АКАДЕМІЯМЕДИЧНИХ НАУКУКРАЇНИ
ІНСТИТУТКАРДІОЛОГІЇім. акад. М.Д.СТРАЖЕСКА
СЕРЕДЮКВіталій Несторович
УДК616.11-001.46 + 616.12-008.331.1 + 616-056.52.
АРТЕРІАЛЬНАГІПЕРТЕНЗІЯ, УСКЛАДНЕНАХРОНІЧНОЮСЕРЦЕВОЮНЕДОСТАТНІСТЮ, У ХВОРИХ ЗМЕТАБОЛІЧНИМИПОРУШЕННЯМИ:
КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІОСОБЛИВОСТІТА МЕДИКАМЕНТОЗНЕЛІКУВАННЯ
14.01.11 — Кардіологія
Авторефератдисертаціїна здобуттянауковогоступеня кандидатамедичних наук
Київ– 2000
Дисертацієює рукопис
Роботавиконана вІвано-Франківськійдержавній
медичнійакадемії МОЗУкраїни
Науковийкерівник: доктормедичних наук, професор
ОРИНЧАКМарія Андріївна,
Івано-Франківськадержавна медичнаакадемія МОЗУкраїни, завідувачкафедри терапіїстоматологічногофакультету
Офіційніопоненти: доктормедичних наук, професор
СВІЩЕНКОЕвгенія Петрівна,
Інституткардіологіїім. акад. М.Д.СтражескаАМН України, м.Київ, завідувачвідділом есенціальноїгіпертензії;
академікАМН України,
доктормедичних наук, професор
ДЗЯКГеоргій Вікторович,
Дніпропетровськадержавна медичнаакадемія МОЗУкраїни, ректорі завідувачкафедри госпітальноїтерапії №2
Провіднаустанова: Національниймедичний університетім. акад. О.О.БогомольцяМОЗ України, м.Київ, кафедрафакультетськоїтерапії №2
Захистдисертаціївідбудеться31 жовтня 2000 р. о1000 годиніназасіданніспеціалізованоївченої радиД26.616.01 при Інститутікардіологіїім. акад. М.Д.Стражеска АМНУкраїни (03680, Київ, вул. НародногоОполчення, 5).
З дисертацієюможна ознайомитисьв бібліотеціІнститутукардіологіїім. акад. М.Д.Стражеска АМНУкраїни заадресою: 03680, Київ, вул. НародногоОполчення, 5.
Авторефератрозісланий27 вересня 2000 р.
Вченийсекретарспеціалізованоївченої радиДЕЯК С.І.
ЗАГАЛЬНАХАРАКТЕРИСТИКАРОБОТИ
Актуальністьтеми. Артеріальнагіпертензія(АГ) продовжуєзалишатисьоднією з найбільшактуальнихпроблем медицини.За даними ВООЗчастота АГ удорослогонаселення сягає15-25% (D.Levy et al., 1996). На УкраїніАГ становить41% від усіх захворюваньсерцево-судинноїсистеми. Впопуляційнихдослідженнях, проведенихспівробітникамиІнститутукардіологіїім.акад. М.Д.Стражеска зінтерваломв 16 років (1977-1978 і1993-1995), виявленоряд несприятливихтенденцій.Спостерігаєтьсяріст захворюваностіна АГ у всіхвікових групах.Залишаєтьсянедостатньоюінформованістьхворих щодонаявності уних цьогозахворювання.Недостатньоює й ефективністьлікування — тільки у 16% хворих, яким призначалиантигіпертензивнутерапію, лікуваннябуло ефективним(В.Н. Коваленко, Е.П. Свищенко, И.П. Смирнова,1999).
Однимз найбільшчастих і небезпечнихускладненьАГ є хронічнасерцева недостатність(ХСН) (ВООЗ, 1997; M.R.Cowie et al., 1997). РезультатиФремінгемськогодослідженняпоказали, щоу осіб з високимартеріальнимтиском (АТ) ризикрозвитку ХСНу 2-4 рази вищий, ніж у осіб знормальнимАТ (W. Kannel, А. Belanger, 1991). НаУкраїні ймовірністьсмерті хворихна ХСН упродовжроку становить10-15%, а протягом5-ти років — 40-70%(Л.Г.Воронков,1994). Актуальнимзалишаєтьсяпитання ефективностілікуванняхворих на АГ, ускладненуХСН. Відомо, щомедикаментознелікування АГзменшує числовипадків серцевоїнедостатностіна 50% (ВООЗ, 1997). Зіншого бокувстановлено, що у 3-11% хворихАГ є рефрактерноюдо лікування(Н. Каплан, 1996; В.И.Денисюк, В.К.Серкова, 1998 ). Доведенотакож, що у 20-30%хворих на ХСНІІІ-ІV ФК (NYHA) виявляєтьсярефрактерністьдо традиційноїтерапії петлевимидіуретиками(фуросемід),інгібіторамиангіотензинперетворюючогофермента (АПФ)та серцевимиглікозидами(В.Ю. Мареев исоавт., 1987; М.А. Орынчак,1990; H. Dargie, J.McMurray, P.Poole-Wilson, 1997).
Недивлячисьна тіснийпатогенетичнийзв’язок міжтакими порушеннямиметаболізму, як інсулінорезистентність, гіперінсулінемія, зниженнятолерантностідо глюкози, дисліпідемія, абдомінальнеожиріння (АО)та АГ, він незавжди враховуєтьсяпри лікуванніАГ. Вперше G.M.Reаven(1988) назвав цеклініко-патофізіологічнепоєднання«синдромомХ», пізнішеN.Kaplan (1989) — «смертельнимквартетом», оскільки такакомбінаціясприяє більшважкому перебігуцих захворюваньі збільшеннюсмертностінаселення впопуляціях(M.Laakso et al., 1993; S.Haffner, 1993; E.Feskens et al., 1995). Втой же час питаннящодо диференційованогопідходу долікуванняхворих на АГ, ускладненуХСН, з метаболічнимипорушеннямив літературівисвітленонедостатньо.
Поглибленевивченняклініко-патогенетичнихособливостейАГ і ХСН у хворихз метаболічнимипорушеннямита розробкадиференційованихтерапевтичнихметодик сприятимутьпідвищеннюефективностіїх лікування.
Зв’язокроботи з науковимипрограмами, планами, темами.Фрагмент роботивиконано врамках НДРакадемічноїгрупи академікаАМН України, доктора медичнихнаук, професораЄ.М.Нейка «Екологічні, генетичні, патохімічніта клінічніаспекти ішемічноїхвороби серця, артеріальноїгіпертензії, виразковоїхвороби тахронічнихгепатитів середнаселенняПрикарпаттята розробкановітніх лікувальнихтехнологійз використаннямлікарськихзасобів українськоїфармацевтичноїпромисловості»(ВН 01.02.058.SIF.99.), ІІ фазиклінічногодослідженняпрепаратів«Уфібрату»та «Асциліну»(ПостановиФармкомітетуМОЗ України№2 від 23.02.95р. і № 1 від29.01.1998р.).
Метадослідження: на основівстановленняклініко-метаболічнихта гемодинамічнихособливостейартеріальноїгіпертензії, ускладненоїхронічноюсерцевоюнедостатністю, у хворих зметаболічнимипорушеннямирозробитискринінговікритерії діагностикиметаболічногосиндрому Х тапатогенетичнообгрунтуватидиференційованіпідходи докомплексноголікування такиххворих.
Задачідослідження:
1. Вивчитиклінічні особливостіартеріальноїгіпертензії, ускладненоїхронічноюсерцевоюнедостатністю, у хворих зметаболічнимипорушеннямиза показникамидобового моніторингуартеріальноготиску, кардіогемодинамікиі геометріїсерця, вуглеводного, ліпідного, пуриновогообмінів тафункціональногостану нирок.
2. Вивчитиклінічну ефективністьта вплив напоказникивуглеводного, ліпідного іпуриновогообмінів поєднаногозастосуванняеналаприлуз лозартаному хворих наартеріальнугіпертензію, ускладненухронічноюсерцевоюнедостатністю, з метаболічнимипорушеннями.
3. Оцінитиклінічну ефективністьта вплив напоказникивуглеводного, ліпідного іпуриновогообмінів поєднаногозастосуванняеналаприлуз лозартаномта діуретичнимфітопрепаратомасциліном ухворих на артеріальнугіпертензію, ускладненухронічноюсерцевоюнедостатністю, з метаболічнимипорушеннями.
4. Вивчитиклінічну ефективністьта вплив напоказникивуглеводного, ліпідного іпуриновогообмінів поєднаногочотирьохкомпонентногозастосуванняеналаприлу, лозартану, асциліну тауфібрату ухворих на артеріальнугіпертензію, ускладненухронічноюсерцевоюнедостатністю, з метаболічнимипорушеннями.
5. Розробитикритерії діагностикиметаболічногосиндрома Х тадиференційованогопідходу докомплексноголікуванняхворих на артеріальнугіпертензію, ускладненухронічноюсерцевоюнедостатністю, з метаболічнимипорушеннями.
Об’єктдослідження.Хворі на артеріальнугіпертензію, ускладненухронічноюсерцевоюнедостатністю, з метаболічнимипорушеннями.
Предметдослідження.Артеріальнагіпертензія, ускладненахронічноюсерцевоюнедостатністю, у хворих зметаболічнимипорушеннями: клініко-патогенетичніособливостіта медикаментознелікування.
Методидослідження.З метою оцінкивпливу лікуваннявикористовувализагальноклінічніметоди дослідження, добове моніторуванняартеріальноготиску для оцінкиантигіпертензивноїефективностілікування, ехокардіографіюдля оцінкиметричних, об’ємних показниківлівого шлуночката кардіогемодинаміки, методи імунобіохімічногоаналізу таполум’яноїфотометріїдля оцінки змінфункціональногостану печінки, нирок і ліпідногопрофілю крові, глюкозооксидазнийметод для визначенявмісту глюкозиу крові, радіоімуннийметод для визначеннярівня імунореактивногоінсуліну вкрові.
Науковановизна одержанихрезультатів.Погибленевивченняклініко-метаболічнихта гемодинамічнихособливостейу хворих на АГ, ускладненуХСН, із абдомінальниможирінням ідисліпідемієюдозволиловстановити, що для такиххворих характерніознаки інсулінорезистентностіу 80,6% випадків, на підставічого у нихверифікованометаболічнийсиндром Х. Причомуу 37,1% випадківнаявна базальнагіперінсулінемія, у 43,5% випадків- латентнагіперінсулінеміята порушеннятолерантностідо глюкози, яківиявляютьсялише в умовахнавантаженняглюкозою. Впершевстановлено, що артеріальнагіпертензія, ускладненаХСН, у хворихз метаболічнимсиндромом Хперебігаєважче, із переважаннямпрогностичнонесприятливихпрофілів АТза варіантами«Недіпер» і«Найтпікер»та найбільшнесприятливихтипів ремоделюваннялівого шлуночка- ексцентричноїгіпертрофіїз переважносистолічноюдисфункцієюміокарда і, рідше, концентричноїгіпертрофіїз переважнодіастолічноюдисфункцієюміокарда. Утаких хворихприскорюєтьсярозвиток симптомівхронічноїсерцевоїнедостатностіІІІ ФК від моментувстановленнядіагнозу АГ, характернимиє рефрактерністьАГ і ХСН до лікуваннята важкий перебігне тільки АГ, а і хронічноїсерцевоїнедостатності.
Прицьому встановлено, що у хворих зметаболічнимсиндромом Хфакторами, якісприяють важкомуперебігу АГта ХСН, формуваннюїх рефрактерностідо терапії іприскореномурозвитку набряковогосиндрому єбазальна талатентнагіперінсулінемія, абдомінальнеожиріння, дисліпідеміяіз гіпертригліцеридемієюта гіперхолестеринемієюі гіперурікемія.
Доведенадоцільністьпоєднаногозастосуванняінгібітораангіотензин-перетворюючогофермента таантагоністаАТ1 — рецепторівдо АІІ у хворихна АГ із ХСН таметаболічнимипорушеннями.
Обгрунтовананеобхідністьвключення вкомплекснелікуваннярефрактернихАГ із ХСН у хворихз метаболічнимипорушеннямивітчизняногофітотерапевтичногопрепарату здіуретичнимита інотропнимивластивостями«Асциліну»і нового гіполіпідемічногопрепарату згрупи фібратів«Уфібрату».
Розробленочотирьохкомпонентнуметодику лікуванняартеріальноїгіпертензії, ускладненоїхронічноюсерцевоюнедостатністю, у хворих зметаболічнимипорушеннямиіз використанняменалаприлу, лозартану, асциліну тауфібрату, якадозволяє нелише знизитиАТ до цільовихзначень, відкорегуватидобові профіліартеріальноготиску, покращитикардіогемодинамікута до певноїміри геометріюсерця, але йсуттєво покращитифункціональнийстан нирок, досягнутикорекції метаболічнихрозладів — дисліпідемії, гіперінсулінеміїта гіперурікемії.
Практичнезначення одержанихрезультатів.Вперше розробленоскринінговікритерії діагностикиметаболічногосиндрому Х, удосконаленоалгоритм обстеженнятаких хворих.
З метоюлікуванняхворих на АГ, ускладненуХСН, з метаболічнимипорушеннямирозробленодиференційованийпідхід докомплексноголікування такиххворих. Длялікуванняхворих на АГ, ускладненуХСН, з метаболічнимсиндромом Хв лікувальнийкомплекс слідвключати еналаприл, лозартан, асцилінта уфібрат. Принаявності ухворого зметаболічнимипорушеннями(абдомінальнеожиріння, гіперурікемія)без гіперінсулінеміїта дисліпідеміїрефрактернихАГ із ХСН доцільновключати влікувальнийкомплекс еналаприл, лозартан іасцилін. У випадкунаявності ухворого на АГ, ускладненуХСН, метаболічнихпорушень(абдомінальнеожиріння, гіперурікемія)з дисліпідемієюв лікувальнийкомплекс слідвключати еналаприл, лозартан іуфібрат.
Розробленіметодичніпідходи долікуванняхворих на АГ, ускладненуХСН, з метаболічнимипорушеннямидозволяютьпідвищитиступінь функціональноїта соціальноїреабілітаціїпацієнтів, покращитиякість життяцих хворих.
Впровадженнярезультатівдослідження.Результатидослідженнявпровадженіу практикуроботи терапевтичнихі кардіологічнихвідділеньЦентральноїміської клінічноїлікарні м.Івано-Франківська, обласногоклінічногокардіологічногодиспансерута ендокринологічноговідділенняобласної клінічноїлікарні м.Івано-Франківська.Матеріалироботи використовуютьсяв навчальномупроцесі накафедрахтерапевтичногопрофілю Івано-Франківськоїдержавноїмедичної академії.За матеріаламидисертаціївидано методичнірекомендації«Метаболічнийсиндром Х» таотримано 1 свідоцтвона раціоналізаторськупропозицію№19/2384 від 14.12.1999 року.
Особистийвнесок здобувача.Автором самостійнопроведенийпатентно-інформаційнийпошук, здійсненообстеженнятематичниххворих, проведенийдобовий моніторингартеріальноготиску, розробленіі виконаніпрограмидиференційованоголікування всіххворих, виконанастатистичнаобробка результатівдослідження, оформленадисертаційнаробота, підготованідо друку результатидослідження.Висновки тапрактичнірекомендаціїсформульованіавтором разомз науковимкерівником.
Апробаціярезультатівдисертації.Основні положенняі результатироботи доповідалисьі обговорювалисьна «XIV з’їздітерапевтівУкраїни» (Київ,1998), «VIІ конгресіСФУЛТ» (Ужгород,1999), науково-практичнихконференціях«Артеріальнагіпертензіяі вік» (Київ,1998), «Нові напрямкипрофілактики, діагностикита лікуваннясерцево-судиннихзахворювань»(Київ, 1999), республіканськійнауково-практичнійконференції«Ефективніметоди лікуваннязахворюваньсерця, судині інших органів»(Вінниця, 1999), науковійконференціїлікарів-інтернів(Івано-Франківськ,1998), 66 студенськійнауковій конференції(Івано-Франківськ,1997), включені вматеріали«Fourteenth Scientific Meeting of the American Society ofHypertension» (США, 1999), «NinthEuropean Meeting on Hypertension» (Італія,1999), International Medical Students and Young Doctors Congress(Польша, 2000).
Публікації.За матеріаламидисертаціїопубліковано15 наукових праць, серед них 5 статейу фахових виданнях, рекомендованихВАК України,10 — в матеріалахнаукових конгресів, пленумів, конференцій, в тому числі3 у закордоннихвиданнях.
Обсягі структурадисертації.Основний текстдисертаціївикладенийна 164 сторінкахмашинописноготексту. Дисертаціяілюстрована27 таблицями і7 рисунками на34 сторінках, складаєтьсяіз вступу, оглядулітератури, матеріалу іметодів дослідження, чотирьох розділіввласних досліджень, аналізу іузагальненнярезультатівдослідження, висновків, практичнихрекомендацій, списку використанихджерел, якиймістить 134 джерелкирилицею та197 латиницею,12 додатків.
ОСНОВНИЙЗМІСТ РОБОТИ
Матеріалі методи дослідження.Об’єктом дослідженнябули 150 хворих(52 чоловіки, 98жінки) на есенціальнуАГ ІІ-ІІІ стадії, ускладненухронічноюсерцевоюнедостатністюІІІ-IV ФК (NYHA) у віці48-76 років (середнійвік — 62,4±7,9 роки).У 118 хворих наАГ з ХСН відмічалосьабдомінальнеожиріння іпорушенняліпідного, вуглеводногота пуриновогообмінів. Вдослідженняне включалихворих з цукровимдіабетом І абоІІ типу. У 32 хворихна АГ з ХСН невідмічалосьАО та іншихметаболічнихпорушень — групапорівняння.Контрольнугрупу склали10 здорових людейвіком 47-72 роківбез захворюваньсерцево-судинноїсистеми.
У 118 хворихз метаболічнимипорушеннямививчався впливдиференційованоголікування звикористаннямінгібітораАПФ (еналаприл), антагоністаАТ1 — рецепторівдо АІІ (лозартан), рослинногофітодіуретика(асцилін) тагіполіпідемічногозасобу (уфібрат)на динамікуклінічнихсимптомів, лабораторнихта інструментальнихпоказниківАГ і ХСН. Базовелікуваннявключало діуретик(фуросемід),інгібітор АПФ(едніт, «Gedeon Richter», Угор.) та серцевийглікозид (дігоксин)в середніхтерапевтичнихдозах із врахуваннямвіку хворихта типу дисфункціїміокарда іваріанта ХСН.Після 3-х денногоперіоду рандомізаціїхворі включалисьв одну з 4 клінічнихгруп: І група- 34 хворих на АГ, ускладненуХСН, з метаболічнимипорушеннямита ознакамирефрактерностіАГ і ХСН, якіотримувалилише базовутерапію; ІІгрупа — 29 пацієнтів, яким крім базовоїтерапії призначалиантагоністАТ1 -рецепторівдо АІІ — лозартан(козаар, «Merck, Sharp &Dohme», США) по 50 мг/добу;ІІІ група — 27хворих, якимкрім базовоїтерапії призначалилозартан івітчизнянийфітодіуретичнийзасіб — асцилін(ПП «Народнамедицина ДанилаЗубицького»)по 10 крапель 4рази на добу;IV група — 28 хворих, яким крім базовоїтерапії призначалилозартан, асцилінта гіполіпідемічнийзасіб класуфібратів — уфібратв дозі 50 мг тричіна добу післяїжї. Курс стаціонарноголікуванняскладав 3 тижні, амбулаторного- 3-5 місяців. Обстеженняпроводили доі упродовжкурсу лікування.Ефективністьлікуванняоцінювали здопомогоювиділених намиголовних критеріївза 5-ти бальноюшкалою: 0 — відсутня(відсутністьзмін АТ, редукціїХСН до нижчогоФК), 1 — низька(зниження АТменше як на 10%від вихідногорівня, тенденціядо редукціїХСН), 2 — помірна(зниження АТна 10-20%, редукціяХСН на 1 нижчийФК), 3 — висока(зниження АТна 21-25%, редукціяХСН на 1 чи 2 нижчіФК), 4 — дуже висока(зниження АТбільше як на25%, редукція ХСНна 2 нижчі ФК).
Добовиймоніторингартеріальноготиску (ДМАТ)виконувализа допомогоюапаратів EBPM(«Innomed», Угор.) таABPM-02 («Meditech», Угор.) звикористаннямкомп’ютернихпрограм INNOBASE — 1,2 іABPMBASE — 1,32. Для оцінкистану кардіогемодинамікипроводилидвомірнуехокардіографію(апарати «Shimadzu-500», Яп. та «Sonoase-48000», Кор.)за стандартноюметодикою(Н.М.Мухарлямови соавт., 1987). Виділялинаступні типигеометріїлівого шлуночка(ЛШ): нормальну, концентричнеремоделювання(КРЛШ), концентричнугіпертрофію(КГЛШ) і ексцентричнугіпертрофію(ЕГЛШ) (А.Ganau et al, 1992).
Оцінювализміни функціональногостану печінки, нирок та ліпідногопрофілю кровіза загальновизнанимиметодикамиі за допомогоюметодів імунобіохімічногоаналізу набіохроматичномуспектрофотометріStat-Fax 1904 Plus (Нім.) та полум’яноїфотометріїна приладі«ПАЖ-3» (Рос.).
Пероральнийтест на толерантністьдо глюкози(ТТГ) проводилиу всіх хворих, серед них у 94хворих та восіб контрольноїгрупи з паралельнимвизначеннямконцентраціїу крові імунореактивногоінсуліну (ІРІ, мкОд/мл). Вмістглюкози у кровівизначалиуніфікованимглюкозооксидазнимметодом. ВмістІРІ у кровінатщесерце(“ІРІ-1”) та через2 години післяприйому глюкози(“ІРІ-2”) визначалирадіоімуннимметодом з допомогоюстандартнихнаборів. З метоюнепрямої оцінкиінсулінорезистентностірозраховуваливідношенняглюкоза/інсулінвідповіднонатщесерцета після навантаженняглюкозою заF.Caro (1991).
Статистичнуобробку результатівдослідженняпроводили задопомогоюпакету комп’ютернихпрограм Statistica forWindows («Stat Soft», США).
Результатидослідження.При проведенніТТГ у 23 (37,10%) із 62 (100,0%)хворих на АГз ХСН і АО виявленогіперінсулінеміюнатщесерцеі після ТТГ зрівнями “ІРІ-1″та “ІРІ-2” вищимиза їх вміст вконтрольнійгрупі — відповідноу 2,7 та 3,1 рази (p0,05), але після ТТГзростали відповіднов 2,4 (p
Отже, для хворих наАГ, ускладненуХСН, з АО характерніознаки інсулінорезистентностіз базальноючи латентноюгіперінсулінемієюта порушеннямтолерантностідо глюкози у80,65% випадках.
У решти12 (19,35%) із 62 (100,0%) хворихна АГ з ХСН іАО рівні ІРІта глюкози укрові натщесерцеі після ТТГ неперевищувалитакі у контрольнійгрупі (p>0,05). Тобто, менше, ніж в20% випадків ухворих на АГіз ХСН і АО відсутнягіперінсулінеміята збереженатолерантністьдо глюкози.
У 32 хворихна АГ з ХСН (групапорівняння)в період рандомізаціїметаболічніпорушення буливиключені напідставі того, що індекс маситіла (ІМТ) іпоказникивуглеводного(ІРІ, глюкозадо і після ТТГ)та ліпідногообмінів невідрізнялисьвід таких уконтрольнійгрупі (p>0,05).
Прианалізі показниківліпідногоспектру кровінами виявленоу хворих з базальноюта латентноюгіперінсулінемієюзмішану формудисліпідеміїІІб типу (D.Fredrickson etal., 1967; D.Erklenes, 1998) з одночаснимпідвищеннямвмісту тригліцеридів(ТГ) до (2,96±0,59) ммоль/л, загальногохолестерину(ХС) до (6,64±0,35) ммоль/лі бета-ліпопротеїдів(-ЛП) до (5,13±0,78) ммоль/лпроти (0,83±0,10) ммоль/л,(3,70±0,24) ммоль/л,(2,64±0,19) ммоль/лвідповідноу контрольнійгрупі (p
У 12 (19,35%)із 62 (100,0%) хворихз АГ, ХСН та АО, але без явищінсулінорезистентностіспостерігаласьгіпертригліцеридеміяіз збільшеннямвмісту в кровіТГ до (2,54±0,23) ммоль/лпри межовихзначеннях ХС- (5,70±0,21) ммоль/л і-ЛП — (3,98±0,13) ммоль/л.
Отже, для хворих наАГ, ускладненуХСН, із АО тагіперінсулінемієюхарактернігіпертригліцеридеміяіз гіперхолестеринемією, що є особливістюдисліпідеміїпри метаболічномусиндромі Х(М.А. Оринчак, М.З. Юрак, 1997; К. Karioet al., 1996). У хворих наАГ, ускладненуХСН, з АО безгіперінсулінеміїтакож спостерігаютьсяпорушенняліпідногообміну.
Напідставі наявностіпоєднання АГ, АО, базальноїта латентноїгіперінсулінеміїз порушеннямтолерантностідо глюкози, дисліпідеміїз гіпертригліцеридемієюта гіперхолестеринемієюу 50 (80,65%) із 62 (100,0%) хворихбуло верифікованометаболічнийсиндром Х.
Припроведеннібагатофакторногорегресійногоаналізу тапарного факторногокореляційногоаналізу намивстановлено, що найбільшсильними кореляційнізв’язки булиміж факторами, які характеризуютьінсулінорезистентність(відношенняглюкоза/інсуліннатщесерцеі після ТТГ) тагіперінсулінемію(рівень ІРІнатщесерцеі після ТТГ) зодного бокуі рівнямисистолічногоАТ (САТ) (r=+0,79;0,54;0,68;0,52відповідно)та діастолічногоАТ (ДАТ) (r=+0,73;0,42;0,56;0,49відповідно), ступенем АО(r=+0,75;0,67;0,71;0,59 відповідно), вираженістюгіпертрофіїлівого шлуночка(ГЛШ) (r=+0,70;0,51;0,68;0,54 відповідно), вмістом у кровіТГ (r=+0,78;0,56;0,74;0,70 відповідно)і ХС (r=+0,67;0,35;0,66;0,59 відповідно), з іншого боку(p
Приподілі хворихна 3 тертилі взалежностівід значеньІРІ у кровінатщесерцета після ТТГвиявлено, щоу хворих з базальноюгіперінсулінемієюспостерігалисьвищі значенняАТ, більш вираженіАО, ГЛШ, вищийвміст загальногоХС і ТГ у кровіта більша тривалістьАГ, порівняноіз хворими златентною(стимульованою)гіперінсулінемією(p
Прививченнівзаємозв’язківміж ступенемАО та вираженістюметаболічнихпорушень іважкістю АГвиявлено сильнікореляційнізв’язки між ІМТта базальноюконцентрацієюв крові ІРІ(r=+0,71; p
Аналізпоказникавмісту сечовоїкислоти у кровівиявив, що у 53(44,92%) із 118 хворихспостерігаласьгіперурікемія(> 6,5 мг/дл). Причому, у 50 (94,34%) із 53 (100,0%) хворихз гіперурікемієюбув наявнимметаболічнийсиндром Х.Встановленотакож, що вмістсечової кислотиу крові корелюєіз базальнимрівнем ІРІ(=+0,611; p
Крімтого, виявленокореляційнівзаємозв’язкиміж функціональнимкласом ХСН тавираженістюметаболічнихпорушень: рівнемІРІ у кровінатщесерце(=+0,729; p
Прианалізі показниківДМАТ встановлено, що для хворихна АГ, ускладненуХСН, на фоніметаболічногосиндрому Ххарактернимє збільшеннярівнів САТ, ДАТ, середньогемодинамічногоАТ (СГТ), показників«навантаженнятиском», варіабельностіАТ і швидкостіприросту АТзранку відноснодо групи порівняння(p
Дляперебігу ХСНу хворих зметаболічнимсиндромом Ххарактернимє прискоренийрозвиток симптомівХСН ІІІФК відмоменту встановленнядіагнозу АГ, рефрактерністьХСН до терапії, важкий перебігзахворювання.Зокрема, ХСНIV ФК виявленоу 30 (60,0%) хворих наАГ, ускладненуХСН, з метаболічнимсиндромом Х, проти 12 (37,5%) пацієнтівгрупи порівняння.
Прианалізі показниківЕхоКГ у хворихна АГ, ускладненуХСН, з метаболічнимсиндромом Хвиявлено ЕГЛШз переважносистолічноюдисфункцієюміокарда (СДМ)у 23 (46,0%) випадкахпроти 7 (21,87%) випадківу групі порівняння(p0,05).
Встановлено, що для хворихна АГ, ускладненуХСН, з метаболічнимсиндромом Ххарактернимиє більш вираженізміни функціональногостану нирок, порівняно ізхворими безметаболічнихпорушень. Так, в досліджуванійгрупі виявленозменшенняшвидкостіклубочковоїфільтраціїна (22,30±4,19)% та екскреціїнатрію з сечеюна (19,65±3,28)% відносногрупи порівняння(p
Такимчином, важкістьта рефрактерністьХСН, прискоренийрозвиток набряковогосиндрому ухворих на АГз метаболічнимсиндромом ХзумовленірефрактерністюАГ до антигіпертензивноїтерапії таперевантаженнямсерця тиском; збільшеннямперед- і післянавантаженняна серце; формуваннямнайбільш прогностичнонесприятливихтипів ремоделюванняЛШ — ексцентричноїГЛШ з переважаннямсистолічноїдисфункціїміокарда і, рідше, концентричноїГЛШ з переважаннямдіастолічноїдисфункціїміокарда; зниженнямшвидкостіклубочковоїфільтрації; базальною чилатентноюгіперінсулінемією, АО, дисліпідемієюта гіперурікемією.
Аналіздинаміки симптомівАГ і ХСН виявивкращу клінічнуефективністьлікування привключенніантагоністаАТ1 — рецепторівдо АІІ лозартанудо базовоїтерапії. Так, у хворих ІІгрупи після3-х тижневогокурсу лікування(базова терапія+ лозартан)покращивсяклінічний станхворих та відбуласьредукція ХСНдо нижчого ФКв 25 (86,21%) випадкахпроти 26 (76,47%) хворихІ групи (базоватерапія). Дужевисока та високаклінічна ефективністьпроведеноголікуванняспостерігаласьу 17 (58,62%) випадкахв ІІ групі проти15 (44,12%) хворих в Ігрупі.
Прианалізі показниківДМАТ встановлено, що в І групіхворих через3 тижні лікуваннявдалося знизитиСГТ більше якна 25% (дуже високаефективність)відносно вихідногозначення лишеу 4 (11,77%) випадках, а на 21-25% (високаефективність)- у 10 (29,41%) хворих.Тобто добраефективністьлікування вІ групі хворихбула у 14 (41,18%) випадках.В той же час, уІІ групі хворихвиявлено більшвираженийантигіпертензивнийефект. Так, зниженняСГТ більше якна 25% відміченоу 6 (20,69%) випадках, а на 21-25% — у 11 (37,93%) хворих.Тобто добраефективністьбула в 17 (58,62%) випадках.Одночасно, уцих хворихвиявлено зменшеннясередньодобовихпоказниківпідвищеноїваріабельностіСАТ на (37,89±9,63)% (р
Прианалізі показниківЕхоКГ встановленобільшу частотупозитивноговпливу базовоголікування зприєднаннямлозартану (ІІгрупа) — у 24 (82,76%) випадках, причому незалежновід характеруремоделюванняЛШ, порівняноіз ефектом лишебазової терапії(І група) — у 25 (73,53%)випадках переважноу хворих з КРЛШ, КГЛШ та ДДМ.При цьому, у 15(51,72%) хворих ІІгрупи з КРЛШ, КГЛШ та ДДМвиявлено достовірнобільший ступіньзменшенняпоказниківДлп на (5,12±0,84)%, КДР- на (6,43±1,29)%, КСР — на(5,37± 1,16)%, КДО — на(5,64±1,06)%, ТЗСЛШд — на(6,37±1,49)% та ММЛШ іІММЛШ — відповіднона (6,32±1,57)% та (6,84±1,25)%у порівняннііз аналогічнимипоказникамиу 17 (50,0%) хворих Ігрупи (p0,05).
Отже, вплив базовоїтерапії з включеннямлозартану нафункціональнийстан серця ухворих як зДДМ, так і з СДМреалізуєтьсячерез покращеннягеометрії ЛШ, гемодинамічнерозвантаженнясерця за рахунокзбалансованогозменшенняперед- і післянавантаженняна серце, регресіїгіпертрофіїЛШ та зменшенняпроявів якдіастолічної, так і систолічноїдисфункціїсерця. Причому, така терапіявиявляє більшийпозитивнийвплив, ніж базовелікування безприєднаннялозартану.
Більшвиражений впливпоєднаногозастосуванняеналаприлуз лозартаномвідмічавсяі при аналізілабораторнихпоказників.Крім того, в ІІгрупі хворихвідмічалосьзниженння вкрові вмістусечової кислотина (10,70±1,19)% (р0,05).
Прианалізі впливукомбінаціїеналаприлуз лозартаномна вуглеводнийобмін встановлено, що у 9 (81,82%) із 11 хворихз базальноюгіперінсулінемієюспостерігалосьзменшеннявмісту ІРІпісля ТТГ на(28,85±6,72)% (p0,05), щосвідчить прозменшенняступеняінсулінорезистентності(Ю.В. Зимин и соавт.,1998; F.Caro, 1991) і покращенняутилізаціїглюкози тканинамипід впливоменалаприлу(А.Shamiss et al., 1995; Н.Vuorinen-Markkola et al.,1995) і лозартану(А.Moan et al.,1995; J.Navarro-Cid et al., 1995).
Такимчином, одержанірезультатипідтверджуютьпоодинокі даніщодо кращоїклінічноїефективностілікування призниженні активностіренін-ангіотензин-альдостероновоїсистеми шляхомблокади АПФ(еналаприл)разом з рецепторами1-го типу до АІІ(лозартан) ухворих на АГ(A.Avanza et al., 2000) та ХСН ( B.Pittet al., 1996; G.Hamroff et al. 1997 ). Проте, бажану динамікуклінічних,інструментальнихі лабораторнихпоказниківу хворих на АГ, ускладненуХСН, з метаболічнимипорушеннямипри курсовому3-х тижневомулікуванні миспостерігалилише у 17 (58,62%) випадках.
Прианалізі впливубазового лікуванняз включеннямлозартану іасциліну (ІІІгрупа) на динамікусимптомів АГі ХСН виявленобільшу клінічнуефективністьтакого лікування, порівняно ізпопередньоюІІ групою хворих(базова терапія+ лозартан). Так, у хворих ІІІгрупи (базоватерапія + лозартан+ асцилін) після3-х тижневогокурсу лікуванняпокращивсяклінічний станхворих та відбуласьредукція ХСНдо нижчого ФКв 24 (88,89%) випадках.При цьому, дужевисока та високаклінічна ефективністьпроведеноголікуванняспостерігаласьу 19 (70,37%) випадкахв ІІІ групі, проти 17 (58,62%) хворихв ІІ групі.
Терапевтичнийефект асцилінуобумовлений, головним чином, покращеннямфункціональногостану нирок, а також кардіогемодинамікиі скоротливостіміокарда. Проце свідчитьпозитивнадинаміка набряковогосиндрому. Зокрема, у хворих ІІІгрупи з дужевисокою тависокою ефективністюлікування на7-10 день терапіїспостерігалосьзначне зростаннядобового діурезу- на (72,41±8,65)% (p0,05). Покращуваласьазотвидільнафункція нирок.Причому, в ІІІгрупі хворихці зміни буливиражені вбільшій мірі, порівняно ізІІ групою хворих(p
У хворихІІІ групи через3-5 місяців лікуванняспостерігалосьбільш інтенсивнезменшеннядіаметру ЛП, метричних і, особливо, об’ємнихпоказниківЛШ та показниківперед- і післянавантаженняпри всіх типахремоделюванняЛШ в порівняннііз ІІ групоюхворих (p0,05). Асцилінв комплексномулікуванні невпливав напоказникитолерантностідо глюкози таліпідногоспектру крові.
Такимчином, приєднанняфітодіуретикаасциліну докомбінаціїз інгібітораАПФ та антагоністаАТ1 — рецепторівдо АІІ дозволяє, поряд із зниженнямАТ і нормалізацієюпоказниківДМАТ та корекцієюпараметрівінтракардіальноїгемодинаміки, покращитифункціональнийстан нирок інормалізуватипорушеннявмісту електролітіву крові та добовійсечі, що ведедо суттєвогозменшення абож ліквідаціїрефрактерностіАГ та ХСН добазової терапії, але не впливаєна показникивуглеводногообміну і ліпідногоспектру крові.
Прианалізі впливуприєднанняуфібрату долікувальногокомплексу (IVгрупа) встановлено, що корекціяметаболічнихпорушень задопомогоюуфібрату сприяєдеякому посиленнюефекту базовоїтерапії ХСНз включеннямлозартану іасциліну. Так, при аналізідинаміки симптомівАГ і ХСН встановлено, що у 25 (89,29%) хворихIV групи післялікуванняпокращивсяклінічний станхворих та відбуласьредукція ХСНдо нижчого ФК.Проте, відсотокосіб з дужевисокою тависокою ефективністюпроведеноголікування вIV групі був дещобільшим — 21 (75,0%)випадок, порівняноіз хворими ІІІгрупи (базоватерапія + лозартан+ асцилін) — 19 (70,37%)випадків.
Прианалізі показниківДМАТ виявлено, що приєднанняуфібрату ухворих IV груписприяло досягненнюдоброго антигіпертензивногоефекту у 21 (75,0%) хворогоIV групи в порівняннііз 17 (62,96%) хворимиІІІ групи.
Разомз тим, встановлено, що приєднанняуфібрату долікувальногокомплексу невпливало напоказникиЕхоКГ. Уфібратв комплексномулікуванні невпливав нафункціональнийстан нирок.Проте, лікувальнийкомплекс звключеннямуфібрату сприявбільш значнійкорекціїгіперурікемії, порівняно ізхворими ІІІгрупи. Так, післялікування ухворих IV групивідзначалосьдостовірнезниження укрові вмістусечової кислотина (21,37±5,64)% (р
Прианалізі показниківвуглеводногообміну в IV групівиявлено суттєвеїх покращенняпід впливомприєднанняуфібрату. Так, через 3-5 місяцівкомплексноголікування у10 (83,33%) із 12 хворихз базальноюгіперінсулінемієюспостерігалосьзниження вмістуІРІ натщесерцена (17,49±3,80)% (p
Отже, застосуванняуфібрату порядз еналаприлом, лозартаном, асциліномсприяє значномузменшеннюступеняінсулінорезистентностіта компенсаторноїгіперінсулінемії, які є патогенетичнимимеханізмамирозвитку АГта ХСН у хворихз метаболічнимсиндромом Х.
Прианалізі гіполіпідемічноїефективностіуфібрату встановлено, що через 3-5 місяціву 23 (82,15%) хворих IVгрупи спостерігалосьдостовірнезниження загальногоХС на (15,60±4,76)% (p
Припроведеннікореляційногоаналізу в IV групіхворих виявленокореляційнізв’язки міжзниженням рівняу крові ТГ таІРІ натщесерце(r=+0,745; p
Такимчином, приодночаснимувпливі на різніпатогенетичніланки АГ, ускладненоїХСН, з метаболічнимипорушеннямишляхом блокадиАПФ та АТ1 — рецепторівдо АІІ, збільшенняшвидкостіклубочковоїфільтраціїта корекціїметаболічнихпорушень вдаєтьсядобитись найвищоїклінічноїефективності(75%). Лікувальнийкомплекс зеналаприлу, лозартану, асциліну іуфібрату сприяєне тільки суттєвомузниженню добовихрівнів АТ ікорекції добовихпрофілів АТ, покращеннюкардіогемодинамікита геометріїЛШ, функціональногостану нирок, а й нормалізаціїліпідногоспектру крові, зменшеннюгіперінсулінеміїта гіперурікемії, що веде до зняття, або ж суттєвогозменшеннярефрактерностіАГ та ХСН добазової терапії.
ВИСНОВКИ
–PAGE_BREAK–
1. Напідставі поглибленоговивченняклініко-метаболічнихта гемодинамічнихособливостейартеріальноїгіпертензії, ускладненоїхронічноюсерцевоюнедостатністю, у хворих зметаболічнимипорушеннмирозробленоскринінговікритерії діагностикиметаболічногосиндрому Х тадиференційованіпідходи долікування такиххворих, що всукупностівирішує актуальнузадачу сучасноїкардіології.
2. Дляхворих на артеріальнугіпертензію, ускладненухронічноюсерцевоюнедостатністю,із абдомінальниможирінням тадисліпідемієюхарактерніознаки інсулінорезистентностіу 80,6% випадках, причому в 37,1%випадках наявнабазальнагіперінсулінемія, у 43,5% — латентнагіперінсулінеміята порушеннятолерантностідо глюкози, яківиявляютьсялише в умовахнавантаженняглюкозою, щосвідчить пронаявність уних метаболічногосиндрому Х.Особливостямиартеріальноїгіпертензіїу таких хворихє важкий їїперебіг зрефрактерністюдо антигіпертензивноїтерапії, переважанняпрогностичнонесприятливихпрофілів АГза варіантами«Недіпер» (42,0%)та «Найтпікер»(32,0%), формуваннянайбільш прогностичнонесприятливихтипів ремоделюваннялівого шлуночка- ексцентричноїгіпертрофіїз переважносистолічноюдисфункцієюміокарда (46,0%) таконцентричноїгіпертрофіїз переважнодіастолічноюдисфункцієюміокарда (34,0%) упорівняннііз хворими наАГ, ускладненуХСН, без метаболічнихпорушень.
3. Дляперебігу хронічноїсерцевоїнедостатностіу хворих зметаболічнимсиндромом Ххарактернимє прискоренийрозвиток симптомівхронічноїсерцевоїнедостатностіІІІ ФК від моментувстановленнядіагнозу АГ, рефрактерністьХСН до терапіїта важкий перебігхронічноїсерцевоїнедостатності.
4. Застосуваннябагатофакторногорегресійногоаналізу, парногофакторногокореляційногоаналізу танепараметричногоранговогокореляційногоаналізу дозволилорозташуватифактори ризикуважкого перебігуАГ і ХСН, формуванняїх рефрактерностідо терапії таприскореногорозвитку набряковогосиндрому ухворих з метаболічнимсиндромом Хпо своїй значимостів наступномупорядку: базальнагіперінсулінемія, латентнагіперінсулінемія, абдомінальнеожиріння, гіпертригліцеридемія, гіперхолестеринеміяі гіперурікемія.
5. Поєднанезастосуванняінгібітораангіотензинперетворюючогофермента (еналаприл)і антагоністарецепторівангіотензинуІІ (лозартан)сприяє отриманнюдоброго і стійкогоантигіпертензивногоефекту вжечерез 3 тижнілікування у58,6% осіб, а через3-5 місяців — у 72,4%випадків, нормалізаціїдобового профілюАТ, покращеннюкардіогемодинамікита геометріїсерця, функціональногостану нирок, помірномузменшеннюгіперінсулінеміїта гіперурікемії.
6. Включенняв лікувальнийкомплексфітодіуретикаасциліну підвищуєклінічну ефективністькурсовоголікуванняхворих з 58,6% до70,3% випадків, зарахунок посиленняклубочковоїфільтрації, збільшеннянатрійурезута діурезу, покращенняазотвидільноїфункції нирок.Такий лікувальнийкомплекс виявляєвираженийкалійзберігаючийефект.
7. Привключенні долікувальногокомплексугіполіпідемічногозасобу уфібратупокращуєтьсяобмін ліпідівта значно зменшуютьсягіперінсулінеміяі гіперурікемія.Курсова терапевтичнаефективністьтакого лікуванняскладає 75% випадків.
8. У хворихна АГ із хронічноюсерцевоюнедостатністюта метаболічнимсиндромом Хефективнимє застосуваннякомплексу зінгібітораАПФ, антагоністарецепторівангіотензинуІІ, фітодіуретикаасциліну тагіполіпідемічногозасобу уфібрату.При наявностіу хворого зметаболічнимипорушеннями(абдомінальнеожиріння, гіперурікемія)без гіперінсулінеміїта дисліпідеміїрефрактернихАГ із ХСН доцільновключати влікувальнийкомплекс порядз еналаприломі лозартаномфітодіуретикасцилін. У випадкунаявності ухворого на АГ, ускладненуХСН, метаболічнихпорушень(абдомінальнеожиріння, гіперурікемія)з дисліпідемієюв лікувальнийкомплекс слідвключати еналаприл, лозартан ігіполіпідемічнийзасіб уфібрат.
ПРАКТИЧНІРЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Напідставі розробленихскринінговихдіагностичнихкритеріївметаболічнийсиндром Х напершому етапідіагностикислід запідозритипри наявностіу хворого: важкоїАГ з рівнемАТ>180/110 мм.рт.ст.; абдомінальногоожиріння ІІ-ІІІступеня; гіпертригліцеридеміїз рівнем тригліцеридіву крові понад2,2 ммоль/л; гіперурікеміїз вмістом укрові сечовоїкислоти понад6,5 мг/дл (0,45 ммоль/л).
2. Надругому етапідіагностикиметаболічногосиндрому Хнеобхіднопроводитипероральнийтест на толерантністьдо глюкози зодночаснимдослідженнямвмісту імунореактивногоінсуліну натщесерцеі після навантаженняглюкозою, атакож проводитидобовий моніторингартеріальноготиску з визначеннямпрофілю артеріальноїгіпертензіїта ехокардіографіюз встановленнямтипу ре моделюванняЛШ.
3. Принаявностіметаболічногосиндрому Ххворому слідпризначити: еналаприл — по10-40 мг/добу з кратністюприйому і розподіломдобової дозив залежностівід результатівдобового моніторингуАТ: при профіліАТ «Діпер» всядобова дозазранку, припрофілі «Недіпер»- 1/2 добової дозизранку + 1/2 ввечері, при профілі«Найтпікер»- вся добовадоза ввечері, або 1/4 зранку+ 3/4 ввечері, припрофілі «Гіпердіпер»- малі дози по5-10 мг 1 раз на добузранку; лозартан- по 50 мг 1 раз надобу зранку; асцилін — по 10крапель 4 разина добу за 30 хвилиндо їжї та наніч; уфібрат- по 50 мг 3 рази надобу після їжї.
4. Лікуванняхворих на артеріальнугіпертензію, ускладенухронічноюсерцевоюнедостатністю, з метаболічнимипорушеннямиповинно проводитисьдиференційованов залежностівід провіднихсиндромів. Длялікуванняхворих з метаболічнимсиндромом Хв лікувальнийкомплекс слідвключати еналаприл, лозартан, асцилінта уфібрат. Припоєднанні ухворого рефрактернихАГ і ХСН з метаболічнимипорушеннями(абдомінальнеожиріння, гіперурікемія)без гіперінсулінеміїта дисліпідеміїдо комплексулікування слідвключати еналаприл, лозартан іасцилін. У разіж наявностіпоєднання ухворого на АГ, ускладненуХСН, метаболічнихпорушень(абдомінальнеожиріння, гіперурікемія)з дисліпідемієюпоряд із еналаприломі лозартаномслід застосовуватиуфібрат.
СПИСОКОПУБЛІКОВАНИХПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮДИСЕРТАЦІЇ
1. ОринчакМ.А., СередюкВ.Н. Особливостіфармакодинамікиасциліну ухворих на хронічнузастійну серцевунедостатність// Гал. лік. вісник.-1997.- Том 4, число1.- С.50-53.
2. СередюкВ.Н. Ефективністьпоєднаногозастосуванняедніту і козааруу хворих з серцевоюнедостатністюта метаболічнимсиндромом Х// Гал. лік. вісник.-1998.- Том 5, число4.- С.85-87.
3. СахарчукІ., Дудка П., ОлійникС., Туманов В., Горчакова Н., Оринчак М, ГудивокЯ, Середюк В.Експериментально-клінічнеобгрунтуванняефективностіуфібрату пригіперліпопротеїнемії// Гал. лік. вісник.-1999.- Том 6, число1.-С.67-69.
4. СередюкВ.Н. Вплив комплексноголікування наперебіг серцевоїнедостатностіу хворих зметаболічнимсиндромом Х// Гал. лік. вісник.-1999.- Том 6, число4.- С.98-101.
5. ОринчакМ.А., СередюкВ.Н. Особливостіремоделюваннясерця та йогокорекція ухворих на хронічнусерецевунедостатністьі метаболічнийсиндром Х // Вісникнаук. досл.- 2000.-№2 (18).- С.36-37.
6. НейкоЄ.М., ОринчакМ.А., СередюкВ.Н. Клінічнезначення добовогомоніторуванняартеріальноготиску для виборураціональноїантигіпертензивноїтерапії у хворихпохилого віку// Матер. наук.-практ.конф.: «Артеріальнагіпертензіяі вік»: Тез. доп.-Київ, 1998.- С.68-69.
7. НейкоЄ.М., ОринчакМ.А., СередюкВ.Н. Добовемоніторуванняартеріальноготиску в оцінціантигіпертензивноїдії каптоприлуі берліприлу// Матер. XIV з’їздутерапевтівУкраїни: Тез.доп.- Київ, 1998.-С.207-208.
8. ОринчакМ.А., ОлійникС.А., ВірстюкН.Г., МузикантоваН.Р., СередюкВ.Н. Терапевтичнаефективністьуфібрату // Матер.Плен. Укр. Тов.Кард. «Атеросклерозта ішемічнахвороба серця: сучасні аспектипрофілактики, діагностикита лікування».-Укр. кардіол.журн.- 1998.- №10 (додаток).-С.56.
9. ОринчакМ.А., СередюкВ.Н. Профілактикарефрактерностіхронічноїсерцевоїнедостатностідо сечогіннихпрепаратів// «VII конгресСФУЛТ»: Тез.доп..- Ужгород,1999.- С.150.
10. ОринчакМ.А., СередюкВ.Н., ОлійникС.А. Серцеванедостатностьта метаболічнийсиндром Х: комплекснелікування //Матер. наук.-практ.конф.: «Новінапрямкипрофілактики, діагностикита лікуваннясерцево-судиннихзахворювань»: Тез. доп.- Київ,1999.- С.220-221.
11. ОринчакМ.А., СередюкВ.Н., ОлійникС.А. Вплив комплексноголікування ізвключеннямуфібрату наклініко-лабораторніпоказники ухворих з метаболічнимсиндромом Х// Матер. наук.-практ.конф. з міжнар.участю: «Ефективніметоди лікуваннязахворюваньсерця, судині інших органів»: Тез. доп.- Вінниця:«Логос», 1999.- С.68-69.
12. СередюкВ.Н., СередюкР.О. Клінічнаефективністьнового сечогінногопрепаратуасциліну ухворих на хронічнузастійну серцевунедостатність// 66-студ. наук.конф.: Тез. доп.-Івано-Франківськ,1997.- С.75.
13. Orynchak M.A.,Neiko E.M., Seredjuk V.N. and Seredjuk N.M. Combination ednyt andcozaar in heart failure with metabolic syndrome X // Am. J.Hypertens.: Abstr. Fourteen Sci. Meet.- 1999.- Vol.12.-№4, Part2.- P.138A.
14. Orynchak M.A.,Seredjuk V.N. Clinical and therapeutic aspects of metabolic syndromeX // J. Hypertens.: Abst. Ninth Europ. Meet. on Hypertens.- 1999.-Vol.17 (Suppl.3).- S.267.
15. Seredjuk V.,Seredjuk N., Vakaljuk I., Orynchak M. Enalapril and irbesartan in thetreatment of arterial hypertension with refractory congestive heartfailure // Congr. book 5th Intern. Med. Stud. and Young Doct. Congr.-Katowice.- 2000.- P.29.
АНОТАЦІЯ
СередюкВ.Н. Артеріальнагіпертензія, ускладненахронічноюсерцевоюнедостатністю, у хворих зметаболічнимипорушеннями: клініко-патогенетичніособливостіта медикаментознелікування.-Рукопис.
Дисертаціяна здобуттянауковогоступеня кандидатамедичних наукза спеціальністю14.01.11 — кардіологія.-Інститут кардіологіїім.акад. М.Д.Стражеска АМНУкраїни, Київ,2000.
Розробленоскринінговідіагностичнікритеріїметаболічногосиндрому Х.Встановлено, що у хворих зметаболічнимсиндромом Хфакторами, якісприяють важкомуперебігу артеріальноїгіпертензії(АГ) та хронічноїсерцевоїнедостатності(ХСН), формуваннюїх рефрактерностідо терапії іприскореномурозвитку набряковогосиндрому єбазальна талатентнагіперінсулінемія, абдомінальнеожиріння, дисліпідеміяіз гіпертригліцеридемієюта гіперхолестеринемієюі гіперурікемія.
Показано, що застосуваннячотирьохкомпонентноїметодики лікуванняіз еналаприлу, лозартану, асциліну тауфібрату ухворих на АГ, ускладненуХСН, з метаболічнимипорушеннямиє найбільшефективнимі дозволяєскорегуватияк гемодинамічніта ренальніланки АГ з ХСН, так і метаболічнірозлади, а такожпідвищитиякість життяцих хворих.
Ключовіслова: артеріальнагіпертензія, хронічна серцеванедостатність, метаболічніпорушення, еналаприл, лозартан, асцилін, уфібрат.
ANNOTATION
Seredjuk V. Thearterial hypertension complicated by chronic heart failure inpatients with metabolic disorders: clinical and pathogeneticpeculiarities of manifestation and treatment. — The manuscript.
Dissertation oncompetition of the Candidate of Medical Sciences degree in thespecialty 14.01.11 — cardiology. — M.D.Strazhesko Institute ofcardiology, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2000.
The screeningdiagnostic criteria of metabolic syndrome X were figured out. It wasfound that overt and silent hyperinsulinemia, abdominal obesity,dislipidemia with hypertriglyceridemia and hypercholesterolemia,hyperuricemia are hazard factors of severe arterial hypertension (AH)and chronic heart failure (CHF) its refractory to therapy and rapiddevelopment of oedema syndrome in patients with metabolic syndrome X.
It was demonstratedthat divscribing of the four-components scheme (enalapril, losartan,ascilin and ufibrate) in patients with arterial hypertensioncomplicated by chronic heart failure and metabolic disorders is themost effective and makes possible to correct both hemodynamic, renaland metabolic disorders, to optimize the therapy and improve the lifequality of the patients.
Key words: arterialhypertension, chronic heart failure, metabolic disorders, enalapril,losartan, ascilin and ufibrate.
АННОТАЦИЯ
СередюкВ.Н. Артериальнаягипертензия, осложнённаяхроническойсердечнойнедостаточностью, у больных сметаболическиминарушениями: клинико-патогенетическиеособенностии медикаментозноелечение.- Рукопись.
Диссертацияна соисканиенаучной степеникандидатамедицинскихнаук по специальности14.01.11 — кардиология.-Институт кардиологииим.акад. Н.Д.СтражескоАМН Украины, Киев, 2000.
Обследовано150 больных артериальнойгипертензией(АГ), осложнённойхроническойсердечнойнедостаточностью(ХСН). У 118 больныхАГ, осложнённаяХСН, сочеталасьс абдоминальныможирением (АО), нарушениямилипидного, углеродногои пуриновогообменов. У 32 больныхс АГ и ХСН ненаблюдалосьАО и другихметаболическихнарушений — группа сравнения.Контрольнойгруппой служили10 здоровых людейв возрасте47-72 лет без заболеванийсердечно-сосудистойсистемы.
Наоснованииуглубленногоизученияклинико-метаболическихи гемодинамическихособенностейу больных АГ, осложнённойХСН, с метаболическиминарушениямиразработаныскрининговыекритерии диагностикиметаболическогосиндрома Х идифференциированныеподходы к лечениютаких больных, что в совокупностирешает актуальнуюзадачу современнойкардиологии.
Показано, что для больныхАГ, осложнённойХСН, с АО и дислипидемиейхарактернымиявляются признакиинсулинорезистентностив 80,6% случаев, наосновании чегоу них установленоналичие метаболическогосиндрома Х.Причём в 37,1% случаевнаблюдаетсябазальнаягиперинсулинемия, в 43,5% случаев — латентнаягиперинсулинемияс нарушениемтолерантностик глюкозе, которыевыявляютсятолько принагрузке глюкозой.Артериальнаягипертензия, осложнённаяХСН, у больныхс метаболическимсиндромом Хпротекаеттяжелее, спреобладаниемпрогностическинеблагоприятныхпрофилейартериальногодавления (АД)за вариантами«Недиппер»и «Найтпиккер», а также наиболеенеблагоприятныхтипов ремоделированиялевого желудочка(ЛЖ) — эксцентрическойгипертрофиис преимущественносистолическойдисфункциеймиокарда и, реже, концентрическойгипертрофиис преимущественнодиастолическойдисфункциеймиокарда, ускоряетсяразвитие симптомовХСН ІІІ ФК отмомента установлениядиагноза АГ, с рефрактерностьюАГ и ХСН к терапиии тяжёлым протеканиемне только АГ, но и хроническойсердечнойнедостаточностив сравнениис больными АГ, осложнённойХСН, без метаболическихнарушений.Установлено, что у больныхс метаболическимсиндромом Хфакторами рискатяжёлого протеканияАГ и ХСН, формированиюих рефрактерностик терапии иускоренногоразвития отёчногосиндрома являютсябазальная илатентнаягиперинсулинемия, абдоминальноеожирение, дислипидемияс гипертриглицеридемиейи гиперхолестеринемией, а также гиперурикемия.
ДоказанацелесообразностьсочетанногопримененияингибитораАПФ (эналаприл)и антагонистаАТ1 — рецепторовк ангиотензину-ІІ(лозартан) убольных АГ, осложнённойХСН, с метаболическиминарушениями.Сочетанноеприменениеэналаприлас лозартаномприводит кзначительномуснижениюсреднегемодинамическогоАД через 3 неделилечения в 58,6%случаев, а через3-5 месяцев — в 72,4%случаев, нормализациисуточногопрофиля АД, улучшениюкардиогемодинамикии геометриисердца, функциональногосостоянияпочек, умеренномууменьшениюуровней гиперинсулинемиии гиперурикемии.
Обосновананеобходимостьвключения вкомплексноелечение рефрактерныхАГ с ХСН у больныхс метаболическиминарушенияминового отечественногофитотерапевтическогопрепарата сдиуретическимии инотропнымисвойствами«Асцилина»и нового отечественногогиполипидемическогопрепарата изгруппы фибратов«Уфибрата».
Разработаннаячетырёхкомпонентнаяметодика леченияАГ, осложнённойХСН, у больныхс метаболическиминарушениями, состоящая изэналаприла, лозартана, асцилина иуфибрата позволяетдостичь нетолько значительногоснижениясреднесуточныхзначений АД, коррекциисуточных профилейАД, улучшениякардиогемодинамикии геометрииЛЖ, а такжефункциональногосостоянияпочек, но исущественновоздействоватьна метаболическиенарушения, чтоведёт к ликвидацииили существеномууменьшениюрефрактерностиАГ и ХСН к традиционнойтерапии, аследовательно, позволяетоптимизироватьлечение такихбольных. Курсоваяклиническаяеффективностьтакого лечениясоставляет75,0% случаев.
Разработанныеновые методическиеподходы к лечениюбольных АГ, осложнённойХСН, с метаболическиминарушениямипозволяютповысить степеньфункциональнойи социальнойреабилитацииэтих больныхи улучшитькачество ихжизни.
Ключевыеслова: артериальнаягипертензия, хроническаясердечнаянедостаточность, метаболическиенарушения, эналаприл, лозартан, асцилин, уфибрат.
Авторвисловлює щируподяку докторумедичних наукІгорю ПетровичуВАКАЛЮКУ занадану допомогуі консультаціїпри аналізіта інтерпретаціїотриманихрезультатівдобового моніторингуартеріальноготиску та показниківехокардіографії.
ПЕРЕЛІКУМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АІІ- ангіотензинІІ
АО — абдомінальнеожиріння
АТ1 — рецепторипершого типу
ВТСЛШ- відноснатовщина стінкилівого шлуночка
ДАТ- діастолічнийартеріальнийтиск
ДДМ- діастолічнадисфункціяміокарда
Длп- діаметрлівого передсердя
ДМАТ- добовиймоніторингартеріальноготиску
ЕГЛШ- ексцентричнагіпертрофіялівого шлуночка
ІММЛШ- індексмаси міокардалівого шлуночка
ІРІ- імунореактивнийінсулін
ІРІ-1- вмістімунореактивногоінсуліну укрові натщесерце
ІРІ-2- вмістімунореактивногоінсуліну укрові через2 години післянавантаженняглюкозою
КГЛШ- концентричнагіпертрофіялівого шлуночка
КДІ- кінцево-діастолічнийіндекс
КДО- кінцевийдіастолічнийоб’єм
КДР- кінцевийдіастолічнийрозмір
КРЛШ- концентричнеремоделюваннялівого шлуночка
КСІ- кінцево-систолічнийіндекс
КСО- кінцевийсистолічнийоб’єм
КСР- кінцевийсистолічнийрозмір
ММЛШ- масаміокарда лівогошлуночка
САТ- систолічнийартеріальнийтиск
СГТ- середньогемодинамічнийтиск
СДМ- систолічнадисфункціяміокарда
ТТГ- тест натолерантністьдо глюкози
t- ранговийкоефіцієнткореляціїКендела