КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРПЛАСТИЧ. ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ.
Этнология и патогенез
Многочисленные исследования подтверждают, что в патом” неэе предопухолевых состояний эндометрия важная ро.ль принадлежит гормональным нарушениям. Нормальные изменения слизистой матки во время менструального цикла и указанные выше патологичеькие изменения эндометрия обусловлены нервными и эндокринными факторами, находящимися между собой в сложном н многообразном взаимодействии.
Обе системы, нервная и эндокрииная, объединяются гипоталамусом, нейросекреторные клетки которого занимают промежуточное положение между чисто нервными и железистыми, то есть, с одной стороны, км присуще, как обычной нервной клетке, воспринимать и передавать нервные импульсы, а с другой-продуцировать и выделять секреты (нейрогормоны). Различают два вида гипоталамичеоких секретов, влияющих на гормонообразовательные функции гипофиза. Одни, стимулирующие выделение гнпофиэарных гормонов, были названы релизинг- ф актор ами, или факторами разрешения; другие, которые угнетают и ослабляют выделение гормонов гипофиза, получили название ингибитор-факторов. Гипоталамус осуществляет свое излияние на ‘периферический эндокринный атопарат через гипофиз, ‘кото рый, в свою очередь, выделяет гонадотропные гормоны (фолли-кулостимулирующий, лютеинизирующий и ‘пролактин).
До периода полового созревания ‘базальная, или постоянная, секреция гонадотрапных гормонов происходит без участия гипс* таламуса. При достижении половой зрелости гилоталамические секреты обуславливают последовательное (циклическое) повышение продукции гонадотропных гормонов, что обеспечивает рост и созреваеие фолликула, овуляцию, образование желтого тела и сопровождается повышением количества эстрогенов в 1 фазу менструальмого цикла и прогестерона и эстрогеуов во 11 фазу цикла.
В настоящее время выявлены механизмы образования обратных связей как длинных (между яичниками, ЦП С и гипофизом), так и коротких (между уровнем ФСГ, ЛГ и рел изинг- ф актор а’ ми). Общепризнано, что гиперпластическне изменения в эндометрии возникают в результате нарушения нейроэндокринной регуляции, вследствие чего резко изменяется соотношение гона — дотропных и половых гормонов В основе образования гиперплазий эндометрия лежит дарушение овуляции, которое происходит по типу нерсистенции (переживания) фолликулов или их атре-зии. Ввиду отсутствия овуляции, выпадает лютеиновая фаза цикла.
Снижение уровня прогестерона, который в норме вызывает циклические секреторные преобразования эндометрия, приводит к тому, что эстрогены либо в результате значительного повышения, либо при длительном воздействии вызывают пролифератив- * — _– — г-‘”.; .”‘а* ‘-‘«еамасмзнщ** повышения, либо при длите.чьном воздействии вызывают пролифератив-яые изменения в слизистой оболочке матки. В репродуктивном и пременопаузальном периодах чаще отмечается персистенция фолликулов. Однако может иметь место и атрездя одного или нескольких фолликулов, которые, не достигая зрелости, погибают, а это приводит к снижению секреции эстрогемов, что, Вовою очередь, стимулирует секрецию гонадотропинов и вызывает рост новых фолликулов и новое повышение эстрогенов. При атрезии фолликулов секреция эстрогенов волнообразная, не достигает высоких уровней, в то же время отмечается относительный избыток эстрогенов из-за снижения аятиэстрогедного влияния про-гестерона. Продолжительное действие эстрогенов приводит к чрезмерной пролиферации эндометрия: слизистая утолщается, железы удлиняются, в них образуются истое бразные расширения.
По мере старения организма увеличивается активность гипоталамического центра, регулирующего секрецию ФСГ. Секреция ФСГ возрастает, вызывая компенсаторное усиление деятельности яичников: яичники начинают в возрастающем количестве секрети*оцать вместо классических эстрогенов (эстрадиола и эстрона) так называемые неклассические фенолстероиды, которые вырабатываются, главным образом, за счет разрастания тека-ткачад (Глазунов М. Ф., 1961; Болман Я. В., 1976, 1980; Дильман В. М., 1974). В последних работах 3. В. Бохмана имеется сообщение о том, что источником гиперзстрогении (особенно в менопаузе) следует считать избыточную массу тела и обусловленную этим повышенную ароматизацию андрогенов в эстро-гены в жировой ткани. Таким образом,.неспецифические для репродуктивной системы нарушения жирового обмена опосредо-вано, через измененный стероидогенез приводят к гиперэстроге-нии и возникновению гиперпласгических процессов эндометрия.
Морфологически гн перил а сти че оки е процессы в эндометрии характеризуются разрастанием и погружением пластов эпителия в ‘подлежащую ткань. Единственным морфологическим критерием различных форм ГПЭ при патологии эндометрия является характер желез.
Железистая* железисто-кистозная гиперплазия.
Для данной патологии характерно исчезновение деления эндометрия на базальный и функциональный слои. Л1ежду эндометрием и мнометрием сохраняется четкая граница, количество желез Увеличено, их форма и расположение очень неравномерны. Часть желез представлена в виде кист, выстланных однорядным эпителием с четко очерченным апикальным краем клеток. Здоа овальные или несколько вытянутые, богатые хроматином. В стреме имеется густая сеть аргирофильных волокон, сами клетки стремы несколько увеличены в объеме. Гистологическая картина приобретает вид швейцарского сыра. Полило-видная форма железистой гиперплазии (полипоз) образуется вследствие дальнейшего прогрессирования базальной гиперплазии. Слизистая утолщена, представляет собой кровоточащую ткань с нолиповидными выступами. И. В. Давыдовский отмечал, что долиповидные разрастания желез принимают штопоро-образный вид и располагаются близко друг к другу спина в спину .
Эндометриальнме полипы (железистые* железисто-фиброзные).
Форта полипа чаще округлая или овальная* имеется разделение на тело и ножку. Полипы характеризуются разрастанием покровного и железистого эпителия вместе с подлежащей тканью. Стрема состоит из фиброзных игладкомышетных элементов. При преобладании фиброзных элементов над желез истыми яолюпы носят название железисто-фиброзных. Полипы могут быть единнчйыми и множественными, чаще всего они располагаются в области дна и трубных углов тела матки. Наружная поверхность обычно гладкая, розового Цвета, но может быть пестрой на вид из-за имеющихся очагов изъязвлений и кровоизлияний в результате нарушения кровообращения. При гистологическом исследовании обнаруживается: железы различной величины, распределены неравномерно, не отражают фазы.менструального цикла, часть их может проникать в миометрий (что затрудняет лечение), в стреме множество фиброзных элементов и расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерози-рованными стенка ы и. Диагностика полипов затрудняется, сели в соской попадает не весь полип, а только его фрагменты.
Атипическая гиперплазия эндометрия.
Признаки атипического превращения могут быть выражены в различной степени и наблюдаться на всем протяжении тапер — плазированной слизистой или только на отдельных ее участках. При наличии очага атипии в ‘полипе говорят обадсломатозикх полипах. Атония строения желез выражается чаще в виде аденом атоза — чрезмерной густоте желез, увеличении их числа.Расширение желез при этом обычно не очень выражено. В большинстве случаев железы сильно извитые, с многочисленными разветвлениями и располагаются так плотно друг возле друга, что местами почти вытесняют собой стрему. Некоторые железы расширены, имеют сосочковые выросты по ижправлению просвета железы. На гистологическим срезе они дают ‘картину, известную под названием железа в железе .
Атония клеток эпителия желез проявляется в более или менее выраженной их анаплазии, то есть таком превращении этих клеток, при котором они становятся моложе, менее дифференцированными, чем исходные клетки цилиндрического эпителия. Анаплазированные клетки железистого эпителия теряют способность адекватно отвечать на гормональные влияния. Чем выра-женаее аяаплазия, тем выше способность клеток к автономному, неуправляамому росту. Анаплазия железистого эпителия проявляется в увелячении размеров клеток и их ядер и более светлом, бледном их окрашивании. Иногда ядра окрашиваются полихромно. Обращает на себя внимание повышенная тенденция к пролиферации анагалазнрован*ого железистого эпителия. Он может располагаться в несколько слоев, образовывать разветвления и выросты в просветы желез.
Атипическое превращение эпителия может проявляться также в виде а к а н т о з а — такой трансформации цилиндрического эпителия желез,.при которой он становится похожим на плоский многослойный эпителий по внешнему виду клеточных элементов и по характеру их роста. Псевдоплоскоклеточный эпителий образует узел’*, выпячивающиеся в ‘просветы желез, иногда почти должность к) их заполняя.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Клинически ГПЭ проявляются нарушением менструальной функции. При развитии заболевания можно наблюдать внезапное наступление ‘кровотечения, (при котором крозопотеря достигает значительной степени, ослабляет больную, лриводит 1* анемии. В других случаях кровотечение необильное, но длительное, продолжается несколько недель, а иногда ‘месяцев и также приводит к вторичной анемии. По характеру ‘кровотечения у больных с ГПЭ могут быть как ацикличеакими, так и цюкличеокими. Ациклические кровотечения чаще возникают после аменореи различной продолжителкности (от 6-8 нед до нескольких месяцев).
Иногда они ‘проявляются через 2-3 нед агосле окончания предыдущей менструации или ‘кровотечения. В молодое возрасте при, наличии аденом атозных ‘полипов и сохранении нормальной функции эндометрия наблюдаются межменструальные кровяные выделения. Циклические кровотечения наступают в срок очередной м сне-тру а дюн, продолжаются длительно и сопоовождаются явлениями анемии *общая слабость, нед(*’*)т’анн* ровождаются явлениями анемии (общая слабость!, недомогание, головокружение и т. л.)- кровяные выделения, возник*ние в пос»мено! паузальном периоде, всегда должны расцениваться как признак предражового состояния ил и рака.
Ряд исследователей отмечают наступление менопаузы после 50 лет более чем у половины-больных с ГПЭ. Позднее наступление менопаузы удлиняет период действия гормонов яичников, преимущественно эстрогенов, так как ло мере увеличения всэ-раста нарастает частота ановуляторпых циклов.
Хорошо известен факт частого сочетания гиперплазии н рака эндометрия с ожирением, гипертонической болезнью, диабетом, патслогичсским изменением функции печени.
Нередко наблюдается сочетание таато.*огии эндометрия с дне-гормональными пролиферативными изменениями в молочной железе н с миомой матки, что указывает ‘на общность патологических процессов, вызванных нарушением гормонального баланс а.
Перечисленные ‘клинические проявления позволяют ряду а в- терок утверждать, что ГПЭ и рак эндометрия развиваются v женцдан определедного типа, имеющих на протяжении жизни длительные периоды тапер эстрогении в связи с нарушением ги-поталамо-гипофизарной регуляции. Больных с эндокринно-обменным синдром_ и наличием патологии эндометрия 3. В. Бох-маи (1977) ‘предлагает ‘относить к 1 патогенетическому варианту. При дальнейшем обследовании у таких больных выявляется простая или атипическая ги перил азия слизистой оболочки матки. Подобный синдром часто наблюдается и при высокодиффе-ренцирманмой аденокарциноме тела матки. По данным автора, среди всех гиперплазий эндометрия эти больные составляют две трет??.. 1*о 11 патогенетическому варианту *больные без выраженного нейроэндокринного синдрома) чаще относятся больные с эндометриальными (‘неаденоматозными) полипами. Выделение патогенетических вариантов позволяет более дифференцировад-но.подходить к лечению гормонаади.
Таким образом, у большинства больных с ГПЭ отмечается постоянство клинических прочтений ановуляции (дисфункцио-н а л ьн ые м аточн ые кр о вотеч е н ил б сопл одие к ак пе р в ичмо е, так и вторичное, позднее наступление менопаузы), у большинства больных отмечаются эндокринно-обменные нарушения в киле ожирения, пониженной толерантности к глюкозе, патологические изменения функции пече*и, гипертоническая болезнь.
ДИАГНОСТИКА
Дяаг1еостика основывается на данных анамнеза, объективного обследования (как о*бщего, так и гкнекологического), вспоэдо-гательных методах исследования.
Обследование больных должно быть комплексным. При изучении данных анамнеза особое внимал не следует обратить на наследственность, особенности менструального цикла в прошлом, состояние детородной функции, тю р ей ссеки ы е общие и гинекологические заболевания. Необходимо подробно выявить ди-намику* гипер.пластичеького процесса, его р ецидивир свайке, тщательно проанализировать качество и эффективность предыдущего лечения ГПЭ.
Целесообразно у больных с ГПЭ обследование проводить дцухэтатао* 1 — в амбулаторных условиях, 11 -более у*глу*блен- ное, в стационаре. Та’к как в этиологии и патогенезе ГПЭ особая роль принадлежит функциональному состоянию яичников, широкое распространение в работе врача женской консультации получили тесты функциональной диагностики. Наиболее достучи нммипростымявляетсяизмерение рмтальнойтемпературы, на основании данных которого возможно определить двухфазность цикла. Большее расторострансние получил коль-п оац н т о л о г и ч е с к н и *1 е т о д, который основан на способности влагалищного эпителия реагировать на гормональную насыщенность. В вагин альных мазках самыми главными элементами являются отторгшиеся эпителиальные клетки разных типов, по состояганю которых су*дят о функциональных изменениях в яичниках. Для этого пользуются определением кариопикно-т иче ского и ндекс а ( КП ) — о та о ш ей ил по верхностн ы х кл сток плоского эпителия с пикяотическим ядром к общему числу* по* верхностных клеток. Высокий ‘к а р нолики от ичес к и и индекс указывает на достаточное или избыточное содержание эстрогенных гормонов, что характерно для гиперплазий эндометрия. Кроме не реч Пеле нны х метода в фу*нкцион альной ди а гностики, в р а ч же н-ской консультации определяет симптом з р а ч к а, а р б о р из а ц и и. ф е и о м е н а н а т я ж е н и я с л и з ай ц с р в и к а л ь н о — г о к а н а л а (в норме 3-4 см, при эстрогенной насыщенностидо 10-12 см). Эти свойства секрета желез цервикального канала зависят от содержания ‘половых гормонов.
В кач естве первичного обелелования можно рекомендовать ц и т о д о г и ч е с к о е и с с л е д о в а и н е а с л и р а т о в и с м ы-в о в и з п о л о с т и м а т к и.
Осноеной задачей цитологического метода является обнару*-жение и изучение изменений, происходящих в клетках э! ндомет-рия, при гиперплазиях отмечается увеличение ядер по сравнению с размерами клетки, полиморфизм величины и формы отдельных клеток.
Более углубленное обследование проводится в стационаре. *о включает общеклиническое исследование крови, био*ими-эеское исс*ладование жирового, углеводного обмена, фуккцио-нального состояния печени, почек и, по показаниям, функций щитовидной желтой и других желез.
Среди существующих многочисленных методов диагностики патологии эндометрия следует считать наиболее достоверным и объективны’* гистологическое исследование соско-бов слизистой цервикального канала и полости матки, полученных при раздельном диагностическом выскабливании. Распознавание предопухолевых состояний эндометрия является одним из наиболее сложных разделов гистологической диагностики, так как они возникают на фоне нарушений гормонального баланса и имеют определенное морфологическое сходство.
Вспомогательным ‘методом к морфологической характеристике задам етр и я служит гистохимический метод, при котором показатели митотического режима могут быть различны при одной и той же гистологической картине. Повышение пролифера* тивной активности тоани сопровождается изменением митотиче-ского режима и появлением пато.тогических форм Мите;*, количество ‘которых значительно увеличивается ло мере нрогресси-рования патологического процесса. Учеными доказано, что критерием аредража ги пе р пл а акров а н нога эндометрия следует считать увеличение числа патологических митозов до 30% и выше (то есть каждая третья клетка делится неправильно). Цитологические особенности в гиперплазированиом эндометрии появляются на 2-2,5 года раньше, чем формируются явные признаки малигнизацин.
Г и с т е р о с к о п и я — метод непосредственного осмотра полости матки оптическим прибором. При гиперплазии виден эндометрий, неравномерно утолщенный, иногда с полиповидаыми-разрастаниями и неровной поверхностью. Цвет — от бледно-розового до ярко-красного, видны кровоизлияния и сосуды. Полипы эндометрия; форма и величина их самая разнообразная (округлая, продолговатая, конусовидная, вытянутая), размерами-от 0,5-1 до 3-6 см. Поверхность чаще гладкая, ровная, в некоторых местах над поверхностью выступают кистозные образования с тонкой стенкой. Полипы чаще располагаются в устьях маточных труб. Аденоматозные полипы выглядят более тусклыми, рыхлыми, с неровной поверхностью.
Г и с т е р о г р а ф и я — это рентгенологический метод иссле-ловавия с предварительным введением контрастного аещестоа в полость матки. При гиперплазии эндометрия характернь_ признаком на рентгенограмме является неровность контуров полости мат*. Кроме того, у многих больных могут иметь место такие рентгенологические симптомы, аж дефекты налолнения, нерав-номердая интенсивность тени в полости.матки.
Р а д и о и з о т оп н ы и м е т о д является весьма ценным диагиостичеоким лютодом с использованием радиоактивного фосфора **Р- При попадании его в кровь вначале происходи? равномерное его распределение в организме, а затем накопление в отдельных органах и тканях. Степень накопления зависит от интенсивности обмена веществ, проницаемости клеточных мамбран, митотической активности тканей. По данным многи* авторов, происходит значительное накопление радиоактивного фосфора гиперплазированным эндометрием. В норме накопление *У равномерное в области дна матки менее ЗОО*о с ‘посте-пенным снижением до 100%. При аденоматозе, особенно очаговом, более 500%. Применение этого метода целесообразно для ориентировочного определения основной локализации ‘патологи-ческого процесса и стапени пролиферации клеточных эламентов.
Таким образом, применение вспомогательных методов диагностики ( цитаморфологических, гистохимических, эндосотпиче-сккх, рентгенологических и радиоизотопных) позволяет олреде-дить ранние признаки малигинзации эндометрия еще до появления гнетом о рфоло гичеоких изменений и ‘клинических симптомов заболевания. Эти методы имеют большак) диагностическую цен”.кость и дают возможисоть оценивать эффективность летемия.
Дифференциальная диагностика.
В первую очередь следует исключить ряд общих з-аболева-нии, которые могут сопровождаться маточными кровотечениями: заболевания крови, печени, щитовидной железы, надпочечников. В дальнейшем необходимо исключить органические поражения в яичниках—гормонально-активные опухоли (текома, грануле-зок*теточная опухоль фиброма, опухоль Бреннера). В репрод**к-тивном периоде маточные кровотечедия могут быть проявлени-ьм нарушекия правильного тбчедия беременности (аборт, внематочная беременность, трофобластическая болезнь), полипа или эрозии шейки матки, рака тела матки. В пожилом возрасте следует дифферснторозать со злокачественным ‘поражением матки. гормонопродуцирующей опухолью яичника. миомой матки.
Ведение больных с гипернластическими процессами эндометрия.
Известно, что исход ГПЭ связан с тактикой врача в отношении эти* больных. Лечение гипертгластических процессов эндометрия, особенно рецидивируюших, является ответственной и сложной задачей. Надо подчеркнуть недопустимость оставления Этну больных без специального лечения.
Прежде всего для остановжи кровотечения и с диагностической целью следует произвести выскабливание слизистой оболочки матки. Выскабливание представляет собой чрезвычайно
сильный раздражитель, действие которого влияет на фундцик) половых желез. Пос*с пето знаяительно повышается с*особност* матки реагировать на эндо- н экзогенные гормоны. Кроме того* *ямо выскабливание имеет большое значение и при последующем проведении гормнотера1пии, так как способствует удалению ‘патологически измененной слизистой. Наиболее ценен этот метод в сочетании с гистероскопией. Удаление эндометрия без гнстеросколии нередко приводит к оставлению патологических • очагов в матке и, следовательно, к ошибочной диагностике рецидива заболевания, что, в свою очередь, приводит ‘к неоправданному оперативному лечению.
Выбирая методы лечения, клиницист в первую очередь руководствуется данными гистологического исследоваяня соскоба эндометр1ия. В этом отношении совершенно неоспорима концепция Б. И. Желеанова о необходимом контакте клинициста и па-томорфолога, что способствует более правильному решению вопроса о выборе последующей патогенетической терапии. В направлении материала на гистологическое наследование следует кратко отразить сведения о предыдущих выскабливаниях и проводимой ( особенно гормональной) тер ангин.
Выбор лечения порой сугубо индивидуален, зависит от ре* зультатов комплексного обследования, возраста больной, степени вкраженностн пролиферативных процессов, наличия сопутствующих генитальных и экстр агенитальных заболеваний, индивидуальной переаосимости препарата.
Если у молодых женщин при всех фор*ах гиперплазий, включая атипическую, ведущим методом лечения является консервативный, преследующий цель восстановления менструальной и генеративной функций, то в пр е м енопауза льном и постменой аузальном периодах расширяются показания к хирургическому лечению, особенно при предраковых состояниях эндомот-Патогенетический подход х лечению больных с ГПЭ предусматривает применение гормональных средств, налравлегеных на устрашение или компенсацию эндокринно-обменных наруше-кий. Гормональная тератэия _еобходима не толкко для прелат крещения маточных кровотечений, но особенно для профила?? токи развития рака матки. Совершенно иедопустилто п р имеете?* и: гор’монов без предварительного.морфологического изучения ели знстой матки.
Введение в клиническую практику синтетических прогостинов открыло ‘новые возможности лечския больные с патологе а*’эндометрия. Эти препараты принято разделять ‘на две гр*лпы; производные тсстостсрона (эстротен-гестагеиы), типа ‘;1’фе-кундина, ион-овлона, эслютона, бисекурина и др., и >про??*з? д-иьте прогестерона (гостагены) — окс?1прогестерон *апротот. -.’*.*.- роксипрогестерон, туринал, оргаметрил и др. С фармакологической точки зрения *ежду ними имеются различия. Эстрогенгестагены оказывают тормозящее вл’ияние на гипотала.мическую* активню*ть, снижают выделение ФСГ и тем самы’*? устраняют персистенцию фолликула-действие эстрогенного компойсита;’ входящий в состав этих прогестинов гестагенный компонент способствует секреторной фазе. Синтети*геские препараты с Прагестсроновой активностью оказывают выраженный госта гйн ный эффект, весьма сходный с действием прогестсрона в физиологи- * ческих условиях. Воздействуя на подготовлеюный длительной эстрогенной стимуляцией эндометрий, они вызывают отторжение слиз-истой, затем, в зависимости от возраста и длительности лечеяия, приводят к циклической секреторной трансформации или атрофии андовдетрия. При воздействии на уровне клетки синте-. тические Герцены проникают сквозь ‘клеточную мембрану и об-; разуют с белком протоплазмы комплекс, ‘который движется к.ядру*, затем вступает в соединение с ДН1* п РН1*, при этом из-. меняется тип бельковых молекул: синтезируются новые белковые. молекулы и клетка изменяется, из атипической превращается э.обычную, норма.чьотк). Синтетические ‘гестагены, наряду с цен-. тральным регулирующим эффектом, оказывают н местное воз-. действие на специфические гормоносвязывающие рецепторы *эндометрия и лиададков, благодаря ‘которым происходит задерж-, ка и накопление гормонов. Примадение эстроген-гестагенов, особенно в репродуктивном периоде у больных, страдающих бес-‘ плодном, может вызвать так называемый ребаунд-эффект, то. есть улепленное выделение гонадотранина, и активацию функции яичников после отмены препарата-снятие временного тормозящего влиявия синтетических прогестииов. Таким образом, лечение синтетическими прогестина-ми следует считать патогенети-цеским.
Больным в возрасте до 45-47 лет эстроген-гестатеяы назначают в циклическом режиме (с 5 по 25 день цикла) с целью поддержания ‘менструальной фуукции. В возрасте, близком к менопаузе, прием препаратов рекомендуется непрерывно. Следует отметить, что в ‘первые месяцы пря*ма эстроген-госта генов могут наблюдаться побочные явления: нагрубание молочных желез, тошнота, иногда головокружение, прибавка в массе, повышение АД, боли в области желудка. Через 2-3 месяца эти явления, каж правило, исчезают. Применение синтетических про-гестинов (эстроген-гестагенов) противопоказаздо при на*клонно-сти к тром*боэм*олиям (варикозное расширение вен, флебиты), гепататах, гипертонической болезни, мигрени, ‘неврозах, эпилепсии, мастоаатиях. Нежелательно эти препараты назначать и больным сахарным диабетом, так как входящие в их состав по-лусинтетические эстрогены (этинил-эстрадиол, местранол) усугубляют эти нарушения. Таким больным, по ‘мнению Я. В. Бох-мана, рекомендуется примейять эстрагеиы (октэстрол, диэтил-стилйбэстрол) в сочетании с госта ге н а м и (оксипрогестеро’н ка’?;-ронат) .
Высокий терапевтический эффект, особенно в профилактике рецидивов ГПЭ, отмечают *ольшкнство исследователей при применении отечественного препарата прогестеронового ряда -оксипрогестероя кадроната (ОПК). Этот препарат практически не имеет иротивапоказа*ний, что выгодно отличает его от синте-тических эстроген-гестагенов и андрогенов. Поэтому его можно применять при повышенном АД, миомах, начальиых стадиях эндометриоза матки, мастопатин, ожирении. Даже длительный прием не вызывает повышения коагулирующих свойств крови, способствует уменьшеютю ‘климактерических нарушений.
Несмотря на большое распространение в лечении ГПЭ син-тетических эстроген-гестагенов и гестагенов, вопрос о примене-нии авдрогенов также на сегодняшний день актуален. Ряд авто-ров (Я. В. Бохман, Л. Г. Тумилович и др.) расценивают приме-нение андрогенов как вспомогательный метод при лечении боль-ных с кровотеченидадн в менопаузе, обусловленными тапер пл а-стическими процессами эндометрия. Ограниченность применения андрогенов объясняется их более слабым гемостатическим эф-фектом по сравнению с ‘прогестинами даже при введении боль-ших доз. 51. В. Бмман предлагает после окончания курса про-гестинотераетки больным пожилого возраста провести _лечение метилтестостероном по 20 мл ц день в течение 4–6 недель.
Л. Г. Тумилович считает более целесообразным применение андрогенов пролангировамого действия: сустанон-250 или ом- нандрен (синоним), который обладает выраженным антиэстрогенным действием и вводится 1 раз в месяц; 1 мл 10% раствора тестем ата вводится 1 раз в 2–4 недели. Применение андрогенов в течение длительного времени вызывает вирилизацию (гипертрихоз, огрубение голоса, угревую сыпь на коже) и поаышение либидо. Противопоказания к применению андрогенов: возраст моложе 45 лет, варикозное расширение вен, тромбофлебиты, гиперто.ничеокая болезнь. *
Хирургическое лёчение-зкстирпацияэдаткиспри-да тк а м и — пок аз ано бал ь н ы м с а т ип ич еоко и фо р мой г кперпл а — стичеоких процессов эндометрия при неэффективности гормоно-терапии и возникновении рецидива ‘при контрольных исследова-ниях. Наличие атипической гиперплазии у больных в периоде менопаузы, особенно с нейроэндокринными нарушениями также является показанием к оперативному лечению. Однако во мно-гих случаях у больных этого возраста отмечаются значительные отягощающие обстоятельства в виде тяжелых сопутствующих экстратенитальных заболеваний и операция ‘может явиться большим риском, чем само заболевание. В этих случаях прово-дится длительная гормональная терапия ‘под тщательным дина-мическим наблюдением.
Многие авторы рекомендуют инстилляции в матку настойки йода по Грамматикати. Обычно этот метод ‘проводится в возрасто после 45-47 лет, при рецидивирующих процессах в сочета-нии ГПЭ с миомой матки. Широкое ‘применение этого метода ‘нецелесообразно в связи.с побочным действием.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СЖЕЛЕЗИСТО-КИСТОЗНОИ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ
В репродуктивном периоде у этих больных после предвари-тельного диагностического выскабливания слизистой матки гор-мональное лечение накразлено на со х р адски е менструальлой функции и кор р акцию ановуляции иутем циклической секретор-ной тратасформации эндометрия. Существует несколько схем ле-чения больных с железисто-*кистозной гиперплазией. Назнаке-ние эстрогенного компанента целесообразно больным, у которых по тестам функциональной диагностики выявлена гипоэстроге-ния, приводящая эндометрий при длительном воздействии, как и гитаерэстрогения, к железисто-кистозной гиперллазии.
1 схема. Э т и н и л-э с т р а д и о л с первого дня менструации по 0,05 г 2 раза в день в течение 20 дней и л р егнм н с 14 дня м бистру ал ьта го цикла по 0,01 г 3 раза в день в течение 10 дней. Курс лечения 4-“-6 мес.
2 схема. М и к р о ф о л л ин по 0,05 г в течение 14 дней с пер-вого дня менструации и црегнин по 0,01 г 3 раза в донье 15 дня цикла в течение 10 дней. 1*урс лечения 4–6 мес.
3 схема. Э с т р о г е н-г е с т а г е н ы (кон-овлон, инфекуадин* бисекурин и др.) по 1 таблетке на ночь с 5 по 25 день цикла, за-тем 7-дневный перерыв. Курс 4–6 мес.
4 схема. Г е с т а г е н ы (типа туринала, оргаметрила, порю-дута и др.) по 1 табл. (0,05 г) с 16 то 25 день цикла. Курс 4-6 ‘мм.
5 схема. О к с и п р о г е е т е р о н к а л р о н а т по 1 з*л (125 мг) 12,5% раствора на 12-14-17 день цикла в течение 4-6 мес. под контролем тестов фуюкционалмюй диагностита.
При рецидив и рующ их процессах и наличии нейроэндокрм-ного синдрома применяется следующая схема:
6 схема. Оксипрогестерое *канронат по 2.м (250 мг) 12,5% раствора 2 раза в неделю внутримышечно в те-чение 6-8 мес.
Для стимуляции овуляции после применения одной из нрив:-д
7 схема. Кло с ти л б ег и т (к л о м и ф е н) по 50-100 дг с 5 по 10 день цикла в течение 6″-10 мес. под контролем тестев функциональной диагностики.
8 схема. В возрасте, бладзэадм к, менопаузе, и в лостменолау-зальном периоде применяются: а) эстроген-гестагены ежедадевно по 1 табл. на ‘ночь непрерывно в течение 4-6 мес.* б) оксипро-гестерон ‘капрона? 12,5% раствора по 2 мл (250 мг) 2 раза в не-делю в течение 6 м&с.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫЕ С ЭНДОМЕТРИАЛЬНЫМИ (НЕАДЕНОМАТОЗНЫМИ) ПОЛИПАМИ
Многие больные этой группы имеют сопутствующие гинако-_*огические заболевания-миому матки и хронические воспали-тельные изменения в придатках. Следует лодчержнуть, что этя. больные заслуживают особого внимания ввиду трудности их из-лечения. Железы полипа не только проникают в базальный слой эндометрия, до и миометрий. Подавить деятельность этих желез возможно лишь при длительном и систематическом гормональ-ном лечении (после тщательного оперативного удаления лолипов при выскабливании с обязательной ревизией трубных углов.
Больным этой группы тюказано в любом возрасте примене-ние гормональных препаратов в течение 9-12 мес. Больным до 45-47 лет рекомендуются эстроген-гестагены по схеме с5дня по 25 день менструального цикла, при рецидивах и больным старше 45-47 лет — инъекции оксипрогестерон капраната *о 4 мл (500 мг) 12,5% раствора 2 раза в неделю в течение 9 мсс.
Контроль за эффективностью лечения больных с полипами эндометрия следует осуществлять с помощью лечебно-диагно-стических выскабливаний каждые 3 месяца, так как в этих случаях контрольное выскабливание расценивается и ‘*к метод до-полнительного устранения патологически измененных участков эндом етр ид. Ос о бонн о э тот ‘ко нт рол ь пока з а н больн ым с л рода л — жающимися дллтельныли мажущими кровяными выделениями. В некоторых случаях больным с полипами эндо’метрия в пре-менолаузальном и постменопаузальном периодах с кровяными выделениями на фоне проводимого гормонального лечения реко-мендуется метод внутриматочного введения 5% раствора йода по Грам*атикати (20*30 процедур).
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АТИПИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ
Прежде всего, показанием к операции (экстирпация матки с придатками) у ‘больных этой группы является наличие атипической гиперплазии в менопаузе, а также невозможность дина-
мического врачебного наблюдения за больной в процессе консервативной терапии. Гормонотерапия при атипической тапер-плазии показана молодым женщинам, а также пожилым, имею-щим значительные сопутствующие экстр агенитальные заболева-ния.
Последовательность лечения атипической гиперплазии в ре-продуктивном периоде:
1 этап. Оксипрогестерон капрон ат (по 4 мл (500 мг) 12,5% ра-‘створа 3 раза в неделю в течение 3 мес., затем по 500 элг 2 раза.в неделю на протяжении 3 ‘мес.
11 этап. Эстроген-гестагены с 5 по 25 день цикла ц течение и мес.
III этап. Стимуляция овуляции клостилбегитом (клом.ифе-пом) по 50-100 мг с 5 по 10 день цикла в течение 6 мес.
Во время лечения рекомендуется производить 2-3 раза конт-рольные диагностические выскабливания в комплексе с другими.вспомогательными методами ( кольпоцит ол о г и чески и, цитолсги-ческий, радиоизотопный и др.).
Последовательность лечения больных с атипической гипер-плазией в яременопаузальном и постменопаузальном периодах:
1 этап. Оксипрогестерон капронат ио 500 мт 12,5% раствора 3 раза в неделю в течение 3 мес., затем по 500 мг 2 раза в не-делю а течение ‘ч мен*.
11 этап. Андрогены: Метилтестостерон по 15-20 мг в де* в течение 3 мес. Тестенат по 1 мл 10% раствора 2 раза в месяц в течение 3 мес. Суета ион (омнандрен) ‘но 1 мл внутри’мышечно 1 раз в ‘месяц в течение 3 нес.
Так же ‘как и у больных с полипами эндометрия, при дли-тельных кровяных выделениях на фоне проводимой гормоноте-рапии возможен метод внутриматоадого введения йода сто Грам-м этик ат и ( 2 0 ‘про цедур ) и эле ктро фо р ез болид а! к ал и я по б рю ш — ностеночно-крестцовой методике (15-20 сеансов).
При выявлении атипической формы гиперплазии у больных со склерокистозными яичниками также проводится гормональ-ное лечение по приведенной выше схеме (ОП1* в течение 6 мес.), затем стимуляция овуляции клмифеном (6 циклов) или клино-видная резекция яичников и комбинированные эстроген-геста-гмные препараты (6-8 циклов) .
Основной причиной ‘недостаточной эффективности гормонального лечения являются органические изменения в миометрии и яичниках (текаматоз, фолликулярные кисты, миома матки и Неполный лечебный эффект от гормонотерапии наблюдается при сочетании ГПЭ с интрастициальной миомой матки, поэтому лечение гормонами *олжно проводиться вместе с препаратами, повышающими сократительную способное 1 ь матки, а при выяв-лении ане*ин сопровождаться гемостамулирующей терапией. Отсутствие эффекта от коисервативноЛ терапии отмечается при субмукозных узлах миомы и при недостаточно тщателчьно проведенном хирургическом удалении полипов.
В первые месяцы лечения могут аеаДлюдаться кровянистые выделения в результате отторжения гиперплазированиой сли — знстой вследствие некроза, вызываемого действием ОПК (_гор-мональный кюретаж*’). В эти* случаях дозы ОПК следует увс-личить (по 3ОО мг через дснь) и применить сокращающие срсд-сгва. При появления кровяных выделений на фоне приема эсг-роген-гестагенных препаратов дозу последних также увелнчи-ыают: по 1 габлетке 2-3 ра*а в день до исчезновения кровяные выделений.
При поганом отсутствии дффскта от гормонотерапии) показа но более углубленное обследование для решения вопроса о хи-рургическо*! лечении.
Все больные с ГПЭ должны находиться на диспансерно** учете, длительность наблюдения не *еисе 5 лет. Динамическо*.* наблюдение включает общеклиническое исследование крови, био-химическое исследование на содержание сахара, регистрацию массы тела и артериального давления. При *назначении эстро-ген-гестагснол ч анд*огенов необходимо определять свертываю-щею систему крови.
*а жд а я 1. ‘ ‘. -еьн а я .*л ж н а ве сти календ а р ь, 1д (*’! ) 1 ;* а ж а ечс я характер мгис*руальиого цикла или менструально по,1о(*и ь! х кро-вянистых ныделсний; в этом же календаре отмечаются дии ГЦ? и — ема гормонального препарата и его доза.
Больные с желе*чпсто*кистознои гиперплазией ?*11д
Применение гормонального лечения является патогенетиче-ским для больных железистой гиперплазией и полипами, а для больных с атипической формой гиперплазии служит Надеждой профилактикой рака.
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИМИ ПРОЦЕССАМИ ЭНДОМЕТРИЯ
В тактическом плане чрезвычайно важно уже при первом осмотре больных в женской консультации разделить их на две основные группы: женщины с кровянистыми выделениями из матки, у которых вероятность рака эндометрия незначительна (1 группа) и женщин с кровянистыми выделениями из матки, у которых наличие рака, как причина кровянистых выделений весьма вероятно (11 группа).
К 1-й группе следует отнести женщин детородного возраста, а также находящихся в климактерическом периоде без выраженных нейроэндокринных изменений, у которых патологические выделения из мат’ки появились впервые, или длятся в течение короткого времени. Например, мажущие кровянистые или гноевидные выделения после аборта, при остром аднексите или обострении хронического аднексита, после незначительной задержки менструаций в связи с начинающейся климактерической дисфункцией яичников.
Ко 11-й группе следует отпасти женщин: в менопаузе — с кровянистыми выделениями* возникшими впервые или повторно после произведенного ранее диагностического выскабливания или симптоматического лечения; в климактерическом периоде — с длительными мажущими кривя -н*истыми выделениями вне менструального цикла при выраженных нейроэндокринных изменениях, возникшими впервые, а также повторно доело диагностического выскабливания, при котором был обнару- в любом возрасте — если при проведенном ранее диагностическом выскабливании были обнаружены аденоматозные полипы или атипическая гиперплазия эндометрия, независимо от того повторялись или отсутствуют кровянистые выделения вне менструального цикла, восстановился или остался нарушенным менструальный цикл.
Больные 1 группы должны быть всесторонне обследованы в уелспнях женской консультации и гинекологического стационара (по пока’заниям: гормональное исследование по тестам функциональной диагностики, бактериологическое исследование, определение хорионического гонадотропина, диагностическое выскабливание и др.) с последующим противовоспалительным или гормональным лечением.
Для обследования больных 11-й группы должно быть применено прежде всего аспирационное цитологическое исследование, а при возможности — внутриполосное радиоизотопное исследование с радиоактивным фосфором з2Р.
На первом этапе обследование больных должно быть Направл на выявление характера патологического процесса эндометрия, а т же общих заболеваний, определение гормонального профиля.
Объем и характер обследований зависит от возраста больной. В’ больным детородного и раннего климактерического периода необхо мо в течение трех месяцев проводить обследование по тестам функцнальной диагностики, определять количественное содержание гор: нов яичника, наподчечнИков!
Параллельно следует ПРоИзвестм Интгенографию черела и тур’кого седла, исследовать цветные поля зрения. Больным, при поДоз* ни*и на склерокИстозные яичники *ли гормопродуцирующую олуха яичника производится бИконтРастная гНнекопелЬвеография, лапа рос* ПИя*
ГиперпластйческИе процессы эндометрия в Детородном И раниклимактерическом периоде встречаются одинаково часто как на фо абсолютной, так И относительной гиперэстрогеним. При атом у кажд З-й больной в Детородном и раннем климактерическом периоде в аме незе выявляются воспалительные процессы женских половых органе У каждой 4-й больной на снимках чбреПа обнарУживаюгся Пальцев; вдавлИвания И выраженный сосудистый рисунок) свидетельствующие центральном гемм Маточных кровотечений.
Всем больным с нейро-эмдокринными нарушениями и подозрение на рак показано также обследование функции печени, щитовидной ж лезы (йодный обмен), контроль артериального давления, иссЛеДов мне сахара крови и сахарной кривой с нагрузкой. Перспективным яв;
Лез» ДИОДНЫМ Осмей/, КОПТИМО артериального давления, исследова ние сахара крови и сахарной кривой с нагрузкой. Перспективным Де” ляется исследование антропометрических показателей, отРажающия ратроспектнвно гормональные нарушения в периоде полового созревА- мня.
Гиперпластические процессы эндометрия в Периоде менопаузы ча’ ще развиваются на фоне относительно высокого насыщения органна’ ма эстрогенами.
Для установления источника патологических кровянистых выделе’ мни необходимо тщательно осмотреть наружные половые органы, стой* ки влагалища от входа до сводов* влагалищную часть шейки матки (обязательно с применением ложкообрааного зеркала и подъемника)* обратив особое внимание на характер выделений из ЦервикальНого канала,
При наличии во влагалище Кровянистых выделений или белей еле* дует удалить их марлевым шариком) не навлекая зеркала И Снова об — мотреть шейку матки и стенки влагалища» Если в Момент осмотра выделений на зева Не отмечено) Целесообразно Повторить Осмотр шейки матки после бимануальнОго исследования, которое нередко Служит провоцирующим фактором.
* В том случае, если больная обратилась С жалобами на Имевшиеся ‘ кровянистые выделения накануне илии за несколько дней и даже недель до явки «врачу, то отсутствие их очевидного источника в момент ос-метра (изцервикального канала или язвы, трещены, эрозии н др.) не дает* основания врачу отказаться от дальнейшего обследования больной синелью выявления причины отмеченных больной кровянистых выделений. *
Наиболее ценным является аспирационное цитологическое исследование эндометрия, производимое в амбулаторных условиях. Материал на полости матки может быть получен следующими способами:
1 способ — после определения размера и положения матки обнажают с помощью зеркал шейку матки, обрабатывают ее спиртом, фиксируют пулевыми щипцами, в полость матки вводят катетер диаметром 2-4 мм и производят аспирацию содержимого полости матки с помощью шприца (может быть использован шприц Брауна). После извлечения катетера из матки, полученный материал наносят на предметное стеклен приготовляют тонкий мазок (как при исследовании крови). Стекла должны быть предварительно обезжирены эфиром, маркированы. Полученные мазки передают в цитологическую лабораторию соответствующим образом оформив направление.
2 способ — в шприц набрать 2-3 мл стерильного физиологического раствора с добавлением нескольких капель 10 проц. раствора Нитрата натрия для предотвращения образования сгустков крови в аспирате; ввести указанный раствор через катетер в полость матки и тотчас аспирировать его в шприц. После извлечения катетера из матНи Полученную смывную жидкость поместить в центрифужную пробир ку и Центрифугировать* минут при скорости вращения центрифуги н более 1000 об/мин, (при большей скорости возможно разрушение клеток эндометрия). Надосадочную жидкость слить, а из осадка приготовить Цитологические препараты.
3 способ — изготовить двухканальный катетер общим диаметром 3,5-4,5 мм с боковыми отверстиями на конце каждого канала. Противоположные концы каналов соедиияются каждый с отдельным Шприцем одинакового объема (по 10-20 мл) с помощью гибких, н* достаточно упругих трубок (могут быть использованы дуоденальны; зонды или хлорвиниловые трубки от систем переливания крови). Б один шприц набирают физ. раствор с добавлением Нитрата натрия другой шприц — для сбора смывной жидкости. После введения Катетера в полость матки производят синхронно (!) введение раствора и его аспирацию (что может быть облегчено, если оба шприца зафиксй- ровать на жесткой подставке). Таким образом; полость матки тщательно промываетсд достаточным количеством жидкости. При этом исключается ее нагнетание в маточные трубы и брюшную полость. В по* следующем смывная жидкость центрифугируется и из осадка приго- товляются цитологические препараты.
Третий способ получения материала из полости матки являетсд лучшим. Пр всех трех способах в аспирате (смыве) нередко обнару’ утаиваются небольшие кусочки ткани. В этих случаях, наряду с цитологическими, могут быть получены и гистологические препаратй. — ,
Для этого кусочки ткани следует поместить в пробирку с форма” лином н передать в гистологическую лабораторию. — .
Если данные аспирационного исследования не вызывают сомнения в ндлнчин рака, или весьма подозрительны в отношении Рака, больные должны быть направлены для дообследования или лечения в онкологический стационар. Стекла-препараты выдаются больным на- *ухи для
пересмотра в онкостационаре.
При наличии у больных гиперпластических нэменеинй эндометрия, в цитологических препаратах находят значительное *пели клеток эндометрия с признаками пролиферации, выраженными в различной степени; при атрофии -Клеток эндометрия в препарате мало, они мелкие, мономорфные, распАожены разрозненно.
Все больные 11 группы) у которых при аспирационном цитологиче’ оком исследовании не обнаружено признаков рака, должны в последующем обследоваться в гинекологическом стационаре. .
Следует отметить, что цитологическое исследование эндометрия имеет определенные сложности, требует специальной подготовки ця- толога, которая возможна лишь при условии достаточного каждоднев” нога объем а исследовани и с последующим сопоставлением данных цитологического исслдования с результатами гистологической верификации диагноза и клиническим течением заболевания. Поэтому целесо’ образно организовать работу так, чтобы цитологическое исследование капни диагноза н клиническим течением заболевания. Поэтому целесо образно организовать работу так, чтобы цитологическое исследованя эндометрия производилось централизованно. Например, в специали зированном кабинете патологии эндометрия на базе городского онко логического диспансера или одной из крупных поликлиник, имеющее цитолабораторию.
Подчеркивая важное значение цнто-гистологических сопоставлений, тем не менее следует отметить, что цитологическое исследование является самостоятельным методом, который позволяет получить важные Данные о выраженности пролиферативного процесса в-эндометрии, тепени клеточной атипии вплоть до неопровержимых признаков рака. Однако, было бы методически неправильно стремиться *(станс” вить точный гистологический диагноз гиперпластического процесса (например, железистое гиперплазии или полипоза) по цитологическо — мупрепарату*
Необходимо знать, чтоатсутствие, йрнзнаков злокачественных изменений в материале, полученном методом аспирации (фактически — это поверхностные клетки эндометрия) Ее гарантирует отсутствие зло* качественного процесса с глубоких слоях слизистой оболочки. Поэтому диагностическое выскабливание является обязательным, если; по данным цитологического исследоеания не обнаружен рак.
Радиояэотопное исследование матки является высокоинформатив-ным методом дифференциальной диагностики рака эндометрия, а также позволяет получить важные данные о степени выраженности про- лифераТИВных изменений в эндометрии. Метод основан на способности тканей, находящихся в состоянии пролиферации, накапливать ра’диоактивный фосфор быстрее и в большем количестве, чем в состоянии покоя,
Методика радяоиаотопного нсследомиия матка Внутривенно ил и внутрь больная получает индикаторное количество раствора радиоактивного фосфора м* нэ расчета 2-3 мкк на кг веса тела. Через 24-48 часов производится радиометрия полости матки с помощью внутриполосного маточного зонда-счетчика диаметром 2 мм с чувствительной областью, расположенной на конце счетчика. Для* того, чтобы произвести радиометрию, необходимо определить размер и положение матки, обнажить с помощью влагали*цных зеркал шейку матки, произвести ее обработку спиртом, аа фиксировать с помощью пулевых щипцов, чувствительную область зонда-счетчика ввести в нервикальный канал и произвести первое контрольное измерение ра’ диоактив Насти. С целью сокращения последующих вычислений целесообразно « набрать» в контрольной точке 1ОО импульсов и отметить время (сек.), которое потребовалось для этого. Таким образом, все последующие измерения за тот же отрезок времени будут выражены в процентах по отношению к контрольному измерению.
Второе измерение производится в области дна матки, а все последующие — при ступенчатом извлечении зонда по 1 см., (что соответ ствует длине чувствительной области счетчика). Последние измерения производятся в боковом своде влагалища. Результаты всех измерений записываются рядом со схематическим изображением матки. Так, в конце исследования, которое длится 10-20 минут, получаем топогра фическое изображение, распределения радиоактивности в полости матки. Техника измерения н физические свойства одр таковы, что при этом фактически измеряется распределение изотопа в эндометрии.
В норме накопление эзР в эндометрии зависит от возраста и состоя ния менструальной функции. Так, у женщин детородного возраста с нормальным менструальным циклом радиоактивность в области верх” ней трети матки в 2-2,5 раза выше, чем с области цсрвпкального канала. При этом скорость счета импульсов по мере перемещения счетчика от дна матки до цервикального канала снижается постепенно, так что различия между двумя последовательными измерениями незначи тельны. Например, 230, 210, 200, 190, 170, 150, 130, 110, 100 проц. На” копление изотопа в боковом своде влагалища такое же как в цервн- кальном канале или выше (100-150 проц.).
В глубокой менопаузе отмечается равномерное распределение ра диоактивности во всей слизистой матки от дна до цервикального ка’ — мала: 120, 120, 120, 110, 110, 100, 100 проц.: в своде — 100-150 проб.
Как правило, это сочетается с выраженными признаками гипотрофий 1 наружных половых органов и влагалища, 1-11 реакцией влагалищно-* го эпителия. В ранней менопаузе данные радиометрии могут иметь промежуточное значение, например, 160, 150, 140, 130, 120, 110 100 проц. При этом, как правило, отсутствуют признаки выраженной ги пс графин половых органов, отмечается 11-111 реакция влагалищного эпителия.
Основным признаком рака эндометрия является четко очаговое повышение радиоактивности на определенном участке. Например, ха-оактерные данные радиометрии при раке, локализующемся: — в верхней трети тсаа матки — 420, 420, 180* 140, 120, 110, 100, 100%; в своде — 100-150%. — в средней трети тела матки — 140, 130, 370, 400, 130, 120, 100, 100%; в своде- 100-*50* — в нижней трети тела матки — 120, 120, 110, 110 270, 268, 120, 100%; в своде — 1()0-*50%.- при тотальном поражении эндометрия — 410 370, 420* 440, 500, 350, 120, 100% в своде 100-150%. -в цервикальном канале — 70, 60, 50, 40, 40, 60, 100? 100%; п своде — 50-60% — при поражении опухолью всего эндометрия и слизистой церви- кального канала — 420, 110, 100, 90, 110, 100, 100, 110%; в своде — 50-60%.
Приведенные варианты — это не средние статистические показате ли а конкретные довольно типичные примеры. Прязнаками гиперпластических изменений эндометрия являются равномерное повышенное накопление изотопа в матке или его умерен ное очаговое повышение. Например, при гиперплазии эндометрия в в глубокой менопаузе накопление зеР может быть таким же, как это обнаруживается в норме у женщин детородного возраста или несколь ко выше: 2%), 260, 230, 200, 110,140, 110, 100 проц. Характерный при мер данных радиоизотопного исследования при аденоматозном полипе у женщин в климактерическом периоде: 320, 340, 200, 170, 140, 120) 110, 100 проц. Таблица №1.
Радионзотопное исследование позволяет (при должном опыте) с точностью 85-95 проц. дифференцировать рак эндометрия; а также выявлять его гиперпластические изменения и их выраженность. Одна ко, было бы неправильно связывать данные радиометрии с точной ги стологической формой гиперпластического процесса (железиста); ги перплазия, железистый, фиброзный, аденоматозный полип эндометрнА и т. д.). Цель радиоизотопного исследования — установить факт по вышенного накопления изотопа в эндометрии, что непосредственно от ражает степень пролиферативных изменений, *о является важным дополнением к клинической картин; заболевания н позволяет более обоснованно определить тактику дальнейшего ведения больной. Так! если Данные радиоизотопного исследования характерны или весьма подозрительны в отношении рака, больную следует срочно госпитали зировать в онкологический стационар. Если же данные радиометрии не отличаются от нормальных показателей или характерных для добро качественного гиперпластического процесса эндометрия, больные под лежат плановому обследованию в условиях женской консультации и гинекологического стационара, включая и диагностическое выскабли- цание матки.
Комплексное применение радиоизотопного и аспирационно-цитоло- гического исследования позволяет долучить существенные дополни” тельные данные о больной н значительно улучшить точность диагно стики рака и гиперпластических изменевиК эндометрия. Выполнение двух исследований одномомечтм лишь незначительно сложнее, чем ‘ каждого метода в отдельности. Начинать комплексное исследование * следует с радиометрии, а затем произвести аспирацию (смыв).
Повторное исследование больных гиперпласти ческам и изменения ми эндометрия с использованием указанных методов позволяет сулить о динамике пролиферативных изменений на фоне лечения н соотортст- венно с этим корректировать лечебные мероприятия.
Обследование в стационаре
Если при амбулаторном (радиоизотопном н аспирациомю-цитоло” гн ческам исследовании* рак не обнаружен, больная должна быть гос питализирована в гинекологический стационар для обследования, включающего раздельное диагностическое выскабливание, а также ги- стерографию и лапароскопию (по нохаэаниям). Чрезвычайно важным условием для правильного вызюлнёния диагностического выскаблива ния является осмотр полости к.1л1я *нстероскопом до и после выскаб” ливания.
Гистероскопия может пров
ется световолоконная оптика. С помощью гнстероскопа возможен ос мотр полости матки с последуюелей прицельной биопсией и Под конт ролем глаза, осуществляется контроль за тщательностью проведенно го выскабливания. Коовотсчение не является прети умч ь к а за мнем для го выскабливания. Кропит ече 1: не не является противопоказанием длд * гистероскопии и не снижает ценность смотра.
Выскабливание эндометрия без гистероскопнн нередко приводит- к оставлению патологического очага в матке, и, следовательно, к оши бочной диагностике. При этом может быть кераспознан своевременно. аденом атоз и даже рак эндометрия и упущены сроки для своевремен ного оперативного лечения. Неполное удаление эндометрия при вис* кабливанин может привести к грубой ошибке — установленную в по” следующем РеЦИДИВируЮщсго процесса, что в свою очередь) может приводить к не всегда оправданному оперативному вмсшателмтву. На пример, при первом диагностическом вмскабливании у больной, нахо дящейся в менопаузе, была удалена тс*ко часть фиброзно-железисто го полипа. Через несколько месяцев, ” *вязи с возобновлением кровя нистых выделений произведено повторное выскабливание и ановь об наружен полип эндометрия. Таким образом, устанавливается диагноз «рецИДНВИруЮщиЙ полипов эндометрия», что может служить показа нием для серьезного оперативного вмешательства, тогда как истинного оецидИВИРОВДНИЯ «РСЦСССа меч’. При гистеросконин остатки полипа были бы обнаружены н удалены в процессе первого быскабдивания. В связи с этим следует (*читать целесообразным осуществлять гистеро- скопню как до выскаблиелния, так и сразу же после него. Повтор н а л гистероскопия особенно показана При наличии множественных поли лов матки или большой величине их.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИМИПРОЦЕССАМИ ЭНДОМЕТРИЯ
Пни пыборс метода лечения больной с гиперпластичсскнмамоцессом эндометрия следует учитывать результаты полученных ме тодов обследования и руководствоваться периодом жизни женщины. Лечение больных чадородного и раннего климатического периода жизни с железисто-кистоэмой гиперплазией и полипозом эндометрия.
Учитывая частный центральный генез маточных кровотечений, показана терапия, направленная на нормализацию деятельности центральной нервной системы настойка или отвар валерианы, малые тран*- в или заторы (седуксен), триоксаэин, элениум по 1 таблетке 1-2 раза в день), воротник по Щербаку, циркулярный душ, хвойные ванны, массаж воротниковой зоны. При астенических состояниях параллельно с общеукрепляющей терапией целесообразно назначение жемчужных, морских или хлоридно- натриевых ванн. Длительность сёдативной те»рации от 2 до 4 недель.
Больным, у которых в анамнеле отмечены воспалительные процессы придатков матки, необходимо провести курс противовоспалительной терапии: аутогемотерапня с глюканатом кальция 10 проц. — 10,0 внутривенно № 10, микроклнзмы с ромшкой (50 мл отвара ромашки) на ночь № *’ витаминны группы В внутримышечно или подкожно№ М, электрофорез с йодистым калием, лндаэоЙ, цинком М! 6-12, ультразвук. При ановуляторных маточных кровотечениях, вызванимх атрезией фолликула, показана битемпоральная электростимуляцил, электрофорез с медью.
Гормональная терапия назначается после клинического о белело п а — пил, исключающего рак эндометрия, субмукозную миому матки, полип эндометрия, аденомиоз, опухоли и опухолевидные образозания придатков.
При обнаружении в соскобе полипа, состоящего из соединительно-тканной основы с проходящими в ней сосудами и функционирующего эндометрия: пролиферативного, секретного или в состоянии меструаль’ нога распада идентичного эндометрию, выстилающему полость матки — гормональная терапия не показана.
При обнаружении в соскобе полипа, покрытого гиперпластическим эндометрием (см. выше), что обычно сочетается с различными формами гиперплазии эндометрия, выстилающего полость матки — проводится гормональная терапия в соответастствии с приведенной ниже инструкцией. Продолжающиеся кровянистые выделения после лечеб” не-дна гн остического оыскаблнвапня, при обнаружении в соска бе уча” омов раздробленного полипа, свидетельствует о л спел ном удалена полипа и требует повторного кюретажа, под контролем гистеороск пни, что позволяет произвести выскабливание, гарантирующее удалние полипа.
Гормональная терапия и профилактика проводятся с учетом пр4
тнвопоказамий к применению гормональных препаратов.
1. Комбинированные синтетические прогестины: бисекурин, инф’ кундин; ион-овлон, содержащие эстрогенные н гестогенные компоне: ты, ие показаны:
а) женщинам, перенесшим оперативные вмешательства по поводопухолей молочных желез, мастопатни, кнс*омы яичников, консерватн) мой миомэктомин;
б) женщинам, перенесшим тромбоэмбо.нчсскую болезнь, тромбе (*злобит, гепатит, холецистит;
в) при наличии язвенной болезни желудка или двенадцати-персткишки, варикозного расширения в*:; конечностей, гипертонической болсэни (1а ст. — и более тяжелых формм);
г) женщинам, старше 45 лет.
11. Андрогены не показаны:
а) женщинам, перенесшим тромбоэмболическую болезнь или трем
бофлебит;
6) при наличии гипертоническое бмеэни ( транзисторной формь
и более тяжелых форм);
в) женщинам, моложе 45 лет.
III. Не доажиы применяться для терапии и профилактики *мне; пластических процессов эндометрия у женщин, страдающих дисфун; диональными кровотечениями:
а) прогний (синтетический аналог гормона желтого тела) о силмалой эффективности действия как местно на эндометрий, так и **енч Пальма на гонадот репную функцию гипофиза.
6) метадростенолон, метиландростендиол и др. анаболические ст; ранды, производственные тьстостерона, обладающие высокой анабс лической активностью и очень малым андрогенным действием (примерно в 100 раз меньше, чем тестостсронпропионат). Выявление гиперпластического процесса эндометрия является показанием для праве Лени я гормональной терапии, направленной на регуляцию и угнетсни менструальной функции.
Используются раэлнчнтде виды гормональной терапии, с учетоа указанных выше противопоказаний, возраста больной, выраженносте патологического иэмечсмия эндометрия, наличия нейро-обменно-эндо кринных нарушений.
1. Синтетический гестоген 1*7-оксипрогрестеронкопронат (17 00%] обладает выраженным а* нэст *генным действием на эндометрий, прс пара? пролонгированного действия, длящегося от 7 до 14 днёи.
? Андоогень1: суста(1он, тестенат.
* дрименеимс андроген*ех гормонов в течение длительного времени.обычно вызывает вирилизацию (гипертрмоз, огрубление голоса, угревую сыпь на коже) и повышение либидо. В связи с этим в соврзмен-ной клинике аядрогены уступают место грстогенныи препаратам.
* Таблица М8 2
Гордтснальная терапия и профилактика гиперпластических процессов эндометрия у жепщид чадородного возраста, страдающп ддсфуикцв” рпальхилми маточными кровот*чевиями в сочетании с пейро«обмепдо-
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АДЕНОМАТОЗОМ ЭНДОМЕТРИЯ
Выделяется в отдельный параграф, учитывая, что при аденоматозе эндометрия наиболее выражены морфологические изменения, поэтому тактика ведения больных с аденоматозом имеет свои особенности (таб лица М! 3).
Наиболее целесообразно назначить женщинам чадородного возраста лечение гестагенами пролонгированного действия 17 ОПК в непрерыв» ном режиме, т. е. 17 ОПК 12,5 проц. 2,0 (250 мг) два раза в неделю.
Курс лечения 8-12 месяцев. При возникновении менструальной реак ции следует прекратить лечение на время кровотечения и возобновить в том же режиме через 3-4 дня после прекращения кровянистых вы делений.
Отсутствие аденоматоза при контрольном гистологическом исследовании позволяет продолжить гормональную терапию, снизив дозу препаратам до * мл (125 мг) 1 ра.з в неделю. Если в течение года при контрольном обследовании больной гипердластические процессы в эндометрии не обнаруживаются, гормональное лечение может быть прекращено, однако, больная должна находиться на диспансерном наблюдении (два раза в год показано цитологическое исследование аспирата из матки, содержимого влагалища, контроль за характером менструаль ной функции). Длительность диспансерного наблюдения до 5 лет. рецидив аденоматоза в детородном и климатерическом периодах после проведенного лечения, а также отсутствие эффекта от лечения на протяжении его курса является показанием для оперативного лече ния. Объем операции — пангистрэктомия. Допустима надвлагалищ-ная аммутация матки с придатками.
При первичном выявлении аденоматоза в период менопаузы и от сутствие сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказани ем к оперативному лечению, методам выбора является пангистероэкто- мия. Наличие тяжелой сопутствующей экстр агенитал ьной патологии у больных с адсноматозом в период менопаузы позволяет рекомендовать с целью лечения 170ПК 12,5 проц. — 4,0 (500 мг) через день. Копт” рольное обследование через 3 месяца. При отсутствии аденом ат о за Или гипсрпластМческого процесса в эндометрии при контрольном об следовании через 3 месяца можно снизить дозу *7 ОПК до *ОО мг 2 раза в неделю, продолжительность 6-12 месяцев»
Параллельно с лечением 17 ОКП необходимо назначить аллахолло 1 таблетке 1′—2 *аза в день, метмонин по 1,0-2 раза в День, пош ла по 1 *2 таблетке в день
При отсутствии эффекта от гормонального леченил аденом атОза в период менопаузы (на основании клинического наблюдения и данных контрольного обследования) вопрос о противопоказаниях в оператив ному лечению должен быть пересмотрен консультативно.
Кровянистые выделения «мажущего» характера, не вызывающие анемизации больной, в начале лечения 17 ОПК могут быть следстви ем действия препарата, вызывающего специфический «децидуальныйнаркоз» эндометрия. О возможности подобных выделений больные должны быть предупреждены. Через 1-1,5 месяца выделения прекра щаются без Дополнительного лечения. Продолжающиеся более назван ного срока кровянистые выделения указывают на наличие медиагнос- цированной патологии (нома, с подели энстым расположением узла, полипы эндометрия, эндометриоз различной локализации, чаще всего аденомиоз).
Хирургическое лечение (пангистерэктоммя) производится больным; с аденоматозом (атипической гиперплазией) в следующих случаях:
1. Неэффективность гормонотерапии н рецидив аденоматоза при
контрольных исследованиях;
2. Женщинам с нейро-обменно-эндокринными нарушениями в воз*
расте старше 45 лет;
3. При невозможности яаблюдения Аа больной’
Система диспаесервога набаюДевдя
Больные гиперпАастическими про*сбамн эндометрия, которым по -сАе обследования в гИнекологИчббком Стационаре Назначается кОисер’ вативное лечение, должны находиться под диспансерным наблходени- ем, включающим регулярные осмотры (каждые 2-2,5 месяца), копт* роль аа выполнением предложенной схемы лечения, ее коррекция при необходимости; проведение в назначенные сроки контрольных исслеАЗ* ваний эндометрия; аспирационного, цитологического и радиоизотопнО- го исследования матки, а при показаниях — раздельного диагностиче ского выскабливания под контролем гистероскопии. Последнее необхЛ* димо производить во всех случаях, если при предыдущем диагностиче ском выскабливании был обнаружен аденоматозный полип или атиди-ческая гиперплазия эндометрия и предпринята попытка их консерва’ тивного лечения. Этим больным срок Контрольного диагностического исследования назначается в зависимости от степени выраженности аденоматозных изменении (в среднем через 3-6 месяцев), контроль ное диагностическое выскабливание тмзначается такАе больным желе зистой гиперплазией или полипозом эндометрия, у которых при ком” тральном цитологическом или радноз*зотопном исследованиях на фоне консервативного лечения обнаруживается нарастание признаков пролиферации клеток эндометрия, выделение отдельных черт их ати- пин, возрастание накопления зеР в эндометрии или выявле ние очаговой неравномерности его распределения, несмотря на проводимое лечение. Диагностическое выскабливание может подтвердить и уточнить нарастание гиперпластических изменений в эндометрии (необходимо, чтобы стекла·’препараты первого и последующих выскабливаний срав нивались одним гистологом).
В этом случае проводимое консервативное лечение признается неэф фективным, и в зависимости от конкретных данных результатов исследования эндометрия и общего состояния больной ставится вопрос о необходимой коррекции консервативного лечения, либо проведения хиоургического лечения.
Если в процессе диспансерного наблюдения за больными железно’ той гипернлазией или эндомстральными полипами выясняется, что по* еле проведениого лечения симптомы заболевания не возобновляются, а данные Цитологического или радиоизотопного исследований свиде’ тельствуют об ослаблении дролиферативных процессов в эндометрии, то контрольное диагностическое выскабливание не назначается. Сроки контрольных осмотров и исследований назначаются индивидуально.
Для четкое организации диспансерного наблюдения необходима согласованность и Преемственность в работе женских консультаций, ги’некологических стационаров, цитологических и радиоизотопных лабораторий. Координирующим звеном (центром) при этом должен быть специализированный кабинет патологии эндометрий, создаваемый на базе онкологического диспансера, либо одной из крупных поликлиник города, имеющих цитологическую или Радион зотопную лабораторию.
Длительность диспансерного наблюдения за больными, у которых б боскобе эндохетрня были обнаружены атипическая гиперплазия или аденом атоз — 5 лет. После прекращения гормональной терапии сроки которой указаны в приведенных выше таблицах, 2 раза в год показано цитологичес*; исследование содержимого матки, исследование с ра’диоактивным фосфором, при каждом посещении исследования влага лищного мазка. При благоприятных показателях в течение года по окончании лечения цитологическое исследование аспирата и исследо вание с радиоактивным фосфором производится раз в год в течение 5-ти лет диспансерного наблюдения.
Женщины, у которых в соскобе эндометрия были обнаружены по- липаз или железистая гиперплазия эндометрия снимаются с диспан серного учета:
а) в возрасте до 4* лет -* через 1,5-2 года регулярного менстру ального цикла;
б) старше 45 лет, через 1,5-2 года менопаузы.
Непременным условием для снятия с учета является ЛоложитблЬ- ные результаты исследований, контролирующих эффективность лече ния.
В заключении необходимо подчеркнуть, что непременным услови ем диспансерного наблюдения за больными является регистрация ха* р актера менструального цикла (или кровдннстыХ выделений у женщин климактерического периода) и гормональной терапии (название пре парата, дни введения или приема во внутрь, общая доза препарата),
ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ И ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИСПЛАЗИЙ И РАННИХ ФОРМ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ.
При интерпретации патологии эндометрия у цитолога в онон- ке цитограмм неродко возникают трудности, обусловленные целым рядом причин, Наиболее существенными из них являются: 1) недостаточно четко выраженные клеточные признаки злокачественно’ сти при высок одифференцированных аденокарциномах эндометрия, что может стать причиной Цитологической гиподиагностнки рака; 2) многообразие форм гистологических проявлений атипической гиперплазии эндометрия, когда в ряде случаев ведущими являются струектурно-архитектони ческие особенности этого процесса, а не степень атипичности клеточных элементов эпителия эндометрия, *то может стать причиной цитологической гиподиагностики атипической гиперплазии; 3) не всегда возможно правильно оценить степень дифференцировки рака: 4) сложность дифференциальной цитологической диагностики редких форм рака эндометрия, таки** ка* светлоклеточный, железисто- ллос кокле точный (аденоаканто- карцинома); 5) нередко трудно по мазкам уверенно установить гистологическую форму опухоли при недиффер енцированном раке, хорионэпителиоме, эндометриальной саркоме.
ПОЛУЧЕНИЕ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ИЗ ПОЛОСТИ МАТКИ, ЕГО ОБРАБОТКА И ОКРАСКА
Объектом цитологического исследования с целью уустанов- ления характера патологического процесса в полости, матки при лрофилактических осмотрах служат аспираты из полости мата. Аспират из полости матки берут с помощью канюли Брауна с плотно соединенным двадцитаграммовым шприцов* *и и аспира- ционными шприцами с вакуумом, создаваемым специальными мик- роотсосами. В настоящее время метод получения аспиратов достаточно освоен и усо вершенствован, что позволяет получать информативный цитологический материал у большинства женщин. Однако в ряде случаев из-за невозможности ввести ка июлю в полость матки (атрезия шеечного канала, рубцов ая деформация шейки матки и т. д.) забор материала произвести не удается. С другой стороны, отсутствие элементов эндометрия и полученном аспирате не п озволяет считать исследование правильно выполнен ним и требует его повторения. Информативность повторно взятых аСПиратов из полости матки возрастает на 24 — 30 %.
Полученный* аспират из шприца выдавливают на предметные стекла или при большом его объеме — на чашку Петри. Для приготовления мазков из обычного кровянистого аспирата отбирают видимые глазом сероватые или серовато-кровянистые тканевые частицы, из которых препаровальными иглами или краем другого стекла осторожно готовят тонкие мазки; растирать материал между двумя лредметными стеклами нельзя (!). Если видимых включений нет, то готовят, как минимум, 5-6 мазков.
ФОРМЫ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ
1. Неизмененный эндометрий. 2. Пролиферация клеток эндометрия. 3. Гиперплазия эндометрия.
4. Гип*рЕ*ча*ия эндометрия с плоскоклеточиой метаплазией. 5, Гннс*энла*ия эндометрия с бока*юнлдиым превращением клеток. 6. Пол и поз эндометрия. 7. Полиноз эндометрия с изменениями эпителия по тину диспла- зии П или *Л степени. 8. Атипическая гиперплазия (дисплазия П степени). 9. Атипическая гипорплазня, подозрительная но переходу в рак *днсплазия III степени). 10. Подозрение на рак эндометрия. 11. Аденокарцинома высокодифференцированная. 12. Адепокарцинома умереннодифференцнрованная. 13. Аденокарцинома низко дифференцирова иная. 14 Слизистый рак. 15. Железлсто-плоскоклсточный рак (адееюэкэутгкорцмнома). 16. *недифференцированный рак. 17. Злокачественное новообразование. 18. Саркомы. 19. Хорионэпнтелиома. 20. Клеточный состав воспалительного процесса.
Некзменбнный эндометрий. Количество эпителиальных клеток мо/хет быть лазлитным. Ведущее значение имеет отсутствие признаков патологической пролиферации, таких как резкое укрупнение и гиперхромия ядер н клеток, появление плотных железистых и сосочковых структур, объемных тканевых мачков, клеток мета — планированного эпителия. Для физиологической пролиферации, обусловленной различным функциональным состоянием эндоист- ре*х, характерно ли_: незначительное укрупнеине ядер а клетках э**птелия при существенном увеличении содержания различных стромальных элементов (пестрый стромальный состав).
Пролиферация клеток эндометрия. Имеются признаки патоло- ткческой пролиферации эпителиальных клеток; значительное их укрупнение, гиперхрохия и укрупнение ядра, появление налочко- в1ъдных ядер, могут присутствовать многослойные эгтителналькые пласты, единичные неплотные желез истоподо б и ые сосочковые комплексы. Стрем алмые клетки в незначительном количестве, при этом преоб.1адают клетки какого-либо одного вида.
Гикерплазия эндометрия. В мазках-обилие эпителиальных клеток различного вида, плотных желез истоподобных комплемов, которого являются преобладающими, много сосочков и многослой- ньгх пластов. В мттогок*юточных эпителиальных структурах н зчно- ***.юйных пластах границы клеток нечеткие. Иногда обнарухи- 1*;:.от тканевые фраг*юнты слизистой оболочки с сохранившимися г*осветамн желез и прослойками стремы. Характерная осо*сч!- 1:*т1]ю ?’*азков яо*еиется присутствие большого колнчсстп* ралгод ‘.’но расположенных клею_*, значительная част!) котор111х 1о;’*с* *меть прнаиаки дн строф л и. (*о**рлканнс э_1еле(*: лов *’*Номы мал**;; быть различным, чаще псом обильное.
В зависимости от (тоне);;) нзменсннЛ *юрфологии р*лс*то;* *, проявлений признаков *1 1: пн ч нести с.1 сдует у**а*ать на степень дисплазин (Л, *П) и при возможности отметить наличие (моем-.клеточной или (*ока.*овндной мстап.*азии.
Полипоз эндометрия (г*юерплазия эндометрия с наддаем истинных сосочков, имеющих осевую стрему). На фоне клеточной картины, характерной для мнерлл*ин, присутствуют массивные сосочковые образования с отчетлнной р яд кон сетью расположения клеток и базальной ориентацией ядер. В центре сосочка-стрема из вы тянутых, продольно расположенных клеток, среди которых обычно удается рассмотреть капилляр,
Атипическая гиперплазия эндометрия. В основе пгроцесса, ломимо глубокой структурной перестройки желез, констатируют выраженную клеточную атилич масть, граничащую со злокачественной трансформацией клеток. Как правило, мазки характеризуются обильным клеточным составом, нередко с присутствием желем- стых, сосочковых структур. Могут быть представлены любые раз- нов и д нести клеток гипер пл а зи рева н кого *н к гелия — светлые и тем — и*, среднего, мелкого, реже крупного размела, цилиндрическне, кубические, акруглые, полиморфные, индифферентно-маточного ти- на. Обязательно присутствуют клетки с призмакам}] атипичности количество которых может быть различным: от единичных, находящихся по периферии комплексов, тканевых клочков пролифер* рующего эпителия, до значительного количества, р а ел сложен ны **ак [* интимной связи с пролиферирующим эпителием, так и в не бо.:!, и1нх группах и разрозненно; при атипической гиперплазии раз дичают 11 н III степени дисплазии.
Подозрение на рак эндометрия. Такой ответ может иметь ме ство в тех случаях, когда, во-первых цитолагу ле удается преодо деть трусости интерпретации обнаруженных ати личных клеток } отнести их либо к клеткам дисплазии III степени, либо к клеткаь рака, а, вовторых, клеточные элементы высокодифференцирован ной аденокарциномы имеют относительно мерезко выраженные хр *терпи злокачественности и с уверенностью не могут быть отнесены к раку*. Даже использование наиболее информативных признаков не люжет устранить имеющиеся трудности.
Рак эндометрия. Преобладающей формой является адено- к а р ц и м о м а (вы сокодиффер енцирован н ая, умер енно дн фференц и- ровапная, лизкодифференцированная). Цитологические трудности в установлении диагноза рака могут возникнуть при высокодиффе- ренцированной аденокарциноме, элементы, паренхимы которой могут иметь нерезко выраженные критерии злокачественности, когда отсутствует значительное увеличение клеток, атипия их формы, нет резко полиморфных ядер. Опухолевые клетки в таких случаях имеют призматическую, цилиндрическую, округлую форму, ‘сред ние и мелкие размеры. Преобладание в мазках опухолевых клеток* расположенных в виде железнстоподобных и сосочковых структур, заставляют цитолога думать об атипической гиперплазии с дис- плазией III степени. Однако от диспластических клеток опухолевые к.1етки отлитаются грубым неравномерным хроматином ядер, разной их акра шнва ем сетью (от гипохромных до резко гиперхром- ных), неправильной формой большинства ядер. Умеренно и инз- кодифференцированная аденокарцинома трудности для цитологической диагностики не представляют. У подавляющего большинст- за больных цитологу удается не только указать на рак, ио и пра’ зильно определить его гистологическую форму. Редкой разновидностью аденокарциномь; является с л и з н с т ы и р а к, характеризующийся преобладанием слизевиднопревращенных крупных свет лых клеток с грубыми полиморфными ядрами; клетки располагаются преимущественно среди слизевидных масс.
Недифференцированный рак характеризуется резким полиморфизмом опухолевых клеток, который нередко заставляем дгтолога проводить дифференциальную диагностику с клетками сар комы; не всегда эти трудное_ удается преодолеть. При аденоа к а н т о к а р ц и н о м е озлокачествляются как железистый, так е плоскоэпителиальный компоненты опухоли.
При саркомах матки по мазкам не всегда удается правильдс установить саркому и тем более правильно определить ее ни стало гическую форму; приходится ограничиться цитологическим заклю чением о злокачественном новообразовании.
Цитологический диагноз хорионэпителиомы возможен тальке тогда, когда в мазках присутствуют симпласты и синцитии, в ко лых клеток с грубыми полиморфными ядрами; клетки распола- *гаются лреимущественно среди слизевидных масс. ‘ Н ед и ф ф е р е н цир о в а н н ы и р а к характеризуется резким *полиморфизмом опухолевых клеток, который нередко заставляет цитолога проводить дифференциальную диагностику с клетками саркомы; не всегда эти трудности удается преодолеть* При аденоа- к а н т о к а р ц и н о м е озлокачествляются как железистый, так и плоскоэпителиальный компоненты опухоли.
При саркомах матки по мазкам не всегда удается правильно установить саркому и тем более правильно определить ее мстоло- гическую форму; приходится ограничиться цитологическим закли)- чением о злокачественном новообразовании.
Цитологический диагноз хорионэпителиомы возможен только тогда, когда в мазках присутствуют симпласты и синцитии, в которых имеются резко полиморфные, часто гигантские ядра, нередко причудливой формы и всегда с гипертрофированными ядрыш-ками; цитоплазма очень обильная, негомогенная.
Таким образом, адекватный забор материала из полости матки у лиц, относящихся к группе риска по патологии эндометрия, и грамотная трактовка цитологической картины обусловливают высо’ кую вероятность выявления предраковых состояний н рака эндометрия при профилактических осмотрах.