Ирина КОСИЦЫНА, ассистенткафедры скороймедицинскойпомощи факультетапоследипломногообразования, кандидат медицинскихнаук. Московскийгосударственныймедико-стоматологическийуниверситет.
Согласноэпидемиологическимданным, в настоящеевремя отмечаетсянепрерывныйрост заболеваемостихроническойсердечнойнедостаточностью(ХСН), причемпрогноз жизни, несмотря налечение, остаетсянеблагоприятным.По даннымисследованияЭПОХА-ХСН, средиэтиологическихпричин развитияХСН лидирующееместо занимаетартериальнаягипертония, затем в порядкеубывания указаныИБС, острыйинфаркт миокарда, сахарный диабет, фибрилляцияпредсердий, миокардит, ДКМП, порокисердца.
По данным J.Mariell, ХСН являетсяпричиной примерно20% от всех госпитализацийсреди пациентовстарше 65 лет.По даннымФремингемскогоисследования, в течение 5 летпосле постановкидиагноза умирает75% мужчин и 62% женщинс ХСН. Летальностьсреди пациентовс ХСН остаетсявысокой. Согласнорезультатам20-летнего наблюдения, однолетняясмертностьбольных с клиническивыраженнойСН достигает26-29%, то есть заодин год в РФумирает от 880до 986 тыс. больных.Основнымипричинамисмерти при ХСНявляютсядекомпенсированнаясердечнаянедостаточность, жизнеугрожающиежелудочковыенарушенияритма.
Таким образом, декомпенсацияХСН являетсядостаточногрозным состоянием, требующимнемедленногоадекватноголечения. В настоящеевремя декомпенсацияХСН входит впонятие «остраясердечнаянедостаточность».
При декомпенсацииХСН клиническаяситуация требуетнеотложныхи действенныхвмешательстви может достаточнобыстро меняться.Поэтому, заредким исключением, препаратыдолжны вводитьсявнутривенно, что в сравнениис другими способамиобеспечиваетнаиболее быстрый, полный, предсказуемыйи управляемыйэффект.
СогласнорекомендациямЕвропейскогои Российскогообщества специалистовпо сердечнойнедостаточности, целью неотложноголечения являетсябыстрая стабилизациягемодинамикии уменьшениесимптомов СН.Важнейшей цельюлечения являетсяснижение смертности, при этом краткосрочноевоздействиеможет не совпадатьс влиянием наотдаленныйпрогноз. Наилучшиерезультатылечения пациентовс острой сердечнойнедостаточностью(ОСН) достигаютсяв специализированныхотделенияхнеотложнойпомощи, располагающихквалифицированнымперсоналом.
С чего начинатьтерапию декомпенсацииСН? В первуюочередь необходимоподдержаниеSa02 в нормальныхпределах (9598%). Этокрайне важнодля нормальноготранспортакислорода ктканям и ихокси-генации, что предотвращаетполиорганнуюнедостаточность.Для этой целинаиболее частоиспользуютингаляциюкислорода. Дляреспираторнойподдержкипредпочтениеследует отдаватьнеинвазивнойвентиляциис положительнымдавлением(НВПД). Применениережима НВПДприводит куменьшениюнеобходимостиэндотрахеальнойинтубации.Искусственнаявентиляциялегких с эндотрахеальнойинтубациейможет применятьсялишь в том случае, если остраядыхательнаянедостаточностьне купируетсявведениемвазодилататоров, оксигенотерапиейи/или неинвазивнойвентиляциейв режимах НВПД.Инвазивнуюдыхательнуюподдержку(искусственнуювентиляциюлегких с интубациейтрахеи) не следуетиспользоватьдля лечениягипоксемии, которую удаетсяустранитьоксигенотерапиейи неинвазивнымиметодами вентиляциилегких.
Показания кискусственнойвентиляциилегких с интубациейтрахеи:
— признаки слабостидыхательныхмышц (уменьшениечастоты дыханияв сочетаниис нарастаниемгиперкапниии угнетениемсознания);
— тяжелое нарушениедыхания (чтобыуменьшитьработу дыхания);
— необходимостьзащиты дыхательныхпутей от регургитациисодержимогожелудка;
— устранениегиперкапниии гипоксемииу больных безсознания последлительныхреанимационныхмероприятийили введениялекарственныхсредств;
— необходимостьсанации трахеобронхиальногодерева дляпредупрежденияобтурациибронхов иателектазов.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯТЕРАПИЯ
Морфин и егоаналоги. Морфинпоказан прираннем лечениитяжелой СН, особенно приналичии боли, возбужденияи выраженнойодышки. Морфинвызывает венознуюи небольшуюартериальнуюдилатацию, атакже уменьшаетЧСС. В большинствеклиническихисследованийпрепарат вводиливнутривенно.Вероятностьпобочных эффектоввыше у пожилыхи ослабленныхбольных.
В целом прииспользованииморфина возможныследующиеосложнения:
— выраженнаяартериальнаягипотензия;
— брадикардия(устраняетсявнутривеннымвведением 0,5-1, 0 мг атропина);
— выраженноеугнетениедыхания (устраняетсяналоксономвнутривенно0, 1-0, 2 мг, при необходимостиповторно);
— тошнота, рвота(устраняетсявведениемметоклопамидавнутривенно5-10 мг).
Вазодилататоры.Для леченияострой и декомпенсациихроническойСН чаще всегоиспользуютвазодилататоры, которые являютсясредствомвыбора у больныхбез артериальнойгипотонии приналичии признаковгипоперфузии, венозногозастоя в легких, снижения диуреза(см. табл. 1).
Нитраты уменьшаютзастой в легкихбез неблагоприятногоизмененияударного объемаи потребностимиокарда вкислороде. Внизких дозахони вызываютдилатациютолько венозныхсосудов, приувеличениидозы — также иартерий, включаякоронарныеартерии. В адекватныхдозировкахнитраты позволяютсоблюсти балансмежду дилатациейартериальногои венозногорусла, что уменьшаетпред- и постнагрузкубез ухудшениятканевой перфузии.Влияние нитратовна сердечныйвыброс зависитот исходныхпоказателейпред- и постнагрузки, а также способностисердца отвечатьна модулируемоебарорецепторамиповышениеактивностисимпатическойнервной системы.Наиболее эффективнымявляется внутривенноевведение нитратов(нитроглицерин20 мкг/мин с увеличениемдозы до 200 мкг/мин, или изосорбидадинитрат 1-10 мг/ч).Дозу нитратовнеобходимотитровать поуровню среднегоартериальногодавления, оптимальнойсчитается доза, когда среднееартериальноедавление снизитсяна 10 мм рт. ст. Дозунитратов необходимоуменьшить, еслисистолическоеартериальноедавление достигнетуровня 90-100 мм рт.ст., или полностьюпрекратитьвведение придальнейшемснижениисистолическогоАД. Особое вниманиеследует уделятьприменениюнитратов упациентов саортальнымстенозом, в томслучае, еслитакое лечениеявляетсяцелесообразным.
Нитропруссиднатрия рекомендуетсяиспользоватьу пациентовс тяжелой СН, а также припреимущественномувеличениипостнагрузки(гипертензивнаяОСН) или митральнойрегургитации.Начальная дозасоставляет0, 3 мкг/кг(мин сдальнейшейтитрацией до1-5 мкг/кг/мин.Титрованиедозы необходимопроводить сособой осторожностьюпод тщательнымнаблюдением; во многих случаяхтребуетсяинвазивноемониторированиеАД. Скоростьинфузии надоуменьшатьпостепеннодля предотвращенияфеномена отмены.Длительноевведение препаратаможет привестик накоплениютоксичныхметаболитов(тиоцианидаи цианида), поэтомуего следуетизбегать, особенноу больных стяжелой почечнойили печеночнойнедостаточностью.
Диуретики.Следующаягруппа лекарственныхсредств, котораяшироко используетсяв лечении остройдекомпенсациихроническойсердечнойнедостаточности,- это диуретики.Они показаныпри ОСН и декомпенсацииХСН при наличиисимптомовзадержки жидкости.Однако следуетпомнить, чтопри болюсномвведении высокихдоз петлевыхдиуретиков(>1 мг/кг) существуетриск рефлекторнойвазоконстрикции.А при остромкоронарномсиндроме диуретикинеобходимоиспользоватьв малых дозах, преимуществоследует отдатьвазодилататорам.Терапию диуретикамиследует начинатьс осторожностью.Болюсное введениес последующейинфузией фуросемидаявляется болееэффективнымпо сравнениюс только введениемударной дозыболюсно.
Сочетанноеприменениепетлевых диуретиковс инотропнымисредствамиили нитратамиповышаетэффективностьи безопасностьпроводимоголечения посравнениютолько с повышениемдозы диуретика.
Хотя у большинствабольных лечениедиуретикамидостаточнобезопасно, темне менее побочныеэффекты развиваютсядостаточночасто и могутугрожать жизни.К ним относятсянейрогормональнаяактивация, гипокалиемия, гипомагниемияи гипохлоре-мическийалкалоз, приводящиек тяжелым аритмиями нарастаниюпочечнойнедостаточности.Избыточныйдиурез можетслишком сильноуменьшатьвенозное давление, давление заклиниваниялегочной артерии, диастолическоенаполнениежелудочковсердца с последующимуменьшениемсердечноговыброса (вплотьдо шока), особенноу больных стяжелой сердечнойнедостаточностью, преимущественнодиастолическойнедостаточностьюили дисфункциейправого желудочка.
Инотропнаятерапия. Другаягруппа лекарственныхсредств, безкоторых труднообойтись влечении декомпенсированнойсердечнойнедостаточности,- это инотропныесредства. Ксожалению, применениеданных препаратоввлечет за собойповышениепотребностимиокарда вкислороде, атакже увеличениериска развитиянарушенийритма.
Использованиеинотропныхсредств дажекоротким курсомприводит кдостоверномуувеличениюнеблагоприятныхисходов, чтобыло подтвержденов исследованииOPTIMECHF. Таким образом, их необходимоприменять состорожностьюи по показаниям.Инотропныесредства показаныпри наличиипериферическойгипоперфузии(артериальнаягипотензия, ухудшениефункции почек)вне зависимостиот наличиязастоя в легкихи отека легких, рефрактерныхк терапии диуретикамии вазодилататорамив оптимальныхдозах. Назначениетого или иногопрепаратадолжно бытьдифференцировано, и зависеть отклиническойкартины заболевания.
Доказательнаябаза по применениюинотропныхсредств приОСН ограничиваетсярезультатаминебольшогочисла клиническихисследований, причем лишьв несколькихиз них изучалосьвлияние насимптомы иотдаленныйпрогноз.
Допамин приСН изучен нанебольшом числебольных. Контролированныхисследованийего влиянияна функциюпочек и выживаемостьв отдаленныесроки заболеванияне проводилось.
Внутривеннуюинфузию в дозе>2 мкг/кг/ минможно использоватьдля инотропнойподдержки приСН, сопровождающейсяартериальнойгипотонией.Инфузия низкихдоз (
Добутаминприменяетсядля увеличениясердечноговыброса. Начальнаяскорость инфузииобычно составляет2-3 мкг/кг/мин. Вдальнейшемее меняют взависимостиот симптомов, объема выделяемоймочи и параметровгемодинамики.Гемодинамическийэффект возрастаетпропорциональноувеличениюдозы, котораяможет достигать20 мкг/ кг/мин. Послепрекращенияинфузии влияниепрепаратаисчезает достаточнобыстро, чтоделает егоиспользованиеудобным и хорошоконтролируемым.
При совместномприменениис бета-адреноблокаторамидля сохраненияинотропногоэффекта дозудобутаминаможно увеличитьдо 15-20 мкг/кг/мин.Особенностьюсочетанногоиспользованияс карведилоломявляется возможностьповышениясопротивлениялегочных сосудовпри инфузиидостаточновысоких доздобутамина(5-20 мкг/кг/мин).Комбинациядобутаминаи ингибиторовфосфодиэстеразыIII (ИФДЭ) даетбoльший инотропныйэффект по сравнениюс применениемкаждого препаратав отдельности.
Длительнаяинфузия добутамина(более 24-48 ч) приводитк развитиютолерантностии частичнойпотере гемодинамическогоэффекта. Прекращениелечения добутаминомможет бытьзатрудненоиз-за рецидиваартериальнойгипотонии, застойныхявлений в легких, дисфункциипочек. Эти явленияиногда можноуменьшить засчет оченьмедленногоступенчатогоуменьшениядозы (например, на 2 мкг/кг/минкаждые сутки)при одновременнойоптимизацииприема вазодилататороввнутрь (гидралазини/или ИАПФ). Вовремя даннойфазы иногдаприходитсясмириться сопределеннойгипотензиейили дисфункциейпочек.
Добутаминспособен накороткое времяусилить сократимостьгибернированногомиокарда ценойнекроза кардиомиоцитови потери ихспособностик восстановлению.
Левосимендан.Первый представительнового классапрепаратов- сенситизаторовкальция, левосименданобладает двойныммеханизмомдействия — инотропными сосудорасширяющим.Гемодинамическийэффект левосименданапринципиальноотличаетсяот таких широкоиспользуемыхинотропныхагентов. Онувеличиваетчувствительностьсократительныхбелков кардиомиоцитовк кальцию. Приэтом концентрациявнутриклеточногокальция и иАМФне изменяется.Кроме того, левосименданоткрываеткалиевые каналыв гладкоймускулатуре, в результатечего расширяютсявены и артерии, в том числекоронарные.
Препарат имеетактивный метаболитсо сходныммеханизмомдействия ипериодомполувыведенияоколо 80 ч., чтообусловливаетсохранениегемодинамическогоэффекта в течениенесколькихдней послепрекращениявнутривеннойинфузии. Основныесведения оклиническойэффективностилевосименданаполучены висследованияхс инфузиейпрепарата втечение 6-24 часов.
Левосименданпоказан приСН с низкимсердечнымвыбросом убольных ссистолическойдисфункциейлевого желудочка(низкой фракциейвыброса) приотсутствиитяжелой артериальнойгипотонии(систолическоеАД
Результатыпроведенныхклиническихисследованийсвидетельствуюто положительномвлиянии препаратана клиническиесимптомы ивыживаемость.
Вазопрессорныесредства.Необходимостьв назначениипрепаратовс вазопрессорнымдействием можетвозникнуть, если, несмотряна увеличениесердечноговыброса в результатеинотропнойподдержки ивведения жидкостине удаетсядобиться достаточнойперфузии органов.Кроме того, препараты этойгруппы могутиспользоватьсяво время реанимационныхмероприятий, а также дляподдержанияперфузии приугрожающейжизни артериальнойгипотонии.Вместе с темпри кардиогенномшоке периферическоесосудистоесопротивлениеисходно повышено.Поэтому любыевазопрессорныесредства следуетиспользоватьс осторожностьюи в течениекороткоговремени, посколькудополнительноеувеличениепосле нагрузкиприводит к ещеболее выраженномуснижению сердечноговыброса и нарушениюперфузии тканей.
Адреналинобычно применяютв виде внутривеннойинфузии соскоростью 0,05-0, 5 мкг/кг/минпри артериальнойгипотонии, рефрактернойк добутамину.При этом рекомендуетсяинвазивноемониторированиеАД и оценкапараметровгемодинамики.
Норадреналинобычно используютдля повышенияобщего сосудистогосопротивления(например, присептическомшоке). В меньшейстепени увеличиваетЧСС, чем адреналин.Выбор междуэтими препаратамиопределяетсяклиническойситуацией. Дляболее выраженноговлияния нагемодинамикунорадреналинчасто комбинируютс добутамином.
Сердечныегликозиды. ПриСН сердечныегликозидынезначительноповышают сердечныйвыброс и снижаютдавление заполнениякамер сердца.У больных стяжелой сердечнойнедостаточностьюприменениеневысоких дозсердечныхгликозидовуменьшаетвероятностьповторногоразвития остройдекомпенсации.Предикторамиэтого благоприятногоэффекта служатналичие III тона, выраженнойдилатациилевого желудочкаи набуханияшейных вен вовремя эпизодаСН. Показаниемк назначениюсердечныхгликозидовможет служитьнаджелудочковаятахиаритмия, когда частотусокращенийжелудочковне удаетсяконтролироватьдругими препаратами, в частностибета-адреноблокаторами.
МЕХАНИЧЕСКИЕСПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯОТЕКА ЛЕГКИХ
Временнаямеханическаяподдержкакровообращенияпоказана больнымс ОСН, не отвечающимна стандартноелечение, когдаесть возможностьвосстановленияфункции миокарда; ожидаютсяхирургическаякоррекцияимеющихсянарушений ссущественнымулучшениемфункции сердцаили трансплантациясердца.
Внутриаортальнаябаллоннаяконтра-пульсация(ВАКП) являетсястандартнымкомпонентомлечения пациентовс тяжелойлевожелудочковойнедостаточностьюв следующихслучаях:
* отсутствиебыстрого ответа, не отвечаютна введениежидкости, вазодилататорыи инотропнуюподдержку;
* выраженнаямитральнаярегургитацияили разрывмежжелудочковойперегородки(для стабилизациигемодинамики, позволяющейвыполнитьнеобходимыедиагностическиеи лечебныемероприятия);
* тяжелая ишемиямиокарда (вкачестве подготовкик коронарнойангиографиии реваскуляризации).
ВАКП можетсущественноулучшитьгемодинамику, однако ее следуетпроводить, когда имеетсявозможностьустранитьпричину СН(реваскуляризациямиокарда, протезированиеклапана сердцаили трансплантациясердца) или еепроявлениямогут регрессироватьспонтанно(оглушениемиокарда послеострого инфаркта, операция наоткрытом сердце, миокардит).ВАКП противопоказанапри расслоенииаорты, выраженнойаортальнойнедостаточности, тяжелом поражениипериферическихартерий, неустранимыхпричинах сердечнойнедостаточности, а также полиорганнойнедостаточности.
В заключениеследует отметить, что лечениедекомпенсированнойсердечнойнедостаточностипредставляетсобой сложнуюзадачу и зависитот особенностейклиническихпроявленийи причин возникновения.Лечебные мероприятиядолжны бытьначаты незамедлительнопосле постановкидиагноза. Крометого, необходимодостаточнобыстро выполнитькомплексдиагностическихмероприятийдля уточненияпричин развитиядекомпенсациии своевременнопроизвестиих коррекцию.
Таблица 1
Показания кназначениювазодилататоровпри СН и их дозировкиВазодилататор Показания Обычные дозы Основные побочные эффекты Комментарии
Нитроглицерин
Изосорбида динитрат
Нитропруссид Незиритид
ОСН при
нормальном АД
ОСН при
нормальном АД
Гипертонический криз, кардиогенный шок (в комбинации с инотропными средствами)
Острая
декомпенсация ХСН
От 20 до 200 кг/мин
от 1 до 10 мг/ч 0, 3-5 мкг/кг/мин
Болюс 2 мкг/кг + 0, 015-0, 03 мкг/кг/мин.
Гипотония, головная боль
Гипотония, головная боль
Гипотония, токсическое действие изоцианата
Гипотония
Толерантность
при длительном применении
Толерантность
при длительном применении
Плохо управляем,
часто требует инвазивного
мониторирования АД
Таблица 2
Внутривенноевведение основныхпрепаратовс положительныминотропнымдействием
Болюс Инфузия Добутамин Нет 2-20 мкг/кг/мин Допамин Нет Менее 3 мкг/кг/мин — почечный эффект 3-5 мкг/кг/мин — инотропное действие Более 5 мкг/кг /мин — вазопрессорное действие Левосимендан
12-24 мкг/кг
в течение 10 минут 0, 1 мкг/кг/мин, может быть увеличена до 0, 2 и уменьшена до 0, 05 мкг/кг/мин Норадреналин Нет 0, 2-1, 0 мкг/кг/мин Адреналин
1 мг в/в
при реанимационных мероприятиях, при необходимости повторно через 3-5 минут. 0, 05-0, 5 мкг/кг/мин
Список литературы
Медицинскаягазета Ж 57 (7087) 30 июля2010