МинистерствоздравоохраненияРоссийскойфедерации
КубанскаяГосударственнаямедицинскаяакадемияКафедрапропедевтикивнутреннихболезней
Зав.кафедрой: проф.Адамчик А.С.
Историяболезни
Больной:Гричанов ДаниилВасильевич,68 лет.
(находилсяна лечении с6.03.03 по 20.03.03)
Диагноз:Гипертоническаяболезнь 3 степени.
Осложнения:Гипертоническоесердце 3 ст. ИБС: желудочковаяэкстрасистолия2 градации поLoun-Wolf.Хроническаясердечнаянедостаточность2-го функциональногокласса по NYHA.Гипертоническаяангиопатиясетчатки, начальнаястадия катаракты.
Сопутствующиезаболевания:Желчекаменнаяболезнь, хроническийхолецистит, аденома предстательнойжелезы, солевойдиатез.
Проверил: ГонтмахерЮ.В.
Выполнила: студентка 3-го курса 19 гр.
ХохловаЕ. А.
Краснодар2003
Паспортнаячасть.
Ф.И.О.: ГричановДаниил Васильевич.
Пол: мужскойВозраст:68 лет.
Национальность: русский
Семейноеположение: женат
Образование: средне-специальное
Профессия: слесарь
Местоработы, должность: краснодарскийгорводоканал, инспектор
Датапоступленияв стационар:6.03.03
Датавыписки: 20.03.03
Кемнаправленбольной: медпункткраснодарскогогорводоканала
Диагнознаправившегоучреждения: гипертоническаяболезнь
Диагнозпри поступлении: гипертоническаяболезнь 3 ст.
Данныерасспросабольного.
Носовоедыхание спокойное, ровное, незатруднено, кашля нет. Одышкуотрицает. Больнойжалуется наболи в сердценоющего характера, чувство сжатияв области сердца.Перебои в работесердца, приступообразныесердцебиенияпри физическомнапряженииили при волнении.Отёков нет.Больной отмечаетповышеннуюутомляемостьна работе. Одышкапри подъёмена 3й этаж. Аппетитсредний, насыщаемостьнормальная.Глотание ипрохождениепищи по пищеводусвободное.Изжогу, отрыжку, тошноту, приступырвоты отрицает.Больной жалуетсяна боли и тяжестьв правом подреберьи, которые связываетс приемом сильнопрожареннойили очень жирнойпищи. Опорожнениекишечникасамостоятельное, регулярное, кал оформленный, нормальнойконсистенции.Поносы и запорыотрицает. Отхождениегазов свободное.
Мочеиспусканиенесколькозатруднено, болезненно.Моча соломенно-жёлтогоцвета, прозрачная, запах обычный.Больной отмечаетболи в областипромежности, непродолжительные, купируютсяприменениемтепла. Половаяфункция снижена, но в целомсоответствуетвозрасту.
Боли вмелких суставахстопы, связываетс переменойпогоды. Внешнекости и суставыне изменены, болезненныхограниченийв подвижностибольной неотмечает.
Волосянойпокров нормальный.Больной жалуетсяна некотороеожирение.
Больнойспокойный, сдержанный, общительный.Настроениеровное, спокойное.Интеллект ненарушен. Проявляетинтерес к своейработе. Взаимоотношенияна работе и всемье нормальные.Сон спокойный, глубокий, больнойжалуется нанарушениязасыпания.Отмечает головныеболи в затылочнойобласти, купирующиесяантигипертензивнымисредствами.Головокруженияи обморокиотрицает.Потоотделениенормальное.Чувствительностькожи не нарушена.Жалуется наснижения зрения.Слух ослаблен.Ощущение вкусови запахов нормальное.
Общеесамочувствиеудовлетворительное.
Анамнеззаболевания.
Считаетсебя больнымв течение последних15 лет, что проявлялось головной болью, которая возникалапреимущественно после эмоциональнойнагрузки, носилахарактер тяжестив затылке, висках, проходила самачерез несколькочасов или послеприёма гипотензивныхили противовоспалительныхсредств, однаков больницу запомощью необращался.Часто головнаяболь сопровождалаболь в сердце.Максимальноедавление, котороеотмечал пациент, было 200/110 мм рт.ст.По поводу головныхболей принималбаралгин илианальгин, дибазол, папазол, послеприема которыхболи немногостихали. Последнееухудшениесостояния –около 2-х недельназад, боли вобласти сердцаи сердцебиенияусилились, стали беспокоитьчаще и продолжительней. С данными жалобамиобратился вмедпункт поместу работы, откуда былнаправленврачом настационарноелечение вкардиологическоеотделение 1йгородскойклиническойбольницы г.Краснодара.
Аллергическиереакции больнойотрицает.
Анамнезжизни.
Родилсяв 1935 году в городеКраснодаре, в полной семье, был единственным ребенком. Сраннего детстварос и развивалсянормально. Поумственномуи физическомуразвитию отсвоих сверстниковне отставал.С 8 лет пошел вшколу. Послеокончаниясредней школыи получениясреднетехническогообразованияпошел в армию, где прослужил3 года.
Профессиональныйанамнез:трудовую деятельностьначал в 18 лет.После армииработал грузчикомв магазине, затем слесаремна заводе им.Седина, потомперешёл наработу в горводоканал, где работалслесарем-сантехником; в настоящеевремя работаеттам же инспектором.Рабочий день был всегданормирован, работа всегдабыла связанас физической нагрузкой. Отпуск предоставлялсяежегодно, какправило, в летнеевремя. Посещалсанатории идома отдыха.
Бытовойанамнез:проживает вотдельнойквартире совсеми удобствами, материальнообеспеченудовлетворительно.Питается 3 разав день разнообразнойгорячей пищейв достаточномколичестве, дома. Живет сженой.
Перенесенныезаболевания:в детствепереболелинфекционнымпаротитом, корью, частоболел ангинами.Служа в армииперенёс холецистит, затем через10, 15 и 25 лет перенёсповторно триострых приступахолецистита, лежал все трираза в больнице, оперативноголечения непроводилось.Кишечные инфекцииотрицает.Гемотрансфузий не проводилось.Туберкулез, сифилис, ивенерическиезаболеванияотрицает. В1997 перенес пневмонию.
Физическаяактивность:в настоящеевремя работаетинспекторомв горводоканалевсвязи с чемчасто бываетна свежем воздухе.
Привычныеинтоксикации:курил с 19 до 25 летпо одной пачкесигарет в день, в настоящеевремя не курит.Алкоголем незлоупотребляет.
Аллергологическийанамнез: непереносимостьлекарственныхсредств, бытовыхвеществ и пищевыхпродуктов неотмечает.
Семейныйанамнез:женат с 1961 года, имеет сына 26лет.
Наследственность: Мать умерлаот инсульта(страдалагипертоническойболезнью). Отецтак же страдалгипертоническойболезнью.
Объективноеобследование.
Состояниебольногоудовлетворительное.Сознание сохранено.Температуратела нормальная.Рост 167 см, вес73 кг, конституциональныйтип — гиперстенический.Положениеактивное, выражениелица без особенностей.Кожа розоватогоцвета, нормальнойвлажности, тургор сохранен.Сыпей, кровоизлиянийи рубцов нет.Подкожнаяклетчаткавыражена умеренно.Отеков нет.Слизистыечистые, бледно-розовогоцвета.
Лимфатическиеузлы не пальпируютсяза исключениемпаховых.
Щитовиднаяжелеза нормальнойвеличины, мягкойконсистенции.
Мышечнаясистема: общееразвитие умеренное.Болезненностипри ощупываниинет. Суставынормальнойконфигурации, подвижны, припальпациибезболезненны.Форма черепа- мезоцефалическая.осанка нормальная.При ощупываниилоктевой, лучевой, подмышечной, подключичнойи сонной артерийотмечаетсяпульсация.Подкожно-жироваяклетчаткавыражена хорошо(толщинакожно-подкожно-жировойскладки надпупком 4 см).
Системадыхания.Форма груднойклетки правильная, обе половиныравномерноучаствуют вдыхании, безболезненная, неэластичная, голосовоедрожание ослабленонад всей поверхностьюлегких.Дыханиевезикулярное, ровное, глубокое,18 дыхательныхдвижений вминуту, ослабленноев нижних отделахлегких. Типдыхания брюшной.При сравнительнойперкуссиилегких над всейповерхностьюлегочных полейопределяетсяясный легочныйзвук, в нижнихотделах с легкимпритупленнымоттенком. Дыханиечерез нос.Отделяемогоиз носа нет.Запах выдыхаемоговоздуха обычный.
Топографическаяперкуссиялегких:
Линия
Справа
Слева l.parasternalis 5 ребро –
l.medioclavicularis 6 ребро – l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро l.axillaris media 8 ребро 9 ребро l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье l.paravertebralis
На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Высота стоянияверхушек легких:
Слева
Справа
Спереди 5 см 5 см
Сзади
На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Поля Кренига
Справа 4 см
Слева 4см
Подвижностьлегочных краев
Справа 6 см
Слева 6см
Сердечно-сосудистаясистема. Пальпацияобласти сердца:верхушечныйтолчок высокий, ограниченный,1-1,5см шириной, кнаружи на 1,5см от среднеключичнойлинии в пятоммежреберье, усиленный.Сердечныйтолчок невыражен.Эпигастральнаяпульсация, сердечноедрожание неопределяется.Болезненностив области сердцапри пальпациине наблюдается.
Перкуссиясердца:границы относительной сердечнойтупости.
Граница
Местонахождение
Правая на 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
Левая
На 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье Верхняя
В 3-м межреберье по l.parasternalis
границыабсолютнойсердечнойтупостиПравая
Левого края грудины в 4 межреберье Верхняя
У левого края грудины на 4 ребре Левая на 0,5см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье
Ширина сосудистогопучка – 6см.
Поперечниксердца – 17см (12см).
Длинник сердца– 15см (13см).
Конфигурациясердца – митральная.
Аускультациясердца: Iтон на верхушкеослаблен, выслушиваетсясистолическийшум. На основанииII тон громчеI.Выслушиваетсядо 2-3 экстрасистолв минуту. Систолическийшум хорошопрослушиваемыйна верхушкеи точке Боткина.На сосуды шеии в подмышечнуюобласть нераспространяется.
Пульс 80 ударовв минуту, неритмичный, ненапряжен, удовлетворительногонаполнения, одинаковыйна правой илевой руке.ЧСС-80.
Пальпациясосудов конечностейи шеи: пульсна магистральныхартериях верхнихи нижних конечностей(на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артериистопы, а такжена шее (наружнаясонная артерия)и головы (височнаяартерия) нормальногонаполнения.Вены безболезненны, без варикозныхрасширений.
При аускультациикрупных артерий шумов не выявлено.Пульс пальпируетсяна крупныхартериях верхнихи нижних конечностей, а также в проекцияхвисочных исонных артерий.АД 190/110 мм. Рт. Ст.
Системаорганов пищеварения.Осмотрротовой полости: губы сухие, красная каймагуб бледная, сухая переходв слизистуючасть губывыражен, языквлажный, обложенсероватымналетом. Деснырозовые, некровоточат, без воспалительныхявлений. Миндалины за небные дужкине выступают.Слизистаяглотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ.Осмотр живота: живот симметричныйс обеих сторон, брюшная стенкаучаствует вакте дыхания.Видимая перистальтикажелудка и кишечникаотсутствует.Над желудкоми кишечникомперкуторныйзвук тимпанический.Нижняя границажелудка на3-4см выше пупка.Жидкость вбрюшной полостине обнаруживается.
При поверхностнойпальпациибрюшная стенкамягкая, безболезненная, ненапряженная.СимптомЩёткина-Блюмбергаотрицательный.
При глубокойпальпации влевой подвздошнойобласти определяетсябезболезненная, ровная, плотноэластическойконсистенциисигмовиднаякишка. Слепаяи поперечно-ободочнаякишка не пальпируются.При ориентировочнойперкуссиисвободный гази жидкость вбрюшной полостине определяются.Аускультация: перистальтикакишечникаобычная.
Желудок: границы неопределяются, отмечаетсяшум плеска, видимой перистальтикине отмечается.Кишечник. Ощупываниепо ходу ободочнойкишки безболезненно, шум плеска неопределяется.
Печеньи желчный пузырь.Нижний крайпечени из подреберной дугине выходит.Границ печенипо Курлову 9,8,7.Желчный пузырьне прощупывается, область проекцииболезненна, отмечаютсяположительныесимптомы Ортнераи Образцова-Мерфи.Селезенкупропальпироватьне удалось. Приперкуссии: верхний полюс- IX ребро; нижнийполюс — Х ребро.Поджелудочнаяжелеза непрощупывается.
Мочеполоваясистема.Почки и областьпроекции мочеточниковне пальпируются, поколачиваниепо поясничнойобласти безболезненно.Мочеиспусканиезатруднено.
Нервно-психическийстатус. Сознаниеясное, речьвнятная. Больнойориентированв месте, пространствеи времени. Сон и память сохранены.Зрение ослаблено.
Предварительныйдиагноз и егообоснование.
Наосновании жалоббольного наголовокружения, сердцебиение; на основанииданных анамнезазаболевания, где сказаноо том, что больнойв течение 15 летстрадаетгипертоническойболезнью (АД= 190/110 мм рт.ст.); наоснованииданных анамнезажизни, которыеговорят, чтомать и отецбольного страдалигипертоническойболезнью; наоснованииданных объективногоосмотра: расширениеграниц сердцавлево, — можнопоставитьпредварительныйдиагноз основногозаболевания: гипертоническаяболезнь III ст., тяжёлая артериальнаягипертензия.
Наосновании жалоббольного навысокую утомляемостьв последнеевремя на работе, на основанииданных анамнезажизни, в которомсказано, чтобольной работаетдо сих пор иработа связанас физическимтрудом, и чтоу больногоимеется гипертоническаяболезнь напротяжении15 лет; на основанииданных объективногоосмотра: ослаблениеI тона на верхушке, систолическийшум на верхушке, можно поставитьпредварительныйдиагноз основногозаболевания: ишемическаяболезнь сердца, хроническаясердечнаянедостаточностьIIAст.
Наоснованииданных объективногоисследования, расширениесердца влевои вниз; на основаниианамнеза заболевания, больной около15 лет страдаетгипертоническойболезнью, можнопредположитьосложнениеосновногозаболевания– гипертоническоесердце.
Наосновании жалоббольного наослаблениезрения, можнопредположитьосложнениеосновногозаболевания– ангиопатиясетчатки.
Наосновании жалоббольного нарасстройствопищеварения; на основаниианамнеза жизни, больной жалуетсяна перенесённыеприступы острогохолецистита; на основанииобъективногоисследования, положительныйсимптом Ортнера, положительныйсимптом Образцова-Мерфи, можно предположитьсопутствующеезаболевание– хроническийхолецистит.
Наосновании жалоббольного натрудности примочеиспускании; на основанииобъективногоисследования, болезненностьв области промежностиможно предположитьсопутствующеезаболевание– аденомапредстательнойжелезы.
Предварительныйдиагноз:
Основноезаболевание: Гипертоническаяболезнь.
Осложнениеосновногозаболевания: Ишемическаяболезнь сердца.
Осложнениеосновногозаболевания: Гипертоническоесердце
Осложнениеосновногозаболевания: Ангиопатиясетчатки.
Сопутствующеезаболевание: Хроническийхолецистит.
Сопутствующеезаболевание: Аденома предстательнойжелезы.
Планобследованиябольного.
Клинический минимум.
Биохимический анализ мочи, биохимический анализ крови, АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, общий белок, коагулограмма.
Электрокардиография.
Эхокардиография.
УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень, желчный пузырь).
Консультация окулиста.
Консультация уролога.
Результатыобследования.
Гемограмма:
Эритроциты5,2 х 1012
Гемоглобин154 г\л.
Цветнойпоказатель0,9.
Лейкоциты6,7 х 109
Эозинофилы4.
Палочкоядерные2.
Сегментоядерные51.
Лимфоциты42.
Моноциты1.
СОЭ 7 мм\ч.
Анализ мочи
Цвет светло-желтый.
Реакциякислая pH6,0.
Удельныйвес 1018.
Белок 0.25г\л.
Сахар 0.
Лейкоциты- нет.
Эритроцитысвежие — нет.
Эпителийплоский 1-3 в полезрения.
Биохимическийанализ крови:
мочевина6.4.
креатинин0,078 ммоль\л.
холестерин4,6.
билирубин15.3.
АЛТ — 0.4.
АСТ — 0.36.
КФК — 62.
b-липопротеиды– 5,1.
триглицериды– 2,2 ммоль\л.
К – 5,1 ммоль\л.
Са – 2,2 ммоль\л
Na– 142 ммоль\л
Коагулограмма:
ПТИ – 78%
ЛЧТВ – 46,5
Фибриноген– 5,06 г\л
Электрокардиографияот 7.03.03.
Заключение: Синусовый ритмс ЧСС 82 в мин.Частая желудочковаяэкстрасистолия.Гипертрофиялевого желудочка.Признаки ишемиив области боковыхстенок.
Электрокардиографияот 11.02.03
Заключение: Синусовый ритмЧСС 71 в мин. Вдинамикеэкстрасистолиинет. Горизонтальноеположениеэлектрическойоси сердца.Гипертрофиялевого желудочка.
Эхокардиографияот 13.03.03.
Заключение: Левый желудочек: КДР – 57мм, УО неснижен. Толщинастенки МЖП –12мм, ЗСЛЖ – 12мм.Сократимостьне снижена: ФИ– 0,66 ед. Характердвижения МЖПнормальный.Экскурсиястенок нормальная.Митральныйклапан – створкиуплотнены.Корень аорты– 39мм. Трикуспидальныйи пульмональныйклапаны безособенностей.Полость левогопредсердия– 46мм. Д-ЭХО КГ– визуализациязатруднена.
Признакидилатации левыхотделов сердца, гипертрофиялевого желудочка, признаки ишемии.
УЗИ от14.03.03.
Печеньимеет ровныеконтуры, увеличенав размерах(левая доля –128мм, правая –163мм), паренхимадиффузно повышеннойэхогенности, внутри и внепечёночныежелчные входыне расширены.Желчный пузырьплохо визуализируется, в просветеопределяютсямелкие конкременты, размерами до8мм. Панкреасне увеличена, контуры ровные, паренхимадиффузно повышеннойэхогенности.Почки обычнойформы, чашечно-лоханочнаясистема нерасширена.Отмечаютсяявления солевогодиатеза в обеихпочках. Надпочечники– без патологическихизменений.
Консультацияокулиста: Ангиопатиясетчатки ОН.Начальнаястадия катаракты.
Консультацияуролога: Аденомапредстательнойжелезы. Солевойдиатез.
Диагностическийпроцесс.
Симптомы Синдром
Головные боли
Головокружения
Сердцебиение
Боли за грудиной ноющего характера при напряжении
Повышение АД до 200\110 мм рт.ст.
ЧСС 85 в минуту
Расширение границ относительной сердечной тупости на 4см
Верхушечный толчок смещён влево и расширен
Гипертрофия левого желудочка (согласно ЭКГ)
Гипертрофия левого желудочка (согласно ЭХО КГ)
Ангиопатия сетчатки
Артериальной гипертензии
Симптомы Синдром
Глухость тонов сердца
Тахикардия
Аритмии
Одышка
Признаки ишемии на ЭКГ
Признаки ишемии на ЭХО КГ Ишемического поражения миокарда
Окончательныйдиагноз и егообоснование.
Ведущимпо тяжести вклинике заболеванияявляется синдромартериальнойгипертензии.Длительныйанамнез заболевания(около 15 лет) иухудшениесостояния втечение последнеговремени. Наоснованииналичия артериальнойгипертензии(АД 190/110 мм рт.ст.), объективныхданных, расширениялевой границыотносительнойтупости и гипертрофиилевого желудочкана ЭКГ и ЭХОКГ, отсутствияпатологиипочек, больномувыставляетсядиагноз гипертоническаяболезнь IIIст.
Приглушенностьтонов сердцапри аускультации, а так же перебоив работе сердца, экстрасистолыпри аускультациисердца, и данныеЭКГ говорятоб ишемическомпоражениимиокарда. Наличиеодышки приходьбе по лестницена третий этажсвидетельствуето НК-IIАст. На основанииэтих данныхбольному выставляетсядиагноз ишемическаяболезнь сердцаIIAст.
На основанииобъективныхисследованийсердца (расширениеграниц относительнойтупости влевои вниз), а также данных ЭКГи ЭХО КГ и анамнезанастоящегозаболевания, выставляетсядиагноз гипертоническоесердце 3 ст.
На основанииконсультацииокулиста, а также жалоб больноговыставляетсядиагноз –гипертоническаяангиопатиясетчатки, начальнаястадия катаракты.
На основаниианамнеза жизни(больной перенёс3 приступа острогохолецистита), а так же ультразвуковогоисследованияорганов брюшнойполости больномувыставляетсядиагноз – хроническийхолецистит, желчекаменнаяболезнь.
На основанииконсультацииуролога, ультразвуковогоисследованияорганов брюшнойполости, а также жалоб больноговыставляетсядиагноз – аденомапредстательнойжелезы, солевойдиатез.
На основаниивышеперечисленныхданных выставляетсяосновной клиническийдиагноз: Артериальнаягипертензия3 ст. Осложнения: ишемическаяболезнь сердцаIIAст., гипертоническоесердце 3 ст., гипертоническаяангиопатиясетчатки, начальнаястадия катаракты.Сопутствующиезаболевания: хроническийхолециститв стадии ремиссии, желчекаменнаяболезнь, аденомапредстательнойжелезы, солевойдиатез.
Лечениезаболевания.
Диетас ограничениемповареннойсоли, использоватьрастительныемасла или мягкиемаргарины, избегать употребленияцельномолочныхпродуктов, мясас жировымипрослойками, кондитерскихизделий, исключитьтвердые жиры, такие как сливочноемасло, плавленыесыры, животныежиры, шоколад; показаны блюдаиз рыбы, особенноморской; физическиенагрузки втренирующемрежиме.
Рекомендованонижеследующеелечение:
ИнгибиторыАПФ (ингибируютангиотензинпревращающийфермент и, какследствиенарушают образованиеренина, способствуютснижению давления):
Rp.: Enalaprili 0,01
D.t.d#20 in tab
S.Принимать по1 таблетке 2 разав день
или
Rp.:Dirothoni 0,02
D.t.d#20 in tab
S.Принимать по1 таблетке утромдо еды
Прикризовых подъёмах:
Rp.:Kaptoprili 0,025
D.t.d.#20 intab
S.Принимать по1таблетке прикризовых подъёмахАД,
сублингвально(под язык)
Антиагреганты(для разжижениякрови и облегченияеё прохожденияпо микроциркуляторномуруслу):
Rp.: Kardiomagnili 0,15
D.t.d.#20 intab
S.Принимать по1 таблетке 1 разв день послеужина
или
Rp.:Ac.Acethylsalicilici 0,5
D.t.d.#20 intab
S.Принимать пој таблетки 1раз в день
Диуретики(для выведенияжидкости изорганизма иснижения артериальногодавления):
Rp.:Gipothyazidi 0,025
D.t.d.#20 intab
S.Принимать по1таблетке 1 развдень, утромнатощак
Антагонистыкальция (блокируютпоступлениеионов кальцияв кардиомиоцит, уменьшая такимобразом егоспособностьразвиватьмеханическоенапряжение, а, следовательно, и снижая сократимостьмиокарда):
Rp.:Verapamili 0,08
D.t.d.#20in tab
S.Приниматьпо 1 таблетке3 раза в день
Витамины(для увеличениярезистентностикапилляров, улучшенияобщего состоянияорганизма иукрепленияиммунной системы):
Rp.: Tab.Acidi ascorbinici0,1
D.t.d.N.20
S.По 1 таблетке2-3 раза в день
Препараты, улучшающиемозговоекровообращение(для улучшениямозговогокровообращенияи улучшенияметаболизматканей мозга): пропить 1-2 курсав год под наблюдениемучастковоговрача.
Препараты, снижающиехолестерини липопротеидыкрови(для сниженияриска атеросклеротическогопоражениясосудов):
Rp.: Cetamipheni 0.25
D.t.d.#20 in tab
принимать по 2 таблетки 4 раза в день
Дневник.
10.03.03
14.03.03
17.03.03
Температурныйлист прилагается.
Эпикризприлагается.
Литература.
Лекция по пропедевтике внутренних болезням “ Симптоматические гипертензии” (проф. Адамчик).
Гребенев А.Л., Пропедевтика внутренних болезней, Москва «Медицина», 1995.
Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1987.
Воробьева А.И., Справочник практического врача, 1 и 2 том, Москва, «Медицина», 1992.
В.К.Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев, Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств. Москва, «Медицина», 1988.
Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. Электрокардиография и фонокардиография. Москва, «Медицина», 1984.
Дата_______________ Подписькуратора_____________
Рецензияпреподавателя