Паспортныеданные.
1.Ф.И.О.КазанцевВалерий Евгеньевич
2.Пол.
мужской.
3.Возраст.
17лет.
4.Профессия, место работы.
безработный
5.Местопостоянногожительства:
г.Белореченск, ул. Луценко 86, кв. 19.
6.ДЗ при поступлении:
галлюцинаторно-параноидныйсиндром.
Жалобы:
Не предъявляет.Поступил понастояниюматери.Anamnesisvitae:
Составсемьи не полный.В семье двоедетей. Матьработает уборщицей.Отец оставилсемью 10 лет назад.Возраст материв момент рождениябольного 35 лет.Отношения всемье «холодные».
Наследственностьотягощенаалкоголизмомбабушки полинии отца.
Родилсявторым из двухдетей. Беременностьматери протекалас гестозом 2 –ой половины.Предыдущиероды протекалибез патологии.Здоровье первогоребёнка можноохарактеризоватькак хорошее.
Роды в срок.Родился доношеннымребёнком.Родоразрешениеестественнымпутём, без примененияпособий. Вес3500 г рост 52 см.
Вскармливаниеискусственное, внешностьребёнка обыкновенная, в раннем детствеболел простойдиспепсией, которая принормализациипитания педиатромбыстро прошла.Раннее физическоеи психическоеразвитие снекоторымотставаниемот сверстников: самостоятельносидеть началв 1 год, ходитьначал в 1 год 3мес., первыеслова в 1 год и2 мес., фразоваяречь к 3 годам.Навыки опрятности, приёма пищиусваивал струдом. В раннемдетстве игратьлюбил, но водиночестве.
Домабыл послушнымребёнком. Вдетском коллективене имел друзей, больше любилодиночествои самостоятельныеигры. Воспитывалсяв условияхгипоопеки. Вдошкольныегоды страдалэнурезом. Похарактеру росзамкнутым, эмоциональнохолодным ребёнком, трудно устанавливалконтакты.
Вшколу пошёлв 7 лет. Училсяслабо, без интереса.Из класса вкласс переводилсяавтоматически.В школе в общественнойработе не участвовал, с учителямиобщался грубо, с близкимихолодно ибезразлично.Мать рассказываеттолько то чтоей известноот учителейи одноклассников, сам он никогданичем не делился.Окончил 8 классовобщеобразовательнойшколы. В настоящеевремя нигдене учится и неработает.Жилищно-бытовыеусловия удовлетворительные: частный 3-х комнатныйдом, где жилимать, бабушкаи старший брат.
Вдетстве частоболел простуднымизаболеваниями.Из детскихинфекций отмечаетветряную оспу.Черепно – мозговыетравмы, туберкулёз, вирусный гепатит, вен. заболеванияотрицает.
Страдаетнаркоманиейс 1996 года, курит.
Anamnesismorbi.
Вянваре 1998 годазастрял в лифте и пробыл там8 часов, оченьиспугался, кричал, затембыл избит идоставлен кродственникам.Стал замкнутым, испытывалстрахи, особенноночью, куда-тостремился, какбудто бы кто-тозвал. Появилсястрах передлюдьми и новойобстановкой, боялся выйтина улицу, емуказалось, чтовсе на негосмотрят, и что-топлохое про негодумают, смеютсянад ним. Былпогружён всебя, монотонен, сам с собойразговаривал.Подолгу сиделв своей комнатеи не с кем нехотел разговаривать, отказывалсяот еды. Иногда, по словам матери, сидел один икак будто кчему-то прислушивался.Когда общалсяс матерью, тоона не всегдаего понимала, так как он постоянноперескакивалс одной мыслина другую, говорилпутано и непонятно. Матьсвязываетпоявление всехэтих симптомовне только стем, что он застрялв лифте и егоизбили, но и сприёмом наркотиков, которые принимаетс 1996 года, вводитвнутривенно, какие она незнает. Позжепризналсяматери, чтослышит голосакомментирующегохарактера, которые говорятему «какой ногой ему лучшенаступить, чтосейчас лучшесделать илисказать и т.д.».Матери то говорил, что безграничноеё любит и, чтоспасёт её, онасама не понялаот чего, то ненавиделеё, презирал.Когда узнал, что направляетсяв больницу, тостал говорить, что «врачи этобелые ангелыи что они хорошие; ещё что внутринего живут двезмеи одна добро, другая зло».Настоящаягоспитализациясвязана с настояниямиматери, котораяопасается засостояние сына, и за себя, таккак он то ни скем не общается, то может угрожатьматери, то наоборотстремится еёзащитить ивыразить своюлюбовь к ней.
Объективныйанамнез.
Общийосмотр:
Органы дыхания, сердечно-сосудистаясистема, пищеварительнаясистема, мочеполовыеорганы, эндокриннаясистема, нервнаясистема безпатологии. Сослов материбольной соматическимизаболеваниямине страдает, жалоб не предъявляет.
Состояниебольного припоступлениив больницу.
Ориентировкасохранена.Контакту доступенформально.Суетлив, непоседлив, дурашлив. Жалобне предъявляет.Высказываетбредовые идеипреследования, а именно отношения.Испытываетслуховыепсевдогаллюцинациикомментирующегохарактера, висцеральныегаллюцинации- ощущает присутствиев теле чего -то постороннего«у меня в животеживут две змеи».Агрессивных, суицидальныхтенденций необнаруживает.Мышление резонёрское, аморфное, сэлементамиразорванности.Эмоциональнотуп, амбивалентен.Критики к своемусостоянию нет.
Течениезаболеваниядо моментаосмотра. Лечение.
Контактутрудно доступен.Отмечаютсятрудностиадаптации вотделении.Время проводитв пределахпалаты, суетлив, неусидчив, постоянноконфликтуетс мед. персоналом, другими больными.В процесселечения поведениестало болееадекватным, в меньшей степенивыраженаимпульсивность.Режиму отделенияподчиняетсяформально.Суицидальныемысли отрицает.
Получалследующеелечение:
Раствор галоперидола 0,5% — 1 мл в/м х 2 раза в день
Трифтазин 0,005 по 1 таблетке х 3 раза в день
Азалептин по 1 таблетке на ночь
Циклодол по 1 таблетке х 3 раза в день
Психическоесостояние.
Речевомуконтакту доступенформально.Держится спокойнонесколькоразвязано.Общителен. Вовремя беседыпостоянноменяет позу, суетлив, беспокоен.Выражение лицавзволнованное.Во время речивыразительнаяжестикуляция.Темп речи быстрый, в виде монолога.Запас словнебольшой.Культура речинизкая. На вопросыпочти всегдаотвечает непо существу.
Ориентированв месте, времени, собственнойличности полностью.Критика к своемусостояниюотсутствует.Сознание ясное.
Испытываетслуховыепсевдогаллюцинациикомментирующегои императивногохарактера«мужские голосав голове рассказываюто том, что сомной происходит, что мне делать», атакжевисцеральныегаллюцинации- ощущает присутствиев теле чего — то постороннего«у меня в животеживут две змеиодна добродругая зло».Так же утверждает, что у него дведуши «однапрямая, другаяобратная, длятого, что быразговаривать».Голосам всегдаподчиняется, не может ихосушаться.Говорит, чтоголоса и две, живущие в нёмзмеи ему мешаютжить, он хотелбы от них избавиться.
Событияпрошлоговоспроизводитточно. Помнитсвою дату рождения; матери, братапомнит числаи месяца днейрождения, агода нет. Новуюинформациювоспринимаетправильно, носпособностьудерживатьэту новую информациюснижена, авоспроизводитполученнуюинформациюс пробелами, то что помнитвспоминаетс трудом и неточно.При назывании7 цифр, сразуповторил ихправильно, ачерез 1 минуту, не мог вспомнить1 цифру. Врачасвоего помнит, а курирующихего студентов, уже на следующийдень не помнит.Из чего можносделать вывод, что у больногогипоамнезия.Симптомов «ужевиденного»,«никогда невиденного»не наблюдалось.
Вниманиенеустойчивое, легко рассеиваемое, повышеннаяотвлекаемость, быстро истощается, объём сужен, наблюдаетсяуменьшениеглубины внимания, имеется нарушениенаправленностивнимания.
Припредъявлении4-х картинок (стремя предметамиотносящимисяк шитью и ручкой)для выделениялишней выбрал2 предмета дляшитья и ручку, а лишней оказаласьшвейная машинка.Объяснил так, что те три предметаможно сложитьв карман, а машинкунет. Эмоциипрямо влияютна суждения.При положительныхэмоциях сужденияимеют оптимистичныйхарактер, благожелательные, а при отрицательныхнаоборот. Мышлениеразноплановое, аморфное, паралогичное, по темпу ускоренное, с элементамиразорванности, резонёрства.Охвачен бредовымиидеями отношения, кажется, чтовсе на негосмотрят, обращаютна него вниманиеи что-то плохоепро него думают, смеются надним. Говорито своих болезненныхпереживанияхактивно.
Фоннастроенияснижен. Эмоциональноуплощён, холоден, но имеет склонностьк вспышкамаффектам высокойстепени, возникновениеих непредсказуемое, направленыв основном намать. Потомобъяснить своёповедение неможет, а напротивпоказываетсвою безграничнуюлюбовь к матери.Нередко бываетдепрессия, необъяснимаятревога, апатия, слабодушие.Амбивалентен, проявляетнеадекватныеэмоции, иногдапоявляетсястрах передчужими людьми, боится выйтина улицу.
Нерешительный, не энергичный, нет уверенностив себе, уступчивый, легко внушаемый.Совершаетнавязчивыедействия, всёвремя поправляетволосы. Пассивныйнегативизм.
Интеллектне высокий, соответствуетполученномуобразованию.
Двигательнорасторможен, до суетливости.В отделенииназойлив, навязчив, к мед. персоналуи больным. Режимуподчиняетсяформально, тяготитсяпребываниемв стационаре.Требует к себеособого внимания.Психическибольным себяне считает.Лекарствопринимает.
Критикик своему состояниюнет.
Неврологическийстатус
Очаговойневрологическойсимптоматикине выявлено.Расстройствкоординациидвижений, речи, почерка нет.Вегетативнаянервная системабез патологии.
Соматическийстатус
Невысокогороста, гипостеническоготелосложения.Кожа и видимыеслизистыечистые. Патологиисо стороныдыхательнойи сердечно — сосудистойсистем ненаблюдается.Физиологическиеотправленияв норме. Аппетитдостаточный.Результатылабораторныхи
параклиническихисследований
Лабораторно-клинические исследования.
17.01.99. первичноили вторичнобак исследование– слизь из зеваи носа на дифтерийнуюпалочку – необнаружено
17.01.99. RW“отр”
17.01.99. ОАК
Эр=4,2х1012г/л, Нв = 118г/л, ЦП = 0,9, Лейкоциты= 5,2х109
Э=0%, П=1%, С=57%, Лимф=36%, М=6%
18.01.99. Исследованиена я/г – не обнаружено
18.01.99. HbsAg– не обнаружен
18.01.99. Глюкозакрови – 4,7 ммоль/л
19.01.99. Общий биллирубин– 6,6 мг%
19.01.99. РеакцияТаката – Ара– 13 ед
20.01.99. ОАМ
цвет светло жёлтый
реакция кислая
удельный вес 1020
прозрачность прозрачная
белок нет
Микроскопияосадка .
Эпителиальные клетки
Плоские 1-1-2
Лейкоциты 2-3-3
Эритроциты 0-1-0
Слизь отр.
Бактерин отр.
Плоские 2-1-2
Лейкоциты 1-1-0
Эритроциты 0-0-1II.ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕИССЛЕДОВАНИЕ
Входе исследованиявыявлено нарушениеоперационнойстороны мышленияв виде сниженияуровня обобщения.Мышлениемалопродуктивное, аморфное. Вниманиенеустойчивое.Мнестическиепроцессы сниженыв отношениепроизвольнойпамяти, памятина текущиепроцессы. ТестЛюшера выявляетслабость волевыхпобуждений.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: нарушениеоперационнойстороны мышленияв виде сниженияуровня обобщения.Мышление аморфное, расплывчатое.Слабость волевыхпобуждений, эмоциональнооскуднён.
Диагнози его обоснование
Шизофренияпараноидная, непрерывнотекущая, умереннопрогредиентная.Галлюцинаторно-параноидныйсиндром. Формированиеэмоциональногодефекта. Лечениеданного заболевания
Строгий надзор.
Нейролептики – одна из главных групп современных психотропных препаратов, основной механизм действия которых связан с постсинаптической блокадой дофаминовых рецепторов второго типа – D2 в ЦНС.
Нейролептикиоказываютмногогранноедействие наорганизм. Однаиз их основныхфармакологическихособенностей— своеобразноеуспокаивающеедействие, сопровождающеесяуменьшениемреакций навнешние стимулы, ослаблениемпсихомоторноговозбужденияи аффективнойнапряженности, подавлениемчувства страха, ослаблениемагрессивности.От седативныхсредств нейролептикисущественноотличаютсяналичиемантипсихотическойактивности, способностьюподавлять бред, галлюцинации, автоматизми другиепсихопатологическиесиндромы иоказыватьлечебный эффекту больных шизофрениейи другимипсихическимизаболеваниями.
Фармакологическиесвойстванейролептиков:
купирование психомоторного возбуждения
психомоторное седативное действие (подавление эмоций, двигательная заторможенность)
антипсихотическое действие (устранение бреда, галлюцинаций, фобий)
потенцирование действия наркотических, снотворных, анальгезирующих веществ
противорвотное, противотошнотное, противоикотное действия
снижение тонуса скелетной мускулатуры
гипотермическое действие
адреноблокирующее
симпатолитическое
холиноблокирующее
антигистаминное
каталептогенное
способность вызывать каталептогенные расстройства (паркинсонизм)
Посколькупо механизмутерапевтическогодействия всеантипсихотическиесредства впринципе одинаковы, выбор лекарственногопрепарата основываетсяна особенностяхего токсическихэффектов.Нейролептикиоказываютвлияние и надругие рецепторы.Многие побочныеэффекты этихпрепаратовможно предвидетьзаранее, знаяхарактер ихвзаимодействияс 1– адренергическими, мускариновымии гистаминовыми(Н1)рецепторами.БлокадаН1– рецепторовсопровождаетсяувеличениеммассы тела, седацией и, возможно, гипотензией.Антимускариновые(антихолинергические)эффектыпроявляютсясухостью ворту, нечёткостьюзрения, задержкоймочеиспускания, запорами, тахикардией, а у особо восприимчивыхпациентов –когнитивнымирасстройствамии делирием.Блокада1– рецепторовможет привестик ортостатическимрасстройствам.Блокададофаминовыхрецепторовсвязана с развитиемэкстрапирамидныхсиндромов и, возможно, позднейдискинезиии злокачественногонейролептическогосиндрома.
Основнымипредставителямиэтой группыявляются:
производные фенотиазина – аминазин, трифтазин, этаперазин, тизерцин, сонапакс
производные тиоксантена – хлорпротиксен, тиотиксен
производные бутирофенона – галоперидол, дроперидол, трифлуперидол
производные дифенил бутилпиперидина – пимозид, флуспирилен
производные индола – резерпин, карбидин, раунатин
производные дибензоксазепины – локсапин
прочие – клозапин (азалептин, лепонекс), сульпирид (эглонил)
Rp.: Sol. Haloperidoli 05% — 1,0
D.t.d.№ 5 in amp.
По 1 мл 2 раза в день в/м.
Rp.: Dragee Aminazini 0.05 N 30
D.S. Приниматьвнутрь по 2 дражена ночь, послееды.
Rp.: Tab. Triftazini 0.005 N 50
D.S. Приниматьвнутрь по 1 таблетке3 раза в день.
Клозапин– нейролептик, оказываетвыраженноеантипсихотическоеи седативноедействие. Невызываетэкстрапирамидныхнарушений; всвязи с этимклозапин относятк группе такназываемых«атипичных»нейролептиков.Не влияет насодержаниепролактинав крови. Оказываетпериферическоеи центральноехолинергическоедействие; обладает- адреноблокирующимдействием.
Rp.: Tab. Azaleptini 0.025 N 50
D.S. Приниматьвнутрь по 2 таблеткена ночь.
Противопаркинсонические холинолитические препараты – циклодол, ридинол, мебедрол, амедин, тропацин
Циклодол– оказываетцентральноеи периферическоехолинолитическоедействие. Применяютпри экстрапирамидныхнарушениях, вызванныхнейролептическимипрепаратами.
Rp.: Tab. Cyclodoli 0.002 № 50
D.S. Приниматьвнутрь по 1 таблетке3 раза в день.
Инсулиношоковая терапия – по схеме ежедневно, начиная с 4 ЕД инсулина для инъекций в/м, по нарастающей, прибавляя по 4 ЕД до появления сопора или комы. При появлении сопора дозу инсулина в течение 2 дней не повышают, на 3 день дозу увеличивают на 4 ЕД и продолжают лечение до появления комы. Продолжительность первой комы составляет 5 – 10 минут, после чего кому необходимо купировать. В дальнейшем продолжительность комы увеличивают до 30 – 40 минут. Купируют кому внутривенным введением 20 – 40 мл 40% раствора глюкозы. После выхода из комы больной получает чай со 150 – 200 г сахара и завтрак.
Электросудорожная терапия – ускоряет реакцию на антипсихотические препараты. Курс – 5 сеансов по 160 Вт.
ЭкспертнаяоценкаБольнойдля службы вармии не годен.Трудоспособностьограничена.
Дневник
24.02.99.
Ориентированво всех видах.Контакту доступен.В кабинет кврачу вошёлсамостоятельно.Внешне неряшлив.В отделенииадаптировался.Время проводитв основном впределах палаты.Интеллектневысокий, соответствуетвозрасту иполученномуобразованию.На фоне эмоциональнойхолодностипоявляютсяаффективныереакции, проявляющиесяплачем, неадекватнымсмехом, гневом, напряжённостью.Критики к состояниюнет. Назначенноелечение получает.Физиологическиеотправленияв норме.
26.02.99.
Значительныхположительныхизменений впсихическомсостоянии нет.Лечение несколькоизменено: аминазинзаменён наазалептин.Режиму отделенияподчиняетсяформально.Участвует втрудовых процессахотделения.Однако деятельностьэта непродуктивна.Назойлив, втечение днянеоднократнообращаетсяс вопросамик медперсоналу.Мышление аморфное, расплывчатое, паралогичное.Без суицидальныхтенденций. Сон, аппетит достаточны.
1.03.99.
Впсихическомстатусе наметиласьнезначительнаяположительнаядинамика. Поведениебольного сталоболее упорядоченное.Однако остаётсянеусидчивым, многоречивым.Режим отделениясоблюдаетформально.Общается сдругими больными, смотрит телепередачи.Эмоциональномонотонен.Скучает подому, матери, называя её темне менее «стараяведьма». Просито выписке. Появилисьэлементы критикик своим прошлымболезненнымпереживаниям.Наличие обмановвосприятияв настоящиймомент отрицает.Физиологическиеотправленияв норме.
ЛитератураКоркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е.
Психиатрия
Москва«Медицина»1995 годHarold I. Kaplan, MD Benjamin J. Sadock, MD
Клиническаяпсихиатрия
МоскваГЭОТАР МЕДИЦИНА1998 годМорозов Г.В., Шумский Н.Г.
Введениев клиническуюпсихиатрию
Медицинскаякнига НГМА 1998годПопов Ю.В., Вид В.Д.
Современнаяклиническаяпсихиатрия
Экспертноебюро 1997 годПод редакцией Шейдера Р.
Психиатрия
МоскваПрактика 1998 годМенделевич В.Д.
Психиатрическаяпропедевтика
Москва«Медицина»Тоо «Техлит»1997 годМенделевич В.Д.
Клиническаяи медицинскаяпсихология
Москва«МЕДпресс»1998 годСПРАВОЧНИК ВИДАЛЬ
Лекарственныепрепараты вРоссии: Справочник
ЗАОМ.: АстраФармСервис1998 годакад. Петровский Б.В.
БМЭ
МоскваСоветскаяЭнциклопедия1978 год Кукес В.Г.
Клиническаяфармакология
Москва«Медицина»1991 годБеркоу Р .
Руководствопо медицине
Москва «МИР» 1997 год Машковский М. Д .
Лекарственныесредства
Москва«Медицина»1978 годпроф. Гладкова К. И., доц. Набиркин Г. А.
Материалылекций по психиатрии
Краснодар1998 год