Автор: И. Попова

Позитивная динамика здоровья населения: поведенческие модели По данным лонгитюдного опроса Автор: И. Попова Автор анализирует самосохранительные модели поведения людей в различных сферах деятельности, выделяемые по наиболее значимым факторам улучшения здоровья (прежде всего, связанным с активными способами поведения в сфере занятости, досуга, сетевых отношений, повседневной профилактики здоровья). По данным исследования было установлено, что улучшение здоровья респондентов за последние несколько лет происходило в основном за счет снижения уровня тревожности – что в свою очередь снижало опасность стрессов и благоприятно воздействовало на соматическое здоровье. Это подтверждает гипотезу о связи изменений в здоровье с накапливаемым стрессом в результате глубоких социальных изменений. Оглавление§1. Методология исследования§2. Основные характеристики сложившихся моделей различных групп динамики здоровья §3. Характеристики социальных механизмов, составляющих основные модели поведения по улучшению своего здоровья§1Методология исследования Интерес к роли поведенческих факторов в динамике состояния здоровья российского населения стал заметным в 90-е годы. Это представляется во многом связанным с ростом заболеваемости и смертности, а также общим падением уровня жизни населения и ограниченностью социально-экономических ресурсов поддержания его здоровья, а, соответственно, с поиском резервов выживания людей и прекращения депопуляции. Российские социологи рассматривают широкий круг поведенческих факторов, включая в него, в зависимости от принятой позиции, характер питания, досуга, употребление лекарств, вредные привычки, занятия физкультурой, трудовую деятельность и т.д. [1]. Поведение людей в отношении здоровья исследуется в концептуальных рамках самосохранительного поведения, трансформация которого в 90-е годы стала основой формирования социальных неравенств [4; 5]. По мнению И.В. Журавлевой, исследующей отношение к здоровью в рамках категории образа жизни, поведение опосредует действие всех основных групп факторов здоровья; его ведущий характер в многофакторной обусловленности здоровья объясняется изменением в последние десятилетия структуры причин смертности и заболеваемости в значительной мере за счет типов поведения человека [1, c. 201-202]. Исследование И.Б. Назаровой на материалах РМЭЗ также подтверждает значимость влияния культурных (поведенческих) факторов на состояние здоровья населения в годы реформ [3]. В то же время взаимосвязь роли поведенческих социально-экономических (материальных) факторов в позитивной или негативной динамике здоровья остается недостаточно изученной. И хотя существуют представления о том, что «подчеркнутое легкомыслие, пренебрежительное или безответственное поведение или опрометчивый стиль жизни как ведущая детерминанта статуса плохого здоровья» [10, цит. по: 6, p. 65], эти взаимосвязи представляются более сложными. Так, М. Бартли, рассматривая среди объяснительных моделей социального неравенства в здоровье культурную / поведенческую (различия в убеждениях, нормах и ценностях, влияющие на курение, употребление алкоголя, занятия спортом), подчеркивает эмпирическую неподтвержденность «прямой поведенческой модели», при которой социально-экономическая позиция и личностные характеристики, определяющие поведение в сфере здоровья, связаны напрямую. Дж. Скамблер и Д. Блэйн, рассматривая роль в детерминации состояния здоровья поведенческих/культурных и материалистических типов объяснения неравенств в здоровье, также подчеркивают их взаимосвязь: поведенческие модели и материальные условия – это различные аспекты социального класса [9, p. 119].  В данной статье мы рассмотрим некоторые аспекты поведенческих моделей россиян, приведших к позитивной динамике здоровья членов домохозяйств, которые не обладали в 1990-е годы значительными материальными ресурсами. Она основана на качественном анализе данных лонгитюдного опроса членов домохозяйств Москвы и Воронежа, который проводился на протяжении ряда лет (1996-2005 гг.) . Выборку, в которую в 2005 г. вошли 66 респондентов Москвы и Воронежа, составили в основном домохозяйства, которые на момент первого опроса относились к бедным и малообеспеченным (на протяжении последующих лет это положение могло меняться). Особая ценность данных этого опроса заключалась в том, что на протяжении всех его этапов в формализованную анкету включался вопросник общего здоровья – General Health Questionnaire (GHQ), разработанный в 1972 г. Д. Голдбергом и широко применяемый в международной практике исследований состояния здоровья населения методический инструментарий, адаптированный для российских условий. Вопросник содержал 4 шкалы, отражающие соматическое или физическое состояние (шкала А), тревожность/бессонницу (шкала Б), социальную дисфункцию (шкала В) и серьезную депрессию (шкала Д). Общее значение показателя состояния здоровья складывалось из значений четырех шкал (см.: [2]). При общей оценке состояния здоровья каждого респондента учитывался как общий показатель, так и особенности сочетания показателей по всем четырем шкалам. Динамика состояния здоровья определялась исходя из показателя разницы в значениях теста, полученных при первом опросе респондента в лонгитюде и при опросе 2005 года (границы, в которых варьировал этот показатель по каждому респонденту, были весьма широкими – от -27 до +35). Таким образом, можно было проследить достаточно объективно измеряемые изменения в состоянии здоровья отдельных индивидов на протяжении ряда лет. Другая методика, использованная в опросе 2005 года, представляет собой шкалу EQ-5D, разработанную группой EuroQoL – вопросник, предназначенный для оценки общего качества жизни, связанного со здоровьем [7; 8]. Она состоит из 2 частей. В первой части пациент самостоятельно оценивает свое состояние по 5 параграфам – мобильность, уход за собой, обычная активность, боль/дискомфорт, тревога/депрессия. В нашем исследовании применение этой методики позволило достаточно достоверно определить отнесение респондентов к категориям здоровых, нездоровых или больных. Дополнительно рассматривался показатель субъективных ощущений изменения своего здоровья. Кроме того, анализировались истории жизни респондентов, различные аспекты которых освещались на протяжении ряда волн опросов. Данные исследования дают возможность рассмотреть случаи позитивной динамики здоровья, которая определялась исходя из показателя разницы в значениях теста GHQ, полученных при первом опросе респондента в лонгитюде и при опросе 2005 года. Интервью респондентов давали возможность рассмотреть поведенческие факторы, не упуская из виду общий контекст формирования поведения. Одной из задач исследования был анализ особенностей динамики показателей, которые обусловливали состояние здоровья, нездоровья и болезни респондентов, факторов, влияющих на позитивный характер этой динамики. §2 Основные характеристики сложившихся моделей различных групп динамики здоровья Полученные данные позволяют говорить о достаточно большой доле людей, изменения в состоянии здоровья которых по совокупной шкале GHQ можно расценить в целом как положительные (около половины респондентов). Эти изменения происходили прежде всего за счет двух шкал – соматического здоровья и тревожности/бессонницы. Рассмотрение факторов, влияющих на изменения в здоровье, позволяет уточнить описание особенностей сложившихся моделей поведения в различных группах динамики здоровья и перспективы групп в отношении дальнейших изменений здоровья. Было выделено четыре группы по характеру и степени динамики здоровья. Две из них – с позитивной динамикой: стабильно и относительно улучшившие здоровье; две – с негативной динамикой: стабильно и относительно ухудшившие здоровье. ^ Стабильно улучившие здоровье – с достаточно значимым положительным отрывом полученного в последнем опросе общего показателя GHQ от такового при первом появлении респондента в лонгитюде (в основном в диапазоне от 9 до 20 баллов), а также показателями улучшения здоровья по всем четырем шкалам. Эта группа была многочисленной и включала почти четверть респондентов (16 человек). В ней отмечалось более интенсивное улучшение состояния здоровья, связанное со снижением тревожности, что, скорей всего, и влекло за собой улучшение соматического состояния и здоровья в целом. Эта группа достаточно заметно улучшила свое материальное благосостояние за прошедшие годы, сосредоточив в основном людей со средним уровнем обеспеченности. В то же время сами респонденты оценивали различные стороны своего материального положения противоречиво и не были уверены в улучшении материального положения в ближайшие три года. Эту неустойчивость положения в какой-то мере объясняет особенность структуры их доходов, в которой относительно велика доля льгот, пособий и помощи, что неудивительно, если учесть, что в группе достаточно много неработающих. Правда, здесь больший удельный вес имеет подспорье в виде доходов от собственности, сдачи в аренду имущества. Вообще же группу отличал более высокий уровень хороших или удовлетворительных оценок, данных респондентами различным сторонам своей жизни, например, тому, как они одеваются, каковы их жилищные условия, возможности проведения досуга, ситуация на работе и т.д. Уровень здоровья попавших в эту группу, достаточно высок – здоровыми по шкале EQ-5D (свыше 0,75 баллов) были около половины в группе, хотя немало было и тех, чьи показатели здоровья по этой шкале были низкими. В то же время субъективные оценки изменений здоровья в группе были негативными – о том, что здоровье ухудшилось за годы реформ, говорили две трети в группе. При этом поведение в отношении своего здоровья отличается сравнительно большими затратами в отношении своего здоровья, а следовательно, большей ответственностью по отношению к нему: здесь чаще, по сравнению с другими группами, пользуются платными услугами – частными клиниками, врачебными кабинетами, платными стоматологическими клиниками, дополнительным медицинским страхованием, чаще обращаются к знакомым медикам. Но, несмотря на повышенное, в сравнении с другими группами, внимание к поддержанию здоровья, лишь один человек ответил, что окружающие его люди считают, что он правильно ведет себя по отношению к своему здоровью и делает все для его поддержания. В то же время профилактическое поведение по отношению к своему здоровью в этой группе имело довольно противоречивый характер. Здесь распространено курение, хотя меньше всего ответов о злоупотреблении спиртными напитками в семье. Отличает группу и то, что ее представители следят за качеством своего питания, придерживаются диеты (около половины группы). В то же время физические упражнения здесь делают только около четверти, что, например, ниже, чем в группе стабильно ухудшивших свое здоровье. Группу отличало поведение в сфере занятости: достаточно активные стратегии в профессиональной сфере, повышении своего материального благосостояния. В целом ее характеризовали высокий уровень и разнообразие форм незанятости (около половины): среди незанятых были пенсионеры, домохозяйка, безработные, временно не работающие по состоянию здоровья и другим причинам. В то же время говорить о преимущественном иждивенческом характере положения членов той группы нельзя, поскольку большая часть (две трети) считала себя основными добытчиками в семье. Профессионально-должностной состав работающих был пестрым, но в основном в этой группе сосредотачивались достаточно квалифицированные специалисты и служащие (бухгалтеры, менеджеры, офис-секретарь, экономист), а также квалифицированные рабочие. Представители группы, если опираться на их мнение, сравнительно эффективнее адаптировались к переменам: здесь довольно часто использовали новые возможности, добивались большего, в гораздо меньшей степени отказывали себе в привычном образе жизни, хотя в четверти случаев признавали, что приходится хвататься за любое дело, чтобы обеспечить себе сносную жизнь. В этой группе гораздо чаще, чем в других, подрабатывали (около половины), заметно чаще осваивали новые специальности, приобретали новые профессиональные навыки. Отличительными чертами группы стало также большее разнообразие видов досуга, ориентированность его на общение с людьми. И еще одна важная черта – более высокое качество социальных связей, позволяющее получить в случае необходимости действенную поддержку.^ Относительно улучшившие здоровье – респонденты, у которых общий показатель изменения в состоянии здоровья положителен, при этом он невысок (от 0 до 8 баллов) и показатель хотя бы одной из шкал имеет отрицательную динамику. Эта группа также составляла около четверти респондентов лонгитюда (17 человек). В данной группе отрицательные показатели изменений касались в большей степени тревожности/бессонницы и в меньшей – соматического здоровья. Так же как и в предыдущей группе, респонденты достаточно благополучны в продвижении по повышению своего материального благосостояния, однако большинство составляют люди малообеспеченные (около половины), хотя немало и обеспеченных. В то же время сами респонденты оценивают свое материальное положение, изменения, произошедшие в нем после реформ начала 90-х годов вполне позитивно, и, кроме того, в большей степени уверены, что оно улучшится в следующие три года. Уровень здоровья, определяемый по шкале EQ-5D, почти в два раза ниже, чем в предыдущей группе, значительно больше доля нездоровых. При этом субъективные оценки улучшения здоровья здесь выше – только здесь встретились те немногие респонденты, которые говорили об его улучшении за годы реформ. Значительно меньше, чем в предыдущей группе, было оценивших изменения здоровья как негативные (около половины). В сфере официального здравоохранения поведение этой группы отличается от предыдущей тем, что здесь чаще посещают районную поликлинику и реже пользуются платными медицинскими услугами. Здесь один из наиболее высоких уровней занятости, относительно несколько больше людей, занимающихся предпринимательством, индивидуальной трудовой деятельностью. Профессиональный состав напоминает группу стабильно улучшивших свое здоровье, хотя по статусу занимаемые позиции в целом выше (здесь руководители фирмы и предприятий, ведущие специалисты предприятий, преподаватель вуза и т.д.). Способы и эффективность поведения в улучшении своего положения во многом повторяли характеристики предыдущей группы, по ряду из них они выглядели даже лучше, например, по уровню использования новых возможностей. Способы повышения своего человеческого капитала также отличались активностью, в большей мере здесь практиковалось самообразование. ^ Относительно ухудшившие свое здоровье – респонденты у которых общий показатель состояния здоровья отрицательный, при этом показатели изменений по разным шкалам могут быть положительными. Эта группа была достаточно велика (19 человек) и не имела четко выраженных особенностей структуры распределения показателей по шкалам GHQ. Респонденты в ней отличаются разнообразием уровня благосостояния: здесь практически равномерно распределение по всем уровням материального положения, причем около четверти сосредоточилось в группе бедных, но есть и обеспеченные. Сравнительно с предыдущей группой, здесь хуже оценивают свое материальное положение и изменения в нем, хотя почти в такой же степени уверены в позитивных перспективах его изменения. Кроме того, здесь меньше занятых и несколько больше неработающих пенсионеров. В группе лишь одна десятая могла быть отнесена к здоровым по методике EQ-5D, свыше половины проявили признаки болезни в своем состоянии. Здесь больше, чем в других группах, тех, кто оценил изменения своего здоровья как негативные. Поведение в отношении своего здоровья во многом повторяет черты, проявленные в группе стабильно улучшивших свое здоровье. Близки были доли посещающих частные и платные клиники и врачебные кабинеты, пользующихся дополнительным медицинским страхованием. Это говорит, во-первых, о сходстве возможностей и установок в поведении в сфере официальной системы здравоохранения с наиболее благоприятной в отношении улучшения здоровья группой, а во-вторых, об определенных шансах улучшения положения со здоровьем. На сегодняшний момент в этой группе в большей степени, чем в близкой по обращению к платной медицине группе стабильно улучшивших свое здоровье, считают, что их поведение в отношении своего здоровья недостаточно активно (если опираться на их оценку отношения окружающих на этот счет). Отличает же эту группу от наиболее благоприятной по динамике здоровья группы более низкий статус  профессионального состава: здесь преобладают служащие, рабочие. В нее входят как специалисты предприятий (инженер, менеджер, зав. отделением центра социальной адаптации и др.), так и технические служащие и рабочие (вахтер, дренажница метро, водитель автопогрузчика, плотник, продавец и т.д.). В своих адаптационных практиках люди не опирались на использование новых возможностей, но и в меньшей степени, чем в других группах, считали, что им приходится свыкаться с потерями в привычном образе жизни. В повышении своего профессионального багажа представители группы, в отличие от улучшивших свое здоровье, не отличаются поиском инновационных способов (в два раза реже проходили переподготовку по новой для себя специальности). ^ Стабильно ухудшившие здоровье – респонденты, у которых отрицательные значения общего показателя по GHQ достаточно велики и наблюдается отрицательная динамика по всем четырем шкалам (14 человек), особенно по шкале соматического здоровья. Это наиболее низкообеспеченная по составу группа: бедные составили в ней более трети, столько же – малообеспеченные. В то же время люди со средним достатком составили более четверти (4 человека), но выше этого уровня обеспеченности в группе никто не поднялся. Здесь чаще говорили, что их положение ухудшилось, чаще – в половине случаев – оценивали его как худшее сравнительно с окружающими. В этой группе доля больных составила половину группы, хотя достаточно высока и доля здоровых (около четверти), превышающая этот показатель в группе относительно ухудшивших здоровье. Значительная часть респондентов (около одной пятой) составила группу нездоровых. По уровню негативных оценок изменениям своего здоровья за годы реформ (более двух третей) эта группа близка к относительно ухудшившим свое здоровье и стабильно улучшившим его. Здесь обращаются за официальной медицинской помощью реже или не обращаются совсем, реже имеют знакомых в медицинских учреждениях. Уровень занятости не так высок, и в отличие от предыдущих групп, сюда не входят занимающиеся предпринимательством и индивидуальной трудовой деятельностью. В профессиональном составе группы преобладают технические служащие и рабочие. В то же время есть и специалисты с высшим образованием, мелкий предприниматель. Вообще, по многим характеристикам, в частности, профессиональной активности, группа прямо противоположна группе стабильно улучшивших свое здоровье. Наконец, наименее разнообразен здесь досуг. В этой группе практически не посещают спортклубы, общественные организации, занятия в кружках: здесь в большей мере уделяют внимание домашнему досугу – занимаются домашним хозяйством, детьми, дачей.             Итак, сложившиеся модели поведения в различных сферах деятельности, выделяемые по наиболее значимым факторам улучшения здоровья (прежде всего, связанным с активными способами поведения в сфере занятости, досуга, сетевых отношений, повседневной профилактики здоровья), были особенно эффективными и перспективными в отношении улучшения здоровья в группах стабильно улучшивших здоровье и относительно ухудшивших его (что говорит о потенциале изменения ситуации последних). Наименее эффективна модель поведения, сложившаяся в группе стабильно ухудшивших свое здоровье, что существенно ограничивает здесь перспективы улучшения здоровья.§3 Характеристики социальных механизмов, составляющих основные модели поведения по улучшению своего здоровья Общий обзор факторов, влиявших на улучшение здоровья, и сложившихся моделей поведения в различных группах динамики здоровья, показал, с одной стороны, значимость для позитивных изменений здоровья таких факторов, как активная деятельность в сфере занятости по ее качественному улучшению, разнообразные источники дохода, помощь широкого круга родственников и близких, позитивные профилактические практики в быту, разнообразный досуг и т.д. С другой стороны, становится очевидным, что анализируя их в отдельности, нельзя получить представления о значимости и особенностях их влияния на сложившиеся в реальности способы улучшения положения в отношении здоровья. Существенную роль играют качественные характеристики, которые формируются при определенном взаимовлиянии этих и других факторов. Попытка вникнуть в жизненные истории респондентов на основании их интервью дает более глубокое представление о социальных механизмах успешного поведения и их составляющих. Основные среди них – разностороннее улучшение своего положения в сфере занятости, успешная социальная включенность и экономная профилактика здоровья в отношении широкого круга его аспектов. На их основе складываются следующие основные виды, которые позволяют выявить материалы интервью. ^ Успешная занятость и экономная профилактика своего здоровья. Как отмечалось выше, сам по себе факт занятости не играл решающей роли в улучшении здоровья, но характер занятости был весьма существенным. В целом это способность работы удовлетворять потребностям и установкам, быть достаточно комфортной в этом смысле. На материалах интервью можно проследить зависимость повышения уровня здоровья и материального благосостояния от реальных, осознанных шагов по смене работы, которые предусматривают не только рост уровня дохода от работы, но и уровень социальной и психологической комфортности, который она приносит. Это особенно ярко проявляется в истории Веры (экономист, 40 лет, Москва, стабильное улучшение здоровья), сменившей состояние малообеспеченности на среднее по обеспеченности положение и улучшившей свое здоровье (хотя в 2005 г. она была по показателям EQ-5D в категории больных – 0,69 балл). Вера –  глава домохозяйства, в котором сын-подросток и мать-пенсионерка; в прошлом она имела престижную хорошо оплачиваемую работу. Смена работы в этом случае происходила последовательно и целенаправленно, с тем, чтобы устранять ощущаемый дискомфорт и чувствовать себя полноценным человеком: «В тот момент [смены работы] материальная проблема, конечно, стояла, но сравнительно не так остро, поскольку важнее было уйти с работы, от этого кошмара, чтобы не пострадать чисто физически. Когда проблема с работой… в общем-то, оказалась решенной, тогда на повестку дня вышло каким–то образом повысить материальный свой статус. И это вроде бы произошло. И теперь уже на повестку выходит главное – моральный аспект, между прочим. Уже хочется не только зарабатывать большие деньги, но как-то ощущать себя значимым, в общем-то, человеком, полноценным». С другой стороны, респондентка заботится по поддержании своего здоровья с помощью доступных средств, в частности, правильного питания (по ее убеждению, вегетарианской диеты). Подобным образом ведет себя другая респондентка из этой группы Светлана (медсестра, 51 год, Москва, незначительное улучшение здоровья). В 1997 г. она находилась в группе малообеспеченных, с нестабильным положением на рынке труда, и за эти годы сумела перейти в группу обеспеченных, стабилизировать свое положение на рынке труда, а также улучшить здоровье (хотя по шкале EQ-5D она входила категорию нездоровых). В ее домохозяйстве, кроме нее – муж и сын, и какое-то время Светлана считала себя кормильцем семьи, поскольку основным подспорьем было доставшееся от матери наследство в виде квартиры, которое позволило семье повысить свое благосостояние жить за счет сдачи квартиры в аренду. Залог успеха респондентки, по ее собственной оценке, в плавной смене мест работы с улучшением и материального положения, и морального удовлетворения от ситуации, сложившейся на работе: «…как-то получалось по жизни, что последующая работа всегда была лучше предыдущей. То есть я все время себе улучшала, улучшала и улучшала [положение], и в материальном плане, и в моральном… У меня все время было на улучшение, а не на ухудшение. Может быть, я где-то понимала, что вот уже пришла пора мне оттуда [с работы] уйти». При этом Светлана подчеркивает зависимость состояния здоровья от жизненного успеха, в котором немалую роль занимает именно удовлетворение от работы: «Я думаю, что чем более я успешна, тем, соответственно, у меня лучше со здоровьем. (…) Потому что если я неуспешна, то потом, наверное, и сложности [со здоровьем] начинаются». Светлана представила развернутую и многостороннюю программу «экономной профилактики» своего здоровья, в которую, в соответствии с достаточно широким пониманием того, что значит быть здоровым, включает и общую активность, физические упражнения, и создание позитивной установки, и позитивные эмоции и впечатления (от поездок, походов в театр и т.д.), и общение, и даже тренировку памяти. Все это рассматривается как альтернатива посещению медицинских учреждений, врачей, приему лекарств. «…некоторые начинают ходить по докторам, [посещая] массу врачей, что-то применять – то один препарат, то другой. Просто, по-видимому, надо побольше двигаться, с тем, чтобы быть активным. Я, например, плаваю – в воде меньше нагрузки на суставы, нежели при беге или упражнениях на тренажерах. Я вот себе дала такую установку и с этой установкой живу… Нельзя себя считать прямо больной». С этой точки зрения интересно описание выхода, найденного в тяжелой ситуации в ее жизни, когда она переживала депрессивное состояние после потери работы в 1997 г. Он был найден в активном преодолении этого состояния через смену обстановки, общение с людьми в новой обстановке и интерес к их жизни, новые виды деятельности: «…И потом я просто выскочила [из состояния депрессии] – взяла и уехала на свою дачу во Владимирскую область. Там 5 километров по бездорожью утопала в снегу, но я все-таки добралась до этого дома. И как-то меня там приветливо встретили. И это ощущение природы, красоты, — и думаешь: господи, ну почему – вот оно, существует, для этого всего можно жить и радоваться жизни! (…) никаких антидепрессантов я не пила, а просто надо что-то делать – ну вот выскочила я, мне в то время очень как-то повезло». Надо отметить, что особое значение для Светланы имеют хорошие человеческие отношения, взаимопомощь, иными словами, установление и поддержка социальных связей. В своем интервью она противопоставляет такую установку ситуации с мужем, у которого состояние здоровья ухудшилось. Связывает это как со стрессами на работе, так и с «тяжелым» характером супруга, его замкнутостью, «упертостью», нежеланием общения и взаимовыручки: «Здоровье у него [мужа], к сожалению, не улучшается. И он в отличие от меня – я как-то оздоравливаюсь, куда-то езжу, у меня может быть много положительных эмоций, я могу в театр куда-то выйти, – я считаю, что я как-то более духовно лучше живу… А он – или так устает, ну и вообще он человек такого склада – немножко замкнутый … Он – весь в себе, друзей у него вообще нет, можно сказать. Он всех отдалил от себя… Я ему иногда говорю: все-таки так нельзя жить, без друзей вообще нельзя, ты поможешь, но и тебе потом помогут. (…) У тебя был бы друг, ты ему что-то сделал, а он бы тебе помог, вдвоем-то быстрей получится. А он – нет, я сам, мне ничья помощь не нужна. (…) Но так же нельзя – в этом мире жить одному!»             Другая сторона ухудшения здоровья мужа респондентки – нежелание профилактически поддерживать свое здоровье, стремление перенести все заболевания на ногах, даже при том, что режим работы не столь строгий. Тенденции взаимосвязи успешной занятости и повышения материального благосостояния, связанного, в свою очередь с улучшением здоровья, можно проследить и на материалах опроса в Казани. Так, респондент (56 лет), опрошенный в Казани первый раз в 1998 г., прямо связывает улучшение своего социального положения (включая повышение материального уровня) с кардинальным пересмотром отношения к здоровью, исключения вредных привычек. «…в качестве значимых событий, можно отметить то, что я стал заботиться о своем здоровье. Я прекратил употреблять спиртное и 3,5 года вообще не пью. Я почувствовал, что начал злоупотреблять, печень стал подсаживать, а сейчас стараюсь пропаганду вести и среди других. Сейчас я уже бригадир, и я стал объяснять окружающим, что я чуть все не потерял: семью, здоровье, работу». Правда, при этом он «экономит» на здоровье, работая без отпуска в частной фирме, где такой отпуск означает потерю в заработке. С улучшением своего положения на предприятии (повышением в должности) связывает улучшение своего материального положения респондентка из Казани, 29 лет, также улучшившая после первого опроса в 1998 г. и здоровье и материальное положение. «А работаю я там же, где и в 1998, на почте. Государственное предприятие. Никаких льгот. Раньше оператором работала, теперь стала начальником почтового отделения. Повышение получила сразу после прошлого интервью в 1998 году. Наверно, с этого времени жить стало лучше». Такой механизм – успешная занятость, с одной стороны, и экономная забота о своем здоровье, в основном его профилактика, с другой, – отличает многих занятых респондентов в группе благополучных в отношении динамики здоровья и материального статуса респондентов. В конечном счете, его действие составляет основу улучшения здоровья и в другой группе – незанятых, где необходимое ощущение полноценности и социального комфорта заменяет последовательная (осознанная) включенность в определенные сообщества близких людей (родных или единомышленников). Незанятость/неформальная занятость, поддержка работающих членов семьи и возможность влиять на все стороны состояния своего здоровья. Видоизменение этого типа механизма успешного поддержания своего здоровья проявляется в тех случаях, когда прежде малообеспеченные респонденты, теряющие занятость, улучшают свое материальное положение, опираясь на поддержку родных. Так, Антонина (55 лет), потеряв в середине 1990-х годов работу и достаточно высокую должность (начальник отдела труда и заработной платы на успешном заводе) в результате ликвидации предприятия, не сумела найти адекватную. Альтернативой стала «занятость» в семье и бизнесе сына (уход за внуком, мелкие поручения фирмы, которую создал сын), что позволило улучшить материальное состояние с малообеспеченного до среднего. Положение в сфере занятости не очень устраивает ее, но обстоятельства заставляют с ним смириться. «Р.  Это не нравилось, но я к этому привыкла. Это вообще не мое, но так сложилось, потому что развалился [завод], не могла устроиться, потом стала заниматься тем, чем могла уже (…) Я бы с удовольствием пошла бы на работу, которая мне [подходит]… Но сейчас я не могу этого просто сделать, потому что некому заниматься с ребенком. Родители работают. Я просто не могу себе этого позволить. Может быть, я что-то и нашла бы, но нет необходимости». Возможно, эта противоречивая ситуация в сфере занятости стала основой столь же противоречивого состояния в отношении здоровья. С одной стороны, респондентка принадлежит к группе улучшивших свое здоровье по всем показателям (пусть и с небольшим разрывом), а с другой, – субъективно она ощущает его ухудшение, при этом по показателям EQ-5D она может быть признана нездоровой. Ее поведение по поддержанию здоровья сводится к активному образу жизни (в соответствии с ее пониманием того, что такое здоровье) – с одной стороны, это активное участие в жизни семьи, родных, с другой, активный и разнообразный отдых. В то же время, она практически не занимается «медицинской стороной» поддержания здоровья: «И. А как вы сами лечитесь? Р. Я не лечусь, как правило. И. А откуда вы берете информацию, чтобы лучше следить за своим здоровьем? Р. И почти не слежу».Галина (52 года), другая респондентка из Москвы также сменила занятость в государственной сфере (малооплачиваемую работу в службе социального обеспечения) на занятость в бизнесе своего сына, что помогло улучшить материальное положение – переместиться из группы бедных в группу со средним положением. Эта смена занятости не была вынужденной, новая сфера деятельности ее не просто устраивает, а приносит удовлетворение, что, возможно, отражается на том, что состояние здоровья значительно улучшилось (особенно заметно это улучшение по шкале тревожности, соматическое здоровье улучшилось не столь заметно). «И. А в материальном плане это как-то повлияло на ваш уровень жизни? Р. Конечно. И даже больше, наверное, не в материальном плане, а в моральном  повлияло, мне просто эта работа доставляет удовольствие». Подобную модель демонстрирует Елена, домохозяйка (49 лет, Воронеж), которая продвигалась за годы лонгитюда с уровня малообеспеченности до обеспеченности. Правда, происходило это продвижение за счет поддержки мужа, который оказался «на плаву». Это позволило ей уволиться с должности руководителя производственного обучения завода, где произошли изменения, которые она сочла для себя неподходящими. Пройденная в последнее время профессиональная переподготовка также не имела каких-то целей, кроме личного интереса. «Я переучилась и если сейчас что-то соберусь делать, то только для себя потому, что мне это интересно. А так, у меня муж сейчас на плаву, у него всё хорошо сложилось. Поэтому я сейчас с удовольствием просто сижу дома. (…) Ситуация позволяет, мне пока это нравится, я к этому свободно отношусь». Общая удовлетворенность включает в себя и то, что респондентка «вполне довольна здоровьем», что подтверждают и соответствующие показатели опроса. Как и в предыдущем случае, здесь наиболее велики позитивные изменения по шкале тревожности. ^ Незанятость, социальная включенность и экономная профилактика здоровья. Достаточно заметна группа тех, кто, оставаясь в прежнем положении по материальному благосостоянию и даже не улучшая его в отношении занятости, все-таки улучшил показатели здоровья. Здесь заметна роль создания собственного сообщества, круга общения, реализации альтернативных жизненных целей, не касающихся трудовой деятельности. Показательна история Анны, 58 лет, бывшего научного работника из Москвы, которая на протяжении всех волн опросов была стабильно бедной и при этом улучшала свое здоровье. При этом она была главой домохозяйства с взрослой дочерью, которая периодически не работала, и матерью-пенсионеркой. Лишившись работы в связи с развалом института и сокращением лаборатории, она прежде всего реализует стратегию получения пенсии по инвали