Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
or [email protected]
or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: [email protected]
В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
МИНИСТЕРСТВОЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИ
ИВАНОВСКАЯГОСУДАРСТВЕННАЯМЕДИЦИНСКАЯАКАДЕМИЯ
КАФЕДРАКОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХБОЛЕЗНЕЙ
Заведующийкафедрой: доцентЭ.Д.Головинов
Преподаватель: доцент Э.Д.Головинов
ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ
x,28 лет.
Диагноз: Распространенныйпсориаз, прогрессирующаястадия,
зимнийтип, артропатическаяформа.
Куратор: студент 1 группыIII курса
педиатрическогофакультета
ЗавьяловЕ.В.
Времякурации: 1 — 8/IV 1998 г.
Датасдачи историиболезни: 23/IV 1998 г.(всрок)
ИВАНОВО- 1998
.
I.ПАСПОРТНАЯЧАСТЬ
Ф.И.О.:x
Возраст:28 лет.
Пол: мужской.
Национальность: русский.
Семейноеположение: женат.
Образование: среднее техническое.
Профессияи место работы: ТТУ, водительтроллейбуса.
Домашнийадрес: г.Иваново
Датапоступления:31 марта 1998 г.
II.ЖАЛОБЫ
Жалобына высыпанияна коже туловища, волосистойчасти головы, шеи,
разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей,
сопровождающиесяшелушениеми легким зудом. Также больнойжалуется
наслабость, болив суставах пальцев ног, поражение ногтей на
ногах.
III.ANAMNESIS MORBI
Больнымсебя считает с 19 лет. По словам больного, впервые
высыпанияпоявились в 1989 году в видерозовых папулна шее и в
областилоктевых суставов, распространившиесявпоследствиина кожу
спины, живота и нижних конечностей. Субъективными ощущениями
процессне сопровождался.
Причинойзаболевания больной считаетчастые стрессыи переживания,
имевшиеместо в период, предшествовавший появлению высыпаний.
Больнойзанималсясамолечением, используя мази, названия которыхне
помнит.Видимого эффектасамолечениене дало. Больнойобратился к
врачу, который поставил диагноз ‘распространенный псориаз’ и
направилего в Ивановский ОКВД, откуда после курса лечения,
характеркоторого больной указать не может, он былвыписан со
значительнымулучшением. После этого больной отмечает частые
рецидивы, преимущественно в осенне-зимнийпериод, с улучшениемк
лету. Обостренияпациент связываетс сезонностью, а также со своей
психоэмоциональнойнеустойчивостью.
Обострениеначинаетсяс папулезныхвысыпаний на шее и в области
локтевых суставов, затем процесс переходитна туловищеи нижние
конечности, где вследствиеразрастанияи слияния папул образуются
бляшки. Папулы и бляшки покрываются белесоватыми чешуйками.
Высыпания сопровождаются небольшим зудом, иногда — чувством
стягиваниякожи.
Последнийраз пациент лечился в ивановском ОКВД в 1995 году.
Получалдесенсибилизирующую, дезинтоксикационнуюи общеукрепляющую
терапию. Лечение перенесбез осложнений, выписан со значительным
улучшением.
Санаторно-курортноелечение непроходил.
Последнееобострениевозникло околотрех недельназад, когдапосле
стрессапоявилисьхарактерныевысыпания, атакже боли в суставах
пальцевног. Пациентничем не лечился, обратился кдерматологу.Был
поставлен диагноз ‘распространенный псориаз, псориатическая
артропатия’.В стационарОКВД поступил31/III 1998г.
Домомента курациипроводилосьлечение: хлоридкальция внутривенно
черездень, витаминыС, В1, папаверин.Улучшения неотмечается.
IV.ANAMNESIS VITAE
Пациентродился в рабочейсемье, 1-м ребенком. Рос и развивался
соответственновозрасту. Вдетстве болелпростуднымизаболеваниями,
перенесвирусный гепатит.Экссудативногодиатеза небыло.
Образованиесреднее техническое. Работает водителем в ТТУ, из
профессиональныхвредностейотмечает стрессовыеситуации.
Женат.Проживает в благоустроеннойквартире. Материально-бытовые
условияудовлетворительные, питание регулярное. В свободноевремя
отдыхаетдома. Куритдавно, алкогольне употребляет.
Перенесенныезаболевания: частые ОРВИ, хронический тонзиллит.
Туберкулез, венерическиезаболеванияотрицает.
Кровьне переливалась, донором не был.
Аллергическихреакций у себяи родственниковне отмечает.
Семейныйанамнез: дедстрадает псориазом. Других заболеваний у
родственниковназвать неможет.
V.STATUS PRAESENS
1.Общее состояние больного.
Общеесостояниебольногоудовлетворительное, самочувствиехорошее.
Выражениелица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное.
Рост- 176 см. Масса — 68 кг.Индекс Брока- 90% — снижениемассы.
Телосложение по астеническому типу, пропорциональное.
Патологическихизмененийголовы и лицанет. Температуратела 36,6.
2.Общие свойствакожи.
Видимоздоровые участкикожного покрова розовой окраски, чистые,
умеренновлажные и эластичные, рисунок неусилен, кровенаполнение
достаточное.Кожа теплая.
Подкожно-жироваяклетчаткаразвита хорошо, распределенаравномерно.
Толщина кожной складки на передней поверхности живота 1 см.
Консистенцияупругая. Тургормягких тканейсохранен. Пастозностии
отековнет.
Кожныефолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные
невусы.Патологическихэлементов нет.
Волосыгустые, черные, мягкие, эластичные.Оволосениепо мужскому
типу. Ногти на рукахбез патологических изменений, на ногах –
желтоватойокраски, утолщенные, поперечноисчерченные, с точечными
вдавлениями.
Видимыеслизистыебледно-розовогоцвета, чистые, влажные.
Дермографизмрозовый, скрытыйпериод — 10 с., явный- около 1 мин.,
локализованный, не возвышаетсянад уровнемкожи. Мышечно-волосковый
рефлекс не вызывается. Тактильная, болевая, температурная
чувствительностьсохранена, гиперестезиинет.
3.Состояниелимфатическихузлов.
Видимогоувеличения затылочных, заушных, подчелюстных,
подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных,
торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных
лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечныеи паховые
узлыпри пальпациибезболезненные, эластичные, подвижные, размеры –
до1 см. Остальныегруппы узловне пальпируются.
4.Костно-мышечнаясистема.
Развитиемышц туловищаи конечностей хорошее. Одноименные группы
мышц развиты симметрично. Атрофии игипертрофиимышц нет. Тонус
сгибателейи разгибателейконечностейсохранен. Парезови параличей
нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации
отсутствует.
Костныйскелет пропорциональный, симметричноразвитый, телосложение
правильное. Болезненностьпри пальпациигрудины, трубчатыхкостей,
позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена.
Припухлостей, отеков нет. Жалобы на болив суставахпальцев ног,
болезненность при пальпации. Болезненности при пальпациидругих
суставовнет. Объем активных и пассивных движений в суставах
сохранен.
5.Система органовдыхания.
Форманоса не изменена, гортань недеформирована.Дыхание черезнос
свободное, отделяемогонет. Охриплостиголоса и афониинет. Дыхание
ритмичное, частота дыхательныхдвижений — 20/мин., дыхание брюшное.
Груднаяклетка коническойформы, симметричная.
Припальпациигрудная клеткаэластичная, безболезненная; голосовое
дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится
одинаково.
Присравнительной перкуссии над симметричными участками легких
выслушиваетсяясный легочныйзвук.
Приаускультации в симметричныхточках выслушиваетсявезикулярное
дыхание; бронхофонияясно не выслушивается; побочных дыхательных
шумовне обнаружено.
6.Сердечно-сосудистаясистема.
Пульсдостаточногонаполненияи напряжения, синхронный, ритмичный.
Частотапульса 72 удара/мин.Артериальноедавление 120/85мм.рт.ст.
Выпячиванияв области сердцаи крупных сосудовне наблюдается.
Верхушечныйтолчок локализованв V межреберье, ширина — 2 см, не
резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная
пульсацияне наблюдается.
Вкаждой точкеаускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше
выслушиваетсяу верхушки, II- у основания.Тоны сердцаритмичные,
приглушенные. Акцентирования, патологическихшумов, расщепленийи
раздвоенийтонов нет.
7.Система пищеварения.
Аппетитудовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения
пищипо пищеводуне нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвотынет.
Стулне изменен.
Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая.
Перистальтикане нарушена. Живот участвуетв акте дыхания. Асцита
нет.
Приперкуссиипередней брюшнойстенки выслушивается тимпанический
звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. При
поверхностнойориентировочнойпальпации — живот мягкий, спокойный,
безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Напряжениямышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза
прямыхмышц животанет. Пупочноекольцо не расширено.Поверхностные
опухолии грыжи непальпируются.
Результатыглубокой скользящейпальпации:
— сигмовиднаякишка — пальпируетсяв виде цилиндрадиаметром 2 см,
безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
консистенцияэластичная; неурчащая.
— слепая кишка — пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5см,
безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
консистенцияэластичная; неурчащая.
— поперечная ободочная кишка — пальпируется в виде цилиндра
диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхностьровная,
гладкая; консистенцияэластичная; урчащая.
— восходящая и нисходящая ободочные кишки — пальпируютсяв виде
цилиндрадиаметром 2,5см, безболезненные, смещаемые; поверхность
ровная, гладкая; консистенцияэластичная; неурчащие.
— большая кривизна желудка — пальпируетсяв виде валикана 3 см
выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая;
консистенцияэластичная; ощущениесоскальзыванияс порожка.
Размерыпечени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени
пальпируется на 0,5 см нижереберной дуги, эластичный, острый,
безболезненный.Поверхностьровная, гладкая.
Желчныйпузырь непальпируется.Пузырные симптомыотрицательные.
Селезенкане пальпируется. Перкуторно: продольныйразмер — 8 см,
поперечный- 4 см.
8.Мочеполовыеорганы.
Болейи неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице,
промежности, над лобком нет.Мочеиспусканиене затруднено.Дизурии,
ночныхмочеиспусканийнет. Окраскамочи не изменена.Отеков нет.
Болезненностипри надавливании на поясницу нет. Почки не
пальпируются. Симптом Пастернацкогоотрицательныйс обеих сторон.
Мочевойпузырь безболезненный.
9.Эндокриннаясистема.
Щитовиднаяжелеза непальпируется, глазные симптомытиреотоксикоза
ненаблюдаются.
Аномалийв телосложениии отложениижира нет.
10.Нервная система.
Память, сон не нарушены. Отношение кболезни адекватное.Нарушений
зрения, слуха, вкуса, обоняния нет.
Нистагманет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию
соответствующая.
Сухожильныерефлексы живые, патологическихрефлексов, клонусов нет.
Менингеальныесимптомыотрицательные.
Поверхностнаяи глубокаячувствительностьсохранена.
VI.STATUS LOCALIS
Процессраспространенный, симметричный. Высыпания мономорфные,
представлены папулами и бляшками различного размера,
розово-красного цвета. В основании элементов — хроническая
воспалительная инфильтрация. Высыпания локализованы на коже
туловища, волосистой части головы, шеи, верхних и нижних
конечностей, в том числе наразгибательныхповерхностяхлоктевых и
коленныхсуставов.
Первичныйморфологическийэлемент — папула, диаметром до 0,5 см,
розово-красного цвета, округлых очертаний, четко отграничена.
Папулывозвышаютсянад уровнемкожи, имеютчечевицеподобнуюформу,
поверхность гладкая, консистенция плотная. Имеется тенденция к
периферическомуросту и слияниюс образованием бляшек на спине,
животе, верхних и нижних конечностях, на разгибательных
поверхностяхлоктевых иколенных суставов.
Бляшкиразмерами до10 см и более, розово-красногоцвета, плоские,
возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные,
крупнофестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок
усилен. Бляшки покрыты белесыми чешуйками. Чешуйки необильные,
мелкопластинчатые, удаляютсялегко, безболезненно.В области нижних
конечностейсплошной очагинфильтрации, покрытый чешуйко-корками,
легкоотделяющимисяпри поскабливании.
Изоморфнаяреакция (феноменКебнера) отсутствует.
Ногтевыепластинки стоп деформированные, утолщенные, желтоватой
окраски. Отмечаетсяпоперечнаяисчерченность, точечные вдавления
(симптом«наперстка»).Свободный крайлегко ломается.
Результатыспециальныхметодов исследования:
1.При диаскопии красный цветпапул исчезает.
2.При поскабливании выявляется триада псориатическихфеноменов
(симптомы«стеариновогопятна», «терминальнойпленки», «точечного
кровоизлияния»).
3.Тактильная, болевая и температурная чувствительность в
патологическихочагах сохранена.
VII.ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХИ ДРУГИХ МЕТОДОВИССЛЕДОВАНИЯ
1.Общий анализкрови от 1/IV 98г.
Гемоглобин- 140 г/л
Лейкоциты- 6,5 Г/л
Эозинофилы- 2%
Палочкоядерные- 1%
Сегментоядерные- 66%
Лимфоциты- 27%
Моноциты- 4%
СОЭ- 4 мм/час
Заключение: без патологии.
2.Исследованиекрови на RW от1/IV 98г.
Результатотрицательный.
3.Исследованиемочи от 1/IV 98г.
Цветсоломенно-желтый
Реакциякислая
Удельныйвес — 1015
Прозрачная
Белок- отрицательно
Сахар- отрицательно
Эпителиальныеклетки плоские- 3-4 в поле зрения
Лейкоциты- единичные вполе зрения
Слизь+
Бактерии+
Заключение: без патологии.
4.Исследованиекрови на антителак ВИЧ от 1/IV 98г.
Результатотрицательный.
VIII.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ
Распространенныйпсориаз, зимний тип, прогрессирующая стадия,
артропатическаяформа.
Диагнозпоставлен наоснованииследующихданных:
1.Наличие у больного распространенныхвысыпаний, втом числе в
типичныхместах (разгибательная поверхность локтевых и коленных
суставов), первичным морфологическим элементом которых является
папула.
2.Наличие триадыпсориатическихфеноменов.
3.Поражениеногтевых пластинокног по типу«наперстка».
4.Длительное течение заболевания с частыми рецидивами в
осенне-зимнийпериод.
5.Наличие ободкагиперемиивокруг морфологическихэлементов.
6.Боль в суставахпальцев ног, болезненностьпри их пальпации.
IX.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙДИАГНОЗ
Псориазнеобходимодифференцировать с красным плоским лишаем и
папулезным сифилидом, поскольку данные заболеванияимеют сходную
клиническуюкартину.
1.Псориаз и красныйплоский лишайимеют следующиеобщие признаки:
— первичнымморфологическимэлементомявляется папула;
— наличие шелушения;
— распространенностьпоражения.
Вместес тем у больного обнаружены нехарактерные для красного
плоскоголишая признаки, а именно:
— тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с
образованиемкрупных бляшек;
— преимущественная локализация не на сгибательных, а на
разгибательныхповерхностяхкрупных суставов;
— папулы имеютокруглые очертания;
— патогномоничная для псориаза триада феноменов: «стеаринового
пятна»,«терминальнойпленки», «точечногокровоизлияния».
Ктому же у больного отсутствуюттакие характерныедля красного
плоскоголишая признаки, как:
— интенсивныйзуд;
— полигональнаяформа папул;
— пупкообразноевдавление вцентре папул;
— сетчатый рисунокна поверхностивысыпаний(сетка Уикхема);
— фиолетово-красныйцвет папул;
— восковидныйблеск папул;
— поражениеслизистыхоболочек.
2.Общим признакомдля псориаза и папулезного сифилида является
папулезный характер сыпи. Однако у больного имеются следующие
признаки, нехарактерныедля сифилиса:
— тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с
образованиемкрупных бляшек;
— поверхностноерасположениепапул;
— выраженноешелушение;
— псориатическаятриада феноменов.
Крометого, у больногоотсутствуютследующиепризнаки сифилиса:
— темно-красныйцвет папул;
— увеличениепериферическихлимфатическихузлов;
— положительныесерореакции(RW).
–PAGE_BREAK–
X.КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ И ЕГООБОСНОВАНИЕ
Больномупоставленклиническийдиагноз:
Псориаз, зимний тип, артропатическаяформа, прогрессирующаястадия.
Этотдиагноз основываетсяна следующихданных:
1.Предъявляемыежалобы на высыпанияна коже туловища, волосистой
части головы, шеи, разгибательной поверхности верхних и нижних
конечностей, сопровождающиеся шелушением и легким зудом; на
слабость, боли в суставахпальцев ног, поражениеногтей на ногах.
2.Наличие у больного распростаненных характерных папулезных
высыпаний розово-красного цвета, в том числе в типичных для
псориазаместах (наразгибательныхповерхностяхкрупных суставов).
3.Наличие патогномоничной для псориаза триады феноменов:
«стеаринового пятна», «терминальной пленки», «точечного
кровоизлияния».
4.Длительное течение заболевания с ежегодными рецидивами в
осенне-зимнийпериод (характернодля зимнеготипа).
5.Наличие поражениясуставов пальцевног и отсутствие у больного
признаков, характерных для других атипичных клинических форм
псориаза:
— отсутствие на поверхности папул пластинчатых чешуе-корок,
характерныхдля экссудативнойформы;
— отсутствие резкой гиперемии, отечности, инфильтрации и
лихенизации кожных покровов в сочетании с ухудшением общего
самочувствия, характерныхдля псориатическойэритродермии;
— отсутствиепораженийобласти ладонейи подошв, отсутствиепустул,
характерныхдля пустулезнойформы.
6.Тенденция кпериферическомуросту и слияниюпервичныхэлементов,
наличиеободка гиперемии- признак прогрессирующейстадии.
XI.ЭТИОЛОГИЯ ИПАТОГЕНЕЗ
Псориаз- одно из самых распространенных хронических, часто
рецидивирующих заболеваний кожи. Существует множество теорий
происхожденияпсориаза, нони одна из нихне получила признания,
так как почти все теории являются не этиологическими, а
патогенетическими. Многие теории в настоящее время имеют лишь
историческое значение(туберкулезная, сифилитическая, грибковая,
микрококковаяи другие паразитарные).
Внастоящее время установлена значительная роль генетических
факторов, на что указывает семейная концентрация больных,
превышающая в несколько раз популяционную, и более высокая
конкордантностьмонозиготныхблизнецов посравнению сдизиготными.
Структуранаследственногопредрасположенияпока не расшифрована, не
определенозначение конкретных нарушений, выявляемых у больных
псориазом. Одной из причинэтого являетсяотсутствиегенетического
анализаих, очень важного, ибо, исходя из мультифакториальной
гипотезы, псориаз представляетсобой гетерогенноезаболевание, что
подтверждаетсяи различиямив разных популяцияхассоциацийпсориаза
с генетическими маркерами, прежде всего с антигенамитканевой
совместимости(система HLA).
Высказывалосьмнение о ролиинфекций, прежде всего вирусной, но
вирусы не обнаружены. Тем не менее, вирусная теориясчитается
наиболеевероятной, таккак ее сторонники располагают достаточно
серьезными доводами: в пораженных тканях обнаруживаются
элементарныетельца и тельца-включения; существуют специфические
антитела; у лабораторных животных имеется восприимчивость к
экспериментальному «заражению». Кроме того, ряд авторов
обосновывают предположение о наличии специфическоговозбудителя
системнымхарактеромпроцесса, а также некоторыми особенностями
клиники: рост очаговот центра кпериферии, разрешениеэлементов с
центра; поражение костей и суставов по типу ревматоидного
полиартрита; поражение волосистой части головыи ногтей; иногда
острый, внезапныйхарактер высыпанийс повышениемтемпературы.
Полученныесвидетельства иммунных отклонений легли в основу
инфекционно-аллергической теории. Эта теория, в частности,
базируется на общеизвестных наблюдениях возникновения псориаза
после хронического тонзиллита, гриппа, ангины, пневмонии,
обостренияочагов фокальнойинфекции или на фоне скрытого очага
инфекции. Сторонники этой теории предполагают, что псориаз
представляетсобой проявление аллергической тканевой реакции на
сложную структуру вирусов или микробных клеток стафилококкови
стрептококков, либо на продукты их жизнедеятельности. Иммунные
нарушенияхотя и рассматриваютсякак вторичные, тем не менееиграют
важнуюроль в развитии воспаления и поддержании патологического
процесса. Им же, видимо, принадлежит и определенная роль в
повреждениимикроциркуляторногорусла.
Теориянарушенияобмена веществосновываетсяна установленнойсвязи
возникновения и течения псориаза с нарушениями обмена белков,
углеводов и особенно холестерина и липидов на фоне баланса
микроэлементов и электролитов, что способствует возникновению
основных изменений в эпидермисе при псориазе — нарушению
рогообразованияи усилениюэпидермопоэза.Специфическиеизменения в
пораженной коже не происходят изолированно, а сочетаются с
нарушениямиметаболизмавсего организма.
Возрождаетсяинтерес к неврогенной гипотезе развития псориаза.
Неврогенная концепция подчеркивает значение нервно-психических
факторовв происхождениипсориаза. А.Г. Полотебновсчитал псориаз
одним из проявленийвазомоторногоневроза, развивающегосяна фоне
функциональнойслабости нервнойсистемы, котораянередко передается
по наследству. Псориаз частовозникает послепсихическойтравмы,
умственногоперенапряжения, длительныхотрицательных эмоций, что
приводит к развитию в коже нарушенийсекреторно-иннервационного
характера.У ряда больныхпсориазомнаблюдаютсявыраженныесимптомы
заболевания различных отделов центральной нервной системы. При
исследованияхфункциональногосостоянияцентральнойи вегетативной
нервной системы выявлены разнообразные нарушения убольшинства
больных псориазом. Однако, остается неясным основной вопрос:
являются ли изменениянервной системыу больных псориазомпричиной
болезниили ее следствием.
Наосновании вышеизложенного можно определить псориаз как
мультифакториальный дерматоз с доминирующимзначением вразвитии
генетических факторов. Другими патогенными факторами являются
измененияферментного, липидногообмена, эндокринныедисфункциии
функциональные аномалии промежуточного мозга, сдвиги
аминокислотногометаболизма, нередко сочетаниес очагами фокальной
инфекции.На генетическийаппарат клетокмогут оказыватьпатогенное
влияние фильтрующиеся вирусы, что влечет за собой нарушения
контролябиохимическихпроцессов(вирусно-генетическаягипотеза).
Чтокасается больного, то из анамнеза явно прослеживается
наследственная природа дерматоза. Возможно, на течение болезни
оказываютвлияние стрессовыеситуации по месту работы. Сезонный
характеробостренийвероятно связанс нейро-эндокриннымивлияниями.
XII.ГИСТОПАТОЛОГИЯ
Припсориазе гистологически выявляют значительный акантоз с
удлинениеми расширениемкнизу эпидермальныхвыростов иистончением
надсосочковой зоны эпидермиса, гиперкератоз с очаговым или
диффузным паракератозом. Над папулой роговой слой утолщен,
разрыхлен, состоит преимущественноиз паракератотическихклеток с
вытянутыми, палочкообразнымиядрами. Зернистыйслой в один ряд
клеток или полностьюотсутствует. В шиповатомслое частонерезко
выраженный отек, проявляющийся в расширении межклеточных
промежутков, экзоцитоз лимфоцитов и нейтральных гранулоцитов.
Очаговыескопленияпоследнихобразуют субкорнеально микроабсцессы
Мунро. В базальномслое частовстречаютсямитозы. Сосочковыйслой
дермыотечен, сосудыего расширены, извитые, эндотелийнабухший, по
ходу сосудов скопления лимфоцитов, гистиоцитов, тучных клеток,
единичные нейтрофильные гранулоциты. В сетчатом слое
морфологические изменения выражены слабее, сосуды расширены,
окруженыинфильтратамитого же состава.Три псориатическихфеномена
зависят от следующих гистологических изменений. Феномен
«стеаринового пятна» является результатом рыхлости роговых
пластинок и отсутствия кератогиалинового слоя. Феномен
«терминальнойпленки» развиваетсявследствиеобнажения врезультате
поскабливанияблестящейкрасноватойповерхности, состоящей изряда
уплощенныхклеток шиповатогослоя, феномен«точечногокровотечения»
— вследствие нарушения целостности капилляров сосочков,
легкодоступныхв связи с наличиемучастков истончения мальпигиева
слоянад сосочками.
Приэлектронно-микроскопическомисследовании отмечено интенсивное
окрашивание ядер клеток базального слоя, свидетельствующее о
повышеннойпролиферативнойактивностиклеток эпидермиса.
XIII.ЛЕЧЕНИЕ КУРИРУЕМОГОБОЛЬНОГО
Режимбольного — общий.
Медикаментознаятерапия носитпатогенетический и симптоматический
характер, посколькувопрос об этиологиизаболеванияокончательноне
решен.
Основываясьна имеющихся данных, больному следует назначить
детоксикационную, десенсибилизирующую, противовоспалительную и
общеукрепляющуютерапию.
Местноследует использовать противовоспалительные,
кератолитические, разрешающиесредства.
Общаятерапия.
1.Хлорид кальция(Calcii chloridum).
Препараткальция. Обладаетдесенсибилизирующим, антиаллергическим,
противозуднымдействием. Механизм действиядо конца не выяснен.
Одним из компонентов действия являетсяуменьшениепроницаемости
капилляров дермы, уплотнение клеточных мембран, нормализация
активностиаденилатциклазы.
Следуетиспользовать с осторожностью, поскольку его
симпатергическоевлияние можетактивироватьпроцесс.
Rp.Sol. Calcii chloridi 10% — 10 ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S.По 10 мл внутривенномедленно черездень.
2.Аскорбиноваякислота (витаминC, Acidum ascorbinicum).
Обладаетсильно выраженными восстановительнымисвойствамиза счет
наличияв молекуле диэнольной группы. Участвует в регуляции
окислительно-восстановительныхпроцессов ворганизме, способствует
синтезустероидныхгормонов, образованию коллагена и уплотнению
клеточныхмембран капилляров.
Rp.Sol. Acidi ascorbinici 5% — 1 ml
D.t.d.N. 20 in amp.
S.По 1 мл внутримышечно1 раз в день.
3.Тиамина хлорид(витамин B1, Thiaminichloridum).
Влияяна обмен веществ, оказываетширокое действие на организм,
стимулирует метаболические процессы. Оказывает влияние на
проведение нервного возбуждения в синапсах. Применяется при
дерматозахневрогенногогенеза, в томчисле при псориазе.
Rp.Thiamini chloridi — 0,01
D.t.dN. 20 in tabul.
S.По 1 таблетке2 раза в день.
4.Цианокобаламин(витамин B12,Cyanocobalaminum).
Обладаетвысокой биологической активностью. Участвует в синтезе
лабильныхметильных групп, образовании метионина, нуклеиновых
кислот, холина. Оказываетблагприятноевлияние нафункции нервной
системы.Применяетсяв качествеобщеукрепляющегосредства.
Rp.Sol. Cyanocobalamini 0,02% — 1 ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S.По 1 мл внутримышечночерез день.
5.Папаверинагидрохлорид(Papavreini hydrochloridum).
Являетсямиотропным спазмолитиком. Понижает тонус гладкой
мускулатуры, оказывает сосудорасширяющее и спазмолитическое
действие.В больших дозахоказываетседативныйэффект.
Rp.Tab. Papaverini hydrochloridi 0,04 N.20
D.S.По 1 таблетке3 раза в день.
6.Димедрол(Dimedrolum).
Представительгруппы антигистаминных препаратов. Обладает
гистаминолитическимдействием, основанным на нейтрализации
гистамина, серотонина, ацетилхолина и брадикинина. Снижает
воспалительныйпотенциал тканей при реакциях антиген-антитело,
снижаетповышеннуюсосудистуюпроницаемость, предупреждаетразвитие
иоблегчает течение аллергическихреакций. Крометого, обладает
седативнымэффектом, снижаетвозбуждениеЦНС, облегчаетнаступление
сна.Часто используетсясовместно спрепаратамикальция.
Rp.Tab. Dimedroli 0,05 N.10
D.S.По 1 таблетке2 раза в день.
7.Метиндол(индометацин,Indometacin).
Нестероидноепротивовоспалительное средство. Ингибиторбиосинтеза
простагландинов. Оказываетпротивовоспалительное и болеутоляющее
действие.Применяетсяпри воспалительныхзаболеванияхсуставов.
Rp.Indometacini — 0,025
D.t.d.N.20 in capsulis.
S.По 1 капсуле 2раза в день.
Вдальнейшемпри переходезаболеванияв стационарнуюстадию следует
назначитьвитамины группы В и С, пирогенал, АТФ, УФО. Данная
терапиянаправленана стимуляциюсобственногоиммунитета, ускорение
репаративныхпроцессов, коррекциютканевой регуляции.
Наэтапе долечивания можно рекомендовать прием глицерама,
бефунгина. Эти препараты нормализуютлипидный обмен, сосудистый
тонус; обладают противовоспалительным и антиаллергическим
действием.
Длядлительного приема в период ремиссии следует назначить
витамины, алоэ, препараты группы адаптогенов (сапарал,
элеуторококк), которые нормализуют состояниецентральнойнервной
системы, а также системыадаптации.
Местнаятерапия.
Вкачестве лекарственной формы для наружной терапии следует
использовать мазь, так как данная форма наилучшим образом
соответствует характеру процесса: хроническое воспаление,
сопровождающееся застойной гиперемией, инфильтрацией, гипер- и
паракератозом. Противопоказания к применению мази (наличие
мокнутия)отсутствуют.
Механизмдействия мазизаключается в усилении кровообращения за
счет уменьшения теплоотдачи и согреваниякожи, что способствует
разрешениюинфильтрата.Под слоем мазипроисходитнакоплениевлаги,
что способствует разрыхлению рогового слоя эпидермиса и более
глубокомупроникновениюлекарственныхвеществ. Крометого, мазевая
основаразмягчаетчешуйки испособствуетих удалению.
Впрогрессирующейстадии следуетприменятьнераздражающие мази. В
такуюмазь необходимоввести следующиеактивнодействующиевещества:
— сера.
Обладаетпротивовоспалительным и разрешающим действием. Засчет
расширения сосудов, усиления кровотока и оживления обменных
процессовв пораженныхтканях способствуетразрешениюинфильтрата.
— салициловаякислота.
Обладаеткератолитическимдействием. Вмалых концентрацияхвызывает
отшелушиваниерогового слоя, в больших — мацерацию.
Rp.:Acidi salicylici — 2.0
Sulfurispraecipitati — 2.0
Lanolini ad 100.0
M.f.unguentum.
D.S.Наружное(2%-серносалициловаямазь).
Припереходе заболеванияв стационарнуюстадию в мазь в качестве
разрешающего средства можноввести деготь(3-5%). Однако, деготь
необходимоприменятьосторожно, таккак у больногораспространенные
и обширные очаги поражения, что увеличиваетплощадь всасывания
дегтя, в связи с чем велик риск развития побочных эффектов
(раздражениекожи, явленияобщей интоксикации, поражениепочек).
Встационарной стадии также можно применять псориазин,
антипсориатикум.
Вовсех стадиях процесса показаны мази с кортикостероидами
(«Локакортен», «Флуцинар», «Бетновейт»), так как они обладают
противовоспалительными десенсибилизирующимдействием.
XIV.ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ(ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ)
1/IV98г.
1.Пульс — 60/мин
Частотадыхания — 20/мин
Температура36,6
2.Повторный опроси повторноеклиническоеобследованиебольного.
Жалобына высыпанияна коже туловища, волосистойчасти головы, шеи,
разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей,
сопровождающиеся шелушением и легким зудом; на слабость, боли в
суставахпальцев ног.
Общеесостояниеудовлетворительное.На коже — розово-красныепапулы
сосклонностью к слиянию; по периферии — венчик гиперемии.
Умеренноешелушение.
Физиологическиеотправленияв норме.
3.Назначения.
— Диета: молочно-растительнаяс ограничениемуглеводов и животных
жиров.
— Sol. Calcii chloridi 10% 10 мл внутривенночерез день.
— Sol. Acidi ascorbinici 5% 1 мл внутримышечно.
— Thiamini chloridi по 1 таблетке2 раза в день.
— Sol. Cyanocobalamini 0,02% 1 мл внутримышечно.
— Papaverini hydrochloridi по 1 таблетке3 раза в день.
— Dimedroli по 1 таблетке2 раза в день.
— Indometacini по 1 капсуле2 раза в день.
— 2%-серносалициловаямазь на очаги2 раза.
2/IV98г.
1.Пульс — 68/мин
Частотадыхания — 22/мин
Температура36,4
2.Повторный опрос и повторноеклиническоеобследованиебольного.
Жалобыте же. Общеесостояниеудовлетворительное. Новых высыпаний
нет, имеющиеся — без изменений. Физиологические отправленияв
норме.
3.Назначенияте же.
3/IV98г.
1.Пульс — 72/мин
Частотадыхания — 20/мин
Температура36,7
2.Повторный опроси повторноеклиническоеобследованиебольного.
Плохоспал. Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний
нет, имеющиеся — без изменений. Физиологические отправления в
норме.
3.Назначенияте же.
6/IV98г.
1.Пульс — 68/мин
Частотадыхания — 20/мин
Температура36,8
2.Повторный опроси повторноеклиническоеобследованиебольного.
Остаютсяболи в суставах. Общее состояние удовлетворительное.
Венчикгиперемии вокруг бляшексохраняется. Тенденция куплощению
элементов.
Физиологическиеотправленияв норме.
3.Назначенияте же.
7/IV98г.
1.Пульс — 76/мин
Частотадыхания — 24/мин
Температура36,5
2.Повторный опроси повторноеклиническоеобследованиебольного.
Жалобыте же. Общеесостояниеудовлетворительное. Высыпания — без
динамики.Физиологическиеотправленияв норме.
3.Назначенияте же.
8/IV98г.
1.Пульс — 72/мин
Частотадыхания — 20/мин
Температура36,7
2.Повторный опроси повторноеклиническоеобследованиебольного.
Жалобыте же, зуд исчез.Общее состояниеудовлетворительное.Исчез
венчикгиперемиивокруг папул. Элементы уплощаются, бледнеют, но
сохраняется умеренное шелушение. Физиологические отправления в
норме.
3.Назначенияте же.
XV.ПРОГНОЗ И ТРУДОВАЯЭКСПЕРТИЗА
Прогноздля жизни и трудоспособности благоприятный. Для
предупреждения рецидивов следует избегать конфликтныхситуаций,
нервно-психических перенапряжений. Целесообразно применять
седативныепрепараты, витамины группыВ и С в осенне-зимнийпериод,
встационарнойстадии — псориазин,«Бетновейт»местно.
Больномунеобходимо придерживаться молочно-растительной диеты с
ограничением углеводов иживотных жиров. Недопустимоупотребление
алкогольныхнапитков.
Влетний периодрекомендуетсяносить легкуюоткрытую одежду, чаще
бытьна открытомвоздухе, солнце.
Необходимопоставить больного на диспансерный учет с частотой
осмотровне реже 2 раз вгод.
Рекомендованосанаторно-курортное лечение в Пятигорске,
Кисловодске.
XVI.ПРОФИЛАКТИКАЗАБОЛЕВАНИЯ
Дляпрофилактики возникновения рецидивов заболевания необходимо
избегать стрессовыхситуаций, придерживатьсямолочно-растительной
диеты, ограничитьпотреблениесливочного масла и жирного мяса.
Целесообразно применять восенне-зимнийпериод витаминыгруппы В и
С, седативные средства. В домашних условиях можно применять
хвойные, горчичныеванны. Дляпредупреждениярецидивовнеобходимо
диспансерноенаблюдениене реже 2 раз вгод.
Рекомендованосанаторно-курортное лечение в Пятигорске,
Кисловодске.
XVII.ЭПИКРИЗ
x, 28 лет, находится на стационарном
лечении в ивановском ОКВД с 31 марта 1998 года по поводу
распространенногопсориаза, прогрессирующейстадии.
Больнойпоступил с жалобами на высыпания на коже туловища,
волосистойчасти головы, шеи, разгибательнойповерхностиверхних и
нижних конечностей, сопровождающиеся шелушением и легким зудом,
слабость, боли в суставахпальцев ног, поражениеногтей на ногах.
Приобъективном обследовании на коже туловища, конечностей и
волосистой части головыобнаруженыкрупные бляшкии папулы розово-
красногоцвета, возвышающиесянад уровнемкожи, слегкашелушащиеся.
По краям элементов — ободок гиперемии. Получена триада
псориатическихфеноменов.
Ногтевыепластинки наногах пораженыпо типу «наперстка».
Былипроведены следующие исследования: общий анализ крови
(заключение: без патологии), общий анализмочи (заключение: без
патологии), анализ крови на RW и антитела к ВИЧ (результат
отрицательный).
Назначеноследующее лечение: молочно-растительная диета с
ограничениемуглеводов иживотных жиров; хлорид кальция10% 10 мл
внутривенночерез день; раствор витаминаС 5% 1 мл внутримышечно;
витаминВ1 по 1 таблетке2 раза в день; раствор витаминаВ12 0,02%
1мл внутримышечно; папаверин по1 таблетке 3 разав день; димедрол
по1 таблетке 2 разав день; метиндолпо 1 капсуле 2раза в день;
местно — 2%-серносалициловая мазь на очаги 2 раза. Лечение
переноситсябез осложнений.
Врезультателечения отмеченоулучшениесостояния: исчез зуд, новые
элементыне образуются, шелушение старых элементов уменьшилось,
элементыбледнеют, уплощаются, однако сохраняютсяболи в суставах
пальцевног.
Рекомендовано:
1.Придерживаться молочно-растительной диеты с ограничением
углеводови животныхжиров.
2.Избегать стрессовыхситуаций.
3.В домашнихусловиях применятьхвойные и горчичныеванны.
4.Местно применятьпсориазин,«Бетновейт».
5.Регулярноедиспансерноенаблюдение.
6.Санаторно-курортноелечение в Пятигорске, Кисловодске.
.
XVIII.СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙЛИТЕРАТУРЫ
*Головинов Э.Д., ПереверзевЮ.М. Учебнаяистория болезнив клинике
кожныхи венерических болезней.: Методические разработки для
студентов, интернов, субординаторови клиническихординаторов.-
Иваново,1992,- 32 с.
*Головинов Э.Д., Тумаркин М.Б.-Лечение ипрофилактика псориаза:
Методическое письмо длядерматовенерологов.-Иваново, 1992,- 20
с.
*Дифференциальнаядиагностика кожных болезней. Руководство для
врачей /Под ред. Б.А.Беренбейна, А.А.Студницына.-М.: Медицина,
1989,-672 с.
*Кожные и венерическиеболезни. Руководстводля врачей в4-х т.-
Т.2/Под ред. Ю.К.Скрипкина.-М.: Медицина,1995,- 544 с.
*Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 13-е, новое.-
Харьков:«Торсинг», 1998, тт. I, II.
*Мордовцев В.Н., Мушет Т.Н., АльбановаВ.И. Псориаз(патогенез,
клиника, лечение).- Кишинев: Штиинца, 1991.- 184 с.
*Переверзев Ю.М. Гистопатолотия кожи и морфологическиеэлементы
кожнойсыпи.: Учебно-методическое пособие для самостоятельной
подготовкистудентов кпрактическимзанятиям.- Иваново,1988.- 40
с.
*Практикум подерматовенерологии: Учебное пособие /Л.Д.Тищенко,
Г.К.Гагаев, А.В.Метельский, О.В.Алита.- М.: ИздадельствоУДН,
1990,-125 с.
*Скрипкин Ю.К.Кожные и венерическиеболезни.- М.: Медицина,1995,-
464с.
*Тумаркин Б.М. и др. Основынаружной терапиив дерматовенерологии
/Б.М.Тумаркин, К.П.Венедиктова, Ю.М.Переверзев, Э.Д.Головинов.-
Иваново,1982,- 38 с.
XIX.ДАТА Подписькуратора
22апреля 1998 года.