КафедрапропедевтикивнутреннихболезнейЧелябинскойГосударственноймедицинскойАкадемии
ИсторияболезниИшемическаяболезнь сердцаЗав. Кафедрой: ШапошникИ.И.Ассистент: ТарасоваЖ.С.
Куратор: Гонцов А.И.
ПАСПОРТНАЯЧАСТЬ:
ФИО больного: Марышев ПавелБорисович.
Пол: мужской.
Возраст:51 год, дата рождения05/11/1950.
Домашнийадрес: Ул. Варненскаяд.9 кв. 36.
Поступил: на машине скоройпомощи 21/04/2002 из-засильных болейв прекардиальнойобласти.
ЖАЛОБЫ:
На моменткурации пациентжалоб не предъявляет.
Жалобы намомент поступления:
Сильные боли сжимающего характера в прекардиальной области;
Слабость
Липкий холодный пот;
Паническое состояние.
Появлениесимптомовпациент связываетс перенесеннойфизическойнагрузкой.
ANAMNESIS MORBI:
Этот случайнаблюдаетсявпервые. Наканунеприступа, 19/04/2002, пациент пошелна субботник.В процессеработы онпочувствовалтяжесть в голове, боль в висках.Попробовалсметить типработы, чтомало повлиялона его состояние, и после окончаниясубботникавернулся домой.Вечером в районе20 часов 20/04/2002 в покоеу пациентавозникла сильнаяболь сжимающегохарактера, появился холодныйпот и необъяснимыйстрах. Со словбольного: принялспазмолитики, нитроглицеринав домашнейаптечке небыло. Принятыемеры не улучшилисостояниябольного, иболь достиглапика к 23 часам.Была вызванабригада скоройпомощи, котораяприехала впервом часу.Снятая на ЭКГзафиксировалаишемическийприступ. Быливведены анальгини димедролвнутривенно.Боль не купировалась, пациент былгоспитализированв 00:30 21/04/2002.
Лист назначений: аспирин, гепарин, нитросорбид, анаприлин.
ANAMNESIS VITAE:
Родился 5ноября 1950 годав Белоруссии, г. Береза брестскойобласти. Детствов разъездах, т.к. отец былвоенным.
Окончил школу, пошел в армиюна 2 года. Во времяслужбы (в 20 лет)был оперированпо поводу флегмоныправой кисти.После армииокончил институт(ЧПИ, в 78 году) поспециальностиинженер-конструктор.По распределениюпопал на ЧТЗ, где до сих порработает. Спервапитался в столовой, но потом сталприносить издома обед, состоящийиз несколькихблюд.
Больной женатс 86 года, имеетдвух сыновей.Мать жива, отецумер в 78 лет отсахарногодиабета. Другихзаболеванийу родственниковне отмечает.
Из перенесенныхзаболеваний: в 6 лет –желтуха(болезнь Боткина).После армииу пациентаразвиласьвыраженнаяэкстрасистолия(вплоть допароксизма), которую лечилнастойкойбоярышника; заболеваниепрошло послеокончанияинститута. В2000 году лечилсяв железнодорожнойбольнице поповоду инфарктаголовногомозга. С 93 года– остеохондроз, спровоцированныйподнятиемтяжестей. Протекаетволнообразно, по 2-5 приступов в год. Появлениесамих приступовпациент ни счем не связывает.
Аллергоанамнезнеотягощенный.Вредных привычекнет: не курит, последниемесяцы алкогольне принимал, употреблениенаркотиковотрицает.
STATUS PRESENS COMMUNNIS:
Общийосмотр.Состояниеудовлетворительное, сознание ясное, положениеактивное. Температуратела 36,4.Рост 175 см, вес65 кг. Кожа чистая, бледно-розовогоцвета, влажная, тургор кожинормальный, кожные придаткии слизистыеоболочки внорме.
Подкожно-жироваяклетчатка развита умеренно, распределенапо мужскомутипу. Отековнет. Тонус и развитие мышцнормальные, уплотненийне содержат, безболезненны.
Опорно-двигательныйаппарат. Нормальнаяпропорциональностьчастей тела, кости черепа, грудной клеткии конечностейне изменены, поверхностьих гладкая.Болезненностипри пальпациии поколачиваниина груднойклетке и остистыхотростках необнаруживается.
Суставы неутолщены, нормальнойконфигурации, при движенияхбесшумные, гиперемии иболезненностине выявляется.Суставнойиндекс Ричии функциональныйтест Ли в норме.Осанка нормальная, умеренно выраженшейный и поясничныйлордоз, груднойкифоз. Подвижностьпозвоночникасохранена.Симптом Отта 3,5 см, Шобера 5см, симптомТомайера 14см. СимптомыКушелевскогои треножникаотрицательны.
Дыхательнаясистема. Груднаяклетка нормостеническая, обе половинысимметричноучаствуют вдыхании. Брюшнойтип дыхания, ЧДД — 20 раз/мин.Экскурсиягрудной клетки5 см. Пальпаторноребра, реберныехрящи, межреберьяи точки Валлебезболезненны.Голосовоедрожание симметричнос обеих сторон.
Перкуссияобласти легких: ясный легочныйзвук. Выстояниеверхушек легкого– 2 см. Границылегких: Топографическая линия Правое легкое, межреберье Левое легкое, межреберье Парастернальная 5 – Среднеключичная 6 – Переднеподмышечная 7 7 Среднеподмышечная 8 8 Заднеподмышечная 9 9 Лопаточная 10 10 Паравертебральная 10 10
Подвижностьнижнего легочногокрая – 5 см.
Аускультациялегких: нормальноевезикулярноедыхание во всехполях. Бронхофониявыражена нормально, симметрично.
Сердце исосуды. Областьсердца безособенностей, верхушечныйточек обнаруживаетсяв 5 межреберьена 1 см кнутриот левой среднеключичнойлинии, слегкаприподнимаетпальцы, площадь1-2 см2. Систолическоеи диастолическоедрожание неопределяются.Границы относительнойсердечнойтупости:
— Левая — в 5межреберьена расстоянии1 см кнутри отлевой среднеключичнойлинии;
— Верхняяграница- 2 межреберье;
— Правая границанаходится в4 межреберье,1 см кнаружи отправого краягрудины.
Поперечниксердца 11,5 см.Сосудистыйпучок не выходитза края грудины.
Тоны сердцазвучные, соотношениетонов во всехточках аускультацииправильное.
На митральноми трикуспидальномклапанах тонызвучные, ихсоотношениенормальное– первый тонпреобладаетнад вторым. Налегочном иаортальномклапанах тоныприглушены, второй тонпреобладаетнад первым. Вовремя аускультациибыло замеченонесколькоэкстрасистолий, подряд не болеетрех. Шумы невыслушивались.Пульс 84 уд/мин, симметричныйс обеих сторон, нормальногонаполненияи напряжения, совпадает сЧСС.
Пульсациявен и артерийво всех точкахнормальновыражена, симметричная.Артериальнаястенка ровная, эластичная, уплотненийне содержит.АД – 110х70. Пульсациядуги аорты ибрюшной аортыне выражены.
Лимфоузлыне увеличены, пальпаторнобезболезненны.
Желудочно-кишечныйтракт и гепатобиллиарнаясистема. Языкчистый, влажный, сосочки нормальновыражены. Слизистаяоболочка ротовойполости обычногоцвета.
Живот неувеличен вразмерах, вдыхании участвуютсимметричнообе половины.При поверхностнойпальпации животмягкий, безболезненный, патологическогонапряжениянет, симптомЩеткина-Блюмбергаотрицательный.
При глубокойпальпациислепая кишкапальпируетсяв виде гладкогоцилиндра диаметром4 см, безболезненного, слегка подвижного.Червеобразныйотросток непальпируется, область пальпациибезболезненна. Восходящаяи нисходящаяободочная кишка пальпируетсяв виде тяжадиаметром 3 см, плотного, неподвижного, безболезненногои неурчащего.Большая кривизнажелудка определяетсяна 3 см выше пупкав виде мягко-эластичногобезболезненноговалика, по обестороны отпозвоночника.Привратникне пальпируется, область пальпациибезболезненна.При аускультацииопределяетсянебольшоеколичествоперистальтическихдвижений, 3-5 разв минуту.
Нижний крайпечени пальпируетсяпод ребернойдугой, безболезненный, мягко-эластическойконсистенции.Желчный пузырьне пальпируется, область пальпациибезболезненна.Симптомы Курвуазье, Грекова-Ортнераи акромион-симптомотрицательны.Размеры печенипо правойсреднеключичнойлинии – 8 см, посрединной линии6 см, по левойреберной дуге- 8 см.
Выделительнаясистема. Вположении лежана спине и стояобе почка непальпируются, область пальпациибезболезненна.Симптом Пастернацкогоотрицателен.Верхние и нижниемочеточниковыеточки безболезненны.Мочевой пузырьперкуторноне выходитиз-за лонногосочленения, пальпаторнобезболезненен.
Эндокриннаясистема. Щитовиднаяжелеза пальпаторнобезболезненна, малоподвижна.Голос, распределениеподкожно-жировойклетчаткисоответствуютнорме. СиндромыГрефе, Мари, Мебиуса и Штельвагаотрицательны.
ЛАБОРАТОРНЫЕИССЛЕДОВАНИЯ:
Анализыкрови (23.04.2002): глюкоза 4,0х1012натощакглюкозооксидазнымметодом.
Эритроциты– 4,0; гемоглобин– 141 г/л. Лейкоциты– 4,5х109. Эозинофилы1%. Нейтрофилы: юные – 0, палочкоядерные4%, сегментоядерные– 74%. Лимфоциты19% (N 20-35%), моноциты2% (N 4-10%). СОЕ –5 мм/ч.
Мочевина6,8 ммоль/л. Креатинин– 85 ммоль/л.
Ферменты– АсАТ – 76 ммоль/л, АлАТ – 10 ммоль/л, КФК 0.
Протромбиновоевремя – 60 c.(N 15-18c.)
Холестерин– 4,8 ммоль/л.
Функциональныепробы печени(22.04.2002): общий билирубин– 26,3 мкмоль/л(N
Анализ мочи(23.04.2002): цвет серо-желтый, прозрачная.Плотность 1020г/л. Реакциякислая, белокотсутствует, соли: фосфаты.Лейкоциты 0-1, эпителиальныеклетки – немного.
ЭКГ (23.04.2002): P– 0.08 c.; PQ – 0.12 c.; QRS – 0.08 c.; RR –0.64 c.; QT – 0.38 с., электрическаяось сердца 90.В отведенииV2 — элевациясегмента STна 3 мм. Патологическогозубца Q необнаружено.
Заключение: ритм синусовый, ЧСС 84 уд/мин (N60-80 уд/мин), выявленаединичнаянаджелудочковаяэкстрасистола.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ:
На основании:
— жалоб намомент поступления(сильные болисжимающегохарактера впрекардиальнойобласти, слабость, липкий холодныйпот, паническоесостояние);
— объективныхданных (снятаябригадой СМПэлектокардиограммас зафиксированнойишемией; на ЭКГот 23.04 – подостраястадия не-Qинфаркта; высокий уровеньАсАТ);
— данных анамнеза(предшествовавшеефизическоенапряжение)
был диагностированклиническийсиндром: инфарктмиокарда, подостраястадия.
Дата: 07.05.2002