Автореферат разослан " " ноября 2011 года

На правах рукописи ЗАУИ ЛЕЙЛА БРАХИМОВНАБИОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА 14.01.24 – Трансплантология и искусственные органы14. 01.26 – Сердечно-сосудистая хирургия А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наукМосква 2011 Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации^ Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Семеновский Моисей Львович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Казаков Эдуард Николаевич доктор медицинских наук, профессор Муратов Равиль Муратович^ Ведущее учреждение: Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН Защита состоится «20» декабря 2011 года в 15- 00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.055.01 при ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 123182, г. Москва, ул. Щукинская, д.1.С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.Автореферат разослан “ ” ноября 2011 года.Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.055.01, доктор медицинских наук, профессор Шевченко Ольга Павловна ^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы. Использование биологических тканей для создания протезов, а также разработка способов консервации биологической ткани протеза является важной проблемой трансплантологии. Одной из важных задач трансплантологии и искусственных органов является создание клапанных заменителей сердца, к которым относятся биологические протезы. Биопротезы обладают рядом преимуществ, среди которых менее «жесткие» требования к режиму антикоагулянтной терапии, возможность при использовании биопротезов более широко и в полном объеме сохранять подклапанный аппарат, постепенность развития дисфункции (М.Л.Семеновский,1993; Van Nooten G.J.,1995). Основным фактором, ограничивающим их широкое применение, является недолговечность, кальцификация биоткани, что более характерно для позиции митрального и аортального клапанов (Семеновский М.Л. и соавт., 1996, 2001; Дземешкевич С.Л. и соавт.,2000; Поддубная Н.В. и соавт., 2005). На протяжении последнего десятилетия происходит непрерывное совершенствование методик консервации биологической ткани протеза (глутаровым альдегидом различной концентрации, диэпоксисоединениями), а также поиск новых биоматериалов и создание из них новых видов биопротезов на основе стабильного биологического материала, устойчивого к дегенерации (Бокерия Л.А., 2007; Семенов И.И., 2009). Все эти факторы с одной стороны, и анатомо-гемодинамические особенности правого отдела сердца, с другой стороны, позволяют имплантировать биопротезы в позицию трикуспидального клапана (ТК) с благоприятными результатами и невысоким процентом дисфункций. В нашей стране биопротезы разрабатываются в трех крупных лабораториях: на базе Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева, на базе Российского Научного Центра Хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН, а также на базе Кемеровского Кардиологического Центра. Опыт имплантации биопротезов в позицию трехстворчатого клапана при пороках ТК различной этиологии в нашей стране невелик (Муратов Р.М., 2004; Бокерия Л.А., 2007; Семенов И.И., 2009). Пороки ТК при ревматизме всегда сочетаются с пороками митрального и аортального клапанов. Частота встречаемости пороков ТК составляет от 18 до 40% среди всех ревматических пороков сердца (Семеновский М.Л., 1981; Соловьев Г.М. 1988, Цукерман Г.И.,1991). Кроме того, в последние годы отмечается рост числа больных нарко­манией и инфекционным эндокардитом ТК. Частота встречаемости инфек­ционного эндокардита ТК высока и достигает 6,4% среди инфекционного эндо­кардита всех локализаций (Иванов В.А., 1998; Новиков В.К., 1998г.). По данным разных авторов, выполняющих операции по протезированию ТК, количество пациентов с инфекционным эндокардитом ТК среди всей группы достигает 10-20%. Наиболее распространенным методом хирургического лечения пороков ТК является пластическая операция. Отдавая должное этому методу лече­ния, следует признать тот факт, что, в целом ряде случаев не удается адек­ватно восстановить функцию клапана и резидуальная недостаточность, впоследствии требует реоперации. Частота распространенности клиниче­ски значимой недостаточности трикуспидального клапана после реконструктивной хирургии составляет от 14% (McCarthy P. M., 2000) до 42% (Stephen A.Tahta, 2003) в сроки до 3-х лет после операции. Именно адекватность и предсказуемость результата операции должны лежать в основе, когда речь идет о выборе метода. Этим объясняется тот факт, что в последнее десятилетие отмечается определенная тенденция в сторону расширения показаний к полной замене ТК. Когда речь идет о протезировании ТК, необходимо решение двух задач:Определение показаний к полной замене ТК.Выбор типа протеза для позиции ТК.Обе эти задачи решаются путем анализа непосредственных и отдаленных результатов после полной замены ТК. ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ располагает большим опытом протезирования ТК в стране (185 операций имплантации биопротезов и 77 операций им­плантации механических искусственных клапанов сердца). В ряде публикаций (Семеновский М.Л. и соавт., 1993г., 1995г., 1996 г., 2005г., 2006г.), вышедших ранее из института была дана оценка результатов при­менения механических искусственных клапанов сердца в позиции ТК. Также как и в других клиниках (Boskovic D. et al. 1986; Муратов Р.М. и соавт.2004; Chang Hyun Kang et al 2005), при использовании механических протезов была констатирована высокая частота дисфункций. Однако пред­варительная оценка результатов биопротезирования ТК оказалась оптимистичной. Исследований в этой области на боль­шом материале фактически нет. Чем и объясняется актуальность выбран­ной темы. ^ Цель исследования – оценить эффективность операции биопротезирования трикуспидаль­ного клапана различными моделями биологических протезов и аргумен­тировать положения об оптимальном выборе типа протеза.^ Задачи исследования.Изучить непосредственные результаты биопротезирования трикуспи­дального клапана.Оценить эффективность биопротезирования трикуспидального клапана при инфекционном эндокардите.Изучить отдаленные результаты биопротезирования трикуспидального клапана, с акцентом на оценку долго­срочной функциональной способности биопротезов.Для обоснованного выбора типа протеза, провести анализ частоты, причин и сроков наступления дисфункций механических искусственных клапанов сердца в позиции ТК.^ Научная новизна исследования. Представленная работа является первым отечественным научным ис­следованием, в котором на одном из самых больших в мире материале проведена оценка непосредственных и отдаленных результатов биопротезирования ТК, с исследованием не только физических возможностей пациентов (толерантности к физическим нагрузкам), но и функциональной способности биопротезов в отдаленные после операции годы. Впервые на большом материале сделан обоснованный выбор биопротеза для позиции ТК.^ Практическая ценность работы.В клинической практике хирургического лечения пороков ТК используются биологические протезы сердца. Проведение операций биопротезирования ТК с сохранением подклапанного ап­па­рата позволило оперировать с прогнозируемым результатом крайне тяже­лых больных, улучшить течение раннего послеоперационного пе­риода и достичь стабильно хороших результатов в отдаленном периоде. Имплантация биопротезов в позицию ТК, а также проведение повторных операций митрально-трикуспидального протезирова­ния в условиях умеренной гипотермии и фибрилляции желудочков или изолированного протезирования ТК в условиях нормотермии и «рабо­тающего» сердца из правостороннего доступа, позволили снизить травма­тичность хирургии и улучшить непосредственные результаты. С помощью инструментальных методов исследований подтверждены стабильные и адекватные гемодинамические характеристики биоткани различных моделей протезов в позиции ТК в сроки до 17 лет после операции. Имплантацию биопротезов можно рассматривать как лучшую альтерна­тиву механическим протезам, а также как один из факторов улучшения от­даленных результатов хирургического лечения пороков ТК. На основании проведенного исследования, разработаны практиче­ские рекомендации для широкого применения в клинической практике биопро­тезов при хирургическом лечении пороков ТК различной этиоло­гии.^ Реализация результатов работы. Результаты работы, научные выводы и практические рекомендации ис­пользуются в практической работе отделения реконструктивной хирургии приобретенных заболеваний сердца ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе одна статья в центральном рецензируемом журнале.^ Апробация работы. Апробация работы состоялась 27 апреля 2011 года в ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 10 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004), на 9 ежегодной сессии Научного Центра ССХ имени А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 2005); на научной конференции с международным участием «Биопротезирование в сердечно-сосудистой хирургии». (Москва, 2005); на научной конференции с международным участием «Биопротезирование в сердечно-сосудистой хирургии» (Кемерово, 2006); на 13 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007); на 14 Всероссийском съезде трансплантологов памяти академика В.И. Шумакова (Москва, 2008).^ Объем и структура работы. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 54 работы отечественных и 143 работы зарубежных авторов. Работа содержит 26 таблиц и 7 рисунков.^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.В этой работе проведен анализ 185 операций биопротезирования ТК за период с февраля 1987 по февраль 2007 года, выполненных в отделении реконструктивной хирургии и приобретенных заболеваний сердца (руководитель отделения профессор М.Л.Семеновский) ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.Клиническая характеристика пациентов. Возраст больных составил от 18 лет до 71 года (в среднем, 47 лет). Среди пациентов преобладали женщины, их было 132 человека. Диагноз Кол-во I. Тривальвулярные пороки, в том числе 71 Ревматические тривальвулярные пороки 70 Инфекционный тривальвулярный эндокардит 1 II. Митрально-трикуспидальные пороки, в том числе 51 Ревматические митрально-трикуспидальные пороки 48 Инфекционный эндокардит с поражением митрального и ТК 3 III. Аортально-трикуспидальные пороки 2 IV. Изолированный порок ТК, в том числе 24 Инфекционный эндокардит с поражением ТК 21 Опухоль ПЖ; травматическая недостаточность ТК 3 VI. Нарушение функции протеза в позиции ТК 28 V. Врожденные пороки сердца 9 ^ Таблица 1. Клинический диагноз (n=185). Из таблицы 1 видно, что большая часть больных с многоклапанными пороками -124 пациента. Основной этиологической причиной формирования тривальвулярных (70 пациентов) и митрально-трикуспидальных пороков (48 больных) являлся ревматизм. Аортально-трикуспидальные пороки на фоне инфекционного эндокардита наблюдали в двух случаях. Изолированный порок ТК отметили у 24 пациентов. Среди 24 больных, 21 больной – инъекционные наркоманы с инфекционным эндокардитом ТК. Врожденные пороки сердца диагностировали у 9 больных.Исходное состояние оперированных больных. Все пациенты, поступившие в клинику, были тяжелыми. Для оценки тяжести состояния больных была использована общепризнанная классификация, предложенная Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов (NYHA), которая предусматривает разделение больных на 4 функциональных класса (ФК). Кроме этого, для оценки тяжести недостаточности кровообращения использовали классификацию Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко. ^ Таблица 2. Исходное состояние пациентов (n=185). Показатель Количество (%) НК II A 28 (15,1%) HK II Б / III 157 (84,9%) ФК III/ IV 185 (100%) Фибрилляция предсердий 150 (81,1%) Ритм, индуцированный постоянным электрокардиостимулятором 6 (3,2%) Синусовый ритм 29 (15,7%) Как видно из таблицы 2, абсолютное число больных относились к III и IV ФК по классификации NYHA и около 85% из них имели IIБ/III стадии недостаточности кровообращения (НК) по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко. Стойкая форма фибрилляции предсердий выявлена у 150 (81,1%) пациентов. Систолическое давление в легочной артерии более 60mmHg выявили у 42 больных (22,7%). Помимо основного заболевания, в некоторых случаях, тяжесть состояния усугублялась комплексом сопутствующей патологии. Среди сопутствующих заболеваний у 52 больных исследуемой группы имела место патология эндокринной системы, нефропатия (гломеруло – или пиелонефрит), печеночная дисфункция. Таким образом, это группа больных высокого риска, не только по тяжести состояния, о чем свидетельствуют приведенные выше данные, но и с позиции хирургии – 80 больным требовалось выполнить повторную операцию в условиях искусственного кровообращения (ИК).^ Основные причины повторных операций у 80 пациентов. 1) Отсроченное биопротезирование ТК выполнили 39 пациентам в отдаленные годы после операций протезирования митрального и/или аортального клапанов. 2) Повторное вмешательство на ТК после раннее выполненных реконструктивных операций на ТК (аннулопластики по ДеВега или бикуспидализации по Бойду) выполнили 13 больным. 3) Повторное протезирование ТК выполнено 28 пациентам. Из них 5 больным по поводу дисфункции биопротеза. Большинство операций репротезирования ТК (реПТК) выполнили по поводу дисфункций механических протезов – 23 операции из 28 наблюдений. Причинами оказались:Тромбоз дисковых протезов у 17 пациентов.Тромбоз современных двустворчатых искусственных клапанов сердца у 4 из 23 больных. Тромбоз полусферических протезов у 2 из 23 пациентов.Методы исследования включали осмотр и жалобы; сбор анамнеза; а также – ЭКГ(электрокадиографию), трансторакальное ЭхоКГ-исследование, рентгенографическое исследование и лабораторные методы исследования. В схему предоперационного обследования входили эзофагогастродуоденоскопия и ультразвуковое исследование органов брюшной по­лости. Диагностика порока ТК (органического или выраженной недостаточности) не вызывает трудностей при проведении трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ). Однако только комплексная оценка позволяет идентифицировать показания к протезированию при выраженной недостаточности. Таковыми являются следующие: сочетание выраженного застоя по большому кругу кровообращения и тотальной недостаточности на ТК, а также дилатации правого желудочка и высокой легочной гипертонии. Среди всех больных, преобладали пациенты с органическим пороком ТК. Органический порок ТК, как правило, был представлен комбинацией обеих гемодинамических форм (средний диастолический градиент, в среднем, 4, 8 ± 2,9 mmHg, регургитация, в среднем 2.6 ± 0,6(баллы). В некоторых ситуациях, прибегали к чреспищеводной ЭхоКГ, что позволяло более тонко оценить топографическую анатомию, морфологию створок ТК, визуализировать вегетации при инфекционном эндокардите. У пациентов с подозрением на дисфункцию механического протеза, дифференцировали субстрат и подвижность запирательных(ого) элементов(а). Усредненный показатель среднего диастолического градиента на механическом протезе трехстворчатого клапана составил 9,6±1,1 mmHg (от 7 до 15mmHg), регургитация 1,6±1,1 баллы, (от 1 до 3). При наличии сочетанной клапанной патологии оценивали градиенты давления и степень недостаточности на аортальном и митральном клапанах. Части пациентам выполняли зондирование полостей сердца и/или коронарографию. Объем и характер инвазивных исследований определяли индивидуально, в зависимости от конкретных диагностических задач.Виды имплантированных моделей биопротезов (таблица 3). Из всех моделей биологических протезов, в 153 наблюдениях (82,7%) имплантированы Кемеровские ксеноаортальные биопротезы. На 15 операциях были имплантированы ксеноперикардиальные биопротезы Бионикс. На 12 операциях (6,5%) имплантированы иностранные модели биологических протезов.Таблица 3. Виды имплантированных моделей биопротезов (n=185). ^ Биопротез, модель Кол-во (%) Биопакс, КемКор, Перикор (ксеноаортальные), Кемерово 153 (82,7%) Бионикс(ксеноперикардильные), НЦССХим.Бакулева 15 (8,1%) Иностранные модели биоклапанов, USA, Italy 12 (6,5%) БАКС (ксеноаортальные), РНЦХ, г.Москва 5 (2,7%) ^ ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТАКТИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ НА ОПЕРАЦИЯХ БИОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТК.Среди всех 185 пациентов, 80 оперированы повторно. Для различных ситуаций, были разработаны определенные тактические подходы, направленные на решение поставленной цели –снижение риска оперативной травмы у исходно тяжелой группы пациентов. Прежде чем приступить к подробному описанию технических особенностей оперативной тактики в каждой из трех групп, рассмотрим общие принципы. Вне зависимости от выбора тактики во всех случаях решали следующие вопросы. 1. Доступ к зоне оперативного вмешательства. На повторных операциях, пневмолиз и кардиолиз выполняли тупым и острым путем в объеме, требуемом для подключения аппарата искусственного кровообращения (ИК) и доступа к зоне вмешательства. Подключение аппарата искусственного кровообращения стремились выполнять по схеме «полые вены-аорта». 2. Методика фиксации электрода для проведения временной электрокардиостимуляции. Как правило, при правосторонней торакотомии и выраженном спаечном процессе в полости перикарда, фиксация электрода для проведения временной электрокардиостимуляции к передней или диафрагмальной поверхности правого желудочка сопряжена с техническими трудностями. В связи с чем, была разработана безопасная (оригинальная) методика фиксации электрода изнутри правого желудочка. Стандартный миокардиальный (временный) электрод проводили в правый желудочек и фиксировали к миокарду путем прошивания фиброзного кольца вне линии швов, с последующей его фиксацией к трабекуле, до имплантации протеза ТК. Свободный конец электрода выводили наружу через стенку правого предсердия, где укрепляли П-образным швом на прокладках, а затем через переднюю стенку грудной клетки. Независимо от методики, электроды удаляли обычным способом через переднюю грудную стенку в стандартные сроки (10-12-е сутки после операции). Осложнений не отмечено. 3. Особенностью внутрисердечного этапа операций явилось стремление к сохранению клапана и подклапанных структур при биопротезирования ТК. Методика сохранения аннуло-папиллярного контакта применялась при первичном биопротезировании ТК у 133 пациентов. При реПТК, тогда, когда это было возможным (в 7 наблюдениях). У пациентов с инфекционным эндокардитом ТК, в ряде случаев, выполнено частичное сохранение клапана и подклапанных структур. 4. Ранняя активизация больных. Несмотря на исходную тяжесть больных, стремились к ранней активизации с экстубацией трахеи. На операционном столе экстубировано 34 пациента, в течение 6 часов – 65 пациентов. Ниже представлены три варианта тактических подходов в трех группах пациентов. В основу принципа разделения на группы положены различные способы защиты миокарда.^ Первая группа. Эта группа объединяет 63 операции изолированного биопротезирования ТК. При этом первичное вмешательство выполнили 24 пациентам, повторное вмешательство (реПТК, биопротезирование ТК после аннулопластики или в отдаленные сроки после протезирования митрального и/или аортального клапана) 39 пациентам. Во всех случаях стремились к выполнению операций из правосторонней переднебоковой торакотомии (в 4-м или 5-м межреберье), на «работающем сердце». Методика «работающего» сердца выполнялась в условиях нормотермической перфузии (34-36°С), разгруженного сокращающегося сердца. Так как во время операции сохранялся исходный собственный ритм, а левые отделы не вскрывались, отпадала необходимость в дренировании левого желудочка. Важный момент на операциях «работающее» сердце – сохранение собственного ритма, электрокардиографический мониторинг которого, проводится в течение всей операции. Средняя продолжительность ИК составила 79,75 ± 21 минута. Госпитальная летальность в этой группе составила -3,2% (умерло 2 из 63 пациентов). Среди первично оперированных пациентов на «работающем» сердце госпитальных исходов не было. Программа ранней активизации больных реализована на 47 из 63 операциях. Полученные результаты свидетельствуют о безусловном преимуществе используемой тактики на операциях изолированного биопротезирования ТК, по сравнению с данными, представленными в литературе. Van Nooten G. T. et al (1995г) сообщают о результатах ПТК у 146 больных ( 28 из них после протезирования других клапанов). Все оперированы из срединного доступа с антеградной кардиоплегией. Госпитальная летальность составила – 16.4 %. Mangoni A.A et al (2001г) cообщают о 15 пациентах с изолированным ПТК (12 из них после протезирования других клапанов). Госпитальная летальность составила-20%. Операции выполнены срединным доступом, накладывая зажим на аорту. В нашей работе из 63 больных погибло 2(госпитальная летальность 3,2%).Таким образом, использование технических особенностей выполнения изолированного биопротезирования ТК сопряжено с хорошими результатами.^ Вторая группа объединяет 19 операций митрально-трикуспидального протезирования (первичное и повторное биопротезирование ТК в сочетании с репротезированием митрального клапана). Во всех случаях стремились к выполнению операций из правосторонней переднебоковой торакотомии (в 4-м или 5-м межреберье), на фибриллирующем сердце. Однако у 3 пациентов, в связи с выраженным спаечным процессом в правой плевральной полости, операции выполнили на фибриллирующем сердце из срединной стернотомии. Решение о выполнении операций из срединной стернотомии у этих 3-х больных приняли до операции. После артериальной и венозной канюляции начинали ИК, обтурировали полые вены. Для канюляции полых вен применяли обычные венозные канюли (реже), вокруг которых проводили турникеты, либо канюли с раздувными манжетами, позволяющие исключить необходимость обхода вен турникетами. Охлаждали пациента. Обычно при температуре 24-25 °С спонтанно возникала фибрилляция желудочков. Иногда в корень аорты вводили 10-20 мл 3 %-ного раствора хлорида калия с целью индукции фибрилляции желудочков. Методика фибриллирующего сердца выполнялась в условиях общей умеренной гипотермии (26.6  1.4 С) при пережатых полых венах. Дополнительных мероприятий по защите миокарда не проводили, так как аорту не пережимали, и в течение всего внутрисердечного этапа операции сохранялся адекватный коронарный кровоток. Для восстановления сердечной деятельности применяли дефибрилляцию (11 наблюдений). Из всех 19 пациентов, оперированных из правостороннего доступа, на фибриллирующем сердце, у 2 помимо митрально-трикуспидального протезирования требовалось выполнить замену запирательного элемента протеза (АКЧ-02-2) аортального клапана. Операции выполнялись на фибриллирующем сердце, а замену запирательного элемента протеза провели в условиях ретроградной перфузии головного мозга, длительность которой не превышала 15 минут. Средняя продолжительность ИК у пациентов, оперированных в этой группе, составила 183±31 минута (от 132 до 217 минут), продолжительность периода фибрилляции, в среднем 131±27 минута (от 85 до 170 минут). Госпитальная летальность составила 10,5% (умерло 2 из 19 пациентов). Программа ранней активизации больных реализована на 10 операциях.^ Третья группа объединяет 103 пациента. В этой группе 90 больным выполнили многоклапанное протезирование, а части из них в сочетании с аортокоронарным шунтированием. Изолированное биопротезирование ТК выполнили 13 больным. Операции выполнены из срединной стернотомии (первичной или повторной). Защиту миокарда, в 92,2% (95 наблюдений) осуществляли ретроградно, через коронарный синус. В 72 наблюдениях (70% пациентов) использован метод ретроградной кровяной кардиоплегии. Все операции в этой группе проводились в условиях гипотермии от 24 до 28 ºС. Продолжительность ИК составила, в среднем, 192 ± 36,4 минуты (от 63 до 240 минут). Время пережатия аорты, в среднем, 153 ± 23,5 минут, (от 95 до 219 минут.). Госпитальная летальность составила -11,65% (умерло 12 из 103 пациентов). Программа ранней активизации реализована у 42 больных.После операции применяли антикоагулянты: фенилин, синкумар (редко), варфарин. В течении последних 4-5 лет используется варфарин. У пациентов с изолированным протезом ТК (и отсутствием факторов риска, таких как: мерцательная аритмия, механические протезы в левых отделах сердца) прием антикоагулянтов считали достаточным до шести месяцев. У многоклапанных пациентов антикоагулянтная терапия была пожизненной, показатель Международное нормализованное отношение (МНО) стремились поддерживать от 2,5 до 3,5, а протромбиновый индекс 35 -50%. Статистический анализ проводили с использованием электронных таблиц «MS Excel v7.0» и программы обработки данных «Статистика 6.0» (США,2000). Актуарные показатели выживаемости и свободы от реопераций рассчитывали с помощью метода Kaplan-Meier.^ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. В госпитальном периоде умерло 17 пациентов, общая госпитальная летальность составила 9,2% . ^ Трехклапанное протезирование 1998 – 2006 (1/30)Изолированное биоПТК 1998-2006 (1/44) Все умершие больные были крайне тяжелые. Преобладающее число больных (14 пациентов) оперированы повторно. У всех пациентов многоклапанные ревматические пороки, мерцательная аритмия. По тяжести состояния все больные имели недостаточность кровообращения IIБ/III стадии; все находились в ФК IV(по NYHA), имели легочную гипертензию. Сопутствующая патология была представлена нефропатией или сахарным диабетом у 6 из 17 умерших пациентов. Причины смерти в госпитальном периоде представлены в таблице 4. Таблица 4.Структура госпитальной летальности (n=17). ^ Причина смерти Кол-во наблюдений Полиорганная недостаточность 8 Острая сердечная недостаточность, в том числе 6 ^ Инфаркт миокарда 3 Миокардиальная недостаточность 3 Печеночная недостаточность 1 Желудочно-кишечное кровотечение 1 Осложнения со стороны центральной нервной системы 1 Из таблицы 4, очевидно, что частой причиной явилась полиорганная недостаточность, на долю которой приходится 8 наблюдений, в 6 наблюдениях причиной смерти явилась острая сердечная недостаточность ( у 3-х пациентов на фоне развития инфаркта миокарда). В одном наблюдении причиной смерти явилось желудочно-кишечное кровотечение, еще у одного пациента наблюдали печеночную недостаточность, которая привела больного к гибели. Госпитальная летальность ни в одном наблюдении не была обусловлена применением биопротеза ТК. Показатели летальности определяются тяжестью порока, исходным состоянием и сопутствующей патологией. В целом, течение раннего послеоперационного периода оказалось благоприятным. Среди 168 пациентов, не осложненное течение отмечено у 111 пациентов, что составило 66,1%. Общее число не летальных осложнений составило 33,9% (n=57). Причинами явились следующие:-сердечно-сосудистую недостаточность, купируемую введением непрямых катехоламинов (суммарно, до 5 мкг/кг/мин) отметили у 28 больных.-печеночно-почечную недостаточность, требующую проведение экстракор- поральных методов детоксикации, наблюдали у 9 пациентов. -локальную раневую инфекцию у 2 пациентов. -реторакотомию по поводу кровотечения выполнили 10 пациентам. -имплантация постоянного электрокардиостимулятора(ЭКС) после операции выполнена 8-ми из 168 пациентов: в 7 наблюдениях по поводу полной атриовентрикулярной блокады, в 1 наблюдении по поводу брадиформы мерцательной аритмии.Состояние больных после операции оценивали по субъективным, объективным данным, по результатам ЭКГ (таблица 5) и ЭхоКГ-исследования (таблицы 6,7,8). ^ Таблица 5. Данные ЭКГ на момент выписки (n=168). Показатель (данные электрокардиографии) ^ До операции После операции Мерцательная аритмия 150 124 Ритм, индуцированный постоянным электрокардиостимулятором 6 14 Синусовый ритм 29 30 Из 168 пациентов, мерцательная аритмия после операции отмечена у 124 больных. Синусовый ритм, подтвержденный электрокардиографически, после операции был у 30 больных. Ритм, индуцированный постоянным ЭКС после операции наблюдали у 14 пациентов (шести пациентам постоянный ЭКС был имплантирован до операции). Таблица 6. Динамика ЭхоКГ показателей левых отделов после операций биопротезирования ТК в целом по группе (у пациентов с многоклапанными пороками перед выпиской). Показатели До операции ^ После опер. Конечно-диастолический объем ЛЖ, мл 150 ±79 147±41 Фракция изгнания ЛЖ % 49 ±12 62±15 Размер левого предсердия, см 5,7 ±1,9 4,3±1,2 Как видно из таблицы 6, после операции выявили улучшение сократительной способности миокарда левого желудочка (ЛЖ) –увеличение фракции выброса в среднем с 49% до 62% и редукцию левых отделов ( за счет коррекции многоклапанных пороков).^ Таблица 7. Динамика ЭхоКГ показателей правых отделов после операций биопротезирования ТК в целом по группе перед выпиской (n=168). Показатели До операции ^ После операции Правое предсердие, см 7,4 ± 1,9 5,2 ± 1,7* Правый желудочек, см 3,8 ± 1 2,8 ± 0,07* Систолическое давление в легочной артерии, mmHg 53 ± 22 33 ± 13* p* После операции, достоверное снижение * (р ^ Таблица 8. Оценка функции ТК до операции и биопротезов в позиции ТК после операции в целом по группе перед выпиской (n=168). Показатели Показатель на ТК (до операции) ^ Показатель на биопротезе (после операции) Средний диастолический градиент , mmHg 6,1±3,8 3,6± 1 Регургитация ТК, mmHg 2,4±0,8 0,2±0,3 Данные ЭхоКГ- исследования демонстрирует адекватные гемодинамические характеристики биопротезов – отсутствие регургитации и невысокий среднедиастолический градиент.^ ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.В этом разделе рассмотрены результаты отдаленного послеоперационного периода у пациентов после биопротезирования ТК, а именно: 1.Общее состояние больных в отдаленные сроки. 2.Стабильность и адекватность функции биопротезов.Общее состояние больных в отдаленные сроки. Из стационара в удовлетворительном состоянии выписано 168 больных. Отслежена судьба 153 больных, полнота наблюдения составила 91%. Выпало из наблюдения по разным причинам 15 больных. Средний срок наблюдения по всей группе – 4 года 7 месяцев. В сроки до 5 лет мы наблюдаем 94 пациента. В сроки более 5 лет – 59 пациентов со средним сроком наблюдения в этой подгруппе 8 лет 9 месяцев. Именно сроки более 5 лет особо актуальны в группе больных с имплантированными биопротезами, так как основная проблема этих протезов долговечность, оценка которой возможна только во времени. Следует также подчеркнуть, что 22 пациента наблюдаются более 10 лет (средний срок 13 лет). То есть, во втором или третьем пятилетии наблюдаются 38,6% пациентов. Ниже приведены интегральные показатели отдаленных результатов, которые зависят от характера выполненных операций, особенно в группе больных с многоклапанными пороками. “Хороший” результат (отсутствие жалоб в покое и при обычной физической активности), что соответствует I-II ФК по NYHA. “Удовлетворительный” (невыраженные жалобы и сниженная способность к физическим нагрузкам), что соответствует III ФК по NYHA. “Неудовлетворительный” – больные в тяжелом состоянии, или, нуждающиеся в реоперации, что соответствует IV ФК по NYHA. “Плохой” – смерть в отдаленном периоде. Рассматривая группы пациентов по вышеуказанной схеме, считаем важным подчеркнуть, что у 148 из 153 больных функция биопротеза сохранялась стабильно адекватной. По данным ЭхоКГ: средний диастолический градиент находился в пределах от 2 до 4,5 mmHg, регургитация 0-1ст, морфология створок была удовлетворительной. “Плохой” результат – смерть в отдаленном периоде. Умерло 27 пациентов, что составило 17,6% ^ Общая ГЛ 1987-2006г.Общая ГЛ 2002-2006 г.Общая ГЛ 1998 -2006г.11,8% от общего числа больных (153), данные о которых получены в отдаленные послеоперационные годы. Причины летальности рассмотрены в таблице 9. ^ Причина смерти Кол-во Сердечная недостаточность 9 Неизвестна 7 Тромбоэмболии в сосуды головного мозга 2 Наркомания (без связи с биопротезом) 2 Тромбоэмболия легочной артерии (при флеботромбозе вен нижних конечностей) 1 Дыхательная недостаточность 1 Рак молочной железы 1 Сахарный диабет 1 Сепсис 1 Почечная недостаточность 1 Желудочно-кишечное кровотечение 1 ^ Таблица 9. Причины отдаленной летальности (n=27). Для 9 крайне тяжелых исходно больных с многоклапанными ревматическими пороками, оперативное лечение привело к непродолжительному положительному эффекту. Несмотря на соответствующую консервативную терапию, прогрессивное ухудшение состояния в сроки до 7 лет, привело их к гибели. Функция биопротезов оставалась хорошей. Тромбоэмболии в сосуды головного