А. М. Вейн, Н. И. Гращенков
Проблемасознания объединяет вокруг себя интересы философов, психологов, физиологов, невропатологови психиатров, что способствует более всестороннему обсуждению вопроса, но непозволяет однозначно определить его сущность. Задачу нашей работы мы видим восвещении неврологических аспектов сознания. Изучение патологии мозга создаетширокие возможности для анализа деятельности головного мозга в целом и егоотдельных структур.
Внастоящее время общепризнанно, что… «сознание есть высший продукт особымобразом организованной материи», что субстратом, обеспечивающим нормальныйуровень сознания и ответственным за его нарушения, является головной мозг. Всеэто делает для клинического невролога крайне увлекательным проследить связьнарушений сознания с характером и главное локализацией патологического процессав головном мозгу. Анализ указанных явлений должен базироваться на правильнойметодологической основе. Одним из основополагающих принципов являетсявыдвинутое еще Джексоном положение о невозможности локализовать функцию полокализации патологических феноменов.
Обсуждениеневрологических аспектов сознания имело место в 1957 г. на первом международном конгрессе неврологических наук, а в 1961 г. на специальном симпозиуме в Сан-Морице.
Попыткивыделить определенные отделы мозга, как центры сознания и дискуссия вокруг этойпроблемы являются в действительности скорее результатом недоговоренности, чемотражением расхождения во взглядах на этот вопрос. Сознание, являющеесясвойством функционирующей нервной системы, включает в себя в широком смыслетакие процессы как поддержание бодрствования, избирательной активности, внимания,памяти, речи, интеллекта, самосознания и т.д., является высшей, свойственнойлишь человеку, формой психической деятельности. Для правильного ориентира вразборе указанных компонентов сознания, мы считаем необходимым разделить их надве группы.
Кпервой могут быть отнесены процессы, обеспечивающие сенсорное внимание, т.е.диффузные процессы поддержания бодрствования и несколько более избирательныепроцессы дифференцированного афферентного восприятия. С биологической точкизрения указанные функции являются по своему существу базовыми для второй группыэлементов сознания, обеспечивающих интеграцию восприятия, процессы консолидациии репродукции памяти, обеспечение адекватного поведения и речи. Перефразируянесколько выражение Джаспера, можно сказать, что первая группа процессовявляется сценой, на которой разворачивается деятельность более дифференцированных,сложных компонентов мозговой деятельности. Совершенно естественно, что попыткиобнаружить особые структуры, связанные с обеспечением целостной функциисознания, абсолютно бессмысленны. Более перспективно вести анализ указанныхкомпонентов сознания порознь.
Вневрологической практике широко представлены различные степени нарушениябодрствования, начиная от легкой сонливости до грубого патологического сна и отоглушения до тяжелых коматозных состояний. Между указанными состояниямисуществует большое число переходных форм, а очертить четкую границу междугиперсомническими и коматозными состояниями очень трудно.
Наиболеераспространенной формой среди пароксизмальных гиперсомний является нарколепсия.Старое представление о редкости этого вида расстройств бодрствования несоответствует действительности. Выявление большого числа больных нарколепсиейсвязано с изменением условия труда, внедрением автоматики, все большимвовлечением людей в орбиту умственного труда, с уменьшающимся удельным весом тяжелойфизической мускульной нагрузки. Детальная разработка семиологии нарколепсиипривели к описанию характерной пентады симптомов. В нее входят приступы дневныхзасыпаний (возникают в неадекватной обстановке, сон поверхностен и легкообратим), катаплексия, гипнагогические галлюцинации, катаплексия засыпания илипробуждения, нарушения ночного сна. У больных нарколепсией удалось обнаружитьтакже характерный неврологический синдром, основными компонентами которогоявляются глазодвигательные и паркинсоноподобные нарушения. Обнаружены иэндокринно-вегетативные синдромы.
Вторымпо частоте клиническим синдромом среди пароксизмальных форм гиперсомнийявляется периодическая спячка. Особенностью ее является отсутствие сочетаний скаким-либо проявлением нарколептической пентады, большая поведенческая глубинасна, менее яркая императивность развития пароксизма…
Помимоуже указанных форм пароксизмальные гиперсомний могут возникать пригипогликемических состояниях, связанных с центрогенными нарушениями углеводногообмена, а также в картине развернутых вегетативно-сосудистых кризов, возникающихв результате дисфункции церебральных вегетативных приборов…
Большуюгруппу составляют больные с перманентной сонливостью, возникающей на фонеострого или резидуального периода нейроинфекций черепно-мозговой травмы, сосудистыхи опухольных поражений нервной системы… К той же группе нарушений сознанияотносится и ряд коматозных состояний, возникающих в связи с различнымипатогенными факторами. Выраженные формы расстройств сознания сопровождают изакрытую черепно-мозговую травму, при которой наиболее сильно повреждаютсядиэнцефально-стволовые структуры… Мозговые инсульты, как правило, такжесопровождаются коматозными нарушениями сознания. Особенно часты они принарушениях мозгового кровообращения в бассейне позвоночно-основной артерии…
Гиперсомническиеи коматозные нарушения составляют первую группу расстройств сознания, являясьнарушениями, связанными с дисфункцией диэнцефально-стволовых структур иблизкими по своему генезу. Между указанными состояниями имеются переходы. Такэпилептическая кома переходит постепенно в сон, при опухолях ствола мозгапатологический сон может перейти в кому. Степень выключения сознания зависит отинтенсивности и размеров поражения структур ретикулярной формации ствола мозга.Анализ указанных расстройств позволяет уточнить физиологическую рольростральных структур ретикулярной формации ствола мозга, гипоталамуса италамуса, обеспечивающих уровень бодрствования, сенсорное внимание, избирательнуюактивность посредством восходящих активирующих влияний. Совершенно очевидно, чтов осуществлении указанных процессов известную роль играют и корковые поля, направляющиеимпульсацию к стволовым структурам и, таким образом, наряду с афферентнымивлияниями поддерживающие тоническое состояние активирующей ретикулярнойформации…
Привсем многообразии указанных проявлений в диапазоне патологическая сонливость —кома, в этих наблюдениях четко выражены расстройства ориентировки в месте ипространстве, времени и собственной личности, что позволяет характеризовать ихкак расстройства сознания. Вместе с тем следует подчеркнуть, что отдельныеэлементы, характерные для сохранного сознания, имеют место и при неполномбодрствовании (сновидения, обучение во сне и т. д.).
Таковапервая группа расстройств сознания, связанная с дисфункциейретикулярно-кортикальных связей, возникающая, как правило, при дисфункциимезенцефально-гипоталамических структур.
Болеесложной для анализа является вторая группа расстройств сознания. Общепринятоеопределение сознания как ориентировки во времени, месте и пространстве, являетсякрайне недостаточным. Больные без нарушения указанных функции тем не менеемогут быть часто лишь формально причислены к категории лиц с сохраннымсознанием. Попытки сформулировать удовлетворительно сущность сознания оченьсложны. Крайне важна исходная позиция. Социолог подчеркивает социальный смыслсознания, психиатр — связь сознания с собственным «Я».
Дляклинического невролога указанные определения менее пригодны и недостаточнослужат для выявления уровня сознания у постели больного. Нам кажется, чтосохранное сознание в клиническом понимании должно включать в себя ориентировкув месте и времени, способность правильного восприятия, способность к интеграцииполученной информации и ее переработке и, наконец, возможность организациицеленаправленной деятельности. Выпадение одного из указанных звеньев приводит кутрате сознания в целом, либо его парциальному выпадению. В первой части мырассматривали патологию сознания, проявляющуюся сочетанным нарушениемориентировки в месте и времени, что само по себе часто исключаетфункционирование и других элементов, определяющих степень сохранности сознания.Теперь же мы делаем попытку проанализировать нарушения сознания, возникающиепри формально сохранной ориентировке в месте и времени.
Встаетвопрос о том, не расширили ли мы определение сознания (хотя подчеркивалось, чторечь идет о клиническом, неврологическом понимании предмета). Подобные попыткиделались и в прошлом. Джексон рассматривал сознание как способность человекаадаптироваться к окружающей среде. Созвучные определения можно обнаружить и всовременной философской литературе: сознание — высшая, связанная с речью, присущаятолько человеку функция мозга, заключающаяся в обобщенном отражениидействительности в регулировании целенаправленной, планомерной деятельностичеловека, на основе этого отражения (Е. В. Шорохова). Все сказанное позволяетсчитать, что нарушения гнозиса (при этом страдает способность правильного, адекватноговосприятия) и праксиса (что приводит к нарушению организации целенаправленнойсознательной деятельности, утрате образа двигательных актов) приводит ксостояниям, которые с неврологических позиций могут оцениваться как состояние снарушенным сознанием.
Разборэтих состояний следует начать с расстройств восприятия. Учитывая, что сознаниеобеспечивает адекватное отражение объективной действительности, нарушениядеятельности каналов, по которым информация из внешней и внутренней средыпоступает в мозг, могут привести к нарушению интегративных функций мозга.Однако одно лишь выключение каналов информации, что обычно происходит припериферическом дефекте афферентных систем (слепота, глухота, нарушениечувствительности) не ведет к нарушению Сознания.
Инаяситуация возникает при очаговом поражении головного мозга, органа, являющегосясубстратом сознания. При этом следует разграничить нарушения сознания, связанныес расстройством осознания человека самого себя, и нарушение восприятия объектоввнешнего мира. Сознание включает в себя отношение человека к самому себе, ксобственной личности. Важно не только выделять себя из окружающей среды, но иобладать способностью к самосознанию. Из этого ясно, что к категориирасстройства сознания относятся возникающие у больного нарушения схемы тела, анозогнозия,аутотопогно-зия, характеризующиеся неосознаванием имеющегося у них дефекта…
Сдругой стороны, при агнозических процессах происходит искажение образовреального мира (зрительная, слуховая, тактильная, вкусовая), несомненносказывающееся на объективном адекватном отражении в мозгу действительности (приэтом значение отдельных видов агнозических расстройств далеко неравноценно:явления вкусовой агнозии в минимальной степени скажутся на деятельностибольного в то время как зрительная агнозия приводит к значительнымрасстройствам сознательной деятельности). К этой же группе нарушения сознанияотносятся и другие виды психосенсорных расстройств. Патологические очаги приуказанных синдромах локализуются в определенных корковых зонах доминантногополушария.
Афатическиебольные (амнестическая, сенсорная афазии) также формально остаютсяориентированными во времени, месте, пространстве. Однако часто у нихотсутствует осознавание имеющегося дефекта, а контакт с внешним миром являетсярезко затрудненным. С этих позиций нам кажется формальным трактовать указанныхбольных как находящихся в полном сознании. К этим нарушениям приводит обычноочаг в корковых височных полях доминантного полушария.
Своеобразнойформой речевых расстройств является акинетический мутизм, заключающийся висчезновении контакта (в том числе и речевого) с окружающими, при сохранностибодрствования и способности к движениям (синдром, описываемый при первичныхнарушениях гипоталамуса и среднего мозга). Внедрение психологических методовисследования в неврологию позволяет улавливать более тонкие расстройства гнозиипространства и времени. А. Крейндлер и А. Фрадис выявили у больных с сенсорнойафазией нарушение зрительно-пространственной ориентировки и ориентировки вовремени с помощью специальных проб. При клиническом исследовании указанныенарушения не выявляются. Таким образом, оценка степени сохранности ориентировкив пространстве и времени связана с разработкой специальных тестов, которыевыявляют указанные нарушения у больных с очаговыми поражениями головного мозга,формально находящихся в сознании.
Дляосуществления сенсорной интеграции, правильного отражения объективнойдействительности необходимо сопоставление поступающей информации с опытомличности, отложенным в виде памяти на прошедшие события. Нарушениекраткосрочной или долговременной памяти приводит к четким расстройствамсознания. В настоящее время очевидна структурная основа указанных расстройств, возникающихпри поражении корковых полей левой височной области, медиобазальных структурвиска обоих полушарий, глубинных структур лимбической системы, мамиллярных телгипоталамуса. Особенности локализации определяют различные клинические формыамнестического синдрома.
Наконец,в определение сознания входит организация целенаправленной деятельности на фонеправильной сенсорной интеграции. При поражении теменной коры доминантногополушария могут возникать нарушения целенаправленной деятельности (апраксия), несопровождающиеся какими-либо агнозическими расстройствами…
Такимобразом, очаговые поражения мозга, приводящие к определенным дефектам, в тойили иной мере влекут за собой нарушение высших психических функций. Можно липри этом говорить о нарушениях сознания? Нам кажется это возможным, есливозникающие расстройства приводят к неадекватному восприятию окружающей среды, кнарушению переработки поступающей информации и к невозможности организацииповеденческих актов («сознательной деятельности»).
Всеэти процессы определяют и социальную адекватность личности, а нарушенияприводят к рассогласованию взаимодействия личности и среды. Совершенно понятно,что уровень нарушения сознания связан с глубиной и характером разбиравшихсядефектов. Может возникнуть ложное впечатление об экспансионистском характеренаших представлений, включающих в понятие сознания всю психическуюдеятельность. Во-первых, сознание рассматривается как высшая ступеньпсихической деятельности. Психическая деятельность обычно протекает на фонеясного сознания. В свою очередь нарушение отдельных психических функций находитотражение в расстройстве сознания.
Во-вторых,мы анализировали не все психические процессы, а лишь их часть, определяющуюсостояние, которое можно характеризовать как ясное сознание.
В-третьих,рассматриваются лишь неврологические аспекты сознания, при этом патология егосоотносится с пониманием его сущности, с точки зрения клинициста-невролога.
Исходяиз сказанного, можно построить систему представлений, при которой расстройствасознания могут проявляться в результате дисфункциигипоталамо-мезенцефально-таламических структур в виде нарушений бодрствованияразличной интенсивности (сонливость, комы), при этом, как правило, исчезают всепроявления, характерные для сохранного сознания. Следует учесть, что при комахобменно-эндокринного генеза наряду с указанными структурами поражаются диффузнои корковые поля. Вторую большую группу составляют так называемые парциальныеформы нарушения сознания, имеющие место при нормальном уровне бодрствования.Эти нарушения могут касаться гностических расстройств, мнестических процессов, организациидеятельности и связаны они, как правило, с очаговым поражением специальныхкорковых полей (в одних случаях доминантного, в других — противоположного емуполушария). Важно подчеркнуть, что некоторые формы этих парциальных нарушенийсознания связаны с локализацией патологического процесса и в глубинныхструктурах мозга (память).
Большойинтерес для невролога представляет анализ патологии сознания при эпилепсии.Выключения сознания имеют место при малых и больших генерализованных припадках(очаг расположен в ретикулярной формации ствола мозга), могут отсутствовать прикорковых джексоновских параксизмах, когда эпилептический разряд нераспространяется на указанные выше структуры. Крайне своеобразные формы нарушениясознания в виде автоматизмов возникают при очагах в височной доле и проявляютсяв совершении поступков, часто нелепых в своей сущности, но формально правильноосуществляемых с полной амнезией всего совершенного. На примере эпилепсии можнонаблюдать как полное, так и частичное выключение сознания, а такжеанализировать роль определенных структур в возникновении тех или иных нарушенийего.
Теперьмы вновь хотели бы вернуться к проблеме локализации сознания. Очевидно, чтопопытка узко локализовать эту сложнейшую функцию мозга является не толькотрудной, но и бессмысленной. Перед нами не встает дилемма о корковом, либоподкорковом уровнях локализации сознания. Корково-подкорковые взаимоотношениямы рассматриваем не в индукционном плане, а как единую вертикально построеннуюсистему, вернее, ряд систем, работающих обычно в одном знаке. При этом могутвозникать реципрокные взаимоотношения между отдельными системами.
Внаших прежних работах (И. И. Гращенков, А. М. Вейн, О. А. Колосова) мыподвергали специальному анализу систему регулирующую вегетативное равновесие, системуорганизующую двигательные акты (А. М. Вейн). В этом же плане мы рассматриваем иорганизацию такой сложной функции, как сознание. Нам кажется очевидным, чторазличные поломы, нарушения сознания связаны с вовлечением в патологическийпроцесс определенных уровней головного мозга. Следует рассматривать сознание неглобально, а дифференцированно, различать онтогенетическую и гносеологическуюего стороны, а при патологии общие и парциальные его расстройства.
Приэтом дисфункция определенных структур мозга находит клиническое выражение вразличных формах нарушения сознания и крайне важным является вывод оспецифичности нарушения сознания (полное или парциальное) при локальномпоражении указанных структур. При этом, как было показано, недостаточно свестивсе парциальные, дискриминативные виды нарушений сознания к разрушению корковыхполей (так амнестические и некоторые речевые расстройства могут быть связаны слокализацией процесса в глубинных структурах мозга), а общие, глобальныенарушения поля сознания к патологии стволово-диэнцефальных систем (комы придиффузном поражении клеток коры).
Неврологическийанализ позволяет ограниченно трактовать роль этиологических факторов ввозникновении расстройств сознания и подчеркнуть значение локализациипоражения.
Прирассмотрении неврологических аспектов сознания несомненно можно было быобсуждать вопросы о временной характеристике нарушений сознания (транзиторные, перманентные),о их количественной оценке (легкие, средней интенсивности, грубые). Однакоподобные подходы не вносят чего-либо принципиально нового в главный вопрос обархитектурной основе функциональной системы, обеспечивающей сознание.
Список литературы
Дляподготовки данной работы были использованы материалы с сайта www.psyarticles.ru/