ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ ФамилияИмя Отчество Павлюк АнатолийАндреевичВозраст________________________68 года Пол мужскойСемейное положение женатПрофесия водительМесто работы пенсионерОбразование неоконченое среднееДомашний адрес г.Киев Днепровский р-н ул.Карбышева 10 кв.35 Время поступления 3 сентября 1998гВремя выписки ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Больнойжалуется на боли в области груди, которые иррадировали в обе руки, подлевую лопатку.Боль имела постоянный характер, сопровождалась чувством страхасмерти не купировалась нитроглицерином. Одновременно больной отмечал резкуюслабость, появились сильные головные боли отдающиев вискии затылок, тошнота и его “бросало в пот”.
Кроме тогобольной предьявляет жалобы напериодически появляющиеся тупые боли в пояснице иррадирующие в надлобковуюобласть, характерно для этих болей появление в сырую погоду или послепереохлаждения и прогресирующее снижение зрения и слуха. ИСТОРИЯ НАСТОЯ ЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считаетсебя больным в течении нескольких лет – 5лет, но к врачу не обращался так как боли загрудиной носили периодический характер. Последний раз ложлся в стационар в 1995году по причине – ИБС, после чего никуда не оращался. Лечился сомостоятельно –фитотерапией. За 7 дней до госпитализации, боли протекали в виде приступов по2-3 минуты, проходили самостоятельно. По совету домашних принимал валидол подязык и валериану по 2 др. 3 раза в день, однако существенного улучшения небыло.
Настоящеезаболевание началось остро, внезапно 3.09.1998 в обед. Накануне болезнибольной перенервничал.
1.09.98 утром, вновь появились болиза грудиной с иррадиацией в левую руку и резкая головная боль в затылочнойобласти тогда и была сделана ЭКГ в Радиационном центре НАНУ куда был вызван дляпрохождения осмотра как участника ликвидации аварии на ЧАЭС. Ему былапредложена срочная госпитализация. Однако больной от госпитализации отказался(уехал сомовольно).
3.09.98 днем, загрудинная боль усилилась истала невыносимой. Больной принимал валидол.анальгин и нитроглицерин, однакоболи только усилились, появилась тошнота, головокружение, его “бросало в пот”,в связи с чем родственниками была вызвана скорая помощь и больногогоспитализировали.
( Объективно – выписка из реанимационногоотделения – : при поступлении в реанимационное отделениесостояние тяжолое. Бледность кожных покровов. Которые покрыты холодным потом,цианоз губ. Частота дыхания 24 в минуту.
Пульс 110ударов в минуту, аритмичный, слабого наполнения.
АД 150-80мм рт. ст.
Тоны сердцаослабленной звучности, частые экстрасистолы (110 в минуту).
В легкихдыхание везикулярное, прослушивались сухие хрипы.
Печень на2-3 см выстает из под реберной дуги.
ЭКГ: 1, аVL, V5-6 отведениях было выявлено дугообразное смещение интервала ST выше изолинии иотрицательный зубец Т, частые желудочковые экстрасистолы. ) ОБЩИЙ АНАМНЕЗ ANAMNESIS COMUNIS Органы дыхания
Дыхание через нос свободно.
Отмечаются боли в загрудинном пространстве.
Кашель не беспокоит.
Иногда отмечались приступы удушья с затрудненным вдохом.Обычно возникали вечером.. Отдышка экспираторная появляется при физическойнагрузке и в покое.
Кравохарканья нет. Cердечно-сосудистая система
Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы :
Сердцебиения носят приступообразный характер, умереннойинтенсивности продолжительностью 2-3 минуты, появляются обычно после физическойнагрузки и эмоционального напряжения.
Изредка больной отмечал перебои сердечной деятельности.
На время поступления больного боли за грудиной носилисжимающий ноющий характер, постоянные, появление связано с эмоциональнымнапряжением, иррадирующие в левую руку и под лопатку.
Прием нитроглицерина не смог купировать приступы.
Отдышка в покое и при физической нагрузке, экспираторная.
Отечности ног появлялись периодически, чаще отмечались квечеру, умеренной интенсивности. Проходили без применения лекарств.
Диурез 1.5л в сутки, что соответствует норме.Органыпищеварения
Аппетит нормальный.
Жаждафизеологическая. В сутки випивает до 2-х литров жидкости.
Жалобна сухость во рту наличия неприятного привкуса, болей и жжения в языке нет.
Глотание свободное.
Болейв области брюшной полости, в правом и левом подреберьях не наблюдались
Желтухинебыло, малярией неболел.
Наблюдалисьредкие диспептические явления — изжоги, отрыжки, тошноты, икоты(связаны с принятием очень жирной или некачественнойпищи)
Рвотыне было. Стул нормальный. Метиоризм не наблюдается Органымочеотделение
Жалобы на тупые боли в пояснице, иррадирующие в надлобковуюобласть.
Боли имеюн нерезко выраженый характер и появляются послепереохлаждения, тяской езды или без видимой причины. Изредка боли носят резкий,приступообразный характер, продолжающийся от получаса до 2-3 часов и купируютсяпосле приема горячей ванны и инъекции ношпы с атропином.
Мочеиспускание нормальное, безболезненное, незатрудненное,обычной частоты (4-5 раз в течении суток), преимущественно в дневное времясуток.
Количество мочи за сутки 1.5 литра.
Моча соломенного цвета, без осадка.Нервная система
Есть жалобы на кратковременные головные боли вобласти висков
Головокруженийнет. Память нормальная
Сонровный глубокий
Настроение обычное бодрое
Работоспособность сохраненаОрганы чувств
Острота зрения нарушена – 0.02 правый глаз и 0.01 левый,больной очки носит.
В 1996 году была сделана операция по поводу глаукомы.
На обоняние, ощущение разных вкусов жалоб нет.Опорно-двигательныйаппарат
Жалоб на боли суставах и мышцах нет
Cуставы не опухшие, не деформированы, подвижностьне нарушена.
Активниеи пассивные движения выполняются беззатруднений в полном обьеме.
Измененияв весе тела за период болезни не наблюдалось АНАМНЕЗ ЖИЗНИ ANAMNESIS VITAE
Больнойродился в городе Киеве.
Родился вположеные сроки, в семье был первым ребенком.
Рос иразвивался в детстве в физическом и умственном отношении нормально.
Пошел в 1-йкласс в 7 лет. Учеба давалась легко.
Школы неокончил – началась война.
На войнеполучил ожег – 65% поверхности тела.
В 1956перенес операцию на 2-х стороннюю паховую грыжу.
1996 –перенес операцию на глазах по поводу глаукомы.
Являетсяликвидатором аварии на ЧАЭС – во время аварии работал на автопердприятии –водителем.
В настоящеевремя не работает – пенсионер.
Питаниерегулярное, количество и качество пищи соответствует потребностям.
Диет непридерживается.
Вредныепривычки :
До заболевания курил48 лет, на данный момент не курит.
Алкоголем, чаем,кофе не злоупотребляет. Занимается фитотерапией.
Наркотическиевещества не употребляет.
В детстве болел мало ( в основном ОРЗ и грипп ).
Венерическими заболеваниями не болел. В 1991 лежал втуберкулезном центре по поводу заболевания «туберкулез лимфатических узлов»
Аллергии на лекарственные вещества, пищевые продукты, ит.д. нет
Больной женат имеет детей – дочь и сын, а также двух внуков.
Здоровье членов семьи нормальное.
Мать и отец умерли, мат в 1974 году от инфаркта миокарда,отец в 1978 году от ревматического порока сердца.
Такие заболевания как — туберкулез , вензаболевания, новообразования,психические заболевания и прочие, в семье больной отрицает. ОЦЕНКА АНАМНЕСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ
На основании основных жалоб :
n острое начало заболевания.
n Боли постоянные оченьсильные, сжимающие не купирующиеся нитроглицерином
n боли в области груднойклетки начинающиеся в загрудинном пространстве и иррадирующие в левую руку
n Общая слабость,головокружение, головные боли, у больного появилось «чувство смерти»
А также на основании данных собраных поанамнезу жизни, боли такого характера локализации и силы появились впервые, можна предположить, что данное заболевание носит острый характер.
В данном случае с наибольшей долей вероятностипоражена система органов дыхания ивозможно сердечно-сосудистая система.
Данное заболевание имеет тенденцию кпрогресированию, об этом говорит постепенное наростание интенсивности боли,боль более не купируется нитроглицерином, слабость наростает. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Общий осмотр (INSPECTIO) иосмотр отдельных частей туловища
Общеесостояние больного средней тяжести. Состояние сознания: полное
Соответствуетсвоему возрасту.
Голосзвучный с небольшой хрипотой.
Положение больного в постели активное (больнойсамостоятельно передвигается по территории больници). Походка медленная.Осанка прямая. Кожа и особенно слизистая губ, циатонична.Наощупь кожаимеет несколько пониженные температуру и влажность, эластичность кожинормальная.Патологического шелушения кожи,сыпи, эритем, узелков, сосудистых звездочек, подкожных кровоизлияний необнаружено.На животе, нижних конечностях и спине послеожеговый шрам.На нижнихконечностях варикозного расширения вен нет.Подкожно-жировой слой: толщинажыровой складки в подреберной области –3 смСтепень питания удовлетворительная.
Отеков нет.
Надключичные, подключичные, подмышечные, локтевы,паховые лимфатические узлы не увеличены, не спаяные с кожей .
Припальпации мягкие и безболезненные.
“Пакетов”лимфатических узлов необнаружено.
Мышциразвиты хорошо, тонус нормальный.
Придвижениях и ощупывании болезненности нет.
Судорогне было.
Позвоночникне искривлен, не ограниченой подвижности.
Конечностипропорциональных размеров, без искривлений.
Определяетсяотечность обеих голеней. Свободная жидкость в брюшной полости необнаруживается.
Суставынормальной конфигурации без деформаций и отечностей.
Наличияпризнаков воспаления суставов не обнаружено. Подвижность суставов активная.
Головаобычной формы
Ногтис повышеной ломкостью .
Головаобычной формы, пропорциональная по отношению к другим частям туловища, справильным соотношением межде мозговой и лицевой частями.
Лицосимметричное, носогубные складки нормально выражены.
Выражениеобычное. Лицо имеет несколько бледный цвет с цианотическим оттенком в областиносогубного трехугольника, кончика носа, ушных раковин: кожа дрябловата,морщинистая.
Глазная щель нормально сужена, зрачки одинаковой величины, округлой формы, умеренносужены; выражение утомленное, склеры молочного цвета, изменений со стороныроговой оболочки не выявленно, конъюктива розового цвета с выраженнойгиперемией в области внутренней части правого нижнего века.
Реакцияна свет и аккомодацию живая.
Глазныесимптомы — Штельвага, Мебиуса, Грефе — ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ.
Носимеет обычную величину, форму, окраску.
Дыханиеносом свободное.
Накрыльях носа видны герпетические высыпания.
Ушыимеют цианотический цвет, без узелков.
Волосыкаштанового цвета с нормальным блеском.
Признаковпоседения, облысения, повышеной ломкости волос нет.
Растительностьпо мужскому типу.
Слизистаягуб имеет синюшную окраску.Губы сухие обветрившиеся.
Слизистаядесны немного отечна гиперемирована с признаками кровоточивости.
Языкимеет обычную величену, светло розового цвета, влажный, обложен белым налетом.
Сосочкинормальные.
Слизистаяпокрывающая небо и слизистая щек нормального светлорозового цвета без выраженой патологии .
Шеясредней длинны (не короткая и не длинная). Сосуды шеи без видимыхпатологических нарушений, пульсация аорты в норме.
Щитовиднаяжелеза без признаков зоба.
Рост175см . Вес 79кг
Конституционныйтип по Черноруцкому – нормостенический.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯОсмотргрудной клетки
1. Статическийосмотр
Формагрудной клетки нормостеническая
Ширина межреберных промежутков — 3,5 см
Величина епигастрального угла — 90*
Расположение лопаток — плотно прилегают к грудной клетке ирасполагаются наодном уровне
Обе половины грудной клеткисиметричны
Западение над- и подключичныхпространств, их выпячиваний нет
Расширения вен на грудной клеткенет
2. Динамическийосмотр
Внешне форма грудной клетки без изменений, нетдеформаций, нормальные межреберные промежутки, не наблюдается ассиметрия.Положение ключиц и лопаток нормальное. Надключичные ямки втянуты с обеихсторон. Во время дыхания грудной, частота близка к норме 24 вдоха в минуту.Отдышка практически не отмечается. Пальпациягрудной клетки
Пальпация грудной клетки безболезненная
При пальпации межреберных промежутков создается ощущение их эластичности
Голосовое дрожание усиленное над левым легким.
Перкуссиялегких
Над легкими неопределяется изменение перкуторного звука. Сравнительнаяперкусия не дала,какой-либо разницы между легкими и его долями : Определение:
n высотыстояния верхушек спереди (верхушки выступают над ключицами на 3,5 – 4 см )
n cзади– по отношению к остистому отростку 7 шейного позвонка ( на уровне)
n шириныполей Кренига:
–справа — 5 см
–слева — 5 см
n нижнейграницы
С Л Е В А
С П Р А В А
По пригрудинной линии
—
5 межреберье
– среднеключичной линии
—
6 – ребро
– передней подмышечной линии
—
7 – ребро
– средней подмышечной линии
8 – ребро
8 – ребро
– задней подмышечной линии
9 – ребро
9 – ребро
– лопаточной линии
10 – ребро
10 – ребро
– околопозвоночной линии
Остистый отросток 11 грудного позвонка
Остистый отросток 11 грудного позвонка
АКТИВНОЙ И ПАССИВНОЙ ЭКСКУРСИИЛЕГКИХ ПО ЗАДНИМ ПОДМЫШЕЧНЫМ И ЛОПАТОЧНЫМ ЛИНИЯМ
Топографические
Линии
Активная подвижность
Пассивная подвижность
Правое легкое
Левое легкое
Правое легкое
Левое легкое
3 — 4
2 — 3
3 — 4
3 – 4
2 – 3
2 – 3
По подмышечной линии
3 – 4
По лопаточной линии
2 – 3
Аускультациялегких
При проведении аускультации, было несколькоусиленное везикулярное дыхание.
Также прослушивались бронхиальное дыхание вобласти крупных бронхов.
Прослушивались также незначительные сухиехрипы.
Посторонние шумы не прослушивались.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫОсмотробласти сердца и крупных сосудов
При осмотре области сердца патологическихвыпячиваний, деформаций, втяжений на грудной клетке не обнаружено.
Сердечного горба нет.
Определяется пульсация в третьем и четвертоммежреберьях слева от грудины.
Верхушечныйтолчек в норме.
Расширения кожных вен, венул, каилляров в областигрудины и сердца, а также Пульсации артериальных и венозных сосудов на шее,локтевой и бедренной артерий, в зависимости от положения тела — в норме (патологии необнаружено )
Пальпацияобласти сердца
Верхушечный толчек расположен в норме в пятом межреберьи, на 0,5 см кнаружи от левой серединно ключичной линии
– положительный
–
–
– по силе ирезистентности средний
Пульсация аорты неопределяется
Перкусиясердца (определение границ относительной и абсолютной тупости сердца)
Высота стояния диафрагмы
Сердечно-печеночный угол ( угол Эбштейна )
Отмечается расширение границ сердечной тупости.
Абсолютная тупость
Относительная тупость
Правая граница
проходит по левому краю грудины
5 межреберъе (на 2см кнаружи от правого края грудины)
Верхняя граница
5- ребро
4- ребро
Левая граница
(соответств. верх. толчку)
На 1см кнутри от границы относительной тупости
На 1см кнутри от левой серединно ключичной линии
Определениеграниц сосудистого пучка
Правая и левая границы тупости сосудистого пучкарасполагаются в норме по краям грудины : его поперечник составляет 5,5 см.
Аускультация сердца
Ритм маятникообразный
Частота сердечных сокращений — 110 /уд. в мин.
Основной
Критерий
1 — тон
2 — тон
Место наилучшего выслушивания
Верхушка сердца
Основание сердца
Отношение к паузе сердца
Следует после большой паузы
Следует после малой паузы
Продолжительность
0,09 — 0,12с
0,05 — 0,07с
Взаимосвязь с верхушечным толчком
Совпадает
Следует после верхушечного толчка
Взаимосвязь с пульсом сонных артерий
Совпадает
Не совпадает
Тоны приглушены. Ведущим является второй тон.
Шумы не выслушиваются.
Исследование сосудов
Артериальная стенка упругая
Артериальный пульс на обеих руках одинаковый .
Пульс:
– частый – Р. Freguens – 110 /уд. в мин.
– малый – P.Parvus
– неравномерный – P.Inaequalis
– соответствует числу сокращений сердца
Ритм неправильный – P. Irregularis.
При проведении опыта на «дефицит пульса» была обнаружена мерцательная аритмия.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Живот нормальной конфигурации с насколько выступающей надлобковой областью. Обе половины живота симметричны, активно участвуют в акте дыхания, локальных выпячеваний, втяжений в области передней брюшной стенки не обнаружено. Пупок умеренно втянут. Расширения подкожных вен и каппиляров не отмечено. Визуально перистальтические волны не определяются. Кожа живота бледно-розового цвета, в эпигастральной области не определяются гиперпигментированые пятна. В правой и левой подвздошной областях определяются два рубца размерами 0,5-14 см (след от операции удаления грыж). Грыжевые выпячивания не определяются.
При перкуссии передней брюшной стенки в местах проэкции кишечника определяется тимпанический звук различных оттенков над правой реберной дугой сохранен тупой звук. При изменении положения тела характер перкуторного тона существенно не изменяется. Свободная жидкость в брюшной полости методом флуктуации не определяется.
При аускультации живота над областью кишечника отчетливо слышны кишечные шумы. Шум трения брюшины не обнаружен.
Перкуссия печени.:
–Верхняя граница абсолютной тупости располагается по linea parasternalis dextra у верхнего края 6 ребра, по linea medioclavicularus dextra на 6 ребре и по linea axillaris anterior dextra на 7 ребре, т е соответствует положению нижнего края правого легкого
–Нижняя границаабсолютной тупости проходит по lineaaxillaris anterior dextra на 10 ребре. по lineamedioclavicularis по нижнему краюправой реберной дуги, по linea parasternalis dextra на 2см ниже нижнего края правой реберной дуги, поlineamediana anterior на 4 см от нижнегокрая мечевидного отростка, слева не заходит за linea parasternalis sinistra.
Тонус мышц живота внорме
Расхождение прямыхмышц живота, грыж, опухолей – не обнаружено
Глубокая скользящаяметодическая пальпация по методу Образцова и Стражеско
Сигмовидная кишкапрощупывается на протяжении 20-25 см в виде гладкого плотноватого цилиндратолщиной в большой палец, безболезненна.
Слепая кишкапрощупывается на протяжении 10-15 см (сучетом части восходящей кишки ) в виде несколько расширяющегося к низу цилиндрас закругленным дном диаметром 3 см, безболезненна.
Конечный отрезокподвздошной кишки, прощупывается на протяжении 10 см в виде мягкого, толщинойс мязинец цилиндра.
Червеобразныйотросток не пальпировался.
Восходящая инизходящая части ободочной кишки очень хорошо пальпируются.
Желудок : большая кривизна расположена по обестороны от среднейлинии живота, на 2 см выше пупка определяется в виде валика
малая кривизна определяетсяметодом перкуссии
привратник находится в треугольнике, образованом нижнем краемпечени справа от серединной линии, средней линии тела и поперечной линией,проведенной на 3-4 см выше пупка.
Печень пальпируется(выступает на 2 см из-под реберной дуги).
Желчный пузырь непальпируется
Поджелудочнаяжелеза имеет вид поперечно расположеного мягкого цилиндра диаметром 2смнеподвижна и безболезненна
Селезенка непрощупывается.
Почки расположенына задней брюшной стенке не опущены, имеют бобовыдную конфигурацию, гладкуюповерхность;
Характерны : тенденция ускользать вверх и возвращатся в нормальноеположение, способность баллотировать, тимпанический звук получаемый приперкуссии над почкой .
СимптомПастернацкого отрицательный.Обоснование предварительного диагноза
После проведенного обследования больного на лицо :
нестерпимые, длительные, режущие, сжимающие, иррадирующие влевую руку, боли в загруднном пространстве (не купирующиеся нитроглицерином),сопровождающиеся нарушением общего состояния больного – слабость,головокружение, тошнота – и нарушениями гемодинамики : АД – 150-80 мм рт ст ( при норме 110-90мм ртст) и резкое снижение до 8040 мм рт ст, частый пульс 110уд/мин, малый аритмичный.
Объективно: Верхуечный толчек расположен в пятоммежреберьи, на 0,5 см кнаружи от левой серединно-ключичной линии; отмечалосьрасширение границ сердечной тупости – правая граница относительной тупостинаходится на -м межреберьи на 2 смкнаружи от првого края грудины, верхняя граница соответствовала 4 ребру, леваянаходится на 1 см кнутри от левой серединно-ключичной линии; ритм маятникообразный;отмечается глухость тонов из них ведущим является 2-й тон;
На основании этих данных, мы поставили предварительныйдиагноз:
«Острый инфарктмиокарда, желудочковая экстрасистолия, кардиогенный шок, нестабильнаястенокардия, артериальная гипертензия 3-й степени, атеросклероз аорты икоронарных артерий, кардиосклероз».
Для постановки окончательного диагноза необходимо проведениесоответсвующего лабораторного и инструментального подтверждения.Лабораторные идругие дополнительные исследования
4.09.1998 Общий анализ крови
I. Rh “ + “
Hb 138
РОЭ