Аргинин-цинк в профилактике сердечно-сосудистых осложнений

Эффективность применения комплекса АРГИНИН-ЦИНКв профилактике сердечно-сосудистых осложненийу больных сахарным диабетом и артериальной гипертензиейИ.И.Топчий Институт Терапии им. Л.Т.МалойАМН Украины, г.ХарьковИзвестно, что расширение сосудов, опосредованное простагландинами, аденозином и оксидом азота (NO) защищает почку от последствий недостаточной перфузии. NO играет особенно важную роль в этой ситуации – подобно аденозину и простагландину E2 NO является сосудорасширяющим средством, ингибируя при этом транспорт Na+ и потребление О2 в восходящей ветви петли Henle . При развитии окислительного стресса у больных диабетом образование супероксида (О2-) является чрезмерным, при этом количество NO уменьшается, так как он вступает в реакцию с О2- с формированием пероксинитрита, а это ведет к недостаточной перфузии почек, уменьшению парциального давления кислорода (pO2), усилению реабсорбции Na+ и развитию артериальной гипертензии. Относительно недавно было установлено, что к уменьшению NO приводит увеличение содержания асимметричного диметиларгинина (AДMA) – эндогенного ингибитора NO-синтаз (NOS) . Кроме того, у больных СД и ренопаренхиматозной артериальной гипертензией нарушение системного NO-зависимого расслабления сосудов может быть обусловлено и другими механизмами: ремоделированием сосудов, связыванием NO в буферных депо. Было установлено, что детоксикация пероксинитрита путем реакции с тиолами (например глутатионом ), так же как и введение аргинина могут улучшить эндотелиальную функцию через увеличение биодоступности NO. Натуральный комплекс АРГИНИН-ЦИНК, действующим началом которого является природный L-изомер аминокислоты аргинин, по данным литературы может применяться для профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы. В связи с изложенным цель нашего исследования состояла в том, чтобы определить влияние комплекса АРГИНИН-ЦИНК на некоторые показатели системы L-аргинин /оксид азота у больных ДН с артериальной гипертензией.^ Материалы и методы Обследовано 22 больных с диабетической нефропатией и умеренной артериальной гипертензией, из них 14 мужчин и 9 женщины Больные в возрасте от 20 до 39 лет составили 22,8 % , от 40 до 59 лет – 62,2 %, 60 и более лет – 14,9 %. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц соответствующего пола и возраста. Группу сравнения составили больные ГБ II стадии (n=21) в лечении которых применялась базовая гипотензивная терапия, которая во всех группах больных состояла из лизиноприла (диротон) в дозе от 10 до 20 мг х 2 раза в сутки и блокатора ангиотензиновых рецепторов лозартана (лосакар) в дозе 50 мг 1 раз в сутки. При недостаточном гипотензивном эффекте дополнительно назначали амлодипин (нормодипин) в суточной дозе от 5 до 10 мг в один прием. В основной группе лечение проводилось комплексом АРГИНИН-ЦИНК (15 пациентов) на фоне базовой терапии. Диагноз артериальной гипертензии устанавливали в соответствии с рекомендациями Украинской ассоциации кардиологов (2004). Диагноз хронической болезни почек устанавливали согласно классификации Украинской ассоциации нефрологов (2005), стадии диабетической нефропатии (ДН) – по классификации C.E. Mogensen (1983). Изменение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) определяли по пробе Реберга-Тареева. Всем больным было проведено комплексное клиническое обследование с учетом жалоб, данных анамнеза, объективных и дополнительных методов исследований: клинические анализы крови и мочи, биохимическое показатели – функциональные пробы печени, почек, показатели липидного обмена, электрокардиография в покое, суточное мониторирование АД и ЭКГ, рентгентелевидение органов грудной клетки, количественную двухмерную эхокардиографию и эхосоноскопию почек. Для определения количественной оценки кровотока использовали ультразвуковой сканер Vivid 3 (GE,USA). Кровь для биохимического исследования брали утром, на следующий день после поступления больного в стационар, через 12-18 часов после приема пищи. Забор крови проводили из локтевой вены силиконированной иглой, самотеком, в пробирки на льду с внесенными реактивами с последующем хранением в холодильной камере. Для изучения метаболизма оксида азота планируется изучение содержание L-аргинина с помощью аминокислотного анализатора ААА-339 (Чехия), уровень нитрита ( NO2-) в сыворотке крови – спектрофотометрическим методом с реактивом Грисса, S-нитрозотиола в плазме крови – флюорометрическим методом. Содержание общего NO, представляющего сумму стабильных метаболитов NO – NO2- + NO3-, определяли при помощи набора реактивов total NO производства RDS (Англия). Определение содержания АДМА – с помощью жидкостного хроматографа LC 5000 (фирма INGOS Чехия), длина волны 340 нм, в изократическом режиме. Для твёрдофазной экстракции (очистка и концентрирование) будут применяться катриджи Abselut Nexus (фирма Varian). Об активности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) отмечали по содержанию малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови, состояние антиоксидантной системы по содержанию глутатионпероксидазы (ГПО). Агрегационные свойства нейтрофилов изучали турбидиметрическим методом в модификации Yuli в среде Хенкса с кальцием и магнием, при температуре 37ºС. Агрегационные свойства тромбоцитов оценивали турбодиметрическим методом по Борну.^ Результаты и обсуждение Во всех обследуемых группах отметили положительное влияние препаратов на СКФ.(табл.1) Тем не менее достоверной разницы между группой сравнения и больных ДН при назначением базовой терапии получено не было, а наибольший эффект оказало применение комбинированной терапии с применением АРГИНИН-ЦИНК. По-видимому, существует тесное взаимодействие системы L-аргинин/ оксид азота и ренин-ангитензиновой системы в регуляции гломерулярного артериального сопротивления и почечной гемодинамики в целом. Гломерулярный мезангий рассматривается в настоящее время как главный регулятор скорости гломерулярной фильтрации, изменение тонуса мезангиальных клеток и сосудов почек оказывает существенное влияние на капиллярный ультрафильтрационный коэффициент. При этом вызываемое ангиотензином II сокращение мезангиальных клеток может быть заблокировано выделяемой эндотелием NO под влиянием аргинина, что согласуется с литературными данными. Таблица 1^ Динамика показателей гемодинамики у обследованных больных(данные в виде Х±SD) Исследуемые показатели Контроль 1 группа 2 группа До лечения После лечения До лечения После лечения СКФ, мл/мин 117,511,2 87,3±7,2 95,7±7,8 88,2±8,4 104,3±7,8* САД, мм рт. ст. 123,74,2 178,6±10,5 134,4±8,2* 181,6±11,4 126,4±5,2* ДАД, мм рт. ст. 75,46,4 98,8±7,8 85,6±5,8* 98,8±7,8 82,6±5,8* Клинические показатели коррелировали с функциональными показателями форменных элементов крови. Так, агрегационные свойства нейтрофилов под воздействием комплекса АРГИНИН-ЦИНК уменьшались (таб. 2). Таблица 2^ ФМЛФ – индуцированная агрегация нейтрофилов до и после лечения (%) Группы больных До лечения После лечения Без «Аргинин-цинк» 21,8  2.6 17,8 2,1 С «Аргинин-цинк» 21,3  1.8 12,1+2,0 Для диабетической нефропатии характерно выраженное снижение миграционной активности моноцитов в ответ на стандартный хемоаттрактант FMLP – (13,8±1,6) мигрировавших клеток по сравнению со здоровыми донорами (30,8±2,1) клеток. Последнее свидетельствует о том, что развитие почечной недостаточности у больных ДН сопровождается угнетением функциональной активности моноцитов. В процессе лечения больных с нарушением функции почек с использованием препарата аргинин-цинк отмечалось достоверное повышение миграции моноцитов в ответ на ФМЛФ (19,7±2,2) мигрировавших клеток. Таким образом, применение комплекса АРГИНИН-ЦИНК у больных ДН приводит к повышению функциональной активности моноцитов. После проведенной терапии концентрация нитрита в плазме крови существенно повышалась с 15 до 30 %. Уровень сумарной фракции нитрита и нитрата в плазме крови увеличивался с 30 до 100%. В моче отмечено увеличение уровня нитрита с 20 до 50 %, а сумарной фракции нитрита и нитрата с 30 до 90 %. При анализе показателей, характеризующих АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов выявлено существенное снижение скорости агрегации (на 30-50 %). Проводя с помощью цветового доплеровского картирования (ЦДК) и импульсной доплерометрии качественную и количественную оценку кровотока по сосудам почек оценивалась функциональная сохранность почечной паренхимы и эффективность терапии. При работе в данном режиме подбиралась корректная шкала и чувствительность. Количественная оценка почечного кровотока проводилась в положении пациента лежа на животе, из транслюмбального доступа, при задержке дыхания. Осуществлялась коррекция угла между продольной осью сосуда и направлением доплеровского луча. Количественный анализ спектра доплеровского сдвига частот проводился с помощью компьютерных программ, встроенных в ультразвуковой аппарат. Определялась пиковая систолическая, конечная диастолическая скорость кровотока, усредненная по времени максимальная скорость кровотока (Т АМХ) в течение всего сердечного цикла. Учитывая значительную зависимость значения абсолютных скоростей кровотока от величин угла между продольной осью сосуда и ультразвуковым лучом и техническую сложность коррекции угла в дистальных сосудах, для оценки почечной гемодинамики применялись npоизводные индексы: индекс пульсационности – РI (норма 1-1,5), индекс резистентиости – RI (норма 0,6-0,7), систоло-диастолическое соотношение – S/D (норма 2,5-3,5). Статистическую обработку данных проводили с помощью стандартного пакета статистических программ для Windows 2000, точного критерия Фишера. ^ Адгезия нейтрофилов % при постпрандиальной нагрузке в динамике лечения препаратами диротон + лосакар^ Агрегация нейтрофилов и тромбоцитовin vitro до и после введения L-аргининаФМЛФ – индуцированная агрегация нейтрофилов у больных до и после лечения комплексом АРГИНИН-ЦИНК (%)^ Динамика показателей антиоксидантной защиты под влиянием АРГИНИН-ЦИНКВлияние АРГИНИН-ЦИНК на содержание eNOSУровень протеинурии (г/л) у больных диабетической нефропатией в динамике лечения с применением АРГИНИН-ЦИНКАД у больных с диабетической нефропатией в динамике леченияВыводы В инициации повреждения эндотелия у больных диабетом существенную роль играет нарушение экспрессии рецепторов молекул адгезии на нейтрофилах и снижение содержания предшественника оксида азота L-аргинина. Деструктивные процессы в сосудистой стенке сопровождаются активацией протеолитических ферментов из активированных нейтрофилов, моноцитарной урокиназы – с повышением агрегационных свойств тромбоцитов. У больных ДН выявлены существенные различия в липидном спектре моноцитов по сравнению со здоровыми донорами, которые выражаются в повышении внутриклеточного содержания эфиров холестерина и триглицеридов. Активация цитокиновой системы сопровождается эндотелиальной дисфункцией с усилением АПФ-независимого пути образования ангиотензина II и повышением содержания нитрозотиола. При прогрессирующих нефропатиях развивается оксидантный стресс и блокада NO-синтаз асимметричным диметиларгинином, что приводит к образованию пероксинитритов, накоплению оксида азота в неактивной форме в виде нитрозотиолов и повышению артериального давления. Применение комплекса АРГИНИН-ЦИНК оказывает антиоксидантное действие с улучшением показателей в системе L-аргинин/NO.