«Дифференциальный подход к лечению чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей» 14. 00. 35 детская хирургия

На правах рукописиБажанова Наталья Николаевна«Дифференциальный подход к лечению чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей»14.00.35 – детская хирургияАвторефератдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква – 2008Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»^ Научный руководитель: Профессор Немсадзе Вахтанг ПанкратьевичОфициальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Меркулов Владимир Николаевич, Центральный НИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. Доктор медицинских наук, профессор Розинов Владимир Михайлович, Московский НИИ педиатрии и детской хирургии.Ведущее учреждение: Институт педиатрии Научного центра здоровья детей РАМНЗащита состоится «2» июня 2008г. в 14.00 часов на заседании диссертационного cовета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1Автореферат разослан «24 апреля» 2008годаУченый секретарь диссертационного Совета Доктор медицинских наук, профессор Котлукова Н.П.^ Общая характеристика работыАктуальность проблемы. Среди повреждений дистального метаэпифиза плечевой кости чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы встречаются с наибольшей частотой и являются одной из самых распространенных бытовых травм у детей в возрасте от 3 до 12 лет. Свыше 90 % чрез – и надмыщелковых переломов сопровождаются смещением костных отломков и требуют проведение репозиции. (Волков М.В.,1994; Фищенко П.Я., 1998; Щекин О.В., 2000; Попов С.Г., 2002; Chen R., 2001; Skaggs D., 2004). Сложная анатомическая локализации перелома, технические трудности сопоставления и удержания отломков плечевой кости, возможные неврологические ос­ложнения и нарушения кровообращения в момент травмы и в процессе репозиции, формирование посттравматических деформаций с ограничением и даже потерей функции локтевого сустава – основные факторы, обуславливающие сложность и неоднозначность подхода к лечению чрез-и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей. В течение нескольких десятков лет разработан не один способ репозиции чрез–и надмыщелковых переломов, среди которых наиболее распространенными являются одномоментная закрытая репозиция с фиксацией конечности гипсовой лонгетой, закрытая репозиция и чрескожный металлоостеосинтез, скелетное вытяжение и открытая репозиция. Нередко, авторы различных методов, детально разработав технику их применения, необоснованно расширяют показания к использованию одного способа лечения и игнорируют другие. Так, приоритетное использование закрытой репозиции с гипсовой иммобилизацией приводит к высокой частоте вторичных смещений, опасности возникновения расстройства микроциркуляции после репозиции и длительному реабилитационному периоду (Меркулов В.Н, 2003; Немсадзе В.П., 2003). Лечение преимущественно методом закрытой репозиции с металлоостеосинтезом приводит к неудовлетворительным результатам в том случае, когда показано оперативное лечение. В свою очередь расширение показаний к операции недопустимо, так как вследствие операции развивается фиброз суставной сумки, параартикулярные оссификаты, приводящие к тугоподвижности сустава и контрактурам (Амиров О.Э., 1991; Pajarinen J., 2002). В данном исследовании проводится поиск оптимальной тактики лечения при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости со смещением. Создание классификации повреждений, включающей клинико-рентгенологические признаки переломов и тяжесть травмы, позволяет обосновать выбор способа репозиции и стабилизации отломков. Одним из ведущих методов лечения больных с чрез-и надмыщелковыми переломами является закрытая репозиция с чрескожным спицевым остеосинтезом (Ткаченко С.Н., 1997; Кузнечихин Е.П., Немсадзе В.П., 1999; Mazda K., 2001; Roessing A., 2003; Kanellopoulus A., 2004). Зависимость стабильности остеосинтеза от размера фиксируемых фрагментов кости, способа проведения и количества спиц изучены нами в экспериментальных работах. Результаты исследований позволили выбрать адекватный вариант спицевого остеосинтеза при разных видах повреждений и детально разработать методику спицевого остеосинтеза. Таким образом, проблема выбора наиболее адекватного способа репозиции и фиксации фрагментов кости при чрез- и надмыщелковых переломах является открытой, что и определяет цель и задачи исследования. ^ Цель исследования – разработка дифференцированного подхода к лечению больных с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости со смещением на основе применения наиболее адекватного способа репозиции при различных вариантах данной травмы. ^ Задачи исследования 1. Определить показания к наиболее распространенным методам лечения (закрытая репозиция с гипсовой иммобилизацией, закрытая репозиция и чрескожный металлоостеосинтез, открытая репозиция). 2. Изучить в эксперименте стабильность фиксации фрагментов плечевой кости при различных способах спицевого металлоостеосинтеза для обоснования наиболее оптимального варианта проведения спиц. 3. На основании экспериментальных и клинических данных разработать методику закрытой репозиции с металлоостеосинтезом спицами при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости у детей. 4. Изучить отдаленные результаты применения различных методов лечения детей с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости со смещением. ^ Научная новизна В экспериментальных исследованиях на искусственных моделях чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости изучены механические свойства различных вариантов остеосинтеза с использованием металлических спиц. Выявлено, что способ установки и количество спиц обуславливают изменения прочности фиксации фрагментов кости. С помощью компьютерных программ на виртуальной конечно-элементарной модели чрезмыщелкового перелома плечевой кости изучена устойчивость фиксации при различных способах спицевого металлоостеосинтеза к воздействию ротационной нагрузки. Исследовано два варианта установки спиц – перекрестный (с медиальной и латеральной стороны дистального фрагмента) и параллельный (с латеральной стороны дистального фрагмента). ^ Практическая значимость Детально разработана техника закрытой репозиции с металоостеосинтезом спицами при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости со смещением, в частности, способ монолатерального остеосинтеза. Отражены особенности проведения металлофиксаторов, а также техника удаления спиц после консолидации перелома. Разработан метод спицевого металлоостеосинтеза при хирургической коррекции посттравматической деформации локтевого сустава. На основании изучения отдаленных результатов лечения детей с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости представлена целесообразность дифференцированного подхода к различным методам репозиции и рациональной стабилизации костных отломков, выработаны показания и противопоказания к основным способам лечения данной травмы в детской практике. ^ Внедрение в практику Результаты исследования применяются при лечении больных с чрезмыщелковыми и надмыщелковыми переломами плечевой кости со смещением в отделении травматологии и ортопедии Детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова и в отделении травматологии Тушинской детской городской больницы. ^ Положения, выносимые на защиту 1. Тяжесть травмы при чрезмыщелковых и надмыщелковых переломах плечевой кости, обусловленная клинико-рентгенологическими особенностями повреждения, определяет выбор адекватного способа лечения. 2. Закрытая репозиция с чрескожным остеосинтезом спицами Бека является методом выбора в лечении больных со средней степенью тяжести травмы, частота которой составляет ~ 60%. Соблюдение техники и основных правил спицевого остеосинтеза позволяет достичь стабильной фиксации фрагментов кости, предупредить осложнения и обеспечить сокращение восстановительного периода. ^ Апробация основных положений работы Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции детских ортопедов–травматологов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии», Саратов, 2005г.; XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2007г.; I Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности», Москва, 2007г. Публикации По материалам диссертации опубликовано 14 работ, из них 3 в центральной печати. ^ Объем и структура работы Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована таблицами, рисунками и схемами. Список литературы включает 144 источников: 89 отечественных и 55 иностранных авторов. ^ Содержание работыХарактеристика наблюдений и методов исследованияОбщая характеристика клинических наблюдений. В работе проанализированы результаты обследования и лечения 529 детей с переломами, локализующимися в области дистального мыщелка плечевой кости (чрезмыщелковые, надмыщелковые и межмыщелковые переломы плечевой кости). Период наблюдения составил 10 лет (с 1997 по 2006 гг). Также в работу включена группа детей с варусной деформацией локтевого сустава (18 больных), которая подробно рассмотрена в отдельной главе. Возраст пациентов – от 1 до 14 лет (средний возраст 7 ± 3 г). Мальчики составили 60,5 % (334 ребенка), девочки – 39,5 % (213 детей). При анализе клинико-рентгенологических признаков повреждений у наблюдаемых больных была разработана классификация переломов дистального метафиза плечевой кости со смещением (чрез- и надмыщелковых переломов). В классификации по совокупности клинических признаков, локализации повреждения, видов смещения и количеству повреждений определяется тяжесть травмы, что, следовательно, позволяет дифференцированно подойти к выбору метода лечения. ^ Классификация переломов дистального метаэпифиза плечевой кости у детей. Распределение больных согласно предлагаемой классификации представлено в таблице 1. ^ I. Клинические признаки 1.Неосложненный перелом – 405 (76,5%) 2.Сосудистые осложнения – 85 (16%) а)Отек, гематома – 73 (86%) б)Нарушения микроциркуляции – 12 (14%) ^ 3.Неврологические осложнения – 29 (5,5%) а)Парез локтевого нерва – 17(59%) б)Парез срединного нерва– 8 (28%) в)Парез лучевого нерва-4 (13%) ^ 4.Локальные осложнения – 10 (2%) а)Поверхностная рана -8 (80%) б)Глубокая рана- 2(20%) ^ II.Локализация повреждения 1.Метафизарный чрезмыщелковый перелом – 503 (95%) 2. Метаэпифизарный чрезмыщелковый перелом – 13 (2,5%) 3.Надмыщелковый перелом – 7 (1,3%) ^ 4.Межмыщелковый перелом – 6 (1,1%) III.Вид смещения, количество отломков 1.Неполный разгибательный перелом- 294 (58%) а) смещение дистального отломка до 20° – 182 (62%) б) смещение дистального отломка более 20° – 112 (38%) ^ 2.Полный разгибательный перелом – 215 (42%) а) смещение в сагиттальной плоскости – 215 (100%) б) смещение во фронтальной плоскости – 88(41%) в) ротационное смещение – 97 (45%) ^ 3.Сгибательный перелом – 13 (2,5%) 4. Т-образный перелом – 5 (1%) 5.Оскольчатый перелом – 10 (2%) а) осколки в проекции сустава от 0,5 см – 4 (40%) б) внесуставные осколки 0,3 -0,7 см -6 (60%) ^ IV.Количество повреждений 1.Локальная травма – 512 (97%) 2.Сочетанная травма – 17 (3%) V.Тяжесть травмы ^ 1. Легкой степени – 192 (36%) 2. Средней тяжести – 328 (62%) 3. Тяжелая степень – 9 (2%) По совокупности клинико-рентгенологических признаков выделено 3 степени тяжести повреждения. 1. Легкая степень – неосложненный надмыщелковый, метафизарный чрезмыщелковый, разгибательный неполный со смещением дистального отломка до 20°, локальный. В исследовании наблюдалось 192 (36%) пациента с легкой степенью травмы. 2. Средней тяжести – надмыщелковый, метафизарный чрезмыщелковый разгибательный неполный со смещением дистального отломка > 20°, разгибательный полный со смещением в сагиттальной, фронтальной плоскости и ротационным смещением; сгибательный; метаэпифизарный чрезмыщелковый, межмыщелковый перелом; наличие сосудистых осложнений (локальный отек, гематома; микроциркуляторные нарушения); неврологических осложнений (снижение чувствительности, ограничение движений пальцев кисти); локальных осложнений (открытый перелом с линейной раной в пределах жировой клетчатки); оскольчатый перелом с осколками до 1,0 см, имеющим внесуставное расположение, сочетанный перелом. Со средней степенью тяжести наблюдалось 328 (62%) больных. 3. Тяжелая степень травмы – Т-образный перелом, оскольчатый перелом с крупными осколками в проекции суставной полости; наличие сосудистых осложнений (повреждение плечевой артерии), неврологических осложнений (отсутствие чувствительности и движений пальцев кисти); открытый перелом с размозженной глубокой раной – 9 пациентов (2%). ^ Обоснование разделения больных на периоды наблюдений и их характеристика. При анализе наблюдений с 1997 по 2006 гг. выявлено три основных периода, отличающихся по преобладанию одного из способов лечения детей с чрез-и надмыщелковыми переломами плечевой кости. В течение 3-х лет (с 1997 по 1999гг. включительно) ведущим методом лечения была закрытая репозиция с иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой. В последующие три года (с 2000 по 2002 гг включительно) среди методов лечения большее место занимает закрытая репозиция с чрескожным спицевым металлоостеосинтезом, а из вариантов остеосинтеза, проведение перекрещенных спиц из медиального и латерального доступов по J.Judet и K. Pap, мы назвали его «классическим» способом, встречается в половине случаев. В последнем периоде (с 2003 по 2006 г) закрытая репозиция с чрескожным металоостеосинтезом становится еще более распространенной, «классический» способ проведения спиц уступает место другим вариантам: проведение параллельных, сходящихся, перекрещенных спиц из латерального доступа, а также проведение 3-х спиц из латерального доступа (таблица 2). Необходимо отметить, что в течение исследуемых периодов достоверных тенденций применения других методов лечения (скелетное вытяжение, открытая репозиция, закрытая репозиция и остеосинтез винтом) не наблюдалось. Таблица 2. Распределение методов лечения больных с повреждением области мыщелка плечевой кости и способов спицевого остеосинтеза. ^ ГодыМетоды лечения 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Итого Закрытая репозиция с гипсовой иммобилизацией 41 42 45 20 20 23 32 21 14 13 271 Закрытая репозиция + металлоостеосинтез спицами 7 17 15 28 18 27 30 36 29 34 241 Перекрещенные спицы из медиального и латерального доступов (класссический способ). 7 17 15 22 9 6 – – 2 3 81 Параллельные спицы из латерального доступа – – – 1 – – 6 10 11 15 43 Сходящиеся спицы из латерального доступа – – – – – 7 7 14 9 7 44 Перекрещенные спицы из латерального доступа – – – 3 4 13 11 7 4 2 44 Три спицы из латерального доступа – – – 2 5 1 6 5 3 7 29 Открытая репозиция 3 2 – 1 2 1 – 1 – 1 11 Закрытая репозиция,остеосинтез винтом – 1 1 – 1 – – 3 – – 6 Скелетное вытяжение 1 – – 1 1 – – – – – 3 Закрытая репозиция, остеосинтез винт + спица – – – 1 – – – – – – 1 При сравнении трех выделенных периодов по клинико-рентгенологическим признакам, принципиальных отличий между ними не отмечено. В каждом периоде большую часть пациентов составляли дети, средний возраст которых 7 лет; в распределении по полу преобладали мальчики (59-65%). При поступлении в клинику у всех пациентов отмечалось вынужденное положение верхней конечности, согнутой в локтевом суставе, болевой синдром. У 76,5% больных это были единственные клинические признаки, составляющие неосложненное повреждение. От 10 до 17% больных в группах имели выраженный отек в области локтевого сустава, гематому по передней поверхности. Нарушение микроциркуляции встречалось реже – от 0,9 до 4,3% пациентов, неврологические симптомы отмечены у 5-8% больных. Основной вид травмы во всех периодах наблюдений – закрытый чрезмыщелковый разгибательный перелом (97-98%). Преобладали переломы с неполным смещением отломков (56-60%) и углом отклонения дистального отломка кзади до 20 ° (63%). У переломов с полным разобщением отломков в 40-42% случаев наблюдалось смещение дистального отломка во фронтальной плоскости, в 40-48% – ротация. Линия перелома в основном (92-97%) располагалась на уровне локтевой ямки. В каждом периоде наблюдался небольшой процент пациентов с Т-образными (0,5 -2,1 %), оскольчатыми чрезмыщелковыми переломами (0,9-3%) и больные с сочетанной травмой (2,3 -4,3%). По степени тяжести травмы между периодами наблюдений тоже существенных различий не отмечено: травма легкой степени составила 34-38% , средней степени – 59-64%, тяжелая травма наблюдалась у 1-3% больных. Таблица 3. Таблица 3. Характеристика периодов наблюдений по клинико-рентгенологическим признакам. Признак I период II период III период итого Распределение по полу (%) мальчики 62%девочки 48% мальчики 65%девочки 35% мальчики 60%девочки 40% мальчики 60,9%девочки 39,1% Средний возраст 7,6 лет 7,3 лет 6,5 лет 7,1 лет ^ I.Клинические признаки: -только вынужденное положение, боль(%) 133 (76%) 98 (69,5%) 174 (81%) 405 (76,5%) ^ 1.Отек,с-м Кирмиссона (%) 18 (10,3%) 24 (17%) 31(14,5%) 73 (13,8%) Нарушение микро-циркуляции(%) 4(2,3%) 6 (4,3%) 2(0,9%) 12(2,3%) 2. Неврологическиенарушения(%) 8 (4,6%) 11 (7,9%) 10 (4,8%) 29(5,5%) ^ 3. Открытый перелом (%) 2(1,2%) 4(2,3%) 4 (1,9%) 10 (1,2%) II.Локализация: 1.Метафизарный чрезмыщелковый 167(96%) 136 (96%) 200 (93%) 503 (95%) ^ 2.Эпиметафизарный чрезмыщелковый 4 (2%) 2 (1,4%) 7 (3%) 13 (2,5%) ^ 3.Надмыщелковый перелом 1 (0,6%) 2 (1,4%) 4 (2%) 7 (1,3%) ^ 4.Межмыщелковый перелом 2 (1,4%) 1(0,7%) 3 (1,8%) 6 (1,1%) III. Вид смещения, кол-во отломков: ^ 1.Неполный разгибательный до угла 20°/ более 20° 64 (63%)/38 (37%) 49 (64%)/28(36%) 71 (62%) / 44 (38%) 182 (63%)/110 (37%) ^ 2. Полный разгибательный перелом(%) 65(40%) 59(43,4%) 91 (4%) 215(42%) – боковое смещение(%) 26 (40%) 24 (40,1%) 38 (41,8%) 88 (40,9%) – ротационное сме-щение (%) 20 (47,7%) 24 (40,1%) 42(46,2%) 97 (45%) ^ 3.Сгибательный перелом(%) 5 (3%) 4 (3%) 5 (2,4%) 13 (2,5%) ^ 4. Т-образный чрезмыщелковый перелом(%) 1(0,6%) 3(2,1%) 1(0,5%) 5(0,98%) ^ 5.Оскольчатый чрезмыщелковый перелом 5(3%) 3(2,1%) 2(0,9%) 10(2%) ^ IV.1. Сочетанная травма (%) 4(2,3%) 6(4,3%) 7(3,3%) 17(3,2%) ^ V. Тяжесть травмы 1.легкая2. средней тяжести3. тяжелая 59 (34%)112 (64%)3 (2%) 54 (38%)83 (59%)4 (3%) 79 (37%)133 (62%)2 (1%) 192 (36%)328 (62%)9 (2%) Таким образом, эволюция тактики лечения при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости наблюдалась на фоне стабильного контингента больных с постоянным преобладанием повреждений средней степени тяжести. ^ Дифференциация и характеристика методов лечения больных с чрез-и надмыщелковыми переломами плечевой кости. При сравнении трех периодов наблюдений по методам лечения отмечается преимущество в применении закрытых репозиций среди методов лечения чрез-и надмыщелковых переломов плечевой кости (92% – 94%). Частота одномоментных закрытых репозиций с фиксацией конечности гипсовой лонгетой значительно снижается с 77% в I периоде до 38% в III периоде наблюдений, где соответствует проценту легкой степени травмы. Также снижается частота повторных репозиций с гипсовой иммобилизацией, как недостаточно стабильно фиксирующей отломки кости (12,5% в I периоде – 1% в III периоде). От I периода наблюдений к III возрастает использование чрескожного спицевого металлоостеосинтеза при закрытых репозициях чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости ( с 23% до 62%), соответственно частоте травмы средней степени тяжести. Фиксация отломков спицами все чаще происходила при первичной репозиции (от 38,5% в I периоде до 79% в III периоде). В I периоде наблюдений остеосинтез осуществлялся исключительно перекрещенными спицами из медиального и латерального доступов – «классическим» способом (100%) . Во II периоде частота применения «классического» способа снизилась до 50%, а среди других вариантов остеосинтеза преобладало проведение латерально-перекрещенных спиц (27,8%). Остеосинтез тремя спицами составил 8%, сходящимися спицами – 7%, только в одном случае было использовано проведение параллельных спиц (1,4%). В III периоде «классический» металлоостеосинтез применен у 5 пациентов (4%), среди монолатерального остеосинтеза (безопасного в отношении возможности повреждения локтевого нерва) преобладало проведение параллельных спиц (32,5%), далее – остеосинтез сходящимися спицами (28,7%), перекрещенными (18,6%), тремя спицами (16,3%). Повторная репозиция и реостеосинтез во всех периодах наблюдений выполнены у 11 (4,6%) пациентов, в связи с тем, что у 3-х из них после репозиции и металлоостеосинтеза «классическим» способом появились признаки пареза локтевого нерва, а у 8 больных не было устранено смещение дистального отломка. С переходом от одного периода наблюдений к другому, отмечаются четкие тенденции к расширению применения спицевого металлоостеосинтеза в зависимости от особенностей перелома и смещения отломков. Так, в I периоде, при разгибательных чрезмыщелковых переломах с полным смещением отломков спицевой остеосинтез произведен у 55% больных, во II периоде – уже у 88%, в III периоде – у 90% больных. Также возрастает применение остеосинтеза при неполных чрезмыщелковых переломах (с 2% до 34%), с величиной отклонения дистального отломка кзади от вертикальной оси плечевой кости 20° и выше. Если в I периоде наблюдений фиксация отломков спицами проводилась у 54% больных с боковым смещением отломков кости и 61,3% с ротационным, то в III периоде – у 97,4 % с боковым смещением и 100% с ротационным соответственно. Возрастает и становится абсолютным использование закрытой репозиции с металлоостеосинтезом при сгибательных переломах. Все три периода наблюдений объединяет использование металлоостеосинтеза практически у всех пациентов с сочетанной травмой, а также с выраженным отеком, гематомой в области локтевого сустава и нарушениями микроциркуляции, посттравматическими неврологическими нарушениями. Метод закрытой репозиции и металлоостеосинтеза винтом (винтами) выполнен у 6 пациентов с межмыщелковыми переломами плечевой кости. Всего одному пациенту с Т-образным чрезмыщелковым переломом плечевой кости проведена закрытая репозиция с металоостеосинтезом винтом и одной спицей, в итоге показавшая неудовлетворительный результат лечения. Другим 4-м больным с Т-образными чрезмыщелковыми переломами плечевой кости выполнена открытая репозиция с фиксацией отломков кости спицами. Также оперативное лечение было у 4-х детей с оскольчатыми переломами, у 2-х детей с открытыми переломами и обширной раневой поверхностью, одному больному с неправильно срастающимся чрезмыщелковым переломом. Скелетное вытяжение за проксимальный метафиз локтевой кости применено всего у 3-х пациентов с выраженным отеком и гематомой в области локтевого сустава, признаками нарушения микроциркуляции. После уменьшения отека, нормализации цвета пальцев кисти через 2-3 дня, выполнялся второй этап – одномоментная закрытая репозиция с фиксацией гипсовой лонгетой. В таблице 4 представлено распределение методов лечения больных по периодам наблюдений. Таблица 4. Метод лечения I период (всего 174 пациент) II период ( всего 141 пациент) III период (всего 214 пациентов) Итого(529 пациентов) Общее кол-во закрытых репозиций при чрез-, надмыщ. переломах 167 (92,2%) 136 (94,4%) 209 (94,1%) 512 (93,6%) З. репозиция с фиксацией гипсовой лонгетой 128 (76,6%) 63 (47%) 80 (38,3%) 271 (53%) Однократная репозиция /повторная репозиция 112 (87,5%) / 16 (12,5%) 60 (95%) / 3 (5%) 79(99%) /1(1%) 251 (93%) /20 (7%) З. репозиция с металоостеосинтезом спицами 39 (23,4%) 73 (53,7%) 129 (61,7%) 241(47%) Первичный/вторичный остеосинтез 15 (38,5%) / 24 (61,5%) 45 (62,5%) / 27 (37,5%) 102 (79%) / 27 (21%) 162 (67,5%) / 78 (32,5%) Виды спицевого остеосинтеза: – классический – параллельный – сходящийся -латерально- перекрещенный-остеосинтез тремя спицами 39 (100%) – — 37 (50%) 1 (1,4%) 7(9,7%)20 (27,8%)8 (11%) 5 (4%) 42 (32,5%) 37 (28,7%)24 (18,6%)21 (16,3%) 81 (33,3%) 43 (18%) 44 (18,3%)44 (18,3%)29 (12,1%) Реостеосинтез 2 (5,1%) 4 (5,6%) 5 (3,9%) 11(4,6%) З.репозиция, остеосинтез винтом (межмыщелковый перелом) 2 (1,2%) 1(0,7%) 3 (1,4%) 6 (1,1%) Остеосинтез винт+ спица(Т-обр. перелом) – 1(0,7%) – 1(0,2%) Скелетное вытяжение (как I тап)→з.репозиция, гипс 1 (0,6%) 2 (1,4%) – 3 (0,6%) Открытая репозиция ^ модель с фиксацией отломков перекрещенными спицами: угол поворота .модель с фиксацией отломков параллельными спицами: угол поворота . Таким образом, ротационное смещение отломков при перекрестном способе проведения спиц составило 1,416 градусов; при фиксации параллельными спицами – 6,948 градусов, что больше в 4,9 раза. Жесткость системы с параллельной фиксацией спиц почти в 5 раз меньше жесткости при фиксации перекрещенными спицами. Остеосинтез перекрещивающимися спицами (классический способ) в 5 раз устойчивее к ротационной нагрузке по сравнению с остеосинтезом параллельными спицами из латерального доступа. С учетом экспериментальных данных разработана техника проведения закрытой репозиции с чрескожным спицевым металлоостеосинтезом. Закрытая репозиция с металоостеосинтезом спицами проводится в условиях рентгеноборудованной репозиционной. Способ обезболивания – общая анестезия – аппаратно-масочный наркоз (АМН). В течение репозиции и проведения спиц необходим периодический рентгеноскопический контроль с помощью рентгеновского аппарата с электронно-оптическим преобразователем (ЭОП). Выполняются все этапы закрытой репозиции с последовательным устранением имеющихся смещений (по длине, во фронтальной плоскости, ротационное и смещение в сагиттальной плоскости). Устранение смещения отломков позволяет перейти к металоостеосинтезу. В момент проведения спиц конечность согнута в локтевом суставе под острым углом, достигнутым в момент репозиции (величина угла ~ 20-30°). Плечо и предплечье жестко фиксируются хирургом, выполняющим репозицию. Положение верхней конечности – отведение от туловища под углом ~ 90 °, параллельно плоскости стола. Пальпаторно определяются основные ориентиры – локтевой отросток, латеральнее от него – головочка мыщелка плечевой кости (при монолатеральном остеосинтезе), медиальнее – внутренний надмыщелок плечевой кости (при остеосинтезе перекрещенными спицами из медиального и латерального доступов). Первую спицу проводят через головочку мыщелка плечевой кости. Острый конец спицы, свободно выступающий на 4-5см от насадки, подводится к проекции головочки мыщелка. Проводится прокол кожи и мягких тканей спицей в проекции головочки мыщелка до ощущения сопротивления (спица упирается в головочку плечевой кости). Положение дрели, определяющее направление проведения спицы – под острым углом к продольной оси плеча (~30-45°) и под углом 5-10° к горизонтальному уровню плеча. Направление проведения спицы во фронтальной плоскости контролируется рентгеноскопически. При правильно выбранном направлении (спица пройдет через головочку мыщелка, зону перелома, захватит достаточную область проксимального отломка) дрель приводится в действие. После прохождения дистального отломка и зоны перелома, не требующее значительного физического усилия, ощущается дополнительное сопротивление (спица проходит кортикальный слой проксимального отломка). Преодолев сопротивление, дальнейшее продвижение спицы прекращается, что контролируется рентгеноскопией в прямой проекции. Острый конец спицы не должен выступать за кортикальный слой проксимального отломка более, чем на 5 мм. В зависимости от выбранного способа проведения спиц в соответствующем направлении проводится вторая спица. При билатеральном остеосинтезе область вхождения в дистальный отломок – медиальный надмыщелок, при монолатеральном – латеральный надмыщелок плечевой кости. При проведении второй спицы из латерального доступа положение дрели должно совпадать с осью первой спицы. Расстояние между спицами должно быть максимальным, с учетом размеров площади латеральной области мыщелка – приближаться к 10 мм и более. Если спицы расположены близко, то такая механическая конструкция эквивалента конструкции с одной спицей и возникнут условия для ротации дистального фрагмента вокруг спиц. Проведения второй спицы осуществляется согласно следующим техническим требованиям: прохождение через кортикальный слой, захват достаточной области проксимального отломка, достаточное расстояние между точками вхождения спиц, локализация места перекреста спиц выше уровня перелома. Стабильность остеосинтеза определяется неизменным положением дистального отломка при разгибании в локтевом суставе до угла 90-100° под контролем рентгеноскопии в боковой проекции. Если отмечается подвижность отломков при движениях в суставе, необходимо проведение третьей спицы. При адаптированном положении отломков и стабильности остеосинтеза дистальные концы спиц осторожно загибают на ~ 45° во фронтальной плоскости проксимально, скусывают на 2-3 мм над поверхностью кожи и погружают под кожу. Сгибание дистального конца спиц предупреждает их миграцию. Накладывается асептическая повязка на область локтевого сустава и проводится внешняя иммобилизация гипсовой лонгетой, захватывая область от плечевого сустава и лопатки до пястно-фаланговых суставов кисти, при сгибание в локтевом суставе под углом 90° и приведении конечности к туловищу. Периодически в процессе и после проведения всех этапов репозиции контролируется цвет, местная температура, капиллярная реакция и движения пальцев кисти для своевременного предупреждения сосудистых расстройств, микроциркуляторных и неврологических осложнений. После репозиции выполняется контрольная рентгенография области локтевого сустава в 2-х проекциях. Назначается антибактериальная терапия в течение 5 дней. В течение последних 2-х лет мы применяем следующую схему антибактериальной терапии : за 30 минут до манипуляции в\в вводится разовая доза антибиотика, после репозиции через 6-8 часов – 2-х кратное введение антибиотика. Гнойно-воспалительных осложнений при использовании данной схемы не получено. Сроки иммобилизации в среднем составляют 3 недели. Сросшийся чрез-и надмыщелковый перелом – показание к удалению спиц. Манипуляция производится под кратковременным АМН в условиях рентгеноскопической операционной. Рентгеноскопическая установка используется в случае возникновения технических трудностей при удалении спиц, связанных с их миграцией. Это осложнение наблюдалось у 3 детей из 246 (1,2%). Причина миграции спиц – отсутствие или недостаточность загибания дистального конца спицы перед скусыванием и погружением под кожу во время репозиции. После удаления металлических спиц проводится разработка локтевого сустава (ЛФК, физиотерапия – фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с лидазой и йодидом калий) в течение 1-1,5 месяцев. ^ Отдаленные результаты лечения больных с чрез-и надмыщелковыми переломами плечевой кости. Отдаленные результаты лечения детей с чрез-и надмыщелковыми переломами плечевой кости изучены у 462 (87,3%) детей из 529 в сроки от 6 месяцев до 10 лет с момента травмы. При анализе данных катамнестического исследования также сохранено разделение больных на 3 периода наблюдений. Оценка результатов лечения происходила при сборе жалоб ребенка, клиническом осмотре (визуальные изменения оси конечности и области локтевого сустава, объем движений в суставе). При выявлении патологических признаков во время осмотра, выполнялось рентгенологическое исследование двух локтевых суставов в прямой и боковой проекциях. Изменения оси конечности, деформации в области локтевого сустава (или их отсутствие), рентгенологические данные составляли анатомический результат лечения; объем движений в локтевом суставе, жалобы, неврологические нарушения – оценивались как функциональный результат. Анатомический и функциональный результаты сводились к общему результату оценки. Если внешний вид конечности и функция локтевого сустава оценены по-разному, за общую оценку принимается низшая из 2-х. Анализ отдаленных результатов лечения проведен по модифицированной системе, в основе которой положена предложенная Г.А. Баировым (1962г.) оценка восстановления анатомии и функции локтевого сустава и данные системы Flynn J.C. (1974г). Таблица 6. Модифицированная система оценки отделенных результатов лечения чрез-и надмыщелковых переломов плечевой кости (по Баирову-Flynn ). РезультатОценка Анатомический результат Функциональный результат отлично Отклонение оси предплечья в пределах 0-5° Ограничение объема движений в пределах 0-5°или переразгибание в пределах 0-5° хорошо Отклонение оси предплечья в пределах 6-10°, на рентгено-грамме – незначительные изме-нения формы плечевой кости Ограничение объема движений в пределах 6-10°, или переразгибание на 6-10° удовлетворительно Отклонение оси предплечья в пределах 11-15°, изменение дистального отдела плечевой кости на рентгенограмме Ограничение объема движений в пр