністів прозапальних цитокінів – ІL-1Rа. Особливо помітним було зростання концентрації ІL-1Rа, яке перевищувало показники контрольної групи (220,37±57,59 пг/мл) в 5,1 разів у хворих із легким перебігом НП (1118,6±254,2 пг/мл, р
Таблиця 2
Зміни вмісту цитокінів в досліджуваних групах
Показник
Контроль (n =10)
Значення показників за групами хворих
I (n=32)
II (n=30)
III (n=29)
TNFa, пг/л
39±8
90,9±15,0*
129,7±25,4**
131,2±96,2**
IL–1b, пг/л
32±7
261,1±46,1*
495,6±56,1**
486±83,2**
IL–8, пг/л
23,6±6
316,5±112,1*
399,2±69,5**
552,4±87,1***
IL–1Ra, пг/л
220±57
1118,6±254,2*
2103,7±256,1**
2782,8±270,3**
IL–1Ra/TNFa, ед.
6,0±1,8
12,30±3,60*
16,22±1,21**
21,21±2,14**
Примітки:
* p
** p
*** p
Аналіз отриманих результатів показав, що найвищі рівні протизапальних цитокінів притаманні хворим із легким, неускладненим перебігом НП, що свідчило про адекватність протизапальної відповіді і відносну рівновагу між про- і протизапальними цитокінами. Водночас, відносно низькі рівні цих цитокінів у першу добу захворювання у хворих із важким перебігом захворювання вказували на супресію компенсаторної протизапальної відповіді на початкових стадіях захворювання і перевагу прозапальних медіаторів. У хворих із вираженими явищами поліорганної недостатньості (ПОН) відзначено більш низькі концентрації протизапальних цитокінів, порівняно із хворими без явищ або з її помірною вираженістю. Початкові середні значення ІL-1Rа у хворих із інфікованим НП були нижчими від відповідних показників хворих із асептичними некрозами.
Аналіз співвідношення між цитокінами (ІL-1Rа/ІL-1в) виявив зниження (p
Необхідно зазначити, що рівень експресії всіх цитокінів, що аналізувалися достовірно перевищив контрольні значення (р
Виявлений прямий кореляційний зв’язок між виразністю больового абдомінального синдрому та експресією прозапальних цитокінів: IL–1b (r=0,56, p
Стан балансу прозапальних та антизапальних цитокінів, який визначався по співвідношенню IL-1Ra/TNFб характеризувався зміною їх продукції у бік прозапальних цитокінів. Найзначніші зміни балансу спостерігалися у хворих ІІ та ІІІ досліджуваних груп, де індекс співвідношення IL-1Ra/TNFб складав 3 та більше одиниці.
Достовірне підвищення сироваткової концентрації IL–1Ra (р
На 14 добу від початку лікування середні значення IL–1b у всіх групах достовірно знижувалися у порівнянні із вихідними даними. Хоча необхідно відмітити, що навіть на третьому тижні від початку лікування експресія IL–1b значно перевищувала рівень контрольного показника в 2,06; 3,15; 8,34 рази відповідно. Експресія IL–1Ra на фоні лікування зазнавала тенденції до зниження, хоча й продовжувала достовірно перевищувати контрольні величини 1,85; 3,30; 5,3 разів.
Експресія IL–8 була максимальною у першій групі та зменшувалася у ІІ та ІІІ групах. Вона була аналогічна змінам TNFб. Відмічено достовірне підвищення рівня сироваткового IL–8 у всіх групах відповідно до контрольної групи – в 13,75; 17,2; 23,95 разів на 14 день –у 2,87; 5,36; 9,78 рази відповідно. Аналогічні зміни були з експресією TNFб.
Таблиця 3
Концентрація інтерлейкінів у сироватці крові до та після лікування
Показник
Групи хворих
Значення показників на етапах дослідження
1 доба
2 доба
6 доба
14 доба
TNFa, пг/л
І
ІІ
ІІІ
88,9±15,6
128,8±23,9
130,0±94,2
102,7±5,6**
131,4±9,6
130,8±12,1
75,1±9,4***
98,3±11,2***
111,4±9,4*
57,4±6,1***
72,1±9,7***
81,6±10,0***
IL–1b, пг/л
І
ІІ
ІІІ
273,3±44,1
486,6±54,1
482,4±73,2
303,2±22,1
131,4±9,6
423,1±88,2
214,1±51,3**
98,3±11,2***
343,3±37,4*
66,1±10,1**, *
101,1±11,2**,*
267,1±33,1***
IL–8, пг/л
І
ІІ
ІІІ
316,5±112,1
397,9±71,1
551,4±86,3
202,1±46,1&
234,1±64,2*
487,1±77,2
105,1±41,2**
173,1±45,2***
304,9±55,1**
66,2±21,3***
123,5±23,2***
225,1±21,7***
IL–1Ra, пг/л
І
ІІ
ІІІ
1090,8±282,1
2075,0±291,7
2754,7±298,1
1206,57±189,3
1854,1±171,5
2516,6±99,1
570,7±61,3**
1287,7±87,1*
2010,0±98,78
407,5±51,9**,*
728,9±77,3**
1166,9±71,3**
IL–1Ra/TNFa, ед.
І
ІІ
ІІІ
12,27±3,57
16,11±1,11
21,19±2,16
11,1±2,12
14,11±2,3
19,24±3,7
7,60±1,11***
13,10±1,32*
17,11±2,10
7,101±,20**
10,11±1,51***
1166,9±71,3**
Перебіг НП, який закінчився летально, характеризувався початковими найнижчими рівнями ІL-1Rа. Аналіз співвідношення ІL-1Rа/ІL-1b показав, що при летальності НП цей показник залишався постійно дуже низьким (
При некротичному ГП спостерігалися суттєві зрушення у «цитокіновій мережі», дисбаланс її прозапальної та антизапальної ланок та вивчалась перевага експресії прозапальних цитокінів, що мало принципове значення для діагностики та оцінки тяжкості стану хворих. У нашому дослідженні експресія TNFa, IL–1b, IL–8, IL–1Ra на фоні комплексної інтенсивної терапії НП достовірно знизилася з тенденцією до мінімалізації вихідного дисбалансу між про- та антизапальними цитокінами.
При вивченні впливу екстракорпоральної детоксикації у комплексі з імуноорієнтованою інтенсивною терапією визначено, що пряму залежність між стадією протікання синдрому системною запальної відповіді (ССЗВ) та тяжкістю стану за рівнем IL-1Ra ( r=0,95). Стан балансу прозапальних та антизапальних цитокінів, який визначався по співвідношенню IL-1Ra/TNFб характеризувався зміною їх продукції у бік прозапальних цитокінів.
Найзначніші зміни балансу спостерігалися у хворих ІІ та ІІІ досліджуваних груп, де індекс співвідношення IL-1Ra/TNFб складав 3 та більше одиниці. Співставлення отриманих результатів з даними імунологічного дослідження показало на залежність зміщення цитокінового балансу у бік збільшення вмісту протизапальних медіаторів із розвитком вторинної імунної недостатності.
У хворих І групи спостерігалася напруженість неспецифічних реакцій організму із одночасним виявом обмежень резервних можливостей внутрішньоклітинних систем фагоцитів та формуючій дисфункції імунної системи по клітинному типу. Це проявлялося значним збільшенням кількості лейкоцитів у крові до 16,4±4,0 (p
продолжение
–PAGE_BREAK–В ІІ групі хворих спостерігали відносну лейкопенію, зниження значень як спонтанного так і стимульованого HCT-тесту відповідно до 92,6±4,2 у.о. та 129,6±8,1 у.о. (p
У пацієнтів ІІІ групи ( прогресуючий перебіг) зареєстроване зниження фагоцитарних реакцій, дефіцит всіх пулів Т-лімфоцитів, пригнічення процесів продукції антитіл. Така реорганізація системних реакцій носила компенсаторний характер і була направлена на пригнічення системного запалення.
Доведено, що зміна цитокінового балансу із зрушенням індексу співвідношення IL-1Ra/TNFб в 3 та більше разів асоціювалась із глибокою дисфункцією імунної системи, розвитком вторинної імунної недостатності. При міжгруповому порівнянні змін сироваткових концентрацій цитокінів визначено, що ПФ суттєво впливав на показники медіаторів ССЗВ.
На другу добу після проведення ПФ в І та ІІ групах дослідженнях спостерігали нижчі концентрації IL-8, а на 7 добу – всіх цитокнінів, що вивчалися відносно результатів, що отримані у контрольній групі (p
Динаміка показників імунного статусу вказувала на позитивний вплив ПФ на лікувальний процес (табл. 4).
Таблиця 4
Динаміка змін показників імунного статусу після проведення екстракорпоральної детоксикації
Показник
Групи хворих
Значення показників на етапах дослідження
до лікування
7 доба
Лейкоц, 1 10 /л
I
II
III
16,5±4,09
9,5±2,06
6,2±1,7
9,1±3,1*
7,1±1,1
7,1±0,9
СD3+, %
I
II
III
63,2±1,6
56,4±3,0
49,2±2,3
67,2±1,1*
62,1±0,9*
54,6±1,3*
CD4+, %
I
II
III
31,2±2,0
26,4±3,2
20,2±3,0
38,0±1,2**
34,2±1,3**
26,1±0,9**
CD8+, %
I
II
III
20,2±3,1
30,1±3,4
13,5±3,3
22,0±1,4
26,8±2,0
23,6±1,1**
CD4+/CD8+, %
I
II
III
1,5±0,1
0,9±0,1
0,8±0,1
1,7±0,1**
1,3±0,1**
1,1±0,1**
CD16+, %
I
II
III
16,0±1,0
10,3±2,5
6,6±1,0
18,1±1,0*
15,2±1,1*
11,1±0,9**
CD20+, %
I
II
III
16,3±3,2
8,3±3,1
4,5±2,1
21,1±1,1**
13,1±1,4*
8,3±1,4*
IgA, г/л
I
II
III
1,90±0,39
2,31±0,32
1,98±0,32
2,42±0,32
1,89±0,46
2,43±0,23*
Ig M, г/л
I
II
III
1,27±0,33
0,86±0,33
0,76±0,26
0,95±0,34
0,91±0,33
0,89±0,34
Ig G, г/л
I
II
III
13,10±3,50 10,60±4,90
7,31±1,72
10,11±3,40
9,51±3,23
9,07±3,41
ЦИК, у.е.
I
II
III
90,1±6,0
137,4±9,8
77,1±7,8
98,1±4,1
102,1±5,9**
125,4±9,6**
НСТ-тест cп.,
у. е.
I
II
III
137,5±4,0
92,5±4,1
78,0±4,4
124,6±8,4
113,4±5,1**
99,1±6,7**
НСТ-тест cт., у. е.
I
II
III
157,5±11,6
129,8±7,1
93,8±10,3
199,6±8,1**
178,3±9,8**
112,4±11,2
Примітки:
* p
** p
Після проведення ПФ спостерігалось підвищення фагоцитарних реакцій, які проявлялись підсиленням метаболічної активності нейтрофілів у хворих І та ІІ групах та збільшенням показників спонтанної активності нейтрофілів у хворих ІІ та ІІІ основних груп.
Після завершення програмованого ПФ спостерігалось зростання клітин – натуральних кілерів, що характеризувало підвищення загальної кілерної активності організму. Такий показник не був зареєстрований у контрольній групі.
Необхідно відзначити, що тільки в групах хворих із використанням в комплексі інтенсивного лікування ПФ та імуноорієнтованої терапії реєстрували зростання концентрації клітин хелперів/індукторів у поєднанні з динамікою відновлення стабільності імуно-регуляторного індексу, а також збільшення В-лімфоцитів.
Таким чином, дослідженням виявлено, що використання ПФ має чіткий лабораторний та клінічний ефект (за умови призначення його за показами). Він був зумовлений елімінацією циркулюючих в крові токсинів незалежно від їх молекулярної маси; виникненням градієнту концентрації, який дозволяв мігрувати тканинним токсинам в кров; елімінацією прозапальних цитокінів відповідальних за феномен «медіаторної» відповіді та ендотоксинового шоку.
Одержані позитивні показники імунологічних досліджень вказували на високі імуномодулюючі властивості запропонованого методу. Однак, ефективність дії імунної системи, насамперед, залежала від роботи функцій життєвоважливих органів і систем, а саме серцево-судинної та мікроциркуляторної.
З метою аналізу ефективності використання внутрішьноартеріальної інтенсивної терапії (ВАІТ) у комплексному лікуванні пацієнтів з інфікованим некротичним панкреатитом дослідили та порівняли результати лікування у двох групах хворих. У 30 (34,1%) у фазу токсемії у складі консервативної терапії використовували методику ВАІТ, у 58 (65,9%) хворих в склад консервативної програми ВАІТ не входила (табл. 5).
В перші 48 годин від початку захворювання ВАІТ запровадили у 16 хворих (53,33%), а у 14 (46,67%) — після другої доби від початку захворювання. Середній час початку ВАІТ з моменту поступлення хворих в клініку склав 14,5±5,5 годин. Інфузійна терапія проводилася у безперервному режимі протягом 7-10 діб. Середня тривалість курсу серед хворих склала 7,5±1,5 діб. З метою профілактики тромбозу внутрішньоартеріального катетеру у склад ВАІТ включали безперервне введення гепарину із розрахунку 2000 ОД на 500 мл інфузійного розчину.
Виявлено, 2 тактичних варіанти проведення ВАІТ, які залежали від присутності чи відсутності «перфузійного блоку». При збереженні перфузії ПЗ проводилася стандартна запрограмована внутрішньоартеріальна терапія у комплексі з інфузійною програмою (в середньому 70-80 мл/год) з внутрішньоартеріальним форсованим діурезом не нижче 50 мл сечі на добу. Хворим проводилося безперервне введення октреотиду у дозі 900-1200 мг на добу, болісне введення квамателу у добовій дозі 40-80 мг 2 рази на добу, внутріаньоартеріальне введення антибіотиків у болісному режимі.
За наявності «перфузійного блоку» внутрішньоартеріальну терапію починали із спеціалізованого лікування, яке було направлене на відновлення гемоциркуляції у басейні ПЗ. Протягом першої доби в склад стандартної трансфузійної програми включали безперервне внутрішньоартеріальне введення інгібіторів протеаз (контрикал – не менше 200 тис. Од на добу чи гордокс не менше 2 млн. на добу). Дозу постійного внутрішньоартеріального введення гепарину збільшували до 1-2 тис. од на годину ( 24-48 тис.од. на добу), з додаванням активатору фібринолізу – компламіну до 1200 мг на добу. Таким чином, створювали керовану гіпокоагуляцію із часом зо ЛІ-Уайтом 18-23 хвилини. Для зняття спазму та ліквідації мікротромбозу в склад реологічно активної терапії вводили дезагреганти (пентоксифілін до 500 мг) та спазмолітики (верапаміл 5-10 мг). Через 1-2 доби після покращання кровопостачання в басейні ПЗ проводили ВАІТ.
Таблиця 5
Залежність перебігу НП від методу консервативного лікування
Форма панкреатиту
Консервативна терапія
Консервативна терапія +ВАІТ
ДНП
КНП
СНП
Всього
ДНП
КНП
СНП
Всього
АНП
19
65,5%
4
20%
_
23*
39,7%
16
100%
4
50%
—
20
66,7%
ІНП
10
34,5%
7
35%
1
11,1%
18*
31%
—
3
37,5%
4
66,7%
7*
23,3%
ПрНП
_
9
45%
8
88,9%
17*
2 9,3%
—
1
12,5%
2
33,3%
3*
10%
При порівнянні результатів клінічного протікання НП та летальності в залежності від масштабу панкреонекрозу виявлено, що в групі хворих з ВАІТ процент інфікування в 1,9 разів нижче ( 33,3% ), ніж в групі без ВАІТ ( 60,3%). Крім того, в групі з ВАІТ спостерігалася менша кількість хворих з прогресуючим перебігом захворювання: 10% проти 29,3% в групі без ВАІТ.
При порівнянні частоти інфікування в залежності від часу початку ВАІТ від моменту захворювання виявлено, що при ранньому використанні ВАІТ ( не пізніше 48 годин), частота інфікування НП в 1,9 разів нижче.
Отриманий диференційний вплив досліджуваних методів лікування пояснюється тим, що в основі одного з головних механізмів дії імуноорієнтованого способу лікування лежить здатність запобігати окисній модифікації білків шляхом стабілізації активних груп і покращення стану мембранних рецепторів, а також активності мембранозв’язаних ферментів.
Призначення антибіотиків при НП, як і всі дослідники, ми розглядали, як обов’язковий компонент інтенсивної терапії важкого ГП (після верифікації ПН). Основним методом АБТ визнавався «деескалаційний підхід», який гарантував пацієнту найкращі результати лікування при найбільш низькому практичному ризику селекції бактеріальної резистентності.
В якості “стартового” антибіотика карбопенеми призначалися у 16,88% випадках. По результатам бактеріологічного дослідження необхідність в їх застосуванні виникла тільки в двох випадках з заміною на цефтазидим в комбінації з метронідзолом.
Якщо лікування хворих починали антибактеріальну терапію з цефтазидима (19,48%), то перехід на іншу схему після верифікації мікрофлори з визначенням чутливості знадобився 5 пацієнтам: в 3 випадках призначали іміпенем/циластатін та в 2 випадках ‑ кліндаміцин з амікацином. Найбільш часто застосовували цефтріаксон (24,67%), при цьому заміна препарату була виконана у 7 пацієнтів. У 4 випадках препарат змінили на цефтазидим, в 2 випадках на іміпенем/циластатін та в одного пацієнта на офлоксацин.
Цефалоспорин ІV покоління цефепім, як стартовий, був призначений 8 пацієнтам (10,38%), при цьому після отримання результатів бакпосіву пунктату із ПЗ або виділень із дренажів сальникової сумки і заочеревного простору знадобилась заміна тільки в 2 випадках на тієнам та меронем. Офлоксацин призначали 9 хворим (11,68%), але у 4 пацієнтів замінили на левофлоксацин. У 15,58% випадків лікування починали з ципрофлоксацину, який замінили на левофлоксацин у 6 хворих та на цефтазидим у 3 випадках. Таким чином, ротація антибактеріальних препаратів проводилася у 29 пацієнтів.
Аналіз результатів комплексного лікування в групі хворих із некротичним панкреатитом ( НП) показав, що панкреатична інфекція виникла у 38 (35,18% р% р>0,05) було зафіксоване інфікування некротично змінених тканин ПЗ та жирової клітковини, а у 11 хворих (10,18%, р%. Інфікування органів сечовидільної системи спостерігалось у 43 хворого (39,81%, р%, р>0,05).
Випадки панкреатичної інфекції в основній групі виявлені у 77 хворих (31,17%) (р%) (р% (р
Найпомітніше зниження інфекційних ускладнень в основній групі у порівнянні з ретроспективною спостерігалось в органах системи дихання та сечовидільних шляхах. Інфікування дихальної системи розвинулося у 51 хворого (20,64%), що було на 22,87% менше, ніж в контрольній групі (р%), що було на 21,60% менше у порівнянні з контрольною групою, хоча, як і в попередньому випадку, не було статистично достовірної різниці (р%) контрольної групи та у 27 хворих (10,93%) основної групи (р > 0,05).
В проспективній групі, де застосовували протокол призначення антибактеріальних препаратів, розвиток інфекційних ускладнень був зафіксований у меншого відсотка хворих майже по всіх локалізаціях інфекційного процесу, окрім бактеріємії, різниця досягла рівня статистичної достовірності.
Летальність, яка обумовлена місцевими та системними інфекційними ускладненнями важкого ГП, склала 28,2%. Аналіз пізньої летальності, зумовленої інфікуванням ПН і виникненням вторинних вогнищ, показав, що відзначалася залежність летальних випадків від вибору антибактеріальних препаратів.
Так, у групі, де “стартовим” антибіотиком був іміпенем/циластатин, летальність склала 7,70%; у групі цефтазидима з метронідазолом летальність — 13,33%; у групі цефтріаксона в комбінації з метранідазолом летальність — 15,79%. В групі, де стартовим антибіотиком був цефепім в комбінації з метронідазолом летальність — 37,5%. Первинна монотерапія карбапенемами у 13 хворих показала їхню високу ефективність у групі тяжких пацієнтів. Ми застосовували карбапенеми тільки після повноцінної хірургічної санації первинного вогнища, чий індекс тяжкості APACHE –II не перевищував 24 балів. У групі з 13 пацієнтів, пролікованих тієнамом 2г/добу із середнім балом APACHE –II 14,1±0,5 помер 1 хворий (7,7%), у той час як прогнозована летальність складала 31,2%.
АБТ продовжувалася в середньому 11-14 діб, при необхідності – до 20-ї доби і більше. Ефективність АБТ оцінювалася за ступенем регресу ССЗВ (зниження температури тіла, частоти пульсу, нормалізації показників клінічного аналізу крові, поліпшення загального самопочуття).
Аналіз тривалості захворювання до моменту госпіталізації показав, що хворі на асептичний та інфікований панкреонекроз зверталися в середньому на 2-у добу захворювання. Оперативні втручання хворим виконані: при асептичному панкреонекрозі на першому тижні (6,8±0,7), інфікованому – на другому (9,7±1,2), при панкреатичному абсцесі – після 3-х тижнів (28,4 ±5,8 діб) від початку захворювання.
У структурі всіх спостережень 77 хворих прооперовані з приводу різних форм пакреатогенної інфекції із них у 59 — був верифікований інфікований панкреонекроз, а у 18 – інфікований пакреонекроз з панкреатогенним абсцесом.
Тактика хірургічного лікування залежала від варіанту перебігу НП. При асептичній формі НП тяжкого перебігу консервативна терапія використовувалася у 15 пацієнтів (27,77%), консервативна терапія у поєднанні з ендоскопічним втручанням у – 8 (14,81%), консервативна терапія із лапароскопічним дренуванням – у 31 пацієнта (57,40%) із них у 13 (41,93%) лікування було доповнене лапаротомією та закритим дренуванням панкреонекрозу. У 23 хворих (42,59%) використовувалося транскутанне дренування та аспірація, з них у 13 (56,52%) – доводилося провести традиційну дренувальну операцію.
При асептичному панкреонекрозі (АсП) – 54 хворих – оперативне втручання виконувалося при розповсюдженому некротичному ГП, де було враження позаочеревинного простору з прогресуючими явищами ПОН та вираженими ССЗР (табл. 6).
Таблиця 6
Розподіл хворих з асептичним панкреонекрозом за методами лікування
Фаза токсемії
Фаза деструкції
Кількість хворих (n=54)
КЛ
КЛ
15 (27,77%)
КЛ+ЕПТ
КЛ
4 (7,40%)
КЛ+ТД
КЛ+ЕПТ
2 (3,70%)
КЛ+ЛСЧП
КЛ
10 (18,51%)
КЛ+ЛСЧП+ЕПТ
КЛ
2 (3,70%)
КЛ+ТД контроль УЗ
КЛ+ТА контроль УЗ
2 (3,70%)
КЛ+ЛСЧП
КЛ+ТД контроль УЗ
6 (11,11%)
КЛ+ЛСЧП
КЛ+ТД контроль УЗ→ЛТ+ЗДПН
13 (24,07%)
продолжение
–PAGE_BREAK–Для верифікації НП біліарної етіології проводили УЗД, ЕГДС, КТ. Ознаки біліарної гіпертензії були виявлені у 14 випадках. Таким хворим виконували РПХГ та ЕПСТ протягом 48 годин після поступлення в стаціонар. Наступним етапом було виконання холецистектомії з дренуванням холедоху через куксу міхурової протоки та чепцевої сумки через Вінслоєвий отвір. Причому у 12 з них лапараскопічно. У 46 пацієнтів з НП біліарної етіології виконали лапараскопічну холецистектомію з холангіографією та дренуванням холедоху через культю міхурової протоки. У всіх випадках при біліарному НП з блоком гепатікохоледоху на першому етапі виконували ЕПСТ з літоекстракцією.
При оцінці категорії тяжкості стану хворих з НП за шкалами Ranson та APACHE II відзначалося, що інфікований НП характеризується розвитком екстраабдомінальних системних порушень, вираженість яких не відрізнялась від таких при асептичному НП.
У нашому дослідженні 42 хворим з ІНП виконали різні за об’ємом малоінвазивні оперативні втручання. З лікувальною метою виконували транскутанні аспірації та дренування. Дренування виконували одноразовим пункційним нефростомічним дренажем наборами по двухмоментній методиці Сельдінгера з постановкою дренажу типу «pig tail». При панкреатогенному абсцесі (ПА) операційний доступ виконували за допомогою телескопічного дилятаційного набору бужів від № 9 Fr до № 34 Fr.
Спектр хірургічних втручань у фазу деструктивних ускладнень при ІНП включав у себе транскутанну аспірацію (ТА) під контролем УЗД апарату із наступним черезшкірним дренування у 15 хворих (21,73%). Ще у 27 пацієнтів (35,06%) провели транскутанну аспірацію під контролем УЗД, але зважаючи у подальшому на важкість стану, доповнили лапаро- чи люмботомією з некрсеквестректомією та «закритим» дренуванням панкреонекрозу. Один випадок у цій серії був летальний. У 27 пацієнтів (35,06%) провели лапаротомію із відкритим дренуванням вогнищ деструкції та програмованими ревізіями, санацією та некрсеквестректомією. Післяопераційна летальність у хворих з СНП становила 16,88%. Крім цього, у 2-х хворих (8,68%) виконали лапаротомію із «закритим» дренуванням з позитивним результатом (табл. 7).
Всього виконано 42 мініінвазивних втручання з лікувальною метою. Серії пункційних втручань виконували при псевдокістах ПЗ розміром не більше 5 см та об’ємом 40 мл. Необхідність санаційного пункційного втручання зумовлена відсутністю можливості безпечного доступу у порожнину кісти для проведення дренажів.
У всіх інших випадках ми провели різні варіанти транскутанних дренувань локальних змін септичного НП. Всього виконано 15 дренувань. Дренування № 8-12 Fr у 7 хворих з інфікованими псевдокістами; у 4 – використовувалося постановка 2 дренажів у верхньому та нижньому полюсах кісти з активною аспірацією вмісту. Телескопічне герметичне бужування первинного пункційного каналу до калібру дренажної трубки ( 8-11 мм) у хворих на ПА виконане у 7 хворих.
Таблиця 7
Хірургічна тактика лікування гнійних ускладнень у хворих з інфікованим НП
Хірургічна тактика
Кількість хворих
(n=77)
Летальні випадки
ТА під УЗ контролем→ТД під УЗ контролем
15 (21,73%)
—
ТА під УЗ контролем→ФГ→ЛТ+НСЕ+ЗДПН
27 (34,38%)
3 (3,89%)
ЛТ+ВДПН→ПРССЕ
27 (34,38%)
10 (12,98%%)
ЛТ+ЗДПН
8 (8,69%)
—
У групі з псевдокістами ефективними були мініінвазивні втручання з дренуванням (45,4%). Лікувальний ефект при ПА склав 93,2%. При оментобурситі ефективність цієї методики лікування склала 35,9%.
Ефективність серії пункцій поєднання ТА та ТД, ТД під УЗД-контролем склала 18,7%, 26,5%, 35,9% відповідно.
Таким чином, лікування вогнищевих гнійних ускладнень НП, що не містять секвестри (гнійний оментобурсит, панкреатогенний абсцес), транскутаним дренуванням під УЗД-контролем не поступається ефективності традиційним дренуючим операціям. Цей спосіб лікування не супроводжується високою летальністю, а у 81% випадках дозволяє відстрочити відкритий метод санації гнійника.
У свою чергу при лікуванні «ранніх» необмежених осередків гнійної деструкції, транскутанне дренування було неефективне і мало лише допоміжне значення в етапному абсцесі, тому що дозволяло відстрочити проведення традиційного оперативного втручання до більш сприятливих термінів (до повної секвестрації в осередку деструкції).
Таким чином, комбіноване використання транскутанних дренуючих та традиційних «закритих» санаційних втручань дає кращі результати хірургічного лікування «ранніх» необмежених вогнищ деструкції.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання комплексного патогенетичного лікування хворих асептичним та інфікованим панкреонекрозом, яке полягає в розробці і оптимізації лікувально-діагностичного алгоритму, застосуванні індивідуальної комплексної схеми підходу до вибору способу операції, розробці і впровадженні методів лікування.
1. На підставі експериментального дослідження встановлено, що в ранню фазу ГП клітини ПЗ гинуть переважно шляхом апоптозу. Про це свідчить деформація та розпад ядер панкреоцитів, позитивний тест на міжнуклеосомні розриви ДНК. Одночасно з цим встановлено, що ішемічний некроз не є ведучим механізмом в ранню фазу експериментального панкреонекрозу, а пусковим механізмом загибелі ацинарних клітин є генерація вільних радикалів кисню, джерелом яких є мітохондріальний ланцюг панкреоцитів.
2. Імуноорієнтована терапія при гострому експериментальному панкреатиті впливає на субмікроскопічну архітектоніку клітин ПЗ, що виражається активацією репаративних внутрішньоклітинних процесів.
3. Проведення КТ з наступним визначенням томографічного індексу ступеня тяжкості (CTSI) дозволяє достовірно прогнозувати протікання захворювання.
4. Контроль рівня РСТ дозволяє з високою ймовірністю діагностувати інфікування тканин ПЗ. Він виступає достовірним предиктором септичних ускладнень, критерієм адекватності лікування, визначенням показів до релапаротомії, екстракорпоральних методів детоксикації. Чутливість та специфічність PCT із діагностичним порогом більше 10 нг/мл для діагностики інфікування НП склали 88% та 94% відповідно, а з діагностичним порогом
³ 2 нг/мл чутливість, специфічність PCT були 100%, 88%.
5. Найміцніші кореляційні зв’язки визначені між вмістом CD3, CD4, CD45, концентрацією TNFб, IL1в, IL8, ІL4, стимульованим НСТ-тестом та ступенем больового синдрому, величиною інфільтрату у черевній порожнині, симптомами ферментативного перитоніту. Рання імунотерапія ронколейкіном дозволила знизити кількість гнійних ускладнень НП на 12,1%.
6. Плазмаферез в комплексі з імунокорегуючою терапією IL2 сприяв елімінації прогностично несприятливих для ПОН цитокінів TNFб, IL6. В протилежність цьому IL2, що асоціюється з Т-клітинною ланкою імунітету і корелює з показниками виживання у хворих з НП, при плазмаферезі не зменшувався.
7. Адекватна внутрішньоартеріальна терапія та системна антибіотико-терапія, що проводилася за «деескалаційним» принципом у поєднанні з іншими методами лікування асептичного та інфікованого НП, і починалася не пізніше ніж через 48 годин від маніфестації захворювання, дозволила знизити частоту розвитку гнійних ускладнень розповсюдженого НП з 60,3% до 33,3%, загальну летальність з 27,6% до 13,3% (p
8. У комплексному хірургічному лікуванні обмеженого та розповсюдженого асептичного НП методом вибору є лапароскопічна санація та дренування черевної порожнини при панкреатогенному ферментативному перитоніті, транскутанне дренування рідинних утворень під контролем УЗД, що дозволило в більшості випадків досягти обмеження та регресії НП, зменшити частоту інфекційних ускладнень на 14,6%.
9. Хворим з асептичним НП та супутнім холедохолітіазом, що ускладнений ферментативним перитонітом у невідкладному порядку виконується ЛХЕ із інтраопераційною холангіографією. За наявності конкрементів в загальній жовчній протоці необхідно виконання ЕПСТ з літоекстракцією та з наступним дренуванням гепатикохоледоху, санацією та дренуванням ЧП.
10.У хворих з асептичним НП біліарного генезу операцією вибору є ЛХЕ з дренуванням холедоху через куксу міхурової протоки на 6-7 добу після зняття гострих явищ. Пацієнтів, з деструктивним холециститом, необхідно оперувати у терміновому порядку. У всіх випадках при біліарному НП з блоком холедоху на І етапі необхідно виконувати ЕПСТ з літоекстрацією.
11.При розповсюдженому інфікованому НП, коли некротичний компонент домінує над рідинним, методом вибору є: абдомінізація підшлункової залози, декомпресія та некрсеквестреектомія у всіх відділах враженої заочеревинної клітковини з наступним формуванням ретроперітонеостоми та проведення етапних програмованих санацій. При локальних гнійних ускладненнях НП, що не містять секвестри (гнійний оментобурсит, панкреатогенний абсцес) виконували транскутанне дренування під контролем УЗД. Це дозволило у 81% відкласти відкритий метод санації.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Обов’язкове проведення КТ-обстеження із визначення томографічного індексу тяжкості (CTSI) дозволить достовірно встановити діагноз та прогнозувати перебіг захворювання.
2. На діагностичному етапі слід проводити РСТ-тест з метою ранньої диференціації асептичного та септичного перебігу, визначення масштабу ураження ПЗ, визначення показів до екстракорпоральної детоксикації. Прокальцитоніновий тест не тільки не поступається у точності методу діагностичних пункцій, але й характеризується швидкістю, малою інвазивністю, безпекою, простотою у виконанні, не потребує участі спеціального персоналу та складного устаткування.
3. У лікувальному алгоритмі доцільно призначати імунокоригуючу патогенетичну терапію (ронколейкін 500 000 Од на 1 мл фіз. розчину п/шк через 24 години тричі)
4. Антибіотикотерапію за принципом «деескалаційного підходу». При тяжкому НП – починати тільки з карбопенемів, які мають найбільшу тропність до тканин ПЗ.
5. В якості екстракорпоральної детоксикації слід використовувати плазмаферез з попередньою імунокорекцією, так як при цьому методі детоксикації не виводяться цитокіни, що асоціюються з Т-клітинною ланкою імунітету і корелюють з показниками виживання у хворих з НП.
6. Показами до лапароскопічної санації ЧП при асептичному панкреонекрозі є ферметативний перитоніт і кількість вільної рідини в черевній порожнині перевищує 500 мл. Відкрите оперативне втручання є оптимальним тільки при інфікованому некротичному панкреатиті.
7. У пацієнтів з біліарним некротичним панкреатитом першим етапом лікування повинні бути ЕПСТ з літоекстракцією. При поєднанні із ферментативним перитонітом в невідкладному порядку необхідно виконувати лапароскопічну санацію, ЛХЕ, інтраопераційну холангіографію та одномоментну ЕПСТ з літоекстракцією. Завершувати операцію слід дренуванням загальної жовчної протоки через куксу d.cysticus та дренуванням черевної порожнини.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Застосування регіонарної медикаметозної терапії при ускладнених формах гепатохолецистопанкреатиту / І.І. Мітюк, М.І. Покидько, В.М. Шостак, О.А. Камінський, В.В. Петрушенко // Шпитальна хірургія.– 2004.- №4.– С.47-49. (здобувач зробила аналіз літературних джерел, здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу, аналіз фактичного лабораторного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження).
2. Петрушенко В.В. Ранній гострий післяопераційний холецистит після оперативних втручань на шлунку та дванадцятипалій кишці // Хірургія України.- 2005. — № 3.- С.65-68.
3. Петрушенко В.В. Покази до оперативного лікування асептичного та септичного панкреонекрозу // Вісник Вінницького національного медичного університету. – 2006.- Т.10(2). – С. 121-125.
4. Смирнова О.В., Петрушенко В.В. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита и его органопротективное анастезиологическое обеспечение // Biomedical and anthropology science.- 2006.- №7.– С. 63-66. (здобувач виконала аналіз літературних джерел, здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу, аналіз фактичного лабораторного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження, здобувач є співавтором ідеї, здійснені оперативні втручання при панкреатиті).
5. Дренування при гострому панкреатиті / О.Є. Каніковський, Т.А. Кадощук, О.І. Бондарчук, В.В. Петрушенко // Науковий вісник Ужгородського університету: Серія «Медицина». – 2006. — №29. – С.36-37. (здобувачем виконано аналіз літературних джерел, здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу, аналіз фактичного лабораторного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження).
6. Петрушенко В.В. Місце комп’ютерної томографії та ультразвукового дослідження у діагностиці та лікуванні хворих на гострий панкреатит // Клінічна хірургія.- 2006. — №4-5.- С. 49.
7. Сучасні підходи до діагностики та лікування хворих з асептичним панкреонекрозом / М.Ю. Ничитайло, О.П. Кондратюк, В.Є. Крижевський, В.В. Петрушенко // Клінічна хірургія.- 2007.- №9.- С. 94-97. (здобувачем зроблено аналіз літературних джерел, здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу, аналіз фактичного лабораторного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження, здобувач є співавтором ідеї, здійснені оперативні втручання і опрацьований лапароскопічний спосіб дренування парапанкреатичної клітковини при гострих рідинних утвореннях при панкреонекрозі).
8. Ничитайло М.Ю., Петрушенко В.В., Снопок Ю.В. Сучасні погляди на етіопатогенез, діагностику та медикаментозну профілактику інфікованого пакреонекрозу // Вісник морфології. — 2007.- №11(1/2). — С.446-452. (здобувачем особисто проведено обробку та аналіз результатів дослідження, здобувач є співавтором ідеї).
9. Петрушенко В.В., Шапринський В.О., Тактика лікування хворих на тяжку форму гострого деструктивного панкреатиту // Університетська клініка.-2007.- Т.3, № 1.- С. 93-97. (здобувач зробила аналіз літературних джерел, здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу, аналіз фактичного лабораторного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження, здобувач є співавтором ідеї, здійснені оперативні втручання при панкреатиті).
10. Петрушенко В.В. Внутрішньоартеріальна терапія як метод лікування некротичного панкреатиту // Університетська клініка.- 2007.- Т.3, № 2.- С. 88-90.
11. Шапринський В.О., Петрушенко В.В., Камінський О.А.Хірургічне лікування псевдокіст підшлункової залози // Клінічна хірургія.- 2007.- № 2-3. – С.105 – 106. (здобувач провела аналіз фактичного лабораторного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження, здобувач є співавтором ідеї, здійснені оперативні втручання і опрацьований транскутанний спосіб дренування кіст при панкреонекрозі).
12. Шапринський В.О., Петрушенко В.В., Міронішен Ю.А. Діагностика та лікування хворих із синдромом обтураційної жовтяниці // Харківська хірургічна школа.- 2007.- № 4.- С. 166-168. (здобувач провела аналіз літературних джерел, здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу, аналіз фактичного лабораторного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження, здобувач є співавтором ідеї, здійснені оперативні втручання при панкреатиті).
продолжение
–PAGE_BREAK–