РОССИЙСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТПедиатрическийфакультет
Кафедрапропедевтикидетских болезнейс курсами здоровогоребенка и общимуходом за детьми.
Заведующийкафедрой: проф. В.А.Филин
Преподаватель: ассистентС.С.Галаева.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: Веденеева ЮлияОлеговна. Возраст: 4 года.
Дата поступленияв стационар:06.03.2001 Дата курации27.03.2001.
Клиническийдиагноз.
Основноезаболевание:хроническийгастродуоденитв стадии обострения.
Осложненияосновногозаболевания: нет.
Сопутствующиезаболевания:острыйринит, правостороннийострый катаральныйотит, ОРВИ, синдромхолестаза, кариес.
Куратор: студентка IIIкурса 332 группыМещенковаНаталья Владимировна
Москва,2001г.
Паспортнаячасть
Ф.И.О. – Веденеева Юлия Владимировна.
Дата рождения – 21.11.1996г.
Возраст – 4 года.
Пол – женский.
Постоянное место жительства – г. Москва, ул. Зеленодольская, д.12, кв.274.
Детское учреждение – детский сад №755.
Сведения о родителях:
Мать: КлочковаТатьяна Александровна,32 года, домохозяйка.
Отец: ВеденеевОлег Александрович,30 лет, шофёр.
Данные о группе крови отсутствуют.
Аллергические реакции – ампицилин, гентамицин, левомицетин, бронхолитин, сладкие микстуры, деревенские яйца, мандарины, морковный сок.
Дата поступления – 06.03.2001 г.
Дата курации – 27.03.2001 г.
Клиническийдиагноз.
Основноезаболевание:хроническийгастродуоденитв стадии обострения.
Осложнениеосновногозаболевания:нет.
Сопутствующиезаболевания:острыйринит, правостороннийострый катаральныйотит, ОРВИ, синдромхолестаза, кариес.
Анамнез.
Анамнез заболевания.
Жалобы.
Ребенокпоступил вотделение сжалобами наострую режущуюболь по всейповерхностиживота, расстройствастула (понос), тошноту и рвоту(однократную), повышениетемпературыдо 380С.
На моменткурации жалобына боли, возникающиечерез 30-40 минутпосле еды илиночью, причемпосле приемапищи интенсивностьболей уменьшается, но через некотороевремя усиливаетсявновь («мойнинтановскийритм болей»), локализующиесяв пилородуоденальнойзоне, отрыжка, приступы тошнотыпосле еды, расстройствастула. Жалобына заложенностьноса, затруднениеносового дыхания.Anamnesis morbi
Впервыезаболеваниепроявило себяв 7 мес – отмечалисьдиспепсическиерасстройствана приём жирнойпищи. В 1 годначались запоры.В 2-3 года отмечаласьреакция наприём жирноймясной пищи(шашлык): тошнота, рвота, диарея, повышениетемпературы, резкие болив эпигастрии.В 2 года поставлендиагноз – острыйгастродуоденит, в 3,5 – хроническийгастродуоденит.
05.03.2001г.была нарушенадиета девочки(больная съелажирный плов).Было повышениетемпературы, тошнота, рвота, диарея, резкиеболи в животе.Мать вызвалабригаду скоройпомощи. Девочкабыла доставленав ИДКБ 5 мартав хирургическоеотделение спредварительнымдиагнозом –острый аппендицит.Диагноз неподтвердилсяи девочка былапереведенав 1-е терапевтическоеотделение 6-гомарта на обследованиепо поводугастропатологии.
Anamnesis vitae.
Семейный анамнез.
/>/>
/>
/>/>/>/>
/>/>
/>
/>
/>
Акушерский анамнез.
Ребёнокот 4-й беременности, первые три былипрерваны. Абортыбыли с осложнениями– эндометрит.Во время беременностибыла угрозавыкидыша на15-й неделе, низкаяплацентация.Беременностьпротекалатяжело, с токсикозом, у матери былагипертония.Во время беременностимать болелаангиной и принималаиндометацин.Роды произошлина 41-й неделе.Девочка родиласьв асфиксии, было хирургическоевмешательство(открывалиматку).
Массановорожденнойбыла 2950 г, рост– 47 см.
Массо-ростовойпоказатель(Кетле I)– 62,77 г/см.
Оценкапо шкале Апгар– 7 баллов.Период новорожденности.
Вовремя рожденияребёнок перенёсинсульт, послечего в головноммозге былаобнаруженакиста размером4х5 мм. У девочкиотмечалсягидроцефальныйгипертензионныйсиндром.
Кгруди ребёнкаприложили на3-й день, со 2-йнедели жизнипереведенана искусственноевскармливаниев связи с агалактиейматери. Из роддомамать с ребёнкомвыписали на7 день.Период грудного возраста.
Впериод грудноговозраста отставалав физическом(до 5,5 мес. не прибавлялав весе и росте).
Нервно-психическоеразвитие повозрасту: 3-4мес. началагулить, в 8 мес.– вставать, в10 мес. – ходить,1,5 года – говорить.
Профилактическиепрививки повозрасту.Аллергическиереакции напрививкиотсутствовали.
1мес. – ринит, хроническийтонзиллит.
4,5мес. – приступложного крупа.
5мес. – рахит.
С7 мес. отмечалисьдиспепсическиерасстройствав виде диареина приём жирнойпищи, с 1 годаначались запоры.Анамнез жизни в старшем возрасте.
Посещаетдетский сад.
Перенесенныезаболевания:
ЧастыеОРВИ, ОРЗ (разв 4-5 мес).Социальный анамнез.
Проживаетв 4-х комнатнойквартире сродителямии родственниками(всего 9 человек, из которых 2-едетей). Имеетотдельнуюкровать.Санитарно-гигиеническиеусловиянеудовлетворительные(квартира старая, сырая, отмечаетсярост плесенив сырых местах).Режим дня несоблюдается.Продолжительностьночного сна8 – 9 часов. Режимпитания несоблюдается.
Аллергологический анамнез.
Естьпроявлениябытовой сенсибилизации(заложенностьноса, затруднениеносового дыхания, чихание) наплесень.
Лекарственнаяаллергия наампицилин, гентамицин, левомицетин, бронхолитин, сладкие микстуры.
Пищеваяаллергия надеревенскиекуриные яйца, мандарины, морковный сок.
Заключениепо анамнезу.
На основаниижалоб (боли, локализующиесяв пилородуоденальнойзоне, диспепсическиеявления и назаложенностьноса, затруднениеносового дыхания), аnamnesis morbi (повторныеодинаковыереакции нажирную мяснуюпищу – диспепсическиеявления, повышениетемпературы, болевой синдром),anamnesisvitae(отец страдаетхроническимгастритом, эрозивнымбульбитом, мать– гастродуоденитом, бульбитом, колитом, дед- язвой желудка, бабушка умерлаот рака кишечника)можно предположитьпоражение пищеварительнойсистемы хроническоготечения, приобретённогогенеза с наследственнойпредрасположенностью, и дыхательнойсистемы – остроготечения, приобретенногогенеза.Status praesens.
Оценка и обоснование степени тяжести состояния ребенка.
Оценкастепени тяжестисостоянияпроизводитсяс учетом степенивыраженностисиндрома токсикозаи учета функциональногопоражениядыхательнойи пищеварительнойсистем.
Синдром токсикоза выражен слабо (больная подвижна, активна, сонливости и вялости нет, нарушений сознания и сна не отмечалось).
Дыхательная система – выражены синдромы поражения: острый ринит (заложенность носа, затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения в носовых ходах), признаков дыхательной недостаточности не выявлено, ЧД и ЧПП / ЧД соответствуют возрасту.
Пищеварительная система – выражены синдромы поражения: хронический гастродуоденит в стадии обострения (боли, локализующиеся в пилородуоденальной зоне, диспепсические явления).
Наосновании этогостепень тяжестисостоянияребенка – среднейтяжести.
Оценка и заключение по физическому развитию.
Ребенкуна момент курации4 года, 4 месяца,6 дней.
Возрастнаягруппа – 4 года.
1возрастнойинтервал – 6месяцев.
Формулы.Показатели Фактич. Расчет Норма Разница Воз.инт. Оценка Рост, см 90,5 130 — (4х7) 102 -11,5 -3,2 Оч.низ. Вес, кг 12,7 19 – (1х2) 17 -4,7
-4,8 Оч.низ. Окр. груди, см 50 63 — (6х1,5) 54 -4 -5,4 Оч.низ. Окр.головы, см 48 50 — (1х1) 49 -1 -2 Ниже ср.
Индекс Тура: окр. груди – окр. головы = 50 – 48 = 2; (1n – 2n = 4 – 8 см, где n – возраст в годах).
hголовы / hтела = 17 / 90,5 ~ 1 / 5,5; (1 / 6 для 4 лет.)
Заключениепо формулам:физическоеразвитие оченьнизкое, так какрост оченьнизкий, негармоничное, недостатокмассы на данныйрост, непропорциональное(несоответствиеhголовы/ hтела(1/5,5)).
Центильная оценка.Показатели Фактич. Центиль Коридор Трактовка Рост, см 90,5 0-3 1 «оч. низкие величины» Вес, кг 12,7 0-3 1 «оч. низкие величины» Окр. груди, см 50 3-10 2 «низкие величины» Окр.головы, см 48 3-10 2 «низкие величины»
Заключениепо центилиям:физическоеразвитие оченьнизкое, так какрост оченьнизкий, гармоничное(рост и вес находятсяв одинаковыхкоридорах), пропорциональное(окружностьгруди и окружностьголовы находятсяв одинаковыхкоридорах).
Соматотип.
Коридор(рост) + коридор(вес) + коридор(окр. груди) = 1+1+2= 4, следовательно, микросоматотип(3 – 10).
Заключение:физическоеразвитие оченьнизкое, так какрост оченьнизкий, негармоничное, недостатокмассы на данныйрост, непропорциональное(несоответствиеhголовы/ hтела(1/5,5)).
Оценка биологического возраста и соответствие его календарному.
По физическому развитию: -3,2 возрастных интервала, следовательно, соответствует 2,5 годам.
По вторичным половым признакам: Ma0, Р0, Ax0, Me0; баллы – 0,0.
Процессполового созреванияещё не начался, вторичныеполовые признакине выражены.
Зубная формула: кол-во 20, молочные; 2012 2102 2012 2102
Соответствует4 годам.
Патологий со стороны психического развития не выявлено. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.
Заключение:биологическийвозраст соответствуеткалендарному(зубная формулаи нервно-психическоеразвитиесоответствуютвозрасту), срезким отставаниемв физическомразвитии.
Оценка нервно-психического развития и соответствие календарному возрасту.
Сознаниеясное.
Физическая, двигательнаяактивностьбез изменений.
Сонспокойный, нормальнойдлительности(9-10 часов), переходыот бодрствованияко сну не более30 минут.
Чувствительностькожи, зрение, слух, вкус, обоняниеи функциивестибулярногоаппарата безнарушений.
Вдетском коллективеобщительна, имеет многодрузей, дружитпреимущественнос мальчиками, шаловлива(воспитателижалуются нашумное поведение).
Любитрисовать, умеетсчитать до10-ти и обратно, рассказаластихотворениеиз двух четверостиший.
Заключение: нервно-психическоеразвитие соответствуеткалендарномувозрасту.
Кожа. Подкожная клетчатка. Ногти. Волосы.
Анамнез.
Жалобнет. Контактовс инфекционнымибольными небыло.
Осмотр.
Кожа.
Цвет бледно-розовый.
Кожа чистая.
Следов расчесовнет.
Отмечаетсяслабо выраженнаявенозная сетьна животе.
Кожные складки(за ушами, нашее, в подмышечныхвпадинах, паховойобласти, набёдрах, под имежду ягодицами, в межпальцевыхпромежутках)не гиперемированны, мацерации нет.
Симптом печёночныхладоней отрицательный.
Экхимозына левом и правомколенях (~0,5х0,5см), различнойдавности, единичные, посттравматические.
Сыпь отсутствует.
Видимые слизистые.
Внутренниеповерхностигуб, щёк, мягкогои твёрдогонёба, десны, коньюктивы: цвет розовый, влажностьумеренная, высыпанияотсутствуют.
Зев: бледно-розовый, припухлостиотсутствуют, налета нет, миндалины невыступают запередние дужкимягкого неба.
Склеры: цветобычный (белый), сосудистаясеть умеренновыражена, субиктеричностьне отмечается.
Придатки кожи (волосы, ногти).
Волосы светло-русойокраски, нормальноготипа.
Ногти: формаокруглая, цветрозовый, ломкостьи симптом«полированных»ногтей отсутствуют.
Подкожно-жировая клетчатка.
Подкожно-жировойслой слабовыражен.
Распределенравномерно.
Отеки налице, нижнихконечностях, в области крестцаотсутствуют.
Пальпация.
Кожа.
Кожа эластичная.
Толщина кожи: на тыльнойповерхностикисти – 1 мм;
в локтевомсгибе – 1 мм;
на переднейповерхностигрудной клетки
над ребрами– 2 мм.
Влажностьна симметричныхучастках тела: груди, туловище, в подмышечныхвпадинах, паховыхобластях, наладонях, подошвахумеренная.
Температурана симметричныхучастках тела: груди, туловище, конечностяхсимметрична, не увеличена.
Болевая, температурнаяи тактильнаячувствительностькожи сохранена, симметрична.
Ломкостьсосудов отсутствует.Симптом «щипка»отрицательный.
Дермографизмкрасный, появляетсячерез 1 мин, исчезаетчерез 3 мин, характерлокализованный.
Подкожно-жировая клетчатка.
Толщина кожныхскладок: надбицепсом – 5мм;
над трицепсом– 5 мм;
под лопаткой– 3 мм;
над подвздошнойкостью – 10 мм.
Сумма толщины4-х кожных складокравна 23 мм (соответствует2 коридору центильнойоценки).
Консистенцияне плотная, неотечная.
Отеки в областиголени надбольшеберцовойкость, в областикрестца отсутствуют.
Тургор мягкихтканей на внутреннейповерхностибедра и плечаупругий.
Оценка состояния питания и гармоничности физического развития.
При росте90,5 см медианамассы равна13,1 кг.
Недостатокмассы составляет0,4 кг (~3%), что говорито нормальномпитании.
Физическоеразвитиенегармоничное, так как имеетсянедостаток массы при данномросте.
Заключение:при исследованиикожи, придатковкожи, подкожно-жировогослоя патологиине обнаружено.
Костно-мышечная система.
Костнаясистема.
Анамнез.
Жалоб намомент курациинет.
Осмотр общий.
Положениесвободное, активное.
Походкаправильная, устойчивая.
Осанка нарушена– отмечаетсянебольшаясутулость.
Деформациии стигмы дезэмбриогенезаотсутствуют.
Рост – 90,5 см.
Телосложениенепропорциональное:
hголовы / hтела = 17 / 90,5 ~ 1 / 5,5; (1 / 6 для 4 лет.).
Исследование отдельных частей скелета.
Кости черепа.
Осмотр.
Форма головыокруглая.
Окружностьголовы 48 см.(недостатокна 2 возрастныхинтервала).
Череп симметричен.
Мозговогоотдел черепаотносится клицевому как2: 1.
На лицевомчерепе глазныещели, носогубныескладки, уровеньушей расположенысимметричнона одном уровне.Прикус правильный.Переносицабез изменений.
Ротоваяполость: небоокруглой формы, зубы молочные,20 штук, эмальбелого цвета, отмечаетсякариес несколькихзубов.
Пальпация.
Состояниешвов черепав норме, целостностькостей черепасохранена.
Перкуссия.
При перкуссиикостей черепаизмененийперкуторногозвука не выявлено, над всей поверхностью– костный звук.
Груднаяклетка.
Осмотр.
Грудная клеткаконическойформы, симметричная.
Окружностьгрудной клетки50 см (недостатокна 5,4 возрастныхинтервала).
Соотношениепереднезаднегои боковогоразмеров – 2:3.
Пальпация.
Грудная клеткаэластичная, болезненностьне отмечается.
Эпигастральныйугол близокк прямому(нормостеническийтип телосложения).
Ребра, ключицыпри пальпациицелостностны, безболезненны.
Перкуссия.
При перкуссиигрудной клеткиболезненностьне отмечается, над легочнымиполями выявляетсяясный легочныйзвук.
Позвоночник.
Сколиоз невыявлен.
Левое иправое плечинаходятся наодном уровне.Угол левой иправой лопаток– на одинаковыхуровнях. Треугольникиталии симметричны.
Подвижностьв шейном грудноми поясничномотделах сохранена.
Коститаза не деформированы, болезненностипри перкуссиии пальпациинет.
Верхние инижние конечности.
Осмотр.
При осмотредлина правойи левой, верхнихи нижних конечностейсоответственноравны. Визуальносоотношениедлины плечаи предплечья, а также бедраи голени составляетпримерно 1/1. Формасуставов правильная, суставы симметричны, кожа над ихповерхностьюне гиперемирована.Отёков и истончениякожи не наблюдается.
Пальпация.
Припальпациикостей конечностейболезненности, деформациии нарушенияцелостностине выявлено.
Температуракожи над симметричнымисуставамиодинакова (не отличаетсяот температурыокружающихтканей).
Синдром“плавающегонадколенника”отрицательный.
Ограничениядвижений всуставах приактивных ипассивныхдвижениях невыявлены.
Сводстопы высокий, плоскостопиене выявлено.
Антропометриясуставов.
Локтевойсустав: правый– 16,5см / 15см / 14,5см;
левый – 16см/ 15см / 14,5см.
Коленныйсустав: правый– 26см / 24см / 22см;
левый – 27см/ 24см / 22,5см.
Мышечнаясистема.
Осмотр.
Развитиемышц соответствуетвозрасту иполу, распределеныравномерно, симметрично.
Пальпация.
Пальпациямышц безболезненна.
Мышцыбрюшного прессаи спины развитыудовлетворительно(в положениистоя животвтянутый, лопаткиподтянуты кгрудной клетке).
Дыхательнаямускулатураактивно участвуетв акте дыхания, отставанияи щажения какой-либогруппы мышцне выявлено.
Мышечнаясила удовлетворительная(ребёнок оказываетдостаточноесопротивлениепри активноми пассивномразгибанииконечностей).
Припассивномсгибании иразгибанииконечностейв суставахопределяетсяудовлетворительныйтонус мышц.
Объёмдвижений всуставах, определяемыйпри активныхи пассивныхдвиженияхсохранён.
Заключение:при исследованиикостно-мышечнойсистемы патологиине обнаружено.
–PAGE_BREAK–
Система органов дыхания.
Анамнез.
Жалобы намомент курациина насморк, затруднениеносового дыхания.
Осмотр.
Нос: форманоса не изменена, дыхание черезнос затруднено, слизистаяносоглоткиумеренногиперемирована, в носовых ходахумеренная, слизисто-гнойнаяслизь.
Зев:бледно-розовый, припухлостиотсутствуют, налета нет, миндалины невыступают запередние дужкимягкого неба.
Груднаяклетка: груднаяклетка симметричная.
Дыханиеглубокое, ритмичное.
Обеполовины груднойклетки симметричноучаствуют вдыхании.
Частотадыхательныхдвижений 26 вминуту в покое(N = 25).
ОтношениеЧСС / ЧД = 100 / 26 = 4 / 1.
Пальпация.
Груднаяклетка безболезненна, эластична.
Дыхание смешанноготипа, отставанияодной из половингрудной клеткипри дыханиинет. Дыхательныедвижения засчет сокращениямежреберныхмышц, диафрагмыи мышц брюшнойстенки.
Окружностьгрудной клеткипри спокойномдыхании 50 см, на глубинемаксимальноговдоха 53 см, примаксимальномвыдохе 48 см., экскурсиягрудной клетки= 5 см.
Голосовоедрожание проводитсяодинаково насимметричныхучастках груднойклетки.
Толщинакожно-подкожнойскладки насимметричнорасположенныхучастках груднойклетки одинакова.
Перкуссия.
Сравнительнаяперкуссия:
На симметричныхучастках груднойклетки определяетсяясный легочныйзвук:
Спереди– по левойсреднеключичнойлинии до IIм/р, по правойсреднеключичнойлинии до VIIребра (относительнаятупость печени).
Сбоку –по левой среднейподмышечнойлинии до V-VIребра (пространствоТраубе), по правойсредней подмышечнойлинии до VIIребра (относительнаятупость печени)
Сзади – доХ ребра по правойи левой лопаточнымлиниям.
Топографическаяперкуссия:
Верхняяграница легких:
высотастояния верхушекспереди на 2 смвыше уровняключицы (справаи слева);
сзади — науровне СVII, остистогоотростка.
Ширина полейКренига (определяетсяметодом опосредованнойперкуссии отсередины верхнегокрая трапециевидноймышцы поочереднопо направлениюк шее и плечудо притупления)– 4 см.Нижняя границалегких
Справа Слева по среднеключичной линии VI ребро – по средней подмышечной линии VII ребро
IX ребро по лопаточной линии X ребро по околопозвоночной линии
Остистый отросток ThXI
Заключение:границы легкихсоответствуютвозрастнойнорме.
Подвижностьнижнего краялегких
Справа Слева
Вдох Выдох Суммарн Вдох Выдох Суммарн По лопаточной линии 3,0 2,0 5,0 3,0 2,0 5,0 По задней подмышечной линии 3,0 2,5 5,5 3,0 2,5 5,5
СимптомФилатова (укорочениеперкуторногозвука спередив области рукояткигрудины) –отрицательный.
Симптом чашиФилософова(укорочениеперкуторногозвука в областипервого и второгомежреберьяспереди у грудины)– отрицательный.
При перкуссиивнутригрудныхлимфоузлов(по остистымотросткампозвонков отуровня пересечениялинии, проведеннойпо spinascapulae, с позвоночникомв полусогнутомположениибольного) выявляетсяясный легочныйзвук.
Аускультация.
Основныедыхательныешумы.
На симметричныхучастках груднойклетки выслушиваетсявезикулярноедыхание.
В местах обязательноговыслушивания- подмышечныеобласти, паравертебральныепространства, между позвоночникоми лопаткой(область корнялегкого), подлопаточныеобласти и областьсердца – выслушиваетсявезикулярноедыхание.
Побочныедыхательныешумы.
Хрипов, крепитаций, шума тренияплевры, плевроперикардиальногошума не выслушиваются.
Бронхофонияодинакова насимметричныхучастках груднойклетки.
Соотношениевдоха и выдоха: выдох не слышен.
Заключение:при исследованиидыхательнойсистемы быливыявлены следующиесиндромы поражения: острый ринит(затруднениеносового дыхания, умеренная, слизисто-гнойнаяслизь в носовыхходах), признаковдыхательнойнедостаточностине выявлено, ЧД и ЧПП / ЧДсоответствуютвозрасту.
Сердечно-сосудистая система.
Анамнез.
Жалобнет. Слабость, утомляемостьпри физическойнагрузке, одышкаотсутствуют.Болей в областисердца нет.
Осмотр.
Окраска кожныхпокровов ивидимых слизистыхбледно-розовая.
Диспропорцииразвития верхнейи нижней половинтела нет.
Отеки (настопах и голенях), асцит визуальноне определяются.
ЧД = 26 в мин, ритмправильный, одышки нет.
Форма пальцеви ногтей неизменена, симптом«барабанныхпалочек» и«часовых стекол»отсутствует.
Осмотрсосудов шеи: вены шеи нерасширены, ненабухшие; положительноговенного пульса, симптома «пляскикаротид» нет.
Осмотр областисердца: груднаяклетка в областисердца не изменена, сердечногогорба нет. Видимойпульсации(верхушечного, сердечноготолчка, эпигастральнойпульсации ипульсации вяремной ямке)нет.
Пальпация.
Верхушечныйтолчок пальпируетсяв 4 межреберьепо левой среднеключичнойлинии; среднейсилы, локализованный,S ~ 1 см2.
Сердечныйтолчок, эпигастральнаяпульсация, пульсация наоснованиисердца, аортыв яремной ямкеи дрожания вобласти сердцане определяется.
Зон пальпаторнойболезненностии гиперестезиинет.
Исследованиепериферическихартерий
Пульсна височных, сонных, плечевых, лучевых, подколенныхартерий, а такжеартерий тыластопы симметричный, синхронный.
Эластичностьартерий неизменена, артериине извиты, артериальныестенки гладкие.
Приаускультацииартерий патологическихизменений необнаружено.
Артериальныйпульс на лучевыхартерияхсимметричный, синхронный, ритмичныйхорошего наполнения, твердый. ЧПП= ЧСС = 100 в минуту.
Дефицитапульса не наблюдается(N = 105 в мин)
Артериальноедавление: 100/60 ммрт.ст. на правойплечевой артерии;
98/60 мм рт.ст.на левой плечевойартерии.
Расчетноеарт. давлениядля 4-х лет: 93/64 ммрт.ст.
Maxарт. давлениядля 4-х лет: 108/78 ммрт.ст.
Minарт. давлениядля 4-х лет: 78/48 ммрт.ст.
Исследованиевен
Пульсациии набуханиянаружных ивнутреннихяремных веннет.
Расширенийвен груднойклетки, брюшнойстенки нет.Уплотненийи болезненностипо ходу нет.
Перкуссия.
Относительнаятупость сердца
Границыотносительнойтупости сердца:
правый край: на 0,5 см кнутри от правой парастернальной линии;
левый наружный край: на 1 см кнаружи от левой сосковой линии;
верхний край: на уровне II м/р по левой парастернальной линии.
Поперечникотносительнойтупости сердца:9 см (N= 8-12 см)
Заключение:границы относительнойтупости сердцасоответствуютнорме.
Абсолютнаятупость сердца
Границыабсолютнойтупости сердца:
правый внутренний край: левый край грудины;
левый наружный край: на 1,5 см кнаружи от левой парастернальной линии;
верхний край: на уровне III м/р по левой парастернальной линии.
Поперечникабсолютнойтупости сердца:3,5 см (N= 3 — 4 см)
Ширинасосудистогопучка равна3 см на уровнеIIмежреберья.
Заключение:границы абсолютнойтупости сердцасоответствуютнорме.
Аускультация.
ЧСС 100 в минуту.Ритм правильный.
В I точкеаускультации(верхушка сердца– митральныйклапан) — I тонпреобладаетнад IIтоном, совпадаетс верхушечнымтолчком и пульсациейсонных артерий, шумов нет.
Во II точкеаускультации(IIмежреберьесправа от грудины– аортальныйклапан) – II тонпреобладаетнад Iтоном, шумовнет.
В III точкеаускультации(IIмежреберьеслева от грудины– клапан легочнойартерии) – акцентII тона, шумовнет.
В IV точкеаускультации(у основаниямечевидногоотростка –трехстворчатыйклапан) – I тонпреобладаетнад IIтоном, шумовнет.
В V точкеаускультации(точка Боткина-Эрба, располагаетсяв IVмежреберьена левом краегрудины –дополнительноевыслушиваниеаортальногоклапана) — I тонпреобладаетнад IIтоном, шумовнет.
Дополнительныхтонов, ритмагалопа, расщепленияI и II тона нет.
Шума тренияперикарда нет.
Заключение:при исследованиисердечно-сосудистойсистемы патологиине обнаружено; признаковсердечной исосудистойнедостаточностине выявлено, одышки, цианозанет; ЧПП/ЧД, ЧПП, АД соответствуетвозрастнойнорме, измененияграниц сердцаи нарушенийаускультативнойкартины сердцане выявлено.
Пищеварительная система.
Желудочно-кишечныйтракт.
Анамнез.
Жалобына боли, возникающиечерез 30-40 минутпосле еды илиночью, причемпосле приемапищи интенсивностьболей уменьшается, но через некотороевремя усиливаетсявновь («мойнинтановскийритм болей»), локализующиесяв пилородуоденальнойзоне, отрыжку, приступы тошнотыпосле еды.
Аппетитсохранён, похудениянет. Глотаниесвободное. Стул– запоры, сменяющиесяпоносами.Желудочно-кишечногокровотеченияне отмечалось.
Осмотр.
Осмотрполости рта.
Полостьрта санирована.Слизистаяоболочка внутреннейповерхностигуб, щёк, мягкогои твёрдого нёба- розовая, чистая.Дёсны розовогоцвета, чистые, влажные, блестящие.Язык влажный, отечный, обложенбелым налетому корня, безболезненный, розовой окраски.Зёв розовый, миндалины невыступают запередние дужкимягкого неба.
Слизистаяоболочка глоткичистая, влажная, гладкая.
Осмотр живота.
Кожа чистая, бледно-розовогоцвета.
Живот округлойформы, не увеличен, симметричный, в акте дыханияучаствует, видимой перистальтикижелудка и кишечникане наблюдается, венозные коллатералиотсутствуют.
Грыжевыеобразованияне наблюдаются.
Отечностьпередней брюшнойстенки ненаблюдается.
Пальпация.
Поверхностная ориентировочнаяпальпация:
При пальпацииживот мягкий, отмеченаболезненностьв эпигастрии.Опухолевыхобразованийи грыж, перитонеальныхсимптомов(синдром Щёткина-Блюмбера)не обнаружено.
Зоны гиперстензиине отмечаются.
Окружностьживота в областипупка = 49 см.
Глубокаяметодическаяскользящаяпальпация поОбразцову-Стражеско:
Сигмовиднаякишка пальпируетсяв левой подвздошнойобласти в видегладкогоэластическогоцилиндра диаметромоколо 1,5 см, безболезненна, легко смещается, не урчит.
Слепаякишка пальпируетсяв правой подвздошнойобласти в видеумереннонапряжённого, несколькорасширенногок низу цилиндрадиаметром около2 см, урчащегопри надавливаниина него, легкосмещающегося, безболезненного.
Терминальныйотдел подвздошнойкишки пальпируетсяв виде цилиндрадиаметром 1 см, безболезненного, отмечаетсяперистальтикапод пальпирующейрукой.
Червеобразныйотросток непальпируется.
Восходящаяободочная кишкапальпируетсяметодом бимануальнойпальпации ввиде цилиндрадиаметром около2 см, не урчит, безболезненна.
Поперечнаяободочная кишка пальпируетсяметодом билатеральнойпальпации (спредварительнымопределениемнижней границыжелудка методомаускультоаффрикциина уровне 3,5 смниже мечевидногоотростка) ввиде мягкогоцилиндра диаметромоколо 2 см, неурчит, безболезненна.
Нисходящаяободочная кишкапальпируетсяметодом бимануальнойпальпации ввиде цилиндра, диаметром 2 см, не урчит принадавливаниина него, безболезненна.
Нижняяграница желудкаопределяетсяметодом аускультоаффрикциина уровне 3,5 смниже мечевидногоотростка.
Большаякривизна желудкапальпируетсяв виде мягкогоэластичноговалика, слабоболезненного.
Привратник не пальпируется.
Шумплеска справапо среднейлинии живота методом перкуторнойпальпации неопределяется.
Перкуссия.
Надвсей поверхностьюопределяетсятимпаническийперкуторныйзвук. Свободнойи осумкованнойжидкости вбрюшной полостине выявлено.
СимптомМенделя –отрицательный.
Аускультация.
Над всей поверхностьюживота выслушиваетсяживая перистальтикакишечника. Шуматрения брюшиныи сосудистыхшумов не обнаружено.
Печень и желчныйпузырь
Анамнез.
После приемажирной пищинаблюдаетсяболи в эпигастрии, повышениетемпературыдо 380С, понос.
Желтушностикожи и слизистыхне обнаружено.
Кожный зудотсутствует.
Осмотр.
Выпячиванияв области правогоподреберьяне определяется.Ограничениядыхания в этойобласти ненаблюдается, пульсацияотсутствует.
Пальпация.
Печень.
Печеньпальпируетсяна уровне 2 смот края рёбернойдуги по правойсреднеключичнойлинии. Крайпечени мягкий, ровный, с гладкойповерхностью, слегка заострённый, безболезненный.
Желчныйпузырь.
Желчный пузырьне пальпируется.
СимптомОртнера (болезненностьпри поколачиванииребро кистипо правой ребернойдуге при задержкедыхания навдохе) – отрицательный.
Симптом Кера(значительноеусиление болевойчувствительностина вдохе припальпациижелчного пузырябольшим пальцемправой руки)– отрицательный.
Симптом Мерфи(значительноеусиление болина вдохе приглубоком погружениипальцев правойруки в областижелчного пузыря)– отрицательный.
Симптом Мюсси(болезненностьпри надавливаниимежду ножкамиправойгрудино-ключично-сосцевидноймышцы у верхнегокрая ключицы)– отрицательный.
Симптом Боаса(рефлекторнаяболезненностьпри надавливаниисправа от VIIIпозвонка наспине) – отрицательный.
Перкуссия.
Размерыпечени по М.Г.Курлову:
1-й размер – по правой средней ключичной линии: 6 см.
2-й размер – по передней срединной линии: 5 см.
3-й размер – по левой реберной дуге: 4 см.
Заключение: размеры печенисоответствуютнорме.
Границыпечени поВ.П.Образцову:
Верхняяграница.
по правойпередней подмышечнойлинии: VII ребро
по правойсреднеключичнойлинии: VI ребро
Нижняя граница.
по правойпередней подмышечнойлинии: X ребро
по правойсреднеключичнойлинии: крайрёберной дуги
по правойпарастернальнойлинии: на2 см ниже края
рёбернойдуги
по переднейсрединнойлинии: на в/3расстоянияот мече-
чевидногоотростка допупка
Заключение: границы печенисоответствуютнорме.
Аускультация.
Шумтрения брюшиныв правом подреберьеотсутствует.
Поджелудочнаяжелеза.
Анамнез.
Жалобы напериодическиеприступы тошноты, расстройствастула (запоры, сменяющиесяпоносами).
Пальпация.
Поджелудочнаяжелеза непальпируетсяпо методу Грота.
Пальпациязоны Шоффара, точки Дежардена, точки Мейо-Робсонабезболезненна.
Заключение:при исследованиипищеварительнойсистемы быливыявлены следующиесиндромы поражения: хроническийгастродуоденитв стадии обострения(боли, возникающиечерез 30-40 минутпосле еды илиночью, причемпосле приемапищи интенсивностьболей уменьшается, но через некотороевремя усиливаетсявновь («мойнинтановскийритм болей»), локализующиесяв пилородуоденальнойзоне, отрыжка, приступы тошнотыпосле еды, расстройствастула).
Кроветворная система.
Анамнез.
Жалоб нет.
Осмотр.
Цвет кожии видимых слизистыхбледно-розовый.
Геморрагическойсыпи нет. Визуальногоувеличениялимфоузловнет. Увеличенияи асимметрииживота нет.
Форма суставови объем движенияв суставах безизменений.
Пальпация.
Группы лимфоузлов.
Шейные задние –единичные, гороховидные, безболезненны, эластичные, подвижные.
Тонзиллярные – по 2 л/у, просовидные, безболезненны, эластичные, подвижные.
Подчелюстные – по 2-3 л/у, чечевицеобразные, безболезненные, эластичные, малоподвижные.
Подмышечные – 3-4 л/у, просовидные, безболезненны, эластичные, подвижные.
Паховые – 2-3 л/у, чечевицеобразные, безболезненны, эластичные, подвижные.
Остальныегруппы л/у(затылочные, околоушные, подбородочные, надключичные, подключичные, торакальные, кубитальные)не пальпируются.
Селезенка.
Не пальпируется.
Печень.
Печеньпальпируетсяна уровне 2 смот края рёбернойдуги по правойсреднеключичнойлинии. Крайпечени мягкий, ровный, с гладкойповерхностью, слегка заострённый, безболезненный.
Плоскиекости.
При пальпацииплоских костей(кости черепа, грудина, лопатки, рёбра, коститаза) деформацийи нарушенийцелостностине выявлено.
Перкуссия.
Селезенка.
Размерыселезенки: продольный– 6,5 см по Xребру (N=Xребро)
поперечный– 3,5 см по среднеподмышечнойлинии.
Нижнийполюс — XIребро
Верхнийполюс — по верхнемукраю IXребра.
Печень.
Границы иразмеры печенисоответствуютнорме (см. пищеварительнаясистема).
Заключение: при исследованииорганов кроветворенияпатологии необнаружено.
Мочеполовая система.
Анамнез.
Жалобы наболи внизуживота и поясничнойобласти нет.
Головныеболи, субфебрильнаятемпературане отмечались.
Болезненностипри мочеиспусканиинет.
Изменениячастоты мочеиспусканияи объема выделенноймочи нет (мочится6-7 раз в сутки, примерно по120 – 150 мл).
Измененийокраски мочии выраженныхотёков ненаблюдается.
Суточныйдиурез – 480 мл(дневной – 340 мл, ночной – 140 мл).
Ночногоэнуреза и дневногонедержаниямочи нет.
АД = 100/60 мм рт.ст.
Осмотр.
При осмотреобласти почекприпухлостипоясницы, покраснениякожи нет. Формаи величинаживота не изменены.
Состояниенаружных половыхорганов безизменений, развиты правильно, по женскомутипу.
Формулаполового развития:Ma0,P0,Ax0,Me0; баллы – 0,0.
Пальпация.
Отеков налице, в областипоясницы, крестца, нижних конечностейнет.
Асцит методомфлюктуациине определяется.Симптом волныотрицательный.
Почки методомбимануальнойпальпации вположении лежана спине и ввертикальномположении непальпируются.
Болезненностьпри пальпациив области верхних(пересечениевертикальнойлинии, проходящейпо наружномукраю прямоймышцы живота, и горизонтальнойлинии, проходящейчерез пупок)и нижних (натрети расстоянияот переднейсрединной линиидо spinailiacaanteriorsuperior)мочеточниковыхточек отсутствует.
Мочевой пузырьне пальпируется.
Боас-симптом(рефлекторнаяболезненностьпри надавливаниисправа от XIIпозвонка наспине) – отрицательный.
Отеки в областипоясницы, крестцаи нижних конечностяхне определяются
Перкуссия.
Мочевой пузырьне выступаетнад лоннымсочленением.
Симптомпоколачивания- отрицательный.
Заключение:при физикальномисследованиимочеполовойсистемы патологиине обнаружено, признаки токсикозаотсутствуют, экстраренальныесимптомы невыражены, признаковпочечнойнедостаточностинет; половоеразвитиесоответствуетвозрасту.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультаций специалистов.
Протоколэндоскопическогоисследованияот 14.03.2001г.
Слизистаяпищевода, кардии– без особенностей.В желудке мутнаяпристеночнаяслизь. Привратниксомкнут. В антральномотделе – пестраяотечная слизистая.В луковице12-перстной кишки– пятнистаяотечная слизистая.В постбульбарныхотделах – розоваяслизистая.
Заключение:антрулогастрит, бульбит.
ПротоколУЗИ брюшнойполости от13.03.2001.
Печень:контуры ровные, паренхимагомогенная, эхогенностьусилена, праваядоля 81 мм, леваядоля 38 мм (N=84х42).
Желчныйпузырь:форма обычная, стенки не утолщены, содержимоегомогенное, эхогенностьусилена.
Поджелудочнаяжелеза:контуры ровные, эхогенностьне усилена, вирсунговпроток N.
Селезенка: контуры ровные, паренхимагомогенная, эхогенностьне изменена, селезеночнаявена N.
Мочевойпузырь:контуры N.
Заключение:синдром холестаза.
Результатыклиническиханализов.
I. Общий анализкрови от 7.03.2001г. возр.норма.
Эритроциты 4,89×1012/л 4,89×1012/л
Гемоглобин(Hb) 143 г/л 136 г/л
Тромбоциты 234×109/л 160-320х109/л
Лейкоциты 10,6×109/л 10,2×109/л
палочкоядерные 9% 1-6 %
сегментоядерные 76% 40-45 %
эозинофилы 1% 0-1 %
базофилы 0% 0-1%
лимфоциты 10% 40-45%
моноциты 4% 3-9%
Скоростьоседания эритроцитов 8 мм/ч до8 мм/ч
Гематокрит (Ht) 41,2% 30-45 %
Общий анализкрови от 12.03.2001г. возр.норма.
Эритроциты 4,11×1012/л 4,89×1012/л
Гемоглобин(Hb) 133 г/л 136 г/л
Тромбоциты 287×109/л 160-320х109/л
Лейкоциты 3,9×109/л 10,2×109/л
палочкоядерные 12% 1-6 %
сегментоядерные 15% 40-45 %
эозинофилы 1% 0-1 %
базофилы 0% 0-1%
лимфоциты 69% 40-45%
моноциты 3% 3-9%
Скоростьоседания эритроцитов 6 мм/ч до8 мм/ч
Гематокрит (Ht) 34% 30-45 %
II. Биохимическийанализ кровиот 12.03.2001г
Щ.фосфатаза 429 ед/л. 70-612 ед/л
ALaT 19 ед/л 6-40 ед/л
ASaT 40 ед/л 6-45 ед/л
Билирубинобщий 10,1 ммоль/л 1,5-17,1
Билирубинпрямой 2,1 мкмоль/л 0-4,5
Об.белок 67 г/л 54-87 г/л
Глюкоза 4,6 ммоль/л 3,88-5,55
Креатинин 59 мкмоль/л 44-90
Холестерин 4,3 ммоль/л 3,1-6,5
Мочевина 3,9ммоль/л 1,5-8,3
-липопротеиды 39 ед. 35-55
K+ 4,82 ммоль/л 3,6-6,3
Na+ 143 ммоль/л 140-160
Ca2+ 1,03 ммоль/л 1,0-1,3
Заключение:в анализахкрови наблюдаетсянейтрофилёз, затем лимфоцитоз.Остальныепоказателибез изменений.
III. Общий анализмочи от 07.03.2001г.
Цвет светло-желтый
Относительнаяплотность 1,015 (1008-1026)
Реакция (pH) кислая
Белок нет
Эпителийплоский един. в п.з.
Лейкоциты 14-16 вп.з.
Эритроциты 12-14 вп.з.(измен)
Слизь много
Общийанализ мочиот 30.03.2001г.
Цвет светло-желтый
Относительнаяплотность 1,018 (1008-1026)
Реакция (pH) слабощелочная
Белок нет
Глюкоза нет
Эпителийплоский в умеренкол-ве
Лейкоциты 6-8 вп.з.
Эритроциты 2-3 вп.з.
Слизь немного
IV. Биохимическийанализ мочиот 16.03.2001г.
Оксалаты 3,78мг/сут (14,5)
Мочеваякислота 1,01 млм/сут (0,5-2,0)
Са 0,00 мг/сут(60-160)
Р 0,00 г/сут (0,8)
Заключение:в анализах мочипатологии невыявлено.
V.Анализ калаот 28.03.2001г.
Форма оформленный
Цвет светло-коричневый
Реакция наскрытую кровь отрицательная
Мышечныеволокна немного
Анализкала на яйцаглист от 30.03.2001г
Яйца глистне обнаружены.
ЭКГ от 12.03.2001г.
Синусовыйритм, ЧСС=100 уд/мин, вертикальноеположениеэлектрическойоси сердца.
КонсультацияЛОР:
От 19.03.2001г.
Слизистаяноса, ротоглоткиумеренногиперемирована, влажная. В носовыхходах скуднаяслизь. Уши: б/лсветлые.
Заключение:острый ринит.
От 26.03.2001г.Слизистаяноса, ротоглоткиумеренногиперемирована, влажная. В носовыхходах умеренная, зеленая слизь.
Небныеминдалины неувеличены, чистые.
Уши:AS– N,AD– б/л розовая.
Заключение:правый острыйсредний отиткатаральныйпри ОРВИ.
От30.03.2001г.
Уши: проходы чистые, свободные, б/лсветлые. В носовыхходах умеренная, зеленая слизь.
Небныеминдалины неувеличены, безпатологическогосодержимого.
Заключение:правый острыйсредний катаральныйотит, острыйринит.
Консультацияневролога:
Жалобы навозбудимость, отказ от «горшка», при плаче неудерживаетмочу. В неонатальномпериоде перенесласубарахноидальноекровоизлияние.Лечилась поповоду геми-синдрома.
Ребенокмаленькогороста, девиацияязыка влево, сглажена леваяносогубнаяскладка.
Заключение:резидуально-органическиезнаки пораженияЦНС, астезо-невротическийсиндром.
Общее заключение истории болезни (предположительный диагноз поражения).
Оценка и обоснование степени тяжести состояния больного на момент курации.
Состояниеребенка намомент курации– средней тяжести, т.к. синдромтоксикозавыражен слабо(больная подвижна, активна, сонливости, вялости, нарушенийсознания и снанет); выраженысимптомы поражения:
дыхательной системы: острый ринит (заложенность носа, затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения в носовых ходах), правосторонний острый катаральный отит, признаков дыхательной недостаточности не выявлено (ЧД и ЧПП / ЧД соответствуют возрасту).
пищеварительной системы: хронический гастродуоденит в стадии обострения (боли в эпигастрии, диспепсические явления)
Заключение по физическому развитию ребенка.
физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, дисгармоничное (недостаток массы на данный рост), непропорциональное (несоответствие hголовы / hтела (1/5,5)).
Развитие вторичных половых признаков:
Ma0, Р0,Ax0,Me0; баллы– 0,0.
Процессполового созреванияещё не начался, вторичныеполовые признакине выражены.
Биологический возраст соответствует календарному (зубная формула и нервно-психическое развитие соответствуют возрасту).
Характер основного заболевания.
Хроническоготечения, приобретённогогенеза, наследственнаяпредрасположенность.
Основная система поражения – желудочно-кишечный тракт.
Диагнозпоставлен наосновании:
Жалоб: боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после еды, расстройства стула (запоры, сменяющиеся поносами).
Анамнеза заболевания и жизни: наследственная предрасположенность, нарушение режима питания, отягощённый акушерский анамнез (беременность с осложнениями, ранний перевод на искусственное вскармливание).
Лабораторных и инструментальных данных:
На ЭГДСот 14.03.2001г.: антрулогастрит, бульбит.
Другие системы органов:
Печень и желчный пузырь – синдром холестаза на основании УЗИ брюшной полости от 13.03.2001
Дыхательная система — острый ринит (затруднение носового дыхания, умеренная, слизисто-гнойная слизь в носовых ходах).
Орган слуха – правосторонний острый катаральный отит. Диагноз поставлен на основании осмотра ЛОРа 30.03.2001г.
ОРВИ – на основании клинического анализа крови (нейтрофилёз, лимфоцитоз, СОЭ на верхней границе нормы), отмечаются выраженные воспалительные реакции (ринит, отит).
Костная система – кариес, на основании осмотра и анамнеза жизни (перенесла рахит).