Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
or [email protected]
or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: [email protected]
В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Паспортныеданные
x.
19 лет
Новгород,
Военнослужащий.
дата поступления 10.02.97.
Диагноз направившего учреждения: вирусный гепатит А.
Клинический диагноз: вирусный гепатит А.
2.Жалобы больногона момент курации: на головныеболи в затылочнойобласти и ввисках, появляющуюсяво вторую половинудня, общую слабость, быструю утомляемость.
3. Анамнез болезни.
Заболел6 февраля, когдапоявилась общаяслабость, болив мышцах и суставах, головная больв висках постоянногохарактера.Обратился кврачу (лазарет)где был поставлендиагноз ОРЗ, назначеныжаропонижающиесредства. температураснизилась донормальной.Однако слабость, боли в мышцахи суставахоставались.8 февраля появиласьжелтуха, пациентстал заметилпотемненеиемочи. Общаяслабость и болив мышцах и суставахсохранялись, температурабыла нормальной.В это же деньгоспитализированв лазарет. 10 февралягоспитализированв больницуимени С.П. Боткина.
Эпидемиологический анамнез.
Поступилиз эпидемическогоочага вирусногогепатита. Полученысведения о том, что на отделениилечатся больныес вируснымгепатитом изэтой же военнойчасти. Находилсяв изолированномколлективе, с общим водоснабжением, питанием, проживанием.На территориивоенной частичасто виделикрыс. Постояннопил воду издецентрализованныхисточниковводоснабжения.Соблюдаетправила личнойгигиены. Парентеральныхвмешательств, трансфузийкрови, оперативныхвмешательств, а также посещенийстоматологаза последние6 месяцев набыло. Употреблениенаркотиковотрицает. Туберкулез, венерическиезаболевания, малярию, кишечныезаболевания, тифо-паратифозныезаболеванияотрицает.
Анамнез жизни.
Родилсяв г. Новгородев 1978 году. В школупошел в 7 лет.В умственноми физическомразвитии отсверстниковне отставал.После окончаниясредней школыи до настоящеговремени проходитслужбу в рядахРоссийскойармии. Не женат.Мать и отецздоровы.
Материально-бытовыеусловия: находился визолированномколлективес общим водоснабжением, питанием ипроживанием.
Вредныепривычки: не курит, алкоголемне злоупотребляет.Употреблениенаркотиковотрицает.
Перенесенныезаболеванияи операции: донастоящегозаболеваниябыл здоров, контузии итравмы отрицает.Аллергологическийанамнез: непереносимостьлекарственныхсредств и бытовыхвеществ отрицает.Аллергическихзаболеванийу родителейнет.
Данные физикального обследования.
Деньболезни: 9-й деньболезни.
Деньпребыванияв стационаре:4-й.
Состояниебольногоудовлетворительное.Положениеактивное. Телосложениеправильное, деформацийскелета нет.Рост 175 см, вес69.5 кг. Подкожно-жироваяклетчаткавыражена умеренно( толщина кожно-подкожно-жировойскладки подлопаткой 2 см).Кожные покровыслегка желтушны, чистые. Тургоркожи сохранен, кожа суховата, эластичностьне снижена. Видимые слизистыебледно-розовогоцвета. Склерысубэктеричны.
Костно-мышечнаясистема.
Общееразвитие мышечнойсистемы хорошее, болезненностипри ощупываниимышц нет. Деформацийкостей, болезненностипри ощупываниисуставов нет.Суставы обычнойконфигурации.Активная ипассивнаяподвижностьв суставах вполном объеме.Форма черепамезоцефалическая.Форма груднойклетки правильная.
Грудныежелезы не увеличены, сосок безособенностей.Пальпируетсябольшая груднаямышца.
Лимфатическиеузлы: затылочные, передние изадние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.
Щитовиднаяжелезане увеличена, мягко эластическойконсистенции.Симптомытиреотоксикозаотсутствуют.
Сердечно-сосудистаясистема.
Пульс80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительногонаполнения.Одинаковыйна правой илевой руке.
Пальпациясосудов конечностейи шеи: пульс намагистральныхартериях верхнихи нижних конечностей( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артериистопы, а такжена шее ( наружнаясонная артерия)и головы ( височнаяартерия) неослаблен. АД130/100 мм. Рт. Ст.
Пальпацияобласти сердца: верхушечныйтолчок справана 3 см отступяот среднеключичнойлинии в пятоммежреберье, разлитой, увеличеннойпротяженности( около 3.5 см).
Перкуссиясердца: границыотносительной сердечнойтупости
граница
местонахождение
правая
на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя
в 3-м межреберье по l.parasternalis
левая
на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
Перкуторныеграницы абсолютнойсердечнойтупости
правая левого края грудины в 4 межреберье
верхняя у левого края грудины на 4 ребре
левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5
межреберье
Аускультациясердца: тонысердца приглушены, соотношениетонов сохраненово всех точкахаускультации.Ослаблены наверхушке, ритмичные.Систолическийшум хорошопрослушиваемыйна верхушкеи точке Боткина.На сосуды шеии в подмышечнуюобласть непроводится.
Приаускультациикрупных артерий шумов не выявлено.Пульс пальпируетсяна крупныхартериях верхнихи нижних конечностей, а также в проекцияхвисочных исонных артерий.
Системаорганов дыхания.
Формагрудной клеткиправильная, обе половиныравномерноучаствуют вдыхании. Дыханиеритмичное.Частота дыхания18 в минуту.
Пальпациягрудной клетки: грудная клеткабезболезненная, неэластичная, голосовоедрожание ослабленонад всей поверхностьюлегких.
Перкуссиялегких: присравнительнойперкуссиилегких над всейповерхностьюлегочных полей определяется ясный легочныйзвук, в нижнихотделах с легкимкоробочнымоттенком.
Топографическаяперкуссиялегких:
линия
справа
слева
l.parasternalis
5 ребро
–
l.medioclavicularis
6 ребро
–
l.axillaris anterior
7 ребро
7 ребро
l.axillaris media
8 ребро
9 ребро
l.axillaris posterior
9 ребро
9 ребро
l. scapulars
10 межреберье
10 межреберье
l.paravertebralis
на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
Высотастояния верхушеклегких:
слева
справа
спереди
5 см
5 см
сзади
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижностьлегочных краев
справа 7 см
слева 7 см
Аускультациялегких: дыханиежесткое, ослабленноев нижних отделахлегких.
Прибронхофониивыявлено ослаблениепроведенияголоса в нижнихотделах легочныхполей.
Системаорганов пищеварения.
Осмотрротовой полости: губы сухие, красная каймагуб бледная, сухая переходв слизистуючасть губывыражен, языквлажный, обложенсероватымналетом. Деснырозовые, некровоточат, без воспалительныхявлений. Миндалины за небные дужкине выступают.Слизистаяглотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ.Осмотр живота: живот симметричныйс обеих сторон, брюшная стенкав акте дыханияне участвует.При поверхностнойпальпациибрюшная стенкамягкая, безболезненная, ненапряженная.
Приглубокой пальпациив левой подвздошнойобласти определяетсябезболезненная, ровная, плотноэластическойконсистенциисигмовиднаякишка. Слепаяи поперечно-ободочнаякишка не пальпируются.При ориентировочнойперкуссиисвободный гази жидкость вбрюшной полостине определяются.Аускультация: перистальтикакишечникаобычная.
Желудок: границы неопределяются, отмечаетсяшум плеска видимой перистальтикине отмечается.Кишечник. Ощупываниепо ходу ободочнойкишки безболезненно, шум плеска неопределяется.
Осмотрстула: стулоформленный, без патологическихпримесей.
Печеньи желчный пузырь.Нижний крайпечени из подреберной дуги выходит на 2см. Границ печенипо Курлову 11,10,9. Желчный пузырьне прощупывается.Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнераотрицательный.Френикус симптомотрицательный.Поджелудочнаяжелеза непрощупывается.
Селезенкане пальпируется, перкуторныеграницы селезенки: верхняя в 9 инижняя в 11 межреберьепо среднейподмышечнойлинии.
Мочевыделительнаясистема.
Почки и область проекциимочеточниковне пальпируются, покалачиваниепо поясничнойобласти безболезненно.
Нервнаясистема.
Сознаниеясное, речьвнятная. Больнойориентированв месте, пространствеи времени. Сон и память сохранены.Со стороныдвигательнойи чувствительныхсфер патологиине выявлено.Походка безособенностей.Сухожильныерефлексы безпатологии.Оболочечныесимптомыотрицательные.Зрачки расширены, живо реагируютна свет. Отмечаетголовные болив висках и затылкепоявляющиесяк вечеру.
Предварительный диагноз и его обоснование.
Наоснованиижалоббольного наобщую слабость, головную боль, боли в мышцахи суставах; наоснованииданных анамнезазаболевания: заболеваниехарактеризуется цикличностьюи периодизацией- начало постепенное, преджелтушныйпериод протекалпо типу артралгическогои астено-вегетативноговарианта (общаяслабость, головныеболи, боли вмышцах и суставах), через 2 дня посленачала заболеванияотмечает появлениетемной мочии желтухи, появлениежелтухи сопровождалосьнекоторымулучшениемсамочувствия; на основанииэпидемиологическогоанамнеза: поступил изэпидемическиогоочага вирусногогепатита, находилсяв изолированномколлективес общим водоснабжением, питанием, проживанием, в котором отмечалосьнесколькослучаев вирусногогепатита, что не исключаетпрямого контакта, постоянно пилводу из децентрализованныхисточниковводоснабжения; на основанииданных объективногоисследования: увеличениепечени — выходитна 2 см из по краяреберной дуги, размеры поКурлову 11,10,9 см, также отмечаетсялегкая желтушностькожных покровов, субиктеричностьсклер можнопоставитьпредварительныйдиагноз вирусныйгепатит А.
Планобследования:
Клинический анализ крови. Возможно выявление симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ.
Биохимический анализ крови. Количество общего белка (белково-синтетическая функция печени), белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз ( АСТ, АЛТ, ЛДГ). Общий билирубин. Уровень протромбина.
Анализ мочи. Возможно нахождение уробилина, желчных пигментов.
Анализ кала на яйца глистов.
Вирусологическое исследование. ИФА для выявления HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.
Данные лабораторных исследований.
Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,8х10^12/л
Hb- 157 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 6х10^9/л
палочкоядерные- 2%
сегментоядерные- 49%
Лимфоцитов- 18%
Моноцитов- 12%
CОЭ- 3 мм/ч
В периферической крови выявляется лейкопения, обусловленная вирусным поражением организма, и умеренный моноцитоз, который может наблюдаться при вирусном гепатите.
Биохимический анализ крови.
Общ. белок 66,3 г/л
Альбумины 49,3%
Глобулины: 1-6,0%, 2-7,1%, -10,8%, -27,0%
Тимоловая проба 11,6 ВСЕ
Сулемовая проба 1,5
АлАТ 1012 ЕД/л
Билирубин общ. 119 мкмоль/л
Протромбиновый индекс 64%
Фибриноген 2,9 г/л
Выявляются гиподиспротеинемия с преобладанием гамма-глобулинов, повышение активности АлАТ, снижение сулемовой пробы и повышение тимоловой пробы, гипербилирубинэмия, снижение протромбинового индекса.
Анализ мочи.
Цвет насыщено-желтый Белок 0
Прозрачность Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилиноиды 2
Уд. вес 1,026 Билирубин 2
Лейкоциты 3-4 в поле зрения
Эпителий плоский 0-1 в поле зрения
Изменения в моче обусловлены гипербилирубинемией и поражением печени.
Исследование кала.
Яйца глистов не обнаружены
Серологическое исследование.
Геп. А — HAV IgM (+) положительный
Геп. С — НCV диаплюс (-) отрицательный
Геп. В — HBsAg (-) отрицательный
Нахождение HAV IgM подтверждает диагноз вирусного гепатита А.
8.Дневник.
Дата
Состояние больного
Назначения
14.02.97
8/5
Жалобы на головную боль в висках, затылке, слабость, которая появляется к вечеру. Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы слегка желтые. Склеры субиктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Пульс 58 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 1 см, поверхность печени гладкая. Моча свеложелтая. Стул темный, кашицеобразный — 1 раз в день.
Режим 2
#
Диета № 5
#
Щелочное питье
#
Tab. Ascorutini
по 1 таблетки 3 раза в день
#
Sol.Glicosae5%-500,0
Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0
внутривенно капельно 1 раз в день.
Смесь Бурже 300,0 мл
антигриппин 1 порошок 3 раза в день
15.02.97
9/6
Жалобы на головную боль в висках, затылке, слабость, которая появляется к вечеру. Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы слегка желтые. Склеры субиктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Пульс 58 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 1 см, поверхность печени гладкая. Моча свеложелтая. Стул темный, кашицеобразный — 1 раз в день.
Режим 2
#
Диета № 5
#
Щелочное питье
#
Tab. Ascorutini
по 1 таблетки 3 раза в день
#
Sol. Glucosi 5%-500,0
Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0
внутривенно капельно 1 раз в день.
16.02.97
Жалобы на головную боль в висках, затылке, слабость, которая появляется к вечеру. Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы слегка желтые. Склеры субиктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Пульс 60 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 1 см, поверхность печени гладкая. Моча свеложелтая. Стул темный, кашицеобразный — 1 раз в день.
Режим 2
#
Диета № 5
#
Щелочное питье
#
Tab. Ascorutini
по 1 таблетки 3 раза в день
#
Sol. Glucosi 5%-500,0
Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0
внутривенно капельно 1 раз в день.
9.Диференциальныйдиагноз.Симптомокомплексу данного больногопозволяетпоставитьдиагноз вирусногогепатита сфекально-оральныммеханизмомпередачи. Однаконекоторые изсимптомов приэтом симптомокомплексевстречаютсяи при другихзаболеваниях, что требуетдифференциальнойдиагностики(между инфекционнымизаболеваниями-желтушныеформы лептоспироза, псевдотуберкулеза, и неинфекционными-острый алкогольныйгепатит, реактивныйгепатит).Такимобразом необходимодифференцировать заболеваниеу больного с механическойжелтухой, желтушнойформой лептоспироза, гепатитамис парентеральнымпутем передачи.Примеханическойжелтухе какправило продромальныйпериод имеетнеспецифическиепроявленияхарактерныедля многихонкологическихзаболеваний(немотивированнаяслабость, резкоепохудание, снижение аппетитав течение достаточнодлительноговремени — 1-3 месяца)или симптомызаболеванийжелчевыводящихпутей ( напримервозникновениежелтухи послеприступа печеночнойколики) в товремя как унашего больногоимелся четкийпродромальныйпериод, протекавшийпо типу астеновегативногои артралгическогов течение 3 дней, без выраженногопохудания исимптомовпораженияжелчевыводящихпутей. Прионкологическихзаболеванияхв частности при раке большогодуоденальногососочка и прираке головкиподжелудочнойжелезы желтухаможет носитреммитирующийхарактер, чтообъясняетсяраспадом опухоли, а часто достаточнойподвижностьюопухолевогообразования.Также примеханическойжелтухе частовыявляетсясимптом Курвуазье(пальпируемыейбезболезненныйувеличенныйжелчный пузырьв сочетаниис желтухой), чго нет у пациента.Для механическойжелтухи характернылабораторныеданные — гипербилирубинемия, резкое повышениещелочной фосфатазы, и незначительноеповышениеактивностив крови индикаторныхферментовпечени (АЛТ, АСТ, ЛДГи др.)в то время какдля гепатитов(основнымпатогенетическиммеханизмомкоторых являетсяцитолиз) характерноповышениеиндикаторныхферментовнаряду сгипербилирубинемиейи повышениемактивностищелочной фосфатазы.При серологическомисследованиипри гепатитахнаходят различныемаркеры вируснойинфекции, в товремя как примеханическойжелтухе ониотсутствуют.Таким образомсиндром механическойжелтухи можноотвергнутьиз ряда возможныху нашего больного.При вирусномгепатите ижелтушной формелептоспироза, выявляетсяжелтуха, болезненнаяувеличеннаяпечень, высокаябилирубинемия. Для лептоспирозатакже важныданные эпидимиологическогоанамнеза: купаниев загрязненныхводоемах, контактс животнымипримерно за30 дней до заболевания, что больнойотрицает. В эпидимиологическому анамнезе упациента нахождениев эпидемическомочаге вирусногогепатита, нахождениев изолированномколлективес общим питанием, проживанием, водоснабжением.больнойпил несколькораз воду издецентрализованныхисточниковводоснабжения.Однако зарегистрированныхслучаев лептоспирозав этом коллективене было. Также различны ипреджелтушныепериоды у этихзаболеваний.При лептоспирозетоксическиепроявлениявыражены ярчеи имеют особенности: больные жалуютсяна высокуютемпературутела, сильнуюголовную боль, большую слабость; очень характерны- миалгии (длялептоспирозавообще характеренполимиалгическийсиндром), особенноикроножныхмышц; температурадержится весьпреджелтушныйпериод, приэтом могутвыявлятьсягерпетическиевысыпания, полиморфнаясыпь, увеличениелимфатическихузлов. Этихсимптомов унашего больногоне выявлено.При гепатитеА, астеновегативнойформе преджелтушногопериода ( у нашегобольного) лихорадкавтречаетсяредко, наблюдаютсяжалобы на головныеболи, общуюслабость, болив мышцах и суставах.Также как и прилептоспирозес возникновениемжелтухи симптомыинтоксикацииуменьшаются.Но при лептоспирозев желтушномпериоде могутбыть выявленыгеморрагическийсиндром и поражениепочек (анурию, болезненностьв поясничнойобласти, протеинурию, азотемию), чегонет у нашегобольного. Окончательноотдиференцироватьэти заболеванияпозволяютлабораторныеметоды. В клиническоманализе кровипри гепатитевирусной этиологиивыявляем лейкопению, нерезкое повышениеСОЭ, может бытьнебольшоймоноцитоз(такие же измененияу больного).При лептоспирозев крови определяетсянейтрофильныйлейкоцитози ускореннаяСОЭ. Очень важныбиохимическиепоказатели: при высокомуровне билирубинапри лептоспирозеумеренно повышенаактивностьАлАТ и АсАТ, вотличии отгепатита. Прилептоспирозеже наблюдаетсяповышениеактивностищелочной фосфатазы, небольшоеснижениепротромбиновогоиндекса, белково-осадочныепробы обычноне изменяются.У больноговысокая активностьАлАТ при высокомуровне билирубина, щелочная фосфатазав пределахнормы, протромбиновыйиндекс снижен, измененыбелковоосадочныепробы. Решающимв диференциальнойдиагностикеявляется лабораторноеисследование, направленноена выявлениевозбудителя(бактериологический, серологический), которые выявилиу нашего пациентаHAV IgM (+). Таким образомна основанииразличий вэпидемиологическоманамнезе, клиническойкартине течениязаболевания(различноепротеканиепреджелтушногои желтушногопериодов), наоснованииразличий вобъективном и лабоораторномисследованиидиагноз лептоспирозможет бытьотвергнут изряда возможныху нашего больного.Такженеобходимопровестидифференциальнуюдиагностикус вируснымигепатитамипередающимисяпарентеральнымпутем (гепатитС и В и др.). Длягепатитов спарентеральнымпутем передачихарактеренпарентеральныйанамнез (переливаниякрови и еепрепаратов, внутривенные, внутримышечные, подкожныеинъекции, операции, травмы и т.п.), в то время каку нашего больногоу анамнезе неттаких данных.Вирусные гепатитыс парентеральныммеханизмомпередачи неимеют сезонности, и не являютсяпричинойвозникновенияочага, в то времякак в эпидемиологическоманамнезе пациентаесть указаниечто он прибылиз эпидемическогоочага вирусногогепатита ( известночто на отделениегоспитализированыеще двое человекиз этой же военнойчасти). Хотявирусные гепатитыс парентеральными фекально-оральныммеханизмомпередачи имеютцикличностьи периодизациютечения заболевания, однако длявирусногогепатита В (Си др.) характерноболее стертоеначало заболевания(преджелтушныйпериод какправило протекаетпо артралгическомуварианту, исопровождаетсяневыраженнойинтоксикацией).Для гепатитаА характерноуменьшениесимптомовинтоксикациипосле появленияжелтухи, в товремя как пригепатите В (Си др.) состояниеухудшается.Также для гепатитаВ характерноналичие печеночныхзнаков (сосудистыезвездочки, пальмарнаяэритема), геморрагическогосиндрома, наличиеотеков чегоне наблюдаетсяу нашего больного.Окончательнопозволяетисключитьгепатит В (С идр) из возможныху данного больного- данные лабораторногоисследования: у больногообнаружен HAVIgM (+).10. Клиническийдиагноз и егообоснование.
Наоснованиижалоббольного наобщую слабость, головную боль, боли в мышцахи суставах; наоснованииданных анамнезазаболевания: заболеваниехарактеризуется цикличностьюи периодизацией- начало постепенное, преджелтушныйпериод протекалпо типу артралгическогои астено-вегетативноговарианта (общаяслабость, головныеболи, боли вмышцах и суставах), через 2 дня посленачала заболеванияотмечает появлениетемной мочии желтухи, появлениежелтухи сопровождалосьнекоторымулучшениемсамочувствия; на основанииэпидемиологическогоанамнеза: поступил изэпидемическиогоочага вирусногогепатита, находилсяв изолированномколлективес общим водоснабжением, питанием, проживанием, в котором отмечалосьнесколькослучаев вирусногогепатита, что не исключаетпрямого контакта, постоянно пилводу из децентрализованныхисточниковводоснабжения; на основанииданных объективногоисследования: увеличениепечени — выходитна 2 см из по краяреберной дуги, размеры поКурлову 11,10,9 см, также отмечаетсялегкая желтушностькожных покровов, субектеричностьсклер; на основанииданных лабораторныхисследований: повышениебилирубинав крови, повышениеактивностииндикаторныхферментовпечени, снижениепротромбиновогоиндекса, обнаружениеHAV IgM в крови позволяютпоставитьдиагноз гепатитА. На основанииумереннойвыраженностисимптомовинтоксикации(головная боль, слабость, болив мышцах), повышениебилирубинав крови до 119, АЛТдо 1012 ед/л, сниженияпротромбиновогоиндекса до 64%можно поставить средне-тяжелую форму гепатитаА.
Клиническийдиагноз: вирусныйгепатит А.Средне-тяжелаяформа.11. Прогноззаболеванияи его обоснование. Прогноз пвотношении жизниблагоприятныйтак как у больногсредне-тяжелаяформа гепатитаА, под воздействиемтерапевтическихмер симптомыинтоксикациисняты, клинико-морфологическиепоказателив настоящеевремя нормализуются.Прогнозотносительновыздоровленияблагоприятный, так как гепатитпрактическиникогда непереходит вхроническуюформу, всевоспалительныеизменения вткани печенирегрессируютпри правильнойтерапии, диетеи соблюдениирежима. Прогнозв отношенииработоспособностиблагоприятный(после полногоклиническогои морфологическоговыздоровлениявозможно полноевосстановлениеработоспособности).12. Эпикриз.Пациентx19 лет, поступилв отделениебольницы С.П.Боткина 10 февраля1997 года на 5 деньболезни и 3 деньжелтухи, с жалобамина головныеболи в затылочнойобласти и ввисках, появляющуюсяво вторую половинудня, общую слабость, быструю утомляемость.На основанииэтих жалоб, атакже данныханамнезазаболевания(преджелтушныйпериод протекалпо типу артралгическогои астено-вегетативноговарианта), на2 день заболеванияотмечает появлениетемной мочии желтухи, чтосопровождалосьулучшениемсамочувствия; на основанииэпидемиологическогоанамнеза(поступилиз эпидемическиогоочага вирусногогепатита), наоснованииданных объективногоисследования: увеличениепечени — выходитна 2 см из по краяреберной дуги, размеры поКурлову 11,10,9 см, также отмечаетсялегкая желтушностькожных покровов, субиктеричностьсклер был поставленпредварительныйдиагноз — вирусныйгепатит А, средне-тяжелаяформа; а лабораторныеисследования (повышение АЛТдо 1012, протромбиновыйиндекс до 64%, HAVIgM (+) положительный, НCV диаплюс (-)отрицательный, HBsAg (-) отрицательный)подвердилипредварительныйдиагноз. Завремя пребыванияв стационаресостояниеулучшилось: симтомы интоксикациибыли купированына 6 день заболевания(в настощеевремя больногобеспокоятневыраженныеголовные болив висках, возникающиекак правиловечером), желтуха спала на 7 деньзаболевания.Больной помимобазисной терапии(диета (стол №5), постельныйрежим, щелочноепитье) получалвнутривенно-капельныеинфузии 5% глюкозыс витаминамигруппы В, витаминС, Аскорутин per os, спазмолитики.Рекомендованодальнейшеелечение в условияхстационара.Использованнаялитература.
Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, М. Медицина, 1980 г.
Справочник практического врача, под редакцией Воробьева. Медицина ,1990 год.
Лекции по инфекционным болезням: Гепатиты, лептоспироз. 1997.
Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств. В.К.Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев. Москва, Медицина, 1988.
Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 1987.