Договорное регулирование отношений по возмездному оказанию медицин

–PAGE_BREAK–Кроме того, непосредственный исполнитель (медицинский работник) несет дисциплинарную ответственность, например, за разглашение врачебной тайны.
Следствием оказания медицинских услуг могут являться: получение полного эффекта (согласно прогнозу, договору); получение частичного эффекта (от прогнозируемого, предполагавшегося); отсутствие эффекта, на который вправе был рассчитывать пациент; причинение вреда жизни или здоровью гражданина[98]. Последние два случая являются дефектами медицинской деятельности.
В целом, дефекты профессиональной медицинской деятельности можно условно разделить на:
·                   умышленные преступления медицинских работников;
·                   неосторожные действия медицинских работников (оба вида дефектов являются преступлениями по УК РФ);
·                   врачебные (медицинские) ошибки — дефект, который не относится к юридическим    понятиям    и    не    предусматривает    вины    медицинского работника, что устанавливается в процессе специального профессионального разбирательства или даже судебного расследования;
·                   несчастные случаи (юридически соответствует терминам «случаи», «казус»).   Сюда  следует  отнести  редкие  случаи  действия   врачей,   когда существует   объективная   невозможность   предвидеть   последствия   этих действий.
·                   нарушения прав граждан (пациентов) в области охраны здоровья и основ медицинской этики[99].
В определенных случаях исполнитель освобождается  от ответственности — это несчастный случай, или casus. Понятие «несчастный случай» включает непредвиденное стечение обстоятельств и условий, при котором причиняется вред здоровью человека и может наступить его смерть[100]. К несчастным случаям в медицинской практике можно отнести осложнения в процессе диагностики или лечения, которые невозможно на данном этапе развития медицины предвидеть и предотвратить[101].
Несчастный случай это дефект оказания медицинской помощи, связанный со случайным стечением обстоятельств, которые врач, действуя правомерно, в рамках должностных инструкций и в соответствии с принятыми в медицине методами и способами лечения (диагностики), не мог предвидеть и предотвратить[102].
При несчастном случае наступают неблагоприятные последствия в связи с индивидуальными особенностями больного и обстановкой, при которой было произведено вмешательство. Часто это случается неожиданно, когда все делается правильно и нет объективных оснований ожидать плохого исхода. К казусу можно отнести непредвиденные осложнения или наступление смерти вследствие аллергических или токсических реакций при применении лекарственных веществ или профилактической вакцинации, которые выполнены в соответствии с инструкциями; внезапная смерть перед операцией или на операционном столе от психического или эмоционального шока; от послеоперационного осложнения[103].
За наступление несчастного случая исполнитель ответственности не несет.
Однако есть другой вариант причинения вреда при оказании медицинских услуг, за который исполнитель несет ответственность, — это ятрогенный деликт[104]. Ятрогения это оказание медицинской услуги ненадлежащего качества, наносящее вред здоровью пациента. Этот вред не обусловлен существованием или прогрессированием заболевания, а связан с ненамеренными негативными последствиями профессиональных действий медработников[105].
Условиями возникновения деликтного обязательства являются: а) противоправное действие (бездействие); б) наличие вреда; в) причинная связь между противоправным деянием и вредом; г) вина причините ля вреда. Состав деликта может быть усеченным, когда закон исключает из него один элемент — вину. В ряде случаев деликтная ответственность наступает в отсутствие вины причинителя (ст. 1079, 1095 ГК РФ).
Безвиновная ответственность является исключением из общего принципа ответственности за вину. Установление безвиновной ответственности тяготеет к областям деятельности, связанным с опасностью, риском. «Это привело, — пишет Тихомиров А.В., — к появлению в зарубежной правовой науке тезиса о том, что принцип вины как основания деликтной ответственности вытесняется понятием риска». Так, в германской доктрине и судебной практике сложилось понятие Gefahrdungshaftung — ответственность за опасность, а не вину[106].
Иначе говоря, ятрогенный деликт имеет место при необоснованном риске.
В литературе также выделяется термин «врачебная ошибка». Определение термину дал академик И.В. Давыдовский: «Врачебные ошибки — это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей»[107]. Главное отличие ошибки от других дефектов медицинской деятельности — исключение умышленных преступных действий, небрежности и халатности.
Врачебная ошибка это дефект оказания медицинской помощи, связанный с неправильными действиями медицинского персонала, характеризующийся добросовестным заблуждением при отсутствии признаков умышленного или неосторожного преступления[108].
Врачебные ошибки классифицируют исходя из основной причины их возникновения на тактические (недооценка состояния больного, неправильная диагностика, неполный объем лечения); технические (описка в дозе назначения лекарства, неправильное проведение манипуляций или оперативного вмешательства). Выделяются объективные причины ошибок (недостаточность сведений в медицинской науке о сути и механизме патологического процесса, поздняя госпитализация, тяжесть состояния больного и т.п.) и субъективные причины (недостаточная квалификация врача, неполнота собранного анамнеза, недостаточность или запоздалое обследование больного и т.д.). Объективные факторы обусловливают 30-40% ошибок, субъективные — 60-70%[109].
В литературе ведутся споры об ответственности медицинских работников за врачебные ошибки. Высказываются три основных мнения по данному вопросу. В первом случае предлагается полное освобождение медицинских работников от ответственности за врачебную ошибку. Второй взгляд на проблему прямо противоположен — его сторонники отстаивают принцип безвиновной ответственности. И третья точка зрения, наиболее приемлемая, предлагает освобождение от ответственности при наличии объективных факторов врачебной ошибки и ответственность при субъективных факторах[110].
Таким образом, исполнитель в силу особенностей предмета договора возмездного оказания медицинских услуг несет повышенную ответственность, характеризующуюся следующими признаками:
·                   безвиновная (объективная) ответственность за причинение вреда при оказании медицинских услуг;
·                   помимо гражданско-правовой исполнитель несет административную, дисциплинарную и уголовную ответственность (дисциплинарную,  уголовную ответственность несет медработник, административную — как юридическое, так и физическое лицо, а гражданско-правовую — исполнитель по договору, то есть медицинская организация).
·                   исполнитель несет договорную (за неисполнение или ненадлежащее исполнение   договора)   и   деликтную   (за   причинение   вреда   во   время исполнения договора) ответственность.
Необходимо дополнить данное положение тем, что исполнитель также отвечает за разглашение врачебной тайны. Согласно ст. 61 Основ врачебной тайной признается информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении. Лица, разгласившие врачебную тайну, в соответствии с ч. 5 ст. 61 Основ несут дисциплинарную, административную или уголовную ответственность.
§ 2. Гражданско-правовая ответственность за нарушение договора
возмездного оказания медицинских услуг
Ответственность — одна из основных юридических категорий, широко используемая в правоприменительной деятельности. Однако сам термин «ответственность» многозначен и употребляется в различных аспектах. Можно различать социальную, моральную, политическую, юридическую ответственность. Социальная ответственность — обобщающее понятие, включающее все виды ответственности в обществе. С этой точки зрения моральная и юридическая ответственность — разновидности (формы) социальной ответственности. Весьма широким является и понятие моральной ответственности. Им охватывается ответственность лица не только перед другими членами общества или социальными образованиями, но и нравственная ответственность перед самим собой, рассматриваемая как чувство долга, как «ответственное поведение», как моральная обязанность и готовность дать отчет в своих действиях. Она выражается в форме морального осуждения соответствующего поведения и обращена прежде всего на формирование будущего поведения лица. Поэтому моральную ответственность обычно именуют позитивной или перспективной ответственностью.В отличие от этого юридическая ответственность всегда связана с определенной оценкой последствий прошлого, имевшего место поведения. Поэтому ее называют также ретроспективной ответственностью.Вместе с тем юридическая ответственность — всегда следствие правонарушения, т. е. нарушения правовых предписаний, но не моральных запретов или велений нравственности (хотя последние в ряде случаев и лежат в основе юридических норм).
Юридическую ответственность нередко ошибочно отождествляют с другими, близкими категориями. Так, говоря о том, что кто-то «отвечает» за то или иное направление деятельности, в действительности имеют в виду его обязанности и их должное исполнение. Высказано и мнение о том, что юридическая ответственность — «регулируемая правом обязанность дать отчет в своих действиях»[111]. В таком понимании юридическая ответственность прямо становится исполнением некоей заранее предусмотренной обязанности, по существу тесно сближенной с моральной («позитивной») ответственностью.
Юридическая ответственность, безусловно, всегда связана с государственным принуждением, однако далеко не всякая мера государственно-принудительного воздействия на правонарушителя одновременно является и мерой ответственности. Так, принудительное исполнение имеющейся у лица обязанности, например возврат взятой им взаймы суммы по решению суда, едва ли можно считать мерой его ответственности перед заимодавцем, ибо нарушитель в данном случае лишь принудительно обязывается к исполнению своей обязанности и не несет никаких неблагоприятных последствий своего ненадлежащего поведения.
Таким образом, юридическая ответственность представляет собой одну из форм государственно-принудительного воздействия на нарушителей норм права, заключающуюся в применении к ним предусмотренных законом санкций — мер ответственности, влекущих для них дополнительные неблагоприятные последствия[112].
Как разновидность юридической ответственности ответственность в гражданском праве обладает всеми указанными выше признаками, однако имеет и особенности, обусловленные спецификой самого гражданского права. Поскольку гражданское право главным образом регулирует имущественные отношения, то и гражданско-правовая ответственность имеет имущественное содержание, а ее меры (гражданско-правовые санкции) носят имущественный характер. Тем самым эта гражданско-правовая категория выполняет функцию имущественного (экономического) воздействия на правонарушителя и становится одним из методов экономического регулирования общественных отношений[113].
Следовательно, гражданско-правовая ответственность состоит в применении к правонарушителю мер имущественного характера.
Гражданское право регулирует отношения равноправных и независимых товаровладельцев, в которых нарушение обязанностей одним участником всегда влечет за собой нарушение прав другого участника. Такая взаимная связанность участников гражданского оборота имеет следствием то положение, что ответственность в гражданском праве является ответственностью одного контрагента перед другим, ответственностью нарушителя перед потерпевшим.
Поэтому имущественные санкции, возлагаемые на правонарушителя, здесь взыскиваются в пользу потерпевшей стороны.Это отличает меры гражданской ответственности от имущественных по характеру мер ответственности, используемых в отраслях публичного права (например, в уголовном или административном праве), где они взыскиваются в доход казны (публичной власти). Весьма немногие предусмотренные гражданским законом случаи взыскания имущественных санкций в доход государства (в частности, ст. 169 ГК) связаны с особо злостным нарушением публичных интересов и представляют собой исключение, не характерное для гражданско-правового (частноправового) регулирования.
Регулируемые гражданским правом товарно-денежные отношения носят эквивалентно-возмездный характер. В связи с этим и гражданско-правовая ответственность направлена на эквивалентное возмещение потерпевшему причиненного вреда или убытков, а ее применение имеет целью восстановление имущественной сферы потерпевшего от правонарушения, но не его неосновательное обогащение. Отсюда компенсационная природагражданско-правовой ответственности, размер которой должен в принципе соответствовать размеру понесенных потерпевшим убытков, но не превышать его. Из этого общего правила имеются отдельные исключения, связанные с возможностью увеличения размера ответственности (например, при защите прав граждан-потребителей или при возмещении внедоговорного вреда в соответствии с абз. 3 п. 1 ст. 1064 ГК) либо его ограничения (прямо установленные законом на основании правила п. 1 ст. 400 ГК, например, при определении размера ответственности транспортных организаций в договоре перевозки). Они объясняются стимулирующей направленностью гражданско-правового регулирования, которое, по общему правилу регламентируя нормальные экономические отношения, призвано, прежде всего, побуждать участников имущественного оборота к добросовестному выполнению своих обязанностей. В сферу гражданского права включены и определенные неимущественные отношения. Правонарушения в этой области также могут влечь неблагоприятные имущественные последствия. Например, неправомерное использование объекта авторского или изобретательского (патентного) права приводит к появлению убытков у правообладателей, а распространение о лице порочащих его сведений может затруднить его трудоустройство или предпринимательскую деятельность. Наряду с этим гражданское право предусматривает случаи имущественного возмещения морального вреда,в том числе за причиненные гражданам определенными правонарушениями физические и нравственные страдания (ст. 151, 1099—1101 ГК), которые тоже являются мерами гражданско-правовой ответственности.
Из сказанного следует, что гражданско-правовая ответственность — одна из форм государственного принуждения, состоящая во взыскании судом с правонарушителя в пользу потерпевшего имущественных санкций, перелагающих на правонарушителя невыгодные имущественные последствия его поведения и направленных на восстановление нарушенной имущественной сферы потерпевшего.
Основанием юридической ответственности медицинских учреждений и работников является правонарушение, выражающееся в неисполнении, ненадлежащем исполнении своих обязанностей по профилактике, диагностике, лечению заболеваний лиц, обратившихся за медицинской помощью (пациентов). Обязанности медицинских учреждений и работников корреспондируют правам пациента, поэтому можно говорить, что основанием ответственности является нарушение прав пациента. Поскольку права граждан в области охраны здоровья и, в частности, права при оказании медицинской помощи (собственно права пациента), являются достаточно разнообразными, нарушения таких прав могут носить различный характер.
1. Нарушения права на доступную медицинскую помощь. В эту группу правомерно включить взимание платы за оказание тех видов медицинской помощи, которые предусмотрены Программой государственных гарантий, либо требование такой платы; отказ от оказания медицинской помощи независимо от мотива.
    продолжение
–PAGE_BREAK–2. Нарушения права на медицинскую помощь. К этим нарушениям можно отнести низкий уровень качества или дефекты в оказании медицинской помощи, несоответствие ее качества и объема установленным стандартам, повлекшие причинение вреда здоровью застрахованного либо не повлекшие таких последствий.
3. Нарушение права пациента на самоопределение, т. е. оказание медицинской помощи без согласия гражданина (кроме случаев, указанных в законе) либо без надлежащего его оформления, а также нарушение права пациента на отказ от медицинской помощи.
4. Нарушения информационных прав пациента. К этой группе можно отнести отказ в предоставлении информации о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения либо предоставление недостоверной, искаженной информации; разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. В эту же группу можно включить неправильное, нечеткое оформление медицинской документации либо ее отсутствие, потому что в соответствии со ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан 1993 г. гражданин вправе непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на ее основании консультации у других специалистов.
5.Нарушение права пациента на достоинство, например, неприменение обезболивания, неуважительное отношение к больному и т. д..
Независимо от того, в какой форме выразилось нарушение прав пациента и какие именно права были нарушены, юридическая ответственность медицинского учреждения или работника наступает лишь при наличии совокупности обстоятельств, которые принято именовать ее условиями. В теории права выделяют четыре условия, которые делают возможным привлечение к юридической ответственности:
— противоправное поведение (действие или бездействие) лица;
— наличие вредных последствий;
— причинная связь между противоправным поведением и вредным результатом;
— вина причинителя вреда[114].
Противоправность означает, что, действуя определенным образом или, напротив, воздерживаясь от действий, субъект нарушает норму закона, иного нормативного акта или субъективное право лица. Существуют обстоятельства, исключающие противоправность деяния. К ним в рассматриваемом контексте может быть отнесена крайняя необходимость, под которой понимается причинение меньшего вреда в целях предотвращения большего. Важно и то, что в случае причинения вреда при проведении операции в целях спасения жизни пациента ответственность возможна. Исключение составляют несчастные случаи, когда медицинский персонал не мог и не должен был предвидеть возможность вредных последствий своих действий с учетом анатомических особенностей организма пациента либо атипичного течения болезни. В то же время проведение операции для спасения жизни человека, находившегося в. бессознательном состоянии, не может расцениваться как причинение вреда здоровью, поскольку врач, даже не обладая согласием пациента на такое медицинское вмешательство, путем причинения меньшего вреда (применение общего наркоза, послеоперационные рубцы, более или менее длительный период реабилитации и т. д.) стремился предотвратить несоизмеримо больший (смерть).
Исключается противоправность деяний, за которые может наступать уголовная или дисциплинарная ответственность, если они охватываются понятием «обоснованный риск». Для медицинских работников к таким ситуациям следует относить прежде всего клинические испытания новых лекарственных средств и методов лечения. При этом должны быть соблюдены следующие условия. Он допускается только для достижения общественно полезной цели. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием). Лицо, допустившее риск, должно предпринять достаточные меры для предотвращения вреда. Риск не признается обоснованным, если он заведомо сопряжен с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия.
Вредные последствия противоправного поведения медицинского персонала могут выражаться в ухудшении состояния здоровья пациента либо его смерти; утраченном заработке или ином трудовом доходе пациента; необходимости для пациента или его близких нести дополнительные расходы, связанные с лечением или реабилитацией, и т. д. Вред может выражаться, кроме того, в физических и нравственных страданиях пациента и его родственников, в частности, связанных с несоблюдением конфиденциальности информации о диагнозе, методах лечения болезни, о самом факте обращения за медицинской помощью. В этом случае речь идет о моральном вреде, который компенсируется на основании судебного решения.
Необходимым условием привлечения медицинского учреждения или персонала к ответственности служит причинная связь между их противоправным поведением и наступившим вредным результатом. Она означает, что одно явление (причина) предшествует другому (следствию) и порождает его. Применительно к проблеме ответственность за вред, причиненный здоровью пациента при оказании медицинской помощи, наибольшую сложность вызывает проблема возможной множественности причин, приведших к неблагоприятному результату. Если неблагоприятный исход лечения вызван взаимодействием многих причин, необходимо определить, какие обстоятельства стали причинами вредоносного результата и какое значение имело каждое из этих обстоятельств. Если следствием ненадлежащего врачевания стала смерть пациента или повреждение его здоровья, важное значение имеет заключение судебно-медицинской экспертизы, которое суд оценивает в совокупности с другими доказательствами. Если вред причинен несколькими субъектами (например, когда больной был сначала госпитализирован в одно больничное учреждение, а затем переведен в другое и в действиях обоих учреждений имела место противоправность) и причинная связь развивалась последовательно, может иметь место долевая (а в случаях, предусмотренных законом, солидарная) ответственность.
Вина представляет собой психическое отношение субъекта к совершаемому им противоправному действию (бездействию) и его возможным результатам. Вина может выражаться в форме умысла и неосторожности. Умысел предполагает осознание субъектом противоправности своего поведения и желание наступления вредного результата. При косвенном умысле лицо сознательно допускало такие последствия либо относилось к ним безразлично. При неосторожности лицо не предвидит наступления вредных последствий, хотя при должной внимательности и предусмотрительности могло и должно было их предвидеть (небрежность), либо предвидит их, но самонадеянно рассчитывает их предотвратить (легкомыслие). В случаях, установленных законом, возможна ответственность независимо от вины. Речь идет о гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный источником повышенной опасности по правилам ст. 1079 ГК РФ. К источникам повышенной опасности можно отнести некоторые объекты, используемые медицинскими учреждениями и работниками в процессе оказания медицинской помощи: в частности, рентгеновские установки, родоновые ванны, лазерные аппараты, ядовитые, наркотические, сильнодействующие лекарственные препараты, взрыво- и огнеопасные средства, такие, как эфир, и т. д[115].
При привлечении медицинских учреждений и работников к ответственности за вред, причиненный пациенту, учитывается также и вина последнего. Так, согласно ст. 1083 ГК РФ, вред, возникший вследствие умысла потерпевшего, возмещению не подлежит. Если возникновению или увеличению вреда способствовала грубая неосторожность потерпевшего, размер возмещения вреда должен быть уменьшен в зависимости от степени вины потерпевшего и причинителя вреда. При грубой неосторожности потерпевшего и отсутствии вины причинителя вреда в случаях, когда его ответственность наступает независимо от вины, размер возмещения должен быть уменьшен или в возмещении может быть отказано, если законом не предусмотрено иное, однако при причинении вреда жизни и здоровью гражданина отказ в возмещении вреда не допускается. Вина потерпевшего не учитывается при возмещении дополнительных расходов, при возмещении вреда, причиненного смертью кормильца, а также при возмещении расходов на погребение.
Гражданско-правовую ответственность несут лечебные учреждения, а также медицинские работники, занимающиеся частной практикой. В соответствии со ст. 1068 ГК РФ, юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых обязанностей.
Под противоправностью действий (бездействия) медицинских учреждений понимается нарушение их работниками законов или подзаконных актов, регулирующих лечебную деятельность этих учреждений.
Учреждение признается виновным, если будет доказана вина его работников (чаще всего в неосторожной форме). Согласно ст. 1081 лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им трудовых обязанностей), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом. В данном случае применяются нормы трудового законодательства о материальной ответственности.
Материальная ответственность — это обязанность работника возместить работодателю причиненный ему прямой действительный ущерб (ст. 238 ТК РФ).
Под прямым действительным ущербом понимается реальное уменьшение или ухудшение состояния наличного имущества работодателя (в том числе имущества третьих лиц, находящегося у работодателя, если последний несет ответственность за его сохранность, например, одежда и личные вещи пациентов, сданные на хранение на склад больницы на период стационарного лечения)[116].
Работник несет материальную ответственность как за ущерб, причиненный непосредственно работодателю, так и за ущерб, возникший у работодателя в результате возмещения им ущерба иным лицам. Необходимость для работодателя произвести затраты либо излишние выплаты, в том числе связанные с возмещением вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, рассматривается как причинение работником прямого действительного ущерба. Это означает, что работник, действиями или бездействием которого причинен вред здоровью пациента, может привлекаться к материальной ответственности в регрессном порядке, после того как работодатель возместит причиненный вред по правилам гражданского законодательства, которые были охарактеризованы выше.
По общему правилу за причиненный ущерб работник несет материальную ответственность в пределах своего среднего месячного заработка (так называемую ограниченную материальную ответственность). Однако в случаях, предусмотренных законодательством, возможна и полная материальная ответственность работника, когда он обязан возместить причиненный ущерб в полном размере. Случаи полной материальной ответственности перечислены в ст. 243 ТК РФ. К ним относятся случаи, когда на работника возложена материальная ответственность в полном размере в соответствии с ТК РФ или иными федеральными законами. Работник полностью возмещает ущерб, причиненный умышленно либо в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, а также в результате преступных действий или административного проступка, которые установлены соответствующим образом. Полную материальную ответственность несет работник за ущерб, причиненный разглашением сведений, составляющих охраняемую законом тайну, например, врачебную.
Универсальной формой гражданско-правовой ответственности, применяемой и в случаях ненадлежащего врачевания, является возмещение убытков. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести в дальнейшем для восстановления нарушенного права. Убытки делятся на реальный ущерб и неполученные доходы. Применительно к случаям ненадлеащего лечения прямой ущерб составляют расходы, которые были понесены пациентом (оплата стоимости лечения, приобретенных лекарств и т. д.). Неполученные доходы составляют утраченный заработок или иной доход, который пациент при нормальном стечении обстоятельств мог бы получить.
В соответствии со ст. 20 Закона РФ «О защите прав потребителей», пациент, являющийся потребителем медицинской услуги, при обнаружении ее недостатков вправе по своему выбору потребовать:
·                     безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги;
·                     соответствующего уменьшения цены услуги;
·                     безвозмездного изготовления другой вещи из однородного материала такого же качества или повторного выполнения работы (в тех случаях, когда медицинская услуга имеет овеществленный результат, например, при протезировании);
·                     возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги (чаще всего третьими лицами, т. е. другим медицинским учреждением).
Требования пациента о безвозмездном устранении недостатков, об изготовлении другой вещи или о повторном выполнении услуги могут сопровождаться требованиями об уменьшении цены выполненной работы (оказанной услуги).
Потребителю предоставлено право расторгнуть договор и потребовать полного возмещения убытков, если им обнаружены существенные недостатки оказанной услуги либо отступления от договора, а также если недостатки услуги не устранены изготовителем в установленный срок.
Вред, причиненный жизни или здоровью гражданина вследствие недостатков медицинской услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, подлежит возмещению медицинским учреждением, независимо от того, состоял потерпевший с ним в договорных отношениях или нет (ст. 1095 ГК РФ).
Вред, причиненный вследствие недостатков работы или услуги, возмещается исполнителем, в том числе в тех случаях, когда он возник в результате непредоставления полной информации об услуге (ст. 1096 ГК РФ).
Так, офтальмологическая клиника, предлагая услуги по контактной коррекции зрения, должна не только предоставить информацию о контактных линзах, порядке их хранения, обработки, сроках их годности, но и обучить пациентов навыкам надевания линз и ухода за ними. Невыполнение этих обязанностей влечет за собой ответственность в виде возмещения вреда, причиненного использованием линз без надлежащей очистки, хранившихся в растворе с истекшим сроком действия, и т. д.
Медицинское учреждение должно документально фиксировать выполнение подобного рода обязанностей, например, в приложении к договору, которое должно быть подписано его руководителем и пациентом.
Медицинское учреждение, являющееся исполнителем услуги, освобождается от ответственности за вред, если докажет, что он возник вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования результатами услуги (ст. 1098 ГК РФ). Однако необходимо учитывать сформулированные ранее рекомендации о необходимости документальной фиксации исполнения медицинским учреждением своих обязанностей по информационному обеспечению пациента.
    продолжение
–PAGE_BREAK–В случае причинения вреда жизни и здоровью гражданина убытки исчисляются по правилам параграфа 2 главы 59 ГК РФ. Возмещению подлежит утраченный заработок (доход), который пациент имел либо определенно мог иметь. При определении утраченного заработка пенсия по инвалидности, назначенная потерпевшему в связи с повреждением здоровья, и другие пенсии и пособия не принимаются во внимание и не влекут уменьшения размера возмещения вреда. В счет возмещения вреда не засчитывается также заработок, получаемый гражданином после повреждения здоровья.
Размер подлежащего возмещению утраченного заработка определяется в процентах к его среднему месячному заработку до причинения вреда здоровью либо до утраты им трудоспособности, соответствующих степени утраты профессиональной (а при ее отсутствии — общей) трудоспособности. В состав заработка включаются все виды оплаты труда по трудовым и гражданско-правовым договорам как по месту основной работы, так и по совместительству, облагаемые подоходным налогом. Доходы от предпринимательской деятельности учитываются на основании данных налоговой полиции. Учитывается также авторский гонорар. Не включаются в состав среднего заработка выплаты единовременного характера (выходное пособие при увольнении, компенсация за неиспользованный отпуск).
Среднемесячный заработок потерпевшего определяется путем деления общей суммы его заработка за 12 месяцев, предшествовавших поверждению здоровья, на 12. Если потерпевший на момент причинения вреда не работал, по его желанию учитывается заработок до увольнения с последнего места работы либо обычный размер вознаграждения работника соответствующей квалификации в данной местности. Определенный таким образом средний заработок не может быть ниже 5-кратного установленного законом минимального размера оплаты труда (ст. 1086 ГК РФ).
Если вред был причинен здоровью несовершеннолетнего, не достигшего 14 лет, либо от 14 до 18 лет, возмещению подлежит утрата или уменьшение его трудоспособности, исходя из 5-кратного размера минимальной оплаты труда. После начала трудовой деятельности несовершеннолетний вправе требовать увеличения размера возмещения вреда исходя из получаемого заработка, но не ниже размера вознаграждения, установленного по занимаемой им должности, или заработка работника той же квалификации по месту его работы. При этом необходимо учитывать, что интересы несовершеннолетнего при рассмотрении дела о возмещении вреда, причиненного ненадлежащим врачеванием, в суде будут представлять его родители (усыновители, попечители).
Следствием ненадлежащего оказания либо неоказания медицинской помощи может бытьсмерть гражданина. В этом случае право на возмещение вреда предоставляется нетрудоспособным лицам, находившимся на иждивении умершего (имевшим право ко дню его смерти на получение от него содержания); ребенку умершего, родившемуся после его смерти, а также одному из родителей, супругу или другому члену семьи, который не работает и осуществляет уход за детьми, внуками, братьями или сестрами умершего, не достигшими 14 лет либо хотя и достигшими указанного возраста, но по медицинскому заключению нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе.
Период, в течение которого возмещается вред, причиненный смертью кормильца, определяется для разных категорий членов семьи с учетом различных обстоятельств. Так, несовершеннолетним вред возмещается до достижения ими 18 лет, а учащимся старше этого возраста — до окончания обучения по очной форме обучения, но не более чем до 23 лет. Лицам, достигшим пенсионного возраста (женщинам — 55 лет, мужчинам — 60 лет), вред возмещается пожизненно. Инвалидам соответствующие выплаты осуществляются в течение всего периода инвалидности, а членам семьи, которые заняты уходом за детьми умершего, не достигшими 14 лет, — до достижения последними указанного возраста или изменения состояния здоровья.
Указанным категориям лиц вред, причиненный смертью кормильца, возмещается в размере той доли заработка умершего, которую они получали или имели право получать на свое содержание при его жизни. При определении возмещения вреда этим лицам в состав доходов умершего включаются получаемые им при жизни пенсии, пожизненное содержание и другие выплаты. Пенсии по случаю потери кормильца, другие виды пенсий, заработок и стипендия, получаемые этими лицами, в счет возмещения вреда не засчитываются.
Лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы. При этом пособие на погребение в счет возмещения вреда не засчитывается. В ГК не оговаривается перечень ритуальных услуг, стоимость которых подлежит возмещению.
Возмещение вреда, вызванного уменьшением трудоспособности или смертью потерпевшего, производится ежемесячными платежами. При наличии уважительных причин суд с учетом возможностей причинителя вреда может по требованию гражданина присудить выплату причитающихся ему платежей единовременно, но не более чем за 3 года.
При наступлении обстоятельств, указанных в законе, размер возмещения вреда может быть в дальнейшем изменен (например, при уменьшении трудоспособности). Увеличение размера возмещения вред осуществляется также в связи с повышением стоимости жизни и увеличением минимального размера оплаты труда.
При причинении вреда здоровью компенсации подлежат также дополнительно понесенные расходы (на лечение, дополнительное, в том числе диетическое, питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, приобретение специальных транспортных средств, подготовку по другой профессии), если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. Расходы на дополнительное питание определяются на основании справки медицинского учреждения о требуемом рационе и справки о ценах на продукты, сложившихся в той местности, где потерпевший понес эти расходы (п. 29 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 апреля 1994 г.). Суммы в возмещение дополнительных расходов могут быть присуждены на будущее время в пределах сроков, определяемых на основании медицинской экспертизы, а также при необходимости предварительной оплаты стоимости соответствующих услуг и имущества (приобретение путевки, оплата проезда, оплата специальных транспортных средств).
Наряду с причинением материального ущерба ненадлежащее исполнение медицинским учреждением своих обязанностей может причинить пациентуморальный вред. Пациент может испытывать физические и нравственные страдания в связи с нарушением его личных неимущественных прав либо посягательством на принадлежащие ему иные нематериальные блага (жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, личная и семейная тайна и др.). В этих случаях суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации морального вреда.
Компенсация морального вреда возможна при наличии тех общих условий, о которых речь шла выше. С точки зрения доказывания наибольший интерес представляет такое условие, как существование морального вреда. В литературе высказывается мнение, что любые неправомерные действия в отношении гражданина являются источником причинения морального вреда, поскольку в этом случае происходит умаление общепризнанных прав человека и ухудшение его социального статуса. Однако презумпция морального вреда не закреплена в законодательстве России, поэтому гражданин, чьи права нарушены, должен доказать наличие такового. В качестве средств доказывания могут использоваться объяснения сторон и третьих лиц, показания свидетелей, письменные и вещественные доказательства, заключения экспертов[117].
Важно то, что компенсация морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда (ст. 1099 ГК РФ). При определении размеров такой компенсации суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные обстоятельства, заслуживающие внимания. Суд должен учитывать, кроме того, степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями потерпевшего, а также фактические обстоятельства, при которых был причинен вред (ст. 151, 1101 ГК РФ).
Если следствием ненадлежащего лечения стала смерть пациента (близкого для истца человека), при определении размера компенсации необходимо учитывать степень близости погибшего и истца, характер их взаимоотношений, семейное положение истца, способ получения информации о смерти (был ли истец свидетелем смерти, насколько корректна была форма предоставления информации о смерти и т. д.).

Заключение.
Заметное место в обязательственных отношениях, являющихся неотъемлемой частью предмета гражданско-правового регулирования, занимают услуги. Их роль существенно возрастает в современных условиях перехода к рыночной экономике, когда во всё большей степени гражданский оборот, развитие предпринимательской деятельности и конкуренции опирается на товарно-денежные связи и действие закона стоимости.
Округлённая ранее ведомственными препонами, эта область стала доступна гражданско-правовому регулированию.
Сфера услуг, как показывает практика, является одной из самых перспективных, быстроразвивающихся отраслей экономики. Она охватывает широкое поле деятельности — от торговли и транспорта до финансирования, страхования и посредничества. Гостиницы и рестораны, прачечные и парикмахерские, учебные, спортивные заведения, туристические фирмы и т.д., относятся к сфере услуг. Практически все организации в той или иной форме оказывают услуги. По мере усложнения производства и насыщения рынка товарами растёт спрос на услуги. Сфера услуг опережает производственную сферу по темпам роста и по появлению новых видов услуг, по её приспособлению и потребностям рынка и потребителей.
Хотя понятие возмездного оказания услуг понимается в литературе неоднозначно, услуги наряду с работами рассматриваются в качестве товара, т.е. продукта деятельности, предназначенного для свободного эквивалентного обмена произведёнными благами. В период перехода к товарно-денежному рыночному хозяйству резко повышается необходимость использования договорной формы организации хозяйственных связей самостоятельных субъектов в самых различных областях отношений.
Законодатель предусмотрел различные виды ответственности за причинение вреда жизни и здоровью при оказании медицинских услуг: уголовную, административную, гражданско-правовую.
Однако применение к врачу самых суровых уголовных или дисциплинарных санкций не дает пострадавшему пациенту ровным счетом ничего для дальнейшего лечения и реабилитации, поэтому современная доктрина медицинского права совершенно закономерно перемещает акцент с уголовно-процессуальных на гражданско-правовые меры ответственности за ненадлежащее врачевание.
Как известно, действующее законодательство выделяет следующие условия наступления деликтной ответственности: наличие вреда; противоправность деяний причинителя вреда; причинная связь между противоправным поведением и наступившим вредом; вина причинителя вреда (ст. 1064 ГК).
Вред, причиненный повреждением здоровья, кроме чисто физиологических проявлений имеет весьма широкий спектр и социально-экономических последствий. В этой связи важно правильно оценивать отдельные составляющие этого понятия для их последующего возмещения.
Вред здоровью включает в себя два самостоятельных элемента: имущественный ущерб и моральный вред. При этом оба эти компонента могут рассматриваться как составляющие «вреда здоровью» лишь в том случае, если они непосредственно связаны с возникшим заболеванием или телесным повреждением, вызванным определенным повреждающим фактором.
Проблема возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью гражданина многогранная, в определенной степени можно вести речь и о многоуровневом аспекте его проявления. Познанию его сущности, содержания, формам осуществления, социальному назначению посвящены многочисленные исследования, проведенные в том числе и с учетом современного гражданского законодательства.
Вред, причиненный жизни или здоровью гражданина, выражается в смерти человека либо в причинении ему травмы или увечья. Такой вред во всех случаях не может быть ни возмещен в натуре, ни компенсирован денежными средствами. Однако при этом у потерпевшего обычно возникают имущественные потери, поскольку вследствие полученных травм или увечий он временно или постоянно лишается возможности получения прежнего заработка или иного дохода, вынужден нести дополнительные расходы на лечение и т.п. В случае смерти гражданина такие потери могут понести близкие ему лица, лишающиеся в результате этого источника доходов или содержания.
Такого рода потери потерпевшего или близких ему лиц подлежат возмещению причинителями вреда в рамках деликтных обязательств. На этих же основаниях потерпевшему, кроме того, компенсируется причиненный моральный вред. Поэтому причинение вреда жизни или здоровью гражданина закон рассматривает как одно из оснований возникновения деликтных обязательств.
Наличие четырех приведенных условий ответственности по деликтным обязательствам (вред, противоправность, причинная связь, вина) образует полный состав правонарушения. Он должен быть, как правило, в действиях (или бездействии) любого лица, которому предъявлено требование о возмещении вреда. Отсутствие одного из названных условий дает право освободить лицо от гражданско-правовой ответственности, и тогда речь следует вести о возникновении оснований для применения мер защиты. Вина как условие ответственности может отсутствовать, однако обязанность возмещения вреда потерпевшему сохраняется. Именно поэтому правовой вакуум, заключающийся в отсутствии условий ответственности, заполняется применением мер защиты посредством возмещения вреда, например при отсутствии вины владельца источника повышенной опасности.
Принципиальный подход к определению характера и установлению объема возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья, имеет целью компенсацию тех имущественных убытков, которые возникают вследствие утраты трудоспособности и расходов на восстановление или поддержание здоровья, медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию. Поэтому возмещение имеет имущественный характер (денежный), а объем возмещения включает в себя две составляющие: 1) утраченный потерпевшим заработок и иные доходы; 2) расходы на лечение и прочие расходы, целевое назначение которых указано в статье.
Сопоставление объема возмещения вреда здоровью с объемом возмещения убытков, установленное в ст. 15 ГК, позволяет выявить принципиальное сходство отдельных элементов в их структуре. Утраченный заработок и иные доходы схожи с упущенной выгодой, а расходы на лечение и сопутствующие расходы схожи с реальным ущербом в том его параметре, который включает в себя расходы на восстановление нарушенного права. Естественно, в объем возмещения вреда здоровью объективно невозможно включать оценку (стоимость) утраченного здоровья в денежном изменении, как это делается в отношении поврежденного или утраченного имущества (вещи) применительно к категории «убытки», а расходы на лечение имеют целью восстановление здоровья как идеального блага, а не имущественного права.
Таким образом, несмотря на то, что общий подход исключает применение норм о деликте к случаям, когда стороны находятся в договорных отношениях, но особенности причинения вреда жизни и здоровью гражданина позволяют сделать из него исключение. Обязанность возместить такой вред возникает также в том случае, когда он причинен гражданину при исполнении им обязанностей, вытекающих из договора, или при исполнении им иных служебных обязанностей. В этом случае возникает специальный состав, который включает в себя все условия, предусмотренные в общих положениях ГК РФ о деликтах, а также факт причинения вреда при исполнении трудовых обязанностей.
    продолжение
–PAGE_BREAK–
    продолжение
–PAGE_BREAK–    продолжение
–PAGE_BREAK–Экономическая полезность делает услугу предметом купли-продажи, наряду с товарами и работами. Услуга является продуктом, производимым с целью обмена на деньги, т.е. услуга обладает меновой стоимостью[15].
В экономическом обороте предоставление услуг является деятельностью по производству и реализации этого продукта.
Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ услугой является совершение определенных действий или осуществление определенной деятельности. 
В п. 2 той же статьи приведен примерный перечень видов услуг: «связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных…». В соответствии с вышеуказанным определением следует различать  две группы услуг:  услуги сугубо интеллектуальных действий и услуги действий физических. Например, действия, которые необходимо совершить травматологу при оказании  медицинской услуги, не похоже на те, которые осуществляет консультант.   
Обращают на себя внимание два обстоятельства: эти действия (деятель­ность), даже физические, не названы законодателем работой; ни одна нор­ма ГК РФ не сочетает правовую категорию услуги с понятием «результат».
Для того, кто оказывает услугу, составляющее ее действие представляет собой работу, а тот, кому она оказывается, получает нечто отличное от ре­зультата работы — «непередаваемое, неразрывно связанное с деятельностью благо»[16] с «потреблением полезного эффекта в процессе оказания услуги»[17]. Результат работы, кроме как своим происхождением, ничем не связан с ее процессом и может свободно менять обладателя; в результате получения услуги получается некое благо, неотделимое от процесса его создания и потребляемое только его приобретателем. Работа заключается в изготовле­нии или переработке (обработке) вещи с передачей результата работы (т.е. изготовленного изделия) заказчику (п. 1 ст. 703 ГК РФ). Результат работы может «во-первых, существовать отдельно от исполнителя работы, а во-вторых, может быть гарантирован исполнителем…»[18]. Для услуги характер­но «отсутствие в овеществленной форме результата выполненной рабо­ты»[19]. «Здесь речь идет о нематериальных услугах, результат которых хотя и имеет товарную форму, но не существует отдельно от исполнителя, а са­ма услуга, по сути, потребляется заказчиком одновременно с ее оказанием исполнителем. Такое положение исключает возможность возникновения для заказчика (услугополучателя) каких — либо вещных прав на результат услуги…»[20]
Оказание услуги не предполагает ни создание вещи, ни ее последующей передачи получателю. Если не представляется возможным основываться на осязаемом резуль­тате услуги, следует воспользоваться критерием ее эффекта, достижимого в границах возможной эффективности действий составляющих содержание услуги.
Услуга должна повлечь наступление такого полезного эффекта, кото­рый в существующих пределах эффективности услуги достижим в обыч­ных условиях, т.е. когда фактически достигнутый полезный эффект услуги доступен предвидению в заранее известном ряду прочих возможных эф­фектов.
Обычными являются типичные, штатные условия оказания услуг соот­ветствующего вида. Обычные условия несовместимы с экстремальной об­становкой. Обстоятельства, присущие обычным условиям, воспроизводятся с незначительными отклонениями каждый раз при оказании услуг конкрет­ного вида. В случае существенного отклонения в обстоятельствах оказания услуг обычные условия нарушаются. Эти отклонения могут быть случай­ными, повторяющимися и устойчивыми. Изменения обстоятельств по неза­висящим от исполнителя услуги причинам требуют прекращения произ­водства услуг — не отдельной из них, а всех — на период действия этих об­стоятельств впредь до восстановления обычных условий. Отклонение от обычных условий по вине исполнителя услуги предполагает его ответст­венность, если влияет на эффективность услуги и/или отразилась на факти­чески достигнутом ее эффекте у конкретного получателя[21].
Таким образом, услуга не имеет конечного итога. Юриди­ческим итогом услуги является момент окончания составляющих ее дейст­вий. Фактический итог связан с моментом проявления полезного эффекта предпринятых действий.
Степень полезности достигнутого эффекта зависит не от совершенных действий, если соблюдена технология их осуществления, а от доступности получения более выраженного или другого эффекта с помощью этих дей­ствий. Нельзя получить эффект, который недостижим при совершении конкретных действий.
Своим содержанием услуга имеет действия — действия, направленные на удовлетворение субъективной потребности ее получателя. При этом сами действия носят объективный характер. Они наполнены определенным содержанием и выполняются в сообразном цели услуги объеме. Субъек­тивная потребность получателя услуги удовлетворяется в той мере, в какой поставленную цель могут достичь соответствующего содержания действия, осуществляемые в необходимом объеме.
Содержание таких действий определяет вид услуги, а их объем — стои­мость (цену) услуги. Объем составляющих услугу действий — категория, корреспондирующая категории оплаты услуги. Совершение действий меньшего объема предполагает соразмерно меньшую величину платы за услугу.
Однако услуга обладает признаками завершенности составляющих ее действий. Не является услугой совокупность действий, оконченных до мо­мента, продолжение действий после которого не влияет на характер и ве­личину полезного эффекта. До определенного момента такие действия це­лесообразны, после — бесполезны. В этом смысле услуга обладает призна­ком необходимой достаточности составляющих ее действий, имеющих са­мостоятельное значение лишь в исчерпывающей их совокупности, целост­ности.
С другой стороны, продолжение целесообразных действий после завер­шения услуги может иметь место. Их целесообразность определяется дру­гим вектором приложения тех же действий либо другими действиями. На­пример, эпиляция на нижней конечности завершена, производится на верх­ней. Или: стрижка закончена, производится бритье. Та же или другая услу­га в этом случае отграничена от первой. Последовательные (одинаковые) или параллельные (разные) услуги могут оказываться на протяжении опре­деленного периода времени (месяц, год, несколько лет или десятилетий) в этом заключается обслуживание. Обслуживание — это совокупность услуг, но не единая (поэтапно длящаяся либо единовременно многокомпо­нентная) услуга. Услуга в процессе обслуживания — порционно-дискретный его элемент, обладающий признаками завершенности и отграниченный от смежных элементов.
Принципиальное значение в этой связи имеет момент, который опреде­ляет завершенность услуги. Этот момент является юридическим итогом услуги. 
Момент завершения услуги не тождественна моменту наступления полез­ного эффекта. Последний являет собой фактический итог услуги. Если полезный эффект услуги при корректном ее исполнении не наступил в силу отсутствия необходимых или наличия препятствующих факторов, то фак­тический итог отсутствует при наличии юридического итога.
Если же ненаступление полезного эффекта услуги обусловили пороки содержания и объема предпринятых для ее исполнения действий, то отсут­ствует и фактический, и юридический итог услуги.
Оба момента могут отстоять во времени, порой значительно. Поэтому отсутствием фактического итога услуги является не наступление ее полез­ного эффекта по прошествии такого времени, по истечении которого он уже заведомо не наступит.
Поэтому необходимо для понимания услуги в качестве объекта обращения, т.е. того, что обладает стоимостным выражением. Услуга пред­ставляет такую целостную совокупность дозированных целесообразных) действий, которая подлежит оплате.
Услуга является предметом оплаты. Оплачивается стоимость состав­ляющих услугу действий — действий такого объема и содержания, которые необходимы и достаточны, чтобы признать услугу завершенной, т.е. озна­чающих достижение юридического итога. Если оплате подлежит достиже­ние фактического итога, — это не услуга, а работа.
Если составляющие услугу действия одинаковые по содержанию, но могут выполняться в разных объемах, то каждый из них подлежит оплате в соответствующем размере. Не могут оплачиваться одинаково разные по объему совершаемых действий услуги.
Соответственно, последовательные или параллельные услуги, оказы­ваемые в процессе обслуживания, имеют каждая самостоятельное значе­ние, обладают свойственными каждой из них объемом и содержанием со­ставляющих их действий, а потому — разной стоимостью, даже если опла­чиваются совокупно.
Одной из особенностей отношений, вытекающих из оказания медицин­ской помощи, является то, что они устанавливаются медицинской органи­зацией с потребителями, т.е. с гражданами, имеющими намерение заказать или приобрести либо заказывающими, приобретающими или использую­щими товары (работы, услуги) исключительно для личных (бытовых) нужд, не связанных с извлечением прибыли. На эти отношения в полной мере распространяется действие Закона РФ «О защите прав потребителей». В преамбуле, которого закреплены положения о том, что указанный Закон регулирует отношения, воз­никающие между потребителями и изготовителями, исполнителями, про­давцами при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), уста­навливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни и здоровья потребителей, полу­чение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (ис­полнителях, продавцах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав.
Существенно, что под действие упомянутого Закона подпадают отно­шения с потребителем вообще, безотносительно того, кто производит оплату за услугу — сам потребитель или третье лицо в его пользу (плательщик по закону или по сделке).
Отличной от других разновидностей отношений с потребителями осо­бенностью отношений, вытекающих из оказания медицинской помощи, является то, что они складываются по поводу здоровья граждан, т.е. обре­менены целевым назначением.
Такая цель всегда обладает общественной полезностью, если представ­ляет объективную пользу для отдельного лица, т.е. индивидуально полезна для его личного здоровья, а потому полезна для здоровья общественного.
Законодатель в ст. 150 ГК РФ называет здоровье в ряду объектов гражданских прав в виде за­щищаемых законом нематериальных благ, принадлежащих гражданину от рождения, неотчуждаемых и непередаваемых иным способом.
Здоровье есть первостепенное неотчуждаемое благо каждого, принад­лежащее ему от рождения.
Здоровье каждого есть объект защиты законом — каждый имеет право на физическую неприкосновенность.
Здоровье каждого в качестве принадлежащего ему блага защищается за­коном как право, но не как обязанность — защищается как данность. Каким здоровьем гражданин обладает, такое и подлежит защите законом.
Здоровье каждого защищается законом против неопределенного круга лиц — никто не вправе посягать на физическую неприкосновенность лица.
Следовательно, возникает вопрос, в каких пределах правомерна охрана здоровья гражданина. В этой связи следует иметь в виду, что охрана здоро­вья столь же подвержена наступлению правовой ответственности, как и любое посягательство на защищаемое законом здоровье граждан. Если причинителем вреда, охраняемым законом интересам и защищаемым зако­ном благам, является лицо, осуществляющее деятельность в сфере охраны здоровья, оно не имеет иммунитета против правовой ответственности.
Под защитой закона находится не деятельность в отношении здоровья, а само здоровье как названная законом правовая категория.
В сфере охраны здоровья реализуются отношения по поводу здоровья граждан. Здоровье же остается в принадлежности его обладателя.
По поводу здоровья обращаются товары, работы, услуги и иные не изъ­ятые из оборота объекты гражданских прав. Само здоровье в обращении не находится.
По поводу здоровья его обладатель вступает в договорные отношения с отдельными лицами или кругом лиц. У этих лиц возникают договорные и/или внедоговорные (из причинения вреда) обязательства перед обладате­лем здоровья.
Возможность причинения вреда порождает другую особенность отно­шений, вытекающих из оказания медицинской помощи. В отличие от про­чих услуг, которым свойственны только денежные покупательские риски, медицинским услугам присущи также и риски физические.
Медицинское воздействие обычно неосуществимо без соответствующе­го доступа к патологическому очагу и/или сопровождается побочными эф­фектами. И то и другое является травматизацией, дополнительной к пато­логической, т.е. к той, которая сама по себе вредоносна для здоровья паци­ента, чем и обусловливает необходимость медицинского воздействия.
Кроме того, медицинское воздействие может не соответствовать тяже­сти патологического процесса и объему поражения. В этом случае оно либо недостаточно, и тогда вред здоровью усугубляется прогрессированием патологии, либо избыточно, и тогда вред здоровью от медицинского воздей­ствия больше, чем от самой болезни.
Отсюда возникает проблема правомерности причинения повреждений, сопутствующих оказанию медицинской помощи. Вред здоровью пациента при оказании медицинской помощи может быть причинен как правомер­ными, так и неправомерными действиями.
Следующей особенностью отношений, вытекающих из оказания меди­цинской помощи, является то, что практическая медицина не является дея­тельностью, основанной на точной науке — такой как математика, физика, химия и т.д., даже если широко использует их достижения.
При диагностике, лечении, профилактике, реабилитации всегда нахо­дится место неполному знанию о течении нормальных (физиологических) и болезнетворных (патологических) процессах. И те, и другие процессы про­текают многовариантными путями, не все из которых познаны; да и какой из этих путей имеет место в конкретном случае достоверно знать не дано.
В значительной мере по этой причине медицина опирается на статисти­ку, однако никто из пациентов не является среднестатистической единицей. Организм каждого из них обладает всей полнотой возможных вариантов течения физиологических и патологических процессов.
По той же причине в медицинской практике используются наиболее вы­веренные из существующих способов диагностики, лечения, профилактики и реабилитации. Но эффективные в отношении наиболее вероятных, часто встречающихся вариантов течения физиологических или патологических процессов, эти способы зачастую не способны уловить отклонения в тече­нии этих процессов, а тем более иной путь их течения.
Существенное значение имеет и реакция организма на медицинское воздействие. Однозначно предугадать интенсивность такой реакции, как и эффективность такого воздействия невозможно. Одному для излечения достаточно минимальной дозы, организм другого не реагирует и на поро­говую дозу, превышение которой опасно для здоровья и жизни. В силу тех же причин лекарство, безвредное для абсолютного большинства, может оказаться смертельным для одного.
Таким образом, медицинская деятельность осуществляется в условиях ограниченности знаний об организме и о протекании в нем физиологиче­ских и патологических процессов, в условиях несовершенства самой меди­цины.
Содержанием медицинской услуги, как и остальных видов услуг, явля­ются действия. Так же, как и применительно к другим видам услуг, веще­ственной формой не обладают ни составляющие медицинскую услугу дей­ствия, ни ее результат.
Однако в отличие от прочих услуг содержанием медицинской услуги является совокупность профессиональных действий, специальная деятель­ность в отношении здоровья — это услуга медицинского характера. Именно этот признак позволяет выделить из комплекса услуг, которые предостав­ляются гражданам в сфере охраны здоровья, медицинскую услугу. Это принципиально важно потому, что из медицинской услуги вытекают иные правовые последствия, чем из иных услуг. Медицина имеет дело с состоя­нием человеческого здоровья, для поддержания, восстановления и укреп­ления которого осуществляется специальная деятельность, включающая инвазивные и неинвазивные способы воздействия на организм. Организм
человека как предмет медицинского воздействия, целевое воздействие на состояние здоровья как объект медицинской деятельности существенно отличают медицинскую услугу в ряду иных профессиональных услуг[22].
Само по себе нахождение в стационаре не являет собой медицинскую услугу. Временное проживание в гостинице с одновременным получением услуг общественного питания, банно-прачечных услуг и т.п. тоже не ис­ключает обращения за медицинской помощью, содержание которой и бу­дет представлять собственно медицинскую услугу. Вытекающие из нее правовые последствия никоим образом не касаются гостиничных и прочих услуг.
    продолжение
–PAGE_BREAK–Не относится к медицинским, как и вообще к услугам, медицинско-статистическая и судебно-медицинская экспертная деятельность. Стати­стические данные нужны не обязываемому, а обязывающему — государст­ву. Равным образом экспертные выводы нужны не обращающемуся, а ор­гану судебной власти для вынесения соответствующего постановления. И в том, и в другом случае присутствует понуждение, исключающее граж­данско-правовой характер отношений и, соответственно, не позволяет при­знать их услугой.
Неоднозначен вопрос, является ли действиями, составляющими меди­цинскую услугу, предоставление информации, например, при консультиро­вании пациента. Дача рекомендаций (например, при выдаче рецепта на ле­карство, доза которого в прописи завышена, или на противопоказанное ле­карство), если пациент им последовал, может повлечь правовую ответст­венность в случае причинения этим вреда его здоровью. Но, строго говоря, услуга, содержанием которой является предоставление информации без приложения соответствующих действий, не является собственно медицин­ской — это консультационная или информационная услуга, которые наряду с медицинскими поименованы в п. 2 ст. 779 ГК РФ.
В рамках одной медицинской специальности оказываются медицинские услуги различного содержания и объема. И напротив, разными специали­стами могут оказываться сходные медицинские услуги. Отнесение меди­цинской услуги к числу оказываемых в рамках определенной медицинской специальности не влечет никаких правовых последствий, поскольку эти последствия возникают из конкретной медицинской услуги, обладающей обособленным содержанием и соответствующим объемом составляющих ее действий, а не из специальности исполнителя услуги.
Предоставление сервисных удобств, при оказании медицинской услуги не отражается на содержании составляющих ее профессиональных меди­цинских действий и не является составной частью собственно медицинской услуги — это сервисные атрибуты услуги. Возможность находиться в от­дельной палате с автономным расширенным комплексом удобств и предос­тавлением дополнительных услуг, убранство приемного покоя или холла, ожидания и кабинет врача с продуманным интерьером и уровнем комфор­та, например, предполагают уровень сервиса, отличный от общепринятого.                                          
Таким образом, медицинская услуга складывается из составляющих ее действий медицинского характера (медицинской помощи). Медицинская помощь является содержанием медицинской услуги. Именно медицинская помощь наполняет услугу медицинским содержанием. Следует указать, что медицинская услуга является сложным объектом гражданского оборота. Будучи, как и другие услуги, предметом реализации, медицинская услуга обладает не только покупательскими денежными рисками, но и рисками физическими, тем более как деятельность по поводу здоровья, что придает особое правовое значение составляющим ее действиям.

§ 2. Понятие и признаки договора возмездного оказания
медицинских услуг
До введения в действие части второй ГК РФ[23] регулирование отношений по поводу оказания услуг как самостоятельного типа договорных обязательств (а не только отдельных разновидностей услуг, таких как хранение, перевозка, комиссия и т.п.) не осуществлялось. Тем не менее, в качестве объекта гражданско-правовых отношений по поводу оказания медицинской помощи было принято рассматривать медицинскую услугу, «услугу по врачеванию»[24] или «услугу медицинского характера, то есть действия по диагностике и лечению»[25]. Также было высказано более радикальное мнение, что «особенности, свойственные рассматриваемому договору, позволяют выделить его в самостоятельный вид»[26].
Действующее гражданское законодательство не содержит института, посвященного регулированию правоотношений по оказанию медицинской помощи как особого типа договорных обязательств. В соответствии с частью 2 статьи 779 ГК РФ правила главы 39 ГК РФ «Возмездное оказание услуг» применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44, 45, 46, 47, 49, 51, 53 ГК РФ.
 Согласно пункта 2 «Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями»[27] платные медицинские услуги населению предоставляются медицинскими учреждениями в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.
Как известно, наличие специального института, посвященного определенному типу обязательств, выполняет интегрирующую роль в правовом регулировании многочисленных разновидностей данного обязательства. В настоящее время, независимо от специфики медицинской услуги любой из договоров, заключенный с целью оказания медицинской помощи, следует рассматривать как разновидность предусмотренного статьей 779 ГК РФ договора возмездного оказания услуг. Следовательно, договору на оказание медицинских услуг присущи основные признаки договора возмездного оказания услуг.
Характеристику договоров принято давать исходя из их основных признаков (черт), которые отражают специфику субъектного состава, предмета и содержания договора, формы и порядка его заключения, исполнения и расторжения, оснований и пределов ответственности.
Цельюрассматриваемого договора является удовлетворение исключительно личных нужд человека в медицинской помощи. Принимая во внимание фактическое неравенство участников отношений по поводу оказания медицинских услуг, в которых пациент является «слабой» стороной и не имеет специальных познаний в области медицины, законодатель отступает от принципа равенства сторон, что в целом характерно для регулирования отношений с участием граждан- потребителей. В зависимости от того, считается договор заключенным в момент передачи имущества или в момент получения лицом, направившим оферту, ее акцепта, договоры принято классифицировать на реальные и консенсуальные. Договор на оказание медицинских услуг всегда является консенсуальным.
В то же время, ряд правоведов считают реальным договор донорства (одну из разновидностей договоров в сфере оказания медицинской помощи)[28]. Основанием для такого вывода являются приравнивание объектов донорства по своему гражданско-правовому статусу к вещам, ограниченным в обороте, а также то обстоятельство, что обязательство донора по отчуждению объектов донорства не возникает. Следует не разделять «вещный» подход к объектам донорства. Кроме того, договор донорства не может считаться реальным еще и потому, что после его заключения и до момента отчуждения объекта донорства стороны пользуются правами и несут обязанности, в частности, донор должен пройти обязательное медицинское освидетельствование согласно ст. 9 Федерального закона «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»[29], сообщить известные ему сведения о перенесенных им и имеющихся у него заболеваниях, а также об употреблении им наркотических средств согласно ст. 12 Закона РФ «О донорстве крови и ее компонентов»[30], а также согласно ст. 8 указанного Закона, медицинское учреждение обязано проинформировать потенциального донора о донорской функции и гарантиях сохранения его здоровья, обеспечить обязательное страхование на случай заражения донора инфекционными заболеваниями при выполнении им донорской функции. Это свидетельствует в пользу консенсуального характера договора донорства.
Из содержания пункта 1 статьи 779 ГК РФ следует, что на стороне исполнителя лежит обязанность совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность, а на стороне заказчика лежит обязанность оплатить услуги. Договор на оказание медицинских услуг является двусторонним, так как обязанности возникают у обеих его сторон.
Действующее гражданское законодательство по договору возмездного оказания услуг не предусматривает обязанности заказчика фактически воспользоваться или каким-либо образом принять выполненную по договору услугу. Исполнение обязанности заказчика по оплате услуги не ставится в зависимость от осуществления заказчиком его права воспользоваться услугой.
Однако двусторонний характер договора не исчерпывается предоставлением со стороны заказчика денежного платежа. Пункт 14 «Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинским учреждениями»[31] возлагает на потребителей, пользующихся платными медицинскими услугами, обязанность выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление платной медицинской услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений.
Применительно к двусторонним обязательствам всегда возникает необходимость определения последовательности их исполнения каждой из сторон. Согласно статье 328 ГК РФ встречным признается исполнение обязательства одной из сторон, которое в соответствии с договором обусловлено исполнением своих обязательств другой стороной. Реальная возможность для медицинского учреждения оказать медицинскую услугу может быть обусловлена надлежащим совершением со стороны пациента ряда фактических действий, в том числе его личным участием в процессе оказания услуги (что следует из существа обязательства). Поэтому в указанных случаях действия медицинского учреждения должны признаваться встречным исполнением обязательства, при условии, однако, что медицинское учреждение своевременно выразило соответствующее требование в адрес пациента. Предъявляемое к пациенту требование по своему содержанию должно содержать необходимый объем информации в доступной пониманию пациента форме.
Неисполнение пациентом требований дает медицинскому учреждению право на основании пункта 2 статьи 328 ГК РФ приостановить исполнение услуги либо отказаться от исполнения услуги и потребовать возмещения убытков. Если пациент не исполняет требования медицинского учреждения, что делает невозможным оказание медицинской услуги в полном объеме, то медицинское учреждение вправе приостановить ее исполнение или отказаться от исполнения в соответствующей части (например, приостановить или отказаться от выполнения некоторых диагностических или лечебных процедур, входящих в объем услуги).
Договор на оказание медицинских услуг во всяком случае является возмездным договором, так как его специальное регулирование осуществляется в рамках гражданско-правового института возмездного оказания услуг (глава 39 ГК РФ). Медицинское учреждение в целях удовлетворения потребностей пациента оказывает медицинскую услугу, являющуюся в условиях рыночной экономики разновидностью товара, имеющего стоимость, а пациент в порядке ответных действий оплачивает цену услуги. В науке гражданского права сложилось убеждение, что без имущественного отношения не возникает обязательство[32].
Под возмездным договором традиционно понимается договор, в котором каждая из вступающих в него сторон имеет в виду удовлетворение известного имущественного интереса, под безвозмездным договором — договор, заключенный в интересе     исключительно одной стороны[33]. Согласно статье 423 ГК РФ возмездным является договор, по которому сторона должна получить плату или иное встречное предоставление за исполнение своих обязанностей; безвозмездным признается договор, по которому одна сторона обязуется предоставить что-либо другой стороне без получения от нее платы или иного встречного предоставления.
Как следует из пункта 1 статьи 779 и статьи 781 ГК РФ на стороне заказчика возникает обязанность по оплате оказанной ему услуги (то есть денежное обязательство), а не имущественная обязанность вообще. «Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» утв. постановлением Правительства РФ от 13.01.1996, № 27 оперируют понятием «платные» (а не возмездные) медицинские услуги. Согласно пункту 1 указанные Правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи) лечебно-профилактическими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности и являются обязательными для исполнения всеми медицинскими учреждениями. В соответствии с пунктом 12 указанных Правил оплата за медицинские услуги производится в учреждениях банков или в медицинском учреждении.
Таким образом, характеристика договора на оказание медицинских услуг с точки зрения его возмездности означает платность услуги, то есть обязанность пациента произвести денежный платеж исполнителю услуги в размере цены услуги, а не любое встречное предоставление иных объектов гражданских прав.
Неоднозначным является вопрос о форме правового регулирования фактически безвозмездного оказания услуг, в том числе безвозмездного оказания медицинских услуг. Практика дает немало примеров фактически безвозмездных обязательств по оказанию медицинских услуг пациентам.
Оказание медицинской услуги без взимания платы является благотворительной деятельностью. В соответствии со статьей 1 Федерального закона «О благотворительной деятельности и благотворительных организациях»[34] под благотворительной деятельностью понимается добровольная деятельность граждан и юридических лиц по бескорыстной (безвозмездной или на льготных условиях) передаче гражданам или юридическим лицам имущества, в том числе денежных средств, бескорыстному выполнению работ, предоставлению услуг, оказанию иной поддержки. Согласно статье 2 этого же Федерального закона благотворительная деятельность может осуществляться в целях содействия деятельности в сфере профилактики и охраны здоровья граждан, а также пропаганды здорового образа жизни, улучшения морально-психологического состояния граждан. Указанным Федеральным законом закрепляется право граждан и юридических лиц свободно и беспрепятственно осуществлять благотворительную деятельность в двух формах: с образованием или без образования благотворительной организации. Таким образом, благотворители — граждане и юридические лица (как коммерческие, так и некоммерческие юридические лица, в том числе благотворительные организации) вправе предоставлять гражданам медицинские услуги безвозмездно или на льготных условиях при осуществлении ими благотворительной деятельности.
Закономерно возникает следующий вопрос: распространяется ли действие правил главы 39 ГК РФ о возмездном оказании услуг и законодательства о защите прав потребителей на отношения по поводу бескорыстного благотворительного оказания медицинских услуг?
Исходя из определения понятия «исполнитель», данного в преамбуле Закона РФ «О защите прав потребителей», отношения, регулируемые законодательством о защите прав потребителей, возникают из возмездных гражданско-правовых договоров на оказание услуг.
При оказании услуг в порядке благотворительной деятельности услуга оказывается бескорыстно, то есть безвозмездно или на льготных условиях. При оказании услуг на льготных условиях (независимо от размера предоставляемых льгот) отношения сторон, тем не менее, полностью регулируются договором возмездного оказания услуг, так как признак возмездности (платности) означает встречное денежное предоставление независимо от буквальной эквивалентности.
В Разъяснениях «О некоторых вопросах, связанных с применением Закона РФ «О защите прав потребителей»[35], подчеркивается, что отношения, вытекающие из безвозмездных гражданско-правовых договоров, законодательством о защите прав потребителей не регулируются.   Необходимо учитывать, что оказание безвозмездных благотворительных услуг поощряется (или должно поощряться) налоговыми и иными льготами, имеющими имущественный характер.
Исходя из действующего гражданского законодательства услуга не может быть объектом дарения. Поэтому все обязательства по оказанию услуг предполагаются возмездными, если иное прямо не предусмотрено законом. Статья 924 ГК РФ допускает, в частности, безвозмездное хранение в гардеробах организаций, а статья 972 ГК РФ допускает заключение  безвозмездного договора поручения.
 При безвозмездном благотворительном оказании медицинских услуг отношения сторон возникают на основе смешанного договора. Согласно части 3 статьи 421 ГК РФ смешанным договором является договор, содержащий элементы различных договоров, предусмотренных законом или иными правовыми актами. К отношениям сторон по смешанному договору применяются в соответствующих частях правила о договорах, элементы которых содержатся в смешанном договоре, если иное не вытекает из соглашения сторон или существа смешанного договора.
    продолжение
–PAGE_BREAK–Содержание сметанного договора о безвозмездном благотворительном оказании медицинских услуг включает условия о возмездном оказании услуг согласно правилам главы 39 ГК РФ «Возмездное оказание услуг», а также условие об освобождении пациента от имущественной обязанности по оплате цены услуги по правилам главы 32 ГК РФ «Дарение».
Возможен альтернативный подход к форме правового регулирования безвозмездного благотворительного оказания медицинских услуг. В силу статьи 8 ГК РФ гражданские права и обязанности возникают из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или иными правовыми актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности. Поскольку возникшее из безвозмездного договора на оказание медицинских услуг обязательство нельзя отнести ни к одному из предусмотренных в ГК РФ типов договорных обязательств, то пробел в правовом регулировании может быть восполнен согласно статье 6 ГК РФ по аналогии закона. Для регулирования отношений по поводу безвозмездного благотворительного оказания услуг могут быть применены правила о возмездном оказании услуг и дарении, а также нормы законодательства о защите прав потребителей в той мере, в какой это соответствует существу обязательства.
При безвозмездном благотворительном оказании медицинских услуг права и обязанности сторон определяются по правилам глава 39 ГК РФ  и с учетом положений Закона РФ «О защите прав потребителей» в той мере, в какой они не противоречат безвозмездному характеру обязательства. Положения Закона РФ «О защите прав потребителей», устанавливающие ответственность исполнителя в виде неустойки (штрафов, пени), исчисляемых исходя из цены услуги, не могут применяться. При расторжении договора на основании одностороннего отказа от исполнения договора расчет убытков производится без учета действительной цены услуги.
Кроме того, возникает вопрос: какое влияние оказывает фактор безвозмездного благотворительного оказания медицинской услуги на основания ответственности медицинского учреждения?
Согласно пункту 2 статьи 1064 ГК РФ лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда. В частности, специальное правило об ответственности причинителя вреда независимо от его вины установлено параграфом 3 главы 59 ГК РФ. Таким образом, деликтная ответственность, то есть возмещение вреда, причиненного жизни, здоровью или имуществу гражданина вследствие недостатков медицинской услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге наступает независимо от вины исполнителя и от того, состоял потерпевший с ним в договорных отношениях или нет. Исполнитель освобождается от ответственности, если докажет, что вред причинен вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил использования услуги. Данная норма не позволяет дифференцировать условия ответственности за вред, причиненный жизни, здоровью или   имуществу   пациента   при   безвозмездном   благотворительном оказании медицинских услуг, которая наступает независимо от вины медицинского учреждения.
По общему правилу моральный вред подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Случаи, когда компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причините ля вреда, установлены в статье 1100 ГК РФ. Применительно к медицинским услугам компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины медицинского учреждения — исполнителя услуги в случаях причинения вреда жизни или здоровью пациента источником повышенной опасности, а также в случаях нарушения правила о соблюдении врачебной тайны, если ее разглашение опорочило честь и достоинство пациента. Следовательно, безвозмездный характер оказания медицинской услуги также не имеет значения при рассмотрении требований пациентов о компенсации морального вреда.
Следует отметить, что применение правил об ответственности независимо от вины является весьма спорным с точки зрения справедливости и целесообразности при бескорыстном благотворительном оказании медицинской услуги. В основании благотворительного договора лежит «намерение, желание увеличить имущество другой стороны уменьшением собственного имущественного состояния»[36], побудительным мотивом при оказании благотворительной услуги является не получение прибыли или иного дохода, а стремление, направленное к общественной пользе и пользе конкретного нуждающегося в помощи человека. Нужно также обратить внимание на то, что в реальной жизни благотворительная услуга, как правило, оказывается в тех случаях, когда гарантированная государством бесплатная медицинская помощь не может быть оказана из-за отсутствия финансирования.
Гражданское законодательство выделяет категорию обязательств при осуществлении предпринимательской деятельности, устанавливая в ряде случаев, специальные правила применительно к таким обязательствам. Что касается возмездных медицинских услуг, то их дифференциация по признаку осуществления исполнителем предпринимательской деятельности не имеет юридического значения, поскольку порядок исполнения услуг и основания ответственности за нарушение прав потребителей, за вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу пациента, компенсация морального вреда определяются специальными правилами, предусмотренными параграфами 3 и 4 главы 59 ГК РФ, а также нормами Закона РФ «О защите прав потребителей».

Глава II. Структура договора  возмездного оказания медицинских
услуг.
§ 1.  Стороны и форма договора возмездного оказания
медицинских услуг
Как и в любом ином обязательстве в обязательстве по оказанию медицинских услуг участвуют стороны — заказчик и исполнитель услуги. В правоотношении могут также участвовать третьи лица- пациенты (по договору в пользу третьего лица), третьи лица- исполнители услуги (или части услуги).
Заказчики медицинской услуги— это граждане, имеющие намерение заключить договор либо заключившие договор возмездного оказания медицинских услуг для личного потребления, а также граждане или организации (юридические лица), заключившие договор возмездного оказания медицинских услуг для потребления пациентами — третьими лицами.
Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, используют такое понятие, как «потребитель, пользующийся платными медицинскими услугами». Под ним с учетом положений Закона РФ «О защите прав потребителей» следует понимать гражданина, имеющего намерение заключить договор либо заключившего договор возмездного оказания медицинских услуг для личного потребления, а также гражданина, непосредственно потребляющего (пользующегося) медицинской услугой, то есть пациента. Пациентов можно классифицировать на пациентов- заказчиков услуги и пациентов — третьих лиц, в пользу которых другими заказчиками заключен договор возмездного оказания медицинских услуг.
Действующее законодательство не предусматривает ограничений по заключению организациями договоров на оказание услуг в пользу любых граждан. Однако,  пункт 2 Правил предоставления платных медицинских услуг предусматривает, что платные медицинские услуги населению осуществляются медицинскими учреждениями в рамках договоров с организациями на оказание медицинских услуг работникам и членам их семей. Например, В.Н.Соловьев[37] считает, что данный пункт необходимо дополнить указанием на возможность заключения организациями договоров на оказание медицинских услуг в пользу других граждан при осуществлении благотворительной деятельности или в соответствии со своей специальной правоспособностью. В остальных случаях заключение таких договоров на оказание медицинских услуг в пользу граждан следует законодательно запретить, поскольку такая деятельность может вести к развитию посредничества, либо (при определенных обстоятельствах) фактически представляет собой страховую деятельность.
Следует отметить, что среди договоров, заключаемых организациями в целях оказания медицинских услуг работникам и членам их семей, преобладают организационные договоры, предметом которых является порядок расчетов за оказание медицинских услуг согласованному контингенту граждан. Данные договоры, строго говоря, не относятся к типу договоров возмездного оказания услуг, поскольку обязательство медицинского учреждения оказать услугу определенного объема и качества возникает только после непосредственного обращения пациента и согласования с ним условия о предмете конкретной услуги.
В отличие от возможностей граждан на получение гарантированной государством бесплатной медицинской помощи правоспособность граждан, в том числе возможность участвовать в обязательствах, направленных на оказание медицинских услуг, характеризуется равенством, всеобщностью и подчиняется общим правилам гражданского законодательства.
Правоспособность и дееспособность иностранных граждан и лиц без гражданства регулируется нормами ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в РФ»[38] и другими нормативными актами гражданского законодательства.
Иностранные граждане и лица без гражданства на территории РФ имеют гражданскую правоспособность наравне с российскими гражданами (если прямое изъятие не установлено законом). Применительно к медицинским услугам такое изъятие отсутствует. Следовательно, иностранные граждане и лица без гражданства участвуют в обязательствах по оказанию медицинских услуг наравне с российскими гражданами.
По общему правилу гражданская дееспособность иностранного гражданина определяется по закону страны, гражданином которой он является. Гражданская дееспособность лица без гражданства определяется по закону страны, в которой он имеет постоянное место жительства. Гражданская дееспособность иностранных граждан и лиц без гражданства в отношении сделок, совершаемых в РФ, и обязательств, возникающих вследствие причинения вреда в РФ, определяется по закону РФ. Поэтому гражданская дееспособность указанных лиц при заключении в РФ договоров на оказание медицинских услуг определяется по общим правилам ГК РФ, если международными договорами не установлены иные правила.
Существенные особенности обязательств по оказанию медицинских услуг связаны с участием в них  несовершеннолетних лиц.
В соответствие со статьей 24 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него в соответствии со статьями 32, 33, 34 Основ. Данный возрастной ценз был установлен в соответствии с ранее действовавшим гражданским законодательством (согласно статье 13 ГК РСФСР). В настоящее время, указанное правило не согласуется с нормами ГК РФ, дифференцирующим дееспособность несовершеннолетних в возрасте от 14 до 18 лет и дееспособность малолетних. Поэтому М.Н.Малеина, в частности, предлагает внести изменения в статьи 26, 28 ГК РФ[39].
Следует полагать, что права пациента на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него не равнозначны для способности самостоятельно заключать гражданско-правовые договоры на оказание медицинских услуг.
Нормы ГК РФ, определяющие дееспособность граждан, в том числе несовершеннолетних, являются императивными. Следовательно, дееспособность несовершеннолетних в отношении заключения договоров, направленных на возмездное пользование медицинскими услугами, определяется по правилам статей 26, 28 ГК РФ.
Принятие несовершеннолетним на себя денежного обязательства по оплате цены услуги представляет собой распоряжение заработком, стипендией и иными доходами либо средствами, предоставленными законным представителем или с его согласия третьим лицом для определенной цели или для свободного распоряжения, и направлено на реализацию несовершеннолетним его имущественного гражданского права. В то же время обязательство по оказанию медицинских услуг не исчерпывается обязанностями имущественного характера — при его исполнении несовершеннолетний совершает сделки по осуществлению личных неимущественных прав (в частности, права на личную неприкосновенность, здоровье, неприкосновенность частной жизни).
Поэтому вопрос о сделкоспособности несовершеннолетних необходимо рассматривать в двух аспектах: имущественном (с точки зрения способности несовершеннолетних принимать на себя обязательство по оплате цены услуги) и в личном неимущественном (с точки зрения способности самостоятельно осуществлять и защищать личные неимущественных права при медицинском вмешательстве).
В имущественном аспекте малолетние в возрасте от шести до четырнадцати лет согласно подпункту 3 пункта 2 статьи 28 ГК РФ вправе самостоятельно совершать сделки (в том числе заказывать услуги) по распоряжению средствами, предоставленными законным представителем или с его согласия третьим лицом для определенной цели или для свободного распоряжения. В остальных случаях сделки, направленные на получение медицинских услуг, могут совершаться от имени малолетних только их родителями, усыновителями или опекунами.
По общему правилу несовершеннолетние в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет совершают сделки с письменного согласия законных представителей или с последующим их письменным одобрением (часть 1 статьи 26 ГК РФ). Несовершеннолетние в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет применительно к медицинским услугам вправе согласно пункту 2 статьи 26 ГК РФ самостоятельно без согласия родителей, усыновителей и попечителя распоряжаться своими заработком, стипендией и иными доходами, а также совершать сделки, предусмотренные пунктом 2 статьи 28 ГК РФ.
Таким образом, в имущественном аспекте способность несовершеннолетних (от шести до четырнадцати и от четырнадцати до восемнадцати лет) самостоятельно заключать договоры и совершать другие сделки, направленные на пользование медицинскими услугами, определяется наличием собственных денежных средств.
В аспекте совершения сделок, связанных с осуществлением личных неимущественных прав, способность несовершеннолетних самостоятельно давать согласие на медицинское вмешательство или отказываться от него, наступает, по общему правилу, с достижением пятнадцатилетнего возраста в соответствии со статьями 32, 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.
Например, действующий в Нидерландах Закон о медицинском договоре устанавливает, что несовершеннолетние, начиная с шестнадцати лет, могут самостоятельно заключать договоры на оказание медицинских услуг. Малолетних, не достигших двенадцати лет, в обязательствах по оказанию медицинских услуг представляют их родители или иные законные представители. Подход медицинских учреждений к несовершеннолетним от двенадцати до шестнадцати лет должен быть дифференцированным: если врач сочтет, что такой несовершеннолетний способен разумно понимать свои интересы, то его лечение должно осуществляться с его согласия и согласия его законных представителей; в противном случае достаточно согласия родителей или заменяющих их лиц[40].
Возраст, с достижением которого наступает сделкоспособность по обязательствам на оказание медицинских услуг, должен соответствовать возрасту, когда несовершеннолетние обычно начинают самостоятельную, независимую от родителей и иных законных представителей, жизнь, то есть, как правило, по окончании общеобразовательной школы. Таким образом, наиболее удачным вариантом является законодательное признание за несовершеннолетними способности самостоятельно заключать договоры и совершать другие сделки, направленные на получение медицинских услуг, по достижении шестнадцати лет (а не по общему правилу — по достижении восемнадцати лет). Одновременно целесообразно снизить возраст, с которого несовершеннолетние вправе давать согласие и отказываться от медицинского вмешательства с пятнадцати лет до четырнадцати (согласно принятой в ГК РФ возрастной схеме).
Граждане, чья дееспособность ограничена вследствие злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами в порядке статьи 30 ГК РФ, заключают договоры на оказание медицинских услуг с согласия попечителя. В то же время, согласие на медицинское вмешательство или отказ от него дается таким гражданином только лично.
От имени граждан, признанных недееспособными, заключают договоры на оказание медицинских услуг и дают согласие на проведение медицинского вмешательства, а также заявляют отказ от его проведения законные представители этих граждан (опекуны) согласно статье 29 ГК РФ, статьям 32, 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.
    продолжение
–PAGE_BREAK–В соответствии со статьей 41 ГК РФ попечитель совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, совершает бытовые и иные сделки, направленные на содержание и удовлетворение бытовых потребностей подопечного с его согласия. Следовательно, попечитель совершеннолетнего дееспособного гражданина заключает договоры и совершает другие сделки по медицинским услугам (поскольку они направлены на содержание подопечного) с согласия подопечного, причем согласие на медицинское вмешательство или отказ от него дается лично подопечным.
Заключение договора на оказание медицинских услуг, выражение согласия или отказа от медицинского вмешательства через представителя, действующего по доверенности или на основании договора не допускается, так как по своему характеру данные сделки могут быть совершены только лично (пункт 4 статьи 182 ГК РФ).
Действующее законодательство не уделяет должного внимания проблеме гарантий охраны жизни и здоровья несовершеннолетних, недееспособных граждан и граждан с ограниченной дееспособностью в случаях отсутствия или бездействия их законных представителей.Данный недостаток особенно заметен на фоне детального правового регулирования, которое получили в гражданском и семейном законодательстве отношения, связанные с осуществлением законными представителями имущественных прав подопечных.
Согласно статьям 32 и 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан при отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей; при отказе родителейили иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц. Последняя норма заведомо неэффективна, так как у больного человека нет времени ожидать завершения судебных процедур.
Уже упоминавшийся Закон Нидерландов «О медицинском договоре» содержит частичное решение данной проблемы, допуская лечение несовершеннолетних старше двенадцати лет без согласия родителей в случаях, когда отказ от лечения может причинить пациенту существенный вред,  также в случаях, когда сам несовершеннолетний вопреки несогласию родителей, осознанно настаивает на лечении. И, наоборот, в случаях, когда сам несовершеннолетний отказывается от лечения, вопреки желанию законных представителей, его воля подлежит исполнению, если отказ от лечения не причинит пациенту существенный вред[41]
Закон охраняет жизнь, здоровье, личную неприкосновенность и неприкосновенность частной жизни несовершеннолетних детей, граждан, лишенных дееспособности или с ограниченной дееспособностью. Поэтому нельзя говорить о свободе и полной самостоятельности родителей и иных законных представителей в решении вопросов, относящихся к жизни, здоровью, личной неприкосновенности и неприкосновенности частной жизни несовершеннолетних детей и подопечных.
Права и обязанности родителей и иных законных представителей детей установлены Семейным кодексом РФ. В соответствии со статьями 63 и 65 Семейного кодекса РФ[42] родители обязаны заботиться о здоровье, физическом, психическом, духовном и нравственном развитии своих детей; родительские права не могут осуществляться в противоречии с интересами детей; обеспечение интересов детей должно быть предметом основной заботы их родителей; при осуществлении родительских прав родители не вправе причинять вред физическому и психическому здоровью  детей,  их нравственному развитию.  Соответствующие  обязанности возложены ГК РФ на иных законных представителей детей.
Из данных положений вытекает, что родители и иные законные представители не вправе произвольно принимать решения о медицинском вмешательстве или об отказе от медицинского вмешательства, они обязаны руководствоваться интересами несовершеннолетних детей (подопечных). Действия (в том числе бездействие) родителей и иных законных представителей, не соответствующие интересам несовершеннолетних детей (подопечных), должны квалифицироваться как правонарушение (неисполнение обязанности или злоупотребление правом).
Критерием, позволяющим разграничить правомерное и неправомерное поведение родителей или иных законных представителей при решении вопросов о медицинском вмешательстве, может служить так называемый «стандарт лучших интересов»[43]. Данный стандарт позволяет определить пределы усмотрения родителей и иных законных представителей. Действия родителей и иных законных представителей, совершенные с нарушением «стандарта лучших интересов несовершеннолетних детей» является деликтными. Поэтому в законодательстве о здравоохранении необходимо определить эффективный механизм предупреждения нарушений и защиты интересов несовершеннолетних детей по двум направлениям: путем увеличения правомочий с одновременным возложением ответственности на медицинские учреждения по принятию решений о медицинском вмешательстве в интересах несовершеннолетних, а также путем регулирования процедуры принятия таких решений.
Медицинское учреждение может воздержаться от медицинского вмешательства или прекратить его осуществление по требованию родителей и иных законных представителей, если очевидный вред или риск причинения вреда (физического или морального) несовершеннолетнему ребенку перевешивают предполагаемую пользу от медицинского вмешательства. В литературе также высказано мнение о неправомочности родителей или иных законных представителей отказаться от искусственного питания и снабжения водой несовершеннолетних детей (как элемента лечения)[44].
Некоторые авторы[45] считают, что целесообразно законодательно закрепить обязанность медицинских учреждений информировать родителей или иных законных представителей в доступной их пониманию форме о перспективах и целесообразности медицинского вмешательства или отказа от него, а также действовать в лучших интересах несовершеннолетних детей (соответственно осуществлять или воздерживаться от медицинского вмешательства) с соблюдением установленной процедуры в случаях, если действия (бездействие) родителей или иных законных представителей противоречат интересам детей (подопечных), а также при наличии разногласий между родителями.
Процедура принятия таких решений медицинским учреждением должна обеспечивать быстроту и оперативность. Принимаемое решение медицинского учреждения должно иметь форму заключения консилиума врачей или постоянно действующего органа (например, комитета по вопросам этики) медицинского учреждения, учитывать заслуживающие внимания доводы родителей или иных законных представителей. Медицинское заключение должно отвечать требованиям добросовестности, быть обоснованным и квалифицированным, учитывать имеющиеся возможности медицинского учреждения, медицинской науки и практики в целом. Принятое заключение должно фиксироваться в медицинской документации. Родители (или иные законные представители) и медицинское учреждение (в лице консилиума врачей или постоянно действующего специального органа) принимают решение независимо от третьих лиц и несут за него установленную (в том числе гражданско-правовую деликтную) ответственность.
Особые правила принятия решения о медицинском вмешательстве должны быть разработаны в отношении недееспособных граждан и граждан с ограниченной дееспособностью. В данную категорию лиц также целесообразно отнести так называемых «фактически недееспособных граждан». Под ними применительно к данному исследованию мы понимаем граждан, которые, являясь юридически дееспособными, вследствие своего болезненного состояния временно не способны понимать значения своих действий, либо руководить ими, либо совершать фактические действия по защите личных неимущественных прав, либо обратиться за получением медицинской помощи без содействия других лиц.
Необходимо закрепить в законе правило, что решения о медицинском вмешательстве в интересах таких граждан при отсутствии их законных представителей принимают родственники, а в отсутствие также и родственников — близкие друзья[46]. Медицинское учреждение обязано исполнять это решение, если оно не нарушает интересов пациента и является благоразумным, максимально вовлекать пациента в процесс принятия решений и прекращать медицинское вмешательство по его осознанному требованию.
Оказание медицинских услуг в вышеприведенных случаях при отсутствии волеизъявления пациента или его законных представителей возникает из предусмотренных законом односторонних действий медицинского учреждения. Для регулирования данных отношений могут применяться по аналогии закона правила о действиях в чужом интересе без поручения (глава 50 ГК РФ).
В случаях, предусмотренных законодательством, факт достижения пациентом совершеннолетия или иного возраста является элементом правообразующего юридического состава, порождающего обязательство по оказанию некоторых медицинских услуг (вмешательств). Например, в силу статьи 35 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона могут выполняться женщинам, достигшим совершеннолетнего возраста.
Согласно статье 29 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан лица, задержанные, заключенные под стражу, отбывающие наказание в местах лишения свободы либо административный арест, имеют право на получение медицинской помощи, в том числе в необходимых случаях в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, за счет средств бюджетов всех уровней.
 Статья 101 действующего Уголовно-исполнительный кодекс РФ[47] предусматривает организацию в рамках уголовно-исполнительной системы лечебно-профилактических и лечебных исправительных учреждений для медицинского обслуживания осужденных. Из содержания этих правил следует, что вышеуказанные лица ограничены в возможности получения медицинской помощи только теми ее видами, которые оказываются государственными и муниципальными медицинскими учреждениями за счет бюджетов, они не могут заказывать и пользоваться медицинскими услугами на основе гражданско-правовых договоров с негосударственными и немуниципальными медицинскими учреждениями (ограничение правоспособности).
Исполнителем медицинской услуги является медицинский субъект (медицинское учреждение), то есть любое юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, а также индивидуальный предприниматель, производящие услуги в области здравоохранения.
Медицинские учреждения могут классифицироваться исходя из следующих критериев: форма оказания медицинской помощи: амбулаторно-поликлинические учреждения, больницы, диспансеры; степень интеграции или специализации видов  медицинской деятельности: поликлинические   учреждения,   профильные (терапевтические,   хирургические, педиатрические и т.п.) и узкоспециализированные (ожоговые, гематологические,
кардиологические и т.п.) медицинские учреждения; основной вид медицинской деятельности: учреждения первичной медицинской помощи, скорой и неотложной медицинской помощи, учреждения переливания крови,   санаторно-курортные  учреждения,   учреждения   паллиативной  помощи (хосписы) и т.д.; особый типа лечебно-профилактического учреждения: лепрозории; особый (чрезвычайный) характер деятельности (например, центры медицины катастроф); территориальный или производственный принцип организации обслуживания граждан: здравпункты, медсанчасти, участковые, сельские, районные, городские, региональные,   межреспубликанские   (межобластные),   Всероссийские   и   т.п. учреждения.
Кроме того, медицинские учреждения могут дифференцироваться по категориям в зависимости от степени сложности, новизны и неординарности применяемых в диагностическом и лечебном процессе технологий (например, научно-исследовательские институты, клинические больницы).
В соответствии с Положением «О Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации»[48], была утверждена единую номенклатуру и типовые категории учреждений здравоохранения.
Лицензирование и присвоение медицинским учреждениям категорий как способы государственного административного управления в сфере здравоохранения оказывают существенное влияние на гражданско-правовое регулирование медицинских услуг.
В соответствии с пунктом 96 статьи 17 Федерального закона РФ «О лицензировании отдельных видов деятельности»[49] медицинская деятельность подлежит обязательному лицензированию. Порядок лицензирования установлен Положением «О лицензировании медицинской деятельности»[50]. Законодательство о здравоохранении не предусматривает специальных гражданско-правовых   последствий   на   случай   осуществления   медицинской деятельности без лицензии, поэтому действует общее правило о признании оспоримой сделки недействительной по статье 173 ГК РФ.
В соответствии с Положением «О лицензировании медицинской деятельности» в лицензии указываются условия осуществления лицензируемого вида медицинской деятельности (правила и нормы, в соответствии с которыми осуществляется медицинская деятельность, а также дополнительные условия, отражающие специфические особенности лицензируемого вида медицинской деятельности).
Статья 55 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, предусматривающая порядок лишения лиц, занимающихся определенными видами медицинской и фармацевтической деятельности, лицензии или приостановление ее действия, применяется с учетом Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности»[51]. Статья 13 указанного Федерального закона устанавливает порядок приостановления действия лицензии лицензирующим органом в случае выявления нарушений медицинским учреждением лицензионных требований и условий, которые могут повлечь за собой нанесение ущерба правам, законным интересам, нравственности и здоровью граждан, а также обороне страны и безопасности государства. В случае неоднократного или грубого нарушения медицинским учреждением лицензионных требований и условий лицензия может быть аннулирована решением суда. Приостановление действия лицензии и ее аннулирование по своей природе являются административно-правовыми санкциями.
Нарушение медицинским учреждением лицензионных требований и условий, сами по себе не влияют на действительность договора, если только нарушение медицинским учреждением лицензионных требований не нарушает гражданские права заказчика (пациента). Ответственность за нарушение медицинским учреждением прав пациента как потребителя в результате совершения действий (бездействия), не соответствующих лицензионным требованиям и условиям, наступает по правилам об ответственности исполнителя услуги за ненадлежащую информацию, за неисполнение или ненадлежащее исполнение услуги, за вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу пациента.
В настоящее время законодатель не предусматривает правило о том, что заказчик (пациент) вправе отказаться от исполнения договора, заключенного с медицинским учреждением, и потребовать возмещения убытков в следующих случаях: если действие лицензии, выданной медицинскому учреждению на оказываемую пациенту медицинскую услугу, приостановлено, или лицензия аннулирована, а также не  содержит положений, направленных на защиту интересов пациентов, которым медицинское учреждение оказывает услуги, в тех случаях, когда лицензия на соответствующий вид деятельности аннулирована или ее действие приостановлено вследствие нарушения медицинским учреждением лицензионных требований и условий. В целях обеспечения преемственности и непрерывности оказания медицинской услуги целесообразно возложить на медицинское учреждение обязанность перевести пациента с его согласия для продолжения оказания медицинской услуги в другое медицинское, учреждение (с условием о транспортировке пациента, если он по состоянию своего здоровья нуждается в специальном медицинском транспорте), проинформировать заказчика (пациента) о возможности получить услугу у других исполнителей, передать заготовленные органы и (или) ткани другому медицинскому учреждению или обеспечить их сохранность до особого распоряжения заказчика (пациента) и т.д.
В обязательстве по оказанию медицинских услуг может иметь место участие нескольких медицинских учреждений (множественность лиц на стороне исполнителя услуги), обязанности и ответственность которых по общему правилу в силу статьи 322 ГК РФ являются солидарными.
Приведем пример из судебной практики. В Абаканский городской суд обратился гражданин Н. с иском к Больнице о возмещении вреда, причиненного его здоровью, а также компенсации морального вреда вследствие недостатков оказанной медицинской услуги- хирургической операции. Судом было установлено, что хирургическая операция была проведена в Больнице хирургами Медицинского центра, о чем пациент был проинформирован, однако письменный договор с пациентом на оказание медицинской услуги не заключался. Отношения Больницы и Медицинского  центра регулируются  договором  о  сотрудничестве,  предметом которого является передача медицинской технологии. В соответствии с договором Медицинский центр принял на себя обязанность по обеспечению инструментарием, протезами и расходными материалами, а также по выполнению на базе Больницы нескольких обучающих операций, а Больница обязалась найти пациентов с целью проведения обучающих операций. Поскольку предмет обязательства по оказанию медицинской услуги пациенту Н. является неделимым, то ответственность Больницы и Медицинского центра является солидарной (статьи 322 и 1080 ГК РФ).
    продолжение
–PAGE_BREAK–Особенности правового регулирования медицинских услуг связаны с исполнением медицинской услуги (полностью или в части) третьим лицом. Третьи лица участвуют в оказании медицинской услуги в случаях, если определенная часть медицинских мероприятий, входящих в объем медицинской услуги, выполняется медицинским учреждением, не являющимся исполнителем по договору, например, консультирование или выполнение отдельных диагностических мероприятий в другом медицинском учреждении по направлению медицинского учреждения-исполнителя услуги, сестринский уход после оперативного вмешательства и т.д. Поэтому в договоре могу быть сформулированы правила, определяющие участие третьих лиц — медицинских учреждений в лечебно-диагностическом процессе при исполнении обязательства по оказанию медицинских услуг, и условия их ответственности.
В соответствии с пунктом 3 статьи 308 ГК РФ обязательство не создает обязанностей для лиц, не участвующих в нем в качестве сторон (для третьих лиц).
Согласно пункту 1 статьи 313 ГК РФ исполнение обязательства может быть возложено должником на третье лицо, если из закона, иных правовых актов, условий обязательства или его существа не вытекает обязанность должника исполнить обязательство лично. В соответствии со статьей 780 ГК РФ, если иное не предусмотрено договором возмездного оказания услуг, исполнитель обязан оказать услуги лично. Следовательно, исполнение услуги в целом или совершение отдельных действий по ее исполнению может быть передано третьим лицам только по согласованию с заказчиком (пациентом). Согласие, отвечающее критериям добровольности и информированности, выражается в форме, установленной законом для сделок.
Нарушение медицинским учреждением — исполнителем услуги данного правила должно расцениваться как нарушение обязательства. В случае причинения вреда жизни, здоровью или имуществу пациента третье лицо- исполнитель медицинской услуги несет деликтную ответственность по правилам параграфа 3 главы 59 ГК РФ солидарно с исполнителем медицинской услуги на основании статьи 1080 ГК РФ.
Однако, как оценить ситуацию, если исполнитель, не имея возможности оказать медицинскую услугу в полном объеме, направляет пациента в другие медицинские учреждения для выполнения отдельных медицинских мероприятий, а заказчик (пациент) производит оплату непосредственным исполнителям? Данная ситуация может расцениваться как участие третьих лиц в исполнении обязательства по оказанию медицинской услуги при определенном условии. Таким условием является неделимость предмета обязательства (комплексный характер медицинской услуги) и нацеленность действий исполнителя услуги и третьего лица на единый результат. То обстоятельство, что заказчик услуги оплачивает отдельную цену третьему лицу, само по себе еще не свидетельствует о самостоятельной природе этого обязательства, так как определяющим моментом является характеристика предмета услуги, а не техника расчетов. Кроме того, третье лицо вправе претендовать на получение соответствующего вознаграждения за выполненные медицинские мероприятия.
Определенная специфика в применении правил об участии третьих лиц в исполнении обязательства по оказанию медицинских услуг обусловлена смешанным характером договора. Что касается дополнительных обязанностей медицинского учреждения (например, по предоставлению пациентам питания или вещей во временное пользование), то их исполнение может быть возложено медицинским учреждением на третье лицо, если правилами, регулирующими соответствующее дополнительное обязательство не предусмотрено иное.
Ответственность перед заказчиком (пациентом) за ненадлежащее исполнение или неисполнение услуги в результате действий третьих лиц несет исполнитель. Третье лицо- исполнитель услуги несет самостоятельную ответственность перед пациентом, если вред причинен вне связи с исполнением медицинской услуги.
Законодательством предусмотрены случаи, когда в правоотношении по оказанию медицинской услуги участвуют заинтересованные лица, не являющиеся заказчиками, пациентами либо исполнителями услуги. Заинтересованность таких лиц определяется наличием между ними и пациентами правовой связи (правоотношения) и тем, что результат услуги может оказать влияние на соответствующие права и обязанности
заинтересованного лица. В качестве примера можно привести следующие правила: о получении согласия супруга на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона женщине, состоящей в браке (статья 35 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан); о необходимости согласия супругов и суррогатной матери на имплантацию эмбриона в целях его вынашивания (статья 51 Семейного кодекса РФ).
Заинтересованными лицами должны признаваться также доноры в случае, если предоставление органов и (или) тканей обусловлено ими целью оказания медицинской помощи конкретным лицам.
Назрела необходимость закрепить в Основах законодательства об охране здоровья граждан права заинтересованных лиц при исполнении обязательств по оказанию отдельных видов медицинских услуг (вмешательств), в частности, право на получение информации о медицинском вмешательстве (в том числе о юридических последствиях для заинтересованного лица); право отозвать или отменить данное согласие до того момента, когда по характеру медицинского вмешательства возможно его прекращение без причинения вреда пациенту и другим заинтересованным лицам; право на заключение соглашения с другими участниками обязательства- заказчиками (пациентами) и медицинскими учреждениями- исполнителями услуги, с условиями о взаимных имущественных правах, обязанностях и ответственности (например, право заключить соглашение о суррогатном материнстве); право на сохранение в тайне конфиденциальной информации.
Особенности договора на оказание медицинских услуг связаны с порядком его заключения.
Согласно пункту 2 статьи 437 ГК РФ договор может заключаться на основании публичной оферты, под которой следует понимать содержащее все существенные условия договора на оказание медицинских услуг предложение, из которого усматривается воля медицинского учреждения заключить договор на указанных в предложении условиях с любым заказчиком, кто отзовется.
Глава 39 ГК РФ не устанавливает обязательную форму договора возмездного оказания услуг, поэтому форма договора и других сделок, совершаемых при оказании медицинских услуг, определяется по общим правилам ГК РФ с учетом особенностей, предусмотренных законодательством о здравоохранении.
Общеизвестны три формы волеизъявления: прямое волеизъявление (устное или письменное), конклюдентное, а также молчание.
В силу статьи 161 ГК РФ сделки юридических лиц с гражданами должны совершаться в простой письменной форме, за исключением сделок, которые в соответствии со статьей 159 Кодекса могут быть совершены устно. Следовательно, договоры на оказание медицинских услуг по общему правилу заключаются в простой письменной форме с соблюдением правил, предусмотренных статьей 434 ГК РФ.
Согласно пункту 3 статьи 434 ГК РФ письменная форма договора также считается соблюденной, если письменное предложение заключить договор принято в порядке, предусмотренном пунктом 3 статьи 438 Кодекса, то есть путем совершения лицом, получившем оферту, в срок, установленный для ее акцепта, действий по выполнению указанных в ней условий договора.
Если предложение об оказании услуги исходит от заказчика, то конклюдентными действиями, свидетельствующими о заключении договора со стороны медицинского учреждения, являются следующие: выдача счета на оплату услуги, прием платежа при наличных денежных расчетах, совершение действий по оказанию услуги (в том числе начало оказания длящейся услуги или выполнение процедур, входящих в состав сложной услуги), госпитализация в стационарное медицинское учреждение, выполнение совместно с пациентом подготовительных мероприятий, предшествующих исполнению услуги (например, подготовка к выполнению хирургической операции). Такое действие, как постановка заказчика на очередь, само по себе не свидетельствует об акцепте и заключении договора, а относится к преддоговорным организационным отношениям.
Соответственно, если предложение о заключении договора исходит от медицинского учреждения, то акцептом признаются следующие действия пациента: запись на прием, оплата цены услуги (либо ее части- если оферта допускает рассрочку платежа), совершение фактических действий по потреблению медицинской услуги (явка на прием к врачу и получение консультации, сдача крови с диагностической целью и т.п.), дача согласия на медицинское вмешательство и т.п.
Анализируя порядок заключения договора на оказание медицинских услуг, следует учитывать, что личность пациента, как правило, имеет существенное значение при определении предмета услуги, возможность реально оказать услугу (то есть исполнимость услуги) зависит от особенностей организма пациента и других его индивидуальных свойств. Данное обстоятельство договора на оказание медицинской услуги позволяет разграничивать публичные оферты и приглашения делать оферты (статья 437 ГК РФ).
Распространение медицинским учреждением любой информации, содержащей предложение всем желающим гражданам воспользоваться его услугами, даже если эта информация содержит виды оказываемых услуг и цены, можно расценивать как публичную оферту медицинского учреждения только в том случае, если по характеру оказываемой услуги личность пациента (в том числе, наличие показаний для медицинского  вмешательства)  не  имеет  существенного  значения  (например, консультация врача, общепринятые виды профилактической диагностики и т.п.). В остальных случаях подобную информацию следует рассматривать согласно пункту 1 статьи 437 ГК РФ как приглашение делать оферты, поскольку не является предложением в техническом смысле и не содержит всех существенных условий договора.
Если публичная оферта медицинского учреждения предусматривает оказание медицинской услуги по месту нахождения пациента (неотложных диагностических и терапевтических процедур, консультирование, транспортировка больных) с телефонным вызовом медицинских работников, то соответствующие действия заказчика (телефонный вызов) является акцептом. В том случае, если аналогичная деятельность медицинского учреждения осуществляется без публичной оферты, то телефонный вызов заказчика является офертой в устной форме, а устное принятие вызова или совершение медицинским учреждением действий по исполнению услуги — акцептом со стороны исполнителя. Поскольку для данного договора установлена обязательная письменная форма, то в подтверждение его заключения стороны могут ссылаться, в частности, на соответствующие записи в журнале регистрации вызовов, медицинскую документацию, записи телефонных разговоров.
Договор на оказание медицинской услуги, исходя из смысла статьи 159 ГК РФ, может заключаться в устной форме, если он исполняется при самом его заключении (например, консультация врача или простая диагностическая процедура). Если оказание медицинской услуги носит длящийся характер, то заключение договора в устной форме должно быть сопряжено с началом исполнения услуги. Одновременно с заключением договора в устной форме может исполняться обязанность хотя бы одной стороны (обычно — обязанность пациента по оплате стоимости услуги).
К форме договора на оказание благотворительной безвозмездной медицинской услуги (как к смешанному договору) в той его части, которая имеет своим предметом освобождение пациента от имущественной обязанности по оплате цены услуги, применяются правила пункта 2 статьи 574 ГК РФ. С учетом указанных Правил письменная форма установлена для договора в случаях, когда дарителем (медицинским учреждением) является юридическое лицо и стоимость имущественной обязанности (цена медицинской услуги) превышает пять установленных законом минимальных размеров оплаты труда либо договор содержит обещание дарения (обещание освободить пациента от платежа) в будущем (например, после завершения длящейся услуги). Несоблюдение обязательной письменной формы влечет ничтожность данного договора в той части, которая предусматривает освобождение пациента от обязанности оплатить оказанную услугу.
В процессе исполнения договора на оказание медицинских услуг стороны совершают многочисленные одно- и двухсторонние сделки по осуществлению и защите личных неимущественных прав пациента, исполнению договорных обязательств, которые в соответствии с законом изменяют или прекращают возникшее из договора правоотношение. Согласно пункту 3 статьи 159 ГК РФ сделки во исполнение договора, заключенного в письменной форме, могут по соглашению сторон совершаться устно, если это не противоречит закону, иным правовым актам и договору.
Действующее законодательство содержит несколько императивных норм, устанавливающих обязательную письменную форму в отношении ряда сделок. Обязательная письменная форма установлена для отказа от медицинского вмешательства (статья 33 Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан»[52]). Правилами осуществления отдельных видов медицинских вмешательств установлена обязательная письменная формы согласия пациента на их проведение. Например, статья 35 Основ устанавливает необходимость письменного согласия супругов (одинокой женщины) на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона; статья 37 Основ предусматривает необходимость письменного заявления гражданина на медицинскую стерилизацию как метод контрацепции (в то же время данная статья по необъяснимой причине не предусматривает обязательную письменную форму для согласия гражданина на медицинскую стерилизацию по медицинским показаниям); статья 43 Основ устанавливает обязательную письменную форму для согласия гражданина на использование в интересах излечения пациента методов диагностики, лечения и лекарственных средств, не разрешенных к применению, но находящихся на рассмотрении в установленном порядке, а также на участие в биомедицинском исследовании. Статья 51 Семейного кодекса РФ предусматривает письменную форму согласия супругов на имплантацию эмбриона другой женщине в целях его вынашивания (суррогатной матери).
  Несоблюдение письменной формы сделок в вышеперечисленных случаях не влечет их недействительности, а наступают последствия, предусмотренные общими правилами гражданского законодательства, то есть пунктом 1 статьи 162 ПС РФ. Стороны лишаются права в случае спора ссылаться в подтверждение сделки и ее условий на свидетельские показания. При таких обстоятельствах медицинское учреждение и пациент в подтверждение совершения сделки и ее условий могут ссылаться, в частности, на записи в медицинской документации. Под медицинской документацией принято понимать все документы, в которых медицинскими работниками зафиксированы ход и результаты медицинских обследований пациента в амбулаторных или стационарных условиях, применении к нему терапевтических мер, а также медицинские рекомендации относительно условий труда, противопоказаний по состоянию здоровья к отдельным видам деятельности и др.[53].
Медицинская документация должна также содержать сведения юридического характера: сообщение медицинским учреждением пациенту информации о диагнозе, перспективах развития заболевания, способах лечения и последствиях отказа от него; сведения о согласии и отказах пациента от выполнения медицинских процедур, требования о проведении определенных медицинских мероприятий, заявления и распоряжения пациента (например, относительно посмертной охраны его телесной неприкосновенности или посмертного донорства). В настоящее время законодатель не предусматривает правила, определяющие порядок ведения медицинской документации, и установить ответственность за их нарушение, а также закрепить право пациентов на ознакомление со своей медицинской документацией.
В остальных случаях (помимо вышеперечисленных) при отсутствии возражений сторон сделки могут совершаться устно. Что касается такой сделки, как дача согласия на медицинское вмешательство, то статья 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан закрепляет лишь общее правило о необходимости получения информированного добровольного согласия гражданина как предварительного условия медицинского вмешательства, не определяя его форму.
Сделки,   выражающие   согласие   на   медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства и совершенные в нарушение установленной законом обязательной письменной формы, следует отнести к оспоримым сделкам, которые могут признаваться недействительными по требованию пациентов, их законных представителей, членов семьи, а при их отсутствии — по требованию близких лиц (родственников и друзей). Соответствующие положения могут быть внесены в статьи 32 и 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.
    продолжение
–PAGE_BREAK–Действующее российское законодательство о здравоохранении, закрепляя необходимость получения информированного добровольного согласия пациентов на любое медицинское вмешательство, не разграничивает выполнение отдельных медицинских процедур и сложных медицинских мероприятий, выполняемых как единый диагностический или лечебный процесс. В связи с этим полезным представляется подход, закрепленный в законодательстве Нидерландов, а именно в Законе о медицинском договоре. Законодатели Нидерландов отказались как от предположения, что пациент, обращаясь за медицинской помощью, заранее соглашается на проведение любых процедур, так и от чересчур обременительного для медиков требования испрашивать согласие пациента перед каждой процедурой. Закон допускает, что согласие пациента может презюмироваться при выполнении несложных процедур[54]. Иначе говоря, молчание пациента признается в качестве формы его волеизъявления.
В соответствии с пунктом 3 статьи 158 ГК РФ молчание признается выражением воли совершить сделку в случаях, предусмотренных законом или соглашением сторон. Правило о том, что согласие пациента, обратившегося за получением медицинской помощи, на осуществление отдельных несложных медицинских процедур, входящих в объем медицинской помощи (услуги), предполагается, если только пациент непосредственно перед их выполнением не заявит в устной или письменной форме об отказе от медицинского вмешательства.
§ 2. Содержание договора возмездного оказания медицинских услуг
Статья 779 ГК РФ[55], определяющая договор возмездного оказания услуг, предусматривает примерный перечень услуг по различным основаниям классификации: по форме деятельности (например, консультационные, информационные услуги), по профессиональной специализации услугодателя (например, ветеринарные услуги), по удовлетворяемой потребности услугополучателя (обучение, туристическое обслуживание). Что касается медицинских услуг, то они дифференцируются от иных услуг по цели (медицинская помощь) и объекту деятельности услугодателя (человеческий организм). Любая классификация не самоцель — она служит основой для дифференциации правовых режимов различных видов услуг. Поэтому в силу объективных причин существует специфика применения единого для всех услуг правового режима к медицинским услугам.
В соответствии со статьей 783 ГК РФ к договору возмездного оказания услуг применяются общие положения о подряде (статьи 702-729) и положения о бытовом подряде (статьи 730, 739), если это не противоречит статьям 779-782 ГК РФ, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг. Следовательно, необходимо определить, в чем заключается своеобразие медицинской услуги и какое это имеет значение для ее правового регулирования.
Из содержания статьи 779 ГК РФ следует, что услуга представляет собой определенные действия или определенную деятельность, осуществляемую исполнителем по заданию заказчика. В соответствии с пунктом 5 статьи 38 Налогового кодекса РФ (часть первая)[56] услугой признается деятельность, результаты которой не имеют материального выражения, реализуются и потребляются в процессе осуществления этой деятельности. Оба определения в совокупности дают наиболее полную характеристику услуги.
В литературе приводится классификация услуг на вещные и личные (материальные и нематериальные) услуги. Под вещными услугами понимаются «услуги, обеспечивающие сохранность, функционирование, обновление основных производственных фондов, гарантии более длительного потребления изделий», а под личными – «услуги, направленные на обновление и развитие физических и духовных способностей людей (перевозка пассажиров и связь, туристско-экскурсионные услуги, здравоохранение, народное образование, спортивно-оздоровительная сфера)». Подчеркивается, что «полезное действие (эффект) труда как деятельности, или услуга, не существует в виде материального объекта… полезность услуги выявляется только в ходе ее предоставлении»[57].
Широко распространенным является мнение, что услуга не производит материального (овеществленного) результата и не существует после завершения деятельности услугодателя. Общепризнанно, что «в то время, как достижение материального результата опосредствуется обязательствами по производству работ, при отсутствии такой цели работа выполняется на основе обязательства по оказанию услуг… В договоре услуг считается, что контрагент выполняет принятое на себя обязательство, хотя бы ожидаемый эффект не наступил»[58].
В качестве характерных признаков нематериальных услуг как предмета обязательства по оказанию услуг называются: во-первых, что деятельность услугодателя не воплощается в овеществленном результате, во-вторых, что услугодатель не гарантирует достижение предполагаемого результата. При оказании нематериальной услуги «оплата деятельности услугодателя не зависит от того, достигнут или нет результат полезного эффекта услуги – «оплачивается» услуга как таковая».  Следовательно, специфика правового регулирования медицинской услуги определяется тем, какое правовое значение имеет достижение реального и полезного (желаемого) результата при оказании медицинской услуги.
Данный вопрос всегда привлекал внимание юристов. Например, А.Н.Савицкая называет «характерной особенностью услуги по врачеванию то, что она существует как полезный эффект труда, потребляемый во время самого процесса врачевания. Такая особенность услуги по врачеванию обусловлена природой потребности в охране здоровья. Именно данная потребность делает носителем полезных свойств сам               процесс врачевания»[59]. Данное суждение содержит, на наш взгляд, две ошибки: во-первых, процесс лечения сам по себе не представляет интереса для пациента, чаще это малоприятная процедура, во-вторых, пациент стремится к получению длительного и устойчивого во времени эффекта лечения. Указанный вывод более уместен, например, для характеристики концертно-зрелищных услуг, которые действительно потребляются и представляют ценность для услугополучателя во время их оказания.
Далее указанный автор подчеркивает, что «понятие надлежащего врачевания нельзя непременно связывать с наличием такого положительного результата, как выздоровление больного. Лечебное учреждение берет на себя обязанность оказания медицинской услуги в форме врачевания, то есть лечения, а не излечения. Отсутствие полного выздоровления или улучшения здоровья больного после проведенного врачевания не делает его автоматически ненадлежащим и не влечет за собой обязанности лечебного учреждения возместить больному имущественный ущерб. Врачевание, осуществленное в соответствии с существующими правилами, но не приведшее к выздоровлению больного, признается надлежащим»[60]. Аналогичного мнения придерживается Тихомиров А.В., который предполагает, что результат медицинской услуги «находится за пределами сделки», и что «врач не может нести правовую ответственность за ненаступление ожидаемого пациентом результата, если сделал все, что мог и должен был сделать. Услуга завершается в момент окончания действий по принятым обязательствам, а не в момент наступления результата»[61].
Оба процитированных автора (А.Н.Савицкая и А.В.Тихомиров) фактически подменяют проблему результата медицинской услуги на проблему основания ответственности медицинского учреждения (при наличии его вины и причинной связи между действием (бездействием) медицинского учреждения и их последствиями в виде отсутствия, например, терапевтического эффекта). Нельзя абсолютизировать и такой признак услуги, как то, что ее результат не может быть гарантирован исполнителем. Результат бытового подряда (например, ремонт старого телевизора) также не всегда может быть гарантирован. Это относится в равной степени ко всем обязательствам, так как в силу статьи 416 ГК РФ[62] обязательство прекращается невозможностью исполнения.
Малеина М.Н., наиболее глубоко исследовавшая правовое регулирование здравоохранения, более осторожна в своих суждениях, она определяет услугу как «деятельность, которая в силу своих полезных свойств способна удовлетворять определенные потребности»[63].
В обязательствах по оказанию медицинских услуг отсутствует материальный объект обязательства, оно имеет только юридически объект — определенное договором поведение сторон. Вместе с тем, медицинская деятельность направлена на фактически материальный объект — человеческий организм. Человеческий организм благодаря специфике своего юридического статуса (как физическая форма субъекта права) не признается вещью, но это ничего не меняет в материальной предметности медицинской помощи, в отличии, например, от услуг по обучению.
Отсутствие овеществленного результата медицинской услуги не означает отсутствие результата вообще. Медицинская деятельность основывается на «объективной потребности людей в сохранении и воспроизводстве своего телесного существования»[64]. Следовательно, медицинская деятельность в конечном итоге направлена на достижение объективных результатов в виде динамики свойств человеческого организма. При исследовании медицинских услуг следует учитывать целенаправленный характер деятельности медицинского учреждения и необходимость достижения результата услуги. Поэтому медицинская услуга обоснованно сближается с материальными услугами, что предполагает обязательство подрядного типа.
Медицинская услуга может быть сопряжена с созданием материального (овеществленного) компонента (например, зубные пломбы или  кардиоэлектростимулятор), однако, он не представляет самостоятельную ценность, а входит составной частью в способ лечения, реабилитации и т.п.
Таким образом, сложившиеся в юридической литературе выводы об отсутствии правового значения результата в обязательствах по оказанию медицинских услуг противоречат прогрессивному развитию медицины.
Медицинская наука в большей мере, чем юридическая нацеливает на достижение определенного результата медицинской услуги, делает попытки классифицировать результаты медицинского вмешательства, разрабатывает систему оценки качества медицинской услуги, составной частью которой служит оценка фактических ее результатов. Медицинская помощь определяется, например, как «комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов»[65]. Медицинская услуга (медицинское обслуживание) определяется как «целенаправленное и непосредственное взаимодействие медицинского персонала с потребителями (пациентами), результатом которого является нематериальный продукт, удовлетворяющий потребности человека в диагностической, лечебно-профилактической, консультативной помощи или облегчении его психофизического состояния»[66].
В медицинской литературе высказано предложение устанавливать на результаты медицинских (в частности, стоматологических) услуг гарантийный срок в соответствии с Законом РФ «О защите прав потребителей»[67].
В научных исследованиях по организации здравоохранения предлагается, чтобы оценка системы оказания медицинской помощи производилась по ее конечному результату. В то же время отмечается, что «механизмы, позволяющие управлять системой здравоохранения, основываясь именно на конечных результатах, в большинстве случаев не разработаны, что неизбежно ставит исследователей перед необходимостью разработки этих механизмов и внедрения их в управленческий процесс»[68].
Предусмотренная в статье 783 ГК РФ норма о субсидиарном применении общих положений о подряде дает нам возможность учитывать необходимость достижения определенного результата при определении предмета договора на оказание медицинской услуги.
Сказанное в пользу субсидиарного применения правил о договорах подряда для регулирования обязательств по оказанию медицинских услуг, однако, не означает, что исчезает всякая грань между медицинскими услугами и обязательствами подрядного типа. Медицинские услуги неоднородны, поэтому среди них встречаются обязательства, в большей или меньшей степени отвечающие признакам подрядных. Следовательно, субсидиарное применение общих положений о подряде для регулирования медицинских услуг не носит общего характера, в частности, должно учитывать классификацию медицинских услуг.
В зависимости от особенностей организации оказания медицинской помощи (услуг) и квалификации медицинских учреждений, ее оказывающих, медицинская помощь (услуги) подразделяются на следующие виды: первая помощь (само- и взаимопомощь), доврачебная   (фельдшерская)   помощь,   оказываемая   средним   медицинским работником (фельдшером), первая врачебная помощь (включающая простейшие (базовые) врачебные лечебно-профилактические и санитарно-гигиенические мероприятия, квалифицированная медицинская помощь, включающая сложные врачебные манипуляции терапевтического (консервативного) или хирургического (оперативного) профиля, осуществляемые врачом специалистом с применением соответствующего медицинского оснащения в условиях, позволяющих ее выполнить, специализированная  медицинская  помощь,  оказываемая  врачами – «узкими специалистами»   в   специально предназначенных для  этих   целей   лечебных учреждениях[69].
По функциональному назначению медицинские услуги подразделяются на следующие виды: лечебно-диагностические, направленные на установление диагноза или лечение заболевания, включая оказание помощи при физиологических родах и в неонатологии при отсутствии патологии со стороны новорожденного; профилактические (диспансеризация, вакцинация, физкультурно-оздоровительные мероприятия, санпросветработа); восстановительно — реабилитационные, связанные с социальной и медицинской реабилитацией больных; транспортные (перевозка больных с использованием службы «скорой помощи» и «санавиации», оказание неотложной медицинской помощи в процессе транспортирования)[70].
Результат медицинской услуги (или исход) следует рассматривать как составную часть качества медицинской услуги. Качество является основной характеристикой предмета договора на оказание медицинских услуг (как существенного условия договора).
Под качеством услуги подразумевается «совокупность свойств и характеристик… продукции или услуг, которые определяют их способность удовлетворять установленным или предполагаемым требованиям»[71] или «совокупность характеристик услуги, определяющих меру ее полезности для потребителя»[72].
Под высококачественной медицинской услугой понимается услуга, которая «соответствует   достижениям   современной   науки   и   передовой   практики, положительно влияет на здоровье пациента и удовлетворяет его потребности»[73].
С целью установления надлежащего или ненадлежащего характера исполнения медицинским учреждением обязанности по оказанию услуги необходима оценка качества фактически оказанной услуги. Оценка качества фактически оказанной медицинской услуги заключается в определении уровня качества, то есть относительной характеристики качества медицинской услуги, основанной на сравнении фактических значений показателей ее качества с показателями высококачественной услуги.
Оценка качества медицинской услуги производится с помощью субъективных и объективных показателей.
Субъективная оценка заключается в удовлетворенности (либо неудовлетворенности) пациента от произведенного медицинского вмешательства.
Объективная оценка качества медицинской услуги основывается на «сравнении фактических значений показателей ее качества с нормативными профессиональными стандартами этих показателей»[74].
Для создания адекватной системы показателей качества медицинской помощи необходимо учитывать многообразие потребностей и запросов пациентов, усложняющих стандартизацию, индивидуальный профессионализм медицинских работников, неоднородность диагностических, лечебных, профилактических и медико-реабилитационных услуг, условия оказания и виды медицинской помощи (скорая, первичная, стационарная, специализированная и др.).
Объективная оценка качества медицинской услуги осуществляется по трем направлениям: во-первых, оценка выполнения профессиональной функции медицинскими   работниками  (техническое   качество   или   качество   лечебно-диагностического  процесса,  включающее  верный  диагноз,  выбор  адекватной технологии и способа лечения, соблюдение тактики лечения и т.д.); во-вторых, оценка организации и используемых ресурсов при оказании медицинской услуги (материально-техническая оснащенность медицинского учреждения, обеспеченность кадрами специалистов и т.д.); в-третьих, оценка качества результата медицинского вмешательства.
Качество медицинской услуги должно удовлетворять трем требованиям: адекватности, экономичности и соответствующий научно-технический уровень.
Адекватность медицинской помощи означает ее функциональную эффективность, которая оценивается конечной пользой для пациента от применения профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных мероприятий. В медицинской литературе подчеркивается, что «хотя значение показателя, отражающего конкретный результат, для оценки качества медицинской помощи не вызывает сомнения, четкое определение данного понятия и его практическое использование связано с большими трудностями»[75]. В частности, предлагается использовать такие критерии, как «выписка на работу, выписка без улучшения, перевод на инвалидность, на амбулаторное лечение или в другое отделение (клинику) для уточнения диагноза и долечивания»[76].
    продолжение
–PAGE_BREAK–Диапазон результатов медицинских услуг распространяется от минимально выраженного результата помощи (например, медико-социальная помощь) до получения результатов с выраженным овеществленным компонентом (например, протезирование). Результат медицинских услуг может выражаться в предотвращении той или иной болезни (профилактика), либо в достижении терапевтического эффекта от лечебно-диагностической помощи в виде временного клинического благополучия пациента или полного выздоровления. Результатом может быть повышение качества жизни пациента (например, устранение боли). Иначе говоря, под результативностью следует понимать изменение состояния здоровья пациента в желательном направлении.         
Таким образом, в ряде случаев (а может быть, в большинстве случаев медицинских услуг) результат предусматривается при определении предмета медицинской услуги. Более того, в интересах пациентов следует исходить из презумпции результативности медицинской услуги, если из содержания обязательства не вытекает иное. В договоре между пациентом и медицинским учреждением не всегда возможно ясное и точное формулирование результата медицинской услуги. Поэтому условие договора о результате медицинской услуги определяется путем толкования исходя из цели обращения пациента к врачу, характера заболевания, вида медицинской помощи и учреждения[77], а также других обстоятельств.
Условие договора может уточняться (изменяться) по мере его исполнения (например, по результатам диагностики). Таким образом, условие о предмете договора на оказание медицинских услуг (в части достижения результата) является определимым, поскольку содержание договора и обстоятельства его заключения дают только «тот или иной критерий, с помощью которого можно определить предмет обязательства»[78].
Говоря о том, включается или не включается условие о достижении результата в предмет услуги, необходимо учитывать, что условием действительности договорного обязательства является возможность его исполнения. Поэтому результат медицинской услуги должен быть объективно достижимым исходя из профессиональных и технических возможностей медицины на современном уровне ее развития с учетом категории медицинского учреждения.
Помимо показателя конечных результатов существуют промежуточные показатели, в том числе, показатели соответствия медицинской услуги организационно-структурным и технологическим стандартам, критерии которых устанавливаются Министерством здравоохранения и социального развития РФ в соответствии с ФЗ «О техническом регулировании»[79], устанавливающем общие положения о стандартизации. Таким образом, целям обеспечения качества медицинской услуги в конечном итоге служат многие методы государственного управления в сфере здравоохранения, например, лицензирование, аккредитация, сертификация. Но именно стандартизация может обеспечить механизм оценки фактически оказанной медицинской услуги через определение соответствия всех составляющих медицинскую услугу компонентов эталону (стандарту).
Основные положения стандартизации в здравоохранении должны предусматривать, создание единой системы оценки показателей качества медицинских услуг. Основными объектами стандартизации в здравоохранении, в частности, являются: организационные технологии, медицинские услуги, технологии выполнения медицинских услуг. В процессе стандартизации медицинских услуг предусматривается формирование требований к условиям их выполнения, медицинским технологиям (протоколы ведения пациентов) и результатам (исходам), позволяющих объективизировать оценку качества оказания медицинской помощи.
Характеристика предмета договора на оказание медицинских услуг будет неполной, если не принимать во внимание существенные риски, связанные с медицинским вмешательством. Под риском при оказании медицинской услуги следует понимать создание или допущение опасности жизни и здоровью пациента в целях достижения результата медицинской услуги, который не может быть получен обычными нерискованными средствами.
«Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»[80] не предусматривают право пациентов на безопасное медицинское вмешательство. Применяемые в медицинской практике методы профилактики, диагностики, лечения, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства объективно не могут являться безопасными во всех случаях, возможность их практического применения определяется соотношением полезных и вредных свойств. Статья 31 Основ предусматривает право пациента на получение информации о методе лечения и связанном с ними риске. Риски при медицинском вмешательстве принято рассматривать в четырех аспектах: характер риска, его серьезность, вероятность наступления и внезапность наступления[81]. Пациент должен быть проинформирован медицинским учреждением в доступной форме о всех аспектах существенных рисков при проведении медицинского вмешательства и дать свое согласие на медицинское вмешательство с учетом этих рисков. Поэтому существенные риски, связанные с медицинским вмешательством, следует рассматривать как характеристику предмета договора.
Договоры на оказание медицинских услуг подразделяются на однократные и длящиеся с точки зрения того, состоит услуга из одного действия или представляет собой деятельность медицинского учреждения, совершаемую в течение определенного периода времени. С учетом этого медицинские услуги классифицируются на  простые, сложные и комплексные.
Простая медицинская услуга — неделимая услуга, выполняемая по формуле: «пациент» + «специалист» = «один элемент профилактики, диагностики или лечения». Сложная медицинская услуга — набор простых медицинских услуг, который требует для своей реализации определенного состава персонала, комплекс технологического оснащения, специальных помещений и т.д., отвечающий формуле: «пациент» + «комплекс простых услуг» = «этап профилактики, диагностики или лечения». Комплексная медицинская услуга — набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения (стационарного, реабилитационного и т.д.) по формуле: «пациент» + «простые и комплексные услуги» = «проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения»[82].
Для характеристики сложных и комплексных медицинских услуг применяется понятие объема медицинской услуги, под которым понимается совокупность профилактических, диагностических, лечебно-профилактических, реабилитационных и других мероприятий (процедур), последовательно проводимых медицинским учреждением при оказании медицинской услуги пациенту.
Характеристика объема медицинской услуги имеет важное значение при определении предмета договора, так как от объема услуги, в конечном итоге, зависит ее цена и сроки оказания. В медицинской литературе отмечается, что в «больничных учреждениях, финансируемых через оплату за фактически оказанные объемы медицинской помощи, проявился четкий интерес к их наращиванию, и в динамике отмечается рост как средней длительности пребывания в стационаре, так и среднего числа медицинских услуг на пролеченного больного, значительный рост числа консультаций, рост числа услуг, выполняемых больному без объективных на то показаний, рост кратности ряда медицинских услуг одного наименования, что в целом привело к росту стоимости лечения больного»[83].
Условие об объеме медицинской услуги является определимым (за исключением простой медицинской услуги, которая определяется при заключении договора).
В основе определения объема услуги лежат объективный и субъективный подход. Объективный подход заключается в определении объема услуги исходя из метода профилактики, диагностики и лечения, медицинской технологии, разрешенных к применению в установленном порядке, а также медицинских стандартов объема медицинской помощи.
В случаях, предусмотренных статьей 43 Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан», при использовании не разрешенных к применению, но находящихся на рассмотрении в установленном порядке методов диагностики и лечения, а также при проведении биомедицинских исследований необходимо получение добровольного письменного согласия пациента. В этих случаях условие о предмете услуги, в том числе в части объема медицинских мероприятий, согласовывается обеими сторонами либо при заключении договора, либо в процессе оказания услуги.
Субъективный подход при определении объема медицинской услуги заключается в том, что совокупность выполняемых медицинских мероприятий должна отвечать требованиям адекватности, эффективности и экономичности с позиций ведения конкретного пациента.
Договор на оказание медицинских услуг помимо осуществления медицинских мероприятий, как правило, предусматривает оказание так называемых дополнительных услуг, под которыми понимаются предоставление временного проживания, хранение имущества пациентов, предоставление доступа к средствам связи, предоставление питания, воспитательные услуги по отношению к детям, передача имущества во временное пользование и т.д. Такие условия договора иногда называют «сервисными атрибутами»[84].
Поэтому исходя из особенностей (структуры) своего предмета договор на оказание медицинских услуг в ряде случаев может быть отнесен к смешанным договорам. К правам и обязанностям сторон, возникающим по поводу оказания «дополнительных» услуг, применяются правила, регулирующие соответствующий тип обязательств. Например, согласно статье 925 ГК РФ к отношениям между стационарным лечебным учреждением и находящимся в нем на лечении пациентом могут применяться правила о хранении вещей в гостинице; к отношениям сторон по поводу временного использования пациентом имущества медицинского учреждения применяются правила о прокате (параграф 2 главы 34 ГК РФ); к отношениям сторон по поводу транспортировки пациента применяются правила о перевозке пассажиров (глава 40 ГК РФ), к отношениям сторон по поводу предоставления питания применяются правила, регулирующие розничную куплю-продажу (параграф 2 главы 30 ГК РФ) и т.д.
Возникает вопрос, при каких условиях нарушение медицинским учреждением дополнительной обязанности может быть расценено как существенный недостаток медицинской услуги со всеми вытекающими из этого правовыми последствиями. Исходя из преамбулы Закона РФ «О защите прав потребителей» под существенным недостатком услуги понимается такой недостаток, который делает невозможным или недопустимым использование услуги (в нашем случае — медицинской услуги) в соответствии с ее целевым назначением, либо который не может быть устранен, либо который проявляется вновь после устранения, либо для устранения которого требуются большие затраты, либо вследствие которого потребитель в значительной степени лишается того, на что он был вправе рассчитывать при заключении договора.
Дополнительные обязанности медицинского учреждения могут иметь различную степень связанности с медицинским вмешательством и значимости для его выполнения. Исходя из критерия обычно предъявляемых требований к условиям оказания медицинской помощи ( которые, в свою очередь, определяются действующими структурно-организационньгми, технологическими стандартами) дополнительные обязанности могут заключаться в предоставлении дополнительных (то есть не предусмотренных по общему правилу) видов обслуживания либо в предоставлении более высокого качества общепринятых видов обслуживания.
Нарушение медицинским учреждением обязанностей по предоставлению дополнительных видов обслуживания, не предусмотренных обычно предъявляемыми требованиями к медицинской услуге, не является существенным нарушением договора на оказание медицинских услуг. Например, нарушение медицинским учреждением обязанности по передаче во временное индивидуальное пользование пациенту телевизора и видеомагнитофона не может расцениваться как существенное нарушение договора на оказание медицинских услуг.
Предоставление обслуживания более высокого в сравнении с общепринятым качества (например, улучшенное питание, одноместное размещение в больничной палате, предоставление ортопедической кровати) укладывается в схему договора с неделимым предметом обязательства. Нарушение таких дополнительных обязанностей оценивается с точки зрения существенности недостатка медицинской услуги, в целом исходя из роли и значения этих дополнительных элементов для достижения цели медицинской услуги.
Содержание договора возмездного оказания медицинских услуг состоит из его условий, которые вытекают из соответствующего закона или согласованы сторонами при его заключении и определяют возникшее между сторонами обязательство по оказанию медицинской услуги. Необходимо различать содержание договора и содержание обязательства, так как «права и обязанности образуют содержание обязательства, но не породившего его договора, а совокупность условий составляют содержание соглашения, но не обязательства, которое из него возникло»[85].
В юридической науке выделяются условия действительности договора, в том числе, условия, относящиеся к содержанию договора: законность (дозволенность) содержания договора, определенность (или определимость) условий договора, реальность условий договора (то есть объективная возможность исполнения взаимных обязательств)[86].
Из совокупности условий договора принято особо выделять его существенные условия (при наличии которых договор признается заключенным), а также обычные и случайные условия. Согласно статье 432 ГК РФ существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.
Закрепленный в законе перечень существенных условий того или иного типа договора является минимально необходимым (достаточным) для определения существа возникшего из договора обязательства. М.В.Кротов полагает, что существенными условиями договора на оказание услуг являются условия о качестве услуги, сроке и месте исполнения, цене[87].
 Статья 783 ГК РФ допускает субсидиарное применение к договору возмездного оказания услуг порядка определения цены работы по договору подряда, предусмотренного статьей 709 ГК РФ, согласно которому при отсутствии с договоре указаний о цене или способе ее определения она определяется в соответствии с пунктом 3 статьи 424 ГК РФ (то есть в соответствии с ценой, которая при сравнимых обстоятельствах обычно взимается за аналогичные услуги)[88]. Следовательно, условие о цене медицинской услуги закон не относит к существенным условиям договора, его отсутствие не влечет признания договора незаключенным. Условие о цене медицинской услуги — обычное условие договора (если не будет сделано заявление хотя бы одной стороны о необходимости достижения по нему соглашения).
На основании пункта 13 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями заказчики (пациенты) вправе требовать предоставления сведений о расчете стоимости оказанной услуги. При определении цены медицинской услуги применяются правила статьи 709 ГК РФ.
Вопрос о порядке и сроках оплаты услуг диспозитивно урегулирован законом, так согласно пункту 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре. Из смысла пункта 1 статьи 781 ГК РФ вытекает, что оплачивается оказанная услуга (то есть после ее завершения). Субсидиарное применение статьи 711 ГК РФ также позволяет сделать вывод, что если договором не предусмотрена предварительная оплата цены услуги, либо отдельных этапов ее оказания, либо выплата аванса или задатка, то заказчик обязан уплатить обусловленную цену после завершения оказания услуги. Срок исполнения заказчиком денежного обязательства по оплате цены услуги при отсутствии соответствующего условия в договоре может быть определен по правилам пункта 3 статьи 314 ГК РФ. Поэтому, условие о порядке и сроке оплаты заказчиком оказанных услуг не может рассматриваться в качестве существенного условия договора на оказание медицинских услуг.
Особое значение может приобрести условие о месте исполнения услуги, так как оказание медицинской услуги предполагает, как правило, непосредственный контакт пациента и медицинского работника. Специальных норм о месте исполнения услуги в Кодексе не содержится, что вызывает необходимость обратиться к общей части обязательственного права, то есть к статье 316 ГК РФ. Если место исполнения медицинской услуги не определено законом, иными правовыми актами или договором, не явствует из существа обязательства, исполнение услуги должно быть произведено в месте нахождения медицинского учреждения. Иначе говоря, пациент по общему правилу должен явиться в медицинское учреждение для получения медицинских услуг.
    продолжение
–PAGE_BREAK–Действующее законодательство в сфере здравоохранения лишь косвенно ориентирует при определении места исполнения медицинских услуг по отдельным видам медицинской помощи или отдельным категориям пациентов. Например, согласно статье 40 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан специализированная медицинская помощь оказывается в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях. Статья 38 Основ предусматривает оказание первичной медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства. Статья 27 Основ закрепляет право нетрудоспособных инвалидов на уход на дому. Однако эти нормы не следует рассматривать как императивные применительно к возмездным медицинским услугам.
Следовательно, место оказания медицинских услуг может быть указано в договоре непосредственно либо следовать из существа обязательства (из предмета договора). В противном случае действует вышеуказанное общее правило об исполнении услуги по месту нахождения соответствующего медицинского учреждения. Таким образом, закон не придает значение существенного условию договора о месте оказания медицинской услуги.
Условие о сроке исполнения применительно к медицинским услугам может рассматриваться в нескольких аспектах: начала и завершения услуги в целом, отдельных ее этапов или медицинских мероприятий, продолжительности оказания услуги, срока исполнения отдельных требований пациентов (например, проведение консилиума).
Согласно статье 708 ПС РФ (в порядке субсидиарного применения) в договоре указываются начальный и конечный сроки исполнения услуги. По согласованию между сторонами в договоре могут быть предусмотрены также сроки завершения отдельных этапов услуги (промежуточные сроки).
Действующее законодательство в сфере здравоохранения не уделяет достаточного внимания регулированию сроков оказания медицинской помощи, закрепляя лишь случаи, когда медицинская помощь должна оказываться безотлагательно. Статья 39 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан предусматривает безотлагательное оказание скорой медицинской помощи при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях). Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»[89] гарантирует оказание гражданам неотложной психиатрической помощи и определяет условия, при которых она оказывается.
В случае отсутствия в договоре определенного условия о сроке исполнения медицинской услуги срок устанавливается путем толкования договора по правилам части 2 статьи 431 ПС РФ. При этом принимаются во внимание факторы, обусловившие нуждаемость пациента в медицинской помощи, медицинский прогноз, а также характер предмета услуги (в том числе разновидность, форма и назначение медицинской помощи, объем медицинских мероприятий, необходимость подготовки пациента и т.п.).
Если установить условие договора о сроке исполнения услуги путем толкования не представляется возможным, то срок устанавливается по общим Правилам об обязательствах согласно части 2 статьи 314 ГК РФ, но применение данной нормы к отношениям по оказанию медицинских услуг не должно быть автоматическим (в смысле применения семидневного срока) и единообразным.
Разумный срок следует определять исходя из характера потребности пациента в медицинской помощи, действующих медицинских стандартов, общепринятого режима работы медицинского учреждения, очередности оказания медицинской помощи в экстремальных условиях, свойств организма пациента и их динамики, значимых обстоятельств внешнего (по отношению к пациенту и медицинскому учреждению) характера, предписанного порядка выполнения отдельных медицинских мероприятий в соответствии с медицинскими методами и технологиями. Разумный срок включает в себя время, необходимое для подготовки к проведению медицинских мероприятий и обеспечения всей совокупности условий их выполнения.
Если пациент не осуществляет действий, до совершения которых медицинское учреждение не может проводить (или завершить) медицинские мероприятия, то имеет место просрочка кредитора.
 Разумный срок должен являться целесообразным с точки зрения достижения наилучшего результата услуги, а также быть объективно разумным, то есть разумным не с точки зрения представлений и возможностей конкретного медицинского учреждения — исполнителя услуги, а с точки зрения добросовестного медицинского учреждения, проявляющего надлежащую степень заботливости о пациенте и обладающего необходимыми по характеру услуги материальными ресурсами и квалифицированными специалистами.
Начальный срок оказания услуги может определяться очередностью в том случае, если медицинское учреждение не может одновременно оказать услуги всем заказчикам (пациентам). Очередность, то есть последовательность оказания услуг заказчикам (пациентам) в зависимости от момента обращения в медицинское учреждение или момента заключения договора, предполагает нормативное определение категорий пациентов, пользующихся внеочередным или преимущественным правом на получение медицинской услуги. Например, может быть предусмотрено правило, что медицинская помощь (услуга) оказывается вне очереди (в первоочередном порядке) перед другими лицами исключительно по медицинским показаниям следующим категориям граждан: гражданам, находящимся в угрожающем жизни состоянии; гражданам, у которых может наступить необратимое и существенное ухудшение здоровья вследствие задержки медицинского вмешательства.
Таким образом, существенным условием договора на оказание медицинских услуг, предусмотренным действующим законодательством, следует признать только условие о предмете договора.
В качестве обычного условия рассматриваемого договора А.Н. Савицкая называет условие об обеспечении высококвалифицированной поликлинической медицинской помощью. Указанный автор подчеркивает, что соответствующим договором может быть предусмотрено условие об оказании медицинской помощи не в полном объеме, а, например,   лишь в проведении обследования и даче заключения о состоянии здоровья, в проведении той или иной процедуры. Тогда это условие приобретает характер существенного условия[90]. С таким выводом нельзя согласиться, так как вид, объем, качество и другие свойства медицинской услуги в совокупности характеризуют предмет как существенное условие договора на оказание медицинской услуги, и ни при каких обстоятельствах предмет не может относиться к обычным условиям договора. Применительно к договору возмездного оказания медицинских услуг обычными условиями договора следует считать, в частности, условия о сроке и месте ее исполнения, цене и порядке оплаты. Помимо норм ПС РФ обычные условия договора содержатся в Правилах предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями.
Примерами случайных условий договора на оказание медицинских услуг являются условие о конкретном реципиенте в договоре донорства тканей и (или) органов, условие о порядке предоставления медицинской информации пациенту и третьим лицам, условия о предоставлении дополнительных услуг пациенту, условие о выборе лечащего или оперирующего врача.
Обозначилась тенденция типизации правового регулирования отношений в сфере медицинских услуг, прежде всего, массового спроса, по двум направлениям: через распространение договоров присоединения и в перспективе — через типовые договоры.
Согласно пункту 1 статьи 428 ГК РФ условия договора присоединения определяются одной из сторон (применительно к медицинским услугам — медицинским учреждением или их объединениями) в формулярах или иных стандартных формах и могут быть приняты другой стороной (заказчиком-пациентом) не иначе как путем присоединения к предложенному договору в целом.
В целях адаптации гражданско-правовых норм о договоре присоединения к отношениям по оказанию медицинских услуг, некоторые авторы[91] предлагают, Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, дополнить следующими правилами: правилами разработки и согласования условий договора присоединения; правилами, устанавливающими формальные требования к условиям договора присоединения; правилами информирования заказчиков (пациентов) об этих условиях; правилами внесудебного рассмотрения разногласий о расторжении или изменении договоров присоединения в сфере здравоохранения.
Право определения условий договоров присоединения может быть предоставлено федеральным и региональным медицинским ассоциациям, зарегистрированным в установленном порядке; крупным медицинским учреждениям определенных категорий; некоммерческим организациям (объединениям) медицинских учреждений в отношении медицинских услуг, оказываемых их участниками. Условия договоров присоединения должны регистрироваться в государственных или муниципальных органах управления здравоохранением с указанием медицинских учреждений, их применяющих.
Необходимо присвоить единообразное название условиям договора присоединения на оказание медицинских услуг, например, «стандартные условия оказания соответствующего вида медицинской помощи (услуг) в (наименование медицинского учреждения)». На медицинские учреждения необходимо возложить обязанности информировать заказчиков (пациентов) об условиях договора присоединения (стандартных условиях оказания медицинской помощи), предоставлять по требованию заказчика (пациента) копию стандартных условий за плату, не превышающую расходов на ее изготовление.
Для урегулирования разногласий, возникающих между медицинскими учреждениями и заказчиками (пациентами) по поводу заключения, расторжения и изменения договора присоединения может быть предусмотрен альтернативный внесудебный порядок их рассмотрения и разрешения в уполномоченном государственном органе управления здравоохранением, также о том, что условия договора присоединения, принятые в нарушение установленного порядка, не прошедшие согласования, а также не доведенные до сведения заказчика (пациента) могут быть оспорены заказчиком (пациентом) и признаны недействительными.
Условия договора присоединения (стандартные условия оказания медицинской помощи) не являются исчерпывающими и могут определять только отдельные элементы услуги (например, условия проведения хирургической операции, условия пребывания в стационаре, условия лекарственного обеспечения). В этом случае содержание договора в части, не предусмотренной стандартными условиями оказания медицинской помощи, определяется по соглашению сторон.
Защита прав и интересов пациентов от их нарушений при заключении договора присоединения осуществляется через расторжение или изменение договора присоединения на основании пункта 2 статьи 428 ГК РФ, а также путем признания недействительными условий договора, ущемляющих права потребителей по сравнению с правилами, установленными законами или иными правовыми актами РФ в области зашиты прав потребителей, и возмещения убытков на основании статьи 16 Закона РФ «О защите прав потребителей»[92].
Возможность издания Правительством РФ типовых договоров предусмотрена пунктом 4 статьи 426 ГК РФ в рамках гражданско-правовой конструкции публичного договора. К настоящему времени Правительство РФ ограничилось утверждением Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, содержащих весьма ограниченный объем условий договора на оказание медицинских услуг. Представляется, что по мере накопления опыта правового регулирования (главным образом, через широкое распространение и унификацию договоров присоединения) можно перейти к утверждению Правительством РФ правил (типовых договоров) оказания отдельных видов популярных медицинских услуг (например, стоматологических услуг, услуг домов престарелых, хирургической помощи, протезно-ортопедических услуг, услуг в сфере репродуктивных технологий, врачебно-косметологических услуг и т.п.).

Глава III. Правовые последствия нарушения договора возмездного
оказания медицинских услуг
§ 1. Общая характеристика правовых последствий нарушения
договора возмездного оказания медицинских услуг
Пациент вправе требовать от исполнителя возмещения причиненного ему вреда как материального, так и морального. Возмещение вреда (ущерба) состоит в выплате потерпевшему денежной суммы, которую он произвел или должен будет произвести для восстановления нарушенного здоровья, а также в возмещении упущенной выгоды и морального ущерба. Размер такого возмещения зависит от величины расходов, затраченных на лечение потерпевшего, результата лечения (выздоровление, хронизация полученного заболевания или травмы, инвалидность, смерть). При возмещении вреда работающему пациенту также учитывается сумма утраченного им заработка (дохода) в связи с болезнью[93].
В Постановлении от 20 декабря 1994 г. № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда»[94] Пленум Верховного Суда РФ определил, что под моральным вредом следует понимать нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина.
Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.
Термин «страдание» предопределяет, что действия причинителя морального вреда обязательно должны проявиться в сознании потерпевшего, вызвать определенную психическую реакцию. При этом вредоносные изменения в охраняемых благах выражаются в сознании в форме ощущений (физические страдания) и представлений (нравственные страдания). Наиболее близким к понятию «нравственные страдания» следует считать понятие «переживания». Содержанием переживаний может являться страх, стыд, унижение, иное неблагоприятное в психологическом аспекте состояние[95].
Согласно ст. 15 Закона о защите прав потребителей моральный вред возмещается исполнителем в случае нарушения прав потребителей. Кроме того, моральный вред должен быть возмещен согласно ст. 1099-1101 ГК, ст. 151 ГК. При этом моральный вред возмещается независимо от вины причинителя вреда в случаях, когда вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности (ст. 1100 ГК). Как ранее мы указывали, некоторые виды медицинской деятельности относятся к источникам повышенной опасности.
Отличительной чертой ответственности исполнителя является то, что он наряду с гражданской ответственностью также может нести уголовную, административную и дисциплинарную ответственность (непосредственный исполнитель).
Уголовная ответственность исполнителя может наступить по ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса РФ[96]  (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей); по ч. 2 и 4 ст. 118 УК (причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей); по ч. 4 ст. 122 (заражение ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей); по ст. 124 (неоказание помощи больному); по ст. 125 (оставление в опасности).
Ответственность за незаконное оказание медицинских услуг наступает по УК РФ в случаях незаконного предпринимательства (ст. 171); незаконного занятия частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235); выполнения работ или оказания услуг, не отвечающих требованиям безопасности (ст. 238).
Ответственность исполнителя наступает по Кодексу РФ об административных правонарушениях[97] в случаях незаконного занятия частной медицинской практикой, частной фармацевтической деятельностью либо народной медициной (целительством) (статья 6.2.); осуществления предпринимательской деятельности без государственной регистрации или без специального разрешения (лицензии) (статья 14.1.); продажи товаров, выполнения работ либо оказания населению услуг ненадлежащего качества или с нарушением санитарных правил (статья 14.4.); продажи товаров, выполнение работ либо оказание услуг при отсутствии установленной информации либо без применения контрольно-кассовых машин (статья 14.5.); обмана потребителей (статья 14.7.); нарушения иных прав потребителей (статья 14.8.).