«Економічні, ефективні та орієнтовані на пацієнта системи надання послуг, що генерують якісні результати та задоволеність клієнта »

Вдосконалення систем охорони здоров’я: управління процесамиІрена Грига, Олександр Саврук, Наталя РябцеваПредставлено сучасну концепцію якості для охорони здоров’я. Обґрунтовано, що багатовимірна природа якості передбачає застосування системного, зосередженого на потребах клієнтів підходу для оцінки та покращення функціонування галузі. Описано логіку та результати застосування процесного підходу для аналізу та вдосконалення перинатальної допомоги. Дослідження процесів у системі перинатальних послуг відбувалось шляхом експертного оцінювання за допомогою «матриці чинників, що забезпечують якість» в поєднанні з опитуванням клієнток пологових відділень. Публікація розглядає суть, переваги та перспективи застосованого підходу для управління процесами.«Економічні, ефективні та орієнтовані на пацієнта системи надання послуг, що генерують якісні результати та задоволеність клієнта…» 1 і визначають якість в охороні здоров’я. Отже, якість охорони здоров’я – багатовимірне поняття. Так, вирізняють клінічну якість, якість надаваних послуг та якість управління. Головними гравцями, зацікавленими групами щодо покращення якості функціонування системи охорони здоров’я є пацієнт, сім’я, громада, медичні працівники, фармацевтичні працівники, освітяни та науковці, керівники охорони здоров’я та керівники місцевої влади. Відповідно, покращення якості систем охорони здоров’я забезпечується узгодженням чотирьох складових. Перша та найважливіша складова – потреби пацієнтів та громади у медичній допомозі, врахування яких має призвести до побудови системи медичного обслуговування, найважливішими характеристиками якого є орієнтація на пацієнта, доступність, вчасність та економічність надання допомоги, дієвість і безпечність медичних втручань, що означає адекватність пропонованих послуг потребам населення, мінімізацію лікарських помилок та ефективність лікування і ґрунтується на доказовій медицині. Друга складова системи покращення якості в охороні здоров’я передбачає відпрацювання «мікросистем», які складаються з певного набору взаємопов’язаних процесів під час надання допомоги. Процеси ґрунтуються на простих правилах/концепціях, що засновані на знаннях, орієнтовані на клієнта та побудовані на взаємодії з огляду на цілісність системи. Третя складова – це організаційний контекст закладів охорони здоров’я, в основу функціонування яких має бути покладена певна концептуальна модель лідерства, управління людськими ресурсами, інформаційними технологіями, фінансами. Керівник організації зазвичай несе кінцеву відповідальність за діяльність організації в цілому та окремі процеси в ній. Четверта складова системи включає контекст середовища – що визначається особливостями територіальної громади. Лідер в громаді при цьому координує діяльність керівників закладів охорони здоров”я, бо визначає концептуальні моделі фінансування, регулювання, акредитації, навчання тощо для власників процесів (керівників організацій). Основними індикаторами якості функціонування систем охорони здоров’я мають бути показники здоров’я населення, показники діяльності систем та окремих закладів. Тим не менш, якість включає також зосередженість на клієнті системи. При цьому, на думку Дональда Бервіка, президента Інституту покращення послуг в охороні здоров’я, професора Гарвардської медичної школи важливими також є такі параметри як контроль за лікуванням (наприклад, інформована згода, усвідомлення мети, наслідків, побічних ефектів, обмежень лікування та втручань, обговорення з лікарем лікувальної тактики, можливість обирати види втручання, лікаря, лікувальний заклад тощо на основі вичерпної інформації), очікування, розгубленість клієнта (які, безперечно, залежать від поінформованості), гідність, залученість значущих інших та контроль болю. Рівність (доступність, а також рівень та розподіл показників здоров’я, економічної захищеності, задеволеності у різних групах населення), зниження витрат часу та інших ресурсів – також варто віднести до ключових параметрів якості охорони здоров’я. Очевидно, що названі тут параметри не пов’язані безпосередньо з тривалістю життя пацієнта чи покращенням його функціонального статусу 2. Відомо, що в Україні 2002 року майже 90% громадян оцінили якість послуг в сфері охорони здоров’я як “скоріше низьку та дуже низьку”. При цьому, коли шляхом опитувань населення ми з’ясовуємо якість охорони здоров’я, то, як правило, отримуємо комплексну оцінку задоволеності пацієнтів якістю медичної допомоги, а також «готельними» умовами, рівнем комфорту, ставленням персоналу, географічною та фінансовою доступністю послуг, зручністю, обґрунтованістю та «доброзичливістю» втручань, процедур, направлень до інших спеціалістів, закладів тощо. На оцінку якості системи охорони здоров’я пацієнтами підсвідомо впливають такі моменти: вартість медичної допомоги, час, який він витрачає, аби дістатись до медичного закладу, загальна робота закладу – зручність годин прийому лікаря, черги, наявність інформації, організація взаємодії між підрозділами та іншими закладами, а також чистота, запахи тощо. Дані дослідження, проведеного Інститутом економічних досліджень та політичних консультацій 2005 року свідчать про те, що, на думку пацієнтів, «якісну безоплатну медичну допомогу можна отримати як виняток, “якщо дуже пощастить”, за якісну медичну допомогу необхідно платити лікарям, для того, щоб отримати якісну медичну допомогу, найкраще звертатись до лікарів по рекомендації або до знайомих лікарів, державна районна поліклініка – головним чином місце для отримання довідок. При цьому лікарі вважають, що пацієнти їм платять за те, що задоволені якістю медичної допомоги та за якісні умови надання медичної допомоги. Пацієнти вважають, що вони платять за те, що задоволені якістю допомоги, за якісні умови надання медичної допомоги, за гарне та уважне ставлення лікарів, хоча й констатують, що факт оплати і не гарантує надання якісної та вчасної допомоги 3. Специфіка технологічного процесу медичної допомоги пов’язана з етичними та моральними аспектами, складністю організму людини, обмеженннями сучасних медичних знань, недостатньою визначеністю технологій втручання, непередбачуваністю результатів, особливостями стосунків «лікар-пацієнт» і залежністю клінічних результатов, у першу чергу, від довіри до лікаря. Недарма кажуть: «краще мати одну хворобу, ніж двох лікарів»! До того ж, «технологічний процес» в закладах охорони здоров’я складно контролювати з огляду на конфіденційність, приватність, асиметрію інформації та влади у лікаря та клієнта, а також через унікальність кожного випадку. Саме тому пацієнт відчуває залежність, безпорадність, розгубленість, а часом ще й приниженість, почуття провини, злості, образи, переживає відчуття, що він “ніщо”. Отже, система охорони здоров’я в Україні потребує докорінних змін. Українсько-Швейцарський проект «Покращання перинатальних послуг в Україні» (2005-2007 рр.) спрямований на модернізацію надання послуг в галузі охорони здоров’я матері та дитини на принципах якості та ефективності надання медичної допомоги й орієнтації на потреби клєнтів. На початку проекту з травня по жовтень 2005 року було проведено ситуаційний аналіз (СА) в пілотних районах: в Ратнівському і Горохівському районах Волинської та Калузькому і Городенківському районах Івано-Франківської областей. Метою СА було дослідити ситуацію щодо перинатального здоров’я та системи надання перинатальних послуг в пілотних районах «як є». Першим етапом СА була швидка загальна оцінка ситуації (rapid participatory appraisal). Швидка загальна оцінка ситуації включала польові спостереження та інтерв’ю під час візитів до закладів охорони здоров’я пілотних районів, огляд національної та регіональної політики в сфері перинатального здоров’я, наказів, інструкцій, публікацій, статистичних довідників, статистичних форм звітності, штатних розписів, аналітичних звітів про стан перинатального здоров’я, роботу, матеріально-технічне оснащення, виконання бюджетів лікарняних установ районів. Крім того, була обрана «еталонна» модель (Луцький міський пологовий будинок), яка може бути поширена в пілотних районах. Отже, був проведений порівняльний аналіз 4. В результаті польових візитів і попереднього аналізу отриманих даних, на другому етапі СА, було прийняте рішення застосувати процесний підхід для покращення перинатальних послуг в пілотних районах з огляду на його «системність» та логіку, зосереджену на клієнтові. Процесний підхід дозволяє формалізувати, систематизувати та надалі коригувати процеси задля забезпечення найякісніших результатів. Для визначення індикаторів функціонування системи надання перинатальних послуг та факторів, що на них впливають, було застосовано «матрицю чинників що забезпечують якість» (Critical-To-Quality Matrix). Цей підхід дозволяє виявити критичні чинники найрізноманітного походження в процесах надання послуг, вплив на які дозволить якнайкраще задовольнити потреби пацієнта. Власне, процесний підхід та CTQ-matrix було запропоновано, оскільки місцеві лідери виявили інтерес, готовність та здатність використовувати їх на практиці. Проектом передбачалась активна участь місцевих робочих груп, які складались з заступників начальників обласних управлінь охорони здоров’я (УОЗ) з материнства і дитинства, головних педіатрів областей, керівника відділу медичної статистики Волинського УОЗ, головних лікарів Центральних районних лікарень (ЦРЛ) пілотних районів та їхніх заступників, завідувачів пологових відділень ЦРЛ, районних педіатрів ЦРЛ, завідувача відділення патологій вагітності Луцького міського пологового будинку, старшого викладача кафедри соціальної медицини Івано-Франківської державної медичної академії тощо. Спочатку місцевим робочим групам було запропоновано самим описати існуючу модель надання перинатальних послуг. Ідея та приклад такої моделі з огляду на процесний підхід, та інструмент для оцінки її функціонування – CTQ-matrix – були попередньо представлені під час навчального семінару. На підставі представленої теорії та прикладу місцевими робочими групами було описано модель надання перинатальних послуг. Надалі, протягом наступного дводенного семінару, модель, її етапи та процеси було узгоджено. Ця модель стала основою створення CTQ-matrix для кожного етапу надання перинатальнгих послуг. Для кожного етапу надання перинатальних послуг прораховані найважливіші індикатори функціонування системи перинатальних послуг та чинники впливу на ці індикатори шляхом експертного оцінювання. Для триангуляції та врівноваження експертної оцінки було також заплановано опитування клієнтів щодо їх задоволеності послугами. З огляду на потреби у швидкому проведенні репрезентативного опитування та економії ресурсів було вирішено використовувати самозаповнювану анкету перед випискою жінок з пологових відділень ЦРЛ. Передбачалось, що медичний персонал не впливав на проведення опитування. У межах СА, було проведене лише пілотне опитування. Надалі було вирішено використати опитування клієнтів на початку та наприкінці проекту для оцінки його результатов щодо покращення перинатальних послуг. Зміст анкети включав, зокрема, питання щодо сімейних стосунків, планування сім’ї та контрацепції, різних аспектів інформованості жінки, доступності медичних послуг, ставлення медичного персоналу, довіри до медичного персоналу, досвіду пологів та перебування в пологовому відділенні, а також щодо оцінки показників та визначальних факторів перинатального здоров’я та функціонування системи надання послуг. Під час проведення пілотного опитування, яке тривало з 15 серпня по 5 вересня 2005 року, з пілотних районів було отримано 55 заповнених анкет. Для потреб СА були проаналізовані лише результати оцінки жінками показників перинатального здоров’я та функціонування системи та найважливіших факторів впливу на ці показники. Тож, було проведено кількісний нерепрезентативний аналіз. Отже, на другому етапі СА було застосовано експертне оцінювання функціонування системи перинатальних послуг за допомогою CTQ-matrix в поєднанні з опитуванням клієнток пологових відділень. Дана публікація розглядає суть та переваги застосованого підходу.Робота розпочалась з побудови послідовного ланцюжка етапів, які проходить жінка, а, згодом, жінка та її новонароджена дитина, в системі перинатальної допомоги. Таких етапів було виділено 6: підготовка до вагітності, постановка на облік, спостереження за вагітною жінкою, пологи, ранній неонатальний період, період до виповнення дитині1 року. Кожний етап було розкладено на процеси, що супроводжують ці етапи (див.рис.1). Після цього було визначено, хто і на якій ланці є відповідальним за виконання процесів у системі охорони здоров’я. Ними були працівники фельдшерсько-акушерських пунктів (ФАПів), амбулаторій та ЦРЛ. При чому їх участь або неучасть визначалалась для кожного процесу. Рис.1 Були з’ясовані також «додаткові актори», залучення яких може вплинути на покращення показників перинатального здоров’я та якість надання перинатальних послуг: школи, місцеві Ради, спонсори, родичі, медичні працівники, адміністративні працівники тощо та їх потенційна роль (рис.2). Рис.2Далі було проведено оцінку системи надання перинатальних послуг за допомогою CTQ-matrix. Для кожного етапу насамперед виділяють кінцеві результати-індикатори – потреби клієнта, які мають бути задоволені. Вони власне і формують набір цінностей для клієнта („продукт”), який створює система. Вони виявляються за допомогою питання «Чого хоче/не хоче клієнт від системи?» Потім виявляють чинники, що впливають на забезпечення якості реалізації процесів по задоволенню потреб клієнта. Ці чинники з’ясовують за допомогою питання: «Як ми можемо задовольнити це?» Наприклад, потребою/цінністю для вагітної жінки є обізнаність щодо правильної поведінки під час вагітності; процесами в системі, які забезпечують задоволення потреби/ створення цінності є індивідуальні консультації чи заняття в Школі материнства. В нашому випадку вихідним припущенням було те, що загальний рівень послуг є значно нижчим ніж сформовані загальні очікувані стандарти. Отже, ми мусили працювати в «негативному полі» – як досягти, а не як перевищити очікування. Саме тому замість потреб, і відповідно запропонованих продуктів-цінностей для клієнта більш адекватним було визначення негативних індикаторів перинатального здоров’я та функціонування системи перинатальних послуг. Відповідно, негативні індикатори виявлялись за допомогою питання «Чого не хоче клієнт?» Чинники з’ясовувались через питання «Що впливає на це?» CTQ-matrix являє собою табличний процесор програми Pathmaker 5.5 (рис.3), по горизонталі якого було внесено важливі для кожного етапу перинатального процесу індикатори, з’ясовані шляхом відповіді на питання: “Чого не хоче клієнт?” Важливість кожного індикатора для клієнта оцінювалась, виходячи з 10 балів (10-максимум). По вертикалі до таблиць заносились важливі чинники, які впливають на визначені індикатори й відповідають на питання: “Чому це так?” Далі оцінювався вплив кожного чинника на кожен з індикаторів цінності для клієнта, виходячи з 10 балів (10-максимум). Сумарній рейтинг кожного фактору підраховується як сумарна вага впливу на всі ціннісні складові і дає можливість кількісно виразити вплив того чи іншого фактора на весь продукт для клієнта, що визначається як набір цінних з точки зору клієнта результатів діяльності системи охорони здоров”я. Рис.3Таким чином для кожного етапу, та, за потреби, і для кожного процесу, з огляду на рейтинг, ми з’ясовуємо найкритичніші чинники, через які можуть найбільше постраждати інтереси або не задовольнятись потреби клієнта, що, в свою чергу, спонукає нас до цілеспрямованого пошуку проблем і відповідно можливих шляхів їх вирішення, та в подальшому і до покращення/оптимізації процесів. Для оцінки чинників та індикаторів цінності учасники експертного опитування використовували таблички з числами від одного до десяти, за допомогою яких участники «голосували». В таблицю заносились усереднені значення. Коли розкид оцінок експертів був значним, озвучувалась аргументація сторін аби дійти згоди.^ Найважливіші індикатори цінностей та чинники функціонування системи перинатальних послуг у пілотних регіонах: оцінка процесів експертами та клієнтами В ході експертного оцінювання для кожного етапу перинатального процесу було обудовано 6 матриць, де було віддзеркалено специфічні особливості кожного етапу. Тим не менш, для цілей СА індикатори цінностей і чиники було узагальнено й представлено безвідносно від етапів процесу проходження жінкою системи перинатальної допомоги. Варто нагадати, що для виявлення ключових індикаторів якості процесів в системі надання перинатальної допомоги, експерти відповідали на питання «Чого не хоче клієнт?» Якщо підсумувати, найнегативнішими індикаторами функціонування системи перинатальної допомоги (оцінені в 10 балів), на думку експертів, є вроджені вади та захворювання, перинатальна смертність, захворюваність малюків та роздільне перебування матері дитини. Дійсно, з точки зору матері (на місце якої ставили себе експерти), такі проблеми є найважливішими. Достатньо важливими для жінки (9 балів) експерти вважали виникнення небажаної вагітності, невиношування, патології вагітності, інвалідності, пов’язаної з вагітністю та пологами, а також власну смерть (материнська смертність), госпітальне інфікування, недостатність медичних послуг (не надання послуг), невиправдані призначення та ускладнення від щеплень, що можуть виникнути у дитини. Доволі небажаними для жінки (8 балів), з точки зору експертів, є захворювання (екстрагенітальна патологія), передчасні та ускладнені пологи, недоступність послуг (географічна), незручні умови та неуважність з боку персоналу в медичних закладах, проблеми з лактацією та грудним вигодовуванням, низка якість медичного спостереження за дитиною до 1 року, Також важливими для жінок в системі перинатальної допомоги (7 балів) є брак інформації або її суперечливість, медична агресія – невиправдані медичні/ хірургічні вручання, а також брак повноважень, що їх часто відчуває жінка, особливо під час перебування в медичних закладах, коли вона не знає, навіщо робиться якесь втручання стосовно неї або її дитини, коли дитину забирають, або не надають інформації про стан дитини і те, що з нею відбувається.Далі в узагальненому вигляді (безвідносно до етапу перинатальної допомоги) подані критичні, на думку місцевих експертів, чинники, що мають вплив на наведені вище індикатори функціонування системи перинатальної допомоги. Отже, для задоволення клієнтів, тобто для покращення якості надання перинатальних послуг найважливішими (за рейтингом) є кваліфікація персоналу, обладнання (лабораторно-діагностичне та лікувальне/ реанімаційне), якість інформації, що надається клієнткам, дотримання принципу інформованої згоди, наявність інформаційних матеріалів, вчасність медичних втручань, довіра з боку клієнтів, наявність медичного персоналу (при цьому експерти мали на увазі передусім забезпечення первинної ланки відповідними фахівцями – акушерками, лікарями сімейної практики тощо). Важливими чинниками впливу, але такими, що отримали нижчий бал, були відсутність в ЦРЛ акушера-гінеколога цілодобово і брак медикаментів та ургентних наборів, слабка матеріально-технічна база медичних закладів, відсутність транспорту та телефонного зв’язку, що може бути пов’язана з обмеженими ресурсами в системі охорони здоров’я. В той же час незабезпечення реанімаційних заходів новонародженим в разі потреби, – чинник названий експертами – важко пояснити і виправдати. Незручний розклад, незнання клієнтами розкладу роботи спеціалістів ЦРЛ та розкладу їхніх консультаційних виїздів до амбулаторій і ФАПів вимагають аналізу потреб клієнтів та подальших досліджень з метою оптимізації надання послуг на різних рівнях надання медичних послуг. Брак психологічної підтримки клієнтів та недостатня залученість всієї родини до підготовки до народження дитини та до пологів, зокрема, вимагають зміни підходів всередині системи надання перинатальних послуг. Як зазначалось вище, під час проведення СА було проанкетовано 55 жінок перед їхньою випискою з пологових відділень ЦРЛ. Для потреб СА було проаналізовано невеликий фрагмент анкети, а саме, відповіді на питання «Чого Ви боялись найбільше під вагітності й пологів?», а також відповіді на питання: «З Вашого досвіду, під час вагітності та пологів, наскільки важливими є наступні чинники?». Жінки мали оцінити наведені чинники від 1 (мінімальний бал) до 5 (максимальний бал). Отже, при відповідях на питання «Чого Ви боялись найбільше під вагітності й пологів?» жінки оцінили наведені індикатори в балах так: Невиношування чи смерті дитини (5) Народження дитини з вадами чи хворої дитини (4) Ускладнених чи передчасних пологів (4) Неуважності чи грубощів (4) Зайвих чи недостатніх медичних втручань (4) Власних захворювань чи смерті (3) Неякісного обстеження, лікування чи прийняття пологів (3) Проблем з потраплянням на прийом (2) Неможливості приймати самостійні рішення (2) Відсутності чи суперечливості інформації (1) При відповідях на питання «З Вашого досвіду, під час вагітності та пологів, наскільки важливими є наступні чинники?» найважливішими факторами (оцінені в 5 балів) для жінки в системі перинатальних послуг виявилися: Кваліфікація персоналу Ставлення персоналу Доступність послуг Розклад Обсяг та якість інформації Відчуття впевненості та психологічної підтримки Можливість слідувати рекомендаціям лікаря Це дало можливість порівняти оцінки експертів і клієнтів. Результат можна побачити в таблицях 1-2.^ Порівняння оцінок експертами та клієнтами найважливіших індикаторів функціонування системи перинатальної допомогиТабл.1 ^ Експертне оцінювання (10 балів – максимум) Оцінювання клієнтами (5 – максимум) Вроджені вади Невиношування чи смерть дитини (5) Хвора дитина Народження дитини з вадами чи хворої дитини (4) Патологія плоду Ускладнені чи передчасні пологи (4) Загибель плоду Неуважність чи грубощі (4) Перинатальна смертність Зайві чи недостатні медичні втручання (4) Роздільне перебування матері й дитини Власні захворювання чи смерть (3) Отже, як видно з таблиці 1, експерти та клієнти одностайні щодо надання великого значення таким індикаторам, як народження дитини з вадами або хворої дитини, а також індикаторам, що можна включити до показника перинатальної смертності (не виношування, загибель плоду, загибель дитини). Разом з тим, в той час як експерти зазначали патологію плоду, для жінок загрозливими виглядали ускладнені та передчасні пологи. Жінки не відзначили роздільне перебування матері і дитини, на відміну від експертів, проте жінок лякали також можливі власні хвороби чи смерть (в меншій мірі), неадекватні медичні втручання, а також неуважність та грубість з боку медичного персоналу.^ Порівняння оцінок експертами та клієнтами найважливіших факторів для функціонування системи перинатальної допомогиТабл.2 ^ Експертне оцінювання (максимальний рейтинг) Оцінювання клієнтами (5 балів – максимум) Кваліфікація персоналу Кваліфікація персоналу Обладнання Ставлення персоналу Якість інформації, інформована згода, інформаційні матеріали Доступність послуг Вчасність медичної допомоги Розклад Довіра пацієнта Обсяг та якість інформації Наявність медичного персоналу Відчуття впевненості та психологічної підтримки Можливість слідувати рекомендаціям лікаря ^ Таблиця 2 демонструє, що кваліфікація медичного персоналу є визначальним чинником для системи перинатальної допомоги з точки зору клієнтів і експертів. Дійсно, кваліфікація персоналу є ключовою для забезпечення якості послуг. Клієнти і експерти серед найважливіших факторів визначили також якість інформації, її обсяг, наявність інформаційних матеріалів та дотримання принципу інформованої згоди (останні позиції, звичайно, запропонували експерти). Для експертів важливими факторами також є наявність медичного персоналу (забезпеченість первинної ланки акушерками та лікарями сімейної практики), вчасність медичних втручань, медичне обладнання. В той же час, для клієнтів більш актуальними тепер є доступність послуг та розклад роботи спеціалістів, що є передумовами отримання послуг взагалі. Важливо підкреслити, що експерти наголосили також на важливості довіри з боку пацієнта, адже це є запорукою дотримання рекомендацій лікаря під час вагітності та пологів. Для клієнтів, натомість, найважливішими є ставлення персоналу, впевненість та психологічний комфорт. Для них важливо також мати фінансову можливість слідувати рекомендаціям лікаря щодо харчування. Отже, порівняння оцінок експертів та клієнтів дозволило побачити спільне та відмінне в поглядах основних учасників процесу на критичні індикатори та чинники в системі надання перинатальних послуг.В підсумку слід зазначити, що процесний підхід може успішно застосовуватись сфері охорони здоров’я в Україні і мусив би стати одним з головних управлінськіх знарядь, оскільки є доступним в застосуванні учасниками відповідних процесів, орієнтований на потреби клієнта, забезпечує всебічне дослідження систем та є передумовою оптимізації й вдосконалення їх функціонування. Побудована процесна модель надання перинатальних послуг може надалі бути використана в роботі керівників обласного та районного рівнів. Для того, аби вона була дієвою, її потрібно конкретизувати відповідно до місцевого контексту. За таких умов, зміст кожного виділеного етапу та процесу може бути уточнено. До того ж, можливість дослідження окремих процесів та підпроцесів переконливо свідчить про переваги підходу. Процеси можуть бути розкладені на підпроцеси, а індикатори й чинники ретельно проаналізовані, що, безперечно, призведе до розуміння необхідності відповідних змін та скерує управлінські дії по досягненню покращень в якості обслуговування та клінічних результатах. Тож, найважливішою метою застосування процесного підходу CTQ-matrix було прагнення озброїти районне та обласне керівництво дієвим управлінським інструментом. Відомо, що активне використання цього інструменту відбулось для поглибленого аналізу ситуації в системі надання перинатальних послуг в Івано-Франківський області, в тому числі для аргументації під час переговорів з керівництвом Облдержадміністрації. Представники Городенківської ЦРЛ мали намір провести експертне опитування в амбулаторіях і ФАПах районів. Важливим аспектом покращення якості в системах охорони здоров’я має бути врахування думки клієнтів, адже позиції експертів та клієнтів не завжди ідентичні. ЛітератураChaplin, E. and Terniko, J. Customer Driven Healthcare: QFD for Process Improvement and Cost Reduction. Quality Press, 2000.- P.3.Berwick, Donald M. Curing health care: new strategis for quality improvement/ – Jossey-Bass A Willey Imprint – 1990. – xiii-xxxiii.Грига, І., Саврук О. Нова якість охорони здоров’я: пріоритети інвестування //Тези Всеукраїнської конференції міських голів з питань охорони громадського здоров’я „Перевернена піраміда: час ставити на місце. Реалізація стратегії Президента підвищення якості життя народу України шляхом перерозподілу ресурсів охорони здоров’я”.- 1-2 грудня 2005 р. м. Прилуки, Чернігівська обл. – подано до друку.Грига, І., Саврук, О., Рябцева, Н., Солодаренко, А. Перинатальні послуги в Україні на прикладі чотирьох районів Волинської та Івано-Франківської областей. Соціальна політика і соціальна робота. – 2005. – № 4. – подано до друку.Health care improvement: process management Irena Gryga, Olexandr Savruk, Natalia RiabcevaModern concept of quality for health care is presented. It has been proved that multidimensional nature of quality supposes to apply systematic, client-oriented approach for health care assessment and improvement. The logic and results of the process approach application for the perinatal care analyses and improvement are described. Expert assessment with “Critical to quality matrix” together with client survey done at the delivery wards have been conducted for processes research in perinatal care. The publication demonstrates the essence, strengths, and perspectives of the approach for process management.