Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
or [email protected]
or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: [email protected]
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
санкт-петербургская
государственная
медицинская академия
Клиникадерматологии
Руководитель группы
ЛалаеваА.М.
Историяболезни
Больной: x
Диагноз: Диффузныйнейродермит.
Куратор Матвеева О. С.
Ст. IV курса 446 гр.
леч.факультета.
День курации
“ 3”02 1997г.
/>
I. паспортная часть
Фамилия x
Имяx
Отчествоx
Возраст22 года
Профессияпереплётчик( КБСМ ).
Дом. адресСПб., ул.Ольги Форш
Дата поступления27.01.1997г.
Диагноз______________диффузныйнейродермит.
II. жалобы
На моментпоступления: высыпания вобласти головы,
лицаи шеи, локтевойобласти,
предплечьяи кисти, подколенной
области, сопровождающиеся
сильнымзудом.
III. anamnesis morbi
Впервыебыл поставлендиагноз экссудативногодиатеза
в 6 лет, когда появилисьвысыпания в области головы,
лица и шеи, локтевой области, кисти сопровождвющиеся
сильным зудом. Заболевание сопровождалось обостре-ниями в осенне — зимнийпериод.
В 14 лет впервые был поставлен диагноз диффузного
нейродермита.Были назначенымази: “Преднизолоновая”
и “Спермацетовая”, после применениякоторых появлялось
временноеулучшение, азатем вновьвозникалирецидивы.
Началонастоящегорецидива 5 января, когда появились
высыпания в области головы, лица и шеи, локтевой
области, предплечьяи кисти, подколеннойобласти, сопро-вождающиесясильным зудом.
По сравнению с предыдущими рецидивами, состояние
резко ухудшилось, в связи с чемобратился вКВД № 122,
где былипроизведены: УФО, лазеротерапия, иглотерапия. Наступилократковременноеулучшение.После чеговновь наступило обострение, которое связывает с переохлаж-дением после приёма алкоголя, в связи с чемобратился
в больницуим. Петра Великогов клиникудерматологии, где был помещённа дневнойстационар.
Имеет больничныйлист с 27 января.
IV.anamnesis vitae
В детстве развивался соответственновозрасту. В 10лет перенёскраснуху.
У отца бронхиальнаяастма. Другиезаболеванияв семье отрицает.
Семейноеположение: холост.
Условиятруда и бытанормальные.
Психо-эмоциональныхнагрузок неиспытывает.
Профессиональныевредности: бумажная пыль,
загрязнения.
Вредныепривычки: курит с 14 лет, злоупотребляет
алкоголем.Употребление наркотиков отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергические высы-пания по- типу крапивницы на употреблениешоколада,
цитрусовых, пыльцу мать-и-мачехии сирени.
Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии,
инъекции(до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не производились.Контакт с инфекционными больными отрицает.
Эпид.анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярию, ти-фы, дифтерию, холеру, венерическиезаболеванияотрицает.
V.status praesens objectivus
1. Общийосмотркожи.
Кожные покровы: телесногоцвета, тургорсохранён, кожа
сухая иуплотнённая, характердермографизмабелый,
стойкий; гиперпигментация; подчёркнутый кожный
рисунок, наличие изолированныхпапул. На поверх-
ности поражённых участков тонкие отрубевидные
чешуйки и местами — экскориации с серозными и
гемморагическимикорочками. Вобласти складокна
фоне выраженной лихенизации имеются линейные
трещины.
Волосяной покров: равномерный, симметричный,
соответствует полу.
Ногти: овальной формы, сухие.
Видимыеслизистыеоболочки: чистые, влажные, розовые.
Подкожнаяклетчатка: выражена умеренно, распределена
равномерно.Толщина складкина уровне пупка- 1 см.
Лимфатическая система: подчелюстныеи шейные узлы
размером 0.5 х 0.5 см, безболезненны;
надключичные, подключичные, подмышечные,
паховыеузлы не пальпируются, безболезненны.
Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет,
мышечнаясистема развита хорошо;
силамышц сохраненав полном объёме.
2. Сердечно-сосудистаясистема.
Осмотр: груднаяклетка в областисердца безизменений.
Пальпация: верхний толчок не пальпируется;
пульс- 80 ударов в минуту; ритмичный,
удовлетворительного наполнения; не
напряжён; симметричен на обеих руках;
АД — 110 / 70 мм рт. ст.
Перкуссия:
Границы
сердца
Относительная сердечная тупость
Абсолютная
сердечная тупость
Правая:
IV м/р.
III м/р.
на 1.5 см от правого края грудины
у правого края грудины
у правого края
грудины
у левого края
грудины
Верхняя
соответствует нижнему краю
III ребра по l. parasternalis
верхний край
IV ребра
между l.sternalis и l.parasternalis
Левая :
V м/р.
IV м/р.
III м/р.
1.5 см кнутри от
l.medieclavicularis sinistra
1.5 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra
на 1 см от левого края грудины
на 2см кнутри от гра-ницы относительной сердечной тупости
на 2см кнутри от гра-ницы относительной сердечной тупости
на 2см кнутри от гра-ницы относительной сердечной тупости
Сосудистыйпучок во II м/р.не выходит закрая грудины.
Аускультация: тоны сердцаясные, соотношение тонов
на верхушкеи на основаниине изменено.
3. Дыхательнаясистема.
Осмотр: частотадыхания — 18 вминуту; Дыханиесредней
глубины, ритмичное. Тип дыхания — брюшной,
грудная клетка конусообразной формы.
Обе половины активно участвуютв акте дыхания.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична,
голосовоедрожание хорошопроводитьсяи одинаково
в симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия лёгких:
Нижние границы лёгких:
правое лёгкое
левое лёгкое
l.parasternalis
верхний край VI
ребра
l.medioclavicularis
нижний край VI
ребра
l.axillaris ant. VII ребро VII ребро
l.axillaris med. VIII ребро IX ребро
l.axillaris post. IX ребро IX ребро
l.scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis
на уровне остистого отростка
XI грудного позвонка
Высота стояния верхушек:
справа
слева
спереди 3.5 см выше ключицы
сзади
на уровне остистого отростка
VI шейного позвонка
Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant.
справа- 5 см, слева — 5 см.
При сравнительной перкуссии — коробочныйзвук.
Аускультация: дыхание везикулярное.
4. Пищеварительнаясистема.
Полость рта: слизистыечистые, розовые, полость ртаса-нирована.Миндалиныудалены.
Поверхностнаяпальпация: приповерхностнойпальпации
живот мягкий, безболезненный.
Глубокаяпальпация: сигмовидная кишка в левойпод-
вздошнойобласти пальпируется, диаметром 1 см, поверх-
ность гладкая, эластичная, не урчит; слепаякишка в правойподвздошнойобласти непальпируется; восходящаякишка-
не пальпируется; поперечно-ободочнаякишка пальпирует-ся, диаметром 1.5см, поверхностьгладкая, эластичная, не урчит; нисходящаякишка не пальпируется.
Печень: припальпации невыходит за крайрёберной дуги,
размеры печенипо Курлову 9 х7 х 6 см.
Селезёнка: не пальпируется; при перкуссии верхний полюс-IXребро, нижнийполюс-XII ребропо l.axillarisant.
5. Мочеполовая система.
Осмотр поясничной области: поясничнаяобласть сим-метрична, безвидимых деформаций.
Почки непальпируются.
Осмотр наружныхполовых органов: при осмотредефор- мацийи каких-либоизменений невыявлено. По развитию соответствуют возрасту.
Пальпациянаружных половыхорганов: грубыхизмене-ний невыявлено.
6.Нервнаяситема.
Повышеннаявозбудимость.Памятьсохранена. Сонхороший. Сухожильныерефлексы сохранены.Зрачковыйрефлекссохранен.Патологическихрефлексов нет.
7.Органычувств.
Зрение: миопияvisus OS = -5,0; visus OD = -7,0.
Слух, обоняние, осязание вполном объёме.
8.Дерматологическийстатус.
Процесслокализуетсяв области головы, лица и шеи, локтевойобласти, предплечьяи кисти, подколеннойобласти.
Первичныеэлементы: плоскиеи мелкие узелкисо склонностьюк группировке.
Вторичныеэлементы: лихинефикаты, экскориации.
VI. окончательный диагноз и
его обоснование
На основаниижалоб больного, данных анамнезаи дан- ных объективного осмотра ( 1. первичные элементы — мелкиепапуллёзные элементы со склонностьюк группи-ровке;2. вторичныеэлементы — лихенификаты;3. типичнаялокализацияпроцесса вобласти головы, лица и шеи, лок-тевой области, предплечьяи кисти, подколеннойобласти;
4. стойкийбелый дермографизм;5. предшествующеезабо-левание- экссудативный диатез; 6. сильныйзуд; 7. реци-дивызаболеванияв осенне — зимнийпериод и ремиссиив
летний период; ) был поставлен диагноз диффузногонейродермита.
VII. дифференциальный диагноз
Пока-затели.
Нейродермит.
Экзема.
Токсикодермия.
Клини-
ка.
Элементы сыпи локализуются на:
задней и боковой поверхности шеи, кубитальных и подколенных ям-ках. Отмечается общий ксероз ко-жи и лихенифика-ция. Кожные про-явления сочета-ются с другими аллергическими состояниями- ри-
нитом и астмой.
Элементы сы-пи локализу-ются симмет-рично, на раз-гибательных поверхностях конечностей.
Имеются аллергиды- экзе-матиды, очаги лихенизации.Процесс
может быть в состоянии эритродермии.
Элементы сы-пи локализу-ются на любых участках тела вплоть до то-тальной эри-тродермии.
Сыпи бывают: пятнистые, папулезные, уртикарные, везикулезные,
буллезные,
эритематоз-ные.
Эле-менты сыпи. Эритема, папулы, уртикарные элементы. Пятна, папулы, везикулы, эро-зии, ” экзема-тозные колод-цы”, чешуйки, корочки .
Пятна, папу-лы, уртикар- ные элементы
везикулы, буллы,
эритема.
При-чина заболе-вания.
Врождённые аномалии образования ферментов и белков. Нервно-аллергическое заболевание. Приём пищи и лекарствен-ных веществ, обладающих аллергическими и токсико-аллергически-ми свойствами
Субьек-тивные
ощуще-ния. Периодические приступы зуда, сухость кожи. Зуд, жжение, напряжение и стянутость кожи, общие явления, лихо-радка, повы-шение темпе-ратуры. Сильный зуд, ряд общих расстройств: головная боль, потеря аппетита, общая слабость.
Тече-
ние.
Хроническое,
чередование рецидивов и ремиссий.
Длительное,
рецидивирую- щее, волно-образное. Острое, про-ходящее после прерывания действия эти-ологического фактора.
VIII. этиология и патогенез основного
заболевания.
Важную рольв развитиинейродермитаиграют нару-шения функционального состояния различных отделов
нервной системы. Обэтом свидетельствуют, в частности,
стойкий белыйдермографизм, выраженныйпиломоторныйрефлекс, понижениепроницаемостисосудов кожи, наруше-
ние терморегуляционныхрефлексов ивыработкиусловных
рефлексов, эффективностьгипнотерапии.
Причинамиданного заболеваниямогут бытьврождён-
ные аномалии: нарушениеобразованияразличныхфермен-
тов; нарушение образования белков ( агистидинизация
приводит к общей сенсибилизации); эктодермальнаяангидротическаядисплазия; фенилкетонурия; агаммаглобу-
линемия, связанная с полом и т.д.; нарушениесахарногообмена — снижение толерантности к глюкозе; аномалия
эозинофильныхклеток; гипертиреодизм; дисфункциикле-
точного игуморальногоиммунитета ( уменьшениецирку-
лирующихТ-лимфоцитов, снижение уровняIgA и IgM при
увеличенииIgG и IgE ). Даннаядиспропорцияобусловли-ваетпостоянноеподдержаниена коже инфекционногопро-
цесса иаллергическогосостояния кожи; вазомоторныерас-
стройства ( повышение парасимпатического тонуса ); неадекватнуючувствительностьсосудистойстенки к ацетил-
холину икатехоламинам; нечувствительностьк гистамину,
брадикинину, серотонину( вазодилататорам).
IX. лечение
1. Диета с понижением белков, к которым повышена
чувствительностьи включениеих в рационкисло-
молочныхпродуктов.
2. Витаминотерапия ( витамины />и его производные,
/>,A и E ).
3. Рекомендуются десенсибилизирующие препараты
( препаратыкальция ).
X. список используемой
литературы
1. С.Т. Павлов “Кожныеи венерическиеболезни “
Москва- “ Медицина “- 1985 г.
2. В.В. Владимиров “ Кожные ивенерическиеболезни “
Москва- Медицина — 1980 г.
3. Л.Д. Тищенко “Практикум подерматовенерологии“
Москва- Университетдружбы народов- 1990 г.