Российский Государственный Медицинский Университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета
Преподаватель Вершинин А.А.
История болезни
Ф.И.О. XXXXXXXXXX
Возраст: 62 года
Дата поступления: 16.11.02.
Клинический диагноз
Основное заболевание: крупноочаговый инфаркт миокарда передней стенки
левого желудочка.
Осложнения основного заболевания: постинфарктный кардиосклероз. Гипертония
2 стадии.
Сопутствующие заболевания: варикозная болезнь ног.
Паспортная часть.
Ф.И.О.: Бондаренко Юрий Федорович.
Возраст: 62 года
Пол: мужской
Место работы: пенсионер
Дата поступления: 16.11.02
Диагноз при поступлении: инфаркт миокарда
Жалобы
Жалобы на момент поступления: на боли за грудиной, и в области сердца давящего характера, и иррадиирующие в левую лопатку; на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения, возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей сопровождались повышенной потливостью, головокружением, одышкой. Также предъявлял жалобы на головную боль (тяжесть в затылке, висках), повышенное АД
(максимально 180/100, рабочее 130/100-90).
Анамнез настоящего заболевания
Считает себя больным с августа 1985 года, когда впервые во время отдыха на море появились интенсивные боли за грудиной, давящего характера, иррадиирующие в левую руку, левую лопатку, сопровождавшиеся интенсивным потоотделением, головной болью, страхом смерти, слабостью. Была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт миокарда больной был доставлен в больницу. Подобных приступов больше не отмечал.
Однако, отмечалось повышение давления (180100). 16.11.02 был в гостях и внезапно почувствовал боль в области сердца давящего характера, иррадиирующая в левую руку, нижнюю челюсть. Больной принял таблетку нитроглицерина под язык, боль не уменьшилась, через 1,5 часа боль приняла жгучий характер. Родственниками была вызвана скорая помощь, и с диагнозом повторный инфаркт миокарда больной был доставлен в больницу в блок интенсивной терапии.
Анамнез жизни
Родился в 1940 году в городе Россош, единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на заводе грузчиком. Затем состоял на военной службе Семейный анамнез: женат, имеет сына .
Наследственность: отец и мать умерли от инсульта (страдали гипертонической болезнью).
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет.
Рабочий день был всегда нормирован, работа была связана с тяжелой физической нагрузкой. Последнее место работы – военнослужащий. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время. Профессиональных вредностей не отмечает.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
Наличие вредных привычек: бросил курить 17 лет назад, алкоголь не употребляет, наркоманией и токсикоманией не страдает.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств
(димедрол).
Перенесенные заболевания
Перенесенный инфаркт миокарда. Операция по поводу язвенной болезни
12ПК и желудка. Варикозная болезнь ног.
Настоящее состояние
1.Общий осмотр
. Состояние больного удовлетворительное (жалоб нет). Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы бледно- розовые.
Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена.
Видимые слизистые бледно-розового цвета. Пульсация на периферических артериях сохранена. Варикозные вены ног. Костно-суставная система без видимой патологии. Лимфатические узлы не увеличены.
2.Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при пальпации мышц нет. Деформаций костей, болезненности при пальпации суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Форма грудной клетки правильная.
Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.
3.Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции.
Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
4.Сердечно-сосудистая система. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, симметричный.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. рт. ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, не усиленный, не приподнимающий.
Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте вдоха.
Пульсация в области восходящей части дуги аорты, легочной артерии нет.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
|граница |местонахождение |
|правая |на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 |
| |межреберье |
|верхняя | в 3-м межреберье по l.parasternalis |
| | |
|левая |на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 |
| |межреберье |
Границы абсолютной сердечной тупости
|правая левый край грудины в 4 межреберье | |
| |
|верхняя на 4 ребре |
| |
|левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в|
|5 |
| межреберье |
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум, хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область шум не проводится.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
5.Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное.
Частота дыхания 16 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
|линия |справа |слева |
|l.parasternalis |5 ребро |- |
|l.medioclavicularis |6 ребро |- |
|l.axillaris anterior |7 ребро | 7 ребро |
|l.axillaris media |8 ребро |9 ребро |
|l.axillaris posterior|9 ребро |9 ребро |
|l. scapulars |10 межреберье |10 межреберье |
|l.paravertebralis |на уровне остистого |на уровне остистого |
| |отростка |отростка |
| |11 грудного позвонка |11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких:
| |слева |справа |
|спереди |5 см |5 см |
|сзади |на уровне остистого |на уровне остистого |
| |отростка 7 шейного |отростка 7 шейного |
| |позвонка |позвонка |
Подвижность легочных краев справа 7 см слева 7 см
Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких.
При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.
6.Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая, переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник: ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову:9,8,7. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус симптом отрицательный. При пальпации точек проекции поджелудочной железы болезненности не наблюдается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в
9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
7.Мочеполовая система. При осмотре видимых отеков нет, кожа в поясничной области без особенностей. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Наружные половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируются яички, плотноэластической консистенции.
7.Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены.
Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено.
Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии.
Предварительный диагноз. Инфаркт миокарда. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II.
План обследования больного.
1. клинический анализ крови
2. клинический анализ мочи
3. анализ крови ВИЧ и на RW
4. биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК,ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.
5. электрокардиография
6. эхокардиография
7. коронарография
8. рентгенография грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой)
9. УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень) 10. Консультация окулиста, эндокринолога.
Данные лабораторных исследований:
Клинический анализ крови. гемоглобин 146 гл эритроциты 4.7 х 10 в 12 степени на литр цветной показатель 0.96 количество лейкоцитов 3 х 10 в 9 степени на литр эозинофилы 1 сегментоядерные 56 лимфоциты 35 моноциты 4
СОЭ 20 ммч
Анализ мочи
цвет светло-желтый реакция кислая удельный вес 1012 белок 0.033 гл сахар 0 лейкоциты 1-2 в поле зрения эритроциты свежие 0-2 в поле зрения эпителий плоский 1-3 в поле зрения
Биохимический анализ крови:
Мочевина(моль/л) 10,9
Креатинин(мг%) 95
Холестерин общий(моль/л) 4,7
Билирубин(мкмоль/л) 10.88
АлАт (ед/л) 73
АсАт(ед/л) 61
ЛДГ(ед/л) 332
КФК 575
Электрокардиография
Заключение: Синусовая тахикардия 100 уд. в мин. очаговые трансмуральные изменения передне-перегородочной области, верхушки левого желудочка.
Эхокардиографическое исследование:
Постинфарктный гипокенез переднеперегородочного и верхушечного отделов. Пристеночные тромботические массы в основании верхушки.
Утолщение стенки миокарда левого желудочка. Резко снижена общая сократимость миокарда.
План лечения на день курации:
Режим постельный
Диета 6
1. Аспирин 14 таб. – 3 р. в день
2. Капотен 12,5 мг – 3 р. в день
3. Нитросорбит 1т. – 4 р.
4. Фуросемид 1т.( 40 мг) в день утром.
5. Гентамецин 80 мг.- 3 р. в день
6. Вит. В1-2,0 вм, В6-2,0 вм
7. Кордарон 20 мг – 2р.
8. Нозепам 10 мг н. н.
9. Рибоксин 1т. – 3 р.
10. Кокарбоксилаза 5мл – 1 р.в день внутримышечно.
Клинический диагноз: крупноочаговый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II стадии.
Обоснование диагноза
Учитывая наличие жалоб больного: на давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую лопатку, сопровождающиеся сердцебиением, слабостью, потливостью, одышкой, головокружением.
Данные объективного осмотра: При аускультации определяется приглушенность сердечных тонов.
Данные инструментального исследования:
ЭКГ:
QRS – 0,16; RR – 0,46; QT – 0,36; PQ – 0,20;ЧСС – 100 уд/мин;
Ритм синусовый. Очаговые изменения передней стенки левого желудочка, острая стадия, ишемическая стадия.
Учитывая результаты ЭхоЭкг и Доплерографическое исследование:
Трикуспидальный клапан – ригургитация II ст.
Митральный клапан – ригургитация I ст.
Данные дополнительных методов исследования:
Клинический анализ крови
СОЭ – 20 мм/ч
Биохимический анализ крови
ЛДГ – 332 (89 – 221)
КФК – 575 (26 – 174)
Можно поставить диагноз:
Диагноз: крупноочаговый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка,
постинфарктный кардиосклероз, гипертония 2 стадии.