–PAGE_BREAK–Створена та впроваджена в практичну охорону здоров’я сучасна клініко-морфологічна класифікація ХННК у дітей, яка дає можливість об’єктивно охарактеризувати різні аспекти перебігу захворювання та сформулювати повний клініко-морфологічний діагноз.
Розроблені й впроваджені в практичну охорону здоров’я критерії діагностики й диференційної діагностики запальних і функціональних захворювань товстої кишки у дітей, що дозволяє підвищити ефективність доклінічної діагностики ХННК у дітей.
Розроблені та впроваджені в практичну охорону здоров’я принципи диференційованої корекції ХННК у дітей з урахуванням ступеню виразності запальних змін слизової оболонки, характеру порушень моторики і тонусу товстої кишки, наявності порушень кишкового біоценозу, що дозволяє підвищити ефективність лікувальних заходів.
За матеріалами дослідження видані методичні рекомендації «Хронічний неспецифічний невиразковий коліт у дітей. Етіологія, патогенез, класифікація, клінічні прояви, діагностика, лікування, диспансеризація», затверджені Українським центром наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи МОЗ України та узгоджені Директором департаменту організації та розвитку допомоги населенню МОЗ України Р.О. Моісеєнко, Київ, 2007 р.
Результати досліджень впроваджено в роботу ряду дитячих лікувальних установ України: міського дитячого гастроентерологічного відділення на базі 19-ї дитячої клінічної лікарні м. Харкова, Київського міського дитячого гастроентерологічного центра на базі 9-ї дитячої лікарні Подільського району м. Києва, міських й обласний дитячих лікарень м. Суми, 1-ї дитячої міської лікарні ім. Б.Я. Рєзника та обласної клінічної дитячої лікарні м. Одеси, Чернівецької обласної дитячої клінічної лікарні. Результати досліджень, що стосуються питань етіології, патогенезу, класифікації, особливостей клінічного перебігу, діагностики, диференційної діагностики й принципів корекції ХННК у дітей використовуються при проведенні педагогічного процесу на кафедрі педіатричної гастроентерології й нутріціології ХМАПО.
Особистий внесок здобувача. Визначено напрямок, мета й завдання роботи. Організовано клініко-параклінічні дослідження дітей, що страждають на захворювання кишечника, в тому числі 281 хворого на ХННК й 58 хворих СПК. Автор безпосередньо брав участь у проведенні ендоскопічних, реоректографічних й електроміографічних досліджень. Здійснено аналіз результатів досліджень та проведена їх статистична обробка, що дало можливість розробити нову клініко-морфологічну класифікацію ХННК у дітей, запропонувати концепцію його патогенезу й обґрунтувати принципи корекції. Сформульовані всі положення, висновки і практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися та обговорювалися на Українській науково-практичній конференції «Сучасні досягнення в гастроентерології» (Харків, 2006), ХVI міській науково-практичній конференції лікарів-педіатрів «Сучасні методи діагностики та лікування у практику охорони здоров’я дітей» (Харків, 2007), 4 обласній науково-практичній конференції лікарів-педіатрів «Актуальні питання дитячої гастроентерології» (Харків, 2007), науково-практичній конференції «Дитяча гастроентерологія: можливості та перспективи» (Харків, 2007), на засіданні Харківського відділення асоціації педіатрів України (Харків, 2006 р.); оприлюднені й обговорені на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Нейро-імунно-ендокринні аспекти екопатологічних станів у дітей: шляхи вирішення проблеми на сучасному етапі” (Запоріжжя, 2004), 9-й конференції “Актуальні проблеми абдомінальної патології у дітей” (Санкт-Петербург, 2002), V науково-практичній конференції дитячих гастроентерологів, нефрологів і педіатрів «Актуальні питання хронічних захворювань печінки та нирок у дітей» (Симеїз, 2002), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання теоретичної та практичної медицини» (Суми, 2002), Конгресі педіатрів України «Актуальні проблеми й напрямки розвитку педіатрії на сучасному етапі» (Київ, 2003), Х конгресі дитячих гастроентерологів Росії (Москва, 2003), IХ Російському гастроентерологічному тижні (Москва, 2003), ХI конгресі дитячих гастроентерологів Росії (Москва, 2004), II з’їзді педіатрів України (Київ, 2004), Х Російському гастроентерологічному тижні (Москва, 2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання медичної реабілітації дітей та підлітків» (Одеса, 2005), ХII конгресі дитячих гастроентерологів Росії «Актуальні проблеми абдомінальної патології у дітей» (Москва, 2005), Всеросійській нараді «Актуальні проблеми абдомінальної патології у дітей» (Москва, 2006), Українській республіканській науково-практичній конференції «Лікування та реабілітація в загальній практиці – сімейній медицині» (Одеса, 2007).
Публікації. За результатами досліджень опубліковано 60 робіт, у тому числі 5 монографій (у співавторстві); 32 роботи – у наукових журналах і виданнях, рекомендованих ВАК України (23 одноосібно), 23 у журналах, збірниках наукових праць, матеріалах і тезах наукових конференцій і з’їздів, у тому числі Конгресу педіатрів України, З’їзду педіатрів України, Конгресу дитячих гастроентерологів Росії.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 333 сторінках, складається із вступу, огляду літератури, 7 глав власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, робота ілюстрована 32 таблицями й 18 малюнками (займають 31 сторінку). Перелік використаних джерел літератури включає 518 найменувань (займає 58 стор.), у тому числі 220 авторів латиницею.
Основний зміст роботи
Матеріали й методи дослідження. Для рішення поставлених завдань проведено клініко-параклінічні дослідження 281 дитини із ХННК й 58 дітей із СПК, що склали групу порівняння.
Основний метод дослідження – аналіз клініко-лабораторно-інструментальних спостережень. Всі діти пройшли ретельне клінічне обстеження, що дозволило встановити попередній діагноз і визначити стан хворої дитини. У роботі використані морфологічні дослідження (гістологічна оцінка фрагмента слизової оболонки товстої кишки), інструментальні дослідження (ректороманоскопія, іригографія, реоректографія, електроміографія, контактна рідиннокристалічна термографія), імунологічні дослідження (визначення рівня прозапальних цитокінів сироватки крові), бактеріологічні дослідження (оцінка стану кишкового біоценозу), лабораторні дослідження (мікроскопічне дослідження калу).
Дослідження виконані із дотриманням основних положень GCP (1996 р.); Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (від 4 квітня 1997 р.); Хельсінкської декларації Світової медичної асоціації про етичні принципи проведення наукових медичних досліджень за участю людини 1964-2000 рр.
Спостереження проведено в період 2001-2007 р. на кафедрі педіатричної гастроентерології й нутріціології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, клінічною базою якої являється 19-ї дитяча клінічна лікарня (головний лікар – Ковалевська С.О.).
Верифікація діагнозу ХННК проводилася за допомогою інструментальних досліджень – ректороманоскопії, іригографії й морфології (гістологічне дослідження біоптатів слизової оболонки сигмоподібної кишки). Усього в 281 хворого ХННК проведено 281 ректоскопічне дослідження, 128 іригографічних й 208 морфологічних досліджень.
Ректороманоскопічне дослідження відбувалося в ендоскопічному кабінеті базового стаціонару за допомогою дитячого ректоскопа РД-1; гістологічне – у патоморфологічній лабораторії кафедри патологічної анатомії ХМАПО МОЗ України (зав. – проф. Садчиков В.Д.); біопсія СО сигмоподібної кишки здійснювалася щипцями Брюнінга; іригографічне дослідження проводилося у рентгенологічному відділенні 19-ї дитячої клінічної лікарні при консультативній участі кафедри дитячої рентгенології ХМАПО МОЗ України (зав. – проф. Спузяк М.І.).
Верифікація діагнозу починалася з ректороманоскопічного дослідження, яке проводилося на 2-3 добу перебування в стаціонарі. Запальні зміни слизової оболонки прямої і сигмоподібної кишок різного ступеню виразності виявлені в 249 з 281 хворого, були відсутні запальні зміни у 32 дітей.
Ректороманоскопічне дослідження було доповнено морфологічним. Гістологічна оцінка препаратів в 201 з 208 дітей виявила наявність поверхневих або атрофічних змін слизової оболонки, у тому числі у 25 з 32 дітей з негативними результатами ректоскопічного дослідження.
Іригографічне дослідження, яке було проведене у 128 дітей, в 111 з них виявило зміни, властиві лівосторонньому спадному коліту.
Проведені інструментальні дослідження дозволили вірогідно верифікувати групу хворих із ХННК, куди ввійшли:
– 201 дитина з морфологічно доведеним діагнозом хронічного коліту;
– 80 дітей, у яких морфологічне дослідження не проводилося й верифікація ґрунтувалася на позитивних результатах ректоскопічного й, у деяких хворих, іригографічного досліджень. При цьому враховувався високий ступінь збігу результатів ректоскопічного й морфологічного досліджень: при позитивній ректоскопії у 172 хворих із 174 (98,9%).
Крім того, як група порівняння, була виділена група дітей з діагнозом СПК, куди включені:
– 7 дітей з морфологічно негативними результатами гістологічного дослідження;
– 51 дитина з негативними результатами ректороманоскопічного й, у деяких випадках, іригографічного досліджень.
Крім ректоскопічного, морфологічного й іригографічного досліджень, хворим на ХННК проводилося реоректографічне, електроміографічне, тепловізійне, імунологічне, бактеріологічне дослідження, макроскопічне й мікроскопічне дослідження калу.
Реоректологічне дослідження проводилося реографом Р-4-02 та електрокардіографом ЕК 4Е 02 з використанням спеціально розробленого внутрішньопорожнинного датчика з електродами, що був розроблений особисто автором.
Електроміографічне дослідження здійснювалося за допомогою електроентерогастрографа, обробка інформації проводилась за допомогою системи обробки інформації в електрогастроентерографії. Моторна функція товстої кишки визначалася за коефіцієнтом DА – відношенню середньої величини постпрандіального потенціалу до середньої величини базального потенціалу. Стан тонусу товстої кишки визначався за коефіцієнтом DА/DF, який дорівнює співвідношенню величин збільшення середньої величини базального потенціалу до збільшення базальної кількості максимумів.
Для виконання рідиннокристалічної термографії застосовувався набір термоіндикаторів багаторазового використання, виготовлений у НПО «Монокристалреактив» (м. Харків).
Визначення цитокінів – ФНПб та ІЛ-1б у сироватці крові проводилося в імунологічній лабораторії Інституту терапії ім. академіка Л.Т. Малої. Концентрацію ФНП-б вимірювали із застосуванням набору реагентів ProConTNF alfa (код К020) виробництва ООО «Протеїновий контур» (Санкт-Петербург, Росія). Аналіз ІЛ-1б проводили із застосуванням імуноферментної тест-системи для визначення ІЛ-1б людини виробництва ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург, Росія).
Макроскопічне, мікроскопічне та лабораторне дослідження калу та реакція Трібуле-Вишнякова проводилися у клінічній лабораторії базового стаціонару; бактеріологічне дослідження калу – у бактеріологічній лабораторії інституту мікробіології ім. І.І.Мечникова (Харків) при консультативній участі проф. Савинової О.М.
Отримані результати оброблені на персональному комп’ютері типу IBM РС/АТ з використанням параметричних та непараметричних методів статистики. При визначені вірогідності розбіжностей між середньостатистичними ознаками показника застосовувався критерій t Ст’юдента. Оцінку значущості розбіжності між групами у частках здійснювали за допомогою методу кутового перетворення Фішера (Е.В. Гублер, 1978); відносно специфічними вважалися ознаки, у яких різниця у чутливості до захворювань, що диференціюються, досягала значущого рівня (95%, 99%, 99,9%). Розробку критеріїв прогнозу розвитку ХННК здійснювали за допомогою неоднорідної послідовної процедури Вальда у модифікації Гублера-Генкіна. Величину інформативності ознаки визначали за допомогою інформаційної міри Кульбаха.
Результати досліджень та їх обговорення. Серед обстежених хворих на ХННК з однаковою частотою зустрічалися діти обох статей: дівчатка – 136 (48,4%), хлопчики – 145 (51,6%). Більшість хворих – 255 (90,75%) перебувала до моменту початку захворювання у віці 7 і більше років, що відповідає молодшому, середньому та старшому шкільному віку й, можливо, пов’язане зі зміною способу життя й характеру харчування при вступі до школи, складностями адаптації в перші роки навчання і підвищеним фізичним та психічним навантаженням у наступні періоди.
Тривалість захворювання до моменту надходження в стаціонар у переважної більшості хворих – 228 (81,13%) перевищувала рік, що також опосередковано є підтвердженням хронічного рецидивуючого перебігу процесу.
Особливий інтерес, на наш погляд, має вивчення чинників ризику розвитку захворювання. Вивчено показники генеалогічного анамнезу, перинатальні чинники ризику, характер вигодовування дітей на першому році життя й харчування у наступні періоди, наявність в анамнезі інфекцій й інтоксикацій, фонові стани, що визначають несприятливий преморбідний фон, шкідливі звички, наявність супутніх захворювань травної системи. Усього за допомогою метода кутового перетворення Фішера (ц) проаналізовано 52 параметри. Найбільш високу значущість серед чинників ризику ХННК мали порушення харчування у дітей. Порушення харчування у дітей молодшого віку визначалися (у порядку значущості): несвоєчасне введення прикорму (ц=5,25, Р
Поряд з чинниками порушеного харчування, питому вагу, як виявили наші дослідження, мають інфекційні чинники ризику. Найбільш значущими з них виявилися наступні: перенесені кишкові інфекції в анамнезі (ц=3,78, Р
Роль обтяженої спадковості, як чинника ризику при захворюваннях травної системи, відома давно. У наших спостереженнях цей чинник мав дуже високу інформаційну значущість: обтяжена спадковість з захворювань органів травлення (ц=4,90, Р
Отримані дані дають змогу стверджувати, що саме ці чинники ризику – порушення вигодування та харчування, перенесені інфекційні кишкові захворювання та обтяжена спадковість по захворюванням травної системи, перш за все кишечника – слід розглядати як чинники, що визначають розвиток ХННК у дітей.
Що стосується інших чинників, то ми розглядали їх як сприяючі. До цих чинників перш за все відносяться: алергічні захворювання та стани в анамнезі (ц=3,47, Р
На підґрунті встановлених вище чинників ризику нами були розроблені критерії прогнозування розвитку ХННК за допомогою неоднорідної послідовної процедури Вальда-Генкіна (діагностичний алгоритм). Прогнозування розвитку ХННК за допомогою розробленого алгоритму здійснюється шляхом алгебраїчного складання прогностичних коефіцієнтів до досягнення прогностичного порогу. Для 95% рівня надійності таким порогом є прогностичний коефіцієнт (ПК) = 13.
Всі діти, хворі на ХННК, надійшли до стаціонару у період загострення захворювання.
У клінічній картині ХННК, як і при більшості захворювань травної системи, виявлені три основні синдроми – больовий, диспептичний і астено-вегетативний. Нами проаналізована частота й характер больового синдрому, форма й характер випорожнень, виразність і характер диспептичних симптомів, астено-вегетативні порушення, позакишечні симптоми, результати об’єктивного дослідження хворих. Усього проаналізовано 65 показників.
продолжение
–PAGE_BREAK–Аналіз скарг й об’єктивних даних, отриманих нами в 281 хворого ХННК, дозволяє характеризувати ХННК як хронічне рецидивуюче захворювання, основними клінічними проявами якого є абдомінальний біль ниючого характеру – 181 хворий (64,41%), часто пов’язаний із прийомом їжі – 121 (43,06%), що підсилюється до або під час акту дефекації – 116 (41,27%) і зменшується або минає після відходження калу й газів – 90 (32,02%). Поряд з больовим синдромом, основним клінічним проявом ХННК є хронічний запор з формуванням кулеподібної – 84 (29,89%) або щільної товстої фекаломи 93 (33,09%), часто з домішкою слизу – 61 (21,71%). З диспептичних явищ найбільш часті нудота – 108 (38,43%), відрижка – 73 (25,98%), зниження апетиту – 74 (26,33%). Кишковий синдром у хворих ХННК супроводжується астено-вегетативними порушеннями у вигляді слабкості, млявості – 132 (46,97%), швидкої стомлюваності – 93 (33,09%), що пов’язане з явищами калової інтоксикації, і емоційної нестійкості – 68 (24,19%) й дратівливості – 76 (27,05%) внаслідок розладів з боку центральної й вегетативної нервової системи. При пальпації живота характерна болючість в області сигмоподібної кишки – 205 (72,95%), яка часто виявляється спазмованою – 185 (65,84%).
Аналіз скарг й об’єктивних даних свідчить про те, що нестійкі випорожнення не характерні для ХННК: лише в окремих дітей відзначається нестійкі випорожнення без патологічних домішок – 18 (6,40%), або з домішкою слизу – 8 дітей (2,85%), або крові – 2 (0,71%).
Слід зазначити, що поряд зі скаргами, які ми відносили за рахунок ХННК, у спостережуваних нами хворих відзначалися з тим або іншим ступенем виразності скарги й об’єктивні ознаки, які пов’язані з наявністю супутніх захворювань травної системи.
Найбільш характерними були скарги й клінічні симптоми, пов’язані з наявністю супутньої гастродуоденальної патології: біль у верхньому відділі живота, який нерідко наступає натще, різної інтенсивності, пальпаторна болючість в епігастральній ділянці або пілородуоденальній зоні. При захворюваннях гепато-біліарної системи біль локалізувався, як правило, в області правого підребер’я, відзначалися позитивні міхурові симптоми, збільшення й чутливість при пальпації печінки. Про явища панкреатопатії свідчили характерні болючі зони в сполученні з диспептичними явищами. Незважаючи на певні труднощі в диференціації скарг, у більшості випадків це було можливо зробити, тому що провідною патологією в спостережуваних нами хворих було запальне захворювання кишечника, яке перебувало в періоді загострення, тоді як супроводжуючі захворювання мали переважно функціональний характер і перебували в періоді неповної або повної клінічної ремісії.
Після збору анамнезу й об’єктивного обстеження хворих дітей діагностичний процес продовжували інструментальними дослідженнями. Як правило, дослідженням вибору була ректороманоскопія, що проводилася у всіх дітей, хворих ХННК (281 дитина – 100%). Ректоскопічне дослідження виявило запальні зміни різного ступеню виразності в 249 з 281 хворого (88,61%). В 32 хворих (11,39%) слизова оболонка товстої кишки при ректороманоскопічному дослідженні виявилася незміненою. У цих 32 дітей додатково був узятий фрагмент СО товстої кишки, який надалі піддавався гістологічному дослідженню. Гістологічне дослідження було проведено також у 176 дітей з позитивними результатами ректоскопії, що дало можливість зіставити результати ректоскопії (як позитивні, так і негативні) з результатами гістологічного дослідження, що буде представлено нижче.
Серед 249 дітей із ХННК при ректороманоскопічному дослідженні в 173 (69,57%) були виявлені катаральні зміни СО, в 74 – (29,71%) катарально-фолікулярні й у 2-х дітей (0,72%) ерозивні.
Катаральні зміни СО товстої кишки (69,57%) характеризувалися набряклістю і яскравою гіперемією слизової оболонки. Судинний малюнок місцями виявлявся нечітким через явища набряку й гіперемії СО. На стінках кишки часто відзначалися накладення світлого слизу.
При катарально-фолікулярних змінах СО товстої кишки (29,71%) остання на всьому протязі була яскраво червоного кольору зі збереженими світловими відблисками. Судинний малюнок був нечітким, а місцями повністю відсутній через виразні явища набряку й гіперемії. На стінках кишки було видно збільшені лімфоїдні фолікули.
Ерозивний процес (0,72%) характеризувався наявністю на СО ерозивних дефектів неправильної форми до 5 мм у діаметрі в поєднанні з одиничними дрібно крапковими геморагіями.
Слід зазначити, що в більшості хворих зміни з боку СО між собою сполучалися, становлячи в сукупності ту або іншу ендоскопічну картину, яка характеризувалася ендоскопістом як катаральний, катарально-фолікулярний або ерозивний запальний процес.
При аналізі отриманих результатів ми виходили з того, що наявність ендоскопічно виявлених запальних змін СО є підставою для діагнозу катарального, катарально-фолікулярного або ерозивного проктосигмоїдіту. Це положення було підкріплено подальшими дослідженнями, насамперед морфологічними, які дозволили співставити результати ендоскопічного й гістологічного досліджень СО товстої кишки й зробити відповідні висновки про інформативність ректороманоскопії при діагностиці ХННК як при позитивних, так і негативних її результатах.
Гістологічне дослідження біоптатів показало, що лише в 7 з 208 хворих (3,36%) запальні зміни СО відсутні (ці 7 хворих були включені до групи дітей із синдромом подразненого кишечника). В 201 хворого (96,64%) виявлені різного ступеня запальні зміни товстої кишки – від поверхневих до виражених атрофічних; у переважній більшості хворих – 181 з 201 (90,04%) – відзначалися різного ступеня атрофічні зміни СО товстої кишки, від початкових атрофічних (52 (25,87%)) до виразних атрофічних (48 (23,88%)). Переважали помірковано виражені атрофічні зміни – 81 (40,29%), що робить діагноз ХННК у цих дітей очевидним.
Що стосується 20 з 201 хворого (9,96%) з хронічним неатрофічним колітом (поверхневим), то деякі автори схильні вважати, що подібного роду зміни – «початкові, минущі, зворотні, катаральні» – можуть мати місце при синдромі подразненого кишечнику. Однак, при всій повазі до авторів подібної концепції, з ними не можна погодитися, оскільки вищевказані зміни все ж таки є відбиттям морфологічного субстрату запалення, що цілком погоджується із класичними канонами патоморфології. На жаль, спроба (і треба сказати успішна) вважати поверхневі зміни СО прерогативою СПК привела до значної гіпердіагностики цього захворювання, у тому числі у дітей, що підтверджується й нашими дослідженнями. Тому ми, у повній відповідності до класичної патоморфології, розцінили поверхневі неатрофічні зміни СО як одну зі стадій (початкову) хронічного запалення.
Зіставлення результатів морфологічного й ректороманоскопічного досліджень показало, що результати в цілому з групи 208 хворих збігаються в 177, що становить 85,09%. При позитивних результатах ректороманоскопічного дослідження (проктосигмоїдит) збіг склав 98,9% – 172 позитивних результати морфологічного дослідження (коліт) з 174 біопсій. При негативному результаті ректороманоскопічного дослідження (незмінена слизова оболонка) результати збіглися з морфологічними даними (відсутність морфологічних змін СО) лише у 7 дітей з 32, що склало 21,87%; у решти 25 дітей при відсутності ознак запалення ендоскопічно, виявлені чіткі морфологічні зміни СО товстої кишки, у тому числі атрофічні.
Зіставлення результатів ректороманоскопічного й гістологічного досліджень СО товстої кишки дозволяє зробити практично важливий висновок: позитивні результати ректороманоскопічного дослідження дозволяють установити діагноз ХННК із 99,9% вірогідністю – 172 спостереження з 174. Негативні результати ректороманоскопічного дослідження, навпаки, не свідчать про відсутність запальних змін СО, тому що не досягають значимої відносної специфічності – 7 спостережень із 32. Тому у випадках негативного результату ректороманоскопічного дослідження (безумовно, при наявності відповідних клінічних проявів) необхідно для встановлення правильного остаточного діагнозу проведення додатково гістологічного або іригографічного досліджень.
Іригографічне дослідження проведене в 128 хворих хронічним колітом з позитивними результатами ректороманоскопічного й (або) гістологічного досліджень. Відсутність будь-яких змін з боку товстої кишки мала місце лише в 2-х хворих ХННК (1,56%) із 128. В інших дітей мали місце різного роду зміни, які можна розділити на 3 основні групи – ознаки, що свідчать про наявність запалення (лівосторонній спадний коліт), пов’язані з порушеннями моторики (різного роду дискінезії і дистонії товстої кишки) й аномалії розвитку або положення товстої кишки (доліхосигма, трансверзоптоз, доліхоколон тощо).
При аналізі рентгенологічних ознак, що характеризують стан товстої кишки при ХННК у дітей, насамперед звертає увагу їх варіабельність і розмаїтість. У більшості випадків у хворих відзначалася одночасно наявність 2-х і більше рентгенологічних симптомів.
При проведенні іригографічного дослідження у хворих із ХННК нас цікавили насамперед ознаки, що свідчать про наявність запалення. Такі ознаки виявлені у 111 з 128 хворих (86,72%), яким проводилося іригографічне дослідження: порушення рельєфу складок слизової оболонки – поздовжнє або безладне розміщення, збільшення складок, поглаженість, звитість, порушення безперервності, зменшені або деформовані гаустри, зазубреність контурів кишки, слиз у її просвіті.
Запальні зміни СО товстої кишки при ХННК часто сполучалися з порушеннями моторики, що носили, на наш погляд, функціональний характер. Сполучення порушень моторики із запальними змінами цілком з’ясовне й навіть закономірне, оскільки саме рухові порушення товстої кишки нерідко є одним з чинників, що сприяють розвитку запального процесу, тому що обумовлюють утруднення пасажу калових мас по товстій кишці й можуть привести до порушення регіонального кровообігу. У більшості випадків порушення моторики товстої кишки носили різноманітний вигляд і характеризувалися як порушенням тонусу кишки (переважно убік гіпотонії, так і кінетики (також переважно гіпокінетичного типу). Саме дискінезія гіпокінетичного типу в сполученні з дистонією гіпотонічного типу переважали, що й сприяло порушенням випорожнення кишечника в цих хворих. При цьому слід зазначити, що дистонія товстої кишки гіпотонічного типу відзначалася переважно у висхідних відділах товстої кишки – в 17 випадках з 18 (94,44%), а дискінезія гіпокінетичного типу – переважно в спадних відділах – 21 хворий з 28 (75,0%); таким чином порушення моторики й тонусу відзначалися в різних відділах товстої кишки.
Виявлений характер порушень і частота функціональних розладів моторики при ХННК є, на наш погляд, важливим чинником, що свідчить про патогенетичну роль порушень моторики у формуванні ХННК.
Крім порушень кишкової моторики й тонусу, звертає на себе увагу значна кількість аномалій розвитку або положення товстої кишки, що виявляється рентгенологічним дослідженням при ХННК. Особливо велика питома вага доліхосигми (58 хворих з 128 (45,31%)). Якщо взяти до уваги, що, згідно з даними літератури (О.А. Зазулина і співав, 2002; Н.Б Губергриц, 2006), доліхосигма є одним з важливих чинників, що утруднюють пасаж калових мас по товстій кишці, частота її знаходження при ХННК не повинна дивувати. Очевидно саме доліхосигма (у всякому разі частіше, ніж інші аномалії) є одним з чинників формування ХННК на тлі хронічного товстокишечного стазу.
Таким чином, іригографічне дослідження товстої кишки в значній мірі розширює й доповнює результати ректоскопічного й морфологічного досліджень. Насамперед це стосується виявлення ознак запалення. Збіг результатів рентгенологічного й морфологічного досліджень у плані підтвердження діагнозу ХННК має місце в 106 з 128 хворих (82,8%), що дозволяє використати (при необхідності) іригографічне дослідження для діагностики ХННК.
Однак, цим не вичерпується клінічна інформативність іригографії. За допомогою цього дослідження виявляються аномалії розвитку й положення товстої кишки, порушення її моторики й тонусу, що дозволяє не тільки розширити уявлення про роль цих чинників у формуванні ХННК, але й, з урахуванням їх, диференційовано підходити до призначення корегуючих заходів.
Реґіонарна гемодинамика товстої кишки у дітей вивчена за допомогою розробленого на кафедрі дитячої гастроентерології з нашою участю внутрішньопорожнинного датчика з електродами (патент на винахід № 9812708 від 18.12.1998 року).
Реографічна оцінка гемодинаміки прямої кишки проведена нами в 89 дітей, хворих ХННК, у віці від 7 до 18 років й 12 практично здорових дітей цього ж віку. У всіх дітей наявність запального процесу товстої кишки (проктосигмоїдит) установлювалася на підставі ректороманоскопічного дослідження й підтверджувалася результатами гістологічного дослідження СО сигмоподібної кишки.
Оцінка основних показників реоректограми: реографічний індекс систолічної хвилі (РІС), реографічний індекс діастолічної хвилі (РІД), амплітудно-частотний показник (АЧП) порівняно зі здоровими дітьми, виявила статистично достовірне зниження усіх перелічених показників, що свідчить про порушення мікроциркуляції й реґіонарного кровотоку товстої кишки.
Про зниження величини й швидкості артеріального припливу крові в досліджувану область свідчать зміни показника РІС у мм, що характеризує відношення амплітуди сістоличної хвилі до величини каліброваного індексу (М±м – 0,99±0,065 – здорові діти й 0,22±0,012 – хворі ХННК, Р
Ми зіставили виявлені нами гемодинамічні порушення товстої кишки з морфологічним її станом, оціненим на підставі гістологічного дослідження біоптату СО сигмоподібної кишки. Аналіз результатів дослідження показав, що має місце кореляція ступеню морфологічних змін (поверхневі, початкові атрофічні, помірковано виражені атрофічні й виражені атрофічні) зі ступенем виразності гемодинамічних зрушень. Так, найбільш виражені гемодинамічні розлади відзначалися у хворих помірковано вираженим і вираженим атрофічним колітом, що свідчить про односпрямованість ступеня морфологічних змін і порушень гемодинаміки.
Таким чином, реографічні дослідження прямої кишки у хворих ХННК свідчать про статистично достовірне порушення основних показників реограми, які відбивають порушення гемодинаміки товстої кишки при цьому захворюванні.
Частота зазначених порушень, їхня односпрямованість, кореляція зі ступенем морфологічних змін слизової оболонки товстої кишки дозволяють вважати, що порушення реґіонарної гемодинаміки й мікроциркуляції не тільки супроводжують ХННК, але і є одним з істотних чинників його формування.
Комплексна оцінка тонусу й рухової функції товстої кишки за допомогою електроміографії проведена в 101 дитини, хворої на ХННК. Порушення моторної функції товстої кишки виявлене в 89 (88,1%) хворих. При цьому гіпокінетична дискінезія товстої кишки (DА2,0) відзначалася у 27 дітей (30,3%), у тому числі DА>2,1-2,5 – 11 дітей (40,7%), DА>2,6-3,0 – 3 дітей (11,1%), DА>3,1 – 13 дітей (48,2%). При цьому перевага гіпокінетичної дискінезії над гіперкінетичною вірогідна (Р
Порушення тонусу товстої кишки виявлено у 73 дітей (72,3%), у тому числі гіпотонічна дистонія (DА/DF2,0) у 24 дітей (32,9%); при цьому перевага гіпотонічної дистонії статистично вірогідна (Р
Частота виявлення моторних і тонічних змін при ХННК у дітей підтверджує й доповнює результати іригографії і дає підставу припустити, що рухові порушення діяльності товстої кишки не тільки супроводжують ХННК, але і є одним з істотних чинників його формування, що необхідно враховувати при призначенні диференційованої терапії ХННК.
З метою вивчення можливості використання контактної рідиннокристалічної термографії для попередньої діагностики хронічного запального процесу товстої кишки й диференційної діагностики ХННК і СПК у дітей нами була проведена контактна рідиннокристалічна термографія в 112 дітей з діагнозом ХХНК (проктосигмоїдит), підтвердженим за допомогою ректоскопічного й морфологічного досліджень, результати яких збіглися, таким чином верифікація діагнозу ХННК не викликала сумнівів.
продолжение
–PAGE_BREAK–Вогнища патологічної гіпертермії, що вірогідно перевищували фізіологічну (Р
Безумовно, контактна рідиннокристалічна термографія не заміняє й не скасовує необхідність ректороманоскопічного й (або) морфологічного досліджень при верифікації діагнозу ХННК. Однак вона може з’явитися істотною підмогою дільничному педіатрові й сімейному лікареві для постановки попереднього діагнозу ХННК у дошпитальних умовах і визначення можливості корекції виявлених змін амбулаторно або необхідності й обсягу проведення подальших досліджень.
В останні роки в літературі, присвяченій захворюванням травної системи у дітей, широко обговорюється проблема дисбіозу кишечника і його роль у виникненні й (або) прогресуванні хвороби.
Нами вивчений стан кишкового біоценозу у 134-х хворих на ХННК. Дослідження мікробного пейзажу кишечника показали, що у всіх 134 дітей із ХННК мають місце ті або інші порушення кишкового біоценозу (для порівняння при СПК – в 75%), які носили переважно односпрямований характер.
Насамперед звертають на себе увагу кількісні порушення, які характеризуються помірним зниженням кількості біфідобактерій –
Крім кількісних, виявляються порушення якісного складу мікрофлори. Насамперед це стосується зміни якісних властивостей кишкової палички: поява форм зі зниженою ферментативною активністю – >107 (28 хворих – 20,9%) і атипових форм – лактозонегативної – у 48 хворих (35,8%), гемолізуючої – у 12 дітей (8,9%). Якщо взяти до уваги, що штами E. Coli містять досить широкий набір чинників патогенності – ендо-, екзо- і цитотоксинів, чинники адгезії й тому подібні, то недооцінювати її роль у розвитку патологічного процесу неможливо.
Якісні зміни мікрофлори при ХННК у дітей полягали також у появі патогенної і умовно-патогенної мікрофлори (золотавий і гемолізуючий стафілокок 11 дітей (8,2%), гриби роду Candida – 14 (11,4%), протей – 16 хворих (11,9%), що свідчить про ослаблення захисних можливостей індигенної анаеробної мікрофлори.
Таким чином, виявлені зміни мікробіоценозу кишечника свідчать про значні дисбіотичні зрушення у всіх хворих ХННК; порушення носять не стільки кількісний, скільки якісний характер. Кількісні зміни складаються в незначному зниженні індигенної мікрофлори, якісні – у зниженні її захисних властивостей, зростанні кишкової палички зі зміненими властивостями й патогенної та умовно-патогенної мікрофлори. Отримані дані дають підставу вважати, що дисбіотичні порушення є однією з найважливіших ланок формування патологічного процесу при ХННК у дітей, поряд з порушеннями нервової регуляції травлення й імунологічними розладами.
Вищевикладене не тільки поповнює відомості про механізми формування ХННК у дітей, але й визначає необхідність комплексної терапії дисбіозу з урахуванням його особливостей у кожному конкретному випадку захворювання.
Лабораторне дослідження калу, що включає визначення його фізико-хімічних властивостей, мікроскопічне дослідження і якісні реакції на наявність у калі розчинного білка (з оцтовою й трихлороцтовою кислотами), являє собою обов’язкове дослідження у хворих із захворюваннями кишечника.
Макроскопічне, мікроскопічне й лабораторне (з оцтовою й трихлороцтовою кислотами) дослідження калу проведені у 143 дітей із ХННК.
Отримані результати дозволяють підтвердити клінічні дані відносно порушення форми й характеру випорожнень у хворих на ХННК. Мікроскопічне дослідження (наявність збільшеної кількості лейкоцитів – 16 дітей (11,19%), еритроцитів – 4 (2,80%), слизу в калі – 85 (59,44%) і позитивна реакція на сироватковий білок – Трибуле – 54 з 78 (69,20%) можуть служити достатньою підставою для попередньої діагностики запального процесу, а виявлення при розширеному копрологічному дослідженні стеатореї – 13 дітей (9,12%), амілореї – 7 дітей (4,89,%) і креатореї – 8 дітей (5,59%) – для поглиблення досліджень характеру кишкового переварювання й всмоктування.
Дані літератури свідчать про те, що найбільш перспективним напрямком у дослідженні патогенезу запальних захворювань кишечника та у створенні нової стратегії їхнього лікування є вивчення цитокінів, деякі з яких (ФНП-б, ІЛ-1б) відіграють провідну роль у ґенезі кишкового запалення. З огляду на це, ми вивчили рівень прозапальних цитокінів (ФНП-б, ІЛ-1б) у 72 дітей з діагнозом ХННК.
Дослідження виявило підвищення інтерлейкіну ІЛ-1б і фактора некрозу пухлини (ФНП-б) порівняно з даними здорових дітей: ІЛ-1б – здорові діти – М±м – 54±4 пг/мл, хворі – 86±6 пг/мл; ФНП-б відповідно М ± м – 96±5 пг/мл та 133±8 пг/мл (вірогідність кожного показника – Р
Отримані нами дані підтверджують значення прозапальних цитокінів як маркерів наявності запального процесу, що може служити одним із критеріїв диференційної діагностики ХННК і функціональної патології кишечника (насамперед СПК). Значні коливання рівня прозапальних цитокінів у сироватці крові дітей, хворих ХННК, можуть бути пов’язані зі ступенем активності запального процесу. Односпрямованість змін прозапальних цитокінів при ХННК (наші дослідження), НВК й ХК (дані літератури) свідчить про неспецифічність змін, які мають кількісний, але не якісний характер й обумовлені наявністю й ступенем виразності запального процесу. Підвищення рівня прозапальних цитокінів ІЛ-1б і ФНП-б при ХННК у дітей свідчить про залучення до патологічного процесу макрофагальної ланки імунної системи. Безумовно, продовження досліджень у цьому напрямку становить значний інтерес.
Вивчення у хворих ХННК етіології захворювання, чинників, що сприяють його розвитку, наявності супутніх захворювань, характеру перебігу, переважної локалізації запалення, стану кишкової моторики, стадії процесу, ендоскопічних і гістологічних змін СО товстої кишки стало підставою для розробки, разом з патоморфологами, сучасної робочої клініко-морфологічної класифікації ХННК у дітей.
Робоча класифікація хронічного неспецифічного невиразкового коліту у дітей:
1. Етіологія:
аліментарний; інфекційний або паразитарний; при екзогенних й ендогенних інтоксикаціях (отруєння, лікарські впливи), при ендокринних захворюваннях (гіпотиреоз, мікседема); при захворюваннях ЦНС (дитячий церебральний параліч, міастенія).
2. Морфологія:
а/ендоскопія – катаральний, фолікулярний, катарально-фолікулярний, ерозивний;
б/ гістологія – без атрофії, з атрофією – початковий, помірковано виразний, виразний; неактивний; активний – з низькою активністю, з помірною активністю, з виразною активністю.
3. Локалізація – проктит, сигмоїдит, трансверзит, панколіт.
4. Тяжкість перебігу – легкий, середньої тяжкості, важкий.
5. Фаза перебігу – загострення, неповна клінічна ремісія, повна клінічна ремісія, клініко-ендоскопічна (гістологічна) ремісія.
6. Моторика товстої кишки: гіперкінезія – гіпертонія, гіперкінезія – гіпотонія, гіпокінезія – гіпотонія, гіпокінезія – гіпертонія.
Необхідність створення класифікації ХННК у дітей визначається з одного боку відсутністю сучасних класифікацій подібного роду, які б ураховували зміни, що відбулися за останні роки, у поглядах на етіологію й патогенез ХННК, з іншого боку – необхідністю обліку різноманітних проявів цього захворювання, у тому числі морфологічних.
Діагноз ХННК повинен ґрунтуватися на комплексі параметрів, що відображають основні сторони перебігу захворювання – етіології, морфології, клінічній характеристиці, оцінці моторної функції товстої кишки. Проведені дослідження дозволили обґрунтувати основні класифікаційні характеристики ХННК, використання яких дозволяє зробити діагноз ХННК не тільки обґрунтованим, але й характеризуючим різні сторони перебігу хвороби, що дозволяє призначити диференційовану терапію та сприяє її ефективності.
Крім 281 дитини, хворої на ХННК, під нашим спостереженням перебувало 58 дітей, хворих на синдром подразненого кишечника. Діагноз СПК, як було зазначено вище, був установлений методом виключення. У цю групу були включені: 7 хворих з негативними результатами морфологічного дослідження та 51 дитина, у яких ректороманоскопічне й ірригографічне дослідження не виявили запальних змін СО товстої кишки.
З метою розробки дифференційно діагностичних критеріїв ХННК і СПК статистичному аналізу з визначенням чутливості й специфічності кожної анамнестичної й клінічної ознаки, що спостерігалися як при ХННК, так і при СПК, були піддані 114 анамнестичних і клінічних ознак. Статистичний аналіз цих ознак показав, що ХННК і СПК характеризуються, по суті справи, тими самими анамнестичними й клінічними ознаками, однак більшість симптомів з різною частотою й у різних сполученнях зустрічалися при кожному з досліджуваних захворювань. У той же час звертає на себе увагу, що окремі ознаки були більш характерними для одного з досліджуваних захворювань і значно рідше зустрічалися при іншому.
Аналіз анамнестичних і клінічних ознак, проведений як за критерієм t Ст’юдента, так і за критерієм знаків, дозволив виділити для кожного захворювання відносно специфічні ознаки.
Для ХННК такими ознаками виявилися: ниючий характер болю у животі (критерій ц Фішера = 5,09, Р 3 років (ц = 4,48, Р
Для СПК такими ознаками виявилися: відчуття неповного випорожнення кишечнику (критерій ц Фішера=5,63, Р
Для визначення частки випадків ХННК і СПК, що розрізняються за допомогою специфічних анамнестичних ознак, виділених для кожного захворювання, був проведений послідовний аналіз (В.С. Генес, 1972) 50 історій хвороби хворих ХННК, що не використалися при розробці діагностичних критеріїв. Послідовний аналіз показав, що в 44 з хворих ХННК (88,0%) одночасно відзначається 5 і більше ознак, виділених для цього захворювання. Ознаки тільки ХННК відмічені у 23 дітей (46,0%). У випадках, коли одночасно із симптомами ХННК визначалися ознаки СПК, симптоми ХННК значно переважали – 25 дітей (50%). Лише в 1 випадку (2,0%) симптоми ХННК и СПК зустрічалися у рівній кількості та в 1 випадку (2%) при встановленому діагнозі ХННК переважали анамнестичні та клінічні симптоми СПК. Таким чином, за допомогою анамнестичних та клінічних критеріїв виділяються 48 з 50 (96,0%) хворих на ХННК, в 1 випадку (2,0%) діагноз залишається невизначеним і в 1 випадку (2,0%) – помилковим.
Проведений послідовний аналіз свідчить про те, що відносно специфічні анамнестичні і клінічні ознаки, які підкреслюють розходження ХННК і СПК, на наш погляд, можуть бути з успіхом використані в практичній охороні здоров’я на дошпитальному етапі обстеження хворих, що дозволить з перших днів спостереження направити діагностичний і лікувальний процес у правильному напрямку.
Проведені нами комплексні дослідження дозволяють сформулювати концепцію розвитку ХННК. Варто підкреслити, що провідними (визначальними) факторами є, на наш погляд, аліментарний та інфекційний, які частіше реалізуються на тлі обтяженої спадковості. Патологічний процес, очевидно, реалізується за допомогою двох основних механізмів: а/ аліментарного, що обумовлює розлад моторики товстої кишки з наступним розвитком запального процесу. Дискінезія кишечнику приводить до порушень мікробного гомеостазу, порушення мікроциркуляції й трофіки тканин кишкової стінки, зниження антиоксидантної активності тканин, порушення мукопротеїнового шару, тобто до змін механічного й хімічного захисту, що, в умовах дисбактеріозу, сприяє розвитку запального процесу й б/ шляхом безпосереднього впливу інфекційного й паразитарного компонентів на слизову оболонку товстої кишки з розвитком дисбіозу, запального процесу й наступних порушень моторики. В умовах виразного порушення складу кишкової мікрофлори відбувається виснаження механізмів компенсаторного захисту СО: порушення слизоутворення, зміна градієнта проліферації, диференціації клітин. Масивна антигенна стимуляція при різко вираженій проникності епітеліального шару призводить до істотних змін місцевого імунітету, розвитку транзиторного імунодефіциту, що у свою чергу сприяє становленню й підтримці запального процесу сигмоподібної і прямої кишок – тобто проктосигмоїдиту.
Порушення режиму й характеру харчування, рухові розлади товстої кишки, перенесені кишкові інфекції та пов’язаний з ними дисбіоз, які нерідко між собою поєднуються, є основними чинниками, що відіграють роль не тільки в етіології, але й у патогенезі ХННК.
Розвиток патологічного процесу стимулюється цілим комплексом чинників, які варто визначити як сприятливі. До числа таких чинників відносяться перинатальна патологія, несприятливий преморбідний фон, наявність супутніх захворювань травної системи, шкідливі звички, малорухомий спосіб життя, психогенні розлади. У більшості випадків на організм дитини діє комплекс несприятливих чинників, що приводить до розвитку рецидивуючого патологічного процесу.
ХННК починається частіше в старшому дошкільному й молодшому шкільному віці, характеризується тривалим рецидивуючим перебігом й однаково часто зустрічається у дітей обох статей.
Комплекс профілактичних заходів повинен бути спрямований насамперед на своєчасне виявлення й можливу корекцію чинників ризику хронічного неспецифічного невиразкового коліту. Особливої уваги вимагають діти з спадково-обтяжених сімей з захворювань травної системи (насамперед кишечника), члени яких страждають тією або іншою патологією травної системи. При організації диспансерного спостереження необхідно насамперед звернути увагу на необхідність ретельного контролю за якістю їжі, її складом, обов’язкового дотримання режиму харчування, регулярних самостійних випорожнень. При цьому варто пам’ятати, що профілактика захворювань травної системи повинна починатися з перших днів життя дитини й складатися у збереженні як можна довше природнього вигодовування, застосуванні адаптованих харчових сумішей, своєчасному введенні прикорму. Необхідно уникати частого й не завжди обґрунтованого призначення антибіотиків, маючи на увазі, що супутник їхнього застосування – дисбактеріоз – є не тільки важливим чинником розвитку ХННК, але й можливим пусковим механізмом. Необхідний ретельний контроль за дитиною, що перенесла кишкову інфекцію до повної нормалізації стану, характеру випорожнень й біоценозу кишечника. Досить істотно виявляти й проводити своєчасну ефективну корекцію паразитарних захворювань (насамперед лямбліозу, опісторхозу) і глистяних інвазій.
продолжение
–PAGE_BREAK–Варто звернути увагу батьків на необхідність обігу за лікарською консультацією при тих або інших (навіть гаданими легкими) розладах випорожнень, які часто мають повторний характер, тому що ці симптоми нерідко є початковою ознакою хронічного захворювання кишечника.
Проведені дослідження дозволили також сформулювати основні принципи лікування ХННК. Найважливішим з них, на наш погляд, є обґрунтування необхідності використання при наявності запального процесу в кишечнику антибактеріальної терапії. Це принципово відрізняє між собою лікування ХННК і СПК, при якому антибактеріальна терапія не тільки не є необхідною, але й часто шкідливою.
Застосування антибактеріальної терапії є додатковим аргументом для корекції кишкового дисбіозу, який може передувати ХННК, супроводжує його й нерідко служить пусковим механізмом розвитку захворювання.
Безумовно, важливим є принцип корекції порушень моторики й тонусу, які відіграють істотну роль у патогенезі ХННК.
Зовсім очевидно, що лікування ХННК повинне проводитися на тлі дієтичних і режимних рекомендацій, недотримання яких є одним з істотних чинників розвитку ХННК, а строге виконання – найбільш важливою ланкою профілактики розвитку захворювання.
Висновки
1. У дисертації вирішена наукова проблема підвищення ефективності діагностики, профілактики й лікування ХННК у дітей на підставі комплексного вивчення чинників ризику розвитку захворювання, клініко-морфологічних особливостей його перебігу, обґрунтування критеріїв діагностики й диференційної діагностики, що значно розширює відомості про частоту, етіологію, патогенетичні механізми і характер перебігу ХННК у дітей; розроблена концепція формування ХННК у дітей, клініко-морфологічна класифікація захворювання й обґрунтовані принципи профілактики та патогенетичної терапії.
2. ХННК – хронічне рецидивуюче захворювання, що починається частіше в дошкільному і молодшому шкільному віці. За даними дитячого міського гастроентерологічного відділення м. Харкова, ХННК серед госпіталізованих дітей зустрічається в 30-40 разів частіше, ніж «запальна хвороба кишечника» (НВК і ХК) і в 4-5 разів частіше, ніж СПК. Основними (визначальними) факторами ризику розвитку ХННК у дітей є аліментарний та інфекційний, які реалізуються на тлі обтяженої спадковості по захворюванням органів травлення (насамперед кишечника). Патологічний процес реалізується за допомогою двох основних механізмів: а/ аліментарного, що приводить до порушень моторики товстої кишки, кишкової гемодинаміки з наступним розвитком запального процесу та б/ шляхом безпосереднього впливу інфекційного й паразитарного факторів на СО товстої кишки з розвитком дисбіозу, запалення й наступних порушень моторики. Фоновими чинниками є несприятливий преморбідний фон, перинатальна патологія, наявність супутніх захворювань травної системи, шкідливі звички, малорухомий спосіб життя, психогенні розлади.
3. Основними клінічними проявами ХННК у дітей є абдомінальний біль, що має ниючий характер, часто пов’язаний із прийомом їжі, підсилюється перед або під час акту дефекації й зменшується після відходження калу й газів. Поряд з абдомінальним болючим синдромом, основним клінічним проявом ХННК є хронічний запор з формуванням кулеподібної або щільної товстої фекаломи, часто з домішкою слизу, який лише зрідка чергується з нестійкими випорожненнями. При пальпації живота характерна болюча чутливість в області сигмоподібної кишки, яка часто виявляється спазмованою. Порівняльний аналіз чутливості й специфічності основних анамнестичних і клінічних ознак ХННК і СПК у дітей дозволив виявити найбільш інформативні з них, використання яких на дошпитальному етапі сприяє постановці попереднього діагнозу запального або функціонального захворювання кишечника.
4. Збіг результатів ректоскопічного й морфологічного досліджень становить 85,09%, що свідчить про досить високу інформативність ректороманоскопічного дослідження; при позитивній ректоскопії збіг результатів морфологічного й ендоскопічного досліджень становить 98,9%, що дозволяє у цих випадках установити діагноз ХННК з 99% імовірністю. У випадках негативного результату ендоскопії доцільне (при наявності показань) додаткове проведення морфологічного або іригографічного дослідження.
5. Іригографічне дослідження товстої кишки в значній мірі поширює й доповнює результати ректоскопічного й морфологічного досліджень. Збіг результатів морфологічного й іригографічного досліджень при постановці (підтвердженні) діагнозу ХННК має місце в 72,4% хворих, що дозволяє при необхідності використати іригографію для діагностики ХННК. Крім того, за допомогою іригографічного дослідження виявляються аномалії розвитку й положення товстої кишки, порушення її моторики й тонусу, що не тільки розширює відомості про роль цих чинників у формуванні ХННК, але й, з урахуванням їх, дозволяє диференційовано підходити до призначення корегуючих заходів.
6. Реоректографічне дослідження у хворих ХННК свідчить про статистично достовірне (Р
7. ХННК у дітей супроводжується вираженими порушеннями кишкової моторики (88,1%) і тонусу товстої кишки (72,1%), що виявляється за допомогою електроміографічного дослідження. Порушення моторики й тонусу звичайно між собою сполучаються й протікають переважно за типом – гіпокінетична дискінезія – гіпотонічна дистонія. Характер кишкової моторики й тонусу товстої кишки необхідно враховувати при призначенні комплексної терапії ХННК.
8. Контактна рідиннокристалічна термографія дозволяє виявити в 74,4% хворих ХННК ділянки підвищеного теплоутворення в області проекції товстої кишки, що побічно свідчить про наявність запального процесу. Збіг результатів термографічного й морфологічного досліджень свідчить про досить високу інформативність цього методу й дозволяє рекомендувати КРТ на дошпитальному етапі для постановки попереднього діагнозу ХННК і визначення подальшої лікарської тактики (амбулаторна корекція, проведення подальших досліджень, госпіталізація).
9. Підвищення при ХННК у дітей рівня прозапальних цитокінів ІЛ-1б і ФНП-б побічно підтверджує наявність запального процесу в товстій кишці й може служити одним із критеріїв диференційної діагностики запальної й функціональної патології кишечника. Односпрямованість змін прозапальних цитокінів при ХННК (наші дослідження) та запальної хвороби кишечника – НВК і ХК (дані літератури) свідчать про неспецифічність змін, які носять кількісний, але не якісний характер і визначаються наявністю й ступенем виразності запального процесу.
10. Копрологічне дослідження при ХННК дозволяє одержати попередні дані про наявність запального процесу (збільшена кількість лейкоцитів, еритроцитів, слизу в калі, позитивна реакція на сироватковий білок (Трибуле)). Зміни кишкового біоценозу, виявлені в 100% хворих ХННК, носять не стільки кількісний, скільки якісний характер. Кількісні зміни складаються в незначному зниженні індигенної мікрофлори, якісні – у зниженні її захисних властивостей, рості кишкової палички зі зміненими властивостями й умовно-патогенної мікрофлори. Отримані дані дають підставу вважати, що дисбіотичні порушення є однією з найважливіших ланок формування патологічного процесу при ХННК у дітей; в ряді випадків саме дисбіоз кишечника може послужити пусковим механізмом патологічного процесу.
11. Клініко-морфологічна класифікація ХННК у дітей, заснована на комплексі параметрів, що відбивають основні сторони перебігу захворювання – етіологію, морфологію, клінічну характеристику, стан моторної функції товстої кишки, – характеризує основні класифікаційні характеристики ХННК, використання яких дозволяє не тільки обґрунтувати діагноз, але й охарактеризувати різні боки перебігу хвороби, що сприяє обґрунтуванню диференційованої терапії.
12. Комплексна терапія ХННК у дітей повинна будуватися з урахуванням основних чинників його формування, серед яких провідне місце посідають аліментарний, інфекційний, та порушень моторики. Відповідно до цього основні принципи лікування повинні передбачати дієтичну терапію з обов’язковим дотриманням режиму харчування, протизапальне лікування й нормалізацію біоценозу, корекцію рухової функції кишечника й симптоматичну терапію інших клінічних проявів захворювання.
Практичні рекомендації
1. Діагностика й диференційна діагностика ХННК у дітей повинна починатися на дошпитальному етапі. З цією метою доцільно використати анамнестичні й клінічні критерії, найбільш інформативні для ХННК або СПК. Для ХННК такими критеріями є: тривалість захворювання > 3-х років, обтяжена спадковість з захворювань травної системи, раннє змішане вигодовування, використання нефізіологічних частково адаптованих сумішей, кишкові інфекції в анамнезі, перенесені паразитарні хвороби й глистяні інвазії, часте використання антибіотиків, ниючий характер болю в животі, зв’язок болю з прийомом їжі (після їжі), поява або посилення болю під час акту дефекації, відсутність випорожнень > 48 годин, форма калу у вигляді «овечого», щільна товста фекалома, слабкість, млявість, болючість при пальпації по ходу товстої кишки, болючість при пальпації сигмоподібної кишки, спазмована сигмоподібна кишка.
Наявність у хворого одночасно 5 і більше відносно специфічних анамнестичних і клінічних симптомів ХННК дозволяє встановити правильний попередній діагноз в 96% хворих; при одночасній наявності у хворого симптомів ХННК і СПК перевага симптомів ХННК (за умови, що їх не менш 5) також діагностичне значуща.
З доступних в умовах поліклініки досліджень для попередньої діагностики можуть бути рекомендовані розширене копрологічне дослідження (виявлення в калі лейкоцитів, еритроцитів, слизу, реакція на сироватковий білок) і контактна рідиннокристалічна термографія. Наявність у калі патологічних домішок і збільшення кількості білка (реакція Трибуле), ділянки підвищеної гіпертермії в області товстої кишки при термографічному дослідженні дозволяють установити попередній діагноз ХННК і намітити послідовність і зміст подальших діагностичних і лікувальних заходів.
2. Остаточний діагноз ХННК може бути встановлений в умовах поліклініки (ректоскопія) або стаціонару (гістологічне дослідження біоптату, іригографія). Позитивний результат ректоскопічного дослідження дозволяє з достатньою інформативністю (98,9%) установити наявність запального процесу. При катаральному проктосигмоїдиті СО товстої кишки виглядає набряклою, з явищами гіперемії; судинний малюнок розпливчастий або перебудований, на стінках кишки відзначаються накладення світлого слизу. При катарально-фолікулярному проктосигмоїдиті СО на всьому протязі яскраво червоних кольорів зі збереженими світловими відблисками. Слизовий малюнок розпливчастий, а місцями повністю відсутній через виражені явища набряку й гіперемії. На стінках кишки є численні збільшені фолікули. Ерозивний коліт (зустрічається рідко) характеризується наявністю на збудженій СО ерозивних дефектів неправильної форми до 5 мм у діаметрі, звичайно в сполученні з дрібнокрапковими геморагіями.
3. Негативний результат ректоскопічного дослідження не виключає ХННК. При наявності показань ректоскопію варто доповнити іригографічним або гістологічним дослідженням. Іригографічними ознаками лівостороннього коліту є зміна рельєфу СО у вигляді поздовжнього або безладного розміщення складок, які виглядають збільшеними, звивистими або, навпаки, згладженими з порушенням безперервності й обривчатістю. У просвіті кишки часто визначається слиз.
При морфологічному дослідженні СО визначаються ознаки поверхневого або (частіше) атрофічного коліту.
4. Для постановки розширеного діагнозу ХННК доцільне використання клініко-морфологічної класифікації, що передбачає відбиття в діагнозі основних класифікаційних характеристик захворювання: етіології, клініки, морфології, характеру моторики.
Приклад діагнозу відповідно до класифікації: ХННК, аліментарної етіології, катарально-фолікулярний (при ендоскопії), з помірковано вираженою атрофією (при наявності гістології) проктосигмоїдит, середньої тяжкості, період загострення, гіпокінетична-гіпотонічна дискінезія.
5. При організації лікування (амбулаторного або стаціонарного) хворих ХННК необхідно передбачити організацію дієти, режиму харчування, домогтися регулярного випорожнення кишечника; обов’язкове призначення протизапальної терапії, нормалізації кишкової моторики й дисбіозу. Симптоматична терапія – за показниками (Методичні рекомендації, затверджені МОЗ України «Хронічний неспецифічний невиразковий коліт у дітей. Етіологія, патогенез, класифікація, клінічні прояви, діагностика, лікування, диспансеризація», Київ, 2007). Діти, хворі на ХННК, повинні перебувати під диспансерним спостереженням дитячого гастроентеролога, педіатра або сімейного лікаря, в тому числі в періоді ремісії з обов’язковим контрольним обстеженням не рідше 2-х разів на рік.
6. Для визначення групи підвищеного ризику по розвитку ХННК рекомендується використовувати розроблений прогностичний алгоритм. При досягненні суми прогностичних коефіцієнтів > +13,0 вірогідність виникнення ХННК складає 95%.
7. При проведенні диспансеризації дітей з підвищеним ризиком ХННК необхідно визначити в них несприятливі прогностичні чинники і в першу чергу здійснювати, при можливості, нейтралізацію найбільш значущих (інформативних) з них.
Перелік праць, опублікованих за темою дисертації
1. Белоусов Ю.В., Белоусова О.Ю. Симптомокомплекс хронического запора у детей. − Х.: Консум, 2004. − 156 с. (Автором описані анатомо-фізіологічні особливості товстої і тонкої кишок у дітей, загальні принципи дослідження дітей з хронічними запорами, проаналізовані клінічні спостереження, написана Ѕ частина монографії. При розробці класифікації хронічного запору застосовані результати спостережень автора, отримані при досліджені 115 дітей, хворих на хронічний запор).
2. Белоусов Ю.В., Белоусова О.Ю. Хроническая диарея у детей. − Одесса: Резон, 2004. − 174 с. (Автором зібрано та проаналізовано клінічний матеріал, обґрунтовані основні питання щодо механізмів формування хронічної діареї у дітей, принципи диференційної діагностики діарейного синдрому, написана Ѕ частина монографії).
3. Белоусов Ю.В., Белоусова О.Ю. Функциональные заболевания пищеварительной системы у детей. − Х.: Инжэк, 2005. − 252 с. (Автором проаналізовані сучасні класифікації функціональної патології травних органів, повністю викладений розділ «Синдром подразненого кишечнику у дітей» з характеристикою загальних принципів діагностики та лікування цього захворювання у дітей різних вікових груп).
4. Белоусов Ю.В., Белоусова О.Ю. Хронические нарушения стула у детей. − К.: Біі Граф, 2006. − 240 с. (Автором викладені принципи диференційної діагностики симптомокомплексу хронічного запору та діарейного синдрому та обґрунтовані загальні принципи лікування цих захворювань).
5. Заболевания органов пищеварения у детей. Заболевания кишечника // Диагностика и лечение детских заболеваний: Новейший справочник. − М.: Эксмо, 2004. − С. 436-518 (соавт. Белоусов Ю.В., Волошина Л.Г., Павленко Н.В., Солодовниченко И.Г., Бабаджанян Е.Н., Белоусова О.Ю.). (Автором взята участь у написанні глави “Заболевания кишечника”, а саме самостійно написані розділи «Синдром подразненого кишечнику» та «Хронічний неінфекційний коліт»).
продолжение
–PAGE_BREAK–