«Владивостокский государственный медицинский университет мз рф»

На правах рукописиИШПАХТИН Герман ЮрьевичРазвитие плода, новорожденного и девочек, родившихся в тазовом предлежании, и коррекция выявленных отклонений14.00.01 – Акушерство и гинекологияАвтореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.Иркутск-2008 Работа выполнена в ГОУ «Владивостокский государственный медицинский университет МЗ РФ». Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Логутова Лидия СергеевнаОфициальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Уварова Елена Витальевна доктор медицинских наук, профессор Пестрикова Татьяна Юрьевна доктор медицинских наук, профессор Самчук Петр МихайловичВедущее учреждение: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет, г.Москва.Защита состоится «___»_________2008 г. в ________часов на заседании диссертационного совета Д.001.038.02 при ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук» по адресу 664003, г. Иркутск ул. Тимирязева, 16.С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук» Автореферат разослан «___»________2008г.Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Шолохов Л.Ф.^ Общая характеристика диссертации АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Здоровье матери и ребенка в нашей стране является важнейшей государственной проблемой. Снижение антенатальной и интранатальной смертности, уровня заболеваемости беременных и патологии родов, обеспечение условий для нормального развития плода, новорожденных и детей более старшего возраста, своевременное выявление факторов риска для здоровья нового поколения – все это необходимо для обеспечения стабильного демографического статуса и прироста численности населения в новых территориально – промышленных регионах страны, к которым относится Дальний Восток. [Т.Ю. Пестрикова, 2008] Однако беременность и роды, а также антенатальное развитие плода у многих женщин протекает с различными осложнениями, приводящими к увеличению перинатальной заболеваемости и смертности. Это делает проблему антенатальной охраны плода одной из наиболее актуальных в современном акушерстве и определяет ее большую социальную значимость. Практическое решение проблемы может быть осуществлено лишь при всестороннем и глубоком изучении особенностей взаимодействия биологического комплекса мать–плацента–плод–новорожденный и создании системы охраны плода и новорожденного [В.Н. Серов, О.Г. Фролова, 2004]. Современные научные исследования и результаты практического здравоохранения накапливают факты того, что адаптационные резервы плода, затем и новорожденного, в значительной мере зависят от характера предлежания плода (головное или тазовое) [В.И. Кулаков, 2006]. Однако связи патогенеза эндокринных заболеваний, иммунного ответа, характера обмена веществ, а, в конечном счете, и продолжительности жизни человека с учетом физиологии и патологии эндокринных желез плода в зависимости от его предлежания (головное или тазовое) до сих пор не уточнены. Выяснение этой связи позволяет практическим врачам по-новому подойти к пониманию патогенеза ряда эндокринопатий, более эффективно осуществлять профилактику или обеспечить более целенаправленную коррекцию уже сформированных нарушений [Ф.М. Абдурахманова, 2007; А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатко, 2007]. Не до конца решенный в современном акушерстве вопрос о тазовом предлежании, заставляет проводить исследования, направленные на уточнение патогенеза состояний и процессов, которые повышают частоту отклонений развития плода, новорожденного и ребенка до половозрелого возраста. Чтобы понять механизмы нарушений при тазовом предлежании плода и степени их выраженности (в частности, церебральных), необходимо изучение морфофункциональных характеристик в сравнении (на одних и тех же сроках беременности) с данными, полученными у плодов и новорожденных при головном предлежании, развивающихся в условиях физиологического течения беременности. В соответствии с представленными данными высказать предположение, что подход к оценке адаптации новорожденных и детей в последующей их жизни должен быть дифференцированным, с учетом не только особенностей течения беременности, но и характера предлежания плода. Дифференцированный подход, в свою очередь, будет способствовать проведению своевременной корригирующей и заместительной терапии различных патологических состояний на этапах роддом-амбулатория.^ ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Улучшить соматическое и репродуктивное здоровье девочек, родившихся в тазовом предлежании, путем разработки патогенетически обоснованных профилактических и лечебных мероприятий, проводимых в антенатальном и постнатальном периоде.^ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Провести ретроспективный анализ анамнестических данных, особенностей течения беременности и родов, развития новорожденных у женщин с учетом предлежания плода. 2. Выявить клинико-биохимические особенности ранней адаптации новорожденных, родившихся в тазовом предлежании при неосложненном течении беременности. 3. Изучить гистоморфологические характеристики фетальных продолговатого мозга, надпочечников и яичников у плодов, родившихся в тазовом предлежании. 4. Исследовать особенности содержания оксида азота и фосфолипидов в продолговатом мозге, надпочечниках и яичниках у плодов, родившихся в тазовом предлежании. 5. Сравнить особенности физического развития и полового созревания девочек-подростков, родившихся в головном и в тазовом предлежании. 6. Разработать, апробировать и внедрить программы медикаментозной и немедикаментозной профилактики и коррекции нарушений развития девочек в антенатальном и подростковом периодах. ^ НАУЧНАЯ НОВИЗНА и теоретическая ценность исследований. 1. Впервые изучен антенатальный онтогенез комплекса органов репродуктивной системы (продолговатого мозга, надпочечников, яичников) при тазовом предлежании. 2. Получены новые данные морфологических, гормональных и биохимических исследований органов репродуктивной системы параллельно со становлением общего гомеостаза. 3. Представлен один из вариантов патогенеза нарушения репродуктивного здоровья девочек, родившихся в тазовом предлежании . 4. Определены факторы, коррелирующие с физическим развитием и репродуктивным здоровьем детей, родившихся в тазовом предлежании. 5. Научно обоснована необходимость проведения лечебно-профилактической коррекции, направленной на предупреждение нарушения развития внутриутробного плода при тазовом предлежании и репродуктивной функции у девочек, родившихся в тазовом предлежании. 6. На основании комплексных исследований разработана новая технология профилактики осложнений в репродуктивной функции девочек, что позволило снизить число нарушений развития репродуктивной системы.^ ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ работы. 1. Проведенные клинические, морфологические, биохимические и электрофизиологические методы исследования позволили обосновать рекомендации по диагностике, первичной профилактике, направленные на снижение частоты отклонений в репродуктивной системе девочек, родившихся в тазовом предлежании, начиная с антенатального развития. 2. Определен объем профилактических мероприятий в группах высокого риска по осложнениям репродуктивного здоровья девочек, родившихся в тазовом предлежании. 3. Разработаны оптимальные сроки проведения профилактических мероприятий у девочек, родившихся в тазовом предлежании. 4. Проведенные исследования обосновали и позволили отнести девочек, родившихся в тазовом предлежании (как и плодов мужского пола), в группу риска по осложнениям в репродуктивной системе, что вносит существенные дополнения в ведение беременных женщин и в систему родовспоможения. 5. Технология профилактики отклонений в развитии репродуктивной системы предназначена для применения преимущественно в амбулаторно-поликлинических условиях, в частности в системе планирования семьи, что имеет большое практическое значение.^ АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения и фрагменты диссертации были обсуждены на научно-практических конференциях: Тихоокеанская научно-практическая конференция студентов и молодых ученых с международным участием. г. Владивосток, 2003, 2004, 2005,2006 и 2007; Пироговская студенческая научная конференция, г. Москва, 2003, 2004; Форум «Мать и дитя», Москва, 2004, 2005; Международный симпозиум, Япония, Ниигата, 2004; Научно-практическая конференция «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», Хабаровск, 2004, 2005; Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием «Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек», Москва, 2005; Заседание филиала по Приморскому краю Всероссийского общества акушеров-гинекологов, Владивосток, 2004, 2005, 2006; Заседание комиссии «Материнство и детство» ВГМУ, Владивосток, 2005, 2006,2007; Форум «Лекарство и человек» с международным участием, Владивосток 2005,2006,2007 и 2008;^ ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Работа выполнена в рамках комплексной программы научно-исследовательской работы регионального уровня «Разработка современных технологий диагностики и лечения в неонатологии», включена в проблемно-тематический план научно-исследовательской программы Владивостокского государственного медицинского университета «Низкоинтенсивные лазеры в охране здоровья матери и ребенка». Номер государственной регистрации 01.200000886. По материалам диссертации опубликовано 39 печатных работ. Практические рекомендации внедрены в родильном доме № 1, в клиническом родильном доме № 3, городском родильном доме, женских консультациях г. Владивостока и г.Фокино. Материалы диссертации включены в учебный процесс для студентов и слушателей института повышения квалификации врачей на кафедре акушерства и гинекологии, педиатрии № 1 ВГМУ. Результаты исследования изложены в методических рекомендациях: «Лечебно-профилактические мероприятия во время беременности при тазовом предлежании плода», «Перспективы коррекции репродуктивной системы девочек, родившихся в тазовом предлежании плода», Владивосток, 2005, которые используются в акушерско-гинекологических учреждениях, педиатрической практике г. Владивостока, на кафедрах ВГМУ.^ ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, содержит материалы собственных наблюдений и их обсуждения, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа изложена на 239 страницах машинописного текста, включая 58 таблиц, 31 фотографию, 10 рисунков. Список литературы состоит из 355 отечественных и 196 зарубежных источников.^ ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. 1.Тазовое предлежание плода, по сравнению с головным, отличается неблагоприятным влиянием и обусловливает более частое развитие отклонений в соматическом и репродуктивном здоровье матери и новорожденного. Оно коррелирует с частотой встречаемости экстрагенитальной патологии, ранних и поздних гестозов, преждевременных родов и продолжительном их течении, отслойкой нормально расположенной плаценты и патологического кровотечения, а так же со снижением резервных возможностей и нарушением адаптационно-гомеостатических реакций новорожденных. 2. Тазовое предлежание считается фактором, приводящим к задержке антенатального онтогенеза яичников, надпочечников и продолговатого мозга на 2-3 недели гестационного возраста даже при неосложненном течении беременности. При тазовом предлежании плода яичники повреждаются не только в родах, но и задерживаются в своем развитии еще во время беременности, причем этот процесс идет параллельно с задержкой развития надпочечников. Резервные возможности этих органов максимально используются даже при неосложненном течении беременности. 3. Исследуемые структуры изучаемых органов репродуктивной системы реагируют содержанием NADPH-диафоразы. При тазовом предлежании наблюдается компенсаторное, статистически значимое отклонение NADPH-диафоразы. Однако в яичниках, которые наиболее уязвимы к воздействию неблагоприятных факторов, выявляется более выраженное угнетение исследуемого энзима и, следовательно, образование оксида азота. Достоверно увеличивается уровень ФС, ЛФХ и снижается содержание ФЭ, повышается активность СМ, ФК и холестерина. Эти сдвиги происходят на фоне практически неизмененного суммарного содержания фософолипидов.4. Во время беременности при тазовом предлежании плода и в дальнейшем у девочек, рожденных в тазовом предлежании, необходимо изменение перспективных программ профилактических мероприятий, так как в условиях тазового предлежания отмечается извращенная ответная реакция организма на изменения внутренней и внешней среды. Эти расстройства обусловлены нарушениями фософолипидного, белкового и нейрооксидпродуцирующего обменов, процессов микроциркуляции. Включение в схемы комбинированного воздействия донаторов азота, нормобарической гипокситерапии, торакоабдоминальной декомпрессии и низкоинтенсивного лазерного излучения патогенетически обосновано.^ Содержание работы ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика обследованных. Для выполнения поставленных задач была выбрана определенная программа исследований. В целях уточнения частоты и механизмов формирования тазового предлежания плодов, в том числе женского пола, был проведен ретроспективный анализ анамнестических данных, особенностей течения беременности и родов у 9527 женщин в период с 1995 по 2005 гг. в родильных домах г.Владивостока. Следующая часть программы исследования заключалась в прицельном изучении морфологических особенностей состояния продолговатого мозга, надпочечников и яичников, как наиболее важных в жизнеобеспечении и формировании репродуктивной системы органов, 71 мертворожденного плода, в числе которых 48 плодов развивались и родились в головном предлежании и 23 – в тазовом предлежании. Третья часть программы заключалась в изучении 628 живорожденных плодов и параметров адаптации новорожденных с учетом предлежания. Из 628 плодов 455 родились от срочных родов при головном предлежании (родилось 262 девочки и 193 мальчика) (группа А). У 173 женщин срочные роды проходили в тазовом предлежании (родилось 105 девочек и 68 мальчиков) (группа Б). Преждевременные роды не вошли в настоящее исследование. Четвертая часть исследования проводилась в группе девочек-подростков 12-16 лет. Всего 204 девочки. Девочки-подростки были разделены на 2 группы. Группа А включала 112практически здоровых девочек, родившихся в тазовом предлежании, а группа Б – 92 девочки, родившихся в тазовом предлежании. Детей обследовали в школах с участием гинеколога детского возраста, школьного врача и педиатра. В пятой части нашей программы изучались результаты родов для матери и плода на фоне коррекции в сопоставлении с частью полученных данных без проводимой коррекции. Были сформированы две группы беременных женщин. Группа А включала 85 беременных женщин с тазовым предлежанием плода, у которых схема №1 профилактического воздействия не применялась, и группа Б-85 беременных с тазовым предлежанием плода, у которых проводилось превентивное лечение по схеме№1. Всего 170 беременных женщин. Шестая часть программы заключалась в том, что у 92девочек, родившихся в тазовом предлежании (из 4-ой части программы), на протяжении года апробировалась предложенная коррекция возможных отклонений. Группа А состояла из 40 девочек, у которых профилактические мероприятия не проводились и группа Б-52 девочки, которым циклами проводилось профилактическое воздействие на организм по схеме№2. Развитие девочек оценивалось по различиям изучаемых отклонений в группах А и Б (подробнее в главе 7). Концентрацию цитокинов в плазме крови определяли методом ИФА с использованием коммерческих наборов «Цитокин» (Санкт-Петербург) согласно прилагаемой инструкции. В объем исследований включали определение ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-11, ИЛ-12. Определение фосфолипидного спектра производилось по методу J. Folch et al. (1957). Микротонкослойную хроматографию фосфолипидов осуществляли на отечественном силикагеле марки «КСК» по методу V.I. Svetashev, V.Е. Vaskovsky (1972). Состояние центральной и периферической гемодинамики определяли методом тетраполярной реографии по Kubicek с соавт. (1966) в модификации Ю.Т. Пушкаря с соавт. (1977). В качестве регистрирующего устройства использовали четырехканальный реограф «Кредо» с компьютерной программой Состояние маточного кровотока определяли с помощью ультразвукового аппарата Aloсa-2000 при использовании трансабдоминального конвексного датчика с частотой 3-5 Мгц, снабженного допплеровским блоком пульсирующей волны и позволяющего осуществлять селективную регистрацию спектров кривых скоростей кровотока. Весь объем исследований представлен в таблице 1. Таблица 1 Направление исследования Методы исследования Объем исследования 1. Клинико-статистический анализ течения беременности и периода новорожденности при тазовом предлежании за 10 лет Ретроспективный анализ течения родов за 10 лет (1995-2005 гг.) по городу Владивостоку Проанализировано 9527 родов (9003 родов в головном предлежании плода и 524 родов в тазовом предлежании) 2. Морфометрия и гистохимическая характеристика яичников, надпочечников, продолговатого мозга плодов с учетом предлежания плода 1. Исследование микропрепаратов, изготовленных и окрашенных гематоксилин-эозином по общепринятым методикам2. Измерение массы изучаемых органов 23 плода женского пола, родившихся в тазовом предлежании, 48 плодов женского пола, родившихся в головном предлежании. Всего 71 плод, 678 гистологических препаратов 3. Определение оксида азота, фосфолипидного спектра яичников, надпочечников,продолговатого мозга плодов с учетом предлежания плода Оксид азота определяли гистохимическим методом.Фосфолипиды исследовали методом тонкослойной хроматографии 23 плода женского пола, родившихся в тазовом предлежании, 48 плодов женского пола в головном предлежании Всего 71 плод, 608 проб 4. Оценка новорожденных по шкале Апгар, КОС, гормоны крови: АКТГ, вазопрессин, цитокины, гемодинамика. КОС определяли по методу Микро-Аструп.гормоны – радиоиммунологическим методом, цитокины – методом ИФА, гемодинамику – методом реографии на аппарате «Кредо», допплерометрией Изучено 173 новорожденных, родившихся в тазовом предлежании (105 девочек, 68 мальчиков), и 455, родившихся в головном предлежании (262 девочки, 193 мальчиков)Всего 628 новорожденных (367 девочек и 261 мальчиков). 5. Клинико-лабораторная характеристика общего и полового развития девочек, родившихся в головном и тазовом предлежаниях плода. Оценка полового развития девочек, уровень гипофизарных и половых гормонов, УЗИ. Гемодинамика методом реографии на аппарате «Кредо», допплерометрия Характеристика местного гуморального и тканевого иммунитета 112 практически здоровых девочек, родившихся в головном предлежании, и 92 девочки, родившиеся в тазовом предлежании. Всего 204. 6. Лечебно-профилактические мероприятия – схема № 1 и схема № 2. Клинические методы исследования, реография, допплерометрия, УЗИ, биохимические методы исследования 1.85 беременных женщин с тазовым предлежанием, не получавшие схему №1, и 85 – получавшиеВсего 170 беременных женщин с тазовым предлежанием2.40 девочек, не получавшие схему №2, и 52 – получавшие.Всего 92 девочки,родишихся в тазовом предлежании 7. Статистическая обработка Методы биометрического анализа Все цифровые параметры исследований Клинический материал для исследования получали в клиническом родильном доме № 3, 4 и 5, морфологический материал исследовался в городском патологоанатомическом бюро г. Владивостока, кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии «ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава» (зав. кафедрой – заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор П.А. Мотавкин). Весь морфологический материал был консультирован профессором кафедры патологической анатомии «ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава» профессором О.Г. Полушиным и доцентом О.М. Олексенко. Определение фермента, образующего оксид азота (NADРН-диафоразу), анализ фосфолипидного обмена матери и плода, содержание фосфолипидов надпочечников, продолговатого мозга и яичников плодов определялся в лаборатории биохимической фармакологии Тихоокеанского океанологического института ДВО РАН (заведующая лабораторией – д.б.н., профессор Н.Ф. Кушнерова), совместно с м.н.с. С.Е. Фоменко. Обработка полученных данных осуществлялась на персональном компьютере Intel Pentium (R) 4 CPU 2,00 MHz в операционной среде Microsoft Windows XP Professional с помощью пакета анализа приложения Microsoft Exel 2000 и пакета прикладных программ Statistic 6.0. Нами были использованы стандартные методы вариационной статистики с использованием t-критерия для множественных сравнений. Различия между группами сравнения считались статистически достоверными при р^ Результаты исследования и их обсуждение Ретроспективный анализ 524 родов в тазовом предлежании и 9003 – в головном предлежании показал, что преждевременные роды в тазовом предлежании встречаются чаще (при головном – 10,0 %, при тазовом – 22,0 %). При этом каждая вторая роженица была первобеременной, что должно учитываться при формировании групп риска. Анализ возраста обследованных женщин свидетельствовал о том, что каждая пятая первобеременная с тазовым предлежанием была моложе 20 лет, тогда как процент женщин в возрасте 35 лет и старше в группах с тазовыми предлежаниями и головным достоверно не различался. Что касается выживания новорожденных, то менее благоприятный прогноз отмечен при тазовом предлежании, что, возможно, связано с несовершенством ангиоархитектоники мозга маловесных детей, повышающим опасность внутрижелудочковых и других внутричерепных кровоизлияний. При ретроспективном анализе патологических процессов, явившихся непосредственной причиной мертворождения, выяснено, что это связано, по-видимому, с большим процентом осложнений во время беременности (гестозы, инфекции, угрозы прерывания беременности, преждевременная отслойка плаценты, кровотечения). Высокая значимость повреждения ЦНС как причины мертворождения недоношенных новорожденных признается рядом авторов и согласуется с нашими представлениями. Кроме того, ретроспективное исследование показало, что кровоизлияние в желудочки головного мозга явилось причиной смерти в раннем неонатальном периоде почти у каждого второго (41,7%). При этом из 58 умерших по этой причине 53 (91,3%) имели массу тела менее 1500г; скорее всего, кровоизлияние в желудочки головного мозга у них следует объяснить незрелостью сосудистой системы мозга. У детей, родившихся после 36-й недели беременности, частота таких кровоизлияний резко снижалась. Факторами риска развития тазовых предлежаний являются как социально-демографические – неустроенность в семейной жизни, низкий социальный уровень, молодой возраст (до 20 лет), так и медицинские – состояние здоровья женщины: высокая частота инфекционно-аллергических заболеваний (в частности, хронического тонзиллита), особенности ее репродуктивной системы – наличие искусственного прерывания беременности, в том числе в сочетании с преждевременными родами, в анамнезе, наличие истмико-цервикальной недостаточности, инфекции мочевыводящих путей, воспалительные заболевания половых органов. Наличие почти у каждой 3-й женщины в анамнезе альгодисменореи также является предрасполагающим фактором беременности с тазовым предлежанием, так как известно, что при этом повышается содержание ПГF2 в эндометрии. Кроме того, к факторам, предрасполагающим к тазовым предлежаниям, относятся и заболевания, приобретенные в течение данной беременности – острые респираторные, вирусные, а также обострения хронического тонзиллита. Однако эти факторы не прогнозируют исход родов для плода. Известно, что продолговатый мозг (как составная часть стволового отдела мозга) чаще всего повреждается при тазовом предлежании, обусловливая в последующем целый ряд патологических состояний. В этой связи, помимо других факторов беременности и родов, в практическом отношении важно изучение влияния характера предлежания на такой жизненно важный отдел как продолговатый мозг плода. Установлено, что по мере прогрессирования неосложненной беременности нарастают различия в степени дифференцировки элементов ткани продолговатого мозга плодов при тазовом (основная группа) и головном (контроль) предлежании. Так, при сроке беременности 34-35 недель установлено различие, свидетельствующее об отставании развития первых элементов ткани продолговатого мозга при тазовом предлежаний (фото 1): наличие незрелых форм (нейробластов), отсутствие четкого рисунка олив (в контроле – зрелые формы, рисунок олив четкий). Наметились различия в плазменно-ядерных соотношениях: 3,5 – в основной и 3,59 – в контрольной группе. При сроке беременности 38-42 недель отставание в развитии нервных элементов продолговатого мозга в основной группе отчетливо выражено наличием нейробластов наряду с нейронами, что свидетельствует о меньшей зрелости нервной ткани (в контроле – крупные зрелые нейроны, нейробластов нет); дистрофических изменениях зрелых нейронов (в контроле они отсутствуют). Плазменно-ядерные соотношения соответственно: 3,78 – в основной и 4,0 – в контрольной группах (фото 2 и 3). Полученные нами данные свидетельствуют о том, что тазовое предлежание может оказать тормозящее действие на развитие элементов ткани продолговатого мозга. Дистрофические изменения Нейробласты Фото 1. Срок беременности 34-35 недель. Тазовое предлежание. Дорзальный отдел продолговатого мозга плода, нейробласты (более молодые формы), в нервных элементах нерезко выражены дистрофические изменения. Ув. 100. Окраска гематоксилин-эзином.Фото 2. Срок беременности 38—40 недель. Тазовое предлежание. Вентральный отдел продолговатого мозга, Дистрофические изменения в оливах. Ув. 140. Окраска гематоксилин-эозином.Фото 3. Срок беременности 38-40 недель. Головное предлежание. Дорзальный отдел продолговатого мозга, крупные зрелые нейроны. Ув. 200. Окраска гематоксилин-эозином. При тазовом предлежании плода яичники повреждаются не только в родах, как считали прежде, но и задерживаются в своем развитии еще во время беременности, причем этот процесс идет параллельно с задержкой развития надпочечников. Недостаточная продукция андрогенов надпочечникового происхождения компенсируется повышенной продукцией прогестерона фетальными яичниками. Обращает на себя внимание преобладание в каждом случае размеров, левого яичника над правым. При головном предлежании более активен правый фетальный яичник. Независимо от степени активации яичников в ткани гонад чаще отмечена картина стаза, расширения сосудов (вен и капилляров), множественных экстравазатов. В яичниках детей, родившихся в головном предлежании, подобные изменения констатированы лишь в 15% наблюдений. Расстройство органной гемодинамики более выражено при тазовом предлежании, чем при головном. Оно связано, очевидно, не только с острым гипоксическим состоянием плода (столь характерным для родов в тазовом предлежании), но и с расстройством кровообращения, всегда происходящим в предлежащей части плода. Отек промежности и половых органов имелся во всех случаях рождения живого плода в тазовом предлежании. В одном из наблюдений местное нарушение гемодинамики было настолько значительным, что привело к отеку и кровоизлиянию в обширный участок промежности у девочки, родившейся в ягодичном предлежании. Следовательно, существует тесная связь между акушерской патологией и особенностями формирования половых желез плода женского пола, что и подтверждается результатами этой работы. Но если при тазовом предлежании и неосложненном течении беременности продолговатый мозг, яичники и надпочечники задерживаются в своем развитии первично, то при ХФПН на фоне акушерской и соматической патологии первично поражается плацента, а вторично уже страдают яичники и надпочечники плода. Поэтому при тазовом предлежании повреждение максимальное, т. к. сочетаются оба патогенетических звена.Многочисленные исследования последних пятнадцати лет убедительно показали, что в небольших концентрациях оксид азота (NO) является одним из наиболее важных биологических медиаторов, который вовлечен во множество физиологических и патофизиологических процессов. Он представляет уникальный по своей природе и механизмам действия вторичный мессенджер в большинстве клеток организма. В частности NO участвует в реализации многих важных физиологических функций, таких как вазодилатация, нейротрансмиссия, снижение агрегации тромбоцитов, реакции иммунной системы, регуляция тонуса гладких мышц, состояние памяти и др., а также некоторых патологических процессов. В наших исследованиях отмечено, что активность фермента при тазовом предлежании плода во всех изучаемых органах имела тенденцию к снижению по сравнению с головным предлежанием (рис. 1). Последовательное снижение активности NADPH-диафоразы в различных органах внутриутробного плода при тазовых предлежаниях, по-видимому, связано со снижением уровня эстрогенов.ЕОП Рис. 1. Активность NADPH-диафоразы в различных структурах органов плодов с учетом предлежания. Таким образом, при тазовых предлежаниях наблюдается компенсаторное, статистически значимое снижение активности NADPH-диафоразы в продолговатом мозге и надпочечниках (фото 4 и 5). Однако в яичниках, которые наиболее уязвимы к воздействию неблагоприятных факторов уже на самых ранних этапах онтогенеза, выявлено статистически значимое угнетение активности энзима, что определенно указывает на сниженное образования NO в этих структурах. Однако к концу беременности по мере прогрессирования ее наступает значительное истощение NO-продуцирующей функции во всех органах, что сопряжено со склеротическими процессами и клинически проявляется функциональной недостаточностью. При этом максимально повреждаются мембранные структуры, что подтверждается нарушенным фосфолипидным обменом и изменением реакции гистохимической окраски на фосфолипиды. Фосфолипидный спектр ткани надпочечников и яичников доношенной девочки, рожденной в тазовом предлежании, соответствует спектру этих тканей у 36-37 недельного плода, рожденного в головном предлежании. Отставание на 2-3 недели гестационного возраста объясняет высокий процент гипоплазии и аплазии яичников.Фото 4. NADPH-диафораза продолговатого мозга плода человека 40 недель беременности (головное предлежание). Нейроны двойного ядра. Масштаб: 100 мкм. Фото 5. Астроциты (стрелки) с позитивной реакцией на NADPH-диафоразу в продолговатом мозге плода человека 40 недель беременности (тазовое предлежание). Масштаб: 50 мкм.В литературе имеются указания на высокий уровень перинатальной смертности при тазовом предлежании, а также на часто встречающуюся в отдаленный от родов период неврологическую и ортопедическую патологию у детей, рожденных в тазовом предлежании (И.С. Сидорова, 2005). Однако в литературе не получили должного освещения особенности течения раннего неонатального периода у детей, родившихся в тазовом предлежании. Нами в определенной мере восполнен этот пробел знаний. Для изучения влияния тазового предлежания на течение раннего неонатального периода нами проведено клинико-статистическое исследование показателей развития 455 новорожденных, в том числе у 173 – родившихся в тазовом предлежании (основная группа). Так, масса тела детей контрольной группы была, в среднем, на 158,0 г больше массы тела новорожденных основной группы. Что касается длины тела новорожденных обеих групп, то заметных различий не было выявлено. При тазовом предлежании почти в 3,5 раза чаще дети рождались в состоянии асфиксии (62,8 %) и при головном предлежании (18,8%). Кроме того, отмечено более длительное время пребывания новорожденных основной группы в состоянии асфиксии, так как выведение их из этого состояния представляло большие трудности, в связи со становлением внешнего дыхания. Особое внимание должна привлечь патология, которая была выявлена у новорожденных основной группы в раннем неонатальном периоде. Эту патологию составили: тяжелая постгипоксическая энцефалопатия в 6,59 % случаев (в контроле эта патология отсутствовала), врожденный вывих бедра в 5,59 % случаев (в контроле эта патология отсутствовала), мышечная кривошея в 9,89 % (в контроле эта патология отсутствовала). Нами прослежена в раннем неонатальном периоде до 7 суток динамика метаболических и гемодинамических показателей и ряда цитокинов у новорожденных, родившихся в тазовом и головном предлежании. Эти данные в сопоставлении представлены в таблицах 2 и 3. Компенсация ацидоза у новорожденных, родившихся в тазовом предлежании, происходит медленно. Декомпенсированный метаболический ацидоз в их организме сохраняется до 7 суток жизни. Были установлены различия и в гемодинамике. ЧСС была выше, чем при головном предлежании. Степень кровенаполнения, активность гемодинамики в системе малого круга кровообращения (отток и приток крови) были менее выражены при тазовом предлежании. Таблица 2Динамика метаболических и гемодинамических показателей в раннем неонатальном периоде у новорожденных, родившихся в тазовом и головном предлежании, (Х±mх) Показатели Группа А Группа Б Дни жизни Дни жизни 4-й день 5-й день 7-й день 4-й день 5-й день 7-й день 1 2 3 4 5 6 7 рН 7,35±0,01 7,36±0,02 7,37±0,02 7,32±0,01 7,34±0,02 7,33±0,01 pCO2 в мм рт. ст. 36,2±1,1 38,5±2,7 37,8±1,1 41,9±1,7 34,0±2, 38,5±3,3 BE в ммоль/л крови -6,0±0,3 -6,5±0,69 -5,6±0,5 -11,8±0,9 -9,0±0,3 -7,6±0,6 ВВ в ммоль/ л крови 41,2±1,0 40,1±0,8 44,1±0,8 37,3±0,6 41,6±0,4 42,0±0,5 УО в мм рт. ст. 72,5±3,9 58,5±2,5 80,1±2,8 96,9±3,7 85,3±2,9 90,5±2,2 ЧСС в 1 мин. 125 120 120 128 125 127 СО в 1 мин. (систолический объем в 1 мин.) 128,7±3,1 130,6±3,5 126,4±2,0 120,0±3,7 124,4±3,7 101,5±4,4 Отмечена в первые сутки жизни значительная активность гипоталамо-гипофизарной системы и ее зависимость от характера предлежания (головное или тазовое). Так, при тазовом предлежании у новорожденных концентрация АКТГ, ВП была выше, чем при головном предлежании. Отмечен факт увеличения уровней изучаемых цитокинов на первой неделе жизни при тазовом предлежании по сравнению с головным. Установленные различия в концентрации гормонов, КОС, гемодинамике и цитокинов у новорожденных, родившихся в тазовом предлежании, по сравнению с головны