Home/server5/dogendocs/pars docs/tw refs/86/85861/85861

/home/server5/dogendocs/pars_docs/tw_refs/86/85861/85861.doc13.03.129:20 ВЛИЯНИЕ МИКРОДОЗИРОВАННОГО КОМБИНИРОВАННОГОПРЕПАРАТА НОВИНЕТНА НЕКОТОРЫЕ ПАРАМЕТРЫ ГОРМОНАЛЬНОГОИ НЕГОРМОНАЛЬНОГО ГОМЕОСТАЗА Е.Г. Гуменюк  доктор мед. наук, профессор кафедры акушерства и гинекологииПетрозаводского государственного университета Появление комбинированных оральных контрацептивов (КОК) нового поколения с минимальным содержанием эстрогенного компонента и прогестагенами III поколения (дезогестрел, норгестимат, гестоден) привело к существенному уменьшению нежелательных эффектов при их применении за счет селективного действия на органы-мишени, что сделало КОК еще более безопасными и привлекательными для длительного применения. Применение КОК сопровождается рядом неконтрацептивных положительных эффектов, таких как уменьшение риска развития рака эндометрия и яичников, доброкачественных заболеваний молочных желез, эндометриоза, миомы матки, доброкачественных опухолей яичников, гиперандрогенных состояний кожи (акне, гирсутизм) [1]. В литературе описан опыт лечения дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК) в различные возрастные периоды при помощи КОК. Эффективность терапии гиперпластических процессов эндометрия у женщин с ДМК комбинированными контрацептивами достигала 76%, в том числе у женщин, страдающих очаговым аденоматозом [2]. Применение КОК уменьшает риск развития незапланированной беременности и осложнений, связанных с ее прерыванием. У большинства женщин КОК осуществляют регуляцию менструального цикла, оказывают лечебное действие при меноррагии, дисменорее, предменструальном синдроме, овуляторных болях. Уменьшение менструальной кровопотери на фоне приема КОК способствует снижению частоты железодефицитной анемии [3]. Отмечено положительное влияние КОК на плотность костной ткани. Во многих случаях лечебный эффект оральных контрацептивов прямо пропорционален длительности их применения [4]. Незначительные побочные эффекты на фоне приема КОК при отсутствии консультирования плохо воспринимаются населением из-за длительно существующих мифов об оральной контрацепции (следовая реакция после опыта применения высокодозированных препаратов). Проведенные исследования свидетельствуют о том, что частота побочных эффектов в группах женщин, получающих КОК и плацебо, практически одинакова [5]. Выраженность и частота побочных реакций зависят от дозы гормональных компонентов и, прежде всего, эстрогенов. Побочные эффекты могут проявляться в виде тошноты, рвоты, головной боли, раздражительности, нагрубания молочных желез. Анаболические эффекты могут проявляться в увеличении массы тела, особенно у женщин, предрасположенных к обменным нарушениям. Частота нежелательных эффектов при приеме КОК зависит не только от дозы гормонов и химической структуры препаратов, но и от регулярного контроля за состоянием женщин, индивидуального подбора препаратов с учетом возраста, данных анамнеза, противопоказаний, состояния соматического и гормонального статуса, характера сопутствующих заболеваний. Частота венозных тромбоэмболий в популяции достигает 12 на 10 000 женщин в год и увеличивается до 34 при длительном применении КОК. Однако эта ситуация постоянно меняется, так как все чаще применяются препараты с минимальным содержанием эстрогенов. Многие авторы полагают, что на частоту возникновения осложнений со стороны свертывающей системы крови влияет не только доза стероидных компонентов, но и наличие в анамнезе таких факторов риска, как тромбофлебит, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, курение и др. [6]. В литературе широко обсуждается вопрос о влиянии эстрогенов и гестагенов на углеводный обмен. При применении низкодозированных препаратов толерантность к глюкозе не изменяется [7] Современные КОК могут применять женщины с сахарным диабетом I типа при отсутствии сосудистых осложнений и давности заболевания менее 20 лет под контролем врача (Никитин С.В., 2001) [8]. Целью нашего наблюдения явилось изучение влияния микродозированного комбинированного орального контрацептива НОВИНЕТ на некоторые параметры гормонального и негормонального гомеостаза, а также частоту побочных эффектов. Под наблюдением находились 18 женщин в возрасте от 17 до 33 лет (средний возраст  24,50,3 года). Всем женщинам был назначен препарат НОВИНЕТ, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела (гестаген III поколения), по обычной схеме: 21 день приема, 7 дней перерыв. Срок наблюдения за женщинами основной группы составил 6 месяцев. В контрольную группу вошли 13 женщин репродуктивного возраста. Не имели беременностей в прошлом 5 женщин основной группы. У 7 женщин в анамнезе были искусственные аборты, у 6 пациенток  роды. Половина обследованных женщин ранее не применяли гормональную контрацепцию. Нарушения менструального цикла по типу олигоменореи в анамнезе были у двух женщин. Две пациентки ранее получали лечение по поводу дисменореи. Нами была разработана анкета, которую заполняли в процессе динамического наблюдения за пациентами. Обследование пациенток основной группы производили перед назначением гормональной контрацепции и через 6 месяцев наблюдения. У всех обследованных определяли индекс массы тела по формуле: ИМТ = масса тела (кг)/длина тела (м2). При необходимости больные были консультированы терапевтом, эндокринологом, хирургом, невропатологом. Ультразвуковое исследование выполняли в первую фазу нормального или условного цикла (712-й день). Уровни пролактина (ПрЛ) и тиреотропного гормона (ТТГ) исследовали методом иммуноферментного анализа. Было проведено изучение следующих биохимических показателей крови: билирубина, аланинаминотрансферазы (АлТ), аспаратаминотрансферазы (АсТ); общего холестерина (ХСобщ.), -липопротеинов (-ЛП), -холестерина в липопротеинах высокой плотности (-ХС-ЛП), суммарного количества липопротеинов низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП). Дополнительно рассчитывали коэффициент атерогенности (КА) по формуле: КА = (ХСобщ  ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП. Изучали активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ), тромбиновое время (ТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), фибриноген, толерантность к гепарину; антитромбин III (АТ-III), уровень глюкозы в крови. Подбор гормональной контрацепции осуществляли строго дифференцированно, с учетом сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической патологии, выявленных абсолютных или относительных противопоказаний. Случаев наступления беременности на протяжении 6 месяцев наблюдения не отмечено ни у одной женщины. На фоне приема НОВИНЕТа у 16 (88,9%) обследованных уменьшились длительность и интенсивность менструальноподобного кровотения. На наличие скудных межменструальных кровянистых выделений из половых путей в первые 3 месяца приема препарата указали 5 женщин. После соответствующих мероприятий (кратковременное увеличение дозы препарата, назначение средств, влияющих на проницаемость сосудов) эти нежелательные проявления исчезли, что позволило не отменять данный вид оральной контрацепции. Среди других побочных эффектов следует отметить кратковременные жалобы на чувство тошноты (у 4 пациенток), нагрубание молочных желез (у 8 пациенток), депрессию (у 1 пациентка), снижение либидо (у 1 пациентка). Проведение консультирования способствовало продолжению приема препарата. Существенных изменений показателей артериального давления и массы тела на протяжении 6 месяцев наблюдения не отмечено. В таблице 1 представлена динамика уровней ПрЛ, ТТГ и глюкозы в крови у женщин основной группы на фоне приема НОВИНЕТа. Таблица 1 ^ Показатели ПрЛ, ТТГ и глюкозы в кровиу женщин основной группы на фоне приема НОВИНЕТа (Mm) Показатели Контрольная группа (n = 13) Основная группа (n = 18) До применения Через 6 месяцев применения ПрЛ, мМЕ/л 326,3930,12(n = 11) 344,6747,56(n = 14) 398,5446,36 (n = 9) ТТГ, мМЕ/л 1,710,12(n = 8) 1,630,11(n = 11) 1,780,24(n = 9) Глюкоза, ммоль/л 3,960,12(n = 13) 4,080,10(n = 15) 4,320,19(n = 13) Примечание: n  число пациентов.Проведенный анализ показал, что у женщин на фоне приема НОВИНЕТа не отмечено достоверных изменений уровней ПрЛ, ТТГ и глюкозы в крови. В таблице 2 представлена динамика параметров липидного обмена у женщин основной и контрольной групп.^ Таблица 2 Показатели липидного обмена у женщин основной группына фоне приема НОВИНЕТа (Mm) Показатели Контрольная группа (n = 9) Основная группа До применения(n = 14) Через 6 месяцевприменения (n = 11) КА, усл. ед. 2,360,16 2,470,14 2,320,25 -ЛП, ед. 32,352,12 34,462,47 37,513,78 ХС, ммоль/л 4,010,23 4,23+0,20 4,120,48 -ХС, ммоль/л 1,450,07 1,340,07 1,420,10 ЛПНП + ЛПОНП, мг/дл 236,368,90 244,3315,92 225,4023,44 У женщин, получавших НОВИНЕТ в контрацептивном режиме, значительных изменений параметров липидного обмена не отмечено. В таблице 3 представлена динамика параметров коагулограммы у женщин на фоне приема НОВИНЕТа.^ Таблица 3 Показатели системы гемостаза у женщин основной группына фоне приема НОВИНЕТа (Mm) Показатели Контрольная группа (n = 8) Основная группа До применения(n = 16) Через 6 месяцевприменения (n = 11) АЧТВ, с 53,173,54 50,674,86 47,453,78 ТВ, с 14,360,44 14,820,46 15,070,35 ПТИ, % 99,503,98 98,634,88 108,245,69 Фибриноген, г/л 3,880,41 3,960,38 4,200,38 Толерантность плазмы к гепатиту, мин 8,400,73 8,560,72 10,700,87 АТ III, % 99,404,56 98,354,74 90,424,58 Как видно из таблицы, применение НОВИНЕТа не приводило к достоверным изменениям гемостазиологических показателей. В таблице 4 представлены данные показателей пигментного и ферментного обмена у женщин контрольной и основной групп (на фоне приема НОВИНЕТа). Таблица 4 Показатели пигментного обмена и активности трансферазу женщин основной группы на фоне приема НОВИНЕТа (Mm) Показатели Контрольная группа (n = 9) Основная группа До применения(n = 16) Через 6 месяцевприменения (n = 11) Билирубин, мкмоль/л 8,970,42 8,710,98 9,080,54 АсТ, ммоль/л 0,240,02 0,300,04 0,330,02 АлТ, ммоль/л 0,290,04 0,330,04 0,390,02 Из таблицы видно, что НОВИНЕТ практически не оказывал влияния на показатели пигментного и ферментативного обмена печени. Ультразвуковое исследование органов малого таза, проводимое до начала контрацепции и через 6 месяцев применения референтного препарата, выявило, что размеры матки и яичников достоверно не менялись, однако отмечено уменьшение толщины эндометрия на фоне приема НОВИНЕТа (до приема (n = 18)  9,710,78 мм; через 6 месяцев приема (n = 13)  5,080,74 мм; в контрольной группе (n = 15)  9,870,56 мм). В ходе наблюдения показана высокая контрацептивная эффективность микродозированного монофазного препарата НОВИНЕТ. На фоне приема НОВИНЕТа не отмечено изменений параметров гормонального и негормонального гомеостаза. Наличие незначительных нежелательных эффектов в первые 3 месяца наблюдения не явилось причиной отказа пациенток от приема препарата. Проведенное консультирование позволило сформировать положительное отношение к препарату и методу контрацепции, что явилось залогом длительного и успешного применения. Положительным эффектом применения НОВИНЕТа следует считать уменьшение толщины эндометрия в I фазе условного цикла. Таким образом, НОВИНЕТ является высокоэффективным контрацептивным препаратом, не оказывающим влияния изученные параметры гормонального и негормонального гомеостаза. Препарат хорошо переносится женщинами. Результаты представленного наблюдения позволяют рекомендовать НОВИНЕТкак препарат выбора при подборе гормональной контрацепции. Литература Джангидзе М.А. Сравнительная оценка эффективности и побочных действий различных видов оральных контрацептивов: Автореф. дис. … канд. мед. наук.  М., 1991.  24 с. Корхов В.В. Медицинские аспекты применения контрацептивных препаратов.  СПб.: Специальная литература, 1996.  171 с. Прилепская В.Н. Гормональная контрацепция // Клиническая фармакология и терапия.  1994.  № 3.  С. 70-74. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н. Современные методы контрацепции.  2-е изд., перераб. и доп.  М., 1997.  122 с. Bloemenkamp K., Rosendaal F., Helmerhorst F. et al. Enhancement by factor V Leiden mutation of risk of deep-vein thrombosis associated with oral contraceptives containing a third-generation progestogen // Lancet.  1995.  Vol. 346.  P. 1593-1596. Carr B.A., Ory H.W. Estrogen and progestin components of oral contraception: relationship to vascular disease // Contraception.  1997.  Vol. 55.  P. 267-272. Chiaffarino F., Parazzini F., LaVecchia C. et al. Oral contraceptive use and benign gynecologic conditions // Contraception.  1998.  Vol. 57.  P. 11-18. Graham C.A., Ramos R., Bancroft J. et al. The effects of steroidal contraceptives on the well-being and sexuality of women // Contraception.  1995. Vol. 52.  P. 363-370.