Абсцессы. Аппендикулярные абсцессы. Абсцессы брюшной
полости. Абсцессы мягких тканей. Абсцесс печени
Абсцесс гнойное воспаление ткани с образованием
ограниченного очага распада. Возбудителем абсцесса мягких тканей чаще являются
стафило и стрептококк, при абсцессах прочих локализаций характер флоры зависит
от причины его возникновения (например, при аппендикулярном абсцессе
возбудителем обычно является кишечная палочка) в сочетании с неклостридиальной
анаэробной флорой и кокками.
При
абсцессе имеется четкое отграничение очага воспаления от окружающих тканей. В
ранние сроки это грануляционная ткань,
при последующем течении вокруг грануляционной ткани образуется
соединительнотканная оболочка. Наличие пиогенной мембраны резко ухудшает
проникновение антибиотиков из кровотока в полость абсцесса, однако интоксикация
организма за счет всасывания токсических продуктов из очага распада
сохраняется. При нарушении пиогенной мембраны (резкое повышение давления в
полости абсцесса) или снижении общих и местных иммунных механизмов инфекция
распространяется из абсцесса, сопровождаясь сепсисом и гнойными затеками.
Лечение
только оперативное, вид вмешательства зависит от величины и локализации
абсцесса.
Абсцесс
аппендикулярный осложнение деструктивных форм острого аппендицита (выявляют
примерно в 2% всех видов острого аппендицита). Первоначально формируется
аппендикулярный инфильтрат, который затем либо рассасывается под влиянием
консервативной терапии, либо, несмотря на соответствующее лечение, абсцедирует.
Симптомы,
течение. В начале заболевания отмечается более или менее выраженный типичный
болевой синдром острого аппендицита. В результате поздней обращаемости или
неправильной догоспитальной диагностики острого аппендицита заболевание может идти
по двум путям: прогрессирования перитонита и отграничения воспалительного
процесса. В последнем случае через 23 дня болевой синдром уменьшается,
температура снижается. При пальпации в правой подвздошной области определяется
инфильтрат. С 5 7го дня вновь повышается температура, усиливаются боль в правой
подвздошной области, диспепсические явления. Боль нарастает при кашле, ходьбе,
трясской езде. При осмотре язык влажный, обложен. Живот отстает при дыхании в
правом нижнем квадранте, здесь же может определяться выбухание. При
пальпациинекоторое напряжение мышц, болезненность в этой зоне (иногда очень
выраженная), слабоположительные симптомы раздражения брюшины. При глубокой
пальпации определяется резко болезненный, неподвижный инфильтрат (флюктуации
практически никогда не бывает). Могут быть нерезко выраженные явления
паралитической кишечной непроходимостипри обзорной рентгеноскопии органов
брюшной полости можно выявить уровни жидкости и пневматоз кишечника в правой
половине живота. При ректальном или вагинальном исследованииболезненность,
иногда можно пальпировать нижний полюс образования. В кровивысокий лейкоцитоз
со сдвигом формулы влево. При динамическом наблюдении отмечается нарастание
лейкоцитоза, температура принимает гектический характер. Постепенно нарастает
болевой синдром, увеличиваются инфильтрат и болезненность в правой подвздошной
области. Размер гнойника и точную его локализацию устанавливают при
ультразвуковом исследовании.
Лечение
оперативное. Перед операцией необходима премедмкация антибиотиками и
метронидазолом. Под общим обезболиванием производят вскрытие гнойника, лучше
использовать внебрюшинный доступ. Полость промывают антисептиками и дренируют
двухпросветными дренажами для активной аспирации содержимого с промыванием в
послеоперационном периоде. От введения тампонов в рану лучше воздержаться. В
послеоперационном периодедезинтоксикационная терапия, антибиотики
(аминогликозиды) в сочетании с метронидазолом.
Осложнения:
сепсис, пилефлебит, абсцессы печени, прорыв гнойника в свободную брюшную
полость с развитием разлитого перитонита.
Прогноз
серьезный, зависит от своевременности и адекватности оперативного
вмешательства.
Абсцессы
брюшной полости (дугласова пространства,1 поддиафрагмальные, межкишечные)
являются исходом диффузных форм перитонита. Они, как правило, полимикробные,
причем чаще имеется сочетание аэробных микробных ассоциаций (кишечная палочка,
стрептококки, протей и др.) и анаэробов (бактероиды, клостридии, фузобактерии и
др.). Внутрибрюшинные гнойники могут быть одиночными и множественными.
Симптомы,
течение. Вначале симптоматика нечеткая: обычно вновь повышение температуры
интермиттирующего или гектического характера, сочетающееся с ознобом и
тахикардией. Частыми симптомами являются паралитическая кишечная
непроходимость, местное напряжение мышц передней брюшной стенки, отсутствие
аппетита, тошнота. Интенсивность симптомов зависит от величины абсцесса, его
локализации, интенсивности антибактериальной терапии. Напряжение мышц и боль
обычно более выражены при абсцессах, расположенных в мезогастрии (близко к
передней брюшной стенке); поддиафрагмальные гнойники дают менее выраженную
местную симптоматику. В крови обнаруживается лейкоцитоз со сдвигом формулы
влево. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости можно обнаружить
уровень жидкостив полости абсцесса с газом над ним. Контрастное исследование
желудочнокишечного тракта может выявить оттеснение кишечника или желудка
инфильтратом.
Если
абсцесс обусловлен несостоятельностью швов соустий, возможно поступление
контрастного вещества из просвета кишечника в полость гнойника. В диагностике
гнойников брюшной полости ведущую роль играетультразвуковое сканирование
брюшной полости, компьютерная рентгеновская томография. Ультразвуковое
исследование особенно показано при локализации гнойника в верхней части брюшной
полоста.
Лечение
зависит от локализации гнойников и их количества.
Поддиафрагмальные
абсцессы возникают в результате оперативных вмешательств на желудке,
двенадцатиперстной кишке, желчном пузыре и желчевыводящих путях, при разрыве
абсцессов печени. Левосторонние гнойники чаще обусловлены осложнениями после
спленэктомии, панкреатита, несостоятельностью швов после гастрэктомии и
проксимальной резекции желудка. Несколько реже поддиафрагмальные абсцессы,
особенно правосторонние, обусловлены скоплением остаточного гноя после лечения
диффузного перитонита. При этом имеет значение присасывающее действие
диафрагмы.
Симптомы,
течение. Боль в подреберье с иррадиацией в лопатку или надплечье (симптом
Кера); больной ходит, согнувшись в больную сторону, поддарживая рукой область
подреберья. При пальпации определяется ригидность мышц верхних отделов брюшной
стенки и болезненность по ходу межреберных промежутков в зоне локализации
гнойника. При переднем расположении абсцесса болевой синдром более выражен. При
длительном течении может появиться пастозность и выбухание межреберных
промежутков соответственно локализации абсцесса, выраженная болезненность в
этой области. При рентгенологическом исследовании высокое стояние и ограничение подвижности при
дыхании купола диафрагмы, в легких
ателектазы, пневмонические фокусы в нижних сегментах легкого, жидкость в
плевральной полости. В брюшной полости возможно выявление уровня жидкости под
диафрагмой, смещение соседних органов абсцессом.
Лечение
оперативное вскрытие и дренирование
абсцесса. При выборе доступа имеет значение точная локализация гнойника. При
передних поддиафрагмальных гнойниках используют внебрюшинное вскрытие его по
Клермонуразрез по ходу реберной дуги. Доходят до поперечной фасции, отслаивают
ее до зоны размягчения и вскрывают гнойник. Полость промывают и дренируют
двухпросветным дренажем для активной аспирации с промыванием. При задней
локализации используют внеплеврапьный доступ по ложу XII ребра после его
иссечения.
Осложнения:
сепсис, прорыв гнойника в свободную брюшную или плевральную полость.
Абсцесс
дугласова пространства обусловлен большей частью перфоративным аппендицитом,
перфорацией дивертикула ободочной кишки, рех