–PAGE_BREAK–Приносить пользу и не наносить вреда. Ни один человек не может снять моральную обязанность приносить пользу и при этом полностью избежать нанесения вреда. Этот принцип существует в широком контексте и составляет только один элемент всего множества моральных обязанностей.
2) Защита личной свободы. Фундаментальной ценностью любого общества является личная свобода. Личная свобода и врача, и пациента должна защищаться, даже если кажется, что это может нанести какой-то вред. Мнение какой-либо группы людей не может служить авторитетом при решении вопроса о том, что приносит пользу, а что наносит вред.
3) Охрана человеческого достоинства. Равенство всех людей по их моральным качествам означает, что каждый из них обладает основными человеческими достоинствами. Личная свобода выбора, контроль над своим телом и собственной жизнью содействует реализации человеческого достоинства — это этика, развиваемая по ту сторону идей Б. Ф. Скиннера.
4) «Говорить правду и исполнять обещания». Моральные обязанности — говорить правду и исполнять обещания — столь же здравые, сколь и традиционные. Можно лишь сожалеть о том, что эти основания человеческого взаимодействия могут быть сведены до минимума ради того, чтобы соблюсти принцип «не навреди».
5) «Соблюдай справедливость и восстанавливай ее». То, что называют социальной революцией, усилило озабоченность общества равенством распределения основных медицинских услуг. Иными словами: если охрана здоровья — право, то это право — для всех.
Отрицательной чертой данной модели является то, что соблюдение всех указанных выше принципов возложено исключительно на врача, что требует от него высочайших моральных качеств. К сожалению, сейчас подобный подход при оказании медицинских услуг труднореализуем вследствие высокого уровня дискриминации по различным признакам (расовому, материальному, половому и пр.).
3. Модель коллегиального типа.
Пытаясь более адекватно определить отношение «врач — пациент», сохранив фундаментальные ценности и обязанности, некоторые этики говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели — к ликвидации болезни и защите здоровья пациента.
Именно в этой модели взаимное доверие играет решающую роль. Признаки сообщества, движимого общими интересами, возникли в движении в защиту здоровья в бесплатных клиниках, однако, этнические, классовые, экономические и ценностные различия между людьми делают принцип общих интересов, необходимых для модели коллегиального типа, труднореализуемым.
4. Модель контрактного типа.
Модель социальных отношений, которая более всего соответствует реальным условиям, а также принципам описанной выше «биоэтической» исторической модели, — это модель, основанная на контракте или соглашении. В понятие контракта не следует вкладывать юридического смысла. Его следует трактовать скорее символически как традиционный религиозный или брачный обет, который подразумевает соблюдение принципов свободы, личного достоинства, честности, исполнение обещаний и справедливости. Данная модель позволяет избежать отказа от морали со стороны врача, что характерно для модели «технического» типа, и отказа от морали со стороны пациента, что характерно для модели сакрального типа. Она позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на «контракте», врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управления своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет жить в согласии со своей совестью, вступив в такие отношения, то контракт или расторгается, или не заключается вовсе.
В модели контрактного типа у пациента есть законные основания верить, что исходная система ценностей, используемая при принятии медицинских решений, базируется на системе ценностей самого пациента, а множество разных решений, которые врач должен принимать ежедневно при оказании помощи пациентам, будет осуществляться в соответствии с ценностными идеалами больного.
Кроме того, модель контрактного типа подразумевает морально чистоплотность и пациента, и врача. Решения принимаются медицинскими работниками на основе доверия. Если доверие утрачивается, то контракт расторгается.
V. Принцип информированного согласия.
«Опекунская» модель отношений между людьми теряет свои позиции в общественной жизни. Взяв старт в политике, идея партнерства проникла в самые сокровенные уголки жизни человека.
Не осталась в стороне и медицина. Патернализм, традиционно царивший в медицинской практике, уступает место принципу сотрудничества. Нравственная ценность автономии оказалась столь высока, что благодеяние врача вопреки воле и желанию пациента ныне считается недопустимым.
Центром движения за права пациентов явилась больница, символизирующая всю современную медицину с ее разветвленностью, насыщенной разнообразной аппаратурой и — повышенной уязвимостью пациента.
Американская ассоциация больниц стала активно обсуждать вопросы прав пациентов и одобрила билль о правах пациентов в конце 1972 г. Среди прав пациента, принятых Американской ассоциацией больниц, первостепенное значение имеет право на информацию, необходимую для информированного согласия.
Под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получение согласия. Первый элемент включает в себя понятия добровольности и компетентности.
Врачу вменяется в обязанность информировать пациента:
1) о характере и целях предлагаемого ему лечения;
2) о связанном с ним существенном риске;
3) о возможных альтернативах данному виду лечения.
С этой точки зрения понятие альтернативы предложенному лечению является центральным в идее информированного согласия. Врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных ценностей. Таким образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не как к средству для достижения другой цели, даже если этой целью является здоровье.
Особое внимание при информировании уделяется также риску, связанному с лечением. Врач должен затронуть четыре аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность его материализации и внезапность материализации. В некоторых штатах Америки законодательные акты содержат перечни риска, о котором врач должен информировать пациента. Но одновременно с этим встает вопрос: Как и в каком объеме информировать пациента? В последнее время большое внимание получает «субъективный стандарт» информирования, требующий, чтобы врачи, насколько возможно, приспосабливали информацию к конкретным интересам отдельного пациента.
С точки зрения этики, «субъективный стандарт» является наиболее приемлемым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациента, признает независимые информационные потребности и желания лица в процессе принятия непростых решений.
В начальный период формирования доктрины информированного согласия основное внимание уделялось вопросам предоставления информации пациенту. В последние годы ученых и практиков больше интересуют проблемы понимания пациентом полученной информации, а также достижение согласия по поводу лечения.
Добровольное согласие — принципиально важный момент в процессе принятия медицинского решения. Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врача принуждения, обмана, угроз и т.п. при принятии решения пациентом. В связи с этим можно говорить о расширении сферы применения морали, моральных оценок и требований по отношению к медицинской практике. Правда, пусть жестокая, сегодня получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность быть более честным со своими пациентами.
Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать решения. Выделяются три основных стандарта определения компетентности:
1) способность принять решение, основанное на рациональных мотивах;
2) способность прийти в результате решения к разумным целям;
3) способность принимать решения вообще.
Таким образом, основополагающим и самым главным элементом компетентности является следующий: лицо компетентно, если и только если это лицо может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных мотивах. Именно поэтому проблема компетентности особенно актуальна для психиатрии.
Существует две основные модели информированного согласия — событийная и процессуальная.
В событийной модели принятие решения означает событие в определенный момент времени. После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекомендации врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимуществах. Взвесив полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию, и затем делает приемлемый с медицинской точки зрения выбор, который в наибольшей степени соответствует его личным ценностям.
Напротив, процессуальная модель информированного согласия основывается на идее о том, что принятие медицинского решения — длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охарактеризованы с помощью основных задач, которые они ставят:
1) установление отношений;
2) определение проблемы;
3) постановка целей лечения;
4) выбор терапевтического плана;
5) завершение лечения.
В этой модели пациент играет более активную роль по сравнению с относительно пассивной ролью в событийной модели.
В целом поворот к доктрине информированного согласия стал возможен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно считалось, что первая цель медицины — защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а значит, и ущемлением свободы его личности. Пациент превращался в пассивного получателя блага.
Главная цель современной медицины — благополучие пациента, и восстановление здоровья подчинено этой цели как один из составляющих элементов.
Уважение автономии индивида является одной из основополагающих ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно.
Таким образом, сегодня самоопределение индивида есть высшая ценность, и медицинское обслуживание не должно являться исключением
VI. Биоэтика и практическая медицина.
Биоэтика, возникшая около 20 лет назад явилась ответом на так называемые «проблемные ситуации» в современной клинической практике. Широкое обсуждение «проблемных ситуаций» в современном обществе стало манифестацией идеологии защиты прав человека в медицине. В связи с последним обстоятельством некоторые основополагающие проблемы биоэтики оказались исключительно близки по содержанию морально-этическим дилеммам, возникающим при оказании медицинской помощи.
Дилемма патерналистского и непатерналистского подходов в современной медицине является «красной нитью» для всей биоэтики. Патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента основана на том, что жизнь человека — приоритетная ценность, «благо больного — высший закон» для врача, полноту ответственности за принятие клинических решений берет на себя врач. Напротив, непатерналистская модель исходит из приоритета моральной автономии пациента, в силу чего ключевой становится категория прав пациента.
1. Психиатрия.
«…Помешанные не преступники, а больные…»
(Ф. Пинель, 1801)
«…Все люди рождаются свободными и равными
в своем достоинстве и правах…»
(Всеобщая декларация прав человека, 1949)
Патерналистское начало сыграло чрезвычайно важную роль в истории психиатрии. С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и психически больного связано, во-первых, самоопределение психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, во-вторых, формирование отношения общества к помешанным как к больным людям.
Главная заслуга того, что «сумасшедшие были подняты до достоинства больных», принадлежит французскому врачу Ф. Пинелю, который в 1793 г. снял цепи с больных в парижской государственной больнице Бистер. Его реформа психиатрии сразу же оказалась апофеозом врачебного патернализма. Пинель советовал разные средства (заботу, покровительство, ласку, снисходительность, кротость, назидательность, взыскательность, увещевания и т.д.) — лишь бы добиться цели: покорить больного, завоевать его доверие. Пинель однако допускал применение в отношении некоторых больных разумных мер стеснения — «смирительной рубашки» и временной изоляции.
Спустя 50 лет английский врач Д. Конолли предлагает исключить в отношении душевнобольных любые меры стеснения. Он выдвигает принцип «Никакого стеснения». Но патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире вплоть до середины ХХ в.
Предвестником кризиса врачебного патернализма в психиатрии в западных странах стал кризис психиатрических больниц, начавшийся в 50-е гг. ХХ в. В 1955г. комитет экспертов ВОЗ высказался о необходимости расширения лечения психических больных без изоляции от общества. В 60-70-е гг. в психиатрии США активно проводится новая политика — политика деинтситуциализации психических больных.
Следует также обратить внимание на давно известный в медицине феномен госпитализма. Восходящее к Пинелю представление о помещении в больницу как безусловном благе для душевнобольных обернулось для многих из них многолетним (а то и пожизненным) пребыванием в больничных условиях. Проницательные врачи-клиницисты давно отмечали негативные стороны госпитализма: утрату социальной активности, разрыв социальных связей, эмоциональную изоляцию, хронизацию патологии и т. д.
В США широкомасштабное движение за «психиатрию без больничной койки» привело к массовому закрытию государственных психиатрических клиник, однако новая система психиатрической помощи оказалась неспособной обеспечить квалифицированной медицинской помощью наиболее тяжелый контингент больных. В последние годы в США получили развитие различные более «мягкие» формы психиатрической помощи — частичной госпитализации, психиатрическое обслуживание в больницах общего типа и т.п.
Одновременно в 60-е гг. в Европе, а затем и в Америке вокруг психиатрии развертывались еще более драматические события, тоже предвосхитившие некоторые сюжеты и концепции биоэтики. Речь идет о движениях «антипсихиатров», утверждавших, что «психических болезней» нет, что психиатрический даигноз — это социальный «ярлык», что психически больных нет, что психиатрия не наука, а психиатры — не врачи и т.д.
Социальный контекст «антипсихиатрии» оказался очень близок антипатерналистской идеологии, окончательно оформившейся уже в рамках биоэтики спустя десятилетие после возникновения «антипсихиатрии».
Антигоспитальные и антипсихиатрические движения стали предтечей действительно революционных изменений в психиатрии в 70-80-е гг., когда социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных.
Имея в виду современную формулу «что не запрещено, то разрешено», следует поставить вопрос: а что запрещено в цивилизованном обществе в отношении душевнобольных людей? Ответ будет нетривиальным уже потому, что он имеет юридическое содержание. Социальное отчуждение, неоправданное ограничение прав, презрительное или пренебрежительное отношение, любые другие формы унижения человеческого достоинства душевнобольных — все это теперь подлежит правовой оценке и регуляции с помощью юридических механизмов.
Главной проблемой при оказании психиатрической помощи является недобровольное лечение. Вплоть до середины ХХ в. принудительная госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась незыблемой социальной нормой.
На протяжении ХIХ в. в европейской психиатрии наряду с парадигмой врачебного патернализма сформировалась парадигма юридического контроля психиатрического дела. В то время как врачебный патернализм основывался и основывается на этической традиции медицинской профессии, апеллируя к непосредственности нравственного чувства милосердия, гуманности, понятиям врачебного долга и ответственности, «юридическая парадигма» в психиатрии находит опору в понятиях справедливости и законности.
События, непосредственно определившие современные подходы к проблеме принудительного лечения душевнобольных, относятся к середине ХХ в.
В 1954 г. комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил госпитализацию социально опасных психически больных через суд как унизительную для них и их родственников, а существовавшее во многих странах тогда законодательство, регламентировавшее принудительное лечение, назвал «архаичным» поскольку в нем копировалась модель уголовного судопроизводства. В 1959 г. в Англии был принят закон о психическом здоровье. Согласно этому закону, принцип госпитализации в психиатрии должен быть таким же, как и в других областях медицины. Недобровольная госпитализация — лишь «особые случаи» в медицине. Уже к концу 50-х гг. в Великобритании добровольная госпитализация происходила в 75% случаев.
Случаи недобровольной госпитализации — это в этико-юридическом плане типичная «проблемная ситуация», поскольку пациенту здесь должны быть обеспечены специальные гарантии защиты его гражданских прав. Очевидно, что недобровольная госпитализация имеет место в отношении лиц с глубокими психическими расстройствами, серьезно нарушающими способность суждения, оценку реальности и поведение.
В законе РФ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» принцип добровольности предваряет все прочие нормы, т.е. тоже является основополагающим.
Либерализация психиатрической службы началась в нашей стране в 1988 г., когда Президиум Верховного Совета СССР утвердил новое «Положение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи». Этот документ, по сути дела, отметил ст. 56 закона РСФСР «О здравоохранении», т.к. основным принципом оказания психиатрической помощи полагал принцип добровольности. В первый же год действия «Положения» с диспансерного психиатрического учета было снято более 1.000.000 человек, а обращаемость в психиатрические диспансеры возросла в 3,5 раза. В течение 1989г. число принудительных госпитализаций сократилось на 40 — 60 %.
Согласно «Положению» недобровольная госпитализация (без согласия больного или его родственников) производится по решению врача-психиатра, если больной по своему психическому состоянию представляет непосредственную опасность для себя или окружающих.
Итак, в основе современных систем организации психиатрической помощи наряду с парадигмой врачебного патернализма и юридического контроля лежит также парадигма защиты и гарантий гражданских прав лиц, страдающих психическими расстройствами.
В России подавляющая масса врачей пока придерживается традиционно-патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности, исповедуя убеждение в этической оправданности в условиях врачевания доктрины «лжи во спасение «. Эта концептуальная позиция, к сожалению, сочетается с чрезвычайно широко распространенным правовым и этическим нигилизмом наших медиков, для которых проблема информирования больных вообще редко подвергается рефлексии.
Проблема «информированного согласия» является сквозной для биоэтики в целом, где ее нормативное содержание и получило детальную разработку. В психиатрии получение согласия больного на любое вмешательство в сферу его здоровья (госпитализация, назначение исследований или каких-либо средств лечения) имеет следующие аспекты.
Во-первых, информацией, подлежащей этико-юридическому регулированию, являются сведения о болезни, значении болезненных симптомов, о диагнозе и прогнозе, о плане, продолжительности лечения и связанном с ним риске и т.д.
Во-вторых, этико-юридические основания позиции врача при этом таковы: получение «информированного согласия» больного — это обязанность врача, предоставляемая больному информация должна быть полной и всесторонней, включая ответы на все вопросы больного, применение особо опасных видов лечения или таких методов, которые приводят к необратимым последствиям, а также согласие на клинические эксперименты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душевнобольных и т.д.
В-третьих, этико-юридические основания позиции больного при этом таковы: «информированное согласие» — это право компетентных пациентов, их согласие должно быть добровольным и осознанным, т. е. полученным без угроз, насилия и обмана, согласие может быть отозвано, отказ от медицинской процедуры не должен влиять на положение больного и его взаимоотношения с медперсоналом и т.д.
Право больного на отказ от лечения является источником едва ли не самых драматических биоэтических дилемм. Например, отказ от лечения умирающего больного есть его выбор в пользу пассивной эвтаназии. В психиатрии право больных на отказ от лечения оборачивается следующим неизбежным и серьёзным противоречием. С одной стороны, право на отказ от лечения и здесь является общепризнанной этико-гуманистической ценностью и юридическо-правовой нормой, соответствующей общепризнанным международным стандартам. С другой, применение этой нормы при оказании психиатрической помощи не только немало осложнило работу врачей-психиатров, но и повсеместно опять сделало более актуальной проблему опасности, которую могут представлять для себя и для окружающих некоторые душевнобольные.
Проблема отказа от лечения имеет множество конкретных нюансов — с социальной, медико-клинической, юридическо-правовой, врачебно-этической и даже философско-культурной точек зрения.
Новые аспекты при обсуждении права больного на отказ от лечения в психиатрии обнаруживается в связи с проблемой ответственности. В тексте закона РФ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» говорится, что больному, отказавшемуся от лечения, врач обязан объяснить возможные последствия, причем отказ от лечения может служить основанием для решения о выписке пациента. В случаях совершения общественно опасных действий таким больным, документально засвидетельствованный факт предупреждения его врачом о неразумности решения об отказе или прекращении лечения приобретает особенно важное значение с точки зрения правосудия.
Наконец, проблема отказа от лечения в психиатрии имеет еще один аспект, связанный с многообразием философских, культурных подходов к природе душевных болезней вообще.
Система современных принципов организации психиатрической помощи включает ещё один важнейший принцип — оказание медицинской помощи в наименее ограничивающих условиях. В контексте названного принципа было в корне переосмыслено назначение психиатрического стационара. Его функцией является не только изоляция представляющих опасность душевнобольных, но и удовлетворение нужд и потребностей пациентов, получающих здесь медицинскую помощь, с учетом их гражданских прав. Применение мер изоляции или стеснения допустимо лишь при условии «этического мониторинга», непрерывно подтверждающего, что другой разумной альтернативы в данном состоянии больного нет. Что касается вопроса применения стеснения, то, отказавшись от смирительной рубашки, приходится применять у некоторых больных слишком большие дозы наркотических средств, а это не что иное, как «химическое стеснение». Применение сильнодействующих психотропных лекарств нередко приводит к весьма серьёзным ятрогенным осложнениям — нарушению двигательной активности, координации т. д.
История психиатрии знает множество примеров, когда безумию, помешательству, иррациональному врачи пытались противопоставить в качестве терапевтических средств «…лечение жестокое, иногда смертоносное…» — массивные кровопускания, сильные души, холодные ванны, лед на голову. В 1935 г. впервые была проделана операция лоботомии (разрушение проводящих путей в лобных долях головного мозга). Вскоре выявились тяжелейшие осложнения. Также в 30-е гг. стали широко применяться шоковые методы лечения психических расстройств. Среди осложнений, вызываемых этим методом лечения «хирургические осложнения… возникают наиболее часто: переломы длинных трубчатых костей (!), позвонков (!), вывихи нижней челюсти и других суставов…».
Возникает проблема защиты больных от избыточного лечения. Поэтому медико-этическая максима: «Никогда лекарство не должно быть горше болезни», не может быть забыта!
Совершенно особая тема — злоупотребления психиатрией в политических целях. В качестве обстоятельств, сделавших возможными злоупотребления психиатрией в политических целях, следует упомянуть, во-первых, соответствующий социальный заказ со стороны тоталитарного режима власти; во-вторых, на этический и правовой нигилизм в среде отечественных медиков; в-третьих, на монополизм в отечественной науке, когда концепция «вяло текущей шизофрении», почти не встречало серьёзной критики.
Злоупотребления психиатрией в политических целях можно считать следствием извращенной патерналистской врачебной позиции, но в весьма циничной форме. Характерно, что жертвами «картельной психиатрии» стали многие активисты правозащитного движения в нашей стране. Именно независимая медицинская экспертиза состояния психического здоровья у них подняло волну возмущения во всем мире. В итоге в 1988 г. началась демократизация отечественной психиатрии.
2. Эвтаназия.
Термин «Эвтаназия» происходит от греческих слов eu- «хорошо», и thanatos – «смерть», означая буквально «добрая», «хорошая» смерть. В современном понимании, данный термин означает сознательное действие или отказ от действий, приводящие к скорой и безболезненной (не всегда) смерти безнадежно больного человека, с целью прекращения некупируемой боли и страданий.
На практике применяется достаточно четкая классификация эвтаназии.
1) Medical decision concerning end of life (MDEL), или «медицинское решение о конце жизни». MDEL можно разделить на две большие категории:
a) продолжение
–PAGE_BREAK–