Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
or [email protected]
or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишем рефератына заказ — e-mail:[email protected]
В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Вестникинтенсивнойтерапии. Диприван.
ДИПРИВАН(ПРОПОФОЛ): ФАРМАКОКИНЕТИКА, ФАРМАКОДИНАМИКА, ПРИМЕНЕНИЕ
В.М.Мизиков
ОтделанестезиологииМОНИКИ, ОтделанестезиологииНИХ РАМП
Москва
В январе1993 г. ФармкомитетомМЗ РФ был зарегистрировани, таким образом, разрешен кклиническому применениюв нашей страненовый в отечественной анестезиологиипрепарат — диприван.
Диприван(пропофал) былсинтезированв 1976 г. английскимхимическимконцерном «IСI»в рамках реализацииспециальнойпрограммы поразработкевнутривенныхсредств дляанестезиикороткой иультракороткойдлительностидействия. Следуетотметить, чтофармацевтическийдепартаментэтого концерна, ныне именуемыйфирмой «2епеса», имеет славнуюисторию и известнуюзаслугу передмировой анестезиологией: именно там былсинтезированв 1956 г. широкоизвестныйгалогенсодержащийингаляционный анестетикфлюотан (прообразотечественного фторотана идругих егоаналогов — галотанаи наркотана).Там же был создани первый в миребета-блокатор- индерал.
По своейхимическойструктурепрепарат представляет собой 2,6 — диизопропилфенад, выпускаемый в виде водно-маслянойэмульсии белогоцвета с нейтральнымрН. Препаратпрекрасносохраняетсяпри комнатнойтемпературеи не подлежитзамораживанию. Форма выпуска- ампулы по 20 мли флаконы по50 и 100 мл. Кромеосновноговещества (10 мг/мл)он содержитв своем составеводу, NaОН, глицерин, очищенныеяичные фосфатиды, соевое масло.
Последнееобстоятельстводало основаниеряду исследователейне рекомендоватьдиприван дляпациентов, имеющих в анамнезеидиосинкразиюк яйцам. Однакостопроцентногоподтвержденияна практикеэто не имеет.Несмотря наналичие масляных компонентовв составе препарата, он полностью соответствуеттребованияммеждународнойконвенции подопущению квведению вкровеносное русло жиросодержащихвеществ: случаеввозникновения жировой эмболиивследствиеприменения дипривана влитературене описано.
Механизмдействия препарата, как и большинства средств длявнутривеннойанестезии, неизвестен. Однакодоказано, чтоимеет местоингибированиеГАМК-медиаторнойтрансмиссии, как, например, при действиибензодиазепиновыхпрепаратов.
Стольширокому применениюпрепарат взначительной мере обязануникальностисвоей фармакокинетики, которая можетбыть описанас помощью трехкамерноймодели. Однакопрежде следует отметить высокоесродство препаратак белкам плазмы- с ними связываетсядо 98% введенной дозы. В фазураспределенияпропофол поступает из крови в ткани(t1/2=2-4 мин.); затем, в фазу элиминации, происходитбыстрый клиренс(в основном засчет печеночногометаболизма)(t1/2=30-60 мин.); в заключительнуюфазу клиренснесколькосдерживаетсявследствиемедленноговозврата пропофолав кровь изнедостаточноперфузируемыхтканей. Быстромувлиянию на ЦНСспособствуетвысокая липофильностьдипривана, врезультатечего выключениесознания наступаеточень быстро, через 30-40 сек отначала введенияпрепарата, а
егоконцентрацияв плазме кровиуже через 10 минсоставляетлишь около 40%от начальной, последовательноснижаясь кисходу первогочаса до 14%.
Следуетподчеркнуть, что фармакокинетическиепараметрыпропофола схожинезависимоот того, вводитсяон посредствомповторныхболюсов илиметодом постояннойинфузии. Пробуждениенаступаетобычно придостиженииим уровняконцентрации в крови порядка0,01mg/ml.
Рядомисследователейубедительнодоказано, чтоклиренс пропофоланапрямую связансо скоростью печеночногокровотока идаже превышаетее. Это даетоснованиедумать о возможностивнепеченочныхмеханизмовего метаболизма.Около 0,3%, введенногопрепаратавыделяетсяв неизмененном виде с мочой, а естественнымиметаболитами являютсяглюкоронидныеконъюгатыпропофола, утратившиесвою биологическуюактивность.Величина клиренсапропофола(дипривана)примерно в 3-8раз оказаласьвыше таковыху этомидатаи производныхбарбитуровойкислоты.
Разрабатываядиприван, фармакологиисходили изряда заранеепредъявляемыхк нему фармакокинетическихтребований.Известно, чтоскорость иэффективностьдействия любоголекарственногосредства взначительноймере определяетсявеличиной клиренса иобъемамираспределения.Линейность фармакокинетикипрепаратаобеспечивает предсказуемостьего действия.Неактивностьпродуктовметаболизмаявляется залогомтого, что препаратне будет обладатьнежелательнымиэффектами.
По временинаступлениягипнотическогоэффекта диприванмало отличаетсяот альтезинаили сомбревина.По поводу последнегоследует сказать, что его высокаягистаминогенностьпривела к тому, что в большинстверазвитых странэтот препаратлибо вовсе небыл допущенк клиническомуиспользованию(как, например, в США), либо былзапрещен илине рекомендован к практике(как сейчас вЕвропе). В результате- сегодня этотпрепарат, ксожалению, используется в нашей странеи, похоже, чтотолько в расчете на наш рынокего и производитВенгрия. Правда, несколько летназад по лицензиисомбревин сталвырабатываться и в Бангладеш, откуда тожепоступал вСССР, однакоу меня нет сведенийсегодня о том, насколько ониспользуетсятам.
«Терапевтическоеокно», т.е. пределыклинически эффективныхконцентрацийво времени, диприванаменьше, чем уэтомидата итиопентона.Исследования показали, послеЗ-х часовойинфузии этихпрепаратовснижение клиническиэффективнойконцентрациипропофола доминимальногоуровня происходилобыстрее — примерноза 10 минут. В силуэтого же обстоятельствадиприван необладает выраженнойспособностьюк кумуляции.Данные экспериментапоказали, чтопоследовательноевведение 10повторныхболюсных дозпропофола неоказывало сколько-нибудьсущественноговлияния наувеличениепродолжительностимедикаментозногосна у мышей, вто время каклишь 3 дозыпроизводного барбитуровойкислоты приводилик выраженному кумулятивномуэффекту — значительномувозрастаниюдлительностисна.
Все этонаглядно убеждаетв высокой скоростиметаболизмадипривана.
Известнотакже, чтоконцентрацияпрепарата вплазме кровивозрастаетпропорциональноувеличению скорости еговведения и, стало быть, егодозы. Экспериментальныеи клиническиенаблюдения подтвердилилинейностьфармакокинетикидипривана, чтообусловливаетпредсказуемостьего клиническогодействия.
Основныморганом, в которомосуществляетсяметаболизмпрепарата, большинствоисследователейсчитают печень.Причем обращаютвнимание нато обстоятельство, что ведущаяроль принадлежитне функциональномусостоянию этогооргана, а скорости печеночногокровотока. Вэтой же связиинтерес вызываютисследования, проведенныево время анестезии с применениемдипривана убольных, которым производиласьтрансплантацияпечени. Использование дипривана втак называемый«беспеченочныйпериод», т.е. вотсутствиесобственнойпечени и довключения вкроваток донорской, не отразилосьна течениивосстановительногопериода у этихбольных, чтодало возможностьисследователямпредположить наличие внепеченочныхмеханизмовметаболизма пропофола ворганизмечеловека.По-видимому, это и делаетсегодня диприванодним из средствдля анестезии, охотно применяемымизарубежными анестезиологамив трансплантологии, а также приработе с пациентами, имеющими органические пораженияпечени и почек.
Короткорезюмируя, можно считатьочевидным, чтодиприван реальнообладает уникальнымифармакокинетическимихарактеристиками.
В зарубежнойлитературевсе внутривенновводимые вовремя анестезиисредства имеютодин общийтермин — «intravenosusanaestetics».В строгом пониманииэтого терминадиприван внутривенным анестетикомне является, т.к. не обладает сколько-нибудьвыраженнымианальгетическимисвойствами, а лишь способенснижать порогболевой чувствительностикак, например, большинство атарактикови транквилизаторов.Поэтому, с точкизрения фармакологии, диприван является не анестетиком, а гипнотиком.
Весьмаценными качествамидиприванаявляются способностьвызывать хорошуюмиорелаксациюи отсутствиераздражающеготкани действия(при случайномпаравенозномили внутриартериальномвведении), хотяи возможнынеприятныеощущения прииспользованиивен малогодиаметра. Отсутствиераздражающеговлияния наткани можноне комментировать- мы знаем слишкоммного другихпримеров, чтобыне пониматьценность этогосвойства. Вспомнитео виадриле, бензодиазепинах, например, реланиуме.С некоторыхпор он сталводорастворимым; этим обусловленои снижениечастоты венозногодискомфортаи, кстати сказать, снижениеаллергическихпроявлений.Несмотря нато, что тканевыхнекротическихреакций в ответна диприванне бывает, все-такинеприятныеощущения вовремя введенияотмечаются значительнойчастью пациентов.
Отмеченачеткая зависимость: чем меньшедиаметр венозногососуда, темвыше вероятностьнеприятных ощущений. Введениедипривана черезхорошую пластиковуюканюлю снижаетриск болевых ощущений всравнении сего введениемчерез установленнуюв вену иглу.Известно такжееще одно эффективноесредствопредупрежденияэтого нежелательногоэффекта — применениелидокаина либоперед введениемпрепарата, либов смеси с ним.При этом следуетобращать вниманиена то, что присмешиваниилидокаина сдиприваномих соотношениене должно превышать1:20. Иначе оно можетоказатьсянеэффективным.
Миорелаксирующийэффект диприванасуществует реально — этоподтверждаетсязначительнымколичествомпубликаций, в ряде которыхсообщается даже о возможностиинтубациитрахеи безприменениямиорелаксантов.Кстати, говоряоб этом, следуетзаметить ихорошую способностьпрепарата подавлятьгортаноглоточныерефлексы. Этимобстоятельствомобъясняетсяи тот факт, чтозарубежные анестезиологисчитают пропофол«идеальным» средством длявведения такназываемой«ларингеольноймаски» — современногосредства поддержания проходимостидыхательныхпутей как вусловияхсамостоятельногодыхания, таки ИВЛ. Известнаи другая сторонамиорелаксирующегодействия дипривана- его способностьснимать мышечный гипертонуси даже судорожныйсиндром.
Обсудимтеперь влияниепрепарата наосновные жизненноважные функцииорганизма.
Диприванспособен вызыватьугнетениесамостоятельного дыхания вплотьдо апноэ в процессевводной анестезии.Правда, анестезиологивряд ли знаюткакое-либодругое внутривенноесредство дляанестезии, которое в тойили иной степенине влияло бына функциюдыхания. Дажекетамин, который, как полагалипрежде, не вызываетугнетения дыхания, успелза долгие годыпримененияв этом смыслесебя скомпрометировать.Иногда можноуслышать, чтосомбревин неугнетает дыхание, так как вызываетгипервентиляциюпосле введения.Но следуетнапомнить, чтоэтот препарат обладает двухфазнымдействием надыхательную функцию, и вследза фазой гипервентиляциивсегда наступаетфаза выраженной, вплоть до апноэ, гиповентиляции.
Здесьхотелось быобратить вниманиена то, что вфармакодинамическихэффектах диприванабольшое значениеимеет технологияего использования.Пожалуй, этоодно из немногихсредств дляанестезии, гдеправильное, технологическивыдержанноеего введениев значительнойстепени определяетотсутствие или выраженностьвозможныхнегативныхпроявлений.Гиповентиляционныйэффект диприванаможет волноватьанестезиологалишь при необходимости сохраненияспонтанногодыхания. Точноедозированиепрепарата, какправило, позволяетизбежать связанныхс этим проблемдаже при сочетании дипривана санальгетиками.
Важнымгемодинамическимсвойствомдиприванаявляется егоспособностьвызывать гипотензию,обусловленную, по-видимому, снижениемобщего периферическогосопротивления.Возможнакратковременная тахикардия, которую невсегда можноуловить, особенноесли не осуществляетсяпостоянный мониторинг.Кстати, возникновениетахикардииподтверждаетсядалеко не всемиисследователями.
Гемодинамическиеэффекты диприванав значительной мере схожи свлиянием большинствасредств длявнутривеннойанестезии насердечно сосудистую систему. Прииспользованиипропофола дляиндукции вобычных дозах(1,5-2,0 мг/кг), какправило, отмечаютснижениеартериальногодавления. Диапазонэтого снижениядостаточноширок — от 10% удетей до 25-30%, увзрослых (18-65 лет)нормотоникови до 35%, у пожилых(старше 65 лет).Таким образом, имеется четкаяпрямо пропорциональнаязависимостьмежду степенью снижения АДи возрастомпациентов.Наряду с возрастнымиразличиямимежду объемамираспределенияу молодых ипожилых людейэто, по-видимому, связано сраспространенностьюу людей старшихвозрастовсопутствующейсердечно-сосудистой патологии: поданным Klinget al, убольных с ишемическойболезнью сердцасреднее снижениеАД составляет20%. Klinget al. (1987), сравнивавшиегемодинамическиеэффекты диприванаи других средствво время вводнойанестезии убольных, подвергаемыхаорто-коронарномушунтированию, выявили, чтоиндукция диприваном(через 5 мин послевведения) приводилак наиболее выраженномуснижению показателейАД: на 41% систолическогои на 35% — диастолического.
К специфическимхарактеристикамдипривана можноотнести урежениечастоты сердечныхсокращений, которое всегдасопровождаетвведение препарата в клиническиэффективнойдозе. В обсуждении возможныхмеханизмовразвития брадикардиибольшинствоисследователейсходятся водном: причина брадикардии- в ваготоническомдействии пропофола.Отсюда напрашиваетсяестественныйвывод — передприменениемпервой дозыдиприванацелесообразноиспользованиеатропина илиметацина. Ваготонияобусловливаети еще однуспецифическую особенность- отсутствиекомпенсаторнойтахикардиив ответ на снижениеартериальногодавления. Какправило, когдатот или инойпрепарат вызываетгипотензию, возрастаниечастоты сердечных сокращенийнаправленона поддержаниесердечного выброса. В случаес пропофоломэтого обычноне происходит.Однако выходесть: он состоитв своевременномиспользованииатропина.
В рядеслучаев ваготоническийэффект диприванаможет намеренноиспользоватьсяанестезиологом, например, приисходной выраженнойтахикардии.
В частности, мы располагаеминтереснымнаблюдением: 4-летнему ребенкус врожденнымпороком сердцанеобходимобыло провестианестезию призондированииполостей сердца.Анестезиологв соответствиис рутиннойпрактикойвнутримышечноввели кетамин, была катетеризированапериферическая вена и подключенмонитор. Однакопри исходнойчастоте сердечныхсокращенийоколо 130/минпроизошло еевозрастаниедо 160. Те, кто работаетс детьми, знают, что проблематрудно купируемойтахикардииу детей младшеговозраста весьмаактуальна. Таки здесь, применениемедикаментозныхсредств различнойнаправленностибыло неэффективным.Посколькузондирование полостей сердцана фоне подобнойтахикардиибыло бы малоинформативным, ангиографистыот проведенияисследованияотказались.Однако необходимость в исследованиисохранялась.Через два дня, решив попытатьсязадействоватьваготоническийэффект дипривана, мы вновь занялисьэтим ребенком.Вновь былапроведенавнутримышечнаяпремедикациякетамином, установленпериферический катетер. Частотасердечныхсокращенийопять возросладо 165/мин. На этомфоне была начатаинфузия дипривана.В течение 15-20 минЧСС снизиласьдо 115-120/мин и зондированиеуспешно выполнено.
Рассматриваядругие вероятныепричины гипотензивногоэффекта дипривана, следует обратитьвнимание наснижение общегопериферическогосопротивления и увеличениевенозной емкости.Сокращение минутногообъема сердцаразличныеисследователи связывают какс ваготониейна фоне нарушенного венозноговозврата, таки с возможностьюпрямого действияна инотропнуюфункцию сердца.В конечномсчете, при отсутствиикомпенсаторнойтахикардииэто и реализуетсяв гипотонии.
Хотелосьбы обратитьвнимание ещена некоторыеобстоятельства, обусловленныефармакокинетическимиособенностямидипривана, окоторых ужебыло сказано.Степень гипотензии, как, впрочем, и выраженность других егофармакодинамическихэффектов, напрямуюсвязана с дозойи темпом введенияпрепарата, атакже, безусловно, с возрастомбольного. Известно, что объемыраспределенияу людей с возрастом сокращаются, а, стало быть, эффекты препаратамогут бытьдостигнутыбыстрее и носитьболее выраженный характер. Этими продиктованысоображенияосторожностипри применениисильнодействующихсредств в отношениилюдей пожилоговозраста.
Однакоценно то, чтодиприван ослабляетпрессорнуюреакцию гемодинамикив ответ на интубацию трахеи. Крометого, обусловливаягиподинамическуюреакцию кровообращения, диприванопосредованно действует ина внутричерепноеи, кстати сказать, внутриглазноедавление. Взначительноймере это и определяетуспех примененияпрепарата прианестезии внейро- и офтальмохирургии, а также в интенсивнойтерапии черепно-мозговойтравмы, гдедиприван используетсядля медикаментознойседатации иадаптациипациентов каппаратамискусственной вентиляциилегких.
Многочисленныеэкспериментальныеи клинические исследованиясвидетельствуюто негистаминогенностипропофола.Имеются лишьединичныесообщения обанафилактоидныхреакциях, которые связывают сего использованием.Диприван сегоднялишен кремофора- стабилизирующегокомпонентасомбревина, с которым связываютосвобождение гистамина, хотя при первоначальныхразработкахон также содержалкремофор всвоем составе.Отказ от кремофорапринципиальноизменил ситуацию.Поэтому дипривануспешно находит применениеу больных снеблагополучнымаллергоанамнезом.В своей практикемы неоднократно имели возможностьубедиться вэтом, применяяпропофол дляанестезии устрадающихбронхиальной астмой, у больныхс поливалентнойнепереносимостью лекарственныхсредств.
Вот одноинтересноеклиническоенаблюдение:9-летней девочкес подозрениемна бронхоэктазынеобходимобыло осуществитьбронхографиюдля уточненияпоказаний коперативномулечению (решить вопрос об объемерезекции легкого).В анамнезе уребенка аллергическиереакции набольшое количествопрепаратов, включая некоторыеиммуносупрессоры.Трехкратнаяпопытка проведенияанестезин поразличнымметодикамприводила настадии индукциик бронхоспазму, требовавшемуинтесивнойтерапии. Девочкабыла выписанаиз стационара без уточненногодиагноза, вопрособ операциибыл отложенна полгода.Спустя 6 месяцевона вновь поступилав стационар.С учетом невысокойтравматичностиманипуляциипроведенамоноанестезиядиприваномбез каких-либопроблем, идиагностичесчкаязадача быларешена.
Учитываясказанное, атакже весьмаважное обстоятельство, которое всегданужно учитыватьпри сравненииразличныхпрепаратов- отсутствие побочных эффектовв период пробуждения, становитсясовершенноочевидным, чтодиприван (пропофол)- это новыйвнутривенныйгипнотический агент, обладающийуникальнымифармакокинетическимии достаточноудовлетворительнымифармакодинамическимисвойствами, обеспечивающий быстроту икратковременностьклиническогодействия, хорошуюуправляемостьи предсказуемость своих эффектов.
Диприван- это мягкий икраткосрочнодействующий гипнотик, т.е. препарат, способныйприменительно к задачам общейанестезииобеспечиватьодин из еекомпонентов- медикаментозныйсон. Другиекомпонентыобщей анестезии(анальгезия, нейро-вегетативноеторможение, миорелаксация)могут достигатьсятолько путемиспользованияспециально существующихдля этого препаратов.
Особоотметим восстановительныйпериод: ясное сознание сбыстрой активизациеймоторных функций, что характеризуетДиприван какуникальный препарат посравнению совсеми известными анестетикамии гипнотиками, делая его применение выигрышнымособенно вамбулаторнойпрактике и прикратковременныхвмешательствах.
Принципиальноважным являетсято обстоятельство, что диприванпрекраснокомбинируетсяс анальгетикаминаркотическогои ненаркотическогоряда, нейролептикамии внутривенными анестетиками, мышечнымирелаксантами, а также ингаляционнымианестетиками.Причем отмечают, что выраженногосинергизмапрепаратовпри их сочетаниемприменениинет. В то же времясочетание дипривана сдругими гипнотикамиили анестетикамипозволяетснизить ихобщие дозы. Всилу особенностейкинетики пропофола(высокий клиренси неактивныеметаболиты)высшей егосуммарной дозынет. Это означает, что он можетприменятьсякак индукционноесредство, таки для поддержанияанестезии любойпродолжительности.
Этим иопределяетсято, что препаратуспешно применяетсясегодня дляанестезиологическогообеспечениявмешательствв любых областяххирургии: общей, абдоминальной, торакальной, сосудистой, сердечной, травматологии, нейрохирургии, офтальмологии, гинекологиии т.д. Особуюпопулярность препарат приобрелкак средстводля анестезии в амбулаторнойхирургии, гдебольшое значение имеет быстроевосстановлениепсихомоторных функций пациентов.А это означает, что практическився «малая»хирургия идиагностические манипуляции, требующиеанестезии — сфера использованиядипривана.
Сфераклиническогоиспользованияпрепаратапостояннорасширяется.В начале знакомствас препаратоммы использовалиего, как правило, в качествебазисногогипнотическогосредства всхемах тотальнойвнутривеннойанестезии (ТВА)при бронхоскопическихисследованиях.Затем Диприванстали использоватькак компонентТВА при болеетравматичныхи продолжительныхэндоскопических операциях натрахео-бронхиальномдереве (ТЕД) поповоду стенозирующихзаболеванийтрахеи и главныхбронхов, прилапароскопическихоперациях, ав последнеевремя — для индукциии поддержанияанестезии вкардиохирургии.
Существенно, что применениеДипривана приэндоскопических вмешательствахзначительноснизило потребностьв наблюденииза больнымив условияхОРИТ, так какбольшинствобольных переводитсясразу же послеоперации вклиническоеотделение.
Следуетособо высказатьсяв пользу Диприванапри лапароскопическиххолецистэктомияху больных ссопутствующимизаболеваниямисердечно-сосудистой системы, в томчисле планируемыхна кардиохирургическоевмешательство.Убедительный опыт накопленпри использованииДипривана убольных пожилоговозраста(максимальныйвозраст 85 лет)при операциях, не требующихприменения миорелаксантови ИВЛ.
ИнтересныеперспективыоткрываетДиприван вобеспеченииседативногоаффекта у больныхИБС при ренчгенэндоваскулярныхвмешательствах.Так, при коронарографии, особенно придилатациикоронарныхартерий (коронарнаяангиопластика), безопасностьпациентов вомногом зависит от степениэмоциональноготорможения, которое эффективнодостигаетсясубгипнотическимидозами Дипривана.При этом сохраняетсявозможность контакта врачас пациентом.Имеет определенное значение (особенноу детей призондировании полостей сердца)ваготоническоедействие Дипривана, эффективноснижающегоЧСС.
Важно, что диприванможно применятьи у взрослых, и у детей.
Имеетсялишь два относительныхпротивопоказания к применениюдипривана: ранний детскийвозраст (до З-хлет) и акушерство, т.е. анестезияпри кесаревомсечении.
Справедливостиради следуетотметить, чтоэти ограниченияк использованиюдиприванавыставляетфирма-производительпрепарата. Вчастностипотому, чтодиприван, каки большинствомедикаментозныхсредств дляанестезии, проходит черезплацентарныйбарьер. Этотфакт и вызвалрекомендациюпроизводителей не применятьпрепарат в 1 и3 триместрахбеременности, а также природоразрешающихоперациях. Вто же времябольшое количестворабот в зарубежнойпечати сввдетеяьствуетоб успешномиспользовании дипривана приоперацияхкесарева сечения. При этом отмечаетсяотсутствиевыраженногоугнетающегодействия наосновные жизненнныефункции плода, высокая оценкапо шкале Ангар.Кстати сказать, экспериментальныеисследованияне выявилитератогенныхвоздействийпропофола.
Имеютсятакже положительныеданные о применении дипривана удетей раннеговозраста. Естественен вопрос: чем жевызваны подобныерекомендации, ограничивающиеиспользованиепрепарата уназванных групппациентов? Вероятен такой ответ — разумными серьезнымотношениемразработчиковдипривана, непроводившихи не поддерживавшихподобных исследованийв клинических условиях. Напервый взгляд, это кажетсянелогичным, но нужно вспомнитьо той мереответственности, которую несутзападныефармацевтические фирмы в случаяхнегативныхпроявленийих продукции.Подобных примеровза пару последних десятилетийбыло достаточно.Таким образом, эта мера защищаетфармацевтическуюфирму от «клиническогоавантюризма», с которым мывсе частовстречаемся.
В заключенииследует высказатьсяо том, что внедрениеДипривана вповседневнуюпрактику улучшаеткачествоанестезиологическогообеспечения в целом, повышаетбезопасностьпациентов. Всвете внедрениясистемы страховоймедицины и ужесуществующейкоммерческоймедицины становитсяпонятно, чтоДиприван нуженнам уже сегодня.