Психическое развитие детей с церебральным параличом

Содержание
Введение
1.Формирование отношений больного с церебральным параличом с членами семьи и посторонними людьми
2.Формирование отношения к себе ребенка с церебральным параличом
3.Невротические расстройства у детей с церебральными параличами
4.Психокоррекция и психотерапия детей с церебральными параличами и членов их семей
Библиографическийсписок

Введение
Формирование личности ребенка с церебральным параличомпроисходит в условиях ограничения возможностей его передвижения, полученияинформации, общения. Взрослея, он продолжает нуждаться в уходе, остаетсянесамостоятельным, а потому не имеет возможности расстаться с младенческимэгоцентризмом. Так биологическая дефицитарность формирует дефицитарностьсоциальную и психологическую.
В.М. Мясищев отмечал, что процесс развития личностиобусловлен внешними и внутренними условиями, при этом определяющую роль в немиграют «различные уровни развития различных отношений человека» (курсивавтора). При этом он рассматривал личность как систему отношений человека,выделяя три подсистемы:
• отношение человека к предметам внешнего мира;
• отношение человека с людьми (взаимоотношения);
• отношение человека к себе.
У ребенка с церебральным параличом отмечаются и количественные,и качественные нарушения формирования этих отношений.
психотерапия семья дети церебральныйпаралич

1. Формирование отношений больного с церебральным параличом с членамисемьи и посторонними людьми
Как уже отмечалось, для любого ребенка самым важным человекомдля постижения окружающего мира, формирования отношений к нему является мать.Самыми значимыми, во многом определяющими отношения с другими людьми, являютсяотношения с ней, с отцом, с другими членами семьи. Так как по сравнению создоровыми детьми больной с церебральным параличом имеет резко суженный кругсоциального общения, меньшую степень самостоятельности, отношения с членамисемьи приобретают в процессе развития его личности особую роль.
Первый человек, с которым новорожденный формирует отношения,— это его мать. Они получили название раннего диалога или протодиалога. От егоуспешности во многом зависят психическое развитие ребенка, формирование еголичности. D. W. Winnikott писал,что у новорожденных есть потребности очень тонкой природы, которые могут бытьудовлетворены только при человеческом контакте. Возможно, ребенку нужно войти вритм дыхания матери или даже услышать или почувствовать, как бьется сердцевзрослого. Или младенцу необходимы запахи матери и отца, или звуки, которые обозначаютживое, или краски, движение. В процессе диалога, осуществляемого посредствомневербального общения и при помощи так называемого проторазговора,устанавливаются экспрессивно-эмоциональные коммуникации, идет становление типасемейного воспитания. При этом состояние здоровья матери и состояние здоровьяребенка являются взаимозависимыми.
При рождении ребенка с церебральным параличом его матьпереживает разочарование, связанное с несбывшимися надеждами на счастливоематеринство, испытывает чувство вины, нередко — собственной неполноценности.Она не уверена в своих действиях, нередко старается избегать лишних контактов смладенцем, вызывающих у нее повышение тревоги, старается сводить их к минимуму.В результате протодиалог не возникает, нарастает отчужденное отношение матери кребенку, что в итоге может привести ее к апатии. Отношения больного ребенка сдругими членами семьи также определяются тем, что для них его рождение, какправило, является психотравмой. При этом, во-первых, происходят изменения внутрисемейной системы, пересматриваются и перераспределяются семейные роли иобязанности, а во-вторых, меняется социальный статус семьи, ее отношения смикросоциумом. Семья, в которой родился ребенок с церебральным параличом, частооказывается в изоляции. Ее члены болезненно переживают, что не могут веститакой активный образ жизни, как прежде. Негативные эмоции усугубляютсянетактичным поведением знакомых, соседей, иногда медицинских и социальныхработников. Все это часто развивает у членов семьи, особенно у родителейбольного ребенка, чувство собственной неполноценности.
Наиболее кардинальные изменения происходят в жизни материребенка-инвалида. Как правило, она попадает в условие социальной изоляции, таккак вынуждена большее время отдавать уходу за ребенком. Часто это несовместимос продолжением учебы, работы, приводит к резкому сокращению круга общения, втом числе и с мужем, ограничивает возможности развлечений, отдыха.
Мужчина также глубоко переживает обретение нового статуса«отца инвалида», свою неспособность кардинально изменить ситуацию. Часто онищет забвения в работе, объясняя это желанием заработать больше денег,необходимых для лечения и содержания семьи. К сожалению, нередко мужчина невыдерживает испытаний и бросает жену с больным ребенком, что, естественно,приводит к ухудшению ее состояния и сказывается на ребенке. 27% детей сцеребральными параличами воспитываются матерями-одиночками.
Формирование отношений больного с церебральным параличом сблизкими людьми протекает на фоне частых семейных конфликтов, виновник которыхон сам. Основными причинами конфликтов в семье инвалида детства часто являютсяпоиски виновного в его заболевании. Иногда, утихая и вновь вспыхивая, споры поэтому поводу длятся месяцами. Иногда кому-нибудь из супругов (чаще мужчине)удается убедить другого в его виновности. Более 40% матерей, имеющих детей сцеребральными параличами, испытывают глубокое чувство вины, думают о суициде.70% детей с церебральными параличами проживают в неблагополучных и неполныхсемьях. Реже супруги создают псевдосолидарное объединение, основанное наобвинении третьих лиц (чаще врачей). Любой из вариантов деструктивно влияет нажизнедеятельность семьи и формирование личности ребенка. Часто разногласия всемье вызваны разными взглядами на вопросы лечения больного, его воспитания,организации ухода за ним. Материальные трудности, с которыми, как правило,сталкивается семья, усугубляют проблемы.
Осознание и принятие родителями того факта, что ихребенок-инвалид и нуждается в особых условиях ухода и воспитания, происходитпостепенно. И.Ю. Левченко и О. Г. Приходько выделяют три стадии адаптацииродителей к болезни ребенка.
Первая стадия — шока, агрессии и отрицания. Родители начинают искатьвиновного в болезни своего ребенка. В некоторых случаях агрессия выливается ина малыша, мать с трудом находит в себе силы, чтобы принять ребенка-инвалида,так сильно отличающегося от других детей. На этой стадии отношения в семьестановятся настолько напряженными, а шоковое состояние таким острым и затяжным,что семьи нередко распадаются и мать остается наедине со своим горем. Втораястадия — скорби. Понимая, что ребенок, вероятнее всего, никогда не сможет бытьздоровым, а возможно, не сможет самостоятельно передвигаться, родители осознаютогромную ответственность перед ним. Перед ними, особенно перед матерью, встаетмножество вопросов, связанных с особым уходом за больным ребенком, его лечениеми воспитанием. На этой стадии возрастает потребность родителей вквалифицированной помощи специалистов.
Третья стадия — адаптации. Родители принимают истинное положение своегоребенка. Степень принятия его может быть разной, но так или иначе родителиучитывают особенности своего положения и начинают строить жизнь в соответствиис реальностью. При этом отмечается возобновление интереса к окружающему миру,негативные эмоции становятся менее интенсивными, появляется перспектива,готовность решать проблемы с ориентацией на будущее.
Задачей всех медицинских и социальных работников, принимающихучастие в жизни такой семьи, является делать все возможное для скорейшегодостижения третьей стадии. К сожалению, адаптации на биологическом,психологическом и социальном уровнях достигают далеко не все семьи инвалидов.Признаками де-задаптивной семьи, нуждающейся в консультации психотерапевта, являются:
• постоянные жалобы на ситуацию;
• саботаж реабилитационных мероприятий;
• воспитание по типу гиперпротекции;
• наличие замкнутых систем мать—ребенок;
• большоеколичество соматических жалоб со стороны членов семьи;
• социальная депривация, сознательное ограничение социальныхконтактов. По мере взросления ребенка могут проявиться и другие признаки, такиекак выраженная враждебность по отношению к ребенку-инвалиду, избегание.
Женщина, родившая ребенка с церебральным параличом, а такжечлены ее семьи нуждаются в психологической поддержке, часто в психокоррекции, анередко и в психотерапии. Чем раньше они получат эту помощь, тем лучше. Однако,несмотря на то, что в последнее время активно развиваются перинатальнаяпсихология и психотерапия, реально получить такую помощь в первые месяцы жизниребенка весьма проблематично. Невропатологи, массажисты, напротив, частоначинают лечение ребенка с церебральным параличом буквально с первых днейжизни. В связи с этим очень важно, чтобы эти специалисты были компетентны ввопросах психического развития ребенка раннего возраста, его воспитания,семейного консультирования, чтобы они могли оказать простейшую консультативнуюпомощь, оценить тяжесть состояния пациентов, а при необходимости убедить матьобратиться за помощью к психологу или психотерапевту.
Часто члены семьи, испытывая скрытую или явную вину в связи срождением больного ребенка, пытаются любому медицинскому работнику навязатьроль судьи, который бы определил степень тяжести вины каждого за случившееся.Ни в коем случае не следует соглашаться на нее. Для этого необходимо избегатьпрямых ответов на внешне вполне нейтральные вопросы о том, не могли ли причинойзаболевания ребенка послужить, например, простуда матери, нервно-психическоерасстройство кого-нибудь из родственников по отцовской или материнской линии,алкогольный эксцесс и т. п. Если подобные вопросы задаются при планированииновой беременности с целью выяснить степень риска возникновения заболевания убудущего ребенка, нужно направить супругов в генетическую консультацию.
Для предотвращения отчужденного отношения к больному ребенкуматери необходимо дать ей инструкцию вести себя с ним так, как со здоровым.Родители должны знать особенности развития и интересы здорового ребенка,помнить, что больной церебральным параличом, прежде всего, ребенок, старатьсяне лишать его детства. Это будет способствовать активному контакту матери иребенка, лучшему взаимопониманию, уменьшению уровня тревоги в системевзаимоотношений мать—дитя.
На раннем этапе развития ребенка с церебральным параличомважными задачами медицинских работников являются поддержка семьи,сосредоточение ее усилий на сплочении и решении текущих задач, возникающих«здесь и сейчас», на формировании правильных стереотипов общения с младенцем,адекватного типа семейного воспитания.
Воспитание ребенка с церебральным параличом в семье
Воспитание ребенка с церебральным параличом в семье оказываетвлияние на формирование его отношений как к окружающему миру, так и к людям и ксебе. В работах многих исследователей подчеркивается негативная рольдисгармоничного воспитания на формирование личности, возникновение акцентуаций,невротических расстройств, психопатий.
Обстановка, сложившаяся в семье больного с детскимцеребральным параличом в связи с его рождением, с первых дней жизни малышаспособствует формированию дисгармоничного (неправильного, патологизируюшего)типа семейного воспитания, осложняющего развитие ребенка.
Также одной из частых причин дисгармоничного семейноговоспитания ребенка с церебральным параличом является ранняя материнскаядепривация. По данным Е. В. Крыжко, детей до 70% с церебральными параличамиимеют в анамнезе указания на то, что в первые часы жизни у них отмечалисьсерьезные нарушения, требующие реанимационных мероприятий. Большинство этихноворожденных были разлучены с матерью, нередко на длительные сроки (на 1,5— 2месяца). После выписки родители нередко стремятся компенсировать ребенкунедостаток положительных эмоций путем излишнего удовлетворения потребностейсвоих детей.
Сравнительный анализ семей, имеющих здоровых детей и семейдетей с церебральными параличами, обучающихся в специализированной школе«Динамика», выявил значимые различия по типам семейного воспитания (отличие покритерию Пирсона х2= 67,3). Неправильное воспитание всемье получали всего 20% здоровых детей и 78% детей с церебральными параличами.При этом чаще всего такое воспитание носило характер гиперпротекции.
По мнению М. Раттер, воспитание в семье детей с церебральнымипараличами, как правило, приобретает характер гиперпротекции по следующимпричинам:
• как следствие осложнений при родах и наличия дефекта удетей;
• как реакция на враждебное отношение к своему ребенку инеприятие его;
• как стремление компенсировать негармоничные супружескиеотношения;
• как стремление родителей компенсировать недостатокродительского тепла в их собственном детстве путем излишнего удовлетворенияпотребностей своих детей.
Э. Г. Эйдемиллер выделяет два типа гиперпротекции:потворствующую и доминирующую.
Потворствующая гиперпротекция характеризуется стремлением членов семьи кмаксимальному удовлетворению потребностей ребенка, находящегося в центревнимания. При этом типе воспитания у ребенка ограничены возможности проявлениясамостоятельности, формируется его полная зависимость от родителей, личностьприобретает черты эгоцентризма и демонстративности.
При доминирующей гиперпротекции ребенок также находится вцентре внимания родителей, которые отдают ему много сил и времени. Однако приэтом он постоянно сталкивается с мелочным контролем, с различными ограничениямии запретами, полностью лишен самостоятельности. Нередко это провоцирует реакциинегативизма и эмансипации, аффективные вспышки. Личность, формирующаяся такимобразом, характеризуется астеническими чертами.
Помимо гиперпротекции, Э. Г. Эйдемиллер выделяетпатологизирующее семейное воспитание по типу повышенной моральнойответственности, которое также иногда применяется в семьях, имеющих ребенка сцеребральным параличом. Этот тип воспитания характеризуется сочетанием высокихтребований к ребенку с пониженным вниманием к его потребностям, формируетличность с тревожно-мнительными чертами. Для родителей, склонных к этому типувоспитания, диагноз ДЦП часто звучит как приговор. Они ставят перед собой цельво что бы то ни стало вылечить больного ребенка, поставить его на ноги. Дляэтого они постоянно консультируют больного у разных врачей, иногдаэкстрасенсов, колдунов, ищут новейшие методики лечения (медикаментозного,оперативного, массажа, гипсования и пр.), буквально изнуряя ими ребенка. Приэтом ребенок попадает в условия не только не способствующие нивелированиюпоследствий неблагоприятных перинатальных факторов, но, напротив, усугубляющиеих.
Реже встречается воспитание по типу эмоциональногоотвержения, приводящее к тяжелым деформациям личности. В основе эмоциональногоотвержения лежит осознаваемое или, чаще, неосознаваемое отождествлениеродителями ребенка с какими-либо отрицательными моментами в собственной жизни.При этом ребенок-инвалид может ощущать себя помехой в жизни родителей, которыеустанавливают в отношениях с ним большую дистанцию. Эмоциональное отвержениеформирует и усиливает неустойчивые, инертно-импульсивные черты личности, можетпривести к возникновению невротических расстройств.
Еще реже в дети с церебральными параличами воспитываются потипу жестокого обращения, при котором на первый план выступает такжеэмоциональное отвержение, но проявляющееся частыми наказаниями в формеизбиений, лишения удовольствий, неудовлетворения потребностей ребенка, а крометого, гипо-протекция, характеризующаяся тем, что родители не интересуютсяребенком и не контролируют его.
При выявлении негармоничного типа семейного воспитания детейс церебральными параличами необходимо показать родителям, что оно приводит кневерной оценке ребенком отношений к нему окружающих людей, затрудняетформирование адекватного его отношения к себе, мешает формированию правильногоотношения ребенка к своей болезни и перспективам, что препятствует эффективнойабилитационной работе. Негармоничное, патологизирующее воспитание больного сцеребральным параличом в семье является показанием к проведению психокоррекции,психотерапии. Специалист-абилитолог должен уметь выявить неправильный типвоспитания, убедить членов семьи в необходимости изменений воспитательныхустановок, направить семью на консультацию к психологу или психотерапевту.
2. Формирование отношения к себе ребенка с церебральнымпараличом
Отношение к себе формируется у ребенка с церебральнымпараличом под воздействием отношений к нему окружающих, особенно членов семьи,а также определяется успешностью его адаптации в окружающей среде ипсихологическими защитами, которыми он пользуется.
Особое значение имеет то, как оценивает ребенка мать инасколько адекватно он это понимает.
Было установлено, что профиль оценки показателей детей сцеребральными параличами их матерями более асимметричен, неровен, чеманалогичный профиль оценки качеств матерями своих здоровых детей. Этаасимметричность свидетельствует о противоречивости материнских оценок,обусловленной неординарной ситуацией развития ребенка с церебральным параличом.Матери больных детей чаще, чем матери здоровых, ниже оценивают физические(здоровье, сила) и умственные качества своего ребенка. Однако, в противовеснизким оценкам физических, телесных качеств отмечается компенсаторное завышениеоценок такого качества, какдоброта. По-видимому, это своеобразнаяпсихологическая защита, способствующая принятию матерью своего больногоребенка.
Дети с церебральными параличами больше, чем здоровые,ориентированы на предполагаемые ими оценки матери, то есть хотят видеть себятакими, какими, как они считают, их хотели бы видеть матери. Оценка материочень значима для больного церебральным параличом ребенка, однако он нередко неможет правильно определить ее. Исследования показали, что у детей сцеребральными параличами показатели предполагаемой ими материнской оценки ихкачеств в два раза превышают показатели истинной материнской оценки. Ожидаемыездоровым ребенком оценки со стороны матери различных аспектов образа его «Я» находятсвое отражение в реальных материнских оценках. То есть предположения ребенкаотносительно своего образа в глазах наиболее значимого для него лицаоправдываются, и это благоприятно сказывается на формировании его отношения ксебе.
Исследования особенностей образа «Я» у здоровых детей иучащихся центра абилитаций с индивидуальными формами обучения № 616 «Динамика»выявили статистически значимые по критерию Стьюдента различия между оценкамиими своей эмоциональной сферы (р = 0,10). Были получены корреляции,свидетельствующие о том, что дети, открытые контактам с окружающими людьми, сбольшей критичностью оценивают аффективную составляющую образа своего «Я».Наряду с позитивными эмоциональными качествами (жизнерадостностью,впечатлительностью), они отмечают у себя и негативные качества (обидчивость,вспыльчивость). Уверенные и независимые дети склонны к высокой оценке своегоповедения, подчеркивая такие поведенческие качества, как активность иобщительность. Оказалось, что дети с церебральными параличами менее критичны ксебе, чем здоровые, особенно в восприятии своего эмоционального состояния.
Внутренняя картина болезни
Особое значение для проведения абилитационных мероприятийимеет отношение ребенка к своей болезни, являющейся частью его «Я».
Р. А. Лурия было предложено понятие «внутренняя картинаболезни» (ВКБ), являющееся важной составной частью образа «Я», его содержания исамооценки. ВКБ отражает совокупность субъективных переживаний и ощущенийчеловека, возникающих в связи с заболеванием (эмоционально-чувственный компонент)и его представлений, размышлений о причинах, патогенезе, проявлениях, лечениизаболевания, прогнозе (интеллектуальная переработка).
У детей с церебральным параличом нарушены и эмоциональный, иинтеллектуальный компоненты.
Эмоциональный компонент определяется тем, что у пациента клиническая картина болезниотличается от внутренней картины болезни. Это динамическое образование, всеэлементы которого обладают определенной эмоциональной окраской и могутперестраиваться под воздействием различной информации, что важно дляспециалистов, работающих с данным контингентом, так как, обладая этими данными,можно воздействовать на изменение ВКБ, на изменение течения и эффективностилечения. В первые годы жизни отношение к болезни ребенок формируетопосредованно, через те эмоции, которые он вызывает у ближайшего окружения,особенно у матери. Как общая, так и медицинская культура семьи оказываетсильное влияние на формирование ВКБ у ребенка.
Интеллектуальная переработка представлений о здоровье и болезниу ребенка с церебральным параличом затруднена по ряду причин.
Во-первых, у этих детей не было опыта здоровой жизни, так каких патология врожденная. Без представлений о здоровье очень трудно сформироватьпредставление о болезни. Как правило, у детей с церебральным параличом стертыграницы представлений о здоровье и болезни. Способствовать их коррекции можетинформация, полученная ребенком из книг, из СМИ. Впрочем, знания о болезни,полученные таким путем, играют незначительную роль. Большее влияние наформирование ВКБ оказывает информация, исходящая от специалистов, проводящихабилитацию, причем это влияние может быть как негативным, приводящим кятрогениям, так и позитивным, способствующим повышению эффективностиабилитационных мероприятий. Поэтому любому специалисту, работающему с ребенком,важно построить доверительные и теплые отношения с ним и с его родителями.
Во-вторых, у них нарушено формирование психологическогообраза тела, который в большой степени определяет поведение человека и имеетбольшое значение для определения жизненных планов. Психологический образ телавходит в образование «схема тела» (или внутреннее представление о собственномтеле). «Схема тела» — это важнейшее образование, благодаря которому ощущениячеловека, состояние его организма получают пространственную отнесенность иэмоциональную личную оценку. «Схема тела» постоянно формирует и сопоставляетдвижущийся и неподвижный образы тела, а также образы будущих движений.Благодаря «схеме тела» ребенок овладевает движениями, воспринимает другихлюдей, совершенствует двигательные навыки. Образ тела становится предметомсамопознания и фактом самосознания (Какой я? Каким могу стать? Как я выгляжу?).
Существует несколько уровней развития «схемы тела»:физиологический, психологический и социальный. Физиологический уровень связан спереживанием ощущений, идущих из организма (приятно — неприятно, комфортно —дискомфортно…). Физиологический опыт детей с церебральным параличомхарактеризуется преимущественно негативными переживаниями (неприятно, больно,дискомфортно…). Психологический уровень определяется представлениями,воображением, мышлением человека о свойствах своего тела, что делает егопристрастным в восприятии одних органов (или функций организма) и игнорирующимдругие. Больные с церебральными параличами чаще игнорируют свое тело. Социальныйуровень включает моральные оценки, ролевые ожидания, определяет престижностьили непрестижность болезни. Детский церебральный паралич относится кнепрестижной патологии. Больные вызывают у членов общества любопытство,жалость, иногда агрессию.
Таким образом, у детей с церебральным параличом «схема тела»искажена, нарушены процессы самопознания и самосознания, соответственно, идутнарушения в личностной сфере, искажение отношения к себе, к собственномудефекту. При нарушении этих процессов возникает недооценка или переоценказаболевания.
В-третьих, исследования К. Д. Ефремова показали, чтопрепятствием к развитию адекватной и достаточно дифференцированной ВКБ можетбыть низкий интеллектуальный уровень детей. Учитывая, что, поданным разныхавторов, от 20% до 40% детей с церебральными параличами имеют отклонения вразвитии интеллекта разной степени тяжести, формирование ВКБ у них затруднено.Во многом ее особенности определяются реакцией на их болезнь родителей,близкого окружения. Дисгармония созревания интеллектуальной иэмоционально-волевой сфер у больных с церебральными параличами, отмечающиеся уних нарушения схемы тела приводят к формированию искаженного, нестабильногообраза своего тела, своего физического «Я». Это находит отражение в том, чтоподавляющее большинство детей с церебральными параличами преуменьшают тяжестьсвоего заболевания (гипонозогнозический вариант отношения к болезни) или дажесчитают себя здоровыми (анозогнозия) («Я здоров, только не умею ходить, но янаучусь!»).
Среди обследованных нами детей с церебральными параличами,обучающихся в специализированной школе «Динамика», у 27% отмечаласьгипонозогнозия, то есть они считали себя более или менее здоровыми, у 7% детейотмечалась анозогнозия, то есть они заявляли, что абсолютно здоровы, несмотряна то что у них были выражены двигательные расстройства тяжелой степени.Разумеется, мотивация у них на выполнение абилитационных мероприятий, вчастности на занятия лечебной физкультурой, была низкой. Лишь 13% детейпризнали себя очень больными. Все они были девочками со спастической диплегиейсредней тяжести. Таким образом, выявлено, что гипо- и анозогнозия у детей,больных церебральными параличами, встречается тем чаще, чем тяжелее нарушения.Можно предположить, что такие дети при оценке здоровья ориентировалисьисключительно на свое самочувствие, не придавая особого значения своемусостоянию, к которому они уже успели привыкнуть. Заслуживает внимания тот факт,что все дети с церебральным параличом, критически относящиеся к своему дефекту,оказались девочками. По-видимому, на осознание собственной болезни у детей сцеребральным параличом влияют не только и не столько форма и тяжесть поражения,но также и пол.
У детей, в основном в силу недостаточной зрелостиинтеллектуально мнестических функций, ВКБ в большей мере представлена нанеосознаваемом эмоционально-чувственном уровне.
Внутренняя картина болезни у детей в зависимости отсодержания может быть фактором и положительным, и отрицательным. Изучениепсихологической структуры ВКБ подразумевает выявление ее воздействия наличность ребенка, его самооценку, определение места, которое она занимает восновных мотивах его сложных произвольных актов, а также ее влияние на всеповедение в целом. Зная особенности восприятия родителями различных сторонличности своего ребенка, представления ребенка о себе и своем заболевании,можно за счет усиления мотивации больного к лечению, выработки у негоадекватной внутренней картины болезни повысить эффективность абилитационныхмероприятий. В то же время осознание ограниченности своих физическихвозможностей у детей с церебральными параличами может спровоцировать появлениеу них острых личностных реакций.
3. Невротические расстройства у детей с церебральными параличами
Помимо деформаций личности, возникающих в процессеформирования системы отношений на фоне резидуально — органического пораженияцентральной нервной системы, особых условий микросоциума, наиболее частымиличностными расстройствами, отмечающимися у детей с церебральными параличами,являются невротические расстройства. К сожалению, среди специалистов существуетмнение, что дети с грубыми органическими нарушениями не болеют неврозами, таккак более выраженная симптоматика перекрывает более легкую. Такой подход,называемый мононозологическим, не соответствует клиническим реалиям. В связи сэтим в последнее время появляется все больше исследований, посвященныхсмешанным формам психических расстройств, в том числе сочетанию неврозов ирезидуально — органических поражений головного мозга.
Обследование детей с церебральными параличами, обучающихся вспециализированной школе «Динамика», показало, что 70% из них имеютневротическую и неврозоподобную симптоматику. Больной с церебральным параличомв повседневной жизни сталкивается со значительно большим количествомневрозогенных факторов (неправильное воспитание, психотравмирующие ситуации всемье, в детском саду, в школе и пр.), чем здоровый ребенок. В связи с этимспециалисты — абилитологи должны знать, что приводит к неврозам, уметьпредупреждать их, выявлять и правильно квалифицировать их первые проявления,своевременно оказывать первую помощь. В противном случае процесс абилитациибольного может быть просто сорван. Появление невротической симптоматики у больногос детским церебральным параличом — прямое показание для обращения кпсихотерапевту.
Кратковременные преходящие невротические расстройстваназывают невротическими реакциями. Они позволяют адаптироваться в сложнойситуации, но эта адаптация нерациональна. Если невротические реакции становятсяпривычным способом реагирования, начинают определять поведение ребенка, тогдауже можно говорить о возникновении у него невротического состояния, то естьсобственно невроза.
Невроз — это уже заболевание, имеющее все характерныепризнаки болезни: причины, начало, определенную динамику, исход. У больных сцеребральными параличами неврозы нередко приобретают хроническое течение идлятся годами. В этих случаях становление личности больного идет в крайненеблагоприятных условиях, происходит невротическое развитие личности.Родителям, специалистам — абилитологам важно не допускать этого.
Сложность диагностики невротических расстройств состоит втом, что симптоматика может быть одинаковой или почти одинаковой при разныхформах, а лечение при этом требуется разное. Вот почему при лечении неврозовособое значение приобретает не симптоматический (борьба с симптомом), аэтиологический (выявление и устранение причины) подход.
К сожалению, при появлении невротической симптоматики родителибольных с церебральным параличом, а нередко и специалисты — абилитологи,работающие с ними, о причине расстройства не задумываются. Все усилиясосредотачиваются на купировании именно симптомов (обидчивости, плаксивости,тревоги, страха, головных болей, нарушений сна, тиков, недержания мочи,недержания кала, обгрызания ногтей, онанизма и тому подобных). Мероприятия,направленные лишь на борьбу с симптомом, как правило, безуспешны. Если все же иудается справиться с симптомом, то, как правило, через некоторое время онвозвращается вновь в прежней или измененной форме.
Подавляющее большинство психотерапевтов выделяют всего триформы неврозов: неврастения, истерия и невроз навязчивых состояний. Все триформы встречаются у детей с церебральными параличами.
Невротические расстройства по астеническому типу
Неврастения (астенический невроз) — это невроз хроническойусталости центральной нервной системы, постоянно испытывающей перегрузки.Возникает неврастения часто у детей, воспитывающихся по типу доминирующей гиперпротекции,в тех случаях, когда к ребенку предъявляют требования, которые он не в силахвыполнить, но воспитан так, что старается изо всех сил, чтобы не расстроитьродителей, методиста, учителя. Взрослые, окружающие его, нередко считаютвторостепенными и не достойными внимания потребности ребенка в отдыхе, игре,общении со сверстниками. Родители, не смирившиеся с тем, что ребенок нездоров,не учитывая его возможностей, способностей и возрастных особенностей, чрезмернонагружают ребенка различными «развивающими играми», занятиями, лечебнойфизкультурой и т. д. Если способности, физические возможности ребенка позволяютвсе это выдержать и он к тому же еще успевает пообщаться с друзьями, поиграть вигры, которые родители считают «бесполезными», то невроз не разовьется. Впротивном случае заболевание неизбежно.
Часто астенический невроз проявляется у детей в ситуации,когда жизнь резко меняется и предъявляет новые требования. Нередко это можетбыть поступление в детский сад или в школу. Ребенок, круг общения которого всвязи с заболеванием церебральным параличом был резко ограничен, не способныйобслуживать себя полностью, живущий в окружении любящих, помогающих,принимающих, хотя и тревожных, близких людей, готовится идти в школу. Он слышитпостоянные разговоры об этом, с ним проводят беседы, призывая вести себяпримерно, слушаться учителя, не конфликтовать с детьми. После подобнойподготовки ребенок в школе старается все время контролировать себя,соответствовать высоким требованиям. Здесь он нередко впервые остается один,без мамы, бабушки, папы, сам вынужден принимать решения, обращаться за помощью.Он впервые может столкнуться с тем, что за с трудом выполненное заданиеполучает низкую оценку, что у него отнимут игрушку, даже стукнут. Если ему неповезло, то жесткие, нечуткие незнакомые авторитарные взрослые, окружающие его,не только не помогают его адаптации в новых условиях, но и замедляют ее. Отпостоянного сверх контроля нервная система перенапрягается. К вечеру ребенокочень устает. Он становится плаксив, капризен, жалуется на головную боль, унего могут появиться мигательные тики. Вечером он долго не может заснуть, акогда наконец засыпает тяжелым сном, его мучают кошмарные сновидения, а позывовк мочеиспусканию он не чувствует. Просыпаясь мокрым, он испытывает настоящийстресс. Утром его трудно разбудить, у него болит голова, настроение плохое,внимание неустойчиво.
Стараясь порадовать родителей, оправдать их надежды, такойребенок ставит перед собой цель учиться «на отлично». Хорошо, если его психофизиологическиеданные позволяют ему достичь таких успехов. Садясь выполнять задание, оннамерен сделать все как можно лучше, предвкушает, что учительница поставитпятерку, похвалит перед всем классом, а мама и папа будут гордиться им. Оночень старается, но внимание постепенно истощается, результатом чего становитсяошибка. Другой ребенок, не склонный давать неврастенические реакции, на егоместе спокойно исправил бы ее, не переживая, что получит не «отлично», а«хорошо». При склонности к неврастении ребенок чрезмерно расстроится, поплачет,вырвет страницу, вставит новую и начнет все сначала. В итоге он много работает,но все равно часто не успевает сделать все, что надо, не успевает отдохнуть,успеваемость при этом весьма посредственна.
С не меньшим упорством дети с церебральным параличом изнуряютсебя на занятиях по лечебной физкультуре. Методист, заметив это, должен оченьстрого дозировать нагрузку и время занятий.
Невротические расстройства по истерическому типу
Истерическим неврозом часто заболевают дети, воспитывающиесяпо типу потворствующей гиперпротекции, являющиеся «кумиром семьи». Родители,нередко бессознательно испытывая вину перед больным ребенком, балуют его,выполняют любые желания. Когда ребенку приходится в чем-то отказать или с негопытаются что-либо потребовать, он недоумевает и возмущается. При этом он можетначать орать, броситься на пол, размахивать руками и ногами. Никакие уговоры наребенка не действуют. Тогда нередко мать уступает ему, выполняет еготребование, а удовлетворенный ребенок мгновенно успокаивается. Таким образом,мать дает ребенку понять, как он может добиться чего угодно при помощиистерических реакций. Он теперь знает: чтобы сделали так, как он хочет, нужноорать. Он чувствует себя сильнее матери и других взрослых, так как можетманипулировать ими.
Один наш пациент со спастической диплегией требовал, чтобыфрукты покупали только ему и не давали ни одного младшей сестре, так как онболен, а она нет. Он же не разрешал отцу возить ее в машине, считая, что машинадолжна служить только его передвижению, а «сестра и на автобусе ехать может».
Попав в детский сад или в школу, ребенок сталкивается слюдьми, которыми манипулировать сложнее, чем домашними. Они совсем не готовывосхищаться им и выполнять все его капризы. Работать, преодолевать даже вполнепосильные трудности такие дети не умеют и не хотят. Задания они выполняют, какправило, хуже сверстников, имеющих аналогичные расстройства той же степенитяжести. Самолюбие их при этом очень страдает. Понятно, что в школу ходить имне хочется. У таких детей может развиться выгодная им, но пугающая родителейсимптоматика, позволяющая избегать неприятных ситуаций.
У одной моей четырехлетней пациентки была «стенокардиянапряжения», которая встречается только у взрослых. По дороге в ненавистныйдетский сад малышка останавливалась, покрывалась холодным потом, хваталась загрудь и говорила: «Кинжальная боль!» Все как у дедушки. Разумеется, в детскийсад ее не вели, а возвращались домой, где она была окружена вниманием и заботойвстревоженных родственников, вызванных на дом врачей.
Ни в коем случае не следует путать симуляцию и истерическуюсимптоматику. Истерик — не симулянт! Симптоматика развивается у него безвключения сознания. Он ничего не придумывает, а действительно страдает.Перечислять истерическую симптоматику бесполезно, ее разнообразие поражает. Этомогут быть судорожные приступы, слепота, глухота, тики, заикание, всевозможныеболи, тошнота и рвота, недержание мочи и кала… Перечень можно продолжать безконца. Отличить их от подобных симптомов неистерической природы, которыми такбогата полиморфная клиническая картина детского церебрального паралича, бываеточень сложно. Объединяет эти разнообразные симптомы лишь то, что они выгодныбольному и помогают решать некие проблемы, не делать того, чего не хочется,получить то, к чему он стремится.
Невротические навязчивые расстройства.
Невротические навязчивые расстройства связаны, прежде всего,с повышенной тревожностью детей. Уровень тревоги у больных с церебральнымипараличами, как правило, высок, но возрастает еще больше в ситуациях,предвидеть исход которых сложно. Часто такой невроз развивается у детей,воспитание которых носит противоречивый характер. За один и тот же поступокребенок может получить наказание или поощрение, в зависимости от настроениявзрослого. При этом он не может понять, что одобряют, а что нет, значимыевзрослые. Часто подобное поведение родителей отмечается при скрытом,бессознательном непринятии ребенка.
То же происходит в семьях, в которых бабушка безмерно балуетребенка, отец пытается жесткими мерами «вылечить его и воспитать настоящегомужчину», а мать заботится о «гармоничном развитии личности», пытается обучатьмузыке и языкам.
Постоянная непредсказуемость ситуации — вот частая причинаповышенной тревоги. Попытки предугадать, что ожидает, заставляет верить вприметы, придумывать собственные («Если первая машина, которая проедет заокном, будет светлой, мама не будет сегодня ругаться, а если темной…»).
Повышенная тревога у детей часто бывает в семьях, имеющих тайну.Например, родители находятся в процессе развода, но скрывают это от ребенка,поддерживая между собой вполне корректные отношения, или ребенку не говорят осерьезности болезни кого-нибудь из близких. В любом случае ребенок чувствуетгнетущую атмосферу в семье, как правило, понимает, что ему чего-то не говорят,тревожится за будущее благополучие семьи и собственное.
Повышенный уровень тревоги у детей с церебральными параличамирастет с возрастом, по мере приближения необходимости пытаться найти возможностьобучения какому-нибудь ремеслу, по мере осознания проблематичности создатькогда-нибудь свою семью. То есть его пугают неясные перспективы.
Навязчивости могут проявляться в эмоциональной сфере(навязчивые страхи), в сфере мышления (навязчивые идеи) и в сфере движений(навязчивые ритуалы). Возможны различные сочетания проявлений навязчивостей вразных сферах. Объединяет все навязчивости критическое отношение больного кним, непонимание их психологического смысла, тщетные попытки справиться с ними.Понимая необоснованность страхов, глупость навязчивых мыслей, нелепостьритуалов, больной борется с ними, но чем интенсивнее борьба, тем сильнеетревога, тем более выражены их проявления. Чтобы справиться с тревогой, ребенокчасто на бессознательном уровне формирует ритуалы, смысла которых не понимаетсам и не может объяснить взрослым. Специалист — абилитолог должен уметьпонимать их символический смысл.
Ритуалы могут быть связаны с агрессией, направленной на себя (аутоагрессией).К ним относятся: обгрызание ногтей, покручивание и выдергивание волос,обдирание заусениц, расцарапывание и расчесывание кожи, покусывания губ, легкиеи не очень удары, наносимые себе, и тому подобные действия. Таким образомребенок как бы заранее наказывает себя. Он бессознательно надеется, что послеэтого символического наказания себя судьба (природа, случай, Бог, Провидение)будет более милостива к нему. Все закончится благополучно: задачка наконтрольной решится, хулиганы не пристанут, мама не заметит разбитой чашки и т.п.
Другие ритуалы можно связать с попытками больныхпротивостоять тревоге, демонстрируя свою силу. Дети бессознательно пытаютсяотпугнуть опасность, побороть ее. К таким ритуалам относятся навязчивыесплевывания, отмахивания, подергивания головой, постукивания по предметам и т.п.
Следующую группу ритуалов объединяют попытки больноговытеснить тревогу, вызывая у себя приятные эмоции. К ним относятся навязчивыеоблизывание губ, сосание языка, ковыряние в носу, поглаживание себя, иногдаэрогенных зон, и другие действия.
Ритуалы могут представлять собой действия, когда-топозволившие больному справиться с трудной ситуацией, приведшие его к успеху.Тогда их отличает большое разнообразие и, как правило, алогичность. Например,если больной споткнулся и это совпало у него с какой-то удачей (получил хорошуюоценку), то, попав в ситуацию, исход которой неочевиден, он бессознательноповторит это движение, немного снизив при этом уровень тревоги. Так именноритуалы нередко помогают больным справиться с навязчивыми идеями или страхами.
Навязчивые страхи больных с церебральным параличом оченьразнообразны. А. И. Захаров считает, что некоторые из них (страх темноты, страходиночества, страх замкнутого пространства) могут быть связаны с тревогой,испытанной ребенком еще в период неблагоприятного внутриутробного развития и впроцессе осложненных родов. Многие навязчивые страхи детей с церебральнымипараличами связаны с несовершенством их двигательных функций, с беспомощностью.
Навязчивые идеи также разнообразны. Они могут быть достаточнобезобидны (навязчивая попытка вспомнить чье-то имя, навязчивая мелодия), амогут вызывать очень сильные переживания, отрицательные эмоции. У детей, иособенно подростков, часто бывают так называемые хульные мысли, как правило,сексуального содержания (навязчивое желание ругаться матом, представлять своихродителей во время полового акта и т. п.). Так как говорить о своихпереживаниях подобного рода ребенок не склонен, выявить их очень трудно. Однакоесли помнить о возможности их появления и задать больному, с которым находишьсяв доверительных отношениях, наводящий вопрос, он с облегчением поделится соспециалистом своей бедой. Уже от этого ему станет легче.
Специалистам, общающимся с больным с церебральным параличом,следует особое внимание обращать не на отрицательные черты его личности, а наположительные, так как их подчеркивание, а не борьба с недостатками позволитэффективнее мотивировать ребенка на выполнение заданий, предусмотренныхабилитационной программой.
В процессе занятий ЛФК, проведения сеансов массажа и прочеголюбой специалист, работающий с больным церебральным параличом ребенком, долженпомнить о психологических задачах коррекции, сформулированных А.Ай1ег’ом(1931), специалистом по психологии комплекса неполноценности и егокомпенсации. Он полагал, что основой основ развития ребенка является егостремление компенсировать свои слабости и что именно из этого чувства возникаютталанты и способности. Это верно как для здоровых детей, так и для инвалидов.Основными задачами психологической коррекции A. Adler считал:
• снижение чувства неполноценности;
• развитие социальных интересов;
• коррекцию жизненных целей;
• создание перспективы жизненных перемен.
Решение этих задач позволит предупредить невротическиерасстройства и справиться с ними, если они все же возникнут.
4. Психокоррекция и психотерапия детей с церебральными параличами и членових семей
Для первичной и вторичной профилактики нервно-психическихрасстройств у больных с церебральными параличами необходимо создание условий,при которых у детей будут формироваться адекватная самооценка, уверенность всебе и самокритичность, формироваться мотивация на достижение реальных целей.
Успешная абилитационная работа с больными церебральнымипараличами, в свою очередь, способствует профилактике невротическихрасстройств. Так, тренировка взаимного контроля руки и глаза, действий спредметами формирует зрительно-осязательные ассоциации, являющиеся основойпространственной ориентировки, делает ребенка с церебральным параличомувереннее в себе, самостоятельнее, снижает уровень тревоги, способствуетпреодолению страхов. Однако большинство детей с церебральными параличаминуждаются в психотерапии. При работе с ними основными психотерапевтическими«мишенями» являются:
• искаженная внутренняя картина болезни;
• острое переживание своих недостатков;
• высокий уровень тревожности;
• нарушения самооценки;
• дисгармония семейных отношений;
• специфические нарушения коммуникаций;
• рентное отношение детей к собственному заболеванию;
• склонность к манипулятивному поведению;
• симбиотические отношения с матерью;
• недостаточный самоконтроль.
В процессе психотерапии в работе с каждым пациентом помимопсихотерапевтических задач целесообразно ставить задачи психопрофилактики ипсихокоррекции. Они решаются согласно принятому во всем мире саногенномуподходу к проблемам пациентов через формирование и совершенствование такназываемых копинг — механизмов личности. То есть важно не столько стремитьсяизбавить больных от симптомов и разрушить «механизм накопления проблем»,сколько помочь личности сформировать, а нередко просто запуститьзаблокированный невротическим конфликтом «механизм решения проблем».
Для решения психотерапевтических задач возможно применениеиндивидуальной, групповой, семейной психотерапии.
При индивидуальной форме работы используются методикирациональной, когнитивно — поведенческой, игровой психотерапии, аутогеннойтренировки, гипно — суггестивной психотерапии, арттерапии, песочной терапии идр.
Групповая психотерапия особенно показана детям с выраженнымирасстройствами коммуникаций, с высоким уровнем тревожности, со сниженнымсамоконтролем. Формирование группы осуществляется в ходе индивидуальных сессий,посвященных присоединению к больным, созданию психотерапевтическихдоверительных отношений и диагностике расстройств, выявлению их причин,определению психотерапевтических мишеней. Группа формируется с учетомпсихотерапевтических показаний и противопоказаний. Осуществление собственногрупповой психотерапии рекомендуется проводить в несколько этапов:
• этап адаптации пациентов в группе, знакомства друг сдругом, принятия правил, создание групповых ритуалов;
• этап активных групповых занятий. Само — и взаимо- анализвербальных компонентов эмоциональности, экспрессии в контексте групповойситуации, ситуаций в семье, в коллективе (в детском саду, в школе). Дискуссии,в том числе по поводу своей болезни, ее проявлений, лечения, прогноза.Разыгрывание ролевых ситуаций. Творческое самовыражение. Этот период являетсясамым длительным по времени и важным, так как дает массу информации для анализаи построения следующих сессий. Число сессий данного этапа варьируется взависимости от задач, стоящих как перед группой в целом, так и перед каждым ееотдельным членом.
• заключительный этап — закрепления результатов и оценкиэффективности, планирование дальнейшей работы.
Для групповой психотерапии детей с церебральными параличамихорошо зарекомендовала себя разработана бифокальная форма психотерапии, прикоторой параллельно проходят занятия с детьми и с их родителями. Ее преимуществазаключаются в том, что актуализация и структурирование социального опытабольных с церебральными параличами проходили в ситуации «здесь и теперь».Зрелая группа продуктивно выполняла свои психотерапевтические функции,Способствовала позитивному воздействию на психотерапевтические мишени, пациентычувствовали ее поддержку. Было отмечено, что эффективность работы в группе вомногом зависит от наличия эталонов мужского и женского поведения. В связи сэтим занятия рекомендуется проводить котерапевтам разного пола.
При оказании психотерапевтической помощи семьям, имеющимдетей с церебральными параличами, поднимаются следующие проблемы:
• ограничение социальных контактов членов семьи;
• ограничение трудовой деятельности матерей детей сцеребральными параличами;
• симбиотическая связь ребенка с матерью, приводящая камбивалентным отношениям в системе «мать—дитя»;
• рентное отношение самого ребенка и его матери к болезни,воспитание «в культе болезни»;
• большая материальная зависимость женщин от мужей, создающаянередко напряженность в отношениях супругов;
• дисгармония супружеских отношений.
Хорошо зарекомендовала себя также модель групповойпсихотерапии матерей, имеющих детей с церебральными параличами, созданная в1995 году.
При оценке эффективности реабилитационной работы в целомвыявлено, что дети, чьи матери посещали психотерапевтические группы, лучшереагируют и на психокоррекцию, и на биологические методы лечения.
Поскольку в основе невротических расстройств лежатпсихологические механизмы, лечение должно исходить из их понимания. Вылечить неврастениюможно только в том случае, если удастся снизить уровень притязаний родителей кбольному ребенку и его собственный уровень притязаний. Для многих особуюценность представляет постоянное, ежедневное прогрессирование ребенка вчем-либо, являющееся подтверждением того, что он движется к выздоровлению,того, что он сможет социально адаптироваться в будущем. Таким образом родителиснижают собственную тревогу за ребенка и чувство вины перед ним. Некоторыеродители заявляют о своем ребенке: «Он может! Вот я отругаю его, потом сижу сним, и он отлично работает, а как только отойду.» Да, такой ребенокдействительно под воздействием дополнительной стимуляции может на короткоевремя собраться и под грузом вины, под страхом наказания показать неплохойрезультат. Но он не может работать в таком же ритме все время! Понять ситуациюмногим родителям помог простой пример: нельзя 1000 метров бежать со скоростью, которую развил на 100-метровой дистанции. Профилактика неврастении —уважение ребенка, признание его прав на отдых, организацию досуга, а такжепонимание его возможностей, организация оптимального, а не изнуряющего ритмаработы.
Единственная возможность справиться с истерической симптоматикойсделать ее невыгодной. Нужно иметь в виду, что больные с церебральнымипараличами, как это уже указывалось в приведенном примере, могут использоватьсимптоматику нарушений опорно-двигательного аппарата с целью достижения своихкорыстных целей, иногда аггравируя, то есть преувеличивая ее тяжесть. Этосоздает особые трудности в реабилитационной работе, заключающиеся в том, чтобольной не хочет расставаться с симптомами, даже уменьшать выгодные ему, припомощи которых он манипулирует другими людьми. Важно помнить, что делает он этобессознательно. Поэтому его декларативные заявления о желании вылечитьсяискренни. Справиться с подобной ситуацией без профессионального психотерапевта,как правило, очень трудно.
Справиться с проявлениями невроза навязчивых состояний можно,только выявив причину тревоги, по возможности устранив ее. Борьба с симптомомбез понимания его происхождения и сути редко приводит к положительномурезультату, а иногда ухудшает состояние пациента. Например, когда матьпостоянно одергивает ребенка, грызущего ногти, тревога у него возрастает,самооценка снижается. Шансов справиться с «вредной привычкой» при таком подходепочти нет. Вот почему многие навязчивые симптомы не проходят годами.
В большинстве случаев дети с церебральными параличами заболеваютневрозами при неправильном воспитании, неверной оценке их психологических ифизических возможностей, при отсутствии согласованности требований и действий всемье и в школе, при неблагоприятной ситуации в семье. Как правило, не толькоребенок, но и члены его семьи нуждаются в психотерапии. Чем раньше выявленоневротическое расстройство, чем раньше больной начал получать адекватнуюпсихотерапию, тем легче ему помочь. Невротические и прочие нервно-психическиерасстройства легче предупредить, чем вылечить. Большую роль в этом могутсыграть специалисты, участвующие в абилитационном процессе.

Библиографический список
1. ЛагерхеймБ., Гиллберг К. (Lagerheim В., Gillberg С.) Психиатрия детского иподросткового возраста / Под ред. К. Гиллберга и Л. Хеллгрена. М.: ГЭОТАР-МЕД,2008. С. 355-358.
2. МорозоваЕ. И. Новые подходы к организации помощи семьям, воспитывающим проблемных детейраннего возраста//Дефектология. 2009. № 3. С. 49—57.
3. КолпаковаЛ.М., Мухаиметзянова Г. Н. Особенности эмоционально-личностных отношений матери иребенка-инвалида (на примере младшего школьного возраста) // Материалы II Международного Конгресса «Молодоепоколение XXI века: актуальные проблемысоциально-психологического здоровья». Минск, 3-6 ноября: РИТМ, Социальныйпроект, 2010. С. 105-106.
4. ГусловаМ. Н., Стуре Т. К. Психологическое изучение матерей, воспитывающихдетей-инвалидов Дефектология. 2009. № 3. С. 28-31.
5. ЗайцевД. В. Социологический анализ современной семьи в России Дефектология. 2008. №6. С. 3-10.