Омскаягосударственнаямедицинская
академия
Кафедрапсихиатрии, клиническойнаркологиии клиническойпсихологии
Зав.кафедрой– проф. УсовМ.Г.
Ассистент — Стаценко А.Н.
Историяболезни
С-ой Дианы (20 лет)
КураторКиреев А.С.
Педиатрическийфакультет
528группа
ОМСК– 2002Общиесведения.
ФИО: С-ва Диана
Дата поступления: 21.12.2001
Возраст: 20 лет
Пол: женский
Образование: полное среднее
Место работы:
Место жительства: г. Омск
Семейное положение: не замужем, детей нет
Диагноз при поступлении в клинику: Полинаркомания (опийная, кокаиновая), IIстадия, с психотическими эпизодами, суицидальное поведение.19.04.2002г.Жалобы
Намомент курациижалоб не предъявляет.
Anamnesisvitae
Сослов больной, родители иблизкие родственникипсихическиздоровы. Наличие среди родственниковслучаев самоубийств, алкоголиков, наркоманов, больных сифилисоми другимихроническимиинфекционнымизаболеваниями, обменнымирасстройствамиотрицает.
Родиласьв Турции в 1981 годусрочными родамиот первойбеременности(матери 25 лет). О состоянииздоровья материво время беременностии течении родовбольная незнает.
Развиваласьправильно.Носовые кровотечения, снохождения, ночные страхи, энурез, судорожныеявления привысокой температуреотрицает.Воспитываласьв обеспеченнойсемье с родителями, отношения всемье нормальные.
Вшколе училасьхорошо, но частосбегала с уроковматематики, так как ей ненравился этотпредмет. Частоконфликтовалас учителями.Помимо школызанималаськаратэ-до втечение 7 лет.
Изперенесенныхзаболеваний– редкие ОРЗ.
Месячныес 12 лет, установилисьсразу, по 28 дней, безболезненные, умеренные.Половая жизньс 18 лет, без особенностей, беременностии аборты отрицает.В 1998 г. – тяжелаяЧМТ (сестранеосторожнотолкнула), 5 днейнаходиласьбез сознания, отмечает длительныйпериод амнезии, реабилитация– через 3 месяца.
Извредных привычек– курит, употребляетопий-сырец(«ханка»), героин, кокаин, крепкозаваренныйчай («чефир»).Anamnesismorbi
Пациенткав течение 19 летпроживала вТурции. Считаетсебя больнойс 17 лет, когда, проживая вТурции, приобщиласьк употреблениюопия-сырца(«ханка»), которыйупотреблялав течение 1 годапрактическиежедневно, затем в течение6 месяцев употреблялагероин, а далеев течение года– кокаин. Родителиупотреблениянаркотиковне заметили, употреблениенаркотиковобнаружилтренер по каратэ-до, о чем он тут жесообщил родителям.Родители решилинаправитьпациентку напринудительноелечение отнаркомании.Пациента лечиласьот наркозависимостив Турции, Германии.Несмотря напроводимоелечение, больнаябыстро находилазнакомых, скоторыми снованачинала употреблятьнаркотическиепрепараты. Еслипациентки неудавалось найтинаркотическоговещества –возникалотяжелое депрессивноесостояние, сопровождающеесяобщей слабостью, болью в мышцах, желанием срочноввести очереднуюдозу наркотика.В этом состоянииу пациенткивозникаличувства ненужности, нежелания жить, идеи самообвиненияи самоуничижения, что приводилок суицидальномуповедению. Сослов больной– она совершилав общей сложности6 неудачныхпопыток суицида(повешение, неоднократноевскрытие венверхних и нижнихконечностей, употреблениебольших дозлекарственныхсредств, нанесениеудара штопоромв височнуюобласть). Перваяпопытка суицидабыла в 24.04.2001 годапосле очереднойпопытки «завязать»с наркотическимипрепаратами, когда пациенткавыпила 300 таблетоккакого-то лекарства(названия точноне помнит), послечего она быладоставленав токсикологическийцентр, послечего была направленав психиатрическуюбольницу, гденаходиласьоколо 4-х месяцев.Несмотря напребываниив психиатрическойбольнице продолжалаупотреблятьнаркотическиепрепараты, которые ейпередавализнакомые. Послевыписки продолжалаупотреблятьнаркотическиепрепараты, затем опять«перегибалась», в декабре 2001 года- вновь попыткасуицида (вскрылавены), послечего была вновьнаправленана лечение впсихиатрическуюбольницу. Вфеврале 2002 годау больной возниклиболи в правойподвздошнойобласти, поповоду чегобольная быладоставленав хирургическоеотделение сдиагнозом«Острый аппендицит».На операционномстоле былообнаруженопоражениеправого яичника, в результатеу больной былудален правыйяичник. Спустянекоторое времябольная былавновь доставленав психиатрическуюбольницу длялечения наркомании.В психиатрическойбольнице около2-х месяцев назадпациенткапознакомиласьс молодой женщиной, которая такжеупотребляетнаркотическиепрепараты.Каждый деньдо сегодняшнегомомента пациенткасо своей новойсоседкой употребляютв 21-00 крепко заваренныйчай («чефир»), под действиемкоторого ночьюу них возникаютгаллюцинациив виде «чертиков»,«барабашек», которые приходятк ним и «приносятдозу». Галлюцинациикрасочные, ихвидят обе пациентки, разговариваютс ними в течениевсей ночи, утромпациенткиложатся спать, причем спятв течение всегодня, а просыпаютсявечером, чтобывновь питькрепко заваренныйчай.Statuspraesens
Состояниеудовлетворительное, сознание ясное, положениеактивное, поведениеадекватное.Телосложениеправильное, рост средний, тип конституции– нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.
Кожабледная, навнутреннейповерхностиобеих предплечийвидны многочисленныешрамы, имеющиеперпендикулярноенаправлениепо отношениюк оси предплечья.Имеется шрамв правой височнойобласти, а такжешрам в областиправой голени.
Мышцынормотрофичны, развиты симметрично, при пальпациибезболезненны.
Исследованиеорганов кровообращения.
Приосмотре областисердца деформацийгрудной клеткинет. Верхушечныйтолчок локализуетсяв V межреберьена 1,5 см кнутриот среднеключичнойлинии. Границыотносительнойсердечнойтупости: правая– V межреберьеу правого краягрудины, левая– совпадаетс верхушечнымтолчком, V межреберьена 1,5 см кнутриот среднеключичнойлинии. Приаускультацииритм сердечныхсокращенийправильный.Сердечные ивнесердечныешумы не прослушиваются.
Пульсна лучевыхартериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 80 вминуту. Сосудистаястенка гладкая, эластичная.АД 110/80.
Исследованиеорганов дыхания.
Груднаяклетка правильнойформы, нормостеническая, симметричная, обе половиныактивно участвуютв акте дыхания.Тип дыхания– смешанный, глубина средняя, частота – 18 вминуту, ритмправильный.При пальпациигрудная клеткабезболезненна, эластична, голосовоедрожание насимметричныхучастках одинаковойсилы. При сравнительнойперкуссииодинаковыйлёгочный звукс двух сторон.
Приаускультациилёгких насимметричныхучастках определяетсявезикулярноедыхание. Побочныхдыхательныхшумов нет.
Исследованиеорганов пищеварения.
Полостьрта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые.Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватымналётом.
Животпри осмотреобычного размера, овальной формы, симметричный.Рубцов и грыжевыхвыпячиванийнет. При пальпацииживот безболезненный.
Печеньпри пальпациимягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегказакруглён, ровный.
Поджелудочнаяжелеза непальпируется.Селезёнка непальпируется.
Симптомыраздражениябрюшины отрицательные.
Исследованиепочек, мочевогопузыря.
Почкине пальпируются.Симптом поколачиванияпо поясничнойобласти отрицательныйс обеих сторон.Мочеточникине пальпируются.Мочевой пузырьне выступаетнад лоном, непальпируется.Физиологическиеотправлениябез изменений.НеврологическийстатусЧерепно-мозговаяиннервация: зрачки округлой формы, нормальнойвеличины, реакцияна свет, конвергенциюи аккомодацию положительная.Движениеязыка, глотание, фонация, зрение, слух, обоняние, вестибулярныепробы в норме.Двигательныефункции: движения головы, конечностей и туловища вполном объёме, ускоренные.Мышечнаясила сохранена, координациядвижений ненарушена, синергииотсутствуют, пальценосоваяи пяточно-коленнаяпробы безособенностей.Симптом Ромбергаотрицательный. Гиперкинезиии судорожныеприпадки отсутствуют.Сухожильные, периостальныеи кожные рефлексы: живые, равномерные.Менингеальные симптомы отсутствуют, механическая возбудимостьмышц и нервныхстволов в пределахнормы.Чувствительность: расстройствчувствительностине обнаружено.Вегетативныерасстройства: не выявлено.Психическийстатус
Сознание.
Пациенткаполностьюориентируетсяв собственнойличности, местенахождения, лицах, ситуации, календарномвремени. Онав состояниирешать мыслительныезадачи, речьее правильная, не путаная, выводы логичные, суждения правильные, т.е. мышлениене фрагментарное.Признаковпатологическойамнезии каких-либособытий изистории жизнибольной, и фрагментовразговора спациенткойне наблюдается.
Ощущениеи восприятие
Пациенткарассказывает, что послеупотребления«чефира» онаи ее подругачетко видятпоявление«чертика» и«барабашек», причем не толькоих видят, но ислышат их иразговаривают.Данные персонажипоявляютсядля того, чтобы«принестидозу». Данныегаллюцинацииочень яркие, пациенткаописывает«чертика» как20-сантиметровоесущество, наголове у которогоимеется лысинаи маленькиерожки, что отличаетего от «барабашек».А ощупь «барабашки»«пушистые итеплые» в отличиеот «холодных»«чертиков».В момент появления«чертиков»и «барабашек»пациенткатвердо уверена, что другие людиих также видят, поэтому вовремя галлюцинацийведет себя так, словно данныеперсонажиполностьюреальны.
Вне употребления«чефира» пациенткаобманы отрицает, поведениемне обнаруживает.
Заключение: экзогенныеистинные зрительные, слуховые итактильныегаллюцинациииндуцированногохарактера.
ПамятьПамятьсо слов больнойстала несколькоухудшаться, в то же времяпрошлый опытсохранен, запоминаниеи воспроизведениетекущих и недавнихсобытий в норме.Амнезии, «вытеснение», диффузныерасстройства, конфабуляции, криптомнезии, гипермнезиине выявлены.Тестс запоминаниемдесяти слов.Уровень запоминанияслов высокий.
Слова для запоминания Первая попытка Вторая попытка Дом + + Труд + Спорт + Звук + Дождь + + Боль + + Жизнь + + Лес + + Конь + Хлеб + + Внимание
Вниманиене страдает, однако, от проведениятеста, заключающегосяв отниманииот ста семи, пациенткаотказалась, мотивируя этотем, что ужепроводиланедавно этоттест и результатыей не понравились, к тому же пациентканегативноотносится кматематике.
Интеллект
В разговорес пациенткойобращает насебя вниманиетот факт, чтобеседа проходитс полным взаимопониманием.Больная правильнопонимает иинтерпретируетвопросы, ответыее логичны.Словарный запасудовлетворительный.пониманиесимволикислова, пословиц, поговорок, метафор в норме.Тесты на обобщение, установлениесходства иразличия, составлениеклассификациибез отклонений.
Исходяиз анамнестическихданных можнозаметить, чтообучаласьпациенткахорошо, хотяи не любиламатематику.Со слов больной, она свободноговорит нарусском и турецкомязыках (однако, на просьбупроизнестичто-либо натурецком, больнаявыдала фразуна английскомязыке, послеже того, как ейсказали, чтоэто английский- она быстроисправиласьи произнеслафразу на непонятномязыке).
Словарныйзапас пациенткидостаточный, она свободнопользуетсяпричастнымии деепричастнымиоборотами; вто же времясоздаетсявпечатление, что за последнийпериод жизнипациентка малообщается ипрактическине получаетинформациио происходящихсобытиях встране и в мире.
Каких-либодругих увлеченностей, несвязанныхс работой массажиста, в процессеобщения выявитьне удалось: необнаружилосьособой любвик кино, театру, заинтересованностив политике, общедоступныхзнаний по медицинеи т.д. Из способовдосуга пациенткапредпочитаетчтение литературыразличногожанра (детективы, фантастика).К сожалению, возможностипровести тестыдля определенияинтеллектуальногокоэффициента(IQ) нет. Из всеговышесказанногоможно сделатьвывод, что интеллектпациенткисохранен.
Мышление
Пациенткав беседе правильноиспользуеттермины, обозначающиеконкретныепредметы, лица, разговор непереключаетсятолько наиспользованиеэтих терминов.Больная с легкостьюи правильноиспользуетабстрактныепонятия иформулировки.Мысли, высказываемыеею последовательны, не прерываются, логическаяцепочка прослеживаетсяот предложенияк предложению.Больная неакцентируетсяна каких-тонезначимыхобстоятельствах, а также не склоннак немотивированномуразговору обидеалистическом.Отвечая навопросы, одинаковыеответы неиспользуются.Мысли больнойидут с нормальнойскоростью, пациенткауспевает полностьюобдумать каждуюмысль, мыслительныйпроцесс непредставляетсячем-то таким, над чем следуетзатрачиватькакую-то дополнительнуюэнергию, он нев тягость. Суждения, высказываемыев беседе логичны, правильносформулированы.
Эмоционально-волеваясфера
Настроениепациенткихорошее, в тоже время отмечаетсялегкая возбудимостьпациентки –так, на смехрядом общающейсясо студентамимолодой пациентки, страдающейшизофрениейс маниакально-депрессивно-бредовымсиндром, возникларезко негативнаяреакция – пациенткагромко крикнула«Что ты гонишь, даун». Сразупосле этойфразы пациенткакак ни в чем небывало продолжилаобщение.
Всвободное времяпациентка вотделениичитает книги.Своим пребываниев течение уже5 месяцев пациенткане тяготится, аргументируяэто тем, чтоесли бы сейчасона не находиласьздесь, она бывероятнее всегосейчас бы кололась, а она решилавылечитьсяот своего недуга, поэтому и продолжаетлечиться впсихиатрическойбольнице. Пациенткасоблюдает всепредписанияврачей, получаетпероральнои парентеральнолекарственныепрепараты.После лечениясобираетсявозобновитьработу массажисткой, чтобы потомвернуться вТурцию.
Сферавлечения
Аппетитсохранен, пациенткаотмечает, чтов за время пребыванияона набралаоколо 8 килограмм.Изменениявлечений вполовой сферес пациенткойне обсуждался.Мысли о суицидев последнеевремя отсутствуют, пациенткасвязывает этос длительным(около 1 месяца)воздержаниемот приеманаркотическихпрепаратов.
Пациенткакритическиотносится ксвоему заболеванию, пытается избавитьсяот этой пагубнойпривычки, прислушиваетсяк совету обратитьсяк опытномупсихотерапевту, в то же времяотмечаетсянекий пессимизмпо поводу своейдальнейшейжизни.
Обоснованиедиагноза
Диагноз:Полинаркомания(опийная, кокаиновая),IIстадия, с психотическимиэпизодами, суицидальноеповедение.
Диагнозподтверждают:
1. Данныеанамнеза жизни: росла в неполнойсемье, прогуливалапериодическизанятия в школе.В 1998 году ЧМТ спотерей сознания5–6 дней и последующейполной ретрограднойамнезией.
2. Данныеанамнеза заболевания: Начала употреблениенаркотиковс 1997 года с опийсырца (ханки)в компаниидрузей из-заинтереса, любопытства.Через год перешлана употреблениегероина, затеми кокаина.
Определяетсятриада симптомов:
симптом психической зависимости (неутолимое желание вызвать психотический эффект);
симптом физической зависимости (развитие абстинентного синдрома при лишении наркотика);
рост толерантности (переход к более сильному наркотику, рост доз принимаемого наркотика).
Припопытке броситьупотреблениенаркотическихвеществ развивалсяабстинентныйсиндром, в которомпомимо вегетативныхи соматическихнарушенийвозникалотоскливо-подавленноенастроение, чувство одиночества, отчаяния, ощущениесобственнойслабости приневозможностиотказатьсяот наркотика, суицидальныемысли и действия.
3. Психическийстатус: Наличиеистинных сложныхгаллюцинаций(тактильные, слуховые изрительные), индуцированныеприемом чифиряс целью испытатьприятное состояние, отвлечься отокружающейобстановки.
Нарушениевосприятия, мышления возникаюттолько послеприема психостимулирующихсредств. В ихотсутствииникаких нарушенийне определяется.
Настроениенеустойчивое, при лишениинаркотикаразвиваютсядепрессивныесостояния сналичием тоски, безразличияк своему состоянию, отсутствиемпланов на будущее, двигательнойзаторможенностью, мыслями осамоубийстве.Периодовманиакальногосостояния неотмечает. Лабильностьэмоций, агрессивноеповедение вотношениибольных, которыеей мешают. Содержаниесновиденийсвязано сабстинентнымсиндромом.
4. Соматическийстатус. Наличиерубцов насгибательнойповерхностиправого и левогопредплечья, на наружнойповерхностиправого бедра, в правой лобно-височнойобласти. Раныбыли нанесеныс суицидальнойцелью.
ДифференциальныйдиагнозМеждунаркоманиейи шизофренией, сочетающейсяс наркоманией.
Заотсутствиеу больной шизофрениисвидетельствуютследующее:
Отсутствие наследственной предрасположенности к психическим эндогенным заболеваниям.
Отсутствие ярко выраженных провоцирующих факторов в анамнезе жизни (инфекции, интоксикации). Хотя прием наркотических веществ, а также ЧМТ с потерей сознания и амнезией могли спровоцировать начало шизофрении.
Течение заболевания непрерывное, стабильное.
Отсутствие облигатных симптомов шизофрении: нарушение мышления (разорванность, резонерство, паралогическое мышление, неологизмы, персеверации, вербигерации, шперрунги, символизм); патология эмоций (эмоциональная тупость, парадоксальность эмоций). Хотя у больной присутствуют нерезко выраженные симптомы эмоциональной амбивалентности (возникновение разных чувств к своим родным – желание их видеть, общаться и агрессивность, безразличие к близким); нарушение воли (гипобулия, симптом дрейфа, амбитендентность).
Продуктивныесимптомы: галлюцинации, бредовые идеивозникаютнеспонтанно, а только послеприема психостимулирующегопрепарата(чифирь). Т.е.пациенткаконтролируетих возникновение.
Бредносит стеническийхарактер, галлюцинацииистинные, ихсодержаниесвязано сабстинентнымсиндромом, чторедко встречаетсяпри шизофрении.
Больнаяотноситсякритично ксвоему состоянию, возникновениегаллюцинаций, бреда считаетболезненнымсостояниеми высказываетжелание лечиться.Хотя с другойстороны складываетсявпечатление, что больнаяне хочет выходитьиз больницы.Депрессивныесостояния исуицидальныемысли и попыткивозникаютпреимущественнона фоне абстиненции.Маниакальногосостояния нет.
Больные шизофренией, употребляя наркотические вещества, способны внезапно и легко бросить их употребление без выраженных явлений абстиненции (т.е. физическая зависимость бывает выражена слабо).
В данномслучае попыткабросить употреблениенаркотикову пациенткисопровождаласьвыраженнойвегето-соматическиминарушениями, а также психическиминарушениямис суицидальнымповедением.
Такимобразом, всеэто свидетельствуето том, что упациентки вданный моментотсутствуютсимптомы шизофрениии вся симптоматикаобусловленанаркоманией, но она входитв группу рискапо эндогенномузаболеванию, т.к. определяетсянеустойчивостьэмоций, психопатизация, эмоциональнаяамбивалентность, галлюцинаторно-бредоваясимптоматика.Наркоманияи психопатияс наркоманией
У больнойотсутствуетпсихопатия, что подтверждают:
Отсутствие наследственных патологических черт характера у родственников.
Отсутствие данных об органической церебральной недостаточности (тяжелые гестозы беременности, травмы плода во время беременности и родов, внутриутробная нейроинфекция, нейроинтоксикация, длительные истощающие соматические заболевания с первых месяцев жизни).
Отсутствие данных о неправильном воспитании и продолжительном дурном влиянии окружающей среды, материальных нужд не испытывала. Хотя с другой стороны, больная воспитывалась в неполной семье. Периодически пропускала занятия в школе без уважительной причины, была предоставлена сама себе. Употребление наркотиков начала в компании друзей.
Отсутствие четко выраженных критериев Ганнушкина П.Б.:
тотальность патологических черт, проявление черт характера в любой обстановке и ситуации, отсутствие критичности;
стабильность патологических черт – сохранение на всю жизнь;
социальная дезадаптация в результате именно патологических черт, а не обусловленная неблагоприятной средой.
У больнойесть признакиакцентуированнойличности, усиленыотдельные чертыхарактера –изменчивостьнастроения, желание бытьв центре внимания, экспрессииэмоций, эгоцентризм, претензии наисключительноеположение средиокружающих, повышеннаятяга к удовольствиям, праздности; небольшаяагрессивностьпри неудовлетворениижеланий.
Этичерты характерапроявляютсятолько в соответствующейсреде (в семье, компании друзей).Отсутствуетсоциальнаядезадаптация: на работе убольной хорошиеотношения сколлегами, всемье – удовлетворительные.У больнойприсутствуетсамокритичность, считает своенеадекватноеповедение, изменчивоенастроениеболезненнымсостоянием.
Такимобразом, в настоящеевремя у больнойотсутствуютпризнаки психопатии, но употреблениенаркотическихпрепаратовможет обостритьакцентуированныечерты характера.На этом фоненеблагоприятноевлияние окружающейсреды можетзатронуть«слабые места»данной акцентуации.У больной преобладаетистероидно–неустойчивыйтип акцентуации, который подвлиянием психическойи физическойзависимостиот наркотиков, удовлетворениявсех желанийбольной состороны семьиможет трансформироватьсяв психопатию.
Планлечения больного
Карбамазепин (умеренное депрессивное и нормотимическое действие)
Rp.: Carbamazepini 0,3
D.t.d. №100in tabl.
S.: По1 таблетке наприем 4 разав день во времяеды.
Лития карбонат (нормотимик)
Rp.: Lithiicarbonates 0,3
D.t.d. №100 intabl.
S.: По1 таблетке 3 разав день
Аминазин (нейролептик)
Rp.: Sol.Aminazini 2,5%–1 ml
D.t.d. №6 inamp.
S.: Длявнутривенныхинъекций, предварительноразвести в20 мл 40% раствораглюкозы.
Модитен-депо (пролонгированный нейролептик)
Rp.: Moditeni-Depo 1 ml
D.t.d. №10 inamp.
S.: По 1 млвнутримышечно1 раз в 2 недели.