Лечение ЗППП

ВВЕДЕНИЕ
Врачи и другие работники служб охраны здоровья играют решающую роль в предупреждении и лечении аболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП). Данные рекомендации предназначены для оказания помощи этим специалистам. Хотя руководство посвящено лечению ЗППП, в нем также обсуждаются вопросы диагностики и профилактики.
Процесс создания руководства состоял из нескольких стадий. Начиная с 2000 года, сотрудники CDC и специалисты в области ЗППП проводили систематический обзор литературы (опубликованные рефераты и статьи из рецензируемых журналов) по каждому ЗППП, опубликованной после выхода в 1998 году предыдущего руководства по лечению ЗППП “1998 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines” [l]. Были написаны обзоры и сконструированы таблицы, суммирующие материалал по типу исследования (например, рандомизированное, контролируемое, серия случаев), по изученным популяциям и медицинским учреждениям, методам лечения или другим вмешательствам, оценке полученных данных и конечным результатам, а также достоинствам и недостаткам проведения исследования и анализа результатов. На основании этих обзоров был подготовлен предварительный вариант руководства.
В сентябре 2000 года сотрудники CDC и приглашенные консультанты собрались в Атланте на 3-дневное совещание для обсуждения ключевых вопросов по лечению ЗППП, поднятых в обзорах литературы, и представили данные, которые можно было использовать для ответа на эти вопросы. В основном вопросы затрагивали 4 принципиальные задачи терапии ЗППП: а) микро биологическое излечение, б) разрешение симптомов и признаков, в) предупреждение осложнений и г) предупреждение распространения инфекции. Обсуждались также уменьшение себестоимости и другие преимущества специфических схем лечения, таких как однодозовый метод, прием препарата в присутствии медработника (Directly observed therapy – DOT). Затем специалисты оценили значимость поставленных вопросов, их приоритетность и попытались дать ответы на эти вопросы, ис пользуя имеющиеся данные. Кроме того, консультанты дали оценку качеству полученных данных, на которых были основаны ответы на вопросы, учитывая количество и тип, а также качество проведенных исследований.
Процесс создания ряда разделов отличался от вышеописанного. Разделы, касающиеся подростков, гепатитов А, В и С были написаны специалистами CDC, экспертами в этой области. Рекомендации по скринингу ЗППП во время беременности были разработаны после обработки сотрудниками CDC рекомендаций других групп специалистов. Разделы по ранним стадиям ВИЧ-инфекции заимствованы из рекомендаций, составленных экспертами CDC по ВИЧ-инфекции. Разделы по гепатиту В [2] и гепатиту А [3] были составлены на основе опубликованных ранее рекомендаций Комитета по иммунизации (ACIP).
В документе кратко обсуждаются доказательства, использованные для составления специальных рекомендаций. Материал, в котором представлено более детальное обсуждение этих доказательств, будет опубликован в приложении журнала Clinical Infectious Diseases. При наличии нескольких схем лечения, они перечисляются в алфавитном порядке, если нет приоритета выбора (эффективности, удобства применения, цены). Для ЗППП, с более чем одной рекомендованной схемой лечения, почти все схемы лечения имеют сходную эффективность, токсичность, а также одинаковую частоту возникновения непереносимости, если нет других данных.
Данные рекомендации были разработаны в процессе консультаций со специалистами, работающими как в частных, так и в государственных клиниках ЗППП. Эти рекомендации также могут использовать специалисты, работающие в других медицинских учреждениях, включая клиники планирования семьи, частные клиники и другие учреждения по оказанию первичной помощи. При использовании руководства необходимо учитывать распространенность заболевания и особенности медицинских учреждений. Данное руководство представляет собой методические рекомендации и не должно рассматриваться как жесткий стандарт или как незыблемые правила. Рекомендации предназначены для лечения и консультирования пациентов и не адресованы другим службам, которые также играют важную роль в предупреждении ЗППП/ВИЧ.
РУКОВОДСТВО ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ЗППП/ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Предупреждение и контроль ЗППП основывается на пяти основных концепциях: а) просвещение и консультирование лиц, относящихся к группам риска, для того, чтобы они начали практиковать более безопасное сексуальное поведение;
б) выявление бессимптомно инфицированных лиц или тех, кто имеет симптомы ЗППП, но скорее всего не будет обращаться в лечебное учреждение за медицинской помощью; в) осуществление эффективной диагностики и лечения инфицированных лиц; г) обследование, лечение и консультирование половых партнеров лиц с ЗППП; д) проведение профилактической вакцинации лицам из групп риска. Хотя этот документ посвящен, главным образом, клиническим аспектам контроля ЗППП, первичная профилактика ЗППП начинается с изменения сексуального поведения пациентов, приводящего к риску заражения. Более того, поскольку контроль ЗППП уменьшает вероятность передачи инфекции партнеру, лечение инфицированного лица является мерой первичной профилактики распространения заболевания в обществе в целом.
Клиницисты имеют уникальную возможность осуществлять просвещение и консультирование пациентов. Уме­ние собрать точный анамнез сексуальной жизни пациента чрезвычайно важно в проведении профилактической работы. Рекомендации по этому вопросу приведены в руководстве “Технология контрацепции, 17 издание” [4].
Рекомендации для пациентов по профилактике ЗППП
При проведении беседы о профилактике ЗППП необходимо учитывать факторы риска конкретно для данного пациента. Необходимо описать специфические действия, которые пациент должен предпринять, чтобы избежать заражения или распространения ЗППП (включая воздержание от половых контактов, если у него присутствуют симптомы ЗППП).
Когда факторы риска установлены, консультант может дать рекомендации по профилактике ЗППП. Для того, чтобы рекомендации оказались эффективными, необходимо овладеть техникой консультирования (например, способность проявлять уважение, сострадание, не высказывать осуждения). Эффективная методика общения с пациентом, включает использование открытых вопросов и терминов, понятных пациенту. Следует заверить пациента в том, что лечение будет обеспечено вне зависимости от его платежеспособности, гражданства, иммиграционного статуса языка, на котором он говорит, или образа жизни.
Многие пациенты, обращающиеся к врачу для лечения ЗППП или обследования, хотят провериться на все обычные ЗППП, поэтому необходимо информировать пациентов о том, есть ли возможность провести диагностику какого-либо заболевания (например, генитального герпеса или папилломавирусной инфекции).
Передача половым путем
Наиболее эффективный путь предупреждения половой передачи ЗППП – воздержание от половых контактов (оральных, вагинальных или анальных) или моногамные отношения с неинфицированным партнером. При консультировании следует рекомендовать обязательно воздерживаться от проникающих видов полового акта лицам, которые лечатся от ЗППП или чьи партнеры лечатся от ЗППП, а также лицам, которые хотят избежать последствий полового сношения (т.е. заражения ЗППП/ВИЧ и нежелательной беременности). Более подробная дискуссия о воздержании изложена в “Технологии контрацепции, 17 издание” [4].
• Обоим партнерам следует пройти тестирование на ЗППП и ВИЧ до того, как вступить в половые отношения.
• Если человек предпочитает вступать в половые контакты с партнером, чей инфекционный статус неизвестен, или с тем, кто инфицирован ВИЧ или другим ЗППП, он должен использовать новый латексный презерватив для каждого полового акта.
Профилактическая вакцинация
Профилактическая вакцинация – один из наиболее эффективных методов предотвращения передачи определенных ЗППП. Например, инфекция, вызванная вирусом гепатитаВ, часто передается половым путем и вакцинация от гепатита В рекомендуется для всех невакцинированных пациентов, проходящих обследование на ЗППП. Недавно лицензированная вакцина против гепатита А рекомендуется для вакцинации мужчин, имеющих сексуальные отношения с мужчинами, а также лиц, употребляющих наркотики (как инъекционные, так и неинъекци­онные). Проводятся испытания вакцин против других ЗППП, практическое применение которых может начаться в течение последующих нескольких лет.
Методы предупреждения
Мужские презервативы
При постоянном и правильном применении мужские латексные презервативы являются высокоэффективным средством предупреждения заражения ВИЧ-инфекцией половым путем и могут снизить риск заражения другими ЗППП (например, гонореей, хламидиозом и трихомониазом). Поскольку презервативы покрывают не всю поверхность, подвергающуюся опасности заражения, они более эффективны при профилактике инфекций, передающихся с выделениями слизистых (например, гонорея, хламидиоз, трихомониаз) чем тех, которыми заражаются путем соприкосновения кожными поверхностями (например, герпес, папилломавирусная инфекция, сифилис и шанкроид). Презервативы относятся к медицинским устройствам и проверяются FDA. Целостность каждого латексного презерватива, произведенного в США, перед упаковкой исследуется с помощью электронных приборов. В США частота разрывов презервативов во время использования низкая (приблизительно 2 на 100). Неудачи при пользовании презервативами, как правило, являются следствием непостоянного или неправильного использования, а не разрыва презерватива. В США можно приобрести презервативы, сделанные не из латекса. Хотя частота разрывов и соскальзывания у этих презервативов выше, чем у латексных, частота возникновения беременностей при их использовании примерно такая же, как при применении латексных. Презервативы из полиуретана или другого синтетического материала могут быть использованы лицами с аллергией на латекс.
Для эффективного предупреждения ЗППП пациентам необходимо рекомендовать постоянное и правильное использование презервативов. Пациенты также дожны быть проинструктуированы, как правильно использовать презерватив. Следующие рекомендации позволят правильно применять мужской презерватив:
• Использовать только новый презерватив при каждом половом акте (оральном, вагинальном и анальном).
• Обращаться с презервативом осторожно, чтобы избежать повреждения ногтями, зубами или другими острыми предметами.
• Надевать презерватив на половой член в состоя- нии эрекции и перед любым генитальным конт актом с партнером.
• Убедиться, что в концевой части презерватива нет воздуха.
• Убедиться в наличии достаточного количества смазки в процессе полового акта, возможно, потребуется дополнительное использование смазки.
• Использовать с латексными презервативами смазки только на водной основе (например, K–Y Jeliy™ или глицерин). Нельзя использовать смазки на масляной основе (например, вазелин, минеральные масла, массажные кремы, лосьоны для тела или кулинарные масла), так как они разрушают латекс.
• Для избежания соскальзывания после полового акта, необходимо крепко держать презерватив у основания полового члена при его извлечениии и снимать пока половой член находится в состоянии эрекции.
Женские презервативы
Лабораторные исследования показали, что женский презерватив (Realitytm) – смазанная полиуретановая пленка с кольцом на обоих концах, помещенная во влагалище – является надежным механическим барьером для вирусов включая ВИЧ [5]. Кроме одного исследования при рецидивирующем трихомониазе, клинические исследования по оценке эффективности женских презервативов для предупреждения ВИЧ-инфекции и других ЗППП не завершены. При последовательном и правильном использовании, женские презервативы должны существенно снижать риск ЗППП. В ситуации, когда нельзя использовать мужской презерватив, паре следует использовать женский презерватив.
Влагалищные спермициды, губки и диафрагмы
Как было показано в исследованиях, вагинальные спермициды, содержащие ноноксинол-9 (N-9) оказались неэффективны для профилактики гонореи, хламидиоза и ВИЧ-инфекции [б]. Поэтому использовать только спермициды для предупреждения ВИЧ-инфекции и ЗППП не рекомендуегся. Частoe использование спермицидов, содержащих N-9, ассоциируется с поражениями кожи и слизистых оболочек половых органов, что, в свою очередь, связано с повышенным риском заражения ВИЧ-инфекцией. Влагалищные контрацептивные губки защищают против цервикальной гонореи и хламидиоза, но при их использовании увеличивается риск развития кандидоза. При использовании диафрагмы показан защитный эффект против цервикальной гонореи, хламидиоза и трихомониаза, но только в исследованиях методом “поперечного среза” и “случай-контроль”; когортных исследований не проводилось [7]. Для защиты женщин от ВИЧ-инфекции нельзя использовать влагалищные спермициды, губки или диафрагмы. Роль спермицидов, губок, диафрагм для предупреждения ВИЧ-инфекции у мужчин не изучена. Использование диафрагм и спермицидов ассоциируется с повышенным риском возникновения бактериальных инфекций мочевого тракта у женщин.
Презервативы и влагалищные спермициды, содержащие N-9
Презервативы, смазанные спермицидами, не более эффективны в предупреждении передачи ВИЧ-инфекции и других ЗППП, чем презервативы с любыми другими смазками. Продажа и распространение презервативов со смазками, содержащими N-9, выпущенными ранее и с не истекшим срокои годности могут быть продолжены. Однако производство новых презервативов со смазками с N-9 не рекомендовано, так как они дороже других презерватизов со смазками, у них короче срок хранения и их применение ассоциируется с инфекциями мочевого тракта у молодых женщин.
Использование спермицидов, содержащих N-9, ректально
Недавно появились данные, указывающие на то, что N-9 может увеличивать риск передачи ВИЧ-инфекции при вагинальном половом акте [б]. Хотя подобные исследования не проводились среди мужчин, использующих N-9-содержащие спермициды во время анального полового акга с другими мужчинами, N-9 может повреждать слизистую оболочку прямой кишки, создавая таким образом входные ворота для ВИЧ и других возбудителей ЗППП. Поэтому N-9 не должен применяться как микробицид или любрикант во время анального секса.
Небарьерная контрацепция, хирургическая стерилизация, гистерэктомия
Женщины, у которых нет риска забеременеть, могут необоснованно считать, что они не могут заразиться ЗППП, включая ВИЧ-инфекцию. Небарьерные методы и нехимические методы контрацепции не защищают от ВИЧ или других ЗППП. Необходимо консультировать женщин, использующих гормональную контрацепцию (оральные контрацептивы, Норплант™, Депо-провера™), перенесших хирургическую стерилизацию или гистерэктомию, относительно применения презервативов, а также существующего риска ЗППП, включая ВИЧ-инфекцию.
Консультирование по профилактике ЗППП/ВИЧ-инфекции
Интерактивный подход в консультировании, учитывающий индивидуальный риск каждого пациента и ситуации, при которых этот риск возникает, а также использование целенаправленных стратегий оказались эффективными мерами профилактики ЗППП [8]. Один из таких подходов – консультирование по профилактике ВИЧ-инфекции, «ориентированное на клиента» – состоит из двух бесед по 15-20 мин и рекомендовано для пациентов клиник ЗППП, которые тестируются на ВИЧ. В добавление к профилактическому консультированию очень полезна демонстрация видеофильмов и наглядных пособий, с помощью которых пациенту предоставляется исчерпывающая информация о том, как правильно пользоваться презервативами. Это способствует снижению частоты заражения дополнительными ЗППП среди лиц, входящих в группы риска, включая пациентов клиник ЗППП и подростков. Результаты рандомизированных исследований показали, что по сравнению с традиционными способами предоставления информации такая методика консультирования по снижению риска может привести к уменьшению частоты новых ЗППП на 25-40% среди пациентов клиник ЗППП [9].
Стратегия интерактивного консультирования может эффективно использоваться большинством работников служб охраны здоровья, независимо от образования или демографического профиля. Квалифицированное консультирование обеспечивается в том случае, если медицинские работники обучены методам его проведения и имеют основные навыки, осуществляется периодический контроль качества консультирования со стороны руководителя с немедленной коррекцией, проводится периодически оценка удовлетворенности консультированием как пациентом, так и консультантом, регулярно обсуждаются трудные ситуации на рабочих встречах руководителя с консультантами. Профилактическое консультирование достигает наибольшего эффекта, если проводится в не осуждающей манере и при этом учитываются культурные традиции, язык, пол, сексуальная ориентация, возраст и уровень развития пациента.
Уведомление половых партнеров
Уведомление половых партнеров, прежде называвшееся «выявление контактов», но недавно включенное в более широкую категорию службы по ведению партнеров, заключается в том, что у пациента с ЗППП выясняют сведения о его половых партнерах и помогают организовать их обследование и лечение. Сотрудники делают это сами или с помощью местных органов здравоохранения или штата. Активность этих служб и специфические условия, в которых службы работают, варьирует в разных местах. Такие службы обычно предоставляют консультирование по общему состоянию здоровья и могут направлять пациентов и их партнеров в другие учреждения.
Многие лица выигрывают от уведомления партнеров, поэтому следует убеждать пациентов, что необходимо не только сообщить партнерам об опасности заражения ЗППП, но и заставить их придти на обследование и лечение, независимо от помощи местных органов здравоохранения. Однако нет ясности, уменьшает ли уведомление партнеров вероятность заражения ЗППП от них или снижает частоту и распространенность инфекции. Такая неопределенность способствовала созданию альтернативных подходов. Один из таких подходов состоит в том, что уведомление партнеров рассматривается в более широком контексте сексуальных и общественных сетей, в которых люди заражаются ЗППП. В основе этого подхода лежит гипотеза, что сети влияют на передачу заболевания, которая не зависит от поведения индивидуума, что структура сети непосредственно связана с распространенностью и, соответственно, с динамикой передачи и что сетевой подход является более мощным инструментом для выявления зараженных лиц и других лиц с риском заражения. Второй подход – использование пациента для лечения его партнеров и других лиц с риском заражения – значительно расширяет роль врача в контроле ЗППП. Комбинация этих двух подходов может способствовать проведению вмешательств, а также быть инструментом их оценки.
Эти подходы пока недостаточно оценены, чтобы рекомендовать их для практики, однако врачи и работники здравоохранения должны знать о потенциальных возможностях этих нетрадиционных методов профилактики и контроля ЗППП.
Регистрация ЗППП и конфиденциальность
Точная идентификация и своевременное сообщение о случаях ЗППП являются частью успешного контроля заболеваемости. Отчетность важна для оценки тенденций заболеваемости, выделения необходимых средств и помогает персоналу местных органов здравоохранения выявить половых партнеров, которые могут быть инфицированы. О ЗППП/ВИЧ-инфекции, а также случаях СПИДа, необходимо сообщать в соответствии с местными требованиями.
Сифилис, гонорея и СПИД являются регистрируемыми заболеваниями в каждом штате. Во многих штатах регистрируются ВИЧ-инфекция и шанкроид. Перечень других ЗППП, подлежащих регистрации, в т.ч. и бессимптомной ВИЧ-инфекции, в разных штатах различен и врачи должны быть осведомлены о местных требованиях к составлению отчетности. Отчетность может быть основана на клинических и/или лабораторных данных. Медицинские работники, не знакомые с местными правилами, касающимися регистрации заболеваний, должны обращаться за советом в местные отделы здравоохранения или ознакомиться с программой контроля ЗППП в данном штате.
Сообщения о случаях ЗППП и ВИЧ-инфекции проводятся в условиях строгой конфиденциальности и, в большинстве случаев, пациенты защищены законом от принудительного вызова повесткой. В дальнейшем, прежде, чем начать наблюдение за случаем ЗППП, уполномоченные по проведению программы должны проконсультироваться с медицинским работником, наблюдающим пациента для подтверждения диагноза и лечения пациента.
ОСОБЫЕ ПОПУЛЯЦИИ
Беременные женщины
Внутриматочная или перинатальная передача ЗППП может иметь тяжелые последствия для беременной женщины, ее партнеров и для плода. Необходимо расспросить всех беременных женщин и их половых партнеров о ЗППП, проконсультировать их о возможности развития инфекции у новорожденного и гарантировать доступность лечения при необходимости.
Рекомендованные скрининговые тесты
• Всем беременным женщинам следует предложить бесплатное тестирование на ВИЧ при первом пренатальном визите. Если женщина отказывается, необходимо выяснить причины отказа и предложить снова тестироваться. Повторное тестирование в третьем триместре (желательно до 36 недели гестации) рекомендуется проводить женщинам, имеющим высокий риск заражения ВИЧ-инфекцией (т.е. употребляющим наркотики, имеющим во время беременности ЗППП или множественных половых партнеров или ВИЧ-инфицированных партнеров). Женщинам, у которых не было пренатального консультирования, следует настойчиво рекомендовать тестирование на ВИЧ-инфекцию перед родами.
• Серологический тест на сифилис нужно проводить всем беременным женщинам при их первом посещении врача во время беременности. В популяциях, где нет возможности для проведения полноценного пренатального наблюдения, тест иа быстрый плазменный реагин (RPR) и лечение женщин (если результаты теста положительные) необходимо проводить в момент выявления беременности. У пациенток из групп высокого риска по сифилису, проживающих в местности с высоким уровнем заболеваемости сифилисом и не тестированных на сифилис ранее или серопозитивных в первом триместре, скрининг необходимо повторить в третьем триместре (28 нед. гестации) и перед родами. В некоторых штатах проводится обязятельный скрининг всех женщин перед родами. Ни один новорожденный не может быть выписан из больницы, если серологическое исследование на сифилис не проводилось у матери хотя бы один раз во время беременности и, желательно, еще раз к моменту родов. Все женщины, у которых произошли роды мертвым плодом должны быть обследованы на сифилис.
• Серологический тест на поверхностный антиген (HBsAg) вируса гепатита В (ВГВ) нужно проводить всем беременным женщинам при их первом посещении врача во время беременности. Женщинам с отрицательным результатом на HBsAg, подверженным высокому риску инфицирования ВГВ (т.е., потребители инъекционных наркотиков, пациентки с ЗППП), следует проводить повторное исследование на HBsAg на поздних сроках беременности.
• Тест на Chlamydiu trachomatis следует проводить при первом пренатальном визите. Женщинам с повышенным риском (моложе 25 лет, имеющим нового или более, чем одного партнера) рекомендуется тестирование в третьем триместре беременности, для того, чтобы предотвратить послеродовые осложнения у матери и хламидийную инфекцию у младенца. Скрининг в первом триместре беременности может способствовать предупреждению развития неблагоприятных воздействий хламидийной инфекции во время беременности. Однако, доказательства предупреждения неблагоприятного воздействия хламидийной инфекции во время беременности отсутствуют. Если скрининг проводится только в первом триместре беременности, до родов остается длительный период времени, в течение которого может произойти заражение.
• Тест на Neisseria gonorrhoeae нужно проводить при первом посещении врача во время беременности женщинам из групп риска, или женщинам, проживающим в районах с высоким превалированием; N. gonorrhoeae. Повторный тест следует проводить в третьем триместре беременности тем женщинам, которые продолжают подвергаться риску.
• Тест на антитела к вирусу гепатита С (анти-ВГС) следует проводить при первом пренатальном визите беременным женщинам, имеющим высокий риск заражения. К ним относятся женщины, когда-либо использовавшие инъекционные наркотики, имевшие неоднократные контакты с продук­тами крови, а также переливание крови или пересадку opганов а анамнезе.
• Обследование на бактериальный вагиноз (БВ) может быть проведено при первом пренатальном визите у бессимптомных женщин с высоким риском преждевременных родов (имеющих в анамнезе преждевременные роды). Последние данные показали, что нет необходимости проводить рутинное обследование на БВ.
• Мазок но Папаниколау (Пап-мазок) на цитологическое исследование нужно проводить при первом посещении врача, если в истории болезни нет соответствующей записи за последний год.
Другие вопросы
Другие, относящиеся к ЗППП вопросы, которые необходимо принимать во внимание:
• Следует подавать сведения о беременных женщинах, у которых выявлен HBsAg, в местные органы здравоохранения и/или органы здравоохранения штата, для того, чтобы быть уверенными, что эти случаи зарегистрированы в системе ведения случаев гепатита В, и их новорожденным будут проведены соответствующие профилактические мероприятия. Кроме того, следует вакцинировать лиц, бывших в тесном бытовом и половом контакте с НВsАg-положительной женщиной.
• В настоящее время нет лечения для беременных женщин, у которых обнаружены антитела к ВГС. Тем не менее, все сероположительные по ВГС женщины должны быть проконсультированы (см. Раздел Гепатит С, профилактика). Вакцин против гепатита С нет.
• При отсутствии поражений в течение третьего триместра беременности рутинные культуральные исследования для выявления ВПГ не показаны женщинам с рецидивирующим генитальным герпесом в анамнезе. Профилактическое кесарево сечение не показано женщинам, не имеющим активных генитальных поражений во время родов.
• Наличие генитальных бородавок не является показанием для кесарева сечения.
• Нет достаточных доказательств для того, чтобы рекомендовать рутинное обследование бессимптомных женщин на Trichomonas vaginalis.
Для более подробного обсуждения этих вопросов, а также вопросов, касающихся инфекций, которые не передаются половым путем см. следующие ссылки: Guide to Clinical Preventive Services [10], Guidelines for Perinatal Care [11], American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Educational Bulletin: Antimicrobial Therapy for Obstetrics Patients [12], AGOG Committee Opinion; Pimary and Preventive Care: Periodic Assessments [13], Recomendations for the Prevention and Management of Chlamydia trachomatis Infections [14], Hepatitis В Virus: A Comprehensive Strategy for Eliminating Transmission in the United States through Universal Childhood Vaccinations: Recommendation of the Immunisation Practices Advisory Commitee (AC1P) [I], Mother-to-infant transmission of hepatitis С virus [15], Hepatitis C: Screening in pregnancy ]16], American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Educational Bulletin: Viral hepatitis in pregnancy [17], Human Immunodeficiency Virus Screening: Joint statement of the AAP and ACOG [18], Preventing Perinatal Transmission of HIV [19], Revised Public Health Service Recommendations for HIV Screening of Pregnant Women [20].
Эти источники дают не всегда одинаковые рекомен­дации. Guide to Clinical Preventive Services (Руководство по клиническому профилактическому обслуживанию) рекомендует проведение скринингового обследования пациентов, подверженных риску, на хламидии, но при этом указывается, что оптимальные промежутки времени, через которые следует проводить эти обследования, не определены. Так, Guidelines for Perinatal Care рекомендует обследование на хламидии для женщин из групп высокого риска проводить при первой явке и повторять тестирование в третьем триместре беременности. Проводить скрининг беременных женщин на ЗППП рекомендуется на основании степени тяжести этих заболеваний и возможности развития осложнений, распространенности в популяции, стоимости, медицинских/юридических соображений (включая законы штатов) и других факторов. Рекомендации по скринингу, содержащиеся в этом руководстве более обширны (например, рекомендуется обследовать больше женщин на большее количество ЗППП, чем в других руководствах) и сравнимы с другими руководствами, выпущенными CDC. Врачам следует выбирать стратегию скрининга в соответствии с особенностями данной популяции и медицинского учреждения, руководствуясь поставленными целями выявления случаев заболеваний ЗППП и их лечения.
Подростки
Медицинским работникам, оказывающим помощь подросткам с ЗППП, необходимо иметь в виду некоторые особенности, присущие этой возрастной группе.
Уровень заболеваемости большинством ЗППП среди подростков самый высокий в популяции; например, зарегистрированная заболеваемость хламидиозом и гонореей самая высокая у девушек в возрасте 15-19 лет, молодежь также имеет самый высокий риск заражения вирусом папилломы человека. Кроме того, данные эпид-надзора показывают, что 9% подростков с острым гепатитом В или признавали половые контакты с лицами, имеющими хроническую инфекцию, или имели многочисленных половых партнеров, или имели преимущественно гомосексуальные контакты. Осуществляя национальную стратегию уменьшения распространенн-сти ВГВ в США, AC1P рекомендует вакцинировать всех подростков вакциной против гепатита В.
Наиболее юные (моложе 15 лет), сексуально-активные подростки особенно подвержены риску инфицирования. Подростки с наиболее высоким риском заражения ЗППП включают лиц, находящихся в исправительных учреждениях, пациентов клиник ЗППП, юношей-гомосексуалистов и наркоманов, использующих инъекционные наркотики. Более высокий риск заражения ЗППП у подростков обусловлен тем, что они часто имеют незащищенные половые контакты, биологически более восприимчивы к инфекции, вступают в кратковременные связи и находят множество препятствий для обращения за медицинской помощью. Некоторые из этих факторов риска следует предложить подросткам для обсуждения. Медицинские работники должны также учитывать и общий недостаток знаний и понимания последствий ЗППП подростками и предложить руководство по первичной профилактике для того, чтобы сформировать у молодых людей здоровое сексуальное поведение и предотвратить установку образцов поведения, которые могут подорвать сексуальное здоровье.
За редким исключением, все подростки в США имеют право дать согласие на конфиденциальную диагностику и лечение ЗППП. Медицинская помощь в этих условиях может быть предоставлена без согласия родителей или даже без их уведомления. Более того, в большинстве штатов подростки могут дать согласие на консультирование и тестирование на ВИЧ. Право на согласие подростков на вакцинацию варьирует в зависимости от штата. Некоторые штаты считают, что для вакцинирования, также, как и для лечения ЗППП, согласия родителей не требуется. Медработники должны понимать, насколько важна конфиденциальность для подростков, и прилагать все усилия для ее обеспечения при лечении ЗППП у подростков.
Несмотря на распространенность ЗППП среди подростков, медработники часто забывают выяснить вопросы, касающиеся их сексуального поведения и оценки риска заражения ЗППП, а также проконсультировать относительно снижения этого риска и направить на лабораторное обследование.
Стиль и содержание консультирования, а также просвещение по вопросам здоровья должны быть адаптированы для подростков. Обсуждение должно соответствовать уровню развития пациента и направлено на выявление риска в поведении, такого, как употребление наркотиков или беспорядочные половые связи. Тактичное поведение врача и подробное выяснение анамнеза особенно важны для подростков, которые могут не осознавать, что их поведение включает факторы риска. Врачебную помощь и консультирование следует оказывать доброжелательно и без осуждения.
Дети
Лечение детей с ЗППП требует тесного взаимодействия между клиницистами, лабораториями и организациями по защите детей. Исследования, если они необходимы, должны проводиться без промедления. Некоторые заболевания, такие как гонорея, сифилис и хламидиоз, если они приобретены после неонатального периода, практически в 100% случаев указывают на половой контакт. В отношении других заболеваний, таких как ВИЧ-инфекция и вагинит, связь с половым контактом не так очевидна (см. Сексуальное насилие и ЗППП).
Мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ)
Некоторые МСМ имеют высокий риск заражения ВИЧ-инфекцией и другими вирусными и бактериальными и ЗППП. И хотя за последнее десятилетие частота небезопасного секса и заболеваемость бактериальными ЗППП и ВИЧ-инфекцией среди МСМ значительно уменьшилась, увеличение частоты случаев инфекционного сифилиса, гонореи и хламидиоза, в основном среди ВИЧ-инфицированных МСМ, наблюдается во многих городах США и других индустриальных стран.
Предварительные данные указывают, что частота небезопасного секса стала выше, поэтому, вероятно, частота ВИЧ-инфекции среди МСМ может увеличиться в некоторых городах. Эти изменения в поведении, видимо связаны с влиянием более эффективной терапии ВИЧ-инфекции/СПИДа на качество и продолжительность жизни больных и пренебрежением правилами безопасного секса, а также в некоторых городах – следствием употребления наркотиков.
Клиницисты должны оценивать риск заражения половым путем всех пациентов-мужчин, обязательно спрашивая о половой принадлежности их сексуальных партнеров. Оценка риска заражения МСМ, включая ВИЧ-инфицированных, выявляемая в откровенной и неосуждающей беседе, также как и консультирование пациента, учитывающее его личные обстоятельства (персонифицированное консультирование), способствует снижению вероятности заражения и распространения ВИЧ-инфекции и других ЗППП. И, наконец, многих МСМ следует обследовать на ЗППП. Рекомендации к проведению скрининга приведены ниже и основаны на предварительных данных; эти тесты должны проводиться, по крайней мере, ежегодно у всех сексуально активных МСМ:
• серологические тесты на ВИЧ, если пациент ВИЧ-отрицательный или ранее не обследовался;
• серологические тесты на сифилис;
• выделение культуры из уретры или тест амплификации нуклеиновых кислот при гонорее;
• выделение из уретры или мочи культуры или тест амплификации нуклеиновых кислот при гонорее у мужчин с риском орогенитального пути заражения;
• выделение фарингеальной культуры при гонорее у мужчин с риском орогенитального пути заражения;
• выделение культуры гонококка или хламидий у мужчин, рецептивных (пассивных) при половом контакте.
Вакцинация является самой эффективной мерой профилактики гепатита А и В. Серологическая диагностика перед вакцинацией экономически оправдана у МСМ, поскольку распространенность среди них гепатита А и В достаточно высока.
Более частое обследование на ЗППП (с интервалами в 3-6 мес) показано у МСМ с самым высоким риском (т.е. у лиц, имеющих множественных неизвестных половых партнеров или у практикующих секс в сочетании с наркотиками, а также у лиц, половые партнеры которых характеризуются таким же сексуальным поведением). Скрининг, как правило, проводится независимо от того, пользуется ли пациент постоянно презервативами при активном или пассивном анальном половом акте. Врачи должны знать о характерных проявлениях ЗППП у МСМ: выделения из уретры, дизурия, аноректальные симптомы (такие как боль, зуд, выделения или кровотечение), язвы на половых органах или в аноректальной области, другие поражения кожи и слизистых, поражение лимфатических узлов, высыпания на коже. Если у пациента присутствуют эти симптомы, следует провести лабораторные исследования.
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ:
ВЫЯВЛЕНИЕ, КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ И НАПРАВЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В ЛЕЧЕБНЫЕ
УЧРЕЖДЕНИЯ
ВИЧ-инфекция является заболеванием, которое прогресирует от бессимптомных форм до СПИДа как позднего проявления. Скорость прогрессирования заболевания различна. У нелеченных пациентов промежуток времечи между заражением ВИЧ и развигием СПИДа может варьировать от нескольких месяцев до 17 лет (в среднем 10 лет). Большинство взрослых людей и подростков, инфицированных ВИЧ не имеют симптомов в течение довольно длительного периода времени, однако репликация вируса может бьть обнаруженa у бессимптомных лиц, постепенно увеличиваясь по мере ослабления иммунной системы. Без лечения фактически почти у всех ВИЧ-инфицированных лиц в конце-концов будет развиваться СПИД; в одном исследовании было выявлено, что СПИД развивается у 87% ВИЧ-инфицированных взрослых лиц в течение 17 лет после заражения. Дополнительное число случаев СПИДа ожидается у ВИЧ-инфицированных лиц, у которых заболевание остается бессимптомным в течение более длительного срока.
Повышение обеспокоенности как со стороны пациентов, так и медицинских работников в отношении рискованного поведения привело к увеличению частоты тестирования на ВИЧ и более ранней диагностике ВИЧинфекции, часто до развития симптомов. Быстрое выявления ВИЧ-инфекции важно по некоторым причинам. В настоящее время имеются средства, которые могут замедлить разрушение иммунной системы, использование таких препаратов привело за последние годы к значительному снижению заболеваемости и смертности, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией. Кроме того, у ВИЧ-инфицированных лиц в связи с ослаблением иммунной системы существует повышенный риск таких заболеваний, как пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, токсоплазмозный энцефалит, диссеминированная коплексная инфекция, вызванная Mycobacterium avium (MAC), туберкулез (ТБ) и бактериальная пневмония. В связи с воздействием на иммунную систему ВИЧ влияет на результаты диагностики, обследования, лечения и последующего наблюдения при многих других заболеваниях, а также может влиять на эффективность противомикробной терапии некоторых ЗППП. Наконец, ранняя диагностика ВИЧ предполагает своевременную возможность консультирования и направления пациента в различные службы поддержки, что способствует предотвращению передачи ВИЧ-инфекции другим лицам.
Правильное ведение пациентов с ВИЧ-инфекцией должно осуществляться с учетом совокупности поведенческих, психосоциальных и медицинских аспектов заболевания. Поскольку в клиниках ЗППП лечение пациентов с ВИЧ-инфекцией не проводится, рекомендуется направлять пациентов в специализированные медицинские учреждения для ВИЧ-инфицированных. Клиники ЗППП должны знать о существующем выборе лечебных учреждений, в которые можно направить пациентов из разных групп населения. При посещении клиники ЗППП ВИЧ-инфицированного пациента следует просветить относительно ВИЧ-инфекции, сообщить о различных службах поддержки для ВИЧ-инфицированных и о вариантах доступного лечения.
Учитывая, что для обслуживания и ведения пациентов с ВИЧ-инфекцией организовано много комплексных служб, подробная информация, особенно касающаяся медицинской помощи, в данном руководстве не излагается; эту информацию можно получить из других источников [8,21].Этот раздел в большей степени предназначен для обеспечения информацией о диагностических тестах на ВИЧ-инфекцию и направлению пациентов в службы содействия, включая медицинские организации. Также изложена информация о ведении половых партнеров, поскольку это может и должно проводиться в клиниках ЗППП. В конце раздела рассмативаются вопросы о ВИЧ-инфекции у беременных, младенцев и детей.
Диагностическое тестирование на ВИЧ-1 и ВИЧ-2
Тестирование на ВИЧ рекомендовано и должно быть предложено всем лицам, обратившимся по поводу диагностики и лечения ЗППП. Консультирование до и после тестирования является неотъемлемой частью процесса тестирования и описано в разделе “Консультирование по предупреждению ВИЧ-инфекции”. До проведения тестов необходимо получить от пациента информированное согласие. В некоторых штатах требуется письменное согласие.
Диагностика ВИЧ-инфекции чаще всего проводится с помощью тестов на антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 (ВИЧ-1/2). Тестирование на антитела начинается с такого чувствительного скринингового теста, как иммуноферментный анализ (ИФА). Положительный результат скринингового теста должен быть подтвержден дополнительным тестом, таким, как Вестерн-иммуноблоттинг (ВБ) или иммунофлюоресцентный анализ (ИФ). Если положительный результат теста на антитела подтвержден дополнительным тестом, то это свидетельствует, что пациент инфицирован ВИЧ и способен заражать других. Антитела к ВИЧ выявляются, по крайней мере, у 95% пациентов в течение 3 месяцев после инфицирования. Хотя отрицательные результаты обычно означают, что лицо не инфицировано, тесты на антитела не могут исключить недавно приобретенную инфекцию.
Большинство случаев ВИЧ-инфекции в США вызвано ВИЧ-1; пациентов с ВИЧ-2 выявлено менее 100 [22]. Однако, ВИЧ-2-инфекция может быть заподозрена у лиц, имеющих эпидемиологические факторы риска по ВИЧ-2. К таким факторам можно отнести наличие сексуальных партнеров из Западной Африки (где ВИЧ-2-инфекция является эндемичной), сексуальных партнеров, инфицированных ВИЧ-2, а также переливание крови или нестерильные инъекции, произведенные во время пребывания в странах Западной Африки. Тестирование на ВИЧ-2 показано также в тех случаях, когда у пациента имеются клинические признаки ВИЧ-инфекции, но тесты на антитела к ВИЧ-1 отрицательны или в результатах ВБ имеются необычные неопределенные полосы в области gag плюс pol и отсутствует env [22].
Медработники должны знать симптомы и признаки синдрома острой ретровирусной инфекции, который характеризуется лихорадкой, недомоганием, лимфаденопатией и кожной сыпью. Этот синдром часто возникает в первые несколько недель после заражения ВИЧ, до того, как результат теста на антитела станет положительным. Подозрение на синдром острой ретровирусной инфекции должно являться сигналом для выявления РНК ВИЧ в плазме, что свидетельствует о присутствии вируса в крови, хотя этот тест не рекомендован для диагностики и положительный результат должен быть подтвержден другим методом. В современных руководствах указывается, что противоретровирусные препараты хорошо помогают пациентам с недавно приобретенной ВИЧ-инфекцией и такие пациенты могут быть кандидатами для клинических испытаний [23,24]. Поэтому больные с острой ВИЧ-инфекцией должны быть немедленно направлены в специализированные клиники для ВИЧ-инфицированных.
При выявлении ВИЧ-инфекции следует обратить внимание пациента на его рискованное поведение, которое привело к заболеванию и может способствовать заражению других лиц. Особенно важно проводить раннее консультирование и просвещение пациентов с недавно приобретенной ВИЧ-инфекцией, так как в этот период в крови высока концентрация вируса, что может являться фактором риска распространения инфекции.
Ниже представлены рекомендации для проведения тестирования на ВИЧ-инфекцию:
• Тестирование на ВИЧ рекомендовано и должно быть предложено всем лицам, обратившимся по поводу диагностики и лечения ЗППП.
• До проведения тестов необходимо получить от пациента информированное согласие. В некоторых штатах требуется письменное согласие.
• Положительные результаты скрининговых тестов должны быть подтверждены более специфическими тестами (ВБ или ИФ).
• Пациентам с положительными тестами на ВИЧ необходимо провести на месте первоначальное консультирование, а затем поведенческое, психосоциальное и медицинское обследование и дальнейшее наблюдение или направить в соответствующие учреждения, оказывающие такую помощь.
• Медработники должны сохранять настороженность относительно возможности острого ретровирусного синдрома и проводить тестирование на выявление РНК ВИЧ, если есть показания. Если у пациента заподозрена недавно приобретенная ВИЧ-инфекция, его немедленно следует направить на консультацию специалиста.
Консультирование пациентов с ВИЧ-инфекцией и направление в службы поддержки
Пациенты обычно испытывают эмоциональный стресс, когда они впервые узнают о положительных результатах теста на ВИЧ и сталкиваются с предстоящим решением основных адаптационных проблем: а) осознать возможность сокращения продолжительности жизни б) адаптироваться к изменению отношения к ним других людей из-за имеющегося у них заболевания, в)разработать стратегию по поддержанию физического и психического здоровья и г) предпринять попытки изменить свое поведение для предупреждения передачи ВИЧ. Многим пациентам также требуется помощь при решении вопросов репродукции, выбора служб здравоохранения и медицинского страхования, а также предупреждения возможной дискриминации на рабочем месте или в месте проживания. Поэтому, наряду с медицинскими службами, службы, оказывающие психологическую и психосоциальную помощь являются неотъемлемой частью учреждений здравоохранения, обслуживающих пациентов с ВИЧ-инфекцией и должны быть доступны по месту жительства или там, куда направляется пациент, когда у него диагностируется ВИЧ-инфекция. Подробное обсуждение специфических рекомендаций можно найти в Revised Guidelines for HIV Counseling, Testing and Referral [8].
Способы оказания первичной помощи при ВИЧ-инфекции отличаются в зависимости от местных ресурсов и потребностей. Медицинские работники, оказывающие первичную помощь, и сотрудники учреждений амбулаторного типа должны быть уверены, что они обладают достаточными ресурсами для оказания помощи каждому пациенту, и должны избегать фрагментации этой помощи, насколько это возможно. Желательно, чтобы ВИЧ-инфицированные лица получали помощь в одном учреждении, однако ограниченное количество таких учреждений часто приводит к необходимости в координации действий медицинских и социальных служб, расположенных в различных местах. Медработники должны избегать продолжительных задержек между установлением диагноза ВИЧ-инфекции и медицинским и психосоциальным обслуживанием пациента. Если ВИЧ-инфекция выявлена недавно, это не означает, что заражение произошло недавно. У пациента, которому впервые поставлен диагноз ВИЧ-инфекции, может быть любая стадия заболевания. Поэтому, врач должен следить за проявлениями признаков, которые указывают на прогрессирование ВИЧ-инфекции, таких, как лихорадка, потеря веса, диаррея, кашель, одышка и кандидоз полости рта. Наличие любого из этих симптомов должно быть сигналом для срочного направления пациента в медицинские учреждения, где ему будет оказана помощь. Также, врач должен быть бдителен по отношению к возможным проявлениям признаков тяжелого психологического стресса и, при необходимости, направить пациента в соответствующие службы.
Установление диагноза ВИЧ-инфекции требует от врача проведения консультирования пациента относительно его рискованного поведения, которое способствует заражению другими ЗППП и распространению ВИЧ (и других ЗППП) среди неинфицированных лиц. Такое внимание к поведению ВИЧ-инфицированных людей предусмотрено национальной стратегией профилактики ВИЧ-инфекции [25]. Медработники должны направлять пациентов на консультирование по профилактике ВИЧ-инфекции и в службы поддержки по изменению рискованного поведения (употребление наркотиков и сексуальное поведение высокого риска).
Сотрудники клиник ЗППП должны консультировать ВИЧ-инфицированных клиентов по поводу лечения, которое может быть начато при необходимости [II]. В ситуациях, когда пациенту не требуется экстренная помощь, первоначальное ведение ВИЧ-положительных пациентов обычно включает следующие компоненты: а) детальное составление истории болезни, включающей сведения о сексуальной жизни и употреблении наркотиков, ЗППП в анамнезе и специфических симптомах или диагнозах, свидетельствующих о ВИЧ-инфекции; б) физикальное обследование, у женщин это обследование должно включать гинекологический осмотр; в) тестирование на N. gonorrhoeae, С. trachomatis (у женщин также исследование по Папаниколау (Пап-мазок) и исследование влажного препарата вагинального секрета); г) клинический анализ крови, включая количество тромбоцитов и биохимическое исследование; д) тестирование на антитела к Toxoplasma; e) определение маркеров к вирусу гепатита В и С, а для МСМ и гепатита А; ж) серологическое исследование на сифилис; з) анализ на содержание CD4+ Т-лимфоцитов и выявление РНК ВИЧ в плазме (т.е. количество ВИЧ); и) туберкулиновые кожные пробы (с использованием PPD) по методу Манту; к) анализ мочи; м) рентгенография грудной клетки [21].
При последующих посещениях, когда уже получены результаты лабораторных анализов и кожных проб, пациенту может быть предложена, при необходимости, противоретровирусная терапия [23,24], а также специфическое лечение, направленное на снижение частоты заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, таких, как пневмоцистная пневмония, токсоплазмозный энцефалит, диссеминированная MAC инфекция и ТБ [21-26]. Вакцинация против гепатита В должна быть предложена пациентам, у которых не обнаружены маркеры гепатита В. Вакцинация против гепатита А должна быть сделана лицам с повышенным риском по гепатиту А (МСМ и лицам, употребляющим инъекционные наркотики), а также пациентам с хроническим-гепатитом В или С, у которых нет антител к гепатиту А. Вакцинация против гриппа должна предлагаться ежегодно, а также, должна быть проведена противопневмококковая вакцинация, если она не была сделана за последние 5 лет [21].
Врачи должны проявлять настороженность относительно повторного заражения или рецидивов ЗППП у пациента и интенсивно лечить эти состояния. Выявление ЗППП у ВИЧ-инфициованного пациента является индикатором рискованного сексуального поведения и служит сигналом для направления его на консультирование. Поскольку многие ЗППП могут протекать без симптомов, скрининг на излечимые ЗППП (сифилис, гонорею и хламидиоз) у сексуально активных лиц следует проводить по крайней мере ежегодно. Более частое обследование назначают в зависимости от степени рискованнного поведения пациента, эпидемиологических показателей в данной местности и в зависимости от того, выявлены ли ЗППП в результате скрининга или появления симптомов.
Следует провести (на месте или направить пациента к специалисту) тщательную психосоциальную оценку поведения пациента, включая поведенческие факторы, для выявления риска распространения ВИЧ-инфекции. Пациентам может быть необходимо направление к специалистам для оказания специальной помощи, например, к наркологу для лечения наркологической зависимости или психиатру для лечения депрессии или эмоционального стресса. Им может потребоваться помощь на работе и дома для сохранения статуса и эмоциональных отношений. Женщин следует консультировать по поводу репродуктивного здоровья и возможной беременности, а также выбора контрацептивов. Пациенты с множественными психосоциальными проблемами могут быть кандидатами для проведения индивидуального профилактического ведения [27]
Специальные рекомендации для консультирования и направления к специалистам перечислены ниже:
• Консультирование лиц с положительными результатами теста на антитела к ВИЧ, на местах или в учреждениях, куда направлен пациент, по поводу медицинских, психологических и поведенческих последствий ВИЧ-инфекции.
• Медработники должны быть насторожены относительно медицинских и психосоциальных состояний, которые требуют неотложного внимания.
• Врачи должны оценить, требуется ли пациенту немедленная медицинская помощь или другая поддержка и связать пациента со службами, персонал которых имеет опыт работы с ВИЧ-ннфицированными лицами, (медицинские учреждения, службы для лиц с наркотической зависимостью, психическими расстройствами, эмоциональным стрессом, службы, проводящие консультирование по вопросам репродуктивного здоровья, снижения риска и предупреждения заражения). ВИЧ инфицированных лиц при необходимости следует направить в эти службы и затем убедиться, что им оказана соответствующая помощь.
• Пациенты должны быть информированы об особенностях последующего наблюдения.
Ведение половых партнеров и партнеров по использованию инъекционных наркотиков
Клиницисты, ведущие ВИЧ-инфицированных лиц, должны получить от пациента соответствующую информацию, чтобы решить, следует ли оповещать каких-либо половых партнеров о возможном заражении ВИЧ-инфекцией [8].
При выявлении партнеров лиц, инфицированных ВИЧ, термин «партнер» включает не только сексуальных партнеров, но также и потребителей инъекционных наркотиков, которые пользуются общими шприцами и другим инструментарием для инъекций. Логическое обоснование для проведения уведомления партнеров состоит в том, что ранняя диагностика и лечение ВИЧ-инфекции у этих партнеров может снизить заболеваемость и способствует изменению рискованного поведения. Уведомление партнеров о ВИЧ-инфекции должно проводиться конфиденциально и зависит от добровольного сотрудничества ВИЧ-инфицированного пациента.
Для уведомления половых партнеров могут быть использованы две, дополняющие друг друга тактики – уведомление пациентом и уведомление медицинским работником. В первом случае сам пациент информирует своих партнеров о том, что они подвергаются риску ВИЧ-инфицирования. При уведомлении медицинским работником специально обученный персонал выявляет партнеров на основании имен, описаний и адресов, предоставленных пациентом. При уведомлении партнеров гарантируется конфиденциальность пациентов; их имена не сообщаются половым партнерам. Во многих штатах органы здравоохранения оказывают соответствующую помощь, предоставляя персонал для уведомления партнеров.
Специфические рекомендации по уведомлению партнеров следующие:
• Необходимо поощрять ВИЧ-инфицированных лиц уведомлять своих партнеров и направлять их для консультирования и обследования. Медицинские работники должны помогать им в этом процессе либо непосредственно, либо информируя отделы здравоохранения, осуществляющие программы по уведомлению партнеров.
• Если пациент отказывается уведомлять своих партнеров или нет уверенности в том, что его партнеры обратятся для консультирования к врачу или персоналу службы здравоохранения, необходимо использовать конфиденциальные процедуры, чтобы удостовериться в том, что партнеры уведомлены.
Особые замечания
Беременность
Добровольное консультирование и тестирование на ВИЧ должно быть рекомендовано всем беременным женщинам как можно раньше [20]. Женщинам, которые отказываются от этих услуг, следует настоятельно рекомендовать тестирование и выяснить, какие обстоятельства препятствуют этому. Консультирование и тестирование беременных женщин важно не только для поддержания здоровья пациентки, но и потому, что раннее начало лечения (противоретровирусное и акушерское) может снизить вероятность перинатальной передачи ВИЧ. При выявлении ВИЧ-инфекции беременная женщина должна быть специально информирована о риске перинатальной инфекции. Современные данные свидетельствуют о том, что при отсутствии противоретровирусной и какой-либо другой терапии 15-25% детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, инфицированы ВИЧ и дополнительно 12-14% заражаются от ин­фицированной матери при грудном вскармливании в местах с недостаточными ресурсами, где женщины кормят детей до 2 лет. Однако риск передачи ВИЧ можно значительно снизить (до ВИЧ-инфекция у младенцев и детей
Выявление ВИЧ-инфекции у беременной женщины требует определения, не заражен ли ребенок. Диагностика, клиника и ведение случаев ВИЧ-инфекции у младенцев и детей младшего возраста отличаются от таковых у взрослых и подростков. Например, в результате трансплацентарного проникновения материнских антител к ВИЧ тесты на антитела к ВИЧ в плазме крови могут быть положительными как у неинфицированных, так и у инфицированных младенцев, рожденных от серопозитивных матерей. Подтверждение ВИЧ-инфекции у младенцев в возрасте ЗАБОЛЕВАНИЯ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕСЯ ГЕНИТАЛЬНЫМИ ЯЗВАМИ
Ведение пациентов с генитальными язвами
В США у большинства молодых, сексуально-активных пациентов с генитальными язвами выявляется генитальный герпес, сифилис или шанкроид. Относительная частота каждого из этих заболеваний варьирует в различных географических зонах США и в различных популяциях, но наиболее распространенной причиной генитальных язв является генитальный герпес. У пациентов иногда может выявляться одновременно более одного заболевания, при котором образуются язвы в генитальной области. Все эти заболевания ассоциируются с повышенным риском заражения ВИЧ-инфекцией. Не все язвы в генитальной области вызваны заболеваниями, передаваемыми половым путем. Диагноз, основанный только на данных истории болезни и осмотре пациента, часто оказывается не точным. Следовательно, при обследовании всех лиц с генитальными язвами необходимо проводить серологические гесты на сифилис и тесты на герпетическую инфекцию; в странах, где распространен шанкроид, нужно также проводить тесты на Haemophilus ducrey.
Специфические тесты для обследования пациентов с генитальными язвами следующие:
• серологические реакции, микроскопия в темном поле или тест прямой иммунофлуоресценции на Т. pallidum.
• выделение вируса простого герпеса (ВИГ) в культуре клеток или выявление антигена ВПГ.
• выделение культуры Haemophilius ducreyi.
В настоящее время в США нет сертифицированных тест-систем для диагностики этих инфекций методом ПЦР. Однако такие исследования могут проводиться коммерческими лабораториями, использующими свои собственные ПЦР. Типирование ВПГ-2 может быть полезным при выявлении лиц с генитальным герпесом (см. раздел Генитальный герпес). Применение биопсии оправдано в случаях идентификации причины язв неизвестной этиологии, а также в случае неэффективности проводимой терапии.
Тестирование на ВИЧ следует проводить у пациентов с генитальными язвами, вызванными Т. pallidum или Н. ducreyi, а также рекомендуется для пациентов, у которых генитальные язвы вызваны ВПГ (см. разделы Шанкроид, Сифилис, и Генитальный герпес).
Часто лечение пациента должно быть начато до получения результатов анализов, потому что раннее лечение уменьшает возможность распространения инфекции, кроме того, при герпесе успех лечения зависит от быстроты начала терапии. При таких обстоятельствах врач должен лечить заболевание, основываясь па клинической картине и эпидемиологической обстановке. Иногда необходимо начинать лечение других состояний, если диагноз неясен. Даже после проведения полного обследования у 25% пациентов с генитальными язвами лабораторное подтверждение диагноза получить не удается.
ШАНКРОИД
В США наблюдаются отдельные вспышки шанкроида, хотя в некоторых районах он является эндемичным заболеванием. Установлено, что шанкроид является ко-фактором передачи ВИЧ, также сообщалось о высокой распространенности ВИЧ-инфекции среди пациентов с шанкроидом в США и других странах. Около 10% больных с шанкроидом, приобретенным в США могут быть одновременно инфицированы Т. pallidum и ВПГ, этот процент выше у лиц, заболевших шанкроидом вне Соединенных Штатов.
Точный диагноз шанкроида требует выделения чистой культуры Н. ducreyi на специальной среде, которая не всегда коммерчески доступна; даже при использовании этих сред чувствительность метода не превышает 80%. В настоящее время в США нет сертифицированных тест-систем для диагностики этих инфекций методом ПЦР. Однако такие исследования могут проводиться коммерческими лабораториями, использующими свои собственные ПЦР. Вероятный диагноз (как для лечения, так и для службы эпиднадзора) может быть поставлен, если у пациента обнаруживается: а) одна (или больше) болезненная язва на половых органах, б) нет доказательств инфекции, вызванной Т. pallidum, при исследовании в темном поле язвенного экссудата или при проведении серологических тестов на сифилис по крайней мере через 7 дней после образования язвы и в) внешний вид и расположение язв, а также регионарная лимфаденопатия, если она присутствует, являются типичными для шанкроида, г) результат теста на ВПГ в экссудате – отрицательный. Сочетание болезненной язвы и болезненных при пальпации лимфатических узлов в паховой области (которые обнаруживаются у одной трети пациентов) подтверждает наличие шанкроида, а если это сочетание сопровождается нагноением лимфатических узлов, то является почти патогномоничным признаком.
Лечение
Успешная терапия приводит к излечению, разрешению клинических симптомов и предупреждает передачу инфекции другим лицам. При обширных поражениях, несмотря на успешное лечение могут образовываться рубцы.
Рекомендуемые схемы
Азитромицин 1 г перорально однократно
или
Цефтриаксои 250 мг внутримышечно (в/м) однократно
или
Ципрофлоксацин 500 мг перорально 2 раза в день в течение 3 дней
или
Эритромицин основной 500 мг перорально 3 раза в день в течение 7 дней
Примечание: Ципрофлоксацин противопоказан беременным и кормящим женщинам, а также лицам моложе 18 лет.
Азитромицин и цефтриаксон обладают преимуществом, так как их можно применять однократно. Получены данные из разных регионов мира о выделении нескольких изолятов с устойчивостью либо к ципрофлоксацину, либо к эритромицину.
Другие замечания по ведению пациентов
Лечение ВИЧ-инфицированных пациентов и пациентов, у которых не была произведена циркумцизия, может быть менее эффективным, чем больных, не инфицированных ВИЧ, или подвергавшихся циркумцизии. При диагностике шанкроида следует проводить одновременно тестирование на ВИЧ-инфекцию. Необходимо повторить серологические реакции на сифилис и ВИЧ-инфекцию спустя 3 месяца, если первоначальные результаты этих исследований были отрицательными.
Последующее наблюдение
Пациенты должны быть повторно обследованы через 3-7 дней после начала терапии. При успешном лечении состояние язв улучшается симптоматически в течение 3 дней и объективно – в течение 7 дней после начала терапии. Если клинического улучшения не наблюдается, врач должен рассматривать следующие возможности: а) не правильно поставлен диагноз, б) смешанная инфекция с другим ЗППП, в) пациент инфицирован ВИЧ, г) не соблюдалась схема лечения или д) штамм Н. ducreyi, являющийся причиной заболевания, устойчив к назначенному препарату. Время, необходимое для полного излечения, зависит от размера язвы; для заживления большой язвы может потребоваться более 2 недель лечения. Кроме того, процесс заживления проходит медленнее у некоторых мужчин, не подвергавшихся циркумцизии, у которых язва располагается под крайней плотью. Для клинического разрешения флюктуирующих лимфатических узлов требуется больше времени, чем для заживления язвы и даже при успешном лечении может потребоваться аспирация с помощью шприца, разрез или дренирование. Разрез и дренирование бубонов может быть более предпочтительным методом, чем аспирация содержимого с помощью шприца, т.к. после дренирования реже требуется применение каких-либо последующих процедур, хотя аспирация является более простой процедурой.
Ведение половых партнеров
Лица, имевшие половые контакты с больными шанкроидом в течение 10 дней до проявления у этих пациентов клинической картины, должны быть обследованы и пролечены, даже при отсутствии у них симптомов заболевания.
Особые замечания
Беременность. Безопасность и эффективность применения азитромицина у беременных и кормящих женщин не установлена. Ципрофлоксацин противопоказан во время беременности и лактации. Не сообщалось о неблагоприятном исходе беременности при шанкроиде.
ВИЧ-инфекция. Пациенты, одновременно инфицированные ВИЧ, должны находиться под тщательным наблюдением. Для лечения таких пациентов могут потребоваться более длительные курсы терапии, чем рекомендованные в этом руководстве. Заживление язв у ВИЧ-инфицированных пациентов может происходить более медленно, причем любая схема лечения может оказаться неэффективной. Поскольку данные о терапевтической эффективности рекомендованных схем лечения цефтриаксоном и азитромицином у ВИЧ-инфицированных пациентов ограничены, они могут применяться у таких пациентов в том случае, если имеется возможность последующего наблюдения. Некоторые специалисты предлагают использовать для лечения ВИЧ-инфицированных пациентов 7-дневный курс эритромицина.
ГЕНИТАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ, ВЫЗВАННАЯ ВИРУСОМ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА
Генитальный герпес – рецидивирующее пожизненное вирусное заболевание. Идентифицировано два серотипа ВПГ: ВПГ-1 и ВПГ-2: причиной большинства случаев рецидивирующего генитального герпеса является ВПГ-2. По крайней мере 50 млн человек в США имеют генитальную герпетическую инфекцию.
У большинства лиц, инфицированных ВПГ-2, генитальный герпес не диагностирован: многие из них имеют слабовыраженное или бессимптомное течение заболевания, но, тем не менее, у таких лиц время от времени вирус выделяется из генитального тракта. В большинстве случаев заражение происходит от лиц, которые не знают, что у них генитальная инфекция, вызванная ВПГ, или у которых в момент полового контакта нет симптомов. В некоторых случаях первый клинический эпизод генитального герпеса проявляется как тяжелое заболевание, требующее госпитализации.
Диагностика герпетической инфекции
Клинический диагноз генитального герпеса характеризуется нечувствительностью и неспецифичностью. У многих инфицированных пациентов отсутствуют типичные болезненные пузырьковые или эрозивные высыпания. До 30% первых эпизодов генитального герпеса вызываются ВПГ-1, однако рецидивирующее течение более характерно для инфекции, вызванной ВПГ-2. Поэтому, идентификация типа герпетической инфекции имеет прогностическое значение и может быть полезна при консультировании пациента по поводу данного заболевания. По этим причинам клинический диагноз генитального герпеса должен быть подтвержден лабораторными исследованиями. В медицинских учреждениях, в которых проводится лечение ЗППП, должна осуществляться лабораторная диагностика герпеса с помощью как вирусологических, так и серологических тестов.
Вирусологические тесты
У больных с язвенными высыпаниями или другими поражениями кожи и слизистых предпочтительно проводить выделение вируса в культуре клеток. Чувствительность культурального метода быстро уменьшается по мере заживления язв, обычно в течение нескольких дней от начала появления высыпаний. Некоторые тесты для выявления антигена не позволяют определить тип ВПГ, в отличие от культурального метода или прямой иммунофлуоресценции. ПЦР для определения ДНК ВПГ – высокочувствительный метод, однако его роль в диагностике генитального герпеса не определена. В некоторых лабораториях ПЦР применяется для выявления ВПГ в спинномозговой жидкости при диагностике герпетической инфекции центральной нервной системы. Цитологические методы (Тцанк-препараты из генитальных поражений и Пап-мазки) для выявления изменений в клетках при герпесе нечувствительные и неспецифические и с их помощью невозможно достоверно определять герпетическую инфекцию.
Типоспецифические серологические тесты
Типоспецифические и неспецифические антитела к ВПГ появляются в течение первых нескольких недель после заражения и присутствуют в организме постоянно. Поскольку почти все случаи ВПГ-2-инфекции приобретаются половым путем, типоспецифические антитела к ВПГ-2 указывают на аногенитальную инфекцию, присутствие же антител к ВПГ-1 не позволяет дифференцировать аногенитальную инфекцию от оролабиальной. В основе точных типоспецифических тест-систем для определения антител к ВПГ лежит применение гликопротеина G2, специфического для ВПГ-2, и гликопротеина G1, специфического для ВПГ-1. Такие тест-системы появились на рынке в 1999 г., однако, старые тест-системы, в которых антитела к ВПГ-2 или ВПГ-1 не дифференцируются, применяются до сих пор, поэтому при диагностике герпеса в направлении в лабораторию следует указать, что требуется провести типирование. В настоящее время в США сертифицированы следующие типоспецифические тест-системы, основанные на gG белках: POCkit TM HSV-2 (Diagnology), HerpeSelect TM-1 ELISA IgG или HerpeSelect TM-2 ELISA IgG (Focus Technology, Inc.) и HerpeSelect TM 1, 2 Immunoblot IgG (Focus Technology, Inc.). Тест-систему POCkit TM HSV-2 можно использовать на месте обследования пациента, для исследования берется капиллярная кровь или сыворотка, в которых определяются антитела к ВПГ-2. Тест-системы Focus Technology производятся для лабораторий. Чувствительность этих тестов для определения ВПГ-2 колеблется от 80 до 98%, возможны ложноотрицательные результаты, особенно на ранних стадиях инфекции.
Специфичность этих тестов >96%. Ложноположительные реакции также могут возникать, особенно у пациентов с низкой вероятностью ВПГ-инфекции. Поэтому повторное тестирование или подтверждающие тесты (иммуноблоттинг, если первоначальным тестом был ELISA) могут быть показаны в некоторых местах.
Поскольку при выделении вируса культуральным методом могут возникать ложноотрицательные результаты, особенно у пациентов с рецидивирующим герпесом или при заживлении поражений, для подтверждения клинического диагноза генитального герпеса используются типоспецифические серологические тесты. Кроме того, такие тесты можно применять для диагностики у пациента с невыявленной инфекцией, а также у половых партнеров пациентов с генитальным герпесом. Хотя серологические тесты на ВПГ-2 должны применяться при диагностике генитального герпеса, скрининг на ВПГ-1 и ВПГ-2 населения в целом не рекомендован.
Принципы ведения пациентов с генитальным герпесом
Противовирусная химиотерапия клинически эффективна у многих пациентов с симптомами и является основой лечения. Составной частью клинического ведения пациентов является консультирование, касающееся основных этапов течения генитального герпеса, распространения вируса перинатально и половым путем, а также методов, направленных на уменьшение распространения.
Систематическое применение противовирусных препаратов обеспечивает частичный контроль симптомов и признаков герпетических эпизодов, если используется для лечения первого клинического эпизода, рецидивируюших эпизодов или в качестве ежедневной супрессивной терапии. Однако, эти препараты не уничтожают латентный вирус и не влияют на риск, частоту и тяжесть рецидивов после прекращения лечения. Рандомизированные исследования показывают, что существуют три противовирусных препарата, обеспечивающих клиническое благополучие при генитальном герпесе: ацикловир, валацикловир и фамцикловир [31-41]. Валацикловир является валиновым эфиром ацикловира с увеличенной абсорбцией после орального применения. Фамцикловир, предшественник пенцикловира, также имеет высокую биодоступность при оральном применении. Местная терапия ацикловиром значительно менее эффективна, чем пероральная, и ее применение не рекомендуется.
Первый клинический эпизод генитального герпеса
У многих пациентов с первым эпизодом герпеса клинические проявления носят нетяжелый характер, но позже развиваются тяжелые и продолжительные симптомы. Поэтому, многие пациенты с первоначальным герпесом должны получать противовирусную терапию.
Более высокие дозировки ацикловира (400 мг пер орально 5 раз в день) были использованы в исследованиях по изучению их действия при лечении первых эпизодов герпетического проктита и оральной инфекции (стоматит или фарингит). Однако, сравнительных исследовании не проводилось и не ясно, требуются ли при этих видах инфекции слизистых оболочек более высокие дозировки ацикловира, чем используемые при генитальном герпесе. Валацикловир и фамцикловир, вероятно, также эффективны при лечении острого герпетического проктита или оральной инфекции, но клинический опыт по использованию этих препаратов пока недостаточен.
Рекомендуемые схемы лечения
Ацикловир 400 мг перорально 3 раза в день в течение 7-10 дней
или
Ацикловир 200 мг перорально 5 раз в день в течение 7-10 дней
или
Фамцикловир 250 мг перорально 3 раза в день в течение 7-10 дней
или
Валацикловир 1,0 г перорально 2 раза в день в течение 7-10 дней
Примечание: лечение может быть продолжено, если не произошло полное заживление после 10-дневного лечения.
Рецидивы инфекции, вызванной ВПГ
Большинство пациентов с симптоматическим первым эпизодом генитального герпеса будут в дальнейшем иметь повторные эпизоды генитальных поражений, причем рецидивы при инфицировании ВПГ-1 возникают реже, чем при инфицировании ВПГ-2. Противовирусная терапия при рецидивирующем генитальном герпесе может назначаться эпизодически для того, чтобы укоротить продолжительность или улучшить течение рецидивов или в виде супрессивной продолжительной терапии для уменьшения частоты рецидивов. У многих пациентов, в том числе и у пациентов с нетяжелыми или редкими рецидивами, эффективность противовирусной терапии довольно высока, поэтому выбор режима лечения должен быть обсужден со всеми пациентами.
Эпизодическое лечение рецидивирующего генитального герпеса
Для эффективного эпизодического лечения рецидивирующего герпеса терапию необходимо начинать в течение первого дня появления поражений или во время продромального периода. Пациента следует обеспечить противовирусными препаратами или рецептом и инструктировать его, что необходимо начинать самолечение при появлении первых признаков.
Рекомендуемые схемы
Ацикловир 400 мг перорально 3 раза в день в
течение 5 дней
или
Ацикловир 200 мг перорально 5 раз в день в течение 5 дней
или
Ацикловир 800 мг перорально 2 раза в день в течение 5 дней
или Фамцикловир 125 мг перорально 2 раза в день в течение 5 дней
или
Валацикловир 500 мг перорально 2 раза в день в течение 3-5 дней
или
Валацикловир 1 г перорально 1 раз в день в течение 5 дней
Рандомизированные контролируемые исследования показали, что при эпизодическом лечении 3-дневный курс валацикловира по 500 мг 2 раза в день так же эффективен, как и 5-дневный курс. Подобные исследования ацикловира и фамцикловира не проводились.
Супрессивная терапия рецидивирующего генитального герпеса
Супрессивная терапия уменьшает частоту рецидивов генитального герпеса у 70-80% пациентов с частыми рецидивами (т.е. 6 или больше рецидивов в год). Возможно, что лечение эффективно и у пациентов с меньшим количеством рецидивов, хотя определенные данные отсутствуют. Безопасность и эффективность подтверждена у пациентов, получавших ежедневную терапию ацикловиром в течение 6 лет, а валацикловиром и фамцикловиром – в течение одного года. Качество жизни у пациентов с частыми рецидивами улучшалось при получении супрессивной терапии, по сравнению с эпизодической.
У многих пациентов со временем частота рецидивов уменьшается и психологическое восприятие болезни у них может измениться. Поэтому во время супрессивной терапии рекомендуется периодически (один раз в год) обсуждать с пациентом возможное прекращение лечения и оценивать необходимость продолжения терапии.
Супрессивная терапия снижает, но не предотвращает бессимптомное выделение вируса. Поэтому не известно. в какой степени Супрессивная терапия может предотвратить передачу ВПГ.
Рекомендуемые схемы
Ацикловир 400 мг перорально 2 раза в день
или
Фамцикловир 250 мг перорально 2 раза в день
или
Валацикловир 500 мг перорально 1 раз в день
или
Валацикловир 1 г перорально 1 раз в день
Применение валацикловира в ежедневной дозировке 500 мг по сравнению с применением его или ацикловира в других дозировках может быть менее эффективным у пациентов с очень высокой частотой рецидивов (более 10 эпизодов в год). Несколько проведенных сравнительных исследований валацикловира и фамцикловира по сравнению с ацикловиром продемонстрировали сравнительно одинаковую клиническую эффективность более новых препаратов и ацикловира [35-39] Удобство применения и цена также важны при выборе препарата для продолжительного лечения.
Тяжелое течение заболевания
Внутривенное введение ацикловира рекомендовано пациентам с тяжелым течением заболевания или осложнениями, требующими госпитализации (диссеминированная инфекция, пневмония, гепатит) или с осложнениями со стороны ЦНС (менингит, энцефалит). Рекомендованная схема – ацикловир 5-10 мг/кг массы тела в/в каждые 8 часов в течение 2-7 дней или до разрешения клннических симптомов с последующим пероральным приемом препарата до завершения, по крайней мере, 10-дневного курса.
Консультирование
Консультирование инфицированных пациентов и их половых партнеров является важной частью ведения генитального герпеса. Консультирование имеет 2 важные цели: помочь пациенту справляться с инфекцией и предупредить половую и перинатальную передачу вируса.
Хотя консультирование может быть обеспечено во время первого визита, многие пациенты используют знания о хронических аспектах данного заболевания после стихания острого периода инфекции. Существует
множество источников, включая Горячую линию CDC National STD/HIV Hotline (тел. 800-227-8922), страница в Интернете (http ://www. ashastd. org) и печатные материалы для того, чтобы помочь пациентам и клиницистам в консультировании. Инфицированные ВПГ люди могут выражать озабоченность своим заболеванием, которая не соответствует истинной тяжести их состояния; психологические моменты при герпесе довольно существенны. Обычно пациентов интересует тяжесть первичных клинических проявлений, рецидивы, сексуальные отношения и передача инфекции половым партнерам, способность к деторождению. Неправильное представление о том, что ВПГ вызывает рак должно быть развеяно, так как ВПГ2 является не этиологической причиной рака, а скорее кофактором.
Консультирование пациентов с генитальным герпесом должно включать следующие позиции:
• Пациентам с генитальным герпесом следует рассказать о естественном течении данного заболевания, подчеркнув возможность потенциального риска повторных эпизодов, бессимптомного вирусоносительства и половой передачи инфекции.
• Пациентов с первым эпизодом генитального герпеса следует проинформировать, что существует супрессивная и эпизодическая противовирусная терапия, которая эффективно может предотвратить повторные вспышки заболевания или укоротить продолжительность существования герпетических поражений.
• Пациентам с генитальным герпесом следует рекомендовать сообщать существующим половым партнерам о том, что они инфицированы генитальным герпесом, а будущих партнеров предупреждать о своем заболевании.
• Пациентов с генитальным герпесом следует информировать о том, что половая передача ВПГ может происходить во время бессимптомного периода заболевания. Бессимптомное вирусоносительство наиболее характерно для пациентов, инфицированных ВПГ-2, чем ВПГ-1, и чаще всего происходит в первые 12 месяцев инфицирования ВПГ-2.
• Пациентам следует советовать воздерживаться от половых контактов во время появления герпетических высыпаний или продромальных явлений.
• Латексные презервативы при постоянном и правильном использовании могут снизить риск заражения, если инфицированные области защищены презервативом. Последние проспективные исследования показали, что презервативы эффективно предупреждают передачу вируса от муж­чин к женщинам.
• Половые партнеры инфицированных лиц должны быть предупреждены, что они могут быть инфицированы, даже если у них отсутствуют симптомы. Типоспецифическое тестирование половых партнеров, не имеющих симптомов, может выявить, существует ли риск заражения.
• Риск неонатального инфицирования следует разъяснить всем пациентам, включая мужчин. Беременным и женщинам детородного возраста, имеющим генитальный герпес, следует дать совет проинформировать своих врачей, которые будут наблюдать за ними во время беременности, о имеющейся у них инфекции, а также врачей, которые будут наблюдать за ребенком. Беременным, которые не инфицированы ВПГ-2, следует рекомендовать избегать во время третьего триместра половых контактов с партнером, имеющим генитальный герпес. Беременным, которые не инфицированы ВПГ-1, следует рекомендовать избегать во время третьего триместра половых контактов (куннинлингус) с партнером, имеющим оролабиальный герпес или вагинального секса с партнером, имеющим генитальный герпес, вызванный ВПГ-1.
• Для пациентов, не имеющих симптомов, с диагностированной с помощью типоспецифических серологических тестов ВПГ-2-инфекцией следует проводить такое же консультирование, как и для пациентов с симптомами. Кроме того, им надо рассказать о проявлениях генитального герпеса. Противовирусная терапия лицам с бессимптомным генитальным герпесом не показана.
Ведение половых партнеров
Половых партнеров пациентов с генитальным герпесом необходимо обследовать и консультировать. Половых партнеров с симптомами необходимо обследовать так же, как любого пациента с генитальными поражениями и назначать соответствующее лечение. Однако, у большинства лиц, инфицированных ВПГ, в анамнезе отсутствуют типичные поражения; таким пациентам и их будущим половым партнерам могут быть полезны обследование и консультирование. Таким образом, даже у партнеров, не имеющих симптомов, необходимо узнать, не было ли у них признаков поражений гениталий, рассказать о симптомах и течении заболевания и предложить типоспецифическое тестирование на ВПГ.
Особые замечания
Аллергия, непереносимость и побочные реакции. Аллергических или других побочных реакций на ацикловир, валацикловир или фамцикловир обычно не бывает. Описана десенсибилизация к ацикловиру [23].
ВИЧ-инфекция. Лица со сниженным иммунитетом могут иметь продолжительные эпизоды генитального, перианального или орального герпеса с выраженными симптомами заболевания. Поражения, вызванные ВПГ, достаточно распространены среди пациентов, инфицированных ВИЧ, они могут быть тяжелыми, болезненными и атипичными. Периодическая или супрессивная терапия пероральными противовирусными средствами часто оказывается успешной.
Рекомендуемые схемы лечения эпизодической инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов
Ацикловир 400 мг перорально 3-5 раз в день в течение 5-10 дней
или
Ацикловир 200 мг перорально 5 раз в день в течение 5-10 дней
или
Фамцикловир 500 мг перорально 2 раза в день в течение 5-10 дней
или
Валацикловир 1 г перорально 2 раза в день в течение 5-10 дней
Рекомендуемые схемы ежедневной супрессивной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов
Ацикловир 400-800 мг перорально 2-3 раза в день
или
Фамцикловир 500 мг перорально 2 раза в день
или
Валацикловир 500мг перорально 2 раза в день
В дозах, рекомендованных для лечения генитального герпеса, валацикловир, а также ацикловир и фамцикловир безопасны для иммунодефицитных пациентов. При тяжелых формах заболевания может потребоваться внутривенное введение ацикловира в дозе 5 мг кг массы тела через каждые 8 часов.
Если, несмотря на лечение ацикловиром. герпетические поражения у пациента персистируют. следует предположить, что штамм ВПГ, имеющийся у данного пациента, устойчив к ацикловиру, в этом случае следует выделить вирус и проверить его чувствительность, а пациентов необходимо направить на консультацию к специалистам и назначить альтернативное лечение. Все ацикловир-резистентные штаммы также устойчивы к валацикловиру и, в большинстве случаев, к фамцикловиру. Для лечения ацикловир-резистентного генитального герпеса, назначение фоскарнета, 40 мг/кг массы тела в/в через каждые 8 часов до разрешения клинических проявлений, часто оказывается эффективным. Аппликации 1%-го цидофовир-геля на герпетические поражения 1 раз в день в течение 5 дней также могут быть эффективными у многих пациентов.
Генитальный герпес во время беременности
У большинства беременных, дети которых родились с неонатальным герпесом, не было признаков генитального герпеса в анамнезе. Риск передачи инфекции новорожденному от инфицированной матери высок (30-50%), если женщина заразилась генятальным гернесом незадолго до родов, и низок (Необходимо рекомендовать беременным, у которых генитальный герпес не диагностирован, избегать половых контактов во время третьего триместра с партнерами, у которых есть проявления генитального герпеса или подозрение на него. Женщинам, у которых нет в анамнезе оролабиального герпеса, следует рекомендовать не практиковать куннинлингус с партнерами, у которых есть или были симптомы оролабиального герпеса. Некоторые специалисты полагают, что типоспецифическое тестирование поможет выявить беременных женщин с риском заражения генитальным герпесом во время беременности. Такое тестирование может быть особенно важным в том случае, если у их половых партнеров есть герпетическая инфекция.
У всех беременных женщин необходимо выяснить, были ли у них симптомы генитального герпеса. К началу родов все женщины должны быть тщательно опрошены относительно симтомов генитального герпеса, включая пролромз-льные признаки, и внимательно осмотрены на наличие герпетических поражений, Женщины без симптомов и признаков генитального гepпeca (или продромальных признаков) могут рожать естественным путем. Многие специалисты рекомендуют кесарево сечение у женщин с рецидивом генитального герпеса, возникшим перед родами, для предотвращения заражения новорожденного. Однако, родоразрешение путем кесарева сечения полностью не ликвидирует риск инфицирования ВПГ у новорожденного. Культуральные исследования на вирус в течение беременности у женщин с поражениями или без не дают возможности предсказать выделения вируса вс время родов, поэтому рутинное культуральное исследование беременных с рецидивирующим генитальным герпесом не показано.
Безопасность системного применения ацикловира, валацикловира и фамцикловира у беременных не установлена.
На сегодняшний день по данным регистрации не выявлено увеличения риска серьезных врожденных дефектов или случившихся последствий лечения ацикловиром женщин во время первого триместра беременности по сравнению с популяцией в целом [43] Эти данные позволяют уверить консультируемых женщин, получавших ацикловир во время беременноети, в безопасности данного препарата. Необходимо накопление данных для того, чтобы сделать опреде ленные выводы о риске использования ацикловира для беременных женщин и плода. Опыт применение валацикловира и фамцикловира у беременных слишком ограничен к не позволяет сделать выводы об их влиянии на исход беременности. Можно назначать пероральный ацикловир женщи-нам, если первый эпизод генитального герпеса произошел во время беременности. При наличии тяжелого те-чения рецидивирующей ВПГ-инфекции у беременной показано в/в введение ацикловира. Данные исследований применения ацикловира у беременных женщин позволяют сделать предположение, что ацикловир, при его использовании незадолго до родов, может снизитьт количество родоразрешений путем кесарева сечения у женщин с часто рецидивирующим герпесом в результате уменьшения частоты рецидивов перед родами [44,45] некоторые специалисты рекомендуют такое ле-чение. Риск заражения герпесом высок у младенцев, родившихся у женщин, которые заразились на поздних сроках беременности. Таких женщин следует направлять на консультацию к специалистам-герпетологам. Некоторые специалисты рекомендуют назначение ацик-ловира женщинам в этой ситуации, другие рекомендуют кесарево сечение для предупреждения зараженияи новорожденного, третьи рекомендуют оба метода.
Неонатальный герпес
За младенцами, инфицированными ВПГ во время рождения (при подтверждении выделением вируса в культуре клеток или выявлением герпетических поражений), необходимо тщагельное последующее наблю-дение. Некоторые авторитетные специалисты рекомендуют проводить таким новорожденным культуральноетисследование с поверхности слизистых оболочек для обнаружения ВПГ-инфекции еще до развития клинической симптоматики. Младенцы, матери которых заразились генитальным герпесом во время беременности, имеют высокий риск неонатального инфицирования ВПГ и некоторые специалисты рекомендуют профилак-тическое лечение ацикловиром таких новорожденных. Все новорожденные с признаками неонатального герпеса должны быть немедленно обследованы и пролечены системным ацикловиром. Рекомендуемая схема лечения новорожденных с неонатальным герпесом или подозрением на него: ацикловир 20 мг/кг массы тела в/ в каждые 8 час, в течение 21 дня при диссеминированной инфекции или поражении ЦНС. или в течение 14 дней при поражении только кожи и слизистых.
ПАХОВАЯ ГРАНУЛЕМА (ДОНОВАНОЗ)
Паховая гранулема – вызывается внутриклеточными грамотрицательными бактериями Calymmatobacterium granulomatis. Это заболевание, редко встречающееся в США, является эндемичным в определенных тропических и развивающихся районах, включая Индию, Новую Гвинею, центральную Австралию и южную Африку.
Клиническими проявлениями данного заболевания являются безболезненные прогрессирующие язвенные поражения, не сопровождающиеся регионарной лимфаденопатией. Эти поражения обильно васкуляризованы (вид “красной говядины”) и легко кровоточат при контакте. Встречаются также гипертрофический, некротический и склеротический варианты. Микроорганизм, вызывающий данное заболевание, с трудом культивируется на питательных средах и диагностика основана на выявлении телец Донована в препаратах тканей или при биопсии. Возможно присоединение вторичной бактериальной инфекции или выявление возбудителя другого ЗППП.
Лечение
Терапия прекращает прогрессирующую деструкцию тканей, хотя для процесса грануляции и реэпителизации язв часто требуется длительное лечение. Рецидив может возникнуть через 6-18 месяцев, несмотря на эффективность начальной терапии. Несколько противомикробных схем лечения оказались эффективными, хотя контролируемых испытаний проведено мало.
Рекомендуемые схемы лечения
Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день, минимум в течение 3-х недель
или
Триметоприм-сульфаметоксазол 2 таблетки (800/ 160мг) перорально 2 раза в день, минимум в течение 3-х недель
Альтернативные схемы
Ципрофлоксацин 750 мг перорально 2 раза в день, минимум в течение 3-х недель
или
Эритромицин основной 500 мг перорально 4 раза в день, минимум в течение 3-х недель
или
Азитромицин 1 г перорально, минимум в течение 5 недель
Лечение должно быть продолжено минимум в течение 3 недель или до тех пор, пока не произойдет полного заживления поражений. Некоторые специалисты рекомендуют добавлять аминогликозчд (гентамицин 1 мг/ кг в/в каждые 5 часов) если не наступает улучшения в течение первых нескольких дней.
Последующее наблюдение
Пациенты должны находиться под клиническим наблюдением до разрешения признаков и симптомов заболевания.
Ведение половых партнеров
Лица, имевшие половые контакты с пациентами, больными паховой гранулемой, должны быть обследованы и пролечены, если они имели половые контакты в течение 60 дней, до появления у пациентов симптомов. Ценность эмпирической терапии при отсутствии симптомов не установлена.
Особые замечания
Беременность. Беременность является относительным противопоказанием для использования сульфаниламидов. Беременные и кормящие женщины должны быть пролечены эритромицином, рекомендуется добавочное парентеральное введение аминогликозидов (например, гентамицина). Азитромицин может быть полезен при лечении беременных, однако опубликованных данных нет. Доксициклин и ципрофлоксацин противопоказаны для лечения беременных.
ВИЧ-инфекция. Лица с ВИЧ-инфекцией и паховой гранулемой должны быть пролечены по тем же схемам, как и ВИЧ-отрицательные пациенты. Рекомендуется добавить парентерально аминогликозид. такой как гентамицин.
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕНЕРИЧЕСКИЙ
Лимфогранулематоз венерический (ЛГВ) – вызвается сероварами L1, L2, или L3, Chlamydia trachomatis. В США заболевание встречается редко. Наиболее частыми клиническими проявлениями ЛГВ у гетеросексуальных мужчин является болезненная паховая и/или бедренная лимфаденопатия, чащ с одной стороны. У женщин и активных гомосексуальных мужчин может наблюдаться проктоколит или воспалительные изменения околоректальной или перианальной лимфатической ткани, что в результате может привести к образованию фистул и стриктур. Иногда в месте инокуляции образуется самоограничивающаяся генитальная язва. К тому времени, когда пациент обращается к врачу, язва обычно исчезает. Диагностика обычно осуществляется серологическими методами и путем исключения других причин паховой лимфаденопатии или генитальных язв. Диагностический титр реакции связывания комплемента – 1:64. Диагностическая ценность других серологических реакций неизвестна.
Лечение
Лечение направлено на причину заболевания и на предупреждение повреждения тканей, так как возможно образование рубцов. При наличии бубонов может потребоваться аспирация или разрез через интактную кожу с последующим дренированием для того, чтобы предупредить развитие язв в паховой/бедренной области. Для лечения предпочтительно использовать доксициклин.
Рекомендуемая схема
Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 21 дня
Альтернативная схема
Эритромицин 500 мг перорально 4 раза в день в течение 21 дня
Некоторые специалисты полагают, что азитромицин в дозе 1 г перорально в течение 2-3 недель может быть эффективен, но клинических данных о его использовании при этом заболевании пока недостаточно.
Последующее наблюдение
Пациенты должны наблюдаться до момента разрешения симптомов и признаков.
Ведение половых партнеров
Половые партнеры пациентов с ЛГВ должны быть обследованы, тестированы на уретральную или цервикальнуто хламидийную инфекцию и пролечены, если они имели половые контакты с больными в течение 30 дней, предшествовавших появлению у последних симптомов ЛГВ.
Особые замечания
Беременность. У беременных и кормящих женщин должна использоваться схема лечения эритромицином.
Азитромицин может быть эффективен при лечении беременных, но опубликованных даных нет. Доксициклин для лечения беременных противопоказан.
ВИЧ-инфекция. Лица с ВИЧ-инфекцией и ЛГВ должны быть пролечены по тем же схемам, как и ВИЧ-отрицательные. У таких пациентов может потребоваться более длительное лечение, возможно также замедленное разрешение симптомов.
СИФИЛИС
Основные принципы Общие положения
Сифилис является системным заболеванием, вызванным Treponema pallidum. У пациентов с сифилисом лечение может быть направлено на элиминацию симптомов и признаков первичной инфекции (язва или шанкр в месте инфицирования), вторичной (проявления, включающие сыпь, поражения слизистых и кожи, лимфоаденопатию) или третичной инфекции (нарушения со стороны сердца, глаз, слуховые нарушения и гуммозные поражения). Инфекция также может быть выявлена в латентной стадии с помощью серологических тестов. Пациенты с латентным (скрытым) сифилисом, о которых известно, что они инфицированы в течение предыдущего года, рассматриваются как пациенты с ранним скрытым сифилисом; во всех других случаях диагностируется поздний скрытый сифилис или сифилис с неизвестной продолжительностью. Теоретически, лечение при позднем скрытом сифилисе (так же. как при третичном сифилисе) должно быть более продолжительным, так как микроорганизмы делятся более медленно; однако достоверность и значение такой концепции не определены.
Замечания по диагностике и использованию серологических тестов
Исследование экссудата или пораженных тканей в темном поле зрения или с помощью прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) являются точными методами диагностики раннего сифилиса. Предварительная диагностика осуществляется с помощью тестов 2 типов: а) нетрепонемных – VDRL (Venereal Diseases Research Laboratories) и RPR (Rapid Plasma Reagin) и б) трепонемных – FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorbed, аналог РИФ-абс), и ТР-РА (Т. pallidum particle agglutination, аналог РПГА). Использование тестов только одного типа не дает точных результатов из-за возможности получения ложноположительных ответов в нетрепонемных тестах. Титры нетрепонемных тестов обычно коррелируют с активностью заболевания. Учитывается 4-кратное изменение титра, эквивалентное изменению на 2 разведения (например, от 1 : 16 до 1 : 4 или от 1 : 8 до 1 : 32). Повторное серологическое исследование должно быть выполнено с применением тех же тестов (VDRL или RPR) и желательно в той же лаборатории. Оба теста равноценны, но количественные результаты обоих тестов сравнивать нельзя, так как титры RPR часто немного выше, чем титры VDRL. Обычно после лечения нетрепонемные тесты становятся от рицательными, однако у некоторых больных они остаются положительными в низких титрах в течение некоторого периода, а иногда и на протяжении всей жизни Такая реакция называется серорезистентностью. 15-25% пациентов, которые получают лечение в первичной стадии сифилиса, серологические реакции могут ревертировать, давая отрицательные результаты исследования через 2-3 года. Титры антител в трепонемных тестах плохо коррелируют с активностью заболевания и не должны использоваться для оценки реакции на лечение.
У некоторых ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдаются необычные результаты серологических тестов (необычно высокие, необычно низкие и колеблющиеся титры). У таких пациентов, когда серологические тесты не соответствуют клиническим проявлениям вероятного раннего сифилиса, должны применяться другие методы диагностики (например, биопсия и прямая микроскопия). Однако показано, что серологические тесты являются точными и дают достоверные результаты при диагностике сифилиса и оценке ответа на лечение у большинства ВИЧ-инфицированных пациентов. Для диагностики нейросифилиса нельзя использовать только один тест. VDRL со спинномозговой жидкостью характеризуется высокой специфичностью, но нечувствителен. Большинство других тестов также не обладают чувствительностью и специфичностью и должны быть интерпретированы в сочетании с результатами других тестов и клиническими проявлениями. Диагностика нейросифилиса при наличии или отсутствии клинических проявлений должна быть основана на результатах различных серологических тестов в сочетании с данными о содержании клеток и белка в спинномозговой жидкости (СМЖ) и результатами VDRL с СМЖ. При наличии нейросифилиса количество лейкоцитов СМЖ обычно повышено (>5/мм3); этот тест также является чувствительным методом оценки эффективности лечения. Тест VDRL является стандартным серологическим тестом для исследования СМЖ; если реакция обнаруживается в отсутствии значительной контаминации СМЖ кровью, он может рассматриваться как диагностический тест при нейросифилисе. Однако VDRL с СМЖ может давать отрицательные результаты и при наличии нейросифилиса. Некоторые специалисты рекомендуют проводить тест РИФ-абс с СМЖ. РИФ-абс с СМЖ является менее специфичным для диагностики нейросифилиса (то есть дает больше ложноположительных результатов), чем VDRL. Однако, этот тест обладает высокой чувствительностью и некоторые авторитетные специалисты считают, что отрицательный результат РИФ-абс с СМЖ позволяет исключить нейросифилис.
Лечение
Пенициллин G, введенный парентерально, является препаратом выбора для лечения всех стадий сифилиса.
Тип препарата(ов) (например, бензатин, водный прокаин или водный кристаллический), дозировка и продолжительность лечения зависят от стадии и клинических проявлений заболевания. Однако, ни комбинация бензатинпенициллина и прокаинпенициллина, ни пероральные препараты пенициллина не считаются адекватными для течения сифилиса.
Эффективность пенициллина при лечении сифилиса была доказана при его клиническом применении еще до того, как были получены результаты клинических рандомизированных испытаний. Следовательно, почти все рекомендации по лечению сифилиса основаны на мнении специалистов и подтверждены серией открытых клинических испытаний и 50 годами клинического применения.
Парентеральный пенициллин G является единственным препаратом, эффективность которого доказана при лечении нейросифилиса или сифилиса во время беременности. Беременных женщин с любой стадией сифилиса, у которых имеется аллергия к пенициллину, нужно лечить пенициллином, проведя предварительную десенсибилизацию. У беременных, а также у других пациентов, могут быть использованы кожные пробы на аллергию к пенициллину (см. Руководство по ведению пациентов с аллергией к пенициллину). Реакция Яриша-Гексгеймера – острая температурная реакция, сопровождающаяся головной болью, болью в мышцах и другими симптомами – может наблюдаться в течение первых 24 часов терапии сифилиса; пациента необходимо предупреждать о возможности возникновения такой реакции. Реакция Яриша-Гексгеймера чаще всего наблюдается у пациентов с ранним сифилисом. Можно рекомендовать использование жаропонижающих средств; в настоящее время не существует способов предупреждения этой реакции. У беременных женщин реакция Яриша-Гексгеймера может спровоцировать преждевременные роды или вызвать патологические состояния у плода. Это обстоятельство не должно являться причиной отказа от лечения или его отсрочки (см. Сифилис во время беременности).
Ведение половых партнеров
Половая передача Т. pallidum наблюдается только при наличии сифилитических поражений слизистых и кожи; эти проявления редко встречаются через 1 год после инфицирования. Однако лица, имевшие половые контакты с пациентами с любой стадией сифилиса, подлежат клинико-серологическому обследованию в соответствии со следующими рекомендациями:
• Лица, имевшие контакты с пациентом с первичным, вторичным или ранним скрытым сифилисом в течение 90 дней, предшествующих выявлению у него сифилиса, могут быть инфицированы, даже если они серонегативны, поэтому им необходимо провести превентивное лечение.
• Лица, вступавшие в половые контакты с пациентом с первичным, вторичным или ранним скрытым сифилисом более, чем за 90 дней до выявления у него сифилиса, должны быть пролечены превентивно, если результаты серологических тестов не могут быть получены сразу, а возможность последующего контроля точно не установлена.
• Для выявления партнеров и проведения им превентивного лечения, пациенты с сифилисом неизвестной продолжительности, у которых обнаруживаются высокие титры в нетрепонемных тестах (М:32), должны рассмативаться как больные с ранним сифилисом. Однако, на основании величины титров серологических реакций не следует дифференцировать ранний скрытый сифилис от позднего скрытого с целью определения тактики лечения (см. раздел Скрытый сифилис. Лечение).
• Постоянные партнеры пациентов со скрытым сифилисом подлежат клинико-серологическому обследованию на сифилис и в зависимости от его результатов им назначают лечение. Периоды времени до начала лечения, в течение которых осуществляется выявление половых партнеров, подверженных риску, составляют а) 3 месяца плюс длительность симптомов для первичного сифилиса, б) 6 месяцев плюс длительность симптомов для вторичного сифилиса, и в) 1 год для раннего скрытого сифилиса.
Первичный и вторичный сифилис
Лечение
Более 50 лет парентеральный пенициллин G эффективно применяется для разрешения клинических проявлений и предупреждения половой передачи сифилиса, а также для предупреждения его отдаленных последствий. Однако адекватных сравнительных испытаний по определению оптимальной схемы введения пенициллина (доза, продолжительность лечения, препарат) не проводилось. Еще меньше данных имеется относительно применения других препаратов.
Рекомендуемая схема для взрослых
Бензатин пенициллин G 2,4 млн ЕД в/м однократно
Примечание: Рекомендации по лечению сифилиса у беременных женщин и ВИЧ-инфицированных пациентов обсуждаются в соответствующих разделах.
Рекомендуемая схема для детей
После периода новорожденности у детей с диагнозом сифилиса должна быть исследована СМЖ для исключения нейросифилиса, необходимо также тщательно изучить анамнез как ребенка, так и матери, для определения, является ли сифилис врожденным или приобретенным (см. Врожденный сифилис). Дети с приобретенным первичным или вторичным сифилисом должны быть обследованы (включая консультацию в Службах защиты детей) (см. Сексуальное насилие в отношении детей) и пролечены в соответствии со схемой лечения сифилиса у детей.
Бензатин пенициллин G от 50000 ЕД/кг в/м до взрослой дозы 2,4 млн ЕД в/м в однократно
Другие замечания по ведению пациентов
Все больные сифилисом должны быть обследованы на ВИЧ. В областях с высоким распространением ВИЧ-инфекции пациенты с первичным сифилисом должны быть повторно тестированы на ВИЧ спустя 3 месяца, если первая реакция была отрицательной.
Больные сифилисом, у которых также обнаруживаются поражения нервной системы (например, менингит) или органов зрения (например, увеит), должны быть тщательно обследованы (включая исследование СМЖ и исследование глаз с помощью щелевой лампы). Эти пациенты должны быть пролечены в соответствии с результатами обследования.
Проникновение Т. pallidum в СМЖ, сопровождающееся патологическими изменениями в СМЖ, встречается у взрослых с первичным или вторичным сифилисом. Однако только у небольшого числа пациентов развивается нейросифилис после лечения по схемам, рекомендованным в этом обзоре для лечения первичного и вторичного сифилиса. Следовательно, несмотря на присутствие клинических симптомов и признаков, свидетельствующих о вовлечении нервной системы или органов зрения спинномозговая пункция не рекомендуется для рутинного обследования пациентов с первичным или вторичным сифилисом
Последующее наблюдение
Отсутствие эффекта от лечения может наблюдаться при применении любой схемы. Однако, оценка реакции на лечение часто затруднена, и определенных критериев его эффективности не существует. Титры нетрепонемных серологических тестов могут снижаться более медленно у пациентов с ранее перенесенной сифилитической инфекцией. Повторное клинико-серологическое обследование проводится через 6 месяцев и через 12 месяцев после завершения лечения; обследование можно проводить чаще, если возможность проведения клинико-серологического контроля не определена .
Персистенция или рецидив симптомов и признаков. а также сохранение 4-кратного увеличения титров нетрепонемного теста (по сравнению с исходным уровнем или титром, выявленном при лечении) свидетельствуют либо о неэффективности лечения, либо о реинфекции. Такие пациенты должны быть пролечены повторно и еще раз протестированы на ВИЧ-инфекцию. Поскольку отсутствие эффекта от лечения обычно трудно отличить от реинфекции Т. pallidum, необходимо также проведение спинномозговой пункции. Недавние клинические испытания показали, что у 15% пациентов с ранним сифилисом, пролеченным по рекомендованным схемам, не наблюдалось четырехкратного уменьшения титра нетрепонемного теста через 1 год наблюдения.
Если через 6 месяцев после лечения у больных первичным или вторичным сифилисом не происходит четырехкратное снижение титров нетрепонемных тестов, то это указывает на возможное отсутствие эффекта от лечения. Таких пациентов с серорезистентностью следует перепроверить на ВИЧ-инфекцию. Оптимальная тактика ведения таких больных неясна. Как минимум, таким пациентам следует проходить дополнительный клинический и серологический контроль. ВИЧ-инфицированным пациентам следует проводить более частый контроль (т.е с 3-месячными интервалами вместо 6). Если нет гарантий того, что последующее наблюдение будет осуществлено, рекомендуется провести повторное лечение. Поскольку неэффективность лечения может быть связана с невыявленным нейросифилисом, некоторые специалисты рекомендуют в таких ситуациях исследование СМЖ.
Для повторного лечения большинство специалистов рекомендуют 3 еженедельных инъекции бензатин пенициллина G по 2,4 миллиона ЕД в/м, если исследование СМЖ не указывает на наличие нейросифилиса. В редких случаях титры серореакций не уменьшаются, несмотря на отрицательный результат исследования СМЖ и повторное лечение. В таких обстоятельствах дополнительная терапия и исследование СМЖ не гарантируют достижения эффекта.
Ведение половых партнеров
См. раздел Основные принципы. Ведение половых партнеров.
Особые замечания
Аллергия к пенициллину. Данных о применении альтернативных пенициллину схемах лечения раннего сифилиса мало. Однако, несколько методов могут расцениваться как эффективные у небеременных женщин или мужчин с аллергией к пенициллину, больных первичным или вторичным сифилисом. Доксициклин (100 мг перорально 2 раза в день в течение 2 недель) или тетрациклин (500 мг перорально 4 раза в день в течение 2 недель) применяются в течение многих лет. Переносимость доксициклина лучше, чем тетрациклина, так как последний вызывает побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта. Фармакологические и антимикробные свойства цефтриаксона и ограниченные исследования позволяют предположить, что цефтриаксон эффективен при лечении раннего сифилиса, но оптимальные дозы и продолжительность лечения не установлены. Некоторые специалисты рекомендуют вводить 1 г ежедневно в/м или в/в в течение 8-10 дней. Есть предварительные данные об эффективности азитромицина в дозе 2 г однократно. Поскольку эффективность этой схемы документирована недостаточно, необходимо тщательное наблюдение за больными, получившими такое лечение. Применение перечисленных схем лечения у ВИЧ-инфицированных не изучали, поэтому назначать им доксициклин, цефтриаксон и азитромицин нужно с осторожностью.
При непереносимости вышеуказанных препаратов и невозможности проведения последующего наблюдения больным необходимо провести десенсибилизацию и назначить пенициллин. Если есть возможность, рекомендуется проводить кожные аллергические тесты на пенициллин (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину).
Беременность. Беременным пациенткам с аллергией к пенициллину нужно провести десенсибилизацию, а затем пролечить пенициллином (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину и Сифилис во время беременности).
ВИЧ-инфекция. См. Сифилис у ВИЧ-инфицированных пациентов
Скрытый сифилис
Скрытый сифилис диагностируется тогда, когда у пациента отсутствуют признаки заболевания, но наблюдаются положительные серологические реакции. Пациенты со скрытым сифилисом, а также пациенты с длительностью заболевания не больше 1 года, классифицируются как пациенты с ранним скрытым сифилисом.
Ранний скрытый сифилис диагностируется в том случае если в течение года, предшествующего обследованию пациентов наблюдались: а) документированная сероконверсия, б) явные симптомы и признаки первичного или вторичного сифилиса, в) половые контакты с партнерами, имеющими первичный, вторичный или ранний скрытый сифилис. Всех других пациентов с неустановленной продолжительностью скрытого сифилиса нужно вести как пациентов с поздним скрытым сифилисом. Титры нетрепонемных серологических тестов выше при раннем скрытом, чем при позднем скрытом сифилисе. Однако, не следует использовать только одни значения титров нетрепонемных тестов для достоверного отличия раннего скрытого сифилиса от позднего скрытого. У всех пациентов со скрытым сифилисом необходимо тщательно осмотреть все доступные слизистые оболочки (полость рта, перинеум у женщин, внутреннюю поверхность препуциального мешка у необрезанных мужчин) для выявления поражений. Все пациенты с сифилисом должны быть тестированы на ВИЧ.
Лечение
Лечение скрытого сифилиса не влияет на передачу инфекции и направлено на предупреждение развития или прогрессирования поздних осложнений. Хотя клинический опыт подтверждает эффективность пенициллина для терапии этой формы сифилиса, имеется небольшое количество данных о выборе специфической схемы лечения.
У пациентов без аллергии и с нормальными показателями СМЖ (если такое исследование проводилось) используются следующие схемы:
Рекомендуемые схемы для взрослых
Ранний скрытый сифилис
Бензатин пенициллин G 2,4 млн ЕД в/м однократно
Поздний скрытый сифилис или скрытый сифилис неизвестной продолжительности Бензатин пенициллин G всего 7,2 млн ЕД, вводится 3 раза по 2,4 млн ЕД в/м с перерывом в 1 неделю
После периода новорожденности у детей с диагнозом сифилиса необходимо проводить исследование СМЖ для исключения нейросифилиса, а также тщательное изучение истории болезни для определения, является ли сифилис врожденным или приобретенным (см. Врожденный сифилис). Дети более старшего возраста с приобретенным скрытым сифилисом оцениваются как взрослые, и им назначаются соответствующие схемы лечения, рекомендуемые для детей (см. Сексуальные домогательства в отношении детей или изнасилование). Эти схемы используются у детей с приобретенным сифилисом и нормальной СМЖ, не имеющих аллергии к пенициллину.
Рекомендуемые схемы для детей
Ранний скрытый сифилис
Бензатин пенициллин G от 50000 ЕД/кг в/м до взрослой дозировки 2,4 млн ЕД однократно
Поздний скрытый сифилис или скрытый сифилис неизвестной продолжительности
Бензатин пенициллин G от 50000 ЕД/кг в/м до взрослой дозировки 2,4 млн ЕД 3 раза с перерывом в 1 неделю (всего от 150000 ЕД/кг до взрослой дозы 7,2 млн ЕД)
Другие вопросы ведения пациентов
Все пациенты со скрытым сифилисом должны быть обследованы для выявления признаков третичного сифилиса (аортит, гумма и ирит). У пациентов с сифилисом, при наличии одного из указанных ниже критериев, перед лечением должно проводиться исследование СМЖ:
• неврологические или офтальмологические симптомы или признаки; • другие доказательства активного третичного сифилиса (например, аортит, гумма, ирит);
• неэффективное лечение;
• ВИЧ-инфекция в сочетании с поздним скрытым сифилисом или сифилисом с неизвестной продолжительностью).
При определенных обстоятельствах, а также по желанию пациента, можно провести исследование СМЖ и другим больным, которые не соответствуют вышеуказанным критериям. Некоторые специалисты рекомендуют исследовать СМЖ всем пациентам со скрытым сифилисом, если у них титр нетрепонемных реакций >1:32. Риск развития нейросифилиса в этих обстоятельствах неизвестен. Если результаты исследования СМЖ указывают на отклонения, характерные для нейросифилиса, пациент должен быть пролечен от нейросифилиса (см. Нейросифилис).
Если пациент пропускает одну дозу пенициллина из курса лечения позднего сифилиса, неясно, какие действия надо предпринять. Фармакологическое обоснование допускает, что между инъекциями пенициллина при лечении позднего сифилиса или скрытого сифилиса неизвестной продолжительности возможен интервал 10-14 дней, а затем курс пенициллина можно продолжить. При лечении беременных с поздним скрытым сифилисом пропуск инъекции пенициллина недопустим, в этом случае необходимо снова провести полный курс терапии.
Последующее наблюдение. Количественные нетрепонемные серологические тесты необходимо повторить через 6, 12 и затем через 24 месяца. Пациенты с нормальными характеристиками СМЖ должны быть повторно пролечены в отношении скрытого сифилиса, если у них: а) титры увеличены в 4 раза, или б) если изначально высокие титры (>1:32) не снижаются по крайней мере в 4 раза (два разведения) в течение 12-24 месяцев после лечения, или в) у пациента развиваются симптомы или признаки, характерные для сифилиса. В редких случаях, несмотря на отрицательные результаты реакций с СМЖ и повторный курс лечения, титры все равно не снижаются. В этих обстоятельствах необходимость дополнительного лечения и повторного исследования СМЖ не установлена.
Ведение половых партнеров. См. Основные принципы, ведение половых партнеров.
Особые замечания
Аллергия к пенициллину. Эффективность альтернативных пенициллину препаратов для лечения скрытого сифилиса документирована недостаточно. Мужчины и небеременные женщины с аллергией к пенициллину и точным диагнозом раннего скрытого сифилиса должны быть пролечены по схемам, рекомендованным для альтернативного лечения первичного и вторичного сифилиса (см. Лечение первичного и вторичного сифилиса). Для лечения позднего скрытого или скрытого сифилиса неизвестной продолжительности рекомендованы только 2 препарата: доксициклин (100 мг перорально 2 раза в день) или тетрациклин (500 мг перорально 4 раза в день). Оба препарата применяются в течение 28 дней. Такое лечение следует назначать только при последущем проведении клинико-серологического контроля. Эффективность этих альтернативных методов у ВИЧ-инфицированных пациентов не изучена и назначать их следует с осторожностью.
Беременность. Беременные пациентки с аллергией к пенициллину должны быть пролечены пенициллином после десенсибилизации (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину и Сифилис во время беременности).
ВИЧ-инфекция. См. Сифилис у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Третичный сифилис
Третичный сифилис характеризуется появлением гумм или поражением сердечно-сосудистой системы, но не признаками нейросифилиса. Пациенты, не имеющие аллергии к пенициллину и симптомов нейросифилиса должны быть пролечены в соответствии со следующей схемой.
Рекомендуемая схема
Бензатии пенициллин G всего 7,2 млн ЕД, 3 дозы по 2,4 млн ЕД в/м с интервалами в 1 неделю
Другие замечания по ведению пациентов
Перед лечением у пациентов с симптомами позднего сифилиса необходимо исследовать СМЖ. Некоторые специалисты рекомендуют лечить всех пациентов с кардиоваскулярным сифилисом по схеме лечения нейросифилиса. Полное рассмотрение ведения пациентов с кардиоваскулярным или гуммозным сифилисом не входит в задачи данного руководства. Ведение таких пациентов должно сопровождаться консультацией специалистов по инфекционным заболеваниям.
Последующее наблюдение. Имеется очень мало данных о длительном наблюдении за пациентами с поздним сифилисом. Реакция на лечение зависит, в частности от характера поражений.
Ведение половых партнеров. См. Общие принципы, ведение половых партнеров.
Особые замечания
Аллергия к пенициллину. Пациенты с аллергией к пенициллину должны быть пролечены по схемам, рекомендуемым для лечения позднего скрытого сифилиса.
Беременность. Беременные пациентки с аллергией к пенициллину должны быть пролечены пенициллином, после десенсибилизации, если это необходимо (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину и Сифилис во время беременности).
ВИЧ-инфекция. См. Сифилис у ВИЧ-инфицированных.
Нейросифилис
Лечение
Поражение центральной нервной системы может наблюдаться при любой стадии сифилиса. Если у пациентов с сифилисом наблюдаются клинические признаки поражения нервной системы (например, симптомы со стороны зрения и слуха, парезы черепно-мозговых нервов, признаки менингита), необходимо исследовать СМЖ.
Сифилитический увеит или другие поражения глаз часто ассоциируются с нейросифилисом, такие пациенты должны быть пролечены согласно рекомендациям по лечению нейросифилиса. Исследование СМЖ должно быть проведено у всех таких пациентов. В случае явления отклонений в СМЖ, необходимо ее повторное исследование при последующем наблюдении для контроля эффективности лечения.
Пациенты с нейросифилисом или сифилитическим поражением глаз (например, увеит, нейроретинит или неврит зрительного нерва) без аллергии к пенициллину должны быть пролечены по следующей схеме.
Рекомендуемая схема
Водорастворимый кристаллический пеницилин G 18-24 млн ЕД ежедневно, по 3-4 млн ЕД в/в каждые 4 часа в течение 10-14 дней
Альтернативная схема
Пациенты могут быть пролечены по следующей альтернативной схеме при ее комплаентности:
Прокаин пенициллин 2,4 млн ЕД в/м ежедневно плюс пробенецид 500 мг перорально 4 раза в день, оба препарата в течение 10-14 дней
Продолжительность этой схемы короче, чем схемы для лечения позднего сифилиса при отсутствии нейросифилиса. Поэтому некоторые специалисты после завершения этого курса лечения нейросифилиса предлагают использовать 2,4 млн бензатин пенициллина в/м для обеспечения сравнимой общей продолжительности лечения.
Другие замечания по ведению пациентов
Другие замечания по ведению пациентов с нейросифилисом следующие:
• Все пациенты с сифилисом должны быть протестированы на ВИЧ.
• Многие специалисты рекомендуют лечить пациентов со слуховыми нарушениями, вызванными сифилисом, так же, как нейросифилис, вне зависимости от результатов исследования СМЖ. Хотя системные стероиды часто используются в качестве дополнительной терапии при сифилитических поражениях уха, премущество такого метода не доказано.
Последующее наблюдение. Если при первом исследовании в СМЖ обнаруживается плеоцитоз, то ее необходимо повторно исследовать у таких пациентов каждые 6 месяцев до того момента, когда количество клеток придет в норму. Последующее наблюдение может также использоваться для определения изменений результатов VDRL с СМЖ и количества белка в СМЖ для оценки эффективности лечения, хотя изменение этих двух параметров происходит медленнее и обнаружение отклонений имеет менее важное значение. Если количество клеток в СМЖ не уменьшается на протяжении 6 месяцев или если показатели СМЖ полностью не нормализуются через 2 года, необходимо рассмотреть вопрос о проведении повторного курса лечения.
Ведение половых партнеров. См. Основные принципы, ведение половых партнеров.
Особые замечания
Аллергия к пенициллину. Цефтриаксон может быть использован как альтернативный препарат при лечении нейросифилиса, хотя между ним и пенциллином существует перекрестная реактивность. Некоторые специалисты рекомендуют применять цефтриаксон 2 г в день в/м или в/в в течение 10-14 дней. Другие альтернативные схемы для лечения нейросифилиса оценены недостаточно. Если существуют опасения по поводу безопасности цефтриаксона при нейросифилисе, может быть полезным проведение кожных тестов для подтверждения аллергии к пенициллину. Если необходимо, следует провести десенсибилизацию и применить пенициллин, а также проконсультироваться со специалистом.
Беременность. Беременным пациенткам с аллергией к пенициллину нужно провести десенсибилизацию, если необходимо, а затем пролечить пенициллином (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину и Сифилис во время беременности).
ВИЧ-инфекция. См. Сифилис у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Сифилис у ВИЧ-инфцированных пациентов
Замечания по диагностике
У ВИЧ-инфицированных пациентов с сифилисом наблюдаются необычные серологические реакции. В большинстве сообщений указывается на более высокие, чем ожидается, титры, однако также сообщалось о ложноотрицательных результатах и задержке проявления серореактивности. Тем не менее, такие необычные серологические реакции встречаются редко, поэтому большинство специалистов полагают, что как трепонемные, так и нетрепонемные серологические тесты на сифилис могут интерпретироваться у всех ВИЧ-инфицированных пациентов с сифилисом таким же образом, как и у неинфицированных ВИЧ лиц.
Если клиническое обследование подтверждает наличие сифилиса, а серологические тесты дают отрицательные или сомнительные результаты, в этих случаях могут быть полезны такие альтернативные методы, как биопсия области поражения, исследование в темном поле зрения или ПИФ с материалом из пораженных тканей.
У ВИЧ-инфицированных пациентов при дифференциальной диагностике заболеваний нервной системы необходимо рассматривать возможность нейросифилиса.
Лечение
Опубликованные отчеты о случаях заболеваний и мнение экспертов свидетельствуют о том, что у ВИЧ-инфицированных пациентов с ранним сифилисом существует повышенный риск развития неврологических осложнений и неэффективности лечения при использовании обычных схем. Уровень риска, хотя он точно не установлен, не слишком велик. Не получено доказательств, что какая-либо другая схема лечения была более эффективна для предупреждения развития нейросифилиса, чем схемы, рекомендованные для пациентов без ВИЧ-инфекции. Существенное значение имеет последующее наблюдение после окончания лечения.
Первичный и вторичный сифилис у ВИЧ-инфицированных пациентов
Лечение
Рекомендуется такое же лечение бензатин пеницил­лином G, 2,4 млн ЕД в/м, как и для ВИЧ-отрицатель-ных пациентов. Некоторые специалисты рекомендуют дополнительное лечение, например, бензатин пеницил­лина G 1 раз в неделю 3 недели подряд, как при позднем сифилисе, или другие антибиотики дополнительно к дозе 2,4 млн ЕД в/м бензатин пенициллина G.
Другие замечания по ведению пациентов
Поскольку отклонения в СМЖ (мононуклеарный плеоцитоз и повышенный уровень белка) часто обна­руживаются у пациентов с ранним сифилисом и у ВИЧ-инфицированных пациентов, поэтому клиническое и про­гностическое значение таких отклонений в СМЖ у ин­фицированных ВИЧ пациентов с первичным или вторич­ным сифилисом неизвестно. Большинство ВИЧ-инфици-рованных пациентов реагируют соответствующим обра­зом на обычно рекомендуемое лечение пенициллином; однако некоторые специалисты рекомендуют интенсифи­цировать лечение, если у пациента подозревают нейро-сифилис, кроме того некоторые специалисты рекоменду­ют исследовать СМЖ до начала терапии у ВИЧ-инфици-рованных пациентов с ранним сифилисом и, соответствен­но, исследовать СМЖ после лечения, если первоначаль­но в ней были обнаружены отклонения.
Последующее наблюдение. Клинико-серологический контроль проводится у ВИЧ-инфицированных па­циентов через 3, 6, 9 и 12 и 24 месяца после окончания лечения. Некоторые специалисты рекомендуют после завершения терапии (например, через 6 месяцев) про­ведение повторного исследования СМЖ.
У ВИЧ-инфицированных пациентов, если лечение неэффективно, необходимо исследование СМЖ; они должны быть пролечены повторно таким же образом, как и пациенты без ВИЧ-инфекции. Необходимо также исследование СМЖ и повторное лечение пациентов с первичным и вторичным сифилисом, у которых титры антител в нетрепонемных тестах не снижаются в 4 раза в течение 3 месяцев после окончания лечения. При нор­мальных показателях СМЖ большинство экспертов ре­комендуют проводить повторное лечение бензатин пе­нициллином G, 7,2 млн ЕД (3 еженедельных дозы, по 2,4 млн ЕД).
Особые замечания
Аллергия к пенициллину. ВИЧ-инфицированных пациентов с первичным или вторичным сифилисом, имеющих аллергию к пенициллину, следует вести в со­ответствии с рекомендациями для неинфицированных ВИЧ пациентов с аллергией к пенициллину. Альтерна­тивные пенициллину режимы у ВИЧ-инфицированных лиц не изучены.
Скрытый сифилис у ВИЧ-инфицированных пациентов. Замечания по диагностике
ВИЧ-инфицированных пациентов с ранним скрытым сифилисом следует вести и лечить таким же образом, как ВИЧ-отрицательных пациентов с первичным и вто­ричным сифилисом. У ВИЧ-инфицированных пациен­тов, имеющих либо поздний скрытый сифилис, либо сифилис неизвестной продолжительности, перед лечением следует исследовать СМЖ.
Лечение ВИЧ-инфицированные пациенты с поздним скрытым сифилисом или с сифилисом неизвестной продолжитель­ности и нормальными показателями СМЖ могут быть пролечены бензатин пенициллином G, (3 еженедельных дозы, по 2,4 млн ЕД в неделю). Пациентов, у которых результаты исследования СМЖ соответствуют картине ней-росифилиса, следует вести и лечить по схеме, рекомендованной при нейросифилисе (см. Нейросифилис).
Последующее наблюдение. Клинико-серологичес кий контроль проводится через 6, 12, 18 и 24 месяцев после завершения лечения. Если в течение этого периода времени развиваются клинические симптомы или титры нетрепонемных тестов возрастают в 4 раза, следует проводить повторное исследование СМЖ и соот ветствующее лечение. Если между 12 и 24 месяцем титр нетрепонемных тестов не снизился в 4 раза, следует повторить исследование СМЖ и назначить соответству ющее лечение.
Особые замечания
Аллергия к пенициллину. У ВИЧ-инфицированных пациентов на всех стадиях сифилиса должны применяться схемы лечения пенициллином. Для подтверждения аллергии к пеницилилину можно использовать кожные пробы (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину). Пациенты могут быть десенсибилизированы, а затем пролечены пенициллином. Эффективность альтернативных пенициллину схем лечения у ВИЧ-инфи цированных пациентов не изучена.
Сифилис во время беременности
У всех женщин на ранних сроках беременности необходимо проводить скрининг на сифилис. В популяциях, где нет возможности осуществлять оптимальное пренатальное наблюдение, в момент определения беременности проводится скрининг с помощью теста RPR и лечение (при положительных результатах теста). В сообществах и популяциях с высоким уровнем заболеваемости сифилисом или у пациенток из групп высокого риска серологическое тестирование необходимо проводить в третьем триместре беременности дважды – на 28 неделе гестации и перед родами. В некоторых штатах скрининг на сифилис перед родами проводится у всех женщин. При всех случаях мертворождения после 20 недель беременности необходимо проводить исследование на сифилис. Ни один ребенок не может быть выписан из больницы, если серологический статус матери не был документально подтвержден хотя бы 1 paз во время беременности и желательно перед родами.
Замечания по диагностике
Все серопозитивные беременные женщины считаются инфицированными, если нет документального подтверждения проведенного в медицинском учреждении лечения, и не произошло соответствующего снижения титров антител в серологических тестах.
Лечение
Пенициллин является эффективным препаратом для предупреждения передачи инфекции плоду или для лечения установленной у плода инфекции. Однако для определения, являются ли оптимальными специфические рекомендованные схемы лечения пенициллином, получено недостаточное количество данных.
Рекомендуемые схемы
Лечение во время беременности должно проводиться пенициллином по схеме, соответствующей выявленной у женщины стадии сифилиса.
Другие замечания по ведению беременных
Некоторые специалисты рекомендуют проводить дополнительное лечение при некоторых обстоятельствах. Вторая доза бензатин пенициллина 2.4 миллиона ЕД в/м может быть введена через одну неделю после первоначальной дозы для женщин с первичным, вторичным или скрытым сифилисом. Во второй половине беременности для улучшения ведения и консультирования пациентов проводят ультразвуковое исследование плода для выявления врожденного сифилиса, однако это не должно отсрочить лечение. Ультразвуковые признаки сифилиса плода (т.е., гепатомегалия, асцит и отеки) указывают на неэффективность лечения; в таких случаях следует провести консультацию с акушерами. Нет достаточных данных для того, чтобы рекомендовать специфические схемы лечения в этих ситуациях.Женщины, получавшие противосифилитическое лечение во второй половине беременности, принадлежат к группе риска преждевременных родов или развития патологических состояний у плода, или обоих состояний, если лечение сопровождается реакцией Яриша-Гексгеймера. Этим женщинам необходимо дать рекомендацию сообщать врачу о любых изменениях в подвижности полода или о сокращениях матки после проведения лечения. Редким осложнением лечения является мертворождение; однако поскольку лечение необходимо для предупреждения дальнейшего повреждения плода, это обстоятельство не должно вызывать отсрочку начала лечения. Всем пациенткам с сифилисом следует предлагать тестирование на ВИЧ.
Последующее наблюдение. Координированные дородовое наблюдение, лечение и последующее наблюденеи очень важны при ведении больных сифилисом беременных женщин. Серологический контроль следует повторить в третьем триместре и к моменту родов. Титры серологических тестов можно проверять ежемесячно у женщин с высоким риском реинфицирования или в районах с высокой распространенностью сифилиса. Клинические проявления и уровень антител должны соответствовать стадии заболевания. Многие женщины будут рожать до того, как станет возможно достоверно оценить эффективность лечения по серологическому ответу.
Ведение половых партнеров. См. Основные принципы, ведение половых партнеров.
Особые замечания
Аллергия к пенициллину. Не существует альтернативных пенициллину схем лечения сифилиса у беременных. Беременные женщины с аллергией к пенициллину должны быть пролечены пенициллином после десенсибилизации. Возможна постановка кожных проб (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину).
Тетрациклин и доксициклин не должны использоваться во время беременности. Эритромицин назначать не следует, так как он не дает гарантии излечения инфицированного плода. Данных по использованию азитромицина или цефтриаксона недостаточно для того, чтобы рекомендовать их применение во время беременности.
ВИЧ-инфекция. См. Сифилис среди ВИЧ-инфицированных пациентов
ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС
Эффективная профилактика и обнаружение врожденного сифилиса зависит от выявления сифилиса у беременных женщин, и, следовательно, от рутинного серологического скрининга при первой явке во время беременности. В группах и популяциях, относящихся к высокому риску по врожденному сифилису, необходимо провести серологическое обследование и собрать сексуальный анамнез на 28 неделе беременности и к моменту родов. Кроме того, чтобы оценить вероятность реинфицирования беременной, следует получить информацию, касающуюся лечения ее полового партнера. Все беременные женщины, больные сифилисом, должны быть обследованы на ВИЧ-инфекцию.
Рекомендуется серологическое исследование материнской сыворотки, но не рутинный скрининг сыворотки или крови из пупочного канатика новорожденного, так как серологический тест у младенца может быть отрицательным, если его мать имеет низкие титры или была инфицирована на поздних сроках беременности. Ни один ребенок или роженица не должны быть выписаны из больницы, если нет результатов серологического обследования женщины, документирование подтвержденного хотя бы 1 раз во время беременности и, желательно, к моменту родов.
Обследование и лечение ребенка на первом месяце жизни
Диагностика врожденного сифилиса осложняется воможностью трансплацентарного переноса плоду материнских иммуноглобулинов G (IgG), как трепонемных, так и нетрепонемных. Это затрудняет интерпретацию положительного серологического теста на сифилис у младенца. Решение о назначении лечения должно часто определяться на основании: а) выявления сифилиса у матери, б) адекватности лечения матери, в) наличия клинических, лабораторных или радиографических признаков сифилиса у ребенка и г) сравнения результатов тестирования матери (к моменту родов) и ребенка с помощью одного и того же нетрепонемного серологического теста, выполненного, желательно, в одной и той же лаборатории.
Всем детям, рожденным от сероположительных матерей, необходимо проводить тестирование сыворотки в количественных нетрепонемных серологических реакциях RPR или VDRL (кровь пупочного канатика может быть загрязнена материнской кровью и давать ложноположительный результат). Трепонемные тесты РПГА и РИФ-абс с сывороткой младенца проводить нет необхдимости. В настоящее время коммерческие тесты для определения IgM не производятся.
Всем детям, родившимся от матерей с положительной серологической реакцией на сифилис, следует проводить тщательное физикальное обследование для выявления признаков врожденного сифилиса (например, безбелковые отеки, желтуха, гепатоспленомегалия, риниты, кожная сыпь и/или псевдопараличи конечностей). Для выявления патологии плаценты или пуповины предлагается использовать метод иммунофлюоресценции. Темнопрльная микроскопия или ПИФ рекомендуется также при исследовании подозрительных поражений или выделений (например, выделений из носа).
Ниже представлены варианты, описывающие выявление и лечение новорожденных с врожденным сифилисом.
Вариант 1. Младенцы с доказанным сифилисом или с подозрением на сифилис высокой степени вероятности
а) отклонения при физикальном обследовании, а именно, признаки, характерные для врожденного сифилиса;
б) 4-кратное превышение титров нетрепонемных тестов, по сравнению с таковыми у матери;*
в) положительный результат микроскопии в темном поле или положительная ПИФ с жидкостями организма
Рекомендуемое обследование
• исследование СМЖ: VDRL, цитоз, белок;**
• клинический анализ крови, и подсчет количества тромбоцитов;
• другие исследования при клинических показаниях: (например, рентгенография длинных трубчатых костей, рентгенография грудной клетки, печеночные пробы, УЗИ черепа, офтальмологическое исследование, исследование слухового центра ствола головного мозга).
Рекомендуемые схемы
Водорастворимый кристаллический пенициллин G 100000-150000 ЕД/кг/день (вводить по 50000 ЕД/кг в/в каждые 12 часов в течение первых 7 дней жизни и затем каждые 8 часов в течение 10-14 дней)
или
Прокаин пенициллин G 50000 ЕД/кг в/м ежедневно однократно в течение 10-14 дней
Если лечение было прервано более чем на 1 день вновь проводится полный курс. Клинический опыт по использованию других антибактериальных препаратов таких как ампициллин, не достаточен. По возможности предпочтительно использовать 10-дневный курс лечения пеницилллином, даже если был проведен курс ампициллина по поводу возможного сепсиса. При использовании других препаратов, отличных от пенициллина требуется тщательный серологический контроль для оценки адекватности лечения. Во всех других ситуациях наличие сифилиса и его лечения в анамнезе у матери является показанием для проведения обследования и лечения ребенка.
Вариант 2. Младенцы с нормальными результатами физикального обследования, у которых титры нетрепонемных серологических тестов такие же или ниже, чем 4-кратный титр у матери, и у которых:
а) мать не лечилась, или об этом нет соответствующей записи в истории болезни, или она получала не адекватное лечение;
б) матери проведено лечение эритромицином или другими препаратами непенициллинового ряда***
в) мать получила лечение менее, чем за 4 недели до родов; или
г) у матери ранний сифилис и титры нетрепонемных реакций не уменьшились в 4 раза или увеличились в 4 раза.
Рекомендуемое обследование
• исследование СМЖ: VDRL, цитоз, белок;
• клинический анализ крови, и подсчет количеств тромбоцитов;
• рентгенография длинных трубчатых костей Полное обследование не требуется, если в течение указанных 10 дней проводилось парантеральное лечение. Однако такая оценка может оказаться полезной; при спинномозговой пункции можно выявить патологию в СМЖ, в связи с чем может возникнуть необходимость проведения тщательного контроля. Другие тесты, такие как гемограмма, подсчет количества тромбоцитов и [1]рентгенография костей, могут быть проведены для дальнейшего подтверждения диагноза врожденного сифилиса. Если использовали бензатин пенициллин G, 50000 ЕД/кг в/м однократно, то дети должны быть полностью обследованы (исследование СМЖ, рентгенография костей, гемограмма с подсчетом количества тромбоцитов), после чего рекомендуется проведение контроля и последующее наблюдение. Если при обследовании младенца выявляется патология или оно не проводилось, или анализ СМЖ нельзя интерпретировать как контаминацию кровью, то в таких случаях требуется 10-дневный курс пенициллина в соответствии с вышеуказанной схемой лечения.****
Рекомендуемые схемы Водорастворимый кристаллический пенициллин G 100000-150000 ЕД/кг/день (вводить по 50000 ЕД/кг в/в каждые 12 часов в течение первых 7 дней жизни и затем каждые 8 часов в течение 10 дней)
или
Прокаин пенициллин G 50000 ЕД/кг в/м ежедневно однократно в течение 10 дней
или Бензатин пенициллин G 50000 ЕД/кг в/м однократно
Примечание: некоторые специалисты рекомендуют парентеральное лечение, если у матери был нелеченный ранний сифилис в момент родов.
Вариант 3. Младенцы с нормальными результатами физикального обследования, у которых титры нетрепонемных серологических тестов такие же или ниже, чем 4-кратный титр у матери, и у которых:
а) мать лечилась во время беременности, лечение было адекватным периоду заболевания, лечение было проведено ранее, чем за 4 недели до родов;
б) мать получила адекватное лечение по поводу раннего сифилиса и у нее произошло 4-х кратное снижение титров нетрепонемных тестов или титры остались стабильными и низкими для позднего сифилиса;
в) у матери не было реинфекции или рецидива.
Рекомендуемое обследование
Обследованиене требуется.
Рекомендуемая схема
Бензатин пенициллин G 50000 ЕД/кг в/м однократно.*
Вариант 4. Младенцы с нормальными результатами физикального обследования, у которых титры нетрепонемных серологических тестов такие же или ниже, чем 4-кратный титр у матери, и у которых:
а)матери получили соответствующее лечение до беременности и
б)титры нетрепонемных тестов оставались стабильными или низкими до и во время беременности и к моменту родов (VDRLРекомендуемое обследование Обследование не требуется.
Рекомендуемое лечение
Лечение не требуется, однако, некоторые специалисты рекомендуют бензатин пенициллин G 50000 ЕД/кг в/м однократно, особенно, если нет уверенности в проведении дальнейшего наблюдения.
Диагностика и лечение врожденного сифилиса у младенцев и детей более старшего возраста
Если у детей выявлены положительные результаты серологических реакций на сифилис после периода новорожденности (позже 1-го месяца жизни), то следует выяснить серологический статус матери и результаты предыдущих исследований, для того, чтобы оценить, имеет ли ребенок врожденный или приобретенный сифилис (если сифилис приобретенный, см. разделы Первичный и вторичный сифилис и скрытый сифилис). Если у ребенка есть. риск заболевания врожденным сифилисом, он должен быть полностью обследован и протестирован на ВИЧ-инфекцию.
Рекомендуемое обследование
• Исследование СМЖ для подсчета клеток, белка, nVDRL.
• Гемограмма, подсчет тромбоцитов.
• Другие тесты, такие как рентгенография длинных трубчатых костей и грудной клетки, функциональное исследование печени, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, обследование глаз, иследование органов слуха.
Рекомендуемая схема
Водорастворимый кристаллический пенициллин
G 200000-300000 ЕД/кг/день в/в по 50000 ЕД/кг каждые 4-6 часов в течение 10 дней
Все дети с подозрением на врожденный сифилис или с неврологическими проявлениями должны быть
[2]Некоторые специалисты предлагают также лечить этих пациентов бензатин пенициллином G пролечены водорастворимым пенициллином G. 50000 ЕД/кг в/м однократно, с последующим 10-дневным курсом водорастворимого пенициллина внутривенно.
Последующее наблюдение
Все дети с положительными серологическими реакциями на сифилис (или ребенок, у матери которого положительные серологические реакции на сифилис определялись перед родами) должны находиться под тщательным наблюдением и проходить серологический контроль (нетрепонемные тесты) каждые 2-3 месяца до тех пор, пока результаты тестов не станут отрицательными или не снизятся в 4 раза. Титры нетрепонемных тестов должны снижаться к 3-месячному возрасту и становиться отрицательными к 6 месяцам, если ребенок не был инфицирован (положительные титры являлись результатом пассивного переноса антител IgG от матери) или был инфицирован, но получил адекватное лечение (ответ на лечение может быть замедленным, если ребенок получал лечение после неонатального периода). Если обнаруживается, что титры остаются стабильными или увеличиваются с 6-го к 12-му месяцу, ребенок должен быть обследован вновь с исследованием СМЖ и пройти полный 10-дневный курс лечения парантеральным пенициллином G.
Не рекомендуется использовать трепонемные тесты для оценки ответа на лечение, поскольку, если ребенок был инфицирован, результаты могут оставаться положительными, несмотря на успешную терапию. Пассивно перенесенные от матери антитела к трепонемам могут определяться до возраста 15 месяцев. Если положительные реакции трепонемных тестов определяются у ребенка старше 18 месяцев, то сифилис классифицируется как врожденный. Если нетрепонемные тесты отрицательные к этому возрасту, то дальнейшего обследования и лечения не требуется. Если, же к 18 месяцу нетрепонемные тесты положительные, то ребенок должен быть обследован вновь и пролечен по поводу врожденного сифилиса.
Дети с изначальными отклонениями в СМЖ должны проходить повторное исследование СМЖ каждые 6 месяцев до нормализации результатов. Обнаружение положительной VDRL в СМЖ или отклонения СМЖ, если они не могут быть вызваны другими заболеваниями, являются показаниями к повторному лечению ребенка от возможного нейросифилиса.
Дальнейшее наблюдение за детьми, пролеченными по поводу врожденного сифилиса после периода новорожденности, должно быть таким же, как у новорожденных.
Особые замечания
Аллергия к пенициллину. Младенцы и дети которым необходимо противосифилитическое лечение, имеющие аллергию к пенициллину, или развивающуюся аллергическую реакцию, предположительно к производным пенициллина, должны быть пролечены пенициллином после десенсибилизации, если это необходимо (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину). Не имеется достаточного количества данных об использовании других противомикробных препаратов, таких, как цефтриаксон; при использовании препаратов непенициллинового ряда необходимо проведение тщательного серологического контроля и исследование СМЖ.
ВИЧ-инфекция. Не имеется данных, подтверждающих, что новорожденным с врожденным сифилисом, чьи матери также инфицированы ВИЧ, требуется какое-либо особое обследование, лечение или наблюдение по поводу сифилиса по сравнению со всеми другими детьми.
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АЛЛЕРГИЕЙ К ПЕНИЦИЛЛИНУ В АНАМНЕЗЕ
Не обнаружено альтернативных пенициллину препаратов, таких же эффективных при лечения нейросифилиса, врожденного сифилиса или сифилиса у беременных женщин. Пенициллин также рекомендуется, насколько это возможно, для лечения ВИЧ-инфицированных пациентов. К сожалению, у 3-10% взрослой популяции США при лечении пенициллином развивается крапивница, отек Квинке, анафилаксия (обструкция верхних дыхательных путей, бронхоспазм или падение давления). У таких пациентов повторное введение пенициллина может вызвать немедленную острую реакцию. Поскольку анафилактическая реакция на пенициллин может приводить к смертельному исходу, в каждом случае необходимо стараться избегать введения пенициллина пациентам с аллергией к нему, если только не была проведена экстренная десенсибилизация.
Однако лишь у 10% лиц, которые сообщают об острой аллергической реакции на пенициллин в анамнезе, аллергия к нему сохраняется. По истечении определенного времени у большинства лиц, у которых наблюдалась острая аллергическая реакция на пенициллин, пенициллин-специфические IgE перестают экспрессироваться. У таких лиц лечение пенициллином безопасно. Многочисленные исследования показывают, что кожные тесты с большими и малыми детерминантами могут помочь с высокой степенью достоверности выявить лиц с высоким риском развития реакций на пенициллин.
Хотя эти аллергены легко приготовить и в академических центрах они доступны более 30 лет, выпускаются коммерческие препараты только пенициллоил-поли-L-лизина (Рге-Реп, большая детерминанта) и пенициллина G. Специалисты считают, что тестирование только с большой детерминантой и пенициллином G выявляет 90-97% пациентов с истинной аллергией. Однако, поскольку тестирование без использования малой детерминанты не позволяет распознавать около 3-10% пациентов с аллергией, а у таких пациентов с аллергией на малую детерминанту могут наблюдаться серьезные или даже смертельные реакции, специалисты советуют быть очень осторожными, если у врача нет полного набора реактивов.
Рекомендации
Если полной набор реактивов для кожных реакций имеется в наличии, включая большую и малую детерминанты (см. Кожные тесты при аллергии к пенициллину), пациенты, сообщающие об аллергии к пенициллину, но с отрицательными результатами кожных проб должны быть пролечены пенициллином по обычной схеме. Пациенты с положительными результатами кожных проб должны пройти курс десенсибилизации.
Если полного набора реактивов, включая малую детерминанту, нет в наличии, необходимо провести тестирование с пенициллоилом (большая детерминанта Рге-Реп) и пенициллином G. Пациенты с положительными результатами должны пройти курс десенсибилизации. Некоторые специалисты считают, что в этой ситуации лица с отрицательными результатами тестов должны рассматриваться как возможно имеющие аллергию и должны пройти курс десенсибилизации. Другие считают, что у лиц с отрицательными результатами тестирования реакция на пенициллин должна быть исследована с применением постепенно увеличивающихся доз пенициллина перорально и под наблюдением врача, чтобы, в случае необходимости, можно было бы провести экстренное лечение анафилактической реакции.
Кожные тесты на аллергию к пенициллину
У пациентов с высоким риском развития анафилаксии, включая: а) лиц с анафилаксией на пенициллин в анамнезе, астмой или другими заболеваниями, вызванными пенициллином, в анамнезе, у которых развитие анафилаксии особенно опасно, б) пациентов, получающих бета-адренергические блокаторы, перед проведением кожных тестов с неразведенными реагентами необходимо использовать 100-кратные разведения. В таких ситуациях реакция пациента должна исследоваться под наблюдением врача, чтобы, при необходимости можно было провести лечение анафилаксии. Если возможно, пациенты перед введением пенициллина не должны получать антигистаминные препараты (например, хлорфенирамина малеат или терфенадин в течение 24 предшествующих часов, дифенгидрамин НСl или гидроксизин в течение 4 предшествующих дней или астемозил в течение 3 предшествующих недель).
Рис. 1 Реагенты для кожных тестов для выявления лиц с рискам развития аллергических реакций на пенициллин*
Большая детерминанта
• Бензилпенициллоид поли-L-лизин (Рге-Pen, Taylor Pharmacal Company, Decatur, Illinois), 6х10-5 М. Предшественники малой детерминанты**
• Бензилпенициллин G 10-2 М, 3,3 мг/мл,
6000 ЕД/мл;
• Бензилпенициллоат, 10-2 М, 3,3 мг/мл;
• Бензилпениллоат (или пенициллоил пропиламин), 10-2 М, 3,3 мг/мл.
Положительный контроль
• Коммерческий гистамин для накожной пробы 1 мг/мл).
Отрицательный контроль Растворитель, который используется для разведения других реактивов, обычно солевой раствор фенола.[3]
Методики
Развести антигены а) в 100 раз для предварительно-го тестирования, если у пациента наблюдалась опасная для жизни реакция, или б) в 10 раз, если у пациента наблюдался друтой тип немедленной генерализованной реакции в течение последнего года.
Накожный тест
Две одинаковые капли реактива наносятся на внутреннюю поверхность предплечья. Затем подлежащий эпидермис прокалывается с помощью иглы 26-го размера без появление крови.
Накожный тест считается положительным, если через 15 минут средний диаметр пятна на 4 мм больше отрицательного контроля; в противном случае тест является отрицательным. Контроль с гистамином должен быть положительным для гарантии того, что результаты не являются ложноположительными из-за действия антигистаминных препаратов.
Внутрикожный тест
Если накожный тест отрицательный, производятся 2 инъекции по 0,02 мл: реактива для отрицательного контроля и раствора антигена на внутренней поверхно-сти предплечья с использованием иглы 26-го или 27-го размера, надетой на шприц. Регистрируется поперечный диаметр появившихся пятен.
Внутрикожный тест является положительным, если средний диаметр пятна через 15 мин после инъекции > 2 мм, чем исходный размер пятна, и также по крайней мере > 2 мм, чем отрицательный контроль. В противном случае тест является отрицательным.
Десенсибилизация
Пациенты с положительными кожными реакциями на одну из детерминант пенициллина могут быть де­сенсибилизированы (Табл.1). Эта процедура является простой, относительно безопасной и может осуществ­ляться перорально или внутривенно. Хотя эти два под­хода не сравнивались, считается, что пероральная де­сенсибилизация является более безопасной, простой и легко выполнимой. Десенсибилизация должна прово­диться в клинике, так как, хотя это и маловероятно, мо­гут наблюдаться серьезные, опосредованные IgE аллер­гические реакции. Обычно процесс десенсибилизации занимает около 4 часов, а затем пациенту может быть введена первая доза пенициллина.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕСЯ УРЕТРИТОМ И ЦЕРВИЦИТОМ.
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ – МУЖЧИН С УРЕТРИТОМ
Уретрит – это инфекция, которая характеризуется гнойно-слизистыми или гнойными выделениями из уретры и, иногда, дизурией и жжением во время моче­испускания. Широко распространена бессимптомная инфекция. Бактериальными патогенами, клиническое значение которых подтверждено в развитии уретрита у мужчин, являются N. gonorrhoeae и С. trachomatis. Ре­комендуется проведение исследования для определения возбудителя заболевания, так как обе эти инфекции под­лежат регистрации, а также потому, что идентификация способствует этиологическому лечению и облегчает выявление половых партнеров. Если диагностические методы недоступны (например, окрашивание по Граму
и микроскопия), следует назначить лечение обеих инфекций. Дополнительная стоимость лечения пациента с негонококковым уретритом (НГУ) от обеих инфекций также должна побуждать медицинского работника к проведению идентификации возбудителя.
Таблица 1
Протокол пероральной десенсибилиза­ции у пациентов с положительными кожными пробами *
Доза суспензии пенициллина V**
Количество***
(ЕД/мл)
мл
ЕД
Общая доза (ЕД)
1
1000
0,1
100
100
2
1000
0,2
200
300
3
1000
0,4
400
700
4
1000
0,8
800
1500
5
1000
1,6
1600
3100
6
1000
3,2
3200
6300
7
1000
6,4
6400
12700
8
10000
1,2
12000
24700
9
10000
2,4
24000
48700
10
10000
4,8
48000
96700
11
80000
1,0
80000
176700
12
80000
2,0
160000
336700
13
80000
4,0
320000
656700
14
80000
8,0
640000
1296700
[4]Примечание. Период наблюдения: 30 мин до парентерального введения пенициллина.
Методы амплификации нуклеиновых кислот позволяют определить наличие возбудители во всех образцах исследуемого материала. Эти тесты более чувствительны, чем традиционный культуральный метод выявления С. trachomatis и поэтому предпочтительнее.
Этиология
Заболевание классифицируется как НГУ, если в уретральных мазках при окрашивании по Граму не обнаруживаются грамотрицательные внутриклеточные диплококки. С trachomatis является наиболее частым возбудителем НГУ (в 15-55 % случаев); однако, распространенность этого возбудителя различна в разных возрастных группах, причем наиболее низкое превалирование наблюдается среди мужчин старших возрастных групп. Доля НГУ, вызванных хламидиями, постепенно снижается. Осложнениями НГУ у мужчин, инфицированных С. trachomatis, являются эпидимидит и синдром Рейтера. Хламидийная инфекция подлежит регистрации, при ее выявлении показано обследование и лечение партнеров.
Этиология большинства случаев нехламидийных НГУ неизвестна. В некоторых исследованиях приведены доказательства, что Ureaplasma urealitycum и Mycoplasma genitalium являются причиной НГУ. Специфические диагностические тесты для идентификации этих микроорганизмов не указаны, так как их выявление не влияет на проводимую терапию.
Trichomonas vaginalis и ВПГ иногда могут вызывать НГУ. Соответствующие методы диагностики и лечения применяются в том случае, если есть подозрение на эти инфекции (контакт с лицом, больным трихомониазом или поражения, характерные для герпеса) или, если обычная терапия НГУ не эффективна.
Подтвержденный уретрит
Клиницисты должны подтверждать диагноз уретрита. Уретрит считается подтвержденным при наличии любого из следующих признаков:
• слизисто-гнойные или гнойные выделения;
• в мазке из секрета уретры, окрашенном по Граму, определяется 5 или более лейкоцитов в поле зрения при микроскопии в иммерсионной системе. При диагностике уретрита более предпочтительно исследование мазка, окрашенного по Граму, чем использование экспресс-методов диагностики. Окрашивание по Граму является высоко чувствительным и специфичным исследованием для подтверждения уретрита и идентификации гонококковой инфекции. Если при исследовании мазка, окрашенного по Граму, обнаруживаются лейкоциты и расположенные внутриклеточно грамотрицательные диплококки, то гонококковая инфекция считается подтвержденной;
• положительный тест на лейкоцитарную эстеразув первой порции мочи, или обнаружение при микроскопии 10 или более лейкоцитов при большом увеличении.
Если не обнаруживается ни один из вышеперечисленных критериев, лечение должно быть отложено, пациента следует обследовать на N. gonorrhoeas и С. trachomatis и продолжить наблюдение в случае возникновения положительных результатов. Если в результате последующих тестов будут обнаружены N. gonorrhoea или С. trachomatis, должно быть назначено соответствующее лечение. Половые партнеры данного пациента так же должны быть обследованы и пролечены.
Эмпирическое лечение симптомов без подтверждения диагноза уретрита рекомендуется только для лиц с высоким предшествующим риском инфицирования и с низкой вероятностью того, что эти пациенты пройдут дальнейшее наблюдение. При назначении эмпирического лечения пациента нужно лечить от гонореи и хламидиоза. Партнеры пациентов, получающих эмпирическое лечение, должны быть направлены на обследование и лечение.
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С НЕГОНОКОККОВЫМ УРЕТРИТОМ
Диагностика
Все пациенты с уретритом должны быть обследованы на наличие гонококковой и хламидийной инфекции. Обследование на хламидии особенно рекомендуется т.к. существует достаточное количество высокочувствительных и специфичных методов диагностики, которые могут способствовать успешному выявлению и лечению партнеров, а также улучшить комплаентность лечения особенно у пациентов, контактировавших с инфицированным партнером.
Лечение
Лечение должно быть начато сразу после установления диагноза.
Схема лечения с использованием однократной дозы имеет важные преимущества, состоящие в более удобном режиме приема лекарств и возможности наблюдать прямой эффект терапии. Для улучшения комплаентности медикаменты должны быть выданы в клинике или в кабинете врача. Лечение с использованием рекомендуемых схем приводит к устранению симптомов и микробиологическому излечению инфекции.
Рекомендуемые схемы
Азитромицин 1 г перорально, однократно,
или
Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней
Альтернативные схемы
Эритромицин основной 500 мг перорально 4 раз в день в течение 7 дней
или
Эритромицина этилсукцинат 800 мг перорально 4 раза в день в течение 7 дней
или Офлоксацин 300 мг 2 раза в день в течение 7 дней
или
Левофлоксацин 500 мг один раз в день в течение 7 дней
Последующее наблюдение
Пациентов следует предупредить о необходимости повторного обследования, если клиническая симптоматика улучшается или повторяется после завершения терапии. Наличие только симптомов, при отсутствии признаков или лабораторного подтверждения уретрального воспаления, не является достаточным основанием для повторного лечения. Пациенты должны быть проинструктированы, что следует воздерживаться от половых контактов в течение 7 дней после начала лечения.
Уведомление партнеров
Пациенты должны направить всех половых партнеров, с которыми у них были сексуальные контакты в последние 60 дней, для их обследования и лечения. Этиологическая диагностика может способствовать выявлению партнеров. Поэтому, тестирование на гонорею и хламидиоз рекомендуется.
Рецидивирующий и хронический уретрит
Прежде, чем начать антимикробное лечение, у пациента должны быть выявлены объективные признаки уретрита. Эффективных схем лечения пациентов с хроническими (персистирующими) симптомами или частыми рецидивами после лечения нет. Пациенты с хроническим или рецидивирующим уретритом должны быть пролечены повторно по той же схеме, если они не завершили лечение или были повторно инфицированы нелеченным половым партнером Во всех остальных случаях необходимо проведение культурального исследования на T. vaginalis материала, полученного с помощью уретрального тампона, и первой порции мочи. В некоторых случаях после лечения доксициклином может возникнуть рецидивирующий уретрит, вызванный тетрациклинустойчивым штаммом U. urealyticum. При урологических исследованиях обычно не удается выделить возбудитель заболевания. Если пациент соблюдал начальный режим лечения и реинфицирование может быть исключено, рекомендуется проведение следующего лечения:
Рекомендуемые схемы лечения
Метранидазол 2 г, перорально, в однократной дозе
плюс
Эритромицин основной 500 мг перорально 4 раза
в день в течение 14 дней
или
Эритромицина этилсукцинат 800 мг перорально 4 раза в день в течение 7 дней.
Особые замечания ВИЧ-инфекция. Гонококковый уретрит, хламидийный уретрит и негонококковый нехламидийный уреттрит способствуют заражению ВИЧ-инфекцией. Пациенты с ВИЧ-инфекцией и НГУ должны быть пролечены так же, как пациенты без ВИЧ-инфекции.
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ СО СЛИЗИСТО- ГНОЙНЫМ ЦЕРВИЦИТОМ
Слизисто-гнойный цервицит (СГЦ) характеризуется наличием гнойных или слизисто-гнойных выделений, видимых в эндоцервикальном канале или на тампоне при эндоцервикальном исследовании. Некоторые специалисты также ставят диагноз на основании легко вызываемой кровоточивости шейки матки. Одним из диагностических критериев считается повышение количества полиморфноядерных лейкоцитов в мазке из шейки матки, окрашенном по Граму Однако этот критерий не стандартизирован, имеет низкую степень положительного предсказательного значения (ППЗ) и не используегся в некоторых клиниках. Для многих женщин характерно отсутствие симптомов, хотя у некоторых наблюдаются необычные выделения из влагалища и аномальные влагалищные кровотечения (например, после полового акта). Причиной этого заболевания могут быть Neissena gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis, хотя в большинстве случаев не удается выделить ни тот, ни другой микроорганизм. В некоторых случаях, СГЦ приобретает хроническую форму, несмотря на проведение повторных курсов антимикробной терапии Рецидив или реинфекция С trachomatis или; V gonorrhoea не объясняют возникновение хронического течения. Другие немикробиологические факторы, такие, как воспаление в эктропионе могут играть роль при СГЦ. Пациенток с СГЦ необходимо обследовать на С trachomatis и на N gonorrhoeae, используя при этом наиболее чувствительные и специфичные тесты. Однако, СГЦ не является точным предиктором этих инфекций; у большинства женщин, у которых выявлены С trachomatis и N gonorrhoeae, нет СГЦ.
Лечение
Необходимость проведения лечения следует определять на основании результатов чувствительных тестов на С. trachomatis и N gonorrhoeae, таких как тесты амплификации нуклеиновых кислот (АНК), если только не сущесгвует высокая степень вероятности инфицирования обоими микроорганизмами или вероятность того, что пациентка не вернется для проведения лече ния. Эмпирическое лечение гонореи и хламидиоза следует рекомендовать в том случае, если а) распространенность их высока в данной группе населения, б) низка вероятность, что пациент вернется для проведения лечения. Тактика ведения пациенток с персистирующим СГЦ, если причиной его не являются рецидив или реинфекция, не выработана. В этих случаях проведение дополнительного противомикробного лечения принесет мало пользы
Последующее наблюдение
Рекомендуется наблюдение в отношении инфекций, по поводу которых пациентка получает лечение. При персистировании симптомов, женщин следует проинструктировать о том, что они должны вернуться для проведения повторного обследования и воздерживаться от половых контактов, даже если они завершили лечение
Ведение половых партнеров
Ведение половых партнеров женщин с СГЦ должно соответствовать выявленным или подозреваемым у них ЗППП. Половые партнеры должны быть уведомлены, а также обследованы и пролечены от выявленных или подозреваемых ЗППП у указанного пациента.
Поскольку проводить контроль излеченности обычно не рекомендуется, пациентам следует воздерживаться до тех пор, пока не будет завершена терапия (т.е. через 7 дней после приема лекарств в однократной дозе или после завершения 7-дневного курса лечения).
Особые замечания
ВИЧ-инфекция. Лица с ВИЧ-инфекцией и СГЦ должны получать такое же лечение, как и пациенты без ВИЧ-инфекции.
ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Хламидийная генитальная инфекция широко распространена среди подростков и молодых взрослых лиц в США. Бессимптомная инфекция встречается как у мужчин, так и у женщин. Даже при отсутствии симптомов необходимо проводить ежегодное обследование сексуально активных девушек-подростков на хламидийную инфекцию при обычном гинекологическом осмотре. Предлагается также проводить скрининг на хламидийную инфекцию молодых женщин в возрасте 20-24 лет, особенно тех, кто имеет новых или многочисленных половых партнеров. Следует всегда определять степень риска и проводить скрининг чаще среди некоторых групп женщин.
Хламидийные инфекции у подростков и взрослых
Хламидийная инфекция у женщин может приводить к ряду осложнений, из которых наиболее серьезными являются воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), внематочная беременность и бесплодие. Некоторые женщины с выявленной неосложненной цервикальной инфекцией уже, по-видимому, имеют субклиническое поражение верхних отделов репродуктивного тракта. Недавно проведенные клинические исследования продемонстрировали, что проведение скрининга и лечения цервикальной инфекции может снизить вероятность ВЗОМТ.
Лечение
Лечение инфицированных пациентов предупреждает риск передачи инфекции половым партнерам, а у инфицированных беременных женщин – заражение С. trachomatis плода во время родов. Лечение половых партнеров способствует предупреждению реинфекции у индексного пациента и инфицирования других партнеров.
В связи с высокой распространенностью смешанной инфекции С. trachomatis и N. gonorrhoeae, следует проводить предупредительное лечение хламидиоза у пациентов, получающих лечение по поводу гонореи (см. Гонококковая инфекция. Одновременное лечение гонококковой и хламидийной инфекций).
Полное излечивание и исчезновение симптомов обычно наблюдается после назначения следующих рекомендуемых или альтернативных схем лечения.
Рекомендуемые схемы
Азитромицин 1 г перорально в однократной дозе,
или
Доксициклии 100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней
В результате исследований была установлена одинаковая эффективность доксициклина и азитромицина [46,47]. Клинические испытания первоначально проводились в популяциях, где строго рекомендовался последующий контроль излеченности после 7-дневного режима лечения. Азитромицин необходимо назначать по крайней мере тем пациентам, у которых соблюдение режима лечения находится под вопросом.
Альтернативные схемы
Эритромицин основной 500 мг перорально 4 раза в день в течение 7 дней
или
Эритромицина этилсукцинат 800 мг перорально 4 раза в день в течение 7 дней
или
Офлоксацин 300 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней
или
Левофлоксацин 500 мг перорально в течение 7 дней
В популяциях с низким уровнем обращаемости за медицинской помощью, плохим соблюдением режима лечения, или последующего наблюдения, назначение азитромицина может быть более целесообразным, т.к. его прием в однократной дозе можно провести под наблюдением врача. Доксициклин имеет более длинную историю интенсивного использования, и его преимущество заключается в низкой стоимости. Эритромицин менее эффективен, чем азитромицин или доксициклин, и его побочные воздействия на желудочно-кишечный тракт часто приводят к отказу пациентов от лечения препаратом. Офлоксацин сходен по эффективности с доксициклином и азитромицином, но он дороже, и не обладает преимуществами в дозировании. Применение левофлоксацина при лечении хламидийной инфекции не оценивалось в клинических испытаниях, но поскольку его фармакологические характеристики и антимикробная активность in vitro подобны таковым у офлоксацина, левофлоксацин может заменить офлоксацин дозах 500 мг 1 раз в день в течение 7 дней. Другие хинолоны не обладают надежной эффективностью против хламидийной инфекции или их применение для лечения хламидиоза недостаточно изучено.
Для соблюдения режима рекомендуемой терапии, препараты для лечения хламидийной инфекции должны выдаваться прямо в клинике, а прием первой дозы должен проводиться под наблюдением медработника. Для снижения риска дальнейшего распространения инфекции, пациенты, леченные от хламидиоза, должны быть проинструктированы о необходимости воздерживаться от сексуальных контактов в течение 7 дней после терапии в режиме однократной дозы или после завершения семидневного курса лечения. Для того, что бы снизить риск реинфекции, следует рекомендовать пациентам воздерживаться от половых контактов до тех пор, как все их партнеры не будут излечены.
Последующее наблюдение
Пациенты не нуждаются в повторном обследовании на хламидии после завершения полного курса лечения доксициклином или азитромицином, за исключением случаев сохранения сиптомов или подозрения на реинфекцию. Контроль излеченности может быть рекомендован при лечении эритромицином через 3 недели после его окончания. Достоверность результатов культурального исследования на хламидии, проведенного раньше 3 недель после завершения терапии, не установлена. Могут быть получены ложноотрицательные результаты, так как количество хламидий может быть небольшим и они могут быть не выявлены. Кроме того, некультуральные исследования, проведенные раньше 3 недель после завершения у успешно леченых пациентов могут давать ложноположительные результаты из-за продолжающегося выделения мертвых бактерий.
В результате нескольких исследований был выявлен высокий уровень инфекции среди женщин через несколько месяцев после лечения. Большинство случаев заболевания после проведенного лечения вызваны реинфекцией, в основном из-за продолжающихся половых контатков с нелеченным партнером или с лицами, среди которых наблюдается высокий уровень распространенности. Повторное инфицирование повышает риск развития ВЗОМТ и других осложнений, по сравнению с первичной инфекцией. Поэтому женщины с впервые выявленным заболеванием являются приоритетной группой на повторное тестирование на С. trachomatis. По этим причинам клиницисты должны рекомендовать всем женещинам с хламидийной инфекцией повторить тестирование через 3-4 мес после лечения. Повторный скрининг спустя несколько месяцев после лечения может быть эффективной стратегией для выявления заболевания в некоторых популяциях, например таких, как подростки. Следует также настоятельно рекомендовать повторное тестирование всем женщинам, лечившимся от хламидиоза и явившимся на повторный визит в течение последующих 12 месяцев, независимо от того, был ли пролечен половой партнер. Повторный скрининг отличается от раннего тестирования с целью контроля излеченности. За исключением беременных женщин, контроль излеченности не проводят при назначении рекомендуемых схем, если только нет уверенности в соблюдении режима лечения.
Ведение половых партнеров
Пациентов следует проинструктировать о необходимости тестирования и лечения половых партнеров. Дальнейшие рекомендации по оценке временных интервалов инфицирования основаны на ограниченных данных. Половые партнеры, у которых последний половой контакт с указанным пациентом произошел в течение последних 60 дней с момента появления симптомов или установления диагноза, должны быть обследованы и пролечены. Если последний половой контакт имел место до установленного временного промежутка, то этого полового партнера необходимо лечить. Пациентам следует рекомендовать воздерживаться от половых контактов до того, как они и их партнеры не закончат лечения. Воздерживаться следует до завершения лечения (т. е. 7 дней после режима лечения в однократной доэе или после завершения 7-дневного режима). Своевременное лечение партнеров существенно важно для снижения риска реинфицирования индексного пациента.
Особые замечания
Беременность. Доксициклин и офлоксацин противопоказаны беременным женщинам. Клинический опыт и предварительные данные свидетельствуют о безопасности и эффективности азитромицина [48,49]. Повторное исследование, предпочтительно культуральным методом, рекомендется через 3 недели после завершения лечения по описанными ниже схемам, поскольку ни один из этих режимов не обладает достаточно высокой эффективностью, а частые побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта при использовании эритромицина могут вынудить пациента нарушить режим лечения
Рекомендуемые схемы
Эритромицин основной 500 мг перорально 4 раза в день в течение 7 дней
или
Амоксициллин 500 мг перорально 3 раза в день в течение 7 дней
Альтернативные схемы
Эритромицина основной 250 мг перорально 4 раза в день в течение 14 дней
или
Эритромицина этилсукцинат 800 мг перорально 4 раза в день в течение 7 дней
или
Эритромицина этилсукцинат 400 мг перорально 4 раза в день в течение 14 дней
или
Азитромицин 1 г перорально в однократной дозе
Примечание: Эритромицина эстолат противопоказан во время беременности из-за его гепатотоксичности.
ВИЧ-инфекция. Пациенты с ВИЧ-инфекцией и хламидийной инфекцией должны получать такое же лечение, как и пациенты без ВИЧ-инфекции.
Хламидийная инфекция у детей
Пренатальный скрининг беременных женщин может предупредить развитие хламидийной инфекции у детей. Особенно рекомендуется проведение скрининга у беременных женщин моложе 25 лет, имеющих нового или многочисленных партнеров. Необходимо проводить периодические исследования распространенности хламидии для подтверждения обоснованности использования этих рекомендаций в специфических клинических условиях.
Инфекция, вызванная С. trachomatis, у новорожденных является следствием перинатального инфицирования из шейки матки матери. Распространенность хламидийной инфекции у беременных женщин не зависит от расового, этнического или социо-экономического статуса. Для профилактики конъюнктивита новорожденных, вызванного перинатальной передачей хламидийной инфекции от матери к ребенку, применение растворов нитрата серебра или мазей с антибиотиками неэффективно. Однако эти меры предупреждают развитие гонококковой офтальмии и поэтому их следует проводить (см. Профилактика офтальмии новорожденных).
Первоначально хламидийная инфекция поражает слизистые оболочки глаз, ротоглотки, урогенитального тракта и прямой кишки. Инфекция, вызванная С. trachomatis у новорожденных, часто распознается на основании симптомов конъюнктивита, развивающегося через 5-12 дней после рождения. Хламидии чаще всего являются причиной офтальмии новорожденных. С. trachomatis также является наиболее частой причиной подострых, не сопровождающихся подъемом температуры пневмоний, развивающихся на 1-3-м месяце жизни ребенка. У новорожденных также могут наблюдаться бессимптомные инфекции ротоглотки, генитального тракта и прямой кишки.
Офтальмия новорожденных, вызванная С. trachomatis
Необходимо обследовать на хламидии всех младенцев в возрасте до 30 дней, у которых выявлен конъюнктивит.
Замечания по диагностике
К чувствительным и специфичным методам диагностики хламидийной офтальмии новорожденных относятся: выделение С. trachomatis с использованием культуры тканей и некультуральные тесты (ПИФ, ИФА и АНК). Образцы для анализа должны содержать не только конъюнктивальный экссудат, но и клетки конъюнктивы. Образцы для культурального и некультурального исследования должны отбираться с вывороченного века тампоном с дакроновым кончиком или тампоном из коммерческого набора. Специфический диагноз хламидийной инфекции подтверждает необходимость противохламидийного лечения не только новорожденных, но и матерей и их половых партнеров. Полученный от детей глазной экссудат, который исследуется на С. trachomatis, также необходимо исследовать на N. gonorrhoeae.
Рекомендуемая схема
Эритромицин основной или этилсукцинат 50 мг/ кг/день перорально, разделенные на 4 дозы, в течение 14 дней*
Только местное применение антибиотиков не является адекватным лечением хламидийной инфекции и в нем нет необходимости, если назначено системное лечение.
Последующее наблюдение
Эффективность лечения эритромицином составляет около 80%; может потребоваться второй курс лечения. Рекомендуется последующее наблюдение за детьми до их излечения. Необходимо иметь в виду возможность развития хламидийной пневмонии.
Ведение матерей и их половых партнеров
Матери детей с хламидийной инфекцией и их половые партнеры должны быть обследованы и пролечены (см. Хламидийная инфекция у подростков и взрослых).
[5]
Пневмония у младенцев, вызванная С. trachomatis
Характерными признаками хламидийной пневмонии у детей являются: частые приступы отрывистого кашля, расширение легких и двусторонние диффузные инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки. Стеторозное дыхание наблюдается редко и, как правило, температура не повышается. Иногда у детей с хламидийной пневмонией в периферической крови выявляется эозинофилия. Поскольку при этом заболевании клинические проявления часто отличаются от описанных выше, у всех младенцев с пневмонией в возрасте 1-3 месяцев первичное лечение и диагностические тесты должны проводиться с учетом возможной инфекции, вызванной С. trachomatis.
Замечания по диагностике
Для исследования на хламидии необходимо взятие материала из носоглотки. Исследование в культуре тканей остается стандартным методом диагностики хламидийной пневмонии; некультуральные тесты (ИФА, ПИФ и АНК) могут быть использованы с учетом того, что при исследовании материала из носоглотки их чувствительность и специфичность ниже, чем при исследовании образцов, полученных из конъюнктивы глаза. Если были получены образцы аспирата из трахеи и биоптаты легочной ткани, то их необходимо исследовать на С. trachomatis
Из-за задержки в получении результатов хламидийных тестов, вопрос о включении в схему лечения противохламидийных препаратов часто необходимо решать на основании клинических и рентгенологических данных. Результаты тестов помогают вести больного ребенка и указывают на необходимость лечения матери и ее полового партнера(ов).
Рекомендуемая схема
Эритромицин основной или этилсукцинат 50 мг кг/день перорально, разделенные на 4 дозы, в течение 10-14 дней.
Последующее наблюдение
Эффективность эритромицина при лечении пневмонии составляет приблизительно 80%; может потребоваться второй курс лечения. Дальнейшее наблюдение необходимо для того, чтобы убедиться в разрешении симптомов пневмонии. У некоторых детей, переболевших хламидийной пневмонией, впоследствии отмечаются изменения при исследовании функции легких.
Ведение матерей и их половых партнеров
Матери детей, больных хламидийной инфекцией, и их половые партнеры должны быть обследованы и пролечены по схемам, рекомендованным для взрослых (см. Хламидийная инфекция у подростков и взрослых).
Младенцы, рожденные от матерей с хламидийной инфекцией
Младенцы, рожденные от матерей с нелеченной хламидийной инфекцией, относятся к группе высокого риска заболевания, однако профилактическое лечение назначать не следует, так как его эффективность неизвестна. Если симптомы инфекции развиваются, то дети должны быть обследованы и пролечены.
Хламидийная инфекция у детей
Сексуальное насилие должно рассматриваться в качестве причины хламидийной инфекции у детей предподросткового возраста, хотя после инфицирования в перинатальном периоде С. trachomatis может персистировать в носоглотке, урогенитальном тракте и прямой кишке больше 1 года (см. Сексуальное насилие в отношении детей). В связи с возможной необходимостью в судебном расследовании и предъявлении обвинения в сексуальном насилии, для диагностики хламидийной инфекции у детей в предподростковом возрасте необходимо использование высоко специфичного культурального метода.
Замечания по диагностике
Не следует использовать некультуральные тесты ИФА, ПИФ из-за возможности ложноположительных результатов. При анализе образцов, полученных из респираторного тракта, ложноположительные результаты могут быть следствием перекрестных реакций с С. pneumoniae; при использовании образцов из генитального тракта и прямой кишки ложноположительные результаты могут наблюдаться из-за перекрестных реакций с фекальной микрофлорой.
Рекомендуемые схемы
Дети с массой тела
Эритромицин основной 50 мг/кг/день перорально, разделенные на 4 дозы в течение 14 дней.
Дети с массой тела >45 кг в возрасте
Азитромицин 1 г перорально однократно
Дети в возрасте >8 лет
Азитромицин 1 г перорально однократно или
Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней.
Другие замечания по ведению пациентов. См. Сексуальное насилие в отношении детей.
Последующее наблюдение Последующee наблюдение необходимо для того, чтобы убедиться в эффективности лечения.
ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Гонококковая инфекция у подростков и взрослых
В США количество новых случаев инфекции, вызванной N. gonorrhoeae, оценивается в 600000 в год. В большинстве случаев у мужчин инфицирование сопровождается появлением симптомов, что заставляет их начать лечение достаточно быстро для препреждения серьезных осложнений, но не достаточно быстро для предупреждения передачи инфекции другим лицам. У женщин в большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно до тех пор, пока не развиваются такие осложнения, как ВЗОМТ, вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов, может приводить к нарушению проходимости маточных труб, что, в свою очередь, ведет к развитию бесплодия или внематочной беременноссти. Поскольку гонококковая инфекция у женщин часто протекает бессимптомно, первичной мерой контроля гонореи в США является скрининг женщин, принадлежащих к группам высокого риска.
Одновременное лечение гонореи и хламидийной инфекции
Наблюдения показывают, что у лиц, инфицированных N. gonorrhoeae, часто выявляется С. trachomatis, поэтому пациентам, получающим лечение от гонореи, также должны быть назначены препараты, эффективные против неосложненной генитальной хламидийной инфекции. Проведение терапии, направленной против обоих возбудителей, без предварительного тестирования на хламидии может быть явно выгодно в популяциях, где хламидийная инфекция в 10-30% случаев сопутствует гонококковой инфекции, т.к. лечение хламидиоза стоит значительно меньше (от $0,50 до $1,50 за доксициклин) по сравнению со стоимостью обследования. Некоторые специалисты считают, что рутинное использование такого метода лечения приводит к значительному снижению распространенности хламидийной инфекции. Поскольку большинство штаммов гонококков в США чувствительны к доксициклину и азитромицину, их одновременное применение может помешать развитию резистентности N. gonorrhoeae к антибиотикам
С тех пор, как стала применяться терапия, направленная против обоих возбудителей, распространенность хламидийной инфекции снизилась в некоторых популяциях, а тесты на хламидийную инфекцию стали более чувствительными и применяются гораздо шире. Там, где уровень распространенности смешанного инфицирования низок, некоторые клиницисты могут предпочитать проведение тестирования на хламидии, нежели проводить сочетанное лечение. Однако, такой метод лечения показан пациентам, которые могут не вернуться за результатами тестов.
Устойчивость N. gonorrhoeae к хинолонам
Случаи заболеваемости гонореей, вызванной устойчивыми к хинолонам штаммами, спорадически отмечаются во многих частях света, включая Северную Америку, и начинают широко распространяться в азиатских регионах. Из 5461 штамма, выделенного в ходе выполнения Программы по эпиднадзору за гонококковыми штаммами (GISP) в 2000 г., для 19 (0,4%) минимальная подавляющая концентрация (МПК) к ципрофлоксацину > 1,0 мг/мл. Изоляты были получены из 25 городов США и устойчивые штаммы составляли приблизительно 0,2% всех штаммов, в то время как в Гонолулу -14,3%. Поэтому, фторхинолоны не рекомендованы для лечения гонореи в штате Гавайи. Последние данные показали увеличение числа устойчивых штаммов в Калифорнии. Врачам следует выяснять у пациентов, какие города и страны они или их половые партнеры посещали в последнее время, для того чтобы назначить адекватное лечение.
Распространение устойчивых к хинолонам и другим антибиотикам штаммов гонококков будет расширяться, поэтому надзор за такими штаммами очень важен для выработки правильных рекомендаций по лечению гонореи. GISP, получившая изоляты от 3% мужчин с гонореей в США, является основой этого надзора. Однако также важна и роль врача в ведении этого надзора. Врачи, диагностировавшие гонорею у лиц, лечившихся рекомендованными схемами и не заразившихся повторно, должны направить пациента для выделения культуры и определения ее чувствительности к антибиотикам, а результаты представить в местный отдел здравоохранения.
Неосложненный гонококковый цервицит, уретрит, проктит
Рекомендуемые схемы
Цефиксим 400 мг перорально, однократно
или
Цефтриаксон 125 мг в/м однократно
или
Ципрофлоксацин 500 мг перорально однократно*
или
Офлоксацин 400 мг перорально однократно* или
Левофлоксацин 250 мг перорально однократно*
плюс
Если хламидийная инфекция не исключена
Азитромицин 1 г перорально однократно
или
Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней
Спектр противомикробного действия цефиксима сходен с таковым цефтриаксона, однако пероральная дозировка цефиксима 400 мг не обеспечивает такого постоянного и высокого бактерицидного уровня препа­рата в крови, как 125 мг цефтриаксона. В опубликован­ных данных клинических исследований показано, что доза 400 мг излечивает 97,4% неосложненных урогенитальных и аноректальных гонококковых инфекций [50]. Преимуществом цефиксима является то, что его можно применять перорально.
Однократная доза цефтриаксона 125 мг обеспечива­ет постоянный высокий бактерицидный уровень пре­парата в крови. Обширный клинический опыг показы­вает, что он безопасен и эффективен для лечения нео­сложненной гонореи всех анатомических локализаций и излечивает 99,1% случаев неосложненной урогенитальной и аноректальной инфекции [50].
Ципрофлоксацин очень активен против большинства штаммов N. gonorrhoea в США (исключая Гавайи) и в дозе 500 мг обеспечивает постоянный бактерицидный уровень в крови, излечивая 99,8% неосложненной урогенитальной и аноректальной инфекции по данным опубликованных клинических испытаний. Ципрофлок­сацин безопасен, относительно недорог и может при­меняться перорально.
Офлоксацин также очень активен против большин­ства штаммов N. gonorrhoea в США (исключая Гавайи) и имеет благоприятную фармокинетику. Пероральная доза 400 мг эффективно излечивает в 98,6% случаев неосложненную урогенитальную и аноректальную ин­фекции. Левофлоксацин, активный 1-изомер офлоксацина, может быть использован вместо Офлоксацина в однократной дозе 250 мг[6]
Альтернативные схемы
Спектиномицин 2 г в/м однократно. Спектиномицин дорог и должен применяться в инъекциях. Однако, он является эффективным препаратом и по данным опубликованных клинических испытаний излечивает 98,2% случаев неосложненной урогенитальной и аноректальной инфекции. Спектиномицин может применяться при лечении пациентов, которые не переносят ни цефалоспоринов, ни хинолонов.
Однодозовые схемы лечения цефалоспоринами (кроме цефтриаксона -125 мг в/м и цефиксима 400мг перорально), которые эффективны при неосложненной генитальной или аноректальной гонорее, включают, цефтизоксим (500 мг в/м однократно), цефокситин (2 г в/м однократно вместе с пробенецидом 1г перорально) и цефотаксим (500 мг в/м однократно) Ни один из этих инъекционных цефалоспоринов не имеет преимуществ по сравнению с цефтриаксоном.
Однодозовые схемы лечения хинолонами включают: гатифлоксацин 400 мг перорально, норфлоксацин 800 мг перорально и ломефлоксацин 400 мг перорально. Показано, что они безопасны и эффективны при лечении неосложненной гонореи, но не обладают никакими преимуществами по сравнению с ципрофлоксацином в дозе 500 мг, офлоксацином в дозе 400 мг или левофлоксацином в дозе 250 мг.
Существует много других противомикробных препаратов, обладающих активностью по отношению к N. gonorrhoeae, но ни один из них не имеет преимуществ перед рекомендуемыми схемами лечения. Азитромицин 2 г перорально, эффективен против неосложненной гонококковой инфекции, но дорог и вызывает гастроинтестинальные расстройства, поэтому не рекомендован для лечения гонореи. При пероральном приеме в дозе 1 г азитромицин недостаточно эффективен и не рекомендуется для лечения гонореи.
Неосложненная гонококковая инфекция глогкн
Гонококковую инфекцию глотки намного труднее вылечить, чем инфекцию урогенитальной и аногенитальной областей. Несколько рекомендуемых схем лечения эффективны более, чем в 90 % случаев. Хотя хламидийная коинфекция глотки встречается редко, иногда бывает генитальная коинфекция, поэтому рекомендуется одновременное лечение гонореи и хламидиоза.
Рекомендуемые схемы
Цефтриаксон 125 мг в/м однократно,
или
Ципрофлоксацин 500 мг перорально однократно*
плюс
Если хламидийная инфекция не исключена
Азитромицин 1 г перорально однократно
или
Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней.
Последующее наблюдение
Лица с неосложненной гонореей, пролеченные по любой из схем, рекомендованных данным руководством, не нуждаются в контроле излеченности. Если после окончания лечения симптомы не исчезают, необходимо провести культуральное исследование на N.gonorrhoeae, определить устойчивость всех выделенных штаммов гонококков к противомикробным препаратам. Инфекции, обнаруженные после лечения по одной из рекомендованных схем, обычно являются следствием реинфекции, а не отсутствия эффекта лечения, что указывет на необходимость улучшения работы по уведомлению половых партнеров и просвещению пациентов. Хронический уретрит, цервицит или проктит также могут быть вызваны С. trachomatis или другими микроорганизмами.
Ведение половых партнеров
Пациентов следует проинструктировать о необходимости уведомления половых партнеров и привлечения их для обследования и лечения. Все половые партнеры пациентов с гонореей должны быть обследованы и пролечены от гонореи и хламидиоза, если последний половой контакт произошел в течение 60 дней от момента появленя у пациента симптомов или выставления диагноза. Если последний половой контакт пациента был более, чем за 60 дней до появления симптомов или выставления ему диагноза, то его последний половой партнер должен быть пролечен. Пациентов следует проинструктировать о необходимости воздерживаться от половых контактов до завершения лечения и отсутствия пациента и его партнера(ов).
Особые замечания
Аллергия, непереносимость или побочные эффекты.
Пациентов с непереносимостью к цефалоспоринам и хинолонам следует лечить спектиномицином. Однако, поскольку эффективность спектиномицина при лечении фарингеальной инфекции показана только в 52% случаев, пациентам, у которых подозревается или установлено наличие фарингеальной инфекции, следует проводить фарингеальное культуральное исследование через 3-5 дней после лечения для подтверждения исчезновения возбудителя.
Беременность. Беременным женщинам не следует назначать хинолоны или тетрациклины. Беременных, инфицированных N gonorrhoeae следует лечить цефалоспоринами по рекомендованным или альтернативным схемам. Для женщин с непереносимостью цефалоспоринов рекомендуется однократное в/м введение 2 г спектиномицина. Эритромицин или амоксициллин являются препаратами выбора, если во время беременности подозревается или диагностирована хламидийная инфекция (см. Хламидийная инфекция).
Назначение фторхинолонов подросткам.Фторхинолоны не рекомендованы для лечения пациентов моложе 18 лет, поскольку исследования показали, что они вызвывают поражения суставных хрящей. Однако у де­тей, длительное время принимавших ципрофлоксацин, не наблюдали каких-либо поражений суставов. Таким образом, лечение детей с массой тела более 45 кг про­водится по тем же схемам, как и для взрослых (См. Го­нококковая инфекция).
ВИЧ-инфекция. Лица с ВИЧ-инфекцией и гонокок­ковой инфекцией должны получать такое же лечение, как и пациенты без ВИЧ-инфекции.
Гонококковый конъюнктивит
В последние годы были опубликованы результаты только одного исследования, проведенного в США, в котором получены хорошие результаты лечения цефтриаксоном (1 г в/м) гонококкового конъюнктивита у всех 12 взрослых пациентов, участвоваших в исследовании. Ниже приведены рекомендации специалистов по лече­нию ЗППП.
Рекомендуемая схема
Цефтриаксон 1 г в/м однократно
Примечание: пораженный глаз однократно промы­вается физиологическим раствором.
Ведение половых партнеров
Пациенты должны быть проинструктированы отно­сительно уведомления половых партнеров о необходи­мости обследования и лечения (см. Неосложненная го­нококковая инфекция, Ведение половых партнеров).
Диссеминированная гонококковая инфекция
Диссеминированная гонококковая инфекция (ДГИ) является следствием гонококковой бактериемии, часто проявляющейся в виде петехиальных или пустулезных высыпаний, асимметричных артралгий, тендосиновита или септического артрита. Иногда инфекция ослож­няется перигепатитом и редко – эндокардитом или ме­нингитом. Некоторые штаммы N gonorrhoeae, вызыва­ющие ДГИ, имеют тенденцию давать небольшое вос­паление в области гениталий.
В последнее время не было опубликовано данных о лечении ДГИ у взрослых в Северной Америке. Ниже приведены рекомендации специалистов по лечению ЗППП. При использовании этих схем не наблюдалось неудач в лечении.
Лечение
Для проведения начальной терапии рекомендуется госпитализация, особенно в тех случаях, когда нет уве­ренности, что пациент проведет полный курс лечения, а также при неясном диагнозе, наличии гнойного выпо­та в суставах или других осложнений. Пациенты долж­ны быть обследованы в отношении эндокардита и ме­нингита. Пациенты, получающие лечение от ДГИ, дол­жны также быть пролечены профилактически от хламидийной инфекции.
Рекомендуемая схема
Цефтриаксон 1 г в/м или в/в каждые 24 часа.
Альтернативные схемы
Цефтриаксон 1 г в/в каждые 8 часов
или
Цефтизоксим 1 г в/в каждые 8 часов
или
Ципрофлоксацин 500 мг в/в каждые 12 часов*
или
Офлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов*
или
Левофлоксацин 250 мг в/в 1 раз в день*
или
Спектиномицин 2 г в/м каждые 12 часов
Лечение по всем этим схемам должно продолжаться 24-48 часа после начала улучшения; затем лечение мо­жет проводиться по одной из следующих схем (общая про­должительность лечения 1 неделя):
Цефиксим 400 мг перорально 2 раза в день
или
Ципрофлоксацин 500 мг перорально 2 раза в день*
или
Офлоксацин 400 мг перорально 2 раза в день*
или
Левофлоксацин 250 мг в/в 1 раз в день*
Ведение половых партнеров
Гонококковая инфекция у половых партнеров лиц с ДГИ часто протекает бессимптомно. Как и при неослож­ненной инфекции пациентов следует проинструктиро­вать относительно уведомления половых партнеров и привлечения их для обследования и лечения (см. Нео­сложненная гонококковая инфекция. Ведение половых партнеров).
Гонококковый менингит и эндокардит
Рекомендуемая схема
Цефтриаксон 1-2 г в/в каждые 12 часов.
Лечение менингита должно продолжаться 10-14 дней, а эндокардита – по крайней мере 4 недели. Лече­ние осложненной ДГИ должно проводиться с участием специалистов.
Ведение половых партнеров
Пациенты должны быть проинструктированы отно­сительно уведомления половых партнеров и привлече­ния их для обследования и лечения (см. Неосложнен­ная гонококковая инфекция, Ведение половых партне­ров).
Гонококковая инфекция у новорожденных
Гонококковая инфекция у новорожденных обычно является следствием контакта с инфицированными выделениями из шейки матки у матери во время ро­дов. Обычно она развивается как острое заболева­ние на 2-5-й день жизни. Распространенность гонокок­ковой инфекции у новорожденных зависит от распрос­траненности инфекции у беременных женщин, от того, проходила ли беременная женщина скрининг на гоно­рею и проводилась ли у новорожденного профилактика офтальмии.
Наиболее серьезными осложнениями являются оф­тальмия новорожденных и сепсис, включая артрит и менингит. К менее серьезным проявлениям местной инфекции относятся ринит, вагинит, уретрит и воспа­ление в местах проведения внутриматочного монито­ринга за состоянием плода.
[7]
Офтальмия новорожденных, вызванная N. gonorrhoeae
Хотя N. gonorrhoeae менее распространенная при­чина неонатального конъюнктивита в США, чем С. trachomatis и другие микроорганизмы, не передаваемые половым путем, однако выявление и лечение этой ин­фекции особенно важны, так как гонококковая офталь­мия может приводить к перфорации глазного яблока и слепоте.
Замечания по диагностике
В США к новорожденным с высоким риском гоно­кокковой офтальмии относятся те, которым не прово­дилась профилактика офтальмии, чьи матери не на­блюдались в пренатальный период, имели ЗППП в анам­незе или были изнасилованы. На основании выявления ти­пичных грамотрицательных диплококков в окрашенных по Граму образцах, взятых из конъюнктивального экссу­дата, диагностируется гонококковый конъюнктивит и, пос­ле взятия материала для соответствующего культурального исследования, назначается лечение; одновременно дол­жны быть проведены соответствующие исследования на хламидии. Профилактическое лечение гонореи может быть показано новорожденным с конъюнктивитом, у которых не были обнаружены гонококки в окрашенном по Граму мазке из конъюнктивального экссудата, если они имеют какие-либо факторы риска, указанные выше.
Во всех случаях неонатального конъюнктивита сле­дует также провести исследование конъюнктивального экссудата для выделения N. gonorrhoeae с целью иден­тификации и для проведения тестов на чувствительность к антибиотикам. Точный диагноз важен для органов здравоохранения и из-за социальных последствий го­нореи. Негонококковые причины неонатальной офталь­мии, включая Moraxella catarrhalis и другие виды Neisseria, трудноотличимы от N. gonorrhoeae при окрас­ке по Граму, но их можно отдифференцировать в мик­робиологической лаборатории.
Рекомендуемая схема
Цефтриаксон 25-50 мг/кг в/в или в/м однократно, не больше 125 мг
Примечание: Только местная антибиотикотерапия неэффективна, и в ней нет необходимости, если приме­няется системное лечение.
Другие замечания по ведению пациентов
Следует учитывать возможность одновременного инфицирования С. trachomatis у пациентов, у которых лечение не дало результатов. Матери и их дети должны быть протестированы на хламидийную инфекцию од­новременно с тестированием на гонорею (см. Офталь­мия новорожденных, вызванная С. trachomatis). При назначении цефтриаксона детям с повышенным билирубином и, особенно, недоношенным, следует соблю­дать осторожность.
Последующее наблюдение
Новорожденного, у которого диагностирована гоно­кокковая офтальмия, необходимо госпитализировать и обследовать для выявления признаков диссеминированной инфекции (например, сепсиса, артрита и менингита). Одной дозы цефтриаксона достаточно для лечения гонококкового конъюнктивита.
Ведение матерей и их половых партнеров
Матери детей, больных гонококковой инфекцией, и их половые партнеры должны быть обследованы и пролечены по схемам, рекомендованным для взрослых (см. Гонококковая инфекция у подростков и взрослых).
Диссеменированная гонококковая инфекция и абсцесс волосистой части головы у новорожденных
Сепсис, артрит, менингит или их комбинация являются осложнением гонококковой инфекции у новорожденных. Также могут развиваться абсцессы волосистой части головы в результате мониторинга жизнедеятельности плода. Для диагностики гонококковой инфекции у новорожденных с сепсисом, артритом, менингитом или абсцессом волосистой части головы необходимо культуральное исследование крови, СМЖ суставного аспирата с использованием шоколадного агара. Культивирование образцов, полученных с конъюнктивы, из влагалища, из ротоглотки и прямой кишки, на селективной для гонококка среде может указать первичный очаг инфекции, особенно, если имеется воспаленение. Положительные результаты при окраске по Граму мазков из экссудата, СМЖ или суставного аспирата являются основанием для начала лечения гонореи. Диагноз, основанный на положительных результатах окраски мазков по Граму или на предварительной идентификации культуры, должен быть подтвержден специфическими тестами.
Рекомендуемая схема
Цефтриаксон 25-50 мг/кг/день в/в или в/м однократно в течение 7 дней, если подтвержден диагноз менингита – в течение 10-14 дней
Цефотаксим 25 мг/кг в/в или в/м каждые 12 часов в течение 7 дней, если подтвержден диагноз менингита в течение 10-14 дней
Профилактическое лечение новорожденных, чьи матери больны гонококковой инфекцией
Дети, рожденные от матерей с нелеченной гонореей, относятся к группе высокого риска этой инфекции.
Рекомендуемая схема при отсутствии признаков гонококковой инфекции
Цефтриаксон 25-50 мг/кг в/в или в/м, но не больше 125 мг, однократно.
Другие замечания по ведению пациентов Матери и младенцы должны быть тестированы на хламидийную инфекцию.
Последующее наблюдение. Последующего наблюдения не требуется.
Ведение матерей и их половых партнеров. Матери детей, больных гонококковой инфекцией, и их половые партнеры должны быть обследованы и пролечены по схемам, рекомендованным для взрослых (см. Гонококковая инфекция).
Гонококковая инфекция у детей
Сексуальное насилие является наиболее частой при­чиной гонококковой инфекции у детей предподросткового возраста (см. Сексуальное насилие в отношении детей). Вагинит – наиболее частая гонококковая инфек­ция у девочек предподросткового возраста. ВЗОМТ как результат инфекции влагалища наблюдается реже, чем у взрослых. У детей, подвергшихся сексуальному наси­лию, часто наблюдается аноректальная и фарингеальная гонококковая инфекция, которая протекает, как правило, бессимптомно.
Замечания по диагностике
Для выделения N.gonorrhoeae у детей необходимо использовать только стандартный культуральный метод. Некультуральные тесты на гонорею, включая окраску по Граму, ДНК-зонды, ИФА или АНК без культурального исследования использоваться не должны; ни один из этих тестов не был одобрен FDA для исследования образцов из ротоглотки, прямой кишки или генитального тракта у детей. Образцы из влагалища, уретры, глотки или прямой кишки должны быть исследованы на селективных средах для выделения N. gonorrhoeae. Все предполагаемые изоляты N. gonorrhoeae должны быть точно идентифицированы, по крайней мере, с по­мощью двух тестов, основанных на разных принципах, (например, биохимические свойства, серологические или определение ферментов возбудителя). Изоляты дол­жны быть сохранены для проведения дополнительного или повторного исследования.
Рекомендуемые схемы для детей с массой тела >45 кг
Лечение проводится согласно одной из схем, рекомендованных для взрослых (см. Гонококковая инфекция).
Примечание: Хинолоны не рекомендованы для применения у детей, т.к. было отмечено поражение хрящей суставов при исследованиях на животных. Однако у детей, получавших лечение фторхиноло-нами, не было побочных эффектов даже при многодозовых схемах.
Рекомендуемая схема для детей с массой тепа
Цефтриаксон 125 мг в/м однократно
Альтернативная схема
Спектиномицин 40 мг/кг (максимум 2 г) в/м в однократной дозе (не надежен при лечении фарингеальной инфекции). Некоторые специалисты используют цефиксим для лечения детей, т.к. он может назначаться перорально, однако, нет опуб­ликованных отчетов о его безопасности или эффективности при лечении таких случаев.
Рекомендуемая схема для детей с массой тела менее 45 кг с бактериемией или артритом
Цефтриаксон 50 мг/кг (максимум 1 г) в/м или в/в один раз в день, ежедневно в течение 7 дней.
Рекомендуемая схема для детей с массой тела 45 кг с бактериемией или артритом
Цефтриаксон 50 мг/кг (максимум 2 г) в/м или в/в один раз в день, ежедневно, в течение 7 дней
Последующее наблюдение
Культуральный контроль излеченности, если был назначен Цефтриаксон, не показан. При лечении спектиномицином для подтверждения эффективности необ­ходимо контрольное культуральное исследование.
Другие замечания по ведению пациентов
У детей рекомендуется использовать только парен­теральные цефалоспорины. Цефтриаксон применяется для лечения всех гонококковых инфекций у детей; цефотаксим – только для гонококковой офтальмии. Пероральные цефалоспорины (цефиксим, цефуроксима аксетил, цефподоксима аксетил) не получили адекватной оценки при лечении гонококковых инфекций у детей, чтобы можно было рекомендовать их использование.
Все дети с гонококковой инфекцией должны быть обследованы на смешанную инфекцию с сифилисом или хламидиозом. Для обсуждения вопросов сексуального насилия см. Сексуальное насилие в отношении детей.
Профилактика офтальмии новорожденных
Инсталляции профилактического препарата в глаза новорожденных младенцев для предотвращения гонокок­ковой офтальмии новорожденных требуются по закону в большинстве штатов. Все схемы, перечисленные ниже, эффективны для профилактики гонококковой инфекции глаз. Однако, их эффективность в отношении хламидийной офтальмии не установлена и они не предотвращают назофарингеальную колонизацию С. trachomatis. Диаг­ностика и лечение гонококковой и хламидийной инфек­ций у беременных женщин является наилучшим мето­дом для предупреждения гонококковых и хламидийных заболеваний у новорожденных. Однако, не все женщи­ны получают дородовую помощь. Поэтому проведение профилактики гонококковой инфекции глаз обоснова­но, т.к. это безопасно, просто, недорого и может пре­дупредить угрожающее зрению заболевание.
Профилактика
Рекомендуемые схемы
Нитрат серебра (1%), водный раствор, однократ­ная аппликация
или
Эритромицин (0,5%), глазная мазь, однократная аппликация
или
Тетрациклин (1%), глазная мазь, однократная аппликация
Один из вышеперечисленных препаратов необходи­мо ввести в оба глаза каждому новорожденному сразу же после рождения. Если профилактика не может быть проведена немедленно (в родовой палате), в медицинском учреждении должна быть создана система контроля, позволяющая проследить, что все новорожденные получили профилактическое лечение. Профилактика глазной инфекции должна быть проведена у всех ново­рожденных, вне зависимости от того, были роды естественными или было проведено кесарево сечение. Использование одноразовых тюбиков или ампул предпочтительно по сравнению с многоразовыми. Бацитрацин не эффективен. Повидонайодин изучен недостаточно.
БОЛЕЗНИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕСЯ ВЫДЕЛЕНИЯМИ ИЗ ВЛАГАЛИЩА
Ведение больных с вагинальными инфекциями
Вагиниты обычно характеризуются выделениями из влагалища или зудом и раздражением в области вульвы; может иметь место неприятный запах из влагали­ща. Наиболее распространенными причинами вагини­та являются три заболевания: трихомониаз (вызывает­ся Trichomonas vaginalis), бактериальный вагиноз (БВ) (причина – замещение нормальной микрофлоры влага­лища анаэробными микроорганизмами и Gardnerellu vaginalis) и кандидоз (обычно вызывается Candida albicans). Для СГЦ, вызванных С. trachomatis или N.gonorrhoeae, выделения из влагалища не характерны. Хотя вульвовагинальный кандидоз и бактериальный вагиноз обычно не передаются половым путем, они включены в руководство, поскольку часто выявляются у женщин, обследуемых на ЗППП.
Диагноз вагинита ставится на основании измерения рН и микроскопии образцов выделений. При БВ и трихомониазе уровень рН, определенный с помощью лак­мусовой бумаги, обычно повышен (>4,5). Один из спо­собов анализа выделений заключается в следующем: на одном предметном стекле образец разводится одной или двумя каплями 0,9%-ного физиологического раствора, а на другом – 10%-ным раствором КОН. После добавле­ния КОН сразу же ощущается запах аминов, подтверж­дающий наличие БВ. Оба предметных стекла накрыва­ются покровными стеклами и исследуются под микро­скопом при малом и большом увеличении с сухой им­мерсией. Подвижные Trichomonas vaginalis и ключевые клетки БВ обычно легко определяются в образцах, об­работанных физиологическим раствором. Дрожжи или псевдогифы Candida лучше выявляются в образцах, об­работанных КОН. Однако их отсутствие не исключает кандидозную или трихомонадную инфекции, так как в нескольких исследованиях после отрицательных резуль­татов микроскопии было продемонстрировано присут­ствие этих микроорганизмов методом ПЦР. Наличие объективных признаков воспаления вульвы при отсут­ствии во влагалище патогенных микроорганизмов и при минимальном количестве выделений подтверждает воз­можность механического или химического раздражения вульвы. Культуральное исследование на Trichomonas vaginalis или Candida является более чувствительнным методом по сравнению с микроскопией, однако специ­фичность выделения культуры Candida для диагностики вагинита неясна. Только у небольшого числа жен­щин лабораторная диагностика не позволяет выявить причину заболевания.
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ
БВ является клиническим синдромом, развиваю­щимся вследствие замещения Lactobacillus, продуциру­ющих НО большим количеством анаэробных бакте­рий (например, Bacteroides, Mobiluncus, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis). БВ – наиболее частая причина выделений и неприятного запаха из влагали­ща. Однако у половины всех женщин с клиническими критериями БВ симптомы не обнаруживаются. Причи­на изменений микрофлоры до конца не выяснена. БВ ассоциируется с наличием многочисленных половых партнеров, спринцеванием и отсутствием лактобактерий; не ясно, возникает ли БВ в результате заражения микроорганизмом, который передается половым путем. БВ редко встречается у женщин, не живущих половой жизнью, это заболевание не рассматривается как истин­ное ЗППП; лечение половых партнеров-мужчин неэф­фективно в плане профилактики рецидивов.
Замечания по диагностике
Диагноз БВ можно поставить на основании клини­ческих критериев или окраски по Граму. Клинические критерии определяются наличием по крайней мере трех из следующих симптомов или признаков:
• гомогенные, белые, адгезированные на стенках влагалища выделения при отсутствии признаков воспаления;
• наличие ключевых клеток при микроскопичес­ком исследовании;
• рН влагалищной жидкости >4,5;
• рыбный запах влагалищных выделений до или после добавления 10%-ного раствора КОН.
Когда исследуется мазок, окрашенный по Граму, определение относительной концентрации морфотипов бактерий, характеризующих изменение микрофлоры, яв­ляется приемлемым лабораторным методом диагности­ки БВ. Культуральное исследование на Gardnerella vaginalis для диагностики БВ не рекомендуется, посколь­ку не является специфичным. Однако, метод ДНК-зонда, основанный на высоких концентрациях Gardnerella vaginalis, может иметь клиническое применение (Affirm ТМ VP III, Becton Dickinson). Пап-мазки из шейки мат­ки имеют ограниченное применение для диагностики БВ из-за низкой чувствительности. Производятся дру­гие тесты для диагностики БВ: стрипы для определе­ния рН и запаха, тест для определения пролинаминопептидазы.
Лечение
Установлены положительные результаты терапии БВ у небеременных женщин: а) разрешение влагалищ­ных симптомов и признаков инфекции, б) уменьше­ние риска развития инфекционных осложнений пос­ле абортов и гистерэктомии. Другие положительные результаты включают уменьшение частоты других ин­фекционных осложнений (например, ВИЧ-инфекции и других ЗППП). Все женщины, у которых определя­ются симптомы БВ, нуждаются в лечении.
БВ во время беременности ассоциируется с небла­гоприятным исходом беременности, включающим преж­девременный разрыв плодных оболочек, преждевремен­ные роды и послеродовый эндометрит. Установленные положительные результаты терапии БВ у беременных женщин включают: а) разрешение влагалищных симп­томов и признаков инфекции, ассоциирующихся с БВ во время беременности, б) уменьшение риска развития инфекционных осложнений, ассоциирующихся с БВ во время беременности, в) уменьшение риска заражения другими инфекциями (например, ВИЧ-инфекции и ЗППП). Некоторые исследования показывают, что ле­чение беременных женщин с БВ и с высоким риском преждевременных родов (т.е. тех, у кого они были в анамнезе) может снизить этот риск [52-54]. Следователь­но, для бессимптомных беременных женщин с высо­ким риском целесообразно решение вопроса о необхо­димости проведения лечения.
Многие представители бактериальной флоры, ха­рактеризующей БВ, выделяются из эндометрия или ма­точных труб женщин с ВЗОМТ. БВ ассоциировался с эндометритом, ВЗОМТ или вагинальным целлюлитом, возникшими после таких инвазивных процедур, как био­псия эндометрия, гистероэктомия, гистеросальпингография, введение внутриматочного противозачаточного устройства, кесарева сечения или выскабливания мат­ки. Результаты 2 рандомизированных контролируемых исследований показали, что лечение БВ метронидазолом существенно снижает частоту послеабортных ВЗОМТ [55,56]. В трех испытаниях, в которых оцени­валась эффективность метронидазола для предупреж­дения развития послеабортных осложнений, вызванных представителями анаэробной флоры, и в 7 аналогичных исследованиях, включавших женщин, подвергавшихся гистерэктомии, показано существенное уменьшение (10-75%) послеоперационных осложнений [57-66]. По­скольку БВ ассоциируется с повышенным риском раз­вития послеоперационных инфекционных осложнений, некоторые специалисты рекомендуют проводить скри-нинг и лечение БВ перед проведением хирургических абортов или гистерэктомии. Однако для решения воп­роса о необходимости лечения бессимптомных женщин с БВ перед выполнением других инвазивных процедур необходимы дальнейшие исследования.
Рекомендуемые схемы
Метронидазол 500 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней
или
Метронидазол гель, 0,75%, один полный аппликатор (5г) интравагинально – один или два раза в день, в течение 5 дней
или
Клиндамицин крем, 2%, один полный апплика-тор (5г) интравагинально на ночь – в течение 7 дней
Примечание: Пациенток необходимо предупреждать о том, что они должны избегать употребления спиртных напитков во время лечения метронидазолом, а также в течение 24 часов после окончания лечения. Клиндамицин-крем изготовлен на маслянной основе и может по­вредить структуру латексных презервативов и диафрагм. Обращайтесь за более подробное информацией в фир­мы, производящие аннотации к презервативам.
Рекомендуемые обе схемы лечения метронидазолом в равной степени эффективны. Вагинальный крем клиндамицина оказался менее эффективным, чем метронидазол. Альтернативные схемы, приведенные ниже, так­же показали меньшую эффективность.
Альтернативные схемы
Метронидазол 2 г перорально однократно
или
Клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней
или
Клиндамицин овули 100 г внутрь во влагалище один раз на ночь в течение 3 дней
В одном рандомизированном исследовании показа­на одинаковая клиническая эффективность двух режи­мов (1 или 2 раза в день в течение 1 месяца) 0,75% геля метронидазола для внутривлагалищного введения [67]. Еще в одном исследовании сравнивали эффективность клиндамицина крема и клиндамицина овулей, которая различалась незначительно [68]. Лечение метронидазо­лом, применяемым в однократной дозе 2 г, применяет­ся как альтернативная схема из-за более низкой эффек­тивности при лечении БВ.
Хотя FDA одобрил применение метронидазола (750 мг) в виде медленно растворяющихся таблеток один раз в день в течение 7 дней для лечения БВ, не было опублико­ванных данных о клинической эквивалентности этой схемы другим схемам.
В настоящее время проводятся исследования эффек­тивности вагинальных суппозиториев из влагалищных лактобактерий в качестве добавочной терапии при ле­чении БВ пероральным метронидазолом. Нет данных, поддерживающих использование невлагалищных лак­тобактерий или спринцевания для лечения БВ.
Дальнейшее наблюдение
Если симптомы исчезли, то необходимости в даль­нейшем наблюдении нет. Поскольку рецидивы БВ встре­чаются довольно часто, женщинам надо рекомендовать повторное лечение при возврате симптомов. Для лече­ния рецидивов можно применять другие рекомендован­ные схемы. В настоящее время не рекомендованы схе­мы с использованием какого-либо препарата для дол­говременной поддерживающей терапии.
Ведение половых партнеров
Клинические испытания показали, что лечение по­ловых партнеров не влияет ни на успешность проводи­мого у женщины лечения, ни на частоту рецидивов, сле­довательно рутинное лечение половых партнеров не рекомендуется [69-71].
Особые замечания
Аллергия или непереносимость рекомендованных препаратов. При аллергии к метронидазолу или его непереносимости следует отдавать предпочтение кре­му клиндамицина. Гель метронидазола можно назначать тем пациенткам, у кого наблюдается непереносимость системного метронидазола, однако пациенткам с аллер­гией на пероральный метронидазол нельзя назначать его интравагинально.
Беременность. Все беременные женщины с симп­томами должны быть обследованы и пролечены. БВ ас­социируется с неблагоприятными исходами беременно­сти (ранний разрыв плодного пузыря, хориоамнионит, недоношенность и преждевременные роды послеродовый эндометрит, раневая инфекция после кесарева се­чения). Некоторые специалисты предпочитают исполь­зовать системную терапию для лечения возможной суб­клинической инфекции верхних отделов генитального тракта у женщин с низким риском преждевременных родов (т.е. у нерожавших женщин). Существующие дан­ные не поддерживают местного использования препа­ратов во время беременности. Результаты 3 исследова­ний показали увеличение количества осложнений (не­доношенность и неонатальная инфекция) после лече­ния кремом клиндамицина [72-74]. Многие исследова­ния и метаанализ не выявили тератогенного или мутагенного эффекта на плод метронилазола, применявше­гося во время беременности [75-~7].
Рекомендуемые схемы
Метронидазол 250 мг перорально 3 раза в лень в течение 7 дней
или
Клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней
Поскольку лечение БВ рекомендованными схемами у бессимптомных беременных женщин с высоким рис­ком (преждевременные роды в анамнезе) снижало риск преждевременных родов в трех из четырех рандомизи­рованных исследований [52-54,78], некоторые специа­листы рекомендуют таких беременных женщин обсле­довать и, при выявлении БВ, лечить. Скрининг и лече­ние должны быть проведены при первом пренатальном визите.
В 2 исследованиях изучали эффективность метро­нидазола в дозе 250 мг при беременности; рекомендо­ванная доза при БВ у небеременных женщин – 500 мг 2 раза в день. Некоторые специалисты рекомендуют эту высокую дозировку для лечения беременных женщин. В одном исследовании применяли для лечения БВ на 19 неделе следующую схему: начальная доза 2 г., а затем через 2 дня еще 2 г; схема была повторена через 4 неде­ли [78]. Эта схема не снижала частоту недоношенности ни в одной из групп женщин.
Противоречивы данные о том, снижает ли частоту неблагоприятных исходов беременности лечение бес­симптомных женщин, имеющих низкий риск преждев­ременных родов. Несколько неопубликованных испы­таний были посвящены оценке скрининга и лечения БВ в первом триместре и в начале второго триместра у бес­симптомных женщин, имеющих низкий риск преждев­ременных родов. В одном исследовании продемонстрировано снижение частоты недоношенности при лечении пероральным клиндамицином; в другом – уменьшение частоты послеродовых инфекционных осложнений [79].
Последующее наблюдение за беременными жен­щинами. Лечение БВ у бессимптомных женщин, име­ющих высокий риск преждевременных родов, может предупредить нежелательные исходы беременности. Поэтому через 1 месяц после завершения лечения следует обследовать женщину с целью определения его эффективности.
ВИЧ-инфекция. Лица с ВИЧ-инфекцией и БВ дол­жны получать такое же лечение, как и пациентки без ВИЧ-инфекции.
ТРИХОМОНИАЗ
Трихомониаз вызывается простейшим Trichomonas vaginalis. Большинство мужчин, инфицированных Т. vaginalis, не имеют симптомов, у других выявляется НГУ. У многих инфицированных женщин присутству­ют симптомы, характеризующиеся диффузными выде­лениями желто-зеленого цвета с неприятным запахом и раздражением вульвы. Однако у многих женщин симп­томы незначительные или совсем отсутствуют. Диагно­стика трихомониаза основывается на микроскопии вла­галищных выделений, хотя чувствительность этого ме­тода всего 60-70%. Наиболее чувствительным и доступ­ным методом является выделение культуры. В настоя­щее время в США нет утвержденных FDA тестов для ПЦР, однако они могут выпускаться коммерческими лабораториями, разрабатывающими свои собственные реактивы для ПЦР.
Рекомендуемая схема
Метронидазол 2 г перорально однократно
Альтернативная схема
Метронидазол 500 мг дважды 2 раза в день в течение 7 дней.
Нитроимидазолы являются единственным классом препаратов для перорального и парентерального лече­ния трихомониаза.
В США для лечения трихомониаза используется только одобренный FDA метронидазол. Рандомизиро­ванные испытания показали, что вероятность излече­ния при использовании рекомендованных схем с метронидазолом составляет приблизительно 90-95%, лече­ние половых партнеров может повысить этот уровень излечиваемости. Лечение пациентов и половых парт­неров приводит к исчезновению симптомов, микробио­логическому излечению и снижению вероятности пе­редачи инфекции. Метронидазол-гель был одобрен для лечения БВ, но как и другие местные антибактериаль­ные препараты, концентрация которых не достигает те­рапевтического уровня в уретре или в бартолиновых железах, он значительно менее эффективен для лече­ния трихомониаза (Последующее наблюдение
Последующее наблюдение не является необходимым для мужчин и женщин, у которых исчезли симптомы после лечения, или кто изначально не имел симптомов.
Некоторые штаммы Т. vaginalis имеют сниженную чувствительность к метронидазолу. Однако применение более высоких доз препарата давало терапевтический эффект при инфекциях, вызванных такими штаммами.
Если нарушается режим лечения, пациент должен быть пролечен повторно по схеме: Метронидазол 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Если лечение снова неэффектив­но, необходимо назначить пациенту Метронидазол 2 г один раз в день в течение 3-5 дней.
Пациенты, у которых инфекция подтверждена лабораторно, а лечение в течение 3-5 дней оказалось неэф­фективным, и у которых исключена реинфекция, долж­ны быть проконсультированы у специалиста. При оцен­ке таких случаев необходимо определение чувствитель­ности Т. vaginalis к метронидазолу.
Ведение половых партнеров
Половые партнеры должны быть пролечены. Паци­ентов следует предупреждать о необходимости избегать половых сношений’ до излечения. При отсутствии мик­робиологического подтверждения излечения это озна­чает – до момента завершения лечения и отсутствия у пациента и его партнеров симптомов заболевания.
Особые замечания
Аллергия, непереносимость и побочные эффекты.
Пациентам с аллергией немедленного типа к метрони­дазолу может быть назначена десенсибилизация [80]. Можно назначить местное лечение препаратами, не от­носящимися к группе нитроимидазолов, но частота из­лечения в этом случае низкая (Беременность. Вагинальный трихомониаз ассоци­ируется с неблагоприятными исходами беременности, в частности с преждевременным разрывом плодного пузыря, преждевременными родами, недоношенностью. Нет данных, указывающих, что лечение бессимптомного трихомониаза во время беременности снижает частоту этих осложнений [81]. Женщины с симптомами трихо­мониаза должны быть пролечены метронидазолом в дозе 2 г однократно. Многочисленные ислледования и метаанализ показали, что Метронидазол не дает тератогенного или мутагеного эффекта на плод.
ВИЧ-инфекция. Лица с ВИЧ-инфекцией и трихомониазом должны получать такое же лечение, как и па­циенты без ВИЧ-инфекции.
ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ
Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) вызывается Candida albicans и иногда другими видами Candida или другими дрожжеподобными грибами. К типичным сим­птомам ВВК относятся зуд и выделения из влагалища. Кроме того, может наблюдаться болезненность во вла­галище, раздражение в области вульвы, диспареуния и наружная дизурия. Ни один из этих симптомов не спе­цифичен для ВВК. По проведенным оценкам, у 75% женщин будет наблюдаться по крайней мере один эпи­зод ВВК в течение жизни, а у 40-45% – два или более эпизодов. На основании клинической картины, микро­биологических факторов, свойств хозяина и эффектив­ности терапии ВВК подразделяется на ВВК неослож­ненный и с осложнениями (рис. 2). Приблизительно у 10-20% женщин развивается осложненный ВВК, тре­бующий обследования и лечения.
Рис. 2 Классификация вульвовагинального кандидоза (ВВК)
Неосложненный ВВК
• Спорадический или редко возникающий ВВК
или
• ВВК с легкими или умеренно тяжелыми симптомами
или
• ВВК, вызванный С. albicans
или
• ВВК у иммунокомпетентных женщин
ВВК с осложнениями
• Рецидивирующий ВВК
или
• ВВК с тяжелым течением
или
• Кандидоз, вызванный не С. albicans
или
• ВВК у женщин с неконтролируемым диабетом, у ослабленных больных, у больных с иммуносупрессией или у беременных
Неосложненный ВВК
Замечания по диагностике неосложненного ВВК
Кандидозный вагинит можно заподозрить при нали­чии таких клинических признаков, как зуд в области вульвы, сопровождающийся эритемой в области влага­лища или вульвы; могут наблюдаться выделения бело­го цвета. Диагноз можно поставить на основании при­знаков и симптомов вагинита, а также, если а) во влаж­ном препарате или окрашенном по Граму мазке влага­лищных выделений обнаружены дрожжеподобные гри­бы или псевдогифы или, если б) культуральное иссле­дование или другие тесты указывают на наличие дрожжеподобных грибов. Кандидозный вагинит, ассоцииру­ется с нормальным рН влагалища (Лечение
Короткие курсы препаратов для местного примене­ния (однократно или в течение 1-3 дней) обеспечивают эффективное лечение неосложненного ВВК. Применя­емые местно азоловые препараты более эффективны, чем нистатин. Лечение азолами приводит к исчезнове­нию симптомов и микробиологическому излечению в 80-90% случаев после завершения терапии.
Рекомендуемые схемы
Интравагинальные формы препаратов
Бутоконазол 2% крем, 5 г интравагинально в течение 3 дней***
или
Бутоконазол 2% крем, 5 г (Бутоконазол1 – дли-тельного действия) интравагинально однократно
или
Клотримазол 1% крем, 5 г интравагинально в течение 7-14 дней***
или
Клотримазол 100 мг вагинальная таблетка в течение 7 дней
или
Клотримазол 100 мг вагинальная таблетка, по 2 таблетки в течение 3 дней
или
Клотримазол 500 мг 1 вагинальная таблетка однократно
или
Миконазол 2% крем, 5 г интравагинально в течение 7 дней***
или
Миконазол 100 мг вагинальные свечи, по 1 свече в течение 7 дней***
или
Миконазол 200 мг вагинальные свечи, по 1 свече в течение 3 дней***
или
Нистатин 100 000 ЕД, вагинальная таблетка, 1 таб­летка в течение 14 дней
или
Тиоконазол 6,5% мазь, 5 г интравагиналъно одно­кратно***
или
Терконазол 0,4% крем, 5 г интравагинально в тече­ние 7 дней
или
Терконазол 0,8% крем, 5 г интравагинально в тече­ние 3 дней
или Терконазол 80 мг свечи, по 1 свече течение 3 дней.
Пероральный препарат:
Флюконазол 150 мг – пероральная таблетка, одна таблетка однократно.
Примечание: эти кремы и свечи имеют масляную основу и могут повреждать латексные презервативы и диафрагмы. Для подробной информации см. аннотацию к презервативам.
Интравагинальные формы бутоконазола. клотримазола, миконазола и тиоконазола отпускаются без рецеп­та, и женщина с ВВК можут выбрать одну из этих форм. Продолжительность лечения этими препаратами может составлять 1, 3 или 7 дней. Самолечение препаратами, которые отпускаются без рецепта, рекомендуется толь­ко в тех случаях, если у женщины раньше был диагнос­тирован ВВК или наблюдаются такие симптомы при рецидивах. Любой женщине, у которой симптомы персистируют после лечения средствами, отпускаемыми без рецептов, или рецидивы симптомов наблюдаются в те­чение 2 месяцев, следует обращаться за медицинской помощью. Неоправданное самолечение этими препара­тами довольно широко распространено, что может при­водить к отсрочке лечения вульвовагинитов другой эти­ологии и вызывать осложнения.
Последующее наблюдение
Пациенты должны быть проинструктированы о не­обходимости повторного визита только в том случае, если симтомы не исчезают или рецидивируют.
Ведение половых партнеров
ВВК не передается половым путем; лечение поло­вых партнеров не требуется, но может быть рекомендо­вано для пациенток с рецидивирующей инфекцией. У небольшого числа половых партнеров-мужчин может наблюдаться баланит, характеризующийся эритематозными участками на головке полового члена в сочета­нии с зудом или воспалением; таких партнеров следует пролечивать с использованием местных противогрибковых препаратов до разрешения симптомов.
Особые замечания
Аллергия и непереносимость рекомендованных препаратов. Местные средства обычно не вызывают системных побочных эффектов, хотя возможно возник­новение жжения или воспаление. Пероральные средства иногда вызывают тошноту, боли в животе и головные боли. Терапия с использованием пероральных азолов иногда приводит к повышению уровней печеночных ферментов. Могут наблюдаться реакции, связанные с одновременным назначением таких препаратов, как астемизол, антагонисты кальциевых каналов, цизаприд, кумариноподобные агенты, циклоспорин А, пероральные препараты, снижающие содержание сахара в кро­ви, фенитоин, такролимус, терфенадин, теофиллин, триметрексат и рифампин.
ВВК с осложнениями
Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз
Рецидивирующий ВВК (РВВК) диагностируется в том случае, если у женщины возникает 4 и более эпизо­дов с симптомами в год. РВВК поражается менее 5% женщин. Патогенез РВВК изучен плохо и у большин­ства женщин с РВВК не выявляются какие-либо пред­располагающие факторы. Выделение чистой культуры из влагалища у женщин с РВВК необходимо не только для подтверждения диагноза, но и для идентификации необычных видов грибов, включая Candida glabrata (этот вид не образует псевдогифы и гифы и плохо рас­познается при микроскопии). Candida glabrata и дру­гие виды Candida (кроме С. albicans) выявляются у 10-20% пациенток с РВВК. Соответствующая противогрибковая терапия не так эффективна, как при инфекциях, вызванных С. albicans.
Лечение
Каждый эпизод РВВК, вызванный С. albicans хоро­шо лечится азолами, применяемыми короткими курса­ми местно или перорально. Однако для осуществления клинического и микробиологического контроля, реко­мендуется применять первоначально более длительную интенсивную схему (местную терапию в течение 7-14 дней или 150 мг флюконазола перорально, с повторным приемом этой дозы через 3 дня) до достижения миколо­гической ремиссии, а затем продолжить поддерживаю­щее лечение.
Поддерживающая терапия
Поддерживающая терапия назначается на основании фармакологических характеристик препарата и способов применения. Рекомендованные препараты включают клотримазол (500 мг, вагинальные свечи один раз в неделю), кетоконазол (100 мг 1 раз в день), флюконазол (100-150 мг 1 раз в неделю), итраконазол (400 мг 1 раз в месяц или 100 мг 1 раз в день). Все схемы рассчитаны на прием на протяжении 6 месяцев, однако у одного пациента из 10000-15000 кетоконазол может вызывать гепатотоксичность. Поэтому следует наблюдать за пациентами, получающи­ми кетоконазол в течение длительного времени, для пре­дупреждения развития этого осложнения.
Супрессивная поддерживающая противогрибковая терапия показала эффективность при РВВК. Однако у 30-40% женщин возникали рецидивы при прекращении поддерживающей терапии.
Тяжелое течение ВВК
При тяжелом вульвовагините (распространенная эритема вульвы, отек, экскориации и образование трещин) короткие курсы местной или пероральной терапии менее эффективны. Рекомендуется назначать местно азолы или 150 мг флюконазола в виде 2 последовательных доз (вто­рой прием через 72 часа после первого).
ВВК, вызванный не С. albicans
Оптимального режима лечения ВВК, вызванного не С. albicans, нет. В качестве схемы первого выбора реко­мендуется продолжительная терапия (7-14 дней) азола­ми, кроме флюконазола. Если возникают рецидивы, рекомендутся применять борную кислоту 600 мг в желати­новых капсулах внутрь во влагалище 1 раз в день в тече­ние 2 недель. Клиническая и микологическая эффектив­ность этого метода – 70%. Дополнительно можно назна­чить 4% флюцитозин местно, однако следует направить пациентку к специалисту. Нет сведений о безопасности длительного применения этой схемы лечения. Если ре­цидивы ВВК, вызванного не С albicans, продолжаются, назначают в качестве поддерживающей терапии нистатин 100000 ЕД в виде вагинальных свеч 1 раз в день.
ВВК у женщин с хроническими состояниями
У женщин с хроническими состояниями (неконтро­лируемый диабет, лечение кортикостероидами) ВВК хуже поддается терапии короткими курсами. Рекомен­дуется направить усилия на улучшение общего состяния пациентки и назначать антимикотики более продол­жительными курсами (7-14 дней).
Особые замечания
Беременность. ВВК часто наблюдается у беременных женщин. Для лечения можно использовать только препа­раты азола для местного применения в течение 7 дней.
ВИЧ-инфекция. Частота ВВК у ВИЧ-инфицированных женщин неизвестна. Частота колонизации влага­лища С. albicans у ВИЧ- инфицированных женщин выше, чем у серонегативных, имеющих те же демогра­фические характеристики и относящихся к группе с высоким поведенческим риском. Эта частота колониза­ции коррелирует со степенью иммуносупрессии. Сим­птоматический ВВК чаще возникает у серопозитивных женщин и также коррелирует со степенью иммуносуп­рессии. Кроме того, у ВИЧ-инфицированных женщин прием системных азоловых препаратов ассоциируется с выделением из влагалища других видов Candida, не С. albicans. Поэтому, женщин с ВИЧ-инфекцией и ост­рым кандидозом следует лечить так же, как и женщин без ВИЧ-инфекции.
Хотя длительная профилактическая терапия флюконазолом в дозе 200 мг 1 раз в неделю оказалась эффективной и уменьшала степень колонизации влагалища С. albicans и проявление симптомов ВВК, применение этой схемы у ВИЧ-инфицированных женщин для ру­тинной первичной профилактики при отсутствии РВВК не рекомендуется. Учитывая частоту РВВК среди иммунокомпетентых здоровых женщин, наличие РВВК не может служить сигналом к тестированию на ВИЧ.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
ВЗОМТ – это спектр воспалительных процессов в области верхних отделов генитального тракта у женщин и могут включать любую комбинацию эндометрита, сальпингита, тубоовариального абсцесса и тазового перитонита. В большинстве случаев в развитии заболе­вания участвуют микроорганизмы, передаваемые поло­вым путем, особенно N. gonorrhoeae и С. trachomatis; однако причиной ВЗОМТ могут быть микроорганизмы, являющиеся частью влагалищной микрофлоры, такие как анаэробы, G. vaginalis, H. influenzas, грамотрицательные энтеробактерии и Streptococcus agalactiae. Эти­ологическим агентом ВЗОМТ могут быть также цитомегаловирус (ЦМВ), М. hominis и U. urealyticum.
Замечания по диагностике
В связи с широким диапазоном симптомов и при­знаков диагностика острых ВЗОМТ у женщин представ­ляет значительные трудности. У многих женщин с ВЗОМТ выявляются незначительные или умеренные симптомы. Следовательно, задержка в постановке ди­агноза и отсрочка соответствующего лечения приводит к воспалительным осложнениям в области верхних от­делов репродуктивного тракта. Для получения более точного диагноза сальпингита и для более полной бак­териологической диагностики может быть использова­на лапароскопия. Однако эта диагностическая методи­ка часто недоступна ни при острых случаях, ни при бо­лее легких случаях, когда симптомы слабо выражены или неопределенны. Более того, лапароскопия непри­годна для выявления эндометрита и слабо выраженно­го воспаления фаллопиевых труб. Следовательно, как правило, диагностика ВЗОМТ осуществляется на осно­ве клинических признаков.
Клиническая диагностика острых ВЗОМТ также является недостаточно точной. Данные показывают, что при клинической диагностике симптоматических ВЗОМТ положительные прогнозируемые значения (ППЗ) для сальпингита составляют 65-90° о по сравне­нию с лапароскопией в качестве стандарта. ППЗ для клинической диагностики острых ВЗОМТ варьируют в зависимости от эпидемиологических характеристик и типа медицинского учреждения; они более высокие для сексуально активных молодых женщин (особенно подро­стков), для пациенток, обращающихся в клиники ЗППП или проживающих в местностях с высоким распростра­нением гонореи и хламидиоза. Однако нет единого анам­нестического, физического или лабораторного критерия, который обладал бы одинаковой чувствительностью и специфичностью для диагностики острого эпизода ВЗОМТ (то есть критерия, который мог бы использовать­ся для выявления всех случаев ВЗОМТ и для исключения всех женщин без ВЗОМТ). При сочетании диагностичес­ких приемов, которые улучшают либо чувствительность (выявить больше женщин с ВЗОМТ), либо специфичность (исключить больше женщин, у которых нет ВЗОМТ), это происходит только одно за счет другого. Например, тре­бование наличия двух или более критериев исключает больше женщин без ВЗОМТ, но также уменьшает коли­чество выявленных женщин с ВЗОМТ.
Большое число эпизодов ВЗОМТ остаются нерас­познанными. Хотя у некоторых женщин ВЗОМТ проте­кают бессимптомно, у других они остаются не диагно­стированными, так как медицинский работник не мо­жет правильно интерпретировать такие слабо выражен­ные или неспецифические симптомы и признаки, как необычные кровотечения, диспареуния или выделения из влагалища. В связи с трудностями диагностики и воз­можностью нарушения репродуктивного здоровья жен­щины даже при легком или атипичном течении ВЗОМТ специалисты рекомендуют медицинским работникам ис­пользовать для ВЗОМТ “низкий порог” диагностики.
Оптимальные схемы лечения и влияние раннего ле­чения женщин с бессимптомными или атипичными ВЗОМТ на клинический исход неизвестны. Представ­ленные рекомендации по диагностике ВЗОМТ необхо­димы для того, чтобы помочь медицинским работни­кам предположить возможность наличия ВЗОМТ и иметь дополнительную информацию для правильной постановки диагноза. Диагностика и ведение других распространенных случаев боли внизу живота (напри­мер, внематочная беременность, острый аппендицит и функциональная боль) вряд ли могут быть ухудшены, если медицинский работник начнет проводить эмпири­ческое противомикробное лечение ВЗОМТ.
Эмпирическое лечение ВЗОМТ должно проводится у сексуально-активных молодых женщин и других, под­верженных риску ЗППП, при наличии всех изложен­ных ниже минимальных критериев, и при отсутствии какой-либо другой причины заболевания пациентки:
• болезненность при пальпации в области придат­ков и матки,
• болезненные тракции шейки матки
Требование к наличию всех минималъных критериев может привести к низкой чувствительности метода у па­циентов с высоким риском инфекции. Если у женщины присутствуют и болезненность при пальпации органов малого таза и инфекция нижних отделов генитального тракта, следует рассмотреть диагноз ВЗОМТ. Назначать лечение следует исходя из профиля риска пациента.
Для клинической диагностики часто требуется оце­нить более детальные критерии, поскольку неправиль­но поставленный диагноз и лечение может привести к серьезным последствиям. Эти дополнительные крите­рии могут использоваться для повышения специфично­сти диагностики.
Ниже представлены дополнительные критерии, под­держивающие диагноз ВЗОМТ:
• температура выше 38,3° С,
• патологические выделения из шейки матки или влагалища,
• присутствие лейкоцитов мазке из влагалищных выделений,
• повышенная СОЭ,
• повышенный уровень С-реактивного белка,
• лабораторное подтверждение цервикальной ин­фекции, вызванной N. gonorrhoeae или С. trachomatis.
У большинства женщин выявляются слизисто-гнойные выделения из шейки матки или лейкоциты в нативном мазке из влагалищных выделений. Если эти выде­ления нормальные и нет лейкоцитов в мазке, то следует обсудить другие причины болей.
Ниже представлены наиболее специфические кри­терии для диагностики ВЗОМТ:
• гистопатологические признаки эндометрита при биопсии эндометрия,
• трансвагинальное ультразвуковое или магнитнорезонансное исследование, показывающее утол­щенные, наполненные жидкостным содержимым маточные трубы с или без свободной жидкости в брюшной полости, или наличие тубоовариального образования, и
• отклонения, обнаруженные при лапароскопии,
соответствующие ВЗОМТ.
В некоторых случаях постановка диагноза возмож­на только с помощью этих более сложных методов.
Лечение
Схемы лечения ВЗОМТ должны эмпирически обес­печивать элиминацию широкого спектра возможных патогенных микроорганизмов, включая N. gonorrhoeae, С. trachomatis, грамотрицательные факультативные бак­терии, анаэробы и стрептококки. Хотя в клиническом рандомизированном испытании с кратковременным последующим наблюдением была доказана эффектив­ность некоторых схем противомикробной терапии для достижения клинического и микробиологического из­лечения, имеется небольшое количество работ по оцен­ке и сравнению элиминации инфекции эндометрия и фаллопиевых труб или частоты таких отдаленных ос­ложнений, как трубное бесплодие и внематочная бере­менность.
Все схемы лечения должны быть эффективны про­тив N. gonorrhoeae и С. trachomatis, т.к. отрицательные тесты на эти инфекции в эндоцервиксе, не исключают наличие инфекции в верхнем отделе репродуктивного тракта. Вопрос о необходимости элиминации анаэро­бов у женщин с ВЗОМТ до сих пор остается спорным. Анаэробные бактерии, выделяемые из верхних отделов репродуктивного тракта у женщин с ВЗОМТ, и данные, полученные in vitro, ясно показывают, что анаэробы, такие, как В. fragilis могут вызывать трубную и эпители­альную деструкцию. Кроме того, у многих женщин с ВЗОМТ также диагностируют и бактериальный вагиноз. С целью предотвращения осложнений, рекомендуемые схемы должны включать препараты, действующие на ана­эробов. Лечение должно быть начато сразу же при уста­новлении предварительного диагноза, так как профилак­тика отдаленных последствий непосредственно взаимо­связана со сроками назначения соответствующих антиби­отиков. При выборе режима лечения врач должен учи­тывать его доступность, стоимость, приемлемость и чув­ствительность возбудителей к антибиотикам.
В прошлом, многие специалисты рекомендовали госпитализировать всех пациенток с ВЗОМТ, чтобы в условиях постельного режима, под наблюдением врача можно было проводить парентеральное лечение анти­биотиками. Однако, госпитализация больше не являет­ся синонимом парантеральной терапии. В настоящее время нет доступных данных, которые бы показывали сравнительную эффективность парантерального и перорального лечения, или стационарного или амбулатор­ного лечения. Решение о необходимости госпитализа­ции врач принимает на основании следующих рекомен­дации, базирующихся на данных наблюдений и теоре­тических разработок:
• не исключены состояния, требующие срочного хирургического вмешательства, такие как аппен­дицит,
• пациентка беременна,
• безуспешное лечение пероральными противомикробными препаратами,
• неспособность соблюдать или переносить амбу­латорный пероральный режим,
• тяжело протекающее заболевание, тошнота и рво­та, или высокая температура,
• тубоовариальный абсцесс.
Нет данных о преимуществах госпитализации при лечении ВЗОМТ у девушек-подростков. Неясно также, есть ли такие преимущества для более старших жен­щин, хотя женщины старше 35 лет, госпитализирован­ные для лечения ВЗОМТ, имели более осложненную клиническую картину заболевания.
Парентеральное лечение
Нет данных, сравнивающих эффективность парен­терального и перорального лечения. Множественные рандомизированные исследования демонстрируют эф­фективность обеих схем [82]. Хотя при большинстве исследований применялось парентеральное лечение, по крайней мере, в течение 48 часов после того, как у па­циентки появилось существенное клиническое улучше­ние, это схема назначалась произвольно. Руководством к решению относительно перехода к пероральному ле­чению, которое может быть совершено в течение 24 часов с начала клинического улучшения, должен быть клинический опыт. Большинство клиницистов рекомен­дуют по крайней мере 24-часовую госпитализацию и наблюдение за женщинами с тубоовариальным абсцес­сом, после которого назначают противомикробную те­рапию для лечения в домашних условиях.
Схема А для парентерального лечения
Цефотетан 2 г в/в каждые 12 часов
или
Цефокситин 2 г в/в каждые 6 часов
плюс
Доксициклин 100 мг перорально или в/в каждые 12 часов
Примечание. Учитывая, что инфузионное введение препаратов ассоциируется с болевыми ощущениями, сле­дует назначать доксициклин перорально, когда это воз­можно, даже если пациентка находится в стационаре. Пероральное и внутривенное лечение доксициклином обладает одинаковой биодоступностью. При необходимо­сти внутривенного назначения использование лидокаина или других быстродействующих местных анестетиков, гепарина, или стероидов или продление времени инфузии может уменьшить инфузионные осложнения. Парантеральное лечение может быть прекращено через 24 часа после того, как у пациентки появилось клиническое улучшение, а пероральное лечение доксициклином (100 мг 2 раза в день) должно быть продолжено до 14 дней. При наличии тубоовариального абсцесса, многие врачи ис­пользуют клиндамицин или метронидазол с доксицикли­ном для продолжения лечения чаще, чем один доксицик­лин, т.к. это способствует более эффективному перекрыванию всего спектра возбудителей, включая анаэробы.
Клинические данные по цефалоспоринам второго или третьего поколения (например, цефтизоксим, цефотаксим или цефтриаксон), которые могут заменить цефокситин или цефотетан, ограничены, хотя многие ав­торы считают, что они также эффективны при ВЗОМТ. Однако они менее активны в отношении анаэробных бактерий, чем цефокситин или цефотетан.
Схема Б для парантерального лечения
Клиндамицин 900 мг в/в каждые 8 часов
плюс
Гентамицин – ударная доза в/в или в/м (2 мг/кг массы тела), а затем поддерживающая доза (1,5 мг/кг) каждые 8 часов
Хотя использование однократной дозы гентамицина не изучалось при лечении ВЗОМТ, ее эффективность в других аналогичных ситуациях хорошо доказана. Парантеральное лечение может быть прервано через 24 часа после того, как у пациентки появилось клиничес­кое улучшение, а затем следует перейти на перораль­ное лечение доксициклином по 100 мг 2 раза в день или клиндамицином по 450 мг перорально 4 раза в день. Общая продолжительность лечения должна составлять 14 дней. При тубо-овариальном абсцессе многие меди­цинские работники используют для продолжения лече­ния клиндамицин, а не доксициклин, так как он более эффективен против анаэробных микроорганизмов.
Альтернативные схемы парантерального лечения
Имеются ограниченные данные, об использовании другого парантеральнорго режима, но следующие три схемы лечения прошли, по крайней мере, по одному кли­ническому испытанию и показали эффективность в от­ношении широкого спектра микроорганизмов.
Офлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов
или
Левофлоксацин 500 мг в/в 1 раз в день
плюс (или без)
Метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов
или
Ампициллин/сулбактам 3 г в/в каждые 6 часов
плюс
Доксициклин 100 мг перорально или в/в каждые 12 часов
Было проведено изучение офлоксацина в/в для ле­чения ВЗОМ в качестве монотерапии, однако, учиты­вая его спектр действия, дополнительно можно включить метронидазол. Предварительные данные показа­ли, что левофлоксацин так же эффективен, как офлоксацин и может его заменить, кроме того, однократная дозировка более удобна для применения [83]. Схема ампициллин/сулбактам с доксициклином обладала хоро­шим эффектом в отношении N. gonorrhoeae, С. trachomatis, а также анаэробов и была эффективна у пациенток с тубо-овариальным абсцессом.
Пероральное лечение
Существует мало данных относительно ранних и от­даленных исходов лечения, как при парантеральном, так и при амбулаторном режиме. Применение следующих схем обеспечивает антимикробное действие против наи­более распространенных этиологических агентов ВЗОМТ, но данные клинических испытаний, об их ис­пользовании весьма ограничены. Пациенток, у которых при пероральном лечении не наблюдается улучшения в течение 72 часов, необходимо повторно обследовать для подтверждения диагноза и назначить им парентеральное лечение в амбулаторных или стационарных условиях.
Схема А
Офлоксацин 400 мг 2 раза в день в течение 14 дней
или
Левофлоксацин 500 мг перорально 1 раз в день в течение 14 дней
плюс (или без)
Метронидазол 500 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней
Пероральный Офлоксацин, применяющийся в качестве монотерапии, был изучен в двух хорошо спланированных клинических испытаниях и оказался эффективным про­тив N. gonorrhoea и С. trachomatis [84,85]. Однако прини­мая во внимание, что Офлоксацин все-таки недостаточно эффективен против анаэробов, необходимо добавление метронидазола. Предварительные данные показали, что левофлоксацин так же эффективен, как Офлоксацин и мо­жет его заменить, кроме того, однократная дозировка бо­лее удобна для применения [83].
Схема Б
Цефтриаксон 250 мг в/м однократно
или
Цефокситин 2 г в/м однократно
плюс
Пробенецид, 1 г перорально однократно одновременно
или
Другой парентеральный цефалоспорин третьего поколения (например, цефтизоксим, цефотаксим)
плюс
Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней
(плюс или без)
Метронидазол 500 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней
Оптимальный выбор цефалоспорина для схемы Б не определен; в то время как цефокситин активен против большего количества видов анаэробов, цефтриаксон обладает более высокой эффективностью против N. gonorrhoeae. Клинические испытания показали, что однократная доза цефокситина является эффективной для получения быстрого клинического эффекта у жен­щин с ВЗОМТ, однако теоретические данные указыва­ют на необходимость добавления метронидазола [86]. Метронидазол будет также эффективно лечить бакте­риальный вагиноз, который часто ассоциируется с ВЗОМТ. Данных об использовании пероральных цефалоспоринов для лечения ВЗОМТ не опубликовано. Ог­раниченные исследования показали эффективность и безопасность применения комбинации перорального метронидазола с доксициклином, назначенной после предшествующего парентерального лечения.
Альтернативные амбулаторные схемы
Информация об использовании других амбулатор­ных схем лечения ограничена, но один режим прошел, по крайней мере, одно клиническое испытание, пока­завшее его эффективность против широкого спектра возбудителей ВЗОМТ. При сочетании амоксициллин/ клавулановая кислота с доксициклином был получен быстрый клинический эффект, однако многие пациент­ки были вынуждены прервать курс лечения из-за не­желательных симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Проведено несколько исследований по оценке азитромицина при лечении инфекций верхнего отдела репродуктивного тракта, однако, эти данные не являются достаточными для того, чтобы рекомендовать этот препарат для лечения ВЗОМТ.
Последующее наблюдение
У пациенток со значительным клиническим улучше­нием (например, снижение температуры, уменьшение напряжения мышц брюшной стенки, уменьшение бо­лезненности при пальпации во время обследования мат­ки, придатков и шейки матки) наблюдение должно про­должаться в течение 3-х дней от начала лечения. Паци­енткам, у которых такого улучшения не наблюдается, требуется госпитализация, уточнение диагноза или хи­рургическое вмешательство
Если врач выбрал амбулаторное пероральное или парантеральное лечение, последующее наблюдение и обследование пациентки должно проводиться в течение 72 часов, с использованием вышеуказанных критериев клинического улучшения. Если у пациентки нет улуч­шения, то требуется госпитализация для проведения парентерального лечения и дальнейшего обследования. Некоторые специалисты также рекомендуют повторный скрининг на С. trachomatis и .N. gonorrhoeae через 4-6 недель после завершения терапии при документирован­ном первоначальном выявлении этих микроорганизмов.
Ведение половых партнеров
Мужчины, половые партнеры женщин с ВЗОМТ, должны быть обследованы и пролечены, если половой контакт был в предшествующие 60 дней до появления симптомов. Обследование и лечение необходимы из-за риска реинфекции женщин и высокой вероятности вы­явления уретрита гонококковой или хламидийной эти­ологии у их партнеров. Мужчины – половые партнеры женщин с ВЗОМТ, причиной которых являются гоно­кокки или хламидии, часто не имеют симптомов.
Половые партнеры должны быть пролечены эмпи­рически согласно схеме лечения против обеих инфек­ций, независимо от того, установлен ли этиологичес­кий агент ВЗОМТ. Даже в тех клиниках, где наблюда­ются только женщины, медицинские работники долж­ны обеспечить проведение лечения мужчин, которые являются половыми партнерами женщин с ВЗОМТ. Если это невозможно, врач, осуществляющий лечение жен­щины с ВЗОМТ, должен быть уверен в том, что ее парт­неры получили соответствующее лечение.
Профилактика
Предупреждение хламидийной инфекции путем скрининга и лечения женщин с высоким риском умень­шает частоту ВЗОМТ. Теоретически, большинство слу­чаев ВЗОМТ можно предупредить, проводя скрининг всех женщин или тех, кто имеет высокий риск (возраст и другие факторы), исследуя методом амплификации нуклеиновых кислот мазки из шейки матки (если про­водится обследование) или мочу (если женщина не об­следуется). Хотя БВ ассоциируется с ВЗОМТ, неясно, уменьшает ли частоту ВЗОМТ выявление и лечение БВ.
Особые замечания
Беременность. Учитывая высокий риск неблагоп­риятного исхода беременности, беременные женщины с подозрением на ВЗОМТ должны быть госпитализи­рованы и пролечены парентеральными антибиотиками.
ВИЧ-инфекция. Различия в клинических проявле­ниях ВЗОМТ у ВИЧ-инфицированных и неинфициро­ванных женщин подробно не описаны. На основании дан­ных ранних наблюдений предполагалось, что у ВИЧ-ин­фицированных женщин с ВЗОМТ более вероятна необхо­димость хирургического вмешательства. В недавних, бо­лее всесторонних сравнительных и контролируемых ис­следованиях показано, что у ВИЧ-инфицированных жен­щин с ВЗОМТ такие же симптомы, как у ВИЧ-отрицательных женщин [89-91]. У них чаще возникают тубоовариальные абсцессы, но эффект стандартного парантерального и перорального лечения антибиотиками этих паци­енток оказывался таким же, как у ВИЧ-отрицательных женщин. Результаты микробиологических исследований у ВИЧ-инфицированных и неинфицированных женщин были одинаковы, за исключением выявленных у ВИЧ-ин­фицированных женщин: а) более высокой частоты сопут­ствующих М hominis, Candida, стрептококков и ВПЧ-инфекции, а также, б) клеточных изменений, вызванных ВПЧ. Неясно, требуется ли ВИЧ-инфицированным женщинам со сниженным иммунитетом, имеющим ВЗОМТ, более ин­тенсивная терапия (госпитализация или применение парантеральных антимикробных схем лечения).
ЭПИДИДИМИТ
Наиболее частой причиной эпидидимита у мужчин моложе 35 лет является С. trachomatis или N. gonorrhoeae. Кроме того, эпидидимит, причиной которого является передаваемая половым путем Escherichia соli, часто наблюдается у гомосексуальных мужчин, являющихся активным партнером при анальном половом акте. Эпи­дидимит, возникающий в результате сексуального кон­такта, обычно сопровождается уретритом, часто бессимптомным. Эпидидимит, который не связан с половым путем передачи, обычно ассоциируется с мочевой ин­фекцией, обусловленной грамотрицательными энтеробактериями. и чаше всего встречается у мужчин старше 35 лет, а также у мужчин, которым недавно осуществ­ляли инструментальное исследование или хирургичес­кое вмешательство на мочевыводящих путях, или име­ющих анатомические дефекты.
Хотя большинство пациентов могут быть пролече­ны амбулаторно, госпитализация показана при тяжелом болевом синдроме, когда нельзя исключить другой ди­агноз, такой как перекрут, тестикулярный инфаркт, абс­цесс, когда у пациента имеется повышенная температу­ра или непереносимость антибиотиков.
Замечания по диагностике
Мужчины с эпидидимитом обычно жалуются на од­ностороннюю боль и напряжение в яичке. При смеще­нии яичка вопрос о хирургическом вмешательстве дол­жен рассматриваться во всех случаях, чаше это бывает у подростков и у мужчин без признаков воспаления или инфекции. Немедленное обследование на наличие сме­щения может быть показано при внезапном начале бо­левого приступа, очень сильной боли или, если резуль­таты тестов, которые можно провести при первом визи­те, не позволяют поставить диагноз уретрита или ин­фекции мочевыводящих путей. Если диагноз под воп­росом, то следует немедленно проконсультироваться у специалиста. Обследование мужчин для диагностики эпидидимита должно включать следующие процедуры:
• Окраска по Граму мазка экссудата из уретры или материала с внутриуретрального тампона для ди­агностики уретрита (->5 полиморфноядерных лей­коцитов в поле зрения при иммерсионной мик­роскопии) или для исключения гонококковой инфекции.
• Культуральное исследование уретрального экс­судата или тесты АНК (с материалом с внутри-уретрального тампона, или первой порции мочи) на N. gonorrhoeae, и С. trachomatis,
• Исследование первой порции нецентрифугиро­ванной мочи на лейкоциты (при отрицательном результате уретрального мазка, окрашенного по Граму), а также культуральное исследование и исследование мазка, окрашенного по Граму, из этого образца мочи.
• Серологическое исследование на сифилис, а так­же консультирование и тестирование на ВИЧ-инфекцию.
Лечение
Показано проведение эмпирического лечения до по­лучения результатов культурального исследования. Лече­ние эпидидимита, вызванного N. gonorrhoeae и С. trachomatis, направлено на: а) микробиологическое изле­чение, б) облегчение симптомов и признаков, в) предуп­реждение передачи инфекции другим лицам и г) сниже­ние риска возникновения возможных осложнений, таких, как бесплодие или хронический болевой синдром. Допол­нительно рекомендованы постельный режим, поддержи­вающая повязка и анальгетики до снижения температуры и уменьшения местных воспалительных явлений.
Рекомендуемые схемы
Для эпидемидитов, наиболее вероятной причиной которых являются гонококковая или хламидийная инфекция:
Цефтриаксон 250 мг в/м однократно
плюс
Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в
течение 10 дней
Для эпидемидитов, наиболее вероятной причиной которых являются кишечные микроорганизмы, или при наличии аллергии у пациента к цефалоспоринам и/или тетрациклинам или для эпидидимитов у мужчин старше 35 лет:
Офлоксацин 300 мг перорально 2 раза в день в
течение 10 дней*
Левофлоксацин 500 мг 1 раз в день в течение 10
дней*
Последующее наблюдение
Отсутствие улучшения в течение 3 дней требует пе­ресмотра как диагноза, так и лечения, а также, возмож­ной госпитализации. Если отечность и болезненность остаются после завершения противомикробной терапии, следует рассмотреть вопрос о возможности рака яичка, туберкулезного или грибкового эпидидимита.
Ведение половых партнеров
Пациенты, у которых в качестве этиологического агента доказана или подозревается N. gonorrhoeae, дол­жны быть проинструктированы о необходимости обсле­дования и лечения половых партнеров. Половые парт­неры таких пациентов должны быть обследованы и про­лечены, если контакт произошел в течение 60 дней от начала появления симптомов у пациента.
Пациентов необходимо также проинструктировать воздерживаться от половых контактов до того момента, как пациент и партнер(ы) вылечатся (до завершения лечения и исчезновения у пациента и партнера(ов) сим­птомов).
Особые замечания
ВИЧ-инфекция. ВИЧ-инфицированные лица с нео­сложненным эпидидимитом должны получать лечение по той же схеме, что и лица без ВИЧ-инфекции. Однако у пациентов с ослабленной иммунной системой чаще встречаются случаи эпидидимита, вызванные микобактериями и грибами.
ИНФЕКЦИЯ, ВЫЗВАННАЯ ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА
ГЕНИТАЛЬНЫЕ БОРОДАВКИ
Более, чем 20 видов вируса папилломы человека (ВПЧ) могут инфицировать генитальный тракт. Боль­шинство ВПЧ-ицфекций бессимптомны, протекают в субклинической форме или остаются нераспознанны­ми. Видимые генитальные бородавки обычно вызыва­ются ВПЧ типов 6 или 11 Другие типы ВПЧ, которые могут выявляться из аногенитальной области (напри­мер, типы 16, 18, 31, 33 и 35), строго ассоциированы с цервикальной неоплазией. Диагноз генитальных боро­давок может быть подтвержден при биопсии, хотя био­псия редко бывает, необходима (например, при неопре­деленности диагноза, неэффективности стандартной терапии, ухудшении клинической картины во время ле­чения, пониженном иммунитете, пигментированных/ уплотненных/изъязвленных бородавках). Нет данных, подтверждающих преимущества использования типоспецифических ДНК-тестов на ВПЧ при рутинной диагностике или ведении пациентов с видимыми генитальными бородавками.
Кроме наружных половых органов (полового члена, вульвы, мошонки, перинеума и перианальной области) генитальные бородавки могут поражать шейку матки и влагалище, уретру, анус и полость рта; иногда эти бо­родавки могут сопровождаться симптомами.
Интраанальные бородавки встречаются преимуще­ственно у пациентов, кто практикует рецептивный анальный половой акт и отличаются от бородавок в пе­рианальной области, которые могут встречаться у муж­чин и женщин, не практикующих анальный секс. Кро­ме поражений генитальной области ВПЧ типа 6 и 11 могут вызывать бородавки конъюнктивы, носоглотки, гортани и полости рта. ВПЧ типа 6 и 11 редко ассоции­руются с инвазивной плоскоклеточной карциномой на­ружных половых органов. В зависимости от размера и анатомического расположения, генитальные бородавки могут быть болезненными, легко травмирующимися и/ или зудящими, хотя обычно симптомы отсутствуют.
ВПЧ типов 16, 18, 31, 33, 35 редко обнаруживаются в видимых генитальных бородавках и ассоциируются со плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазией (плоскоклеточная карцинома in-situ, папуллезный бовеноид, эритроплазия Квэйра, болезнь Бовена). Эти типы ВПЧ ассоциируются с вагинальной анальной и церви­кальной интраэпителиальной дисплазией и плоскокле­точной карциномой. Пациенты с видимыми генитальными бородавками могут быть одновременно инфици­рованы множеством типов ВПЧ.
Лечение
Первичной целью лечения видимых генитальныых бородавок является удаление бородавок, вызывающих симптомы. В результате лечения может наступить «без­бородавочный» период. Если оставить их нелеченны­ми, визуально-определяемые генитальные бородавки могут разрешиться сами по себе, остаться без измене­ний или увеличиться в размерах. Трудно определить, уменьшает ли лечение распространение инфекции, так как нет лабораторных маркеров инфективности, а исследова­ния песистенции ДНК ВПЧ в тканях гениталий после лечения показали различные результаты. Существующие данные указывают, что доступные в настоящее время ме­тоды лечения бородавок могут снизить, но не уничтожить инфекционность вируса. Неясно, влияет ли уменьшение количества вирусной ДНК после лечения на последую­щую передачу инфекции. Нет оснований считать, что ле­чение визуально-определяемых бородавок может повли­ять на развитие рака шейки матки.
Схемы
При выборе метода лечения генитальных бородавок нужно исходить из предпочтения пациента, доступных средств и опыта медработника. Ни один из доступных в настоящее время препаратов не обладает более высо­кой эффективностью, чем все остальные, или является идеальным препаратом для всех пациентов. Следует поощрять разработку и применение алгоритмов лече­ния, приводящих к клиническому улучшению. Посколь­ку нет доказательств влияния лечения на дальнейшее распространение инфекции и возможное спонтанное разрешение, приемлемой альтернативой для некоторых пациентов является ожидание спонтанного разрешения.
Большинство пациентов имеют от одной до десяти генитальных бородавок, общей площадью от 0,5 до 1,0 кв. см, которые поддаются большинству способов воз­действия. Факторы, которые могут оказывать влияние при выборе метода лечения включают размер борода­вок, их количество, локализацию, морфологию, пред­почтение пациента, стоимость, удобство применения, побочные эффекты и опыт медработника. Важно иметь план или протокол лечения, т.к. многим пациентам тре­буется проведение курса терапии, а не однократное ле­чение. В основном, бородавки, расположенные на влаж­ных поверхностях и/или в складках кожи, лучше реаги­руют на местное лечение, чем бородавки, находящиеся на сухих поверхностях кожи.
В настоящее время существуют методы, которые применяются самим пациентом и терапия, проводимая медработником. Если при использовании методов ле­чения, проводимых врачом, не наступает значительно­го улучшения после трех курсов лечения, или полного разрешения бородавок после шести курсов лечения, то лечебный способ воздействия должен быть изменен. Следует всесторонне оценить соотношение риска/ пользы проводимого курса лечения для того, чтобы из­бежать чрезмерного залечивания пациента. Врач всегда должен взвешивать и, при необходимости, изменять ме­тоды местного лечения, используемого самим пациен­том и методы, проводимые врачом.
При правильном проведении лечения осложнения происходят редко. Пациентов следует предупреждать, что после применения иссекающих методов удаления бородавок часто образуются гипо- и гиперпигментиро­ванные рубцы. Впалые или гипертрофированные руб­цы встречаются редко, но могут образоваться, если па­циент не имел достаточного промежутка времени меж­ду курсами лечения. Лечение в редких случаях приво­дит к нарушающим трудоспособность пациента хрони­ческим болевым синдромам, таким, как вульводиния или гиперстезия на месте лечения.
Рекомендуемое лечение наружных генитальных бородавок
Лечение, проводимое пациентом самостоятельно
Подофилокс, 0,5% раствор или гель. Пациенты могут наносить раствор подофилокса с помощью хлопчатобумажного тампона, или подофилокс-гель пальцем, 2 раза в день в течение 3 дней; затем следует перерыв в течение 4 дней. Этот цикл можно повторять, если необходимо; всего до 4 циклов. Общая площадь подвергнутых обработке бородавок не должна превышать 10 см2, а общий объем подофилокса должен составлять не больше 0,5 мл в день. Если возможно, медицинский работник должен сам провести первую обработку, чтобы показать, как правильно наносить препарат и какие бородавки обрабатывать. Безопасность применения подофилокса во время беременности не доказана;
или
Имиквамод 5% крем. Пациенгы должны наносить имиквамод-крем пальцем, на ночь, три раза в неделю, до 16 недель. Рекомендуется через 6-10 часов после ап­пликации промыть область воздействия крема мягким мылом и водой. При использовании этого метода лече­ния у многих пациентов бородавки исчезают через 8-10 недель или раньше. Безопасность применения подофи­локса во время беременности не установлена.
Лечение, проводимое врачом
Криотерапия жидким азотом или криозондом. Повторять аппликации каждые 1-2 недели.
или
Подофиллиновая смола 10-25% в настойке бензоина. Небольшое количество следует нанести на каждую бородавку и выждать, пока она не высохнет под воздействием воздуха. Для того, чтобы избежать проблем, связанных с системной абсорбцией и токсичностью, некоторые специалис­ты рекомендуют ограничивать количество препа­рата (0,5 мл подофиллина) или площадь бородав­ки (или
Трихлоруксусная кислота (ТХУК), или дихлоруксусная кислота (ДХУК) 80-90%. Наносится в небольшом количестве только на бородавки и выдерживается до высыхания, пока не появится белый «иней». Для удаления непрореагировавшей кислоты обрабатываемая область припудривается тальком или двууглекислым натрием (пищевая сода) или промывается жидким мылом. При необходимости повторять процедуру еженедельно;
или
Хирургическое удаление – тангенциальная эксцизия ножницами, тангенциальная бритвенная эксцизия, кюретаж или электрохирургия.
Альтернативные схемы лечения
Введение интерферона внутрь поражений
или Лазерная хирургия
Пациент может проводить лечение самостоятельно, если расположение бородавок позволяет проводить их обрабогку. Подофилокс в виде 0,5% раствора или геля относительно недорог, прост в употреблении, безопа­сен и может самостоятельно использоваться пациента­ми дома. Подофилокс – антимитотический препарат, вызывающий деструкцию бородавок. Большинство па­циентов отмечали слабую или умеренно выраженную боль или местное раздражение после лечения. Имиквимод – местно действующий иммуностимулятор, кото­рый способствует продукции интерферона и других цитокинов. Местные воспалительные реакции при ле­чении имиквимодом возникают часто и обычно быва­ют слабые или умеренные. Последующее наблюдение в течение нескольких недель во время лечения прово­дится с целью контроля техники применения препарата и его эффективности .
Криотерапия разрушает бородавки вследствие цито­лиза, происходящего под температурным воздействием. Метод требует значительной подготовки специалиста, поскольку недостаточное или избыточное применение приведет к снижению эффективности метода, или уве­личит шанс развития осложнений. Болезненность при аппликации жидким азотом возникает вследствие не­кроза, и, довольно часто, на месте воздействия образу­ются пузыри. Хотя локальная анестезия (при использо­вании местных средств или инъекций) рутинно не при­меняется, ее использование облегчает лечение при боль­шом количестве бородавок или при большой площади замораживания.
Подофиллиновая смола содержит множество компо­нентов, включая лигнанс-подофиллин, который явля­ется антимитотическим средством. Смола наиболее ча­сто приготовляется в 10-25 % настойке бензоина. Одна­ко, этот препарат широко варьирует по концентрации и по содержанию активных и неактивных компонентов. Промежуток времени, при котором препараты подофил­лина сохраняют свои активные свойства, неизвестен. Важно накладывать подофиллиновую смолу тонким слоем на бородавки и позволить ей высохнуть на воз­духе до момента соприкосновения места воздействия с одеждой. Обильные аппликации или недостаточное высыхание на воздухе могут привести к местному раз­дражению благодаря распространению лекарства на непораженную кожу.
ТХУК и БХУК – едкие вещества, разрушающие бо­родавки благодаря химической коагуляции белков. Они широко используются, но изучены недостаточно. Ра­створы ТХУК имеют очень низкую вязкость (по срав­нению с водой) и при слишком обильной аппликации могут быстро растекаться, повреждая значительную пло­щадь нормальных соседних тканей. Наносить препараты ТХУК и БХУК следует очень аккуратно и нужно дать им подсохнуть до того, как пациент сядет или встанет. При возникновении интенсивных болезненных ощущений кислота может быть нейтрализована мылом или содой.
Хирургическое удаление бородавок имеет преиму­щества перед другими методами воздействия в том, что происходит быстрое удаление бородавок, обычно за один визит. Однако, при этом требуются значительная клиническая практика, некоторое количество оборудо­вания, и более продолжительное время обработки. Пос­ле достижения эффекта местной анестезии визуально определяемые генитальные бородавки могут быть фи­зически разрушены электрохирургическим методом, в этом случае обычно не требуется дополнительного гемостаза. Как альтернативный вариант, бородавки могут быть удалены методом тангенциальной эксцизии ост­рыми ножницами или скальпелем, или удалены мето­дом кюретажа. Так как большинство бородавок – экзофитные, использование этого метода может быть ослож­нено образованием раны в пределах эпидермиса. Гемостаз может быть достигнут методом электрокоагуляции или химическими кровоостанавливающими средства­ми, такими, как раствор хлорида алюминия. Наложе­ние швов не требуется и не показано в большинстве случаев, если хирургическое удаление произведено пра­вильно. Хирургический метод наиболее применим при лечении пациентов с большим количеством или с боль­шой площадью генитальных бородавок. СО2-лазер и хирургический метод могут быть использованы при ведении пациентов с множественными или интрауретральными бородавками, особенно в том случае, если другие методы лечения оказались неэффективны.
Интерферон, или натуральный, или рекомбинантный, применялся для лечения генитальных бородавок системно (подкожно, в отдаленный участок или внутимышечно) или в область поражения (инъекции в боро­давки). Системное использование интерферона оказа­лось не эффективным. Интерферон, вводимый в область поражений, продемонстрировал сравнительно одинаковые с другими методами эффективность и уровень ре­цидивов. Считается, что интерферон должен быть эф­фективен, поскольку он обладает противовирусным и/или иммуностимулирующим эффектом. Однако, лече­ние интерфероном не рекомендуется для рутинного ис­пользования из-за неудобства его назначения, необхо­димости частых визитов, и его способности часто вы­зывать системные побочные эффекты, при сравнитель­но одинаковой эффективности с другими методами.
Из-за недостатка доступных эффективных методов лечения в некоторых клиниках используется комбини­рованное лечение (два или более одновременных спо­собов воздействия на одну и ту же бородавку). Некото­рые специалисты считают, что комбинированные мето­ды не увеличивают эффективность, но могут увеличить количество осложнений.
Цервикальные бородавки
У женщин с экзофитными цервикальными бородав­ками перед началом лечения необходимо исключить высокодифференцированные плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (ПИП). Лечение должно проводиться под консультативным наблюдением специалиста.
Рекомендуемые схемы для вагинальных бородавок
Криотерапия жидким азотом. Из-за риска пробо­дения и образования фистулы применение криозонда во влагалище не рекомендуется;
или
ТХУК или БХУК, 80-90% наносятся только на бородавки. Наносить препарат следует в неболь­шом количестве и только на бородавки, выдержи­вать до высыхания, пока не появится белый «иней». Для удаления непрореагировавшей кислоты обрабатываемая область припудривается тальком, двууглекислым натрием или промывается жидким мылом. При необходимости повторять процедуру еженедельно.
Рекомендуемые схемы для бородавок в отверстии уретры
Криотерапия жидким азотом
или
Подофиллин, 10-25% в настойке бензоина. Область аппликации должна быть высушена перед контактом с нормальной слизистой. Если необходимо, процедуру проводить еженедельно. Безопасность использования подофиллина во время беременности не доказана.
Примечание. Хотя данные о применении подофилокса или имиквимода для лечения бородавок в дистальном отделе отверстия уретры ограничены, ряд специалистов рекомендуют их использование у некоторых пациентов.
Рекомендуемые схемы для анальных бородавок
Криотерапия жидким азотом
или
ТХУК или БХУК, 80-90% наносится на бородав­ки. Препарат наносится в небольшом количестве только на бородавки и выдерживается до высыха­ния, пока не появится белый «иней». Для удаления непрореагировавшей кислоты обрабатываемая область припудривается тальком, двууглекислым натрием или жидким мылом. При необходимости повторять процедуру еженедельно;
или
Хирургическое удаление.
Примечание. Лечение бородавок на слизистой прямой кишки должно проводиться под наблюдением эксперта.
Рекомендуемые схемы для бородавок полости рта
Криотерапия жидким азотом
или
Хирургическое удаление
Просвещение и консультирование – очень важный аспект ведения пациентов с генитальными бородавка­ми. Информировать пациентов можно с помощью бук­летов, горячей линии или веб-сайтов. Следует включать следующие разделы:
• Генитальная ВПЧ-инфекция – это вирусная ин­фекция, широко распространенная среди сексу­ально активных взрослых.
• Инфекция почти всегда передается половым путем, но инфекционный период варьирует, по­этому довольно трудно определить источник инфекции. При продолжающихся отношениях сексуальные партнеры обычно уже инфициро­ваны к моменту постановки диагноза у пациента, хотя они могут и не иметь симптомов.
• Естественное течение заболевания обычно доб­рокачественное, эти типы ВПЧ вызывают наруж­ные генитальные бородавки и не ассоциированы с развитием рака.
Рецидивы инфекции в течение нескольких меся­цев после проведенного лечения не так редки и, как правило, являются именно рецидивами, а не реинфекцией.
• Вероятность заражения будущих партнеров и продолжительность инфекциозности после лече­ния неизвестны. Использование презервативов ассоциируется со сниженной частотой рака шей­ки матки и ВПЧ-ассоциированных заболеваний.
• Поскольку генитальная ВПЧ-инфекция распро­странена среди лиц, которые были сексуально активны, а также поскольку продолжительность периода инфекциозности неизвестна, неясно, следует ли скрывать или сообщать будущим парт­нерам о ВПЧ-инфекции в анамнезе. Следует про­водить подробное обсуждение других ЗППП с пациентами.
Последующее наблюдение
Если визуально-определяемые бородавки хорошо реагируют на лечение, последующее наблюдение не обязательно, но может быть полезным. Пациенты дол­жны быть предупреждены о необходимости наблюде­ния за возможным появлением рецидивов, что чаще случается в течение первых трех месяцев. Так как неиз­вестно, насколько чувствительна и специфична само­диагностика генитальных бородавок, пациентам следует предлагать обращаться для последующего наблюдения через три месяца после лечения с целью контроля за возможным рецидивом заболевания. Более ранний по­вторный визит позволяет контролировать исчезновение бородавок и появление возможных осложнений тера­пии, а также обеспечивает возможность для обучения и консультирования пациента. Женщинам следует реко­мендовать прохождение регулярного цитологического скрининга так же, как и женщинам без генитальных бо­родавок. Наличие генитальных бородавок не являет­ся показанием для более частого цитологического ис­следования или кольпоскопии.
Ведение половых партнеров
При ведении пациентов с генитальными бородавка­ми обследование половых партнеров необязательно, так как нет данных о роли реинфицирования в возникнове­нии рецидивов. Кроме того, проведение лечения только с целью предупреждения будущего распространения инфекции не рекомендуется, потому что влияние лече­ния на уменьшение инфекциозности не установлено. Однако, поскольку диагностическая ценность самоди­агностики и осмотра партнерами друг друга точно не определена, партнеров пациентов с генитальными бо­родавками можно обследовать для оценки наличия у них генитальных бородавок и других ЗППП. При консуль­тировании сексуальных партнеров следует сообщать им:
а) о последствиях наличия полового партнера с гени­тальными бородавками и распространении инфекции в будущем, б) о необходимости обследования на ЗППП и проведения цитологического исследования. Женщинам – партнерам пациентов с генитальными бородавками, следует напоминать, что цитологический скрининг на рак шейки матки рекомендуется проходить всем сексу­ально активным женщинам.
Особые замечания
Беременность. Имиквимод, подофиллин и подофилокс не должны быть использованы во время беремен­ности. Поскольку во время беременности генитальные папилломатозные поражения имеют тенденцию пролиферировать и становиться рыхлыми, многие специали­сты советуют во время беременности их удалять. ВПЧ типов 6 и 11 могут вызывать папилломатоз гортани у новорожденных и детей. Путь передачи инфекции (трансплацентарный, при прохождении родовых путей или постнатальный) не совсем ясен. Профилактичес­кое значение кесарева сечения неизвестно; так, кесаре­во сечение не должно производиться только с целью профилактики передачи ВПЧ-инфекции новорожденно­му. В редких случаях кесарево сечение может быть по­казано женщинам с генитальными бородавками, если они препятствуют прохождению плода через родовые пути или при их локализации во влагалище естествен­ные роды могут привести к массивному кровотечению.
Пациенты со сниженным иммунитетом. Лечение генитальных бородавок у лиц, у которых снижен имму­нитет вследствие ВИЧ-инфекции или других причин, может быть мало эффективным так же, как и у пациен­тов с нормальным иммунным ответом. Могут иметь место более частые рецидивы после лечения. Частота возникновения плоскоклеточной карциномы или похо­жих на нее генитальных бородавок может быть выше в этой популяции, и таким пациентам чаще требуется проведение биопсии для подтверждения диагноза. В связи с увеличением частоты анального рака у ВИЧ-инфицированных гомосексуальных пациентов некото­рые специалисты рекомендуют проводить цитологичес­кий скрининг на анальный рак у этой группы пациентов. Однако до тех пор, пока не будет получено больше данных о развитии и эффективности лечения плоско­клеточного интраэпителиального поражения, такой скрининг не рекомендован.
Плоскоклеточная карцинома insitu. При установ­лении диагноза плоскоклеточной карциномы in situ, нужно направить пациента к специалисту в данной об­ласти. В основном эффективны иссекающие способы воздействия, но после их использования необходимо тщательное наблюдение. Риск того, что эти поражения приведут к развитию плоскоклеточной карциномы in situ существует, но, вероятно, он невысок. Женщины – парт­неры таких пациентов подвержены очень высокому рис­ку возникновения патологии шейки матки.
СУБКЛИНИЧЕСКАЯ ГЕНИТАЛЬНАЯ ВПЧ-ИНФЕКЦИЯ (БЕЗ ЭКЗОФИТНЫХ БОРОДАВОК)
Субклиническая ВПЧ-инфекция – это термин, кото­рый применяется при проявлениях инфекции в отсутствии генитальных бородавок, включая случаи обнаружения инфекции шейки матки, выявляемой цитологически, кольпоскопически или при биопсии; а также на половом чле­не, вульве или других участках кожи гениталий по обра­зованию белых пятен при обработке уксусной кислотой или на коже гениталий путем тестирования на ВПЧ.
Субклиническая ВПЧ-инфекция распространена значительно более широко, чем экзофитные бородавки, как у мужчин, так и у женщин. Инфекция часто обнару­живается в шейке матки при взятии Пап-мазков и выяв­лении плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазии. Аппликация 3-5% уксусной кислоты вызывает образо­вание пятен белого цвета при наличии ВПЧ-инфекции. Появление белых пятен после обработки уксусной кис­лотой не является специфическим тестом на ВПЧ-инфекцию, специфичность и чувствительность этого тес­та не определена. Однако, рутинное использование ук­сусной кислоты как скринингового теста для выявле­ния субклинической инфекции не рекомендуется. В осо­бых ситуациях опытные клиницисты считают этот тест полезным для идентификации плоских генитальных бородавок.
Точный диагноз ВПЧ-инфекции основывается на определении вирусной нуклеиновой кислоты (ДНК) или капсидных белков. Диагностика ВПЧ-инфекции с по­мощью Пап-мазков обычно не коррелирует с определе­нием ДНК ВПЧ в цервикальных клетках. Клеточные изменения в шейке матки, связанные с ВПЧ-инфекцией, сходны с клеточными изменениями при слабо выра­женной дисплазии и часто спонтанно регрессируют. Существуют тесты для определения ДНК некоторых ти­пов ВПЧ в клетках шейки матки, полученных при соскобе, их применение может быть полезно у женщин с неопределенными атипичными плоскоклеточными про­явлениями, но не при других типах клеточной патоло­гии. Скрининг субклинической генитальной ВИЧ-ин­фекции с использованием ДНК- или РНК-тестов не ре­комендуется.
Лечение
При отсутствии сопутствующей дисплазии лечение субклинической ВПЧ-инфекции, диагностированной с помощью Пап-мазков, кольпоскопии, биопсии, обработ­ки кожи или слизистых уксусной кислотой, а также при выявлении ВПЧ лабораторными методами, не рекомен­дуется. Диагноз субклинической ВПЧ-инфекции часто остается сомнительным и лечение не элиминирует ин­фекцию. При наличии сопутствующей дисплазии под­ход к лечению должен основываться на гистологичес­ких данных.
Ведение половых партнеров
Обследование половых партнеров необязательно. Большинство партнеров, как правило, уже имеют субклиническую ВПЧ-инфекцию. Не существует тестов для практического скрининга субклинической ВПЧ-инфек­ции. Являются ли пациенты с субклинической ВПЧ-инфекцией так же контагиозны, как пациенты с экзофитными бородавками, неизвестно.
СКРИНИНГ НА ЦЕРВИКАЛЬНЫЙ РАК У ЖЕНЩИН, КОТОРЫЕ ОБРАЩАЮТСЯ В КЛИНИКИ ЗППП ИЛИ ИМЕЮТ ЗППП В АНАМНЕЗЕ
Женщины с ЗППП в анамнезе относятся к группе повышенного риска развития рака шейки матки, а жен­щины, обращающиеся в клиники ЗППП, могут иметь характеристики, по которым их можно отнести в груп­пу еще более высокого риска. Исследования распрост­раненности этой патологии выявили, что у женщин, обращающихся в клиники ЗППП, предраковые пораже­ния встречаются приблизительно в пять или более раз чаще, чем у женщин, обращающихся в клиники плани­рования семьи [92].
Исследование мазка на онкоцитологию по Папаниколау является эффективным и недорогим скрининговым тестом на инвазивный рак шейки матки. Рекомен­дуемое исследование Пап-мазков у сексуально актив­ных женщин в США может проводиться с различными интервалами [93,94,10]. Если у женщины при ежегод­ном скрининге были последовательно 3 отрицательных Пап-мазка, то в будущем она может обследоваться реже.
Рекомендации
Во время проведения влагалищного обследования для скрининга ЗППП, врач должен спросить у пациент­ки о результатах последнего исследования Пап-мазков и обсудить с ней следующую информацию:
• Цель исследования Пап-мазков и их значение.
• Проводилось ли у нее исследование Пап-мазка во время посещения клиники.
• Необходимость регулярного исследования Пап-мазка.
• Если Пап-мазок не был взят при данном обсле­довании, сообщить координаты врача или кли­ники, где можно провести обследование Пап-маз­ка, и возможность проведения последующего наблюдения.
Если у женщины Пап-мазок не был исследован в течение последних 12 месяцев, получение Пап-мазка должно быть частью рутинного обследования. Меди­цинский работник должен иметь в виду, что после про­ведения внутривлагалищного обследования многие женщины считают, что Пап-мазок у них был взят, хотя в действигельности этого не было и, следовательно, мо­гут сообщать о недавно сделанном Пап-мазке. Поэто­му, в клиниках ЗППП исследование Пап-мазка должно всегда проводиться в объеме рутинного клинического обследования женщин, у которых в истории болезни нет записи о получении нормального результата этого ана­лиза за последние 12-36 месяцев.
Желательно, чтобы женщина получила памятку с информацией о значении исследования Пап-мазка и о том, что Пап-мазок был взят во время посещения кли­ники. По возможности копия бланка с результатами Пап-мазка должна бьпь отослана пациентке.
Последующее наблюдение
Клиникам и медработникам, проводящим скрининг на Пап-мазок, предоставляется возможность использовать цитопатологические лаборатории, регистрирующие результаты согласно классификации по Системе Бетесды. Если результаты исследования Пап-мазка указыва­ют на наличие патологии, помощь таким пациентам должна быть оказана в соответствии с рекомендациями Руководства по ведению пациентов с патологически­ми результатами онкоцитологического исследования шейки матки (Interim Guidelines for Management of Abnormal Cervical Cytology), опубликованными Груп­пой Специалистов Национального Института Рака, крат­кое изложение которых приводится ниже [95]. При вы­явлении в Пап-мазках признаков высокодифференциро­ванного ПИП, следует провести кольпоскопическое ис­следование нижнего отдела репродуктивного тракта и, если имеются показания, прицельную биопсию. Если в Пап-мазке, выявляется низкодифференцированное ПИП или атипичные плоские клетки неопределенного значе­ния (АПКНЗ), последующее наблюдение в некоторых случаях может проводиться без проведения кольпоскопии. В основном, рекомендуются повторные исследо­вания Пап-мазков каждые 4-6 месяцев в течение 2-х лет до тех пор, пока не будут получены три последователь­ных негативных результата. Если в результате повтор­ных исследований Пап-мазков выявляется персистирующая патология, может быть показана кольпоскопия и прицельная биопсия. У женщин с диагнозом, квалифи­цированным как низкодифференцированное ПИП или атипичные плоские клетки неопределенного значения (АПКНЗ), если нет уверенности в дальнейшем наблю­дении, можно провести кольпоскопию. При выявлении специфической инфекции (не папилломавирусной эти­ологии) повторные обследования должны быть прове­дены после соответствующего лечения. Во всех случа­ях последующего наблюдения, при проведении повтор­ных исследований Пап-мазков, результаты должны быть не только негативными, но также, должны быть интер­претированы лабораторией как «удовлетворительные для оценки». Тесты, интерпретированные лаборатори­ей как «удовлетворительные» и оцененные как «отри­цательные» или «в пределах нормы» тоже считаются негативными.
Другая стратегия ведения пациенток, у которых в Пап-мазке выявляются АПКНЗ, – проведение тестиро­вания на ДНК ВГТЧ. Если у них выявляются ВПЧ высо­кого онкологического риска, то таким женщинам пока­зано немедленное проведение кольпоскопии. Так как клиническое наблюдение за пациентками с патологичес­кими Пап-мазками с применением кольпоскопии и био­псии выходит за пределы возможностей многих госу­дарственных клиник, включая большинство клиник ЗППП, в большинстве случаев женщины, у которых обнаружены высокодифференцированные ПИП, или постоянно выявляются низкодифференцированные ПИП, или АПКНЗ, будут нуждаться в направлении в другие клиники для кольпоскопии и биопсии. Клиники и медработники, проводящие скрининг Пап-мазков, но не обеспечивающие соответствующего кольпоскопического наблюдения при патологических Пап-мазках, дол­жны организовать работу по направлению пациентов в другие учреждения, которые могут: 1) обеспечить пра­вильную оценку и лечение пациентов и 2) сообщать о результатах этого обследования, посылая его клиници­сту или другому медработнику. Клиники и медработни­ки, которые проводят последующее наблюдение паци­ентов с проведением повторных Пап-мазков, должны разработать протоколы идентификации женщин, поте­рявших свои первоначальные направления для повтор­ной явки, и использовать их в рутинном порядке. Ре­зультаты Пап-мазка, тип и месторасположение учреж­дения, куда направляется больная, должны быть четко записаны в истории болезни. Рекомендуется осваивать на местах методы кольпоскопии и биопсии, особенно там, где нет возможности обследовать пациентов в дру­гих учреждениях и нет гарантии в проведении после­дующего контроля.
Другие замечания по ведению пациентов
Другими замечаниями относительно проведения Пап-мазков являются следующие:
• Пап-мазок не является эффективным скрининговым тестом на ЗППП.
• Если у женщины менструация, взятие Пап-мазка должно быть отложено, а женщине рекомендо­вано придти для взятия Пап-мазка при первой возможности.
• Если присутствуют слизисто-гнойные выделения следует взягь Пап-мазок после удаления выде­лений с помощью ватного тампона, смоченного физраствором.
• Женщины с наружными генитальными бородав­ками не нуждаются в более частом исследовании Пап-мазка, чем женщины, у которых бородавки не выявляются (кроме особо оговоренных случаев).
• В клиниках ЗППП или в других учреждениях, где берется материал для посева или других мето­дов исследования на ЗППП, Пап-мазок должен браться в последнюю очередь.
• Женщинам с перенесенной гистерэктомией не требуется рутинного проведения Пап-мазка, даже в случаях, если данная операция проводилась по поводу рака шейки матки или предраковых по­ражений. В этом случае женщинам следует по­советовать обратиться для последующего наблю­дения к тому врачу, который ведет их в данный период времени.
• Медработники, получившие основную перепод­готовку по взятию Пап-мазков и клиники, исполь­зующие простые мероприятия, гарантирующие качество выполнения данного исследования, по­лучают меньше неудовлетворительных Пап-маз­ков. Использование цитологических щеточек спо­собствует более качественному исследованию.
• Современные данные свидетельствуют о пользе типоспецифического тестирования на ВПЧ паци­енток с АПКНЗ, ценность этого метода для кли­нической практики и экономическая эффектив­ность изучаются. Тестирование на ВПЧ может быть экономически эффективно, если образцы, собранные во время первого визита исследуют­ся после получения результатов Пап-мазка. В этом случае образцы должны быть помещены в жидкую среду (цитология в жидкой среде) или в транспортную среду для ВПЧ.
• Цитология в жидкой среде является альтернативой Пап-мазку. Этот метод более чувствителен в отно­шении ППП и может способствовать выявлению ВПЧ у женщин с АПКНЗ. Однако он может иметь меньшую специфичность, что выражается в боль­шем количестве ложноположительных результатов, а также быть более дорогим как для клиник, так и для пациентов, что может снизить экономическую эффективность скрининга на цервикальный рак.
Особые замечания
Беременность. У беременных женщин исследова­ние Пап-мазков должно быть частью рутинного пренатального обследования. Для получения Пап-мазков у беременных женщин может использоваться щеточка, хотя при этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не разрушить слизистую пробку.
ВИЧ-инфекция. В недавно проведенных исследова­ниях показано увеличение распространенности ПИП у женщин, инфицированных ВИЧ [96], и многие специа­листы считают, что ВИЧ может способствовать перерож­дению предраковых поражений в инвазивный цервикаль­ный рак. Приведенные ниже рекомендации по проведе­нию скрининга с помощью Пап-мазков у ВИЧ-инфицированных женщин, в частности, основываются на консуль­тациях экспертов по лечению и наблюдению за женщи­нами с раком шейки матки и ВИЧ-инфекцией и соответ­ствуют рекомендациям, изложенным в других руковод­ствах USPHS [21]. После сбора полного анамнеза преды­дущих заболеваний шейки матки, женщины с ВИЧ-инфекцисй должны пройти полное гинекологическое обследование, включая исследование органов малого таза и Пап-мазок как часть общего медицинского обследования. Пап-мазок следует брать 2 раза в первый год после уста­новления диагноза ВИЧ-инфекции и, при нормальных резулыатах – 1 раз в год в последующие годы. Если в ре­зультатах Пап-мазка выявлены отклонения от нормы, сле­дует осуществлять ведение таких пациенток coгласно Руководству по ведению пациентов с патологическими результатами онкоцитологического исследования шейки матки (Interim Guidelines for Management ot Abnormal Cervical Cytology) [97]. Женщинам с цитологическим ди­агнозом высокодифференцированного ПИП или плоскоклеточной карциномы следует проводить кольпоскопическое исследование и прицельную биопсию ВИЧ-инфекция не является показанием для кольпоскопии у женщин с нормальными Пал-мазкам.
ЗППП, ПРОТИВ КОТОРЫХ ПРОВОДИТСЯ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА
Наиболее эффективный способ предупреждения инфекционных заболеваний, включая ЗППП является профилактическая иммунизация. Существуют вакцины против гепатита А и гепатитаВ, инфекции, которые передаются половым путем. Разрабатываются и прохо­дят клинические испытания вакцины против других ЗППП, включая ВИЧ-инфекцию, ВПЧ-инфекцию и герпес. Однако сегодня основные усилия направлены на широкое использование уже имеющихся вакцин в учреж­дениях, занимающихся лечением и профилактикой ЗППП.
Каждый пациент, обращающийся в клинику ЗППП, может быть кандидатом на вакцинацию против гепати­та В, а некоторым лицам (например, МСМ и употребляющим инъекционные наркотики) может быть рекомен­дована вакцинация против гепатига А. Эффективный отбор лиц, нуждающихся в вакцинации, возможен при проведении скрининга и консультирования, позволяю­щих получить информацию о факторах риска зараже­ния (например, о половых партнерах и употреблении запрещенных наркотиков); следует также информиро­вать пациентов о важности вакцинации и исключить лиц, не нуждающихся в вакцинации (с подтвержденным диагнозом или уже вакцинированных).
Иногда у пациента могут присутствовать признаки, симптомы острого или хронического гепатита или ла­бораторные доказательств. В этом случае должен быть поставлен точный диагноз и пациента следует напра­вить в инфекционную клинику, а половые партнеры дол­жны быть иммунизированы.
ГЕПАТИТ А
Причиной гепатита А является вирус гепатита А (ВГА). Инкубационный период с момента заражения до появления первых симптомов длится приблизительно 4 недели (15-50 дней). ВГА размножается в печени и выделяется из организма в высокой концентрации с фекалиями за две недели до и в течение первой недели после появления клинических признаков заболевания. Наиболее распространенным способом передачи ВГА является фекально-оральный. Поскольку в остром пе­риоде инфекции наблюдается вирусемия, ВГА может передаваться через кровь, но о таких случаях имеются лишь редкие сообщения.
Гепатит А является самоограничивающейся инфек­цией и не переходит в хроническую стадию или хрони­ческое заболевание печени. Тем не менее 10-15% боль­ных может возникать рецидив в течение 6 мес после острой инфекции Острая печеночная недостаточность при гепатите А возникает редко (0,3% общей смертносги), но она наблюдается чаще у пожилых пациентов (ле­тальность 1,8% у лиц старше 50 лет) и у лиц с хрони­ческой патологией печени. Риск возникновения клини­чески выраженной инфекции зависит oт возраста, бо­лее 80% взрослых имеют симптомы острого вирусного гепатита, а у большинства детей инфекция протекает бессимптомно или не выявляется
Приблизительно 33% населения C1I1A имеют антите­ла, свидетельствующие об инфицировании гепатитом А, причем с возрастом пропорция увеличивается и достига­ет 75% среды лиц старше 70 лет. Наиболее часто передача инфекции происходила при тесном контакте с лицом, ин­фицированным гепатитом А, во время вспышек Чаще всего вирус передавался бытовым или половым путем (12-26%). Вспышки часто происходят среди лиц, употребля­ющих инъекционные и другие наркотики и среди МСМ (в США – до 10%) случаев. Приблизительно 50% пациен­тов не могут назвать источник инфекции
Гепатит А, как и другие кишечные инфекции, может передаваться при половых контактах Вспышки гепати­та А среди мужчин-гомосексуалистов наблюдались в городах как в США, так и за границей. Некоторые ис­следования показали, что гомосексуальные мужчины с острым вирусным гепатитом имели больше неизвест­ных им половых партнеров, орально-анальных контак­тов (проникающих) и чаще болели другими ЗППП, дру­гие исследователи не обнаружили специфических фак­торов риска возникновения данного заболевания.
В противоположность другим ЗППП период зарази­тельности при гепатите А сравнительно короток. Одна­ко многие виды сексуальных контактов способствуют фекально-оральныму пути заражения ВГА, и случайная фекальная контаминация происходит довольно часто при половых сношениях. Способы профилактики дру­гих ЗППП (презервативы) не предупреждают зараже­ния ВГА, а соблюдение мер личной гигиены не прекра­щает вспышки гепатита А. Вакцинация является наи­более эффективным способом профилактики распрос­транения ВГА среди лиц с риском заражения половым путем и среди употребляющих наркотики, многие из ко­торых посещают клиники ЗППП.
Диагностика
Диагностика гепатита А основывается не только на клинической картине, но и на данных серологического тестирования. Обнаружение IgM антител свидетельству­ет об острой инфекции. Выявление общих анти-ВГА антител не позволяет отличить острую инфекцию от пе­ренесенной, тест может быть положительным после вак­цинации.
Лечение
Лечение проводится, в основном, поддерживающее без соблюдения диеты или ограничения двигательной активности. Госпитализация может быть необходима пациентам, которые обезвожены из-за тошноты и рво­ты, или при острой печеночной недостаточности. Ме­дикаменты, которые могут вызвать поражение печени, или которые метаболизируются в печени, должны на­значаться с осторожностью у пациентов с гепатитом А.
Профилактика
Выпускается два вида препаратов для профилакти­ки гепатита А, вакцина и иммуноглобулин (ИГ) для внут­римышечного применения [2]. Инактивированные вакцины против гепатита А применяются в США с 1995 г для вакцинации лиц старше 2 лет. Вакцина вводится двукратно, вызывая образование протективного уровня антител почти у всех взрослых. Через месяц после вве­дения первой дозы создается иммунитет у 94%-100% лиц;
вторая доза обеспечивает защитный уровень антител у 100% вакцинированных лиц. В рандомизированных кон­тролируемых исследованиях показано, что эквивалент первой дозы вакцины, введенной перед заражением, эф­фективно предупреждал развитие гепатита в 94-100% случаев [З]. Кинетическая модель снижения уровня ан­тител показала, что протективный уровень антител сохра­няется на протяжении по крайней мере 20 лет.
Разработана комбинированная вакцина против гепа­тита А и В для взрослых. При графике введения – 0,1,6 месяцев иммуногенность этой вакцины эквивалентна иммуногенности моновакцины.
ИГ – это стерильный раствор, содержащий концент­рированные антитела, полученные из человеческой плазмы методом фракционирования при добавлении этанола. В США ИГ получают только из плазмы, не со­держащей маркеров гепатита В и антител к ВИЧ и ВГС.
Кроме того, при производстве ИГ должна быть про­ведена инактивация вируса или конечный продукт нуж­но проверять на РНК ВГС. При внутримышечном вве­дении за 2 нед до заражения, или в течении 2 недель после заражения, ИГ более чем в 85% случаев спосо­бен предотвратить гепатит А.
Иммунизация до заражения
Профилактическая вакцинация показана лицам сле­дующих групп:
• МСМ, включая тех, кто сообщает о минималь­ной сексуальной активности или о ее отсутствии в настоящее время.
• Наркоманы, использующие инъекционные и не­инъекционные наркотики.
• Пациенты с хронической печеночной недостаточ­ностью, включая лиц с хронической инфекцией, вызванной ВГВ или ВГС, имеющих признаки хронического гепатита.
В настоящее время производится вакцина для детей и подростков моложе 19 лет.
Серологическое исследование перед вакцинацией
Скрининг на ВГА может быть экономически эффек­тивным в группах с высокой распространенностью (по­жилых людей и родившихся в областях с высокой эндемичностью). Вакцинация уже иммунных людей без­вредна.
Серологическое исследование после вакцинации
Серологическое исследование после вакцинации проводить не целесообразно, поскольку у большинства лиц развивается иммунный ответ. К тому же серологи­ческие тесты недостаточно чувствительны для обнару­жения низкого, но защищающего уровня антител, обра­зовавшихся в результате вакцинации.
Профилактика после заражения
Не вакцинированным ранее лицам, которые могли заразиться BГA (т.е. бывших в тесном половом или бы­товом контакте или использующих общие иглы с лица­ми, имеющими гепатит А), следует назначить одну дозу ИГ в/м (0,02 мл/кг) как можно быстрее, но не позже 2-недель после подозрительного контакта. Лица, которым была назначена хотя бы одна доза вакцины гепатита А, по крайней мере за 1 месяц до подозрительного контак­та с больным гепатитом А, не нуждаются в ИГ. Если лицам, получающим ИГ, рекомендовано вакцинирование, то вакцина может быть введена одновременно, но в другую анатомическую область. Использование толь­ко вакцины против ВГА не рекомендовано для профи­лактики после заражения.
Особые замечения
Ограниченные данные указывают, что вакцинация ВИЧ-инфицированных лиц вызывает менее выражен­ный иммунитет и более низкий уровень антител [З]. Антительный ответ может быть напрямую связан с уров­нем CD4.
ГЕПАТИТ В
Гепатит В вызывается вирусом гепатита В (ВГВ). Инкубационный период от времени заражения до появ­ления симптомов колеблется от 6 недель до 6 месяцев. ВГВ является гепатотропным вирусом и находится в высокой концентрации в крови и в меньших количествах в других жидкостях организма (семенной жидкости, влагалищном секрете и раневых экссудатах. Гепатит В может иметь самоограничивающийся характер или пе­реходить в хроническую форму. У взрослых только в 50% случаев острой инфекции появляются симптомы, а у 1% – развивается острая печеночная недостаточность, заканчивающаяся летально. Переход в хроническую инфекцию зависит от возраста и чаще происходит у младенцев (90%) и детей (60%) в воэрасте моложе 5 лет, по сравнению со взрослыми (2-6%). Среди лиц с хрони­ческой инфекцией риск смерти от цирроза печени и гепатоклеточной карциномы достигает 15-25%. Около 1,25 млн людей имеют хроническую форму инфекции. Эти лица могут передавать вирус другим и принадлежат к группе риска развития смертельных осложнений заболе­вания. По проведенным оценкам, в США в 1998 г. зареги­стрировано 181000 случаев гепатита В и 5000 смертей от цирроза печени и гепатоклеточной карциномы.
ВГВ эффективно передается при проникновении вируса через кожу или слизистые оболочки, контакти­рующие с инфицированными жидкостями организма. Половой путь передачи у взрослых наиболее частый в США . В 1990-х в США 40% всех пациентов с гепати­том В заразились гетеросексуальным путем и еще 15% – гомосексуальным (МСМ).
Наиболее частыми факторами риска гетеросексуальной передачи являются наличие многочисленных поло­вых партнеров (более 1 партнера за 6 мес) или недав­нее ЗППП в анамнезе. Факторы риска для МСМ – мно­гочисленные половые партнеры, незащищенный рецеп­тивный анальный секс и ЗППП в анамнезе. Изменение сексуальной практики МСМ, связанное с предупреж­дением ВИЧ-инфекции, привело к снижению заболева­емости гепатитом В по сравнению с концом 70-х, когда распространенность маркеров ВГВ среди взрослых МСМ достигала 70%. Недавние исследования среди МСМ в возрасте 15-22 лет показали, что 6-13% обсле­дованных лиц имели признаки ВГВ-инфекции, а 3-27% были вакцинированы против гепатита В [98].
Среди лиц с острым гепатитом В до 70% обраща­лись до заболевания в клиники, где они могли быть вак­цинированы (клиники ЗППП, учреждения для лечения наркозависимости и исправительные учреждения). В исследовании, проведенном 1997 г., выявлено, что толь­ко 5% лиц, обратившихся в клиники ЗППП, была пред­ложена вакцинация против гепатита В.
Диагностика
Диагностика гепатита В не может быть осуществлена только на основании клинической картины и требует серологического подтверждения (табл. 2). Поверхност­ный антиген ВГВ – HbsAg обнаруживается как при ост­рой, так и при хронической инфекции. Присутствие IgM к коровому антигену ВГВ НЬс свидетельствует об ост­рой инфекции. Антитела к HbsAg появляются после разрешения инфекции и являются единственным мар­кером проведенной вакцинации. Присутствие HbsAg вместе с отрицательным тестом на IgM анти-Hbс ука­зывают на хроническую инфекцию. Выявление анти-НЬс может указывать на острую, перенесенную или хроническую инфекцию.
Лечение
При подозрении на острую или хроническую инфек­ции необходимо провести лабораторное исследование и направить пациента в соответствующие учреждения для наблюдения и лечения. Кроме того, следует вакциниро­вать всех контактных лиц и провести пассивную имму­низацию. Специфического лечения против ВГВ не суще­ствует. Обычно проводится симптоматическое лечение.
Существуют противовирусные препараты (альфа-интерферон или ламивудин) для лечения хронического ГВ. Для определения вероятности успешности лечения хро­нического гепатита В надо предварительно обследовать пациента для выяснения степени поражения печени. По­этому лечение должно проводиться специалистами.
Профилактика
Для профилактики гепатита В выпускаются два пре­парата: иммуноглобулин (ИГГВ) вакцина. ИГГВ при­готовлен из плазмы, содержит антитела анти-HBs в вы­соком титре и используется для профилактики после заражения. Рекомендуемая доза для детей и взрослых -0,06 мл/кг. Для профилактики перинатальной передачи ВГВ от HBsAg-положительной матери новорожденным вводят 0.5 мл.
Вакцина против гепатита В представляет собой HbsAg, полученный из дрожжей с помощью рекомбинантных методов и обеспечивающий защиту как при введении до заражения, так и после. Есть две монова­лентные вакцины, которые можно использовать у взрос­лых и у подростков: Recombivax HB (Merck and Co., Inc.) и Engerix-B (SmithKline Beecham Biologicals).
Рекомендованные дозы вакцин зависят от возраста и типа вакцины. Вакцины вводятся внутримышечно в дель­товидную мышцу и могут быть введены одновременно с другими вакцинами. Для вакцинации взрослых и детей существует много схем. Для подростков 11-15 лет предус­мотрена схема из двух доз Recombivax HB. Если вакцина­ция прерывается после первой или второй дозы, то недо­стающая доза должна быть введена при ближайшей воз­можности. Не следует снова начинать вакцинирование с первой дозы, если одна доза не была введена.
Таблица 2
Серологические маркеры гепатита В при различных стадиях заболевания
Стадии гепатита В
HbsAg
Анти-HBs
Анти-НВс
IgM общий
Поздний инкубацион­ный период
+
–
–

+/-
Острая стадия
+
–

+
+
Хроническая стадия
+
–
(+редко)
+

Близкий период «окна» (
–
+/-
+
+
Отдаленный (>6мес); разрешение
–
+
+
–
Иммунизация
–
+*
–
–
*Анти-HBs> 10 мИЕ/мл
У подростков и здоровых взрослых моложе 40 лет приблизительно в 50% случаев иммунный ответ возни­кает после первой дозы вакцины (анти-Hbs >10 мИЕ/ мл), в 70% – после второй дозы и >90% – после третьей. Поскольку высокая степень защиты возникает после введения каждой дозы, вакцинацию следует проводить даже тогда, когда нет уверенности в ее завершении. Так как у большинства полностью провакцинированных лиц возникает длительный иммунитет против гепатита В, нет необходимости в периодическом определении уров­ня антител у иммуннокомпетентных лиц и не рекомен­довано введение поддерживающих доз вакцины.
Вакцина против гепатита В безопасна, в США вак­цинировано более 20 млн подростков и взрослых. Вак­цина хорошо переносится большинством лиц, боль в месте инъекции и небольшая температура возникают у небольшого числа реципиентов. Частота возникновения анафилактической реакции 1 на 600000 доз вакцины, смертельного исхода вследствии анафилаксии не наблю­далось. Ни в одном из контролируемых эпидемиологи­ческих испытаний не зарегистрировано ассоциации между вакцинацией и рассеянным склерозом, диабетом и другими аутоиммунными или неврологическими за­болеваниями. Вакцинация противопоказана лицам с анафилаксией на предыдущую дозу вакцины и лицам с анафилаксией на дрожжевые грибы в анамнезе.
Национальная стратегия иммунизации в США, цель которой искоренить распространение гепатита В, вклю­чает: а) профилактику пренатальной инфекции посред­ством рутинного скрининга всех беременных женщин; б) рутинную вакцинацию всех новорожденных; в) вак­цинацию 11-12-летних детей, которые не были прежде вакцинированы от гепатита В [99], и г) вакцинацию под­ростков и взрослых с высоким риском заражения [100]. Несмотря на то, что среди младенцев и детей младшего школьного возраста достигнут высокий уровень вакци­нации, общая заболеваемость гепатитом В остается зна­чительной, так как большинство случаев заболевания регистрируется теперь у взрослых. Хотя стоимость вак­цины препятствует вакцинации взрослых, это не долж­но влиять на охват вакцинацией подростков моложе 19 лет, так как они должны быть вакцинированы бесплат­но, согласно Программе вакцинации детей.
Иммунизация до заражения
Вакцинация от гепатита В должна быть предложена всем лицам, посещающим клиники ЗППП, которые ра­нее не были вакцинированы. В других учреждениях должны быть вакцинированы следующие лица: а) име­ющие ЗППП в анамнезе, лица с множественными по­ловыми партнерами, половые партнеры лиц, использу­ющих внутривенные наркотики, или партнеры МСМ, б) наркоманы, включая использующих инъекционные и неинъекционные наркотики, в) члены семей, половые партнеры или партнеры по использованию внутривен­ных наркотиков лиц с хроническим гепатитом В, г) па­циенты, которым назначается гемодиализ, факторы свер­тывания крови или лица, имеющие профессиональный риск заражения. Кроме того, вакцинация должна быть предложена всем лицам, ранее не вакцинированным, проходящим лечение от наркозависимости или находя­щимся в исправительных учреждениях.
Скрининг на антитела до вакцинации
При существующей стоимости вакцин серологичес­кий скрининг для выявления лиц, подлежащих ревак­цинации, может быть экономически эффективным у взрослых с высокой распространенностью гепатита В (>2% HbsAg-положительных и >30% анти-HBс-положительных лиц). Однако проводить серологическое тес­тирование до вакцинации у подростков экономически нецелесообразно. Взрослое население с высокой рас­пространенностью гепатита В включает: наркоманов, использующих инъекционные наркотики, МСМ, поло­вых партнеров пациентов с хроническим гепатитом В, лиц из стран с эндемической заболеваемостью гепати­том В. Предпочтительным серологическим тестом пе­ред проведением вакцинации является тест на антитела к НВс-антигену (анти-НВс). Тестирование не должно быть помехой для вакцинации неиммунных лиц, осо­бенно в популяциях, доступ к которым затруднен, по­этому первая доза вакцины должна быть введена в то же время, когда проводится тестирование.
Поскольку вакцинация против гепатита В проводит­ся в больших масштабах, появится большое количество людей, не имеющих документального подтверждения о проведенной вакцинации. Но серологическое тести­рование у таких лиц не имеет смысла, поскольку уро­вень антител невозможно будет определить. Поэтому только тщательный сбор сведений (количество доз, схе­ма введения и возраст, когда была проведена иммуни­зация) может свидетельствовать о том, получил ли дан­ный пациент полный курс иммунизации. Введение до­полнительных доз вакцины, помимо трех по схеме вак­цинации, не является опасным для организма.
Иммунопрофилактика после контакта с инфицированным ВГВ лицом
Контакт с лицом, имеющим острый
гепатит В
Половой контакт. Ранее не вакцинированные по­ловые партнеры лиц с острым гепатитом должны быть иммунизированы иммуноглобулином против гепатита В (ИГГВ) и вакциной против гепатита В в течение 14 дней после последнего сексуального контакта. ИГГВ в этих случаях дает эффективную защиту. Назначение одновременно вакцины и ИГГВ создаст более длитель­ную защиту в том случае, если после острой инфекции у пациента разовьется хронический гепатит В; одновре­менное введение вакцины и ИГГВ не ослабляет эффек­тивность вакцины. Тестирование половых партнеров на чувствительность к анти-НВс может быть рекомендо­вано, если оно не отсрочит лечение в указанные 14 дней.
Бытовой контакт. Бытовой контакт с лицами, име­ющими острый ГВ не несет в себе высокого риска инфицирования, за исключением случаев, когда может произойти заражение при контакте с кровью (например, через общие зубные щетки или бритвенные принадлеж­ности). Однако вакцинация лиц, имеющих бытовые кон­такты с данными пациентами, рекомендуется, особен­но детей и подростков. Если у указанного пациента результат на HBsAg остается положительным через 6 месяцев (т.е., инфекция стала хронической), все лица, имеющие тесные бытовые контакты с ним должны быть вакцинированы.
Контакт с лицом, имеющим хронический гепатит В
Большинство НВsАg-положительных лиц выявляют­ся при рутинном скрининге (донорство крови или до­родовое обследование). Активная иммунизация только вакциной рекомендована всем лицам, имевшим быто­вые и половые контакты, или использовавшим общие иглы с больным хроническим гепатитом В. Поскольку установить время последнего контакта бывает трудно, введение вакцины против гепатита В создает защиту как до, так и после заражения. Хотя эффективность вакци­нации после заражения половых партнеров лиц с хро­ническим гепатитом В не изучалась, показано, что она создает высокую степень защиты (90%) при перинатальной передаче ВГВ, когда вероятность заражения выше, чем при половом или бытовом контакте с больным хро­ническим гепатитом В.
Проведение серологического тестирования (на анти-HBs) после вакцинации показано половым партнерам лиц с хроническим гепатитом. Хотя у большинства лиц появляется иммунный ответ на введение вакцины, те пациенты, у которых не определяются антитела, подле­жат повторной вакцинации по полной схеме. Если и после ревакцинации антитела не выявляются, пациент должен быть проконсультирован по поводу воздержа­ния и использования других методов, защищающих от заражения ВГВ половым путем.
Особые замечания
Беременность. Все беременные женщины, наблю­дающиеся в клиниках ЗППП, должны быть обследова­ны на HbsAg, независимо от того, проводилось ли тес­тирование раньше. Если тест оказывается положитель­ным, то сведения должны быть представлены в органы штата, проводящие перинатальную иммунизацию или Программу по профилактике гепатита В, для того что­бы обеспечить квалифицированное наблюдение за ма­терью и провести иммунизацию ее ребенка, имеющего риск заражения. Если у беременной женщины, обратив­шейся по поводу лечения ЗППП, HbsAg не обнаружи­вается и она не была ранее вакцинирована, то ей следу­ет ввести вакцину против гепатита В, так как беремен­ность не является противопоказанием для вакцинации.
ВИЧ-инфекция. У ВИЧ-инфицированных пациен­тов гепатит В часто переходит в хроническую форму. Иммунный ответ у ВИЧ-инфицированных лиц на вак­цинацию снижен. Следовательно, ВИЧ-инфицированные лица, которые подвергаются вакцинации, должны быть обследованы на анти-HBs через 1-2 месяца после введения третьей дозы вакцины. Тем, у кого не выявля­ется иммунный ответ на первую вакцинацию, необхо­димо проведение ревакцинации тремя дозами вакцины. Пациенты, у которых не появляется ответ на повторную вакцинацию, должны быть предупреждены о том, что они могут оставаться восприимчивыми к инфекции и им следует проконсультироваться по поводу использо­вания других методов профилактики ВГВ-инфекции.
Жертвы сексуального насилия. Нет данных о часто­те заболевания гепатитом В после сексуального насилия. Вакцинированные лица полностью защищены от возмож­ного заражения и не нуждаются в дополнительных дозах. Если вакцинация была неполной, то следует повторить полностью всю схему вакцинации. Невакцинированные лица должны быть иммунизированы только вакциной против гепатита В. Если известно, что у насильника нет острого гепатита В, то введение ИГГВ не требуется.
ГЕПАТИТ С
Инфекция, вызванная вирусом гепатита С (ВГС), наиболее распространенная в США хроническая инфек­ция, которая передается с кровью: зарегистрировано 2,7 млн лиц с хронической инфекцией, причем более двух третей из них моложе 50 лет [101]. У лиц с острой ин­фекцией симптомы обычно отсутствуют или слабо вы­ражены. От момента заражения до сероконверсии в сред­нем проходит 8-9 недель, а через 6 месяцев антитела обнаруживаются у >97% лиц. После острой инфекции у большинства больных (75-85%) развивается хрони­ческий процесс; у 60-70% лиц наблюдается активное поражение печени. Большинство пациентов могут не знать о своем заболевании, так как не имеют клиничес­ких проявлений. Однако инфицированные лица явля­ются источником инфекции и у них могут развиваться хронические заболевания, ассоциированные с гепати­том С, включая поражения печени, по крайней мере в течение 20 лет после инфицирования.
Наиболее частым путем заражения является инъек­ционный (переливание инфицированной крови или вве­дение наркотиков). Реже происходит профессиональное заражение, перинатальная передача или инфицирование во время полового контакта. Не сообщалось об ассоци­ации гепатита С с пребыванием на военной службе или о заражении, произошедшем в результате медицинско­го, стоматологического или хирургического вмешатель­ства, нанесения татуировок, проведения акупунктуры, пирсинга или путешествия за границу [102].
Существуют большие различия в распространенно­сти гепатита С среди лиц с различными факторами рис­ка заражения. Наибольшая частота распространеннос­ти наблюдается среди лиц, которым часто вводится кровь или ее препараты (лица, употребляющие инъек­ционные наркотики, пациенты с гемофилией, получаю­щие фактор свертываемости крови, выпущенный до 1987 г., и реципиенты инфицированной донорской кро­ви). Умеренная распространенность выявлена у лиц с частыми, но ограниченными чрескожными контактами с кровью (например, пациенты на гемодиализе). Более низкая распространенность зарегистрирована у людей, заразившихся случайно инъекционным или половым путем, а также у лиц, имеющих возможность контакта с зараженной кровью (например, у медицинских работ­ников). Самая низкая распространенность среди людей, не имеющих высоких факторов риска (доноров крови).
Сексуальная активность
Вопрос о роли полового пути передачи ВГС остает­ся спорным, однако результаты нескольких исследова­ний указывают, что сексуальная активность ассоцииру­ется с передачей ВГС [103,104]. Эти исследования по­казали, что есть независимая ассоциация между ВГС и: а) заражением от инфицированного сексуального парт­нера, б) увеличением количества половых партнеров, в) неиспользованием презервативов, г) ЗППП в анам­незе, д) гетеросексуальным контактом с мужчиной, ис­пользующим внутривенные наркотики, е) травматичными видами половых контактов.
В противоположность этим данным, выявлена низ­кая распространенность ВГС (в среднем: 1,5%, колеба­ния 0-4,4%) у супругов пациентов с гепатитом С, живу­щих вместе продолжительное время и не имеющих дру­гих факторов риска. В одном исследовании выявлена связь между ВГС и гомосексуальными отношениями среди мужчин; в то же время (по крайней мере, в кли­никах ЗППП) распространенность гепатита С среди МСМ примерно такая же, как среди гетеросексуалов [105]. Поскольку перенос возбудителей инфекций, пе­редающихся с кровью, среди МСМ происходит эффек­тивнее, чем среди гетеросексуальных мужчин и жен­щин, неясно, почему частота гепатита С существенно не выше среди МСМ, чем среди гетеросексуалов. При­веденные выше наблюдения вызывают сомнения по поводу важной роли полового пути передачи ВГС. Упот­ребление внутривенных наркотиков может увеличивать риск заражения у таких лиц.
Несмотря на противоречия в исследованиях, данные указывают на возможность полового пути передачи ВГС почти в 20% случаев [102]. Существенный вклад поло­вого пути передачи в заболеваемость гепатитом С в США, при относительной, как оказалось, неэффектив­ности такого пути передачи, может быть объяснен. По­скольку у лиц с хронической ВИЧ-инфекцией много, как правило, половых партнеров, а число таких лиц значи­тельно, существует вероятность множественных контак­тов с вирусом. Необходимо больше данных для опре­деления факторов риска передачи ВГС половым парт­нерам, включая роль других ЗППП в повышении эф­фективности передачи ВГС путем влияния на количе­ство вируса или на барьерную функцию слизистых.
Увеличение вирусной нагрузки или коинфекция с ВИЧ (которая, как известно, способствует перинатальной передаче ВГС) может повышать риск половой пе­редачи ВГС. Недавние исследования, с участием боль­ных гемофилией показали, что у ВИЧ-инфицированных пациентов с ко-инфекцией ВГС нагрузка ВГС выше, чем у пациентов только с гепатитом С и что более высокая вирусная нагрузка ассоциируется, хотя и незначитель­но, с повышенным риском передачи ВГС партнерам женщинам.
Диагностика и лечение
Диагноз гепатита С устанавливается путем опреде­ления антител к ВГС или РНК ВГС. Для рутинного тес­тирования бессимптомных пациентов рекомендуется тест ИФА на анти-ВГС и дополнительный тест на анти­тела (рекомбинантный иммуноблот [RIBA]) для под­тверждения всех положительных результатов. В учреж­дениях, где проводится лечение пациентов с болезнями печени, можно применять ПЦР с обратной транскриптазой для выявления РНК ВГС с целью подтверждения диагноза гепатита С (у больных с повышенными значе­ниями аланинтрансферазы или неопределенными зна­чениями дополнительного теста на анти-ВГС), хотя та­кая ПЦР не утверждена FDA.
Современные методы лечения гепатита С с хрони­ческим течением включают введение альфа-интерферона в виде монотерапии или в комбинации с рибавирином перорально в течение 6-12 мес. В связи с достиже­ниями в области противовирусной терапии хроничес­кого гепатита С стандарты клинической практики мо­гут меняться, и клиницистам необходимо консультиро­ваться со специалистами, изучающими гепатит С. Со­гласно рекомендациям Национального института здо­ровья, лечение ограничивается только группой пациен­тов с постоянно повышенными уровнями АЛТ, опреде­ляемым уровнем РНК ВГС и гистологически подтвер­жденным прогрессированием заболевания (на основа­нии данных, полученных при биопсии печени, указы­вающих либо на портальный фиброз или фиброз пере­городок, либо, как минимум, на умеренную степень вос­паления и некроза).
Профилактика
Вакцины против гепатита С не существует, и про­филактика с помощью ИГ после контакта с ВГС неэф­фективна. Для снижения уровня инфицирования ВГС и заболевания гепатитом С в США необходимы меропри­ятия, направленные как на первичную, так и на вторич­ную профилактику. Первичная профилактика снижает или элиминирует передачу ВС; вторичная – уменьшает частоту хронических заболеваний печени и других хро­нических заболеваний у инфицированных ВГС паци­ентов путем их выявления и обеспечения соответству­ющего медицинского наблюдения и, при необходимос­ти, противовирусной терапии. Лица, обращающиеся в клиники ЗППП и в другие учреждения первичной ме­дицинской помощи, должны проходить скрининг на факторы риска заражения ВГС, а тем, у кого выявляют­ся перечисленные ниже факторы риска, необходимо предложить консультирование и тестирование на ВГС:
• Употребление запрещенных наркотиков, даже в тех случаях, если это происходило один или два раза и много лет назад.
• Переливание крови или трансплантация органов до июля 1992 г.
• Получение концентратов факторов свертываемо­сти крови до 1997 г.
• Длительный гемодиализ.
Независимо от результатов тестирования лица, при­меняющие запрещенные наркотики или имеющие мно­жественных половых партнеров, должны быть проин­формированы относительно того, как уменьшить риск заражения инфекциями, передающимися с кровью или при половых контактах, а также, как избежать передачи вируса другим людям (например, путем вакцинации против гепатита В и, при необходимости, против гепа­тита А). У потребителей инъекционных наркотиков не­обходимо провести консультирование относительно прекращения их употребления и лечения наркозависимости. Если при последующих визитах выясняется, что они продолжают введение наркотиков, необходимо разъяснить им, как это делать, чтобы не допустить за­ражения (для каждой инъекции использовать индиви­дуально стерильные шприцы, иглы, емкости, вату, воду). Лица, имеющие множественных половых партнеров, должны быть проконсультированы относительно умень­шения распространения возбудителей ЗППП (например, путем воздержания или уменьшения числа половых партнеров.
Тех, у кого результаты теста на ВГС после контакта оказались отрицательными, необходимо успокоить, со­общив им, что они не заражены. Лиц с положительны­ми результатами на ВГС нужно проинформировать о том, как предупредить заражение других людей, какие меры необходимо предпринять для защиты печени от дальнейшего повреждения, а также об обязательности медицинского наблюдения за функциями печени и, при необходимости, лечения. Инфицированным ВГС лицам следует воздерживаться от употребления алкоголя, при­ема каких-либо новых лекарств (включая препараты, которые продаются без рецепта, и травы) без предписа­ния лечащего врача, а также пройти иммунизацию про­тив гепатита А и В, если они ранее не были вакциниро­ваны. Для уменьшения риска заражения других людей ВГС-инфицированные пациенты не должны быть до­норами крови, органов, других тканей или спермы, а также не позволять другим лицам использовать их лич­ные предметы гигиены, которые могут быть загрязне­ны их кровью (например, зубные щетки, бритвы).
Лицам, инфицированным ВГС, имеющим един­ственного постоянного полового партнера, не требует­ся изменения сексуального поведения. Они должны об­судить со своим половым партнером низкий, но все же имеющийся риск передачи вируса, а также необходи­мость консультирования и тестирования партнера.
Наблюдение после заражения
Не существует эффективных мер профилактики ге­патита С после заражения. Обследование на возможно произошедшее заражение ВГС рекомендуется для ме­дицинских работников при чрескожном контакте или контакте слизистых оболочек с ВГС-положительной кровью, а также для детей, родившихся от ВГС-положительных женщин.
ПРОКТИТ, ПРОКТОКОЛИТ И ЭНТЕРИТ
Передаваемые половым путем желудочно-кишечные синдромы включают проктит, проктоколит и энтерит. Обследование при этих синдромах предусматривает такие диагностические процедуры, как аноскопию или сигмоидоскопию, микроскопическое и культуральное исследование фекалий.
Проктит представляет собой воспаление, ограничи­вающееся прямой кишкой (дистальная часть 10-12 см), которое сопровождается болью в аноректальной облас­ти, тенезмами и выделениями из прямой кишки. N. gonorrhoeae, С. trachomatis (включая серовары, вызы­вающие ВЛГ), Т. pallidum и ВПГ являются наиболее частыми возбудителями ЗППП, при которых поражает­ся прямая кишка. У ВИЧ-инфицированных пациентов проктит, вызванный ВПГ, может протекать особенно тяжело. Проктит возникает в основном у лиц, практи­кующих рецептивный анальный секс
Проктоколит ассоциируется с симптомами прокти­та, к которым присоединяется понос и/или спазмы в кишечнике и воспаление слизистой толстого кишечни­ка на протяжении более 12 см от анального отверстия. Патогенные микроорганизмы включают Campylobacter spp., Shigella .sрр., Entamoeba histolytica и редко С. trachomatis (серовары, вызывающие ВЛГ). ЦМВ и дру­гие условно-патогенные возбудители могут выявляться у ВИЧ-инфицированных лиц с ослабленным иммуни­тетом. Проктоколит может возникнуть при оральном или орально-фекальном контакте, в зависимости от возбу­дителя.
Энтерит обычно сопровождается поносом и спазма­ми в кишечнике без признаков проктита или проктоколита; он возникает у людей, сексуальная практика кото­рых включает орально-фекальные контакты. У в осталь­ном здоровых пациентов чаще всего обнаруживается Giardia lamblia. Если возникает вспышка гастроинтестинального заболевания среди социальной или сексуальной сети МСМ, медработники должны иметь в виду сексуальный путь передачи и распространения и про­водить соответствующее консультирование. У пациен­тов с ВИЧ-инфекцией могут выявляться инфекции, ко­торые обычно половым путем не передаются, включая Mycobacterium avium-intracellulare. Salmonella spp., Cryptosporidium, Microsporidium и Isospora. Могут по­надобиться множественные исследования кала для вы­явления Giardia и специальные методики исследования кала для диагностики криптоспоридиаза и микроспо-ридиаза. Кроме того, энтерит может быть первым про­явлением ВИЧ-инфекции.
При наличии диагностического лабораторного обо­рудования лечение должно проводиться в соответствии с поставленным диагнозом. Рекомендации по диагнос­тике и лечению всех кишечных инфекций не входят в данное руководство.
Лечение
Причиной острого проктита, который диагностируется у лиц, недавно практиковавших пассивный аналь­ный секс, чаще всего является инфекция, передаваемая половым путем. У таких пациентов должна быть про­изведена аноскопия и проведено исследование на ВПГ. N. gonorrhоeae, С. trachomatis и T. pallidum. Если во вре­мя обследования обнаруживается выделение гноя из прямой кишки или в мазке выделений из прямой кишки, окрашенном по Граму, выявляются полиморфноядерные лейкоциты, до получения результатов лабораторных тестов может быть назначена терапия.
Рекомендуемая схема
Цефтриаксон 125 мг в/м (пли другой препарат, эффективный в отношении анальной и генитальной гонореи)
плюс
Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день с течение 7 дней
Примечание. Для лечения пациентов с герпетическим проктитом см. Генитальные инфекции, вызванные вирусом простого герпеса. Если у пациента присутству­ют перианальные болезненные язвы или при аноскопии выявляются язвы на слизистой оболочке, предваритель­ное лечение должно включать препараты, применяю­щиеся при генитальном герпесе.
Последующее наблюдение
Последующее наблюдение должно зависеть от спе­цифической этиологии и тяжести клинических симпто­мов. Реинфекцию трудно отличить от неэффективного лечения.
Ведение половых партнеров
Партнеры пациентов с кишечными инфекциями, приобретенными половым путем, должны быть обследованы на все заболевания, обнаруженные у этих паци­ентов.
ЭКТОПАРАЗИТАРНЫЕ ИНФЕКЦИИ
ЛОБКОВЫЙ ПЕДИКУЛЕЗ
Пациенты с лобковым педикулезом (лобковые вши) обычно обращаются к врачу из-за зуда и появления вшей или гнид на лобковых волосах. Лобковый педикулез обычно передается при половых контактах.
Рекомендуемые схемы
Перметрин 1% крем, наносится на зоны поражения и смывается через 10 минут
или
Линдан, 1% шампунь наносится на 4 минуты и затем смывается водой (не рекомендуется для беременных и кормящих женщин или детей моложе 2 лет)
или
Пиретрины с бутоксидом пиперонила наносятся на зоны поражения и смываются через 10 минут
О токсичности линдана (приступы судорог, апластическая анемия) не сообщалось, когда лечение было ограничено рекомендованными 4 минутами. Перметрин является менее токсичным, чем линдан.
Другие замечания по ведению пациентов
Рекомендованные схемы не должны использоваться для применения в области глаз. При педикулезе ресниц необхо­димо использовать окклюзионную глазную мазь, которая накладывается на края век 2 раза в день в течение 10 дней.
Постельные принадлежности и белье необходимо деконтаминировать (машинная стирка или машинная сушка с использованием высокой температуры, хими­ческая чистка); они не должны соприкасаться с телом, по крайней мере, в течение 72 часов. Фумигации жилой зоны не требуется. Пациенты с лобковым педикулезом должны быть обследованы на другие ЗППП.
Дальнейшее наблюдение
Если симптомы сохраняются, то больного следует обследовать повторно через неделю. При обнаружении вшей или гнид у основания волос может потребоваться повторное лечение. Если лечение по одной из рекомен­дованных схем неэффективно, пациента следует проле­чить по альтернативной схеме.
Лечение половых партнеров
Необходимо лечить половых партнеров, с которыми пациент контактировал в течение последнего месяца. Пациенты должны воздерживаться от сексуальных кон­тактов до тех пор, пока они и их партнеры не будут про­лечены и после этого обследованы для исключения персистенции заболевания.
Особые замечания
Беременность. Беременные и кормящие женщины должны быть пролечены перметрином или пиретрином с бутоксидом пиперонила. Линдан при беременности противопоказан.
ВИЧ-инфекция. Лица с ВИЧ-инфекцией и лобко­вым педикулезом должны получать такое же лечение, как лица без ВИЧ-инфекции.
ЧЕСОТКА
Основным симптомом чесотки является зуд. До его возникновения должна произойти сенсибилизация к Sarcoptes scabiei. При первичном инфицировании сен­сибилизация развивается в течение нескольких недель, тогда как при реинвазии зуд может появиться через 24 часа. У взрослых чесотка может передаваться половым путем; для детей такой путь передачи нехарактерен.
Рекомендуемая схема
Перметрин крем (5%) наносится на все тело ниже шеи, смывается через 8-14 часов
Альтернативная схема
Линдан 1%, 1 пузырек лосьона или 30 г крема нанести тонким слоем на всю поверхность тела, сверху вниз от шеи, и смыть через 8 часов.
или
Ивермектин 200 мг/кг внутрь, повторить через 2 недели
Примечание: Линдан не следует использовать пос­ле ванны или душа, а также у лиц с обширными дерма­титами, у беременных и кормящих женщин и у детей до 2-х лет.
Перметрин является эффективным и безопасным препаратом, но более дорогим, чем линдан. Линдан эф­фективен в большинстве районов США, однако сооб­щалось о выделении в некоторых странах мира парази­тов, устойчивых к линдану, включая некоторые районы США. Сообщалось о случаях развития приступов судо­рог, если линдан применялся после водных процедур или назначался лицам с обширным дерматитом; также сообщалось о случаях апластической анемии после при­менения линдана.
В одном исследовании приведены данные о повы­шенной смертности среди лиц старческого возраста, получавших ивермектин, но это сообщение не было подтверждено в других исследованиях.
Особые замечания по ведению больных
Постельные принадлежности и белье должны быть деконтаминированы (машинная стирка или машинная сушка с использованием высоких температур, химичес­кая чистка); они не должны соприкасаться с телом, по крайней мере, в течение 72 часов. Фумигации жилой зоны не требуется.
Норвежская чесотка
Норвежская чесотка имеет тяжелое течение и воз­никает, обычно, у лиц с нарушениями иммунитета, с пониженным питанием или у ослабленных больных. В группу риска развития норвежской чесотки входят па­циенты, получающие системные или сильные местные глюкокортикоиды, пациенты с пересаженными органа­ми, умственно отсталые или физически немощные лица, инфицированные ВИЧ или HTLV-1, пациенты со зло­качественными заболеваниями крови. Норвежская че­сотка ассоциируется с большей трансмиссивностью, чем обычная. Не проводилось контролируемых терапевтических испытаний, поэтому адекватное лечение не определено. Местное лечение одним скабицидным препаратом или пероральный прием ивермектина могут не дать эффекта. Некоторые специалисты рекомендуют применять комбинацию местного лечения скабицидом перорального приема ивермектина или повторное лечение инвермектином. Линдан назначать не следует из-за его нейротоксичности, поскольку при норвежской чесотке поражаются большие поверхности и нарушена целостность кожного покрова. Ногти у пациентов дол­жны быть коротко острижены для уменьшения возможности травмирования кожи при расчесах.
Последующее наблюдение
Пациентов следует предупредить, что сыпь и зуд могут беспокоить в течение 2 недель после лечения. Симптомы, не исчезающие более 2 недель, могут быть вызваны различными факторами, в частности устойчивостью паразита к препарату или неправильным применением при местном лечении. У пациентов с норвежской чесоткой препарат может плохо проникать через утолщенную кожу, и не достигать мест скопления клещей. Особого внимания требуют ногти у этих пациен­тов. Может происходить реинфицирование или от членов семьи, если они не были пролечены, или если плохо была проведена обработка одежды, постели и т.п. Если даже лечение было успешным и реинфекция не произошла, симптомы могут оставаться или ухудшаться из-за развития аллергического дерматита. Домашние клещи могут также вызывать персистенцию симптомов в результате перекрестной реактивности антигенов. Некоторые специалисты рекомендуют повторить лечение через 1-2 недели у пациентов, у которых зуд не стихает, другие рекомендуют повторное лечение только в тех случаях, когда у пациента обнаруживаются живые клещи. Пациентов, у которых рекомендованные схемы лечения неэффективны, необходимо пролечить по альтернативной схеме
Ведение половых партнеров и бытовых контактов
Необходимо обследовать и пролечивать как половых партнеров, так и всех людей, тесно контактировавших с пациентом на протяжении последнего месяца
Ведение пациентов при вспышках эпидемии в общинах, приютах и других учреждениях
Эпидемии чесотки достаточно часто встречаются в приютах, больницах, в других учреждениях постоянного пребывания людей, в общинах. Контроль эпидемий мо­жет быть достигнут только посредством лечения всех лиц в популяциях, подверженных риску. В этих услови­ях целесообразно применение Ивермектина, особенно при неэффективности топических препаратов. Ведение пациентов в условиях эпидемии должно осуществлять­ся совместно со специалистом.
Особые замечания
Беременные женщины, новорожденные и дети младшего возраста. Новорожденным, детям младше­го возраста, беременным и кормящим женщинам нельзя назначать линдан. Они могут быть пролечены перметрином.
Ивермектин не рекомендуется применять у беремен­ных или кормящих женщин. Безопасность ивермекти­на у детей с весом ниже 15 кг не определена.
ВИЧ-инфекция. Лица с ВИЧ-инфекцией и неослож­ненной чесоткой должны получать такое же лечение, как и лица без ВИЧ-инфекции. ВИЧ-инфицированные и другие лица с ослабленным иммунитетом относятся к группе повышенного риска в отношении норвежской чесотки. Таких пациентов необходимо лечить при уча­стии специалистов.
СЕКСУАЛЬНОЕ НАСИЛИЕ И ЗППП
ВЗРОСЛЫЕ И ПОДРОСТКИ
Рекомендации, содержащиеся в данном руководстве, ограничиваются только выявлением и лечением инфек­ций, передаваемых половым путем, а также состояний, которые обычно наблюдаются при ведении случаев этих инфекций. Освещение вопросов регистрации получен­ных данных и получение образцов, предназначенных для судебной экспертизы, ведение случаев потенциаль­ной беременности, а также психической и физической травмы не входит в задачи данного руководства. Обсле­дование жертв сексуального насилия должно проводить­ся опытным врачом, который должен избегать дальней­шего травмирования пациента. Решение взять для ис­следования образцы материала (из половых opганов или другие) принимаются на индивидуальной основе. В каж­дом учреждении, где обследуются жертвы сексуально­го насилия, должен быть отработан механизм дальней­шего наблюдения (включая своевременную оценку ре­зультатов исследований) за проведением лечения, воз­никновением побочных реакций при назначении тера­певтических или профилактических схем препаратов. Законы в 50 штатах строго ограничивают использова­ние сексуального анамнеза в качестве улик, включая ЗППП в прошлом, как попытки разрушить доверие к свидетельским показаниям жертвы изнасилования. Пре­имущество улик над любыми аспектами осмотра и ле­чения поддерживается в большинстве штатов. В неко­торых исключительных случаях диагноз ЗППП может обнаружиться позже, а жертва и врач могут по этой при­чине отложить обследование. Однако сбор образцов при первом обследовании для лабораторного подтвержде­ния ЗППП дает возможность жертве и врачу отсрочить эмпирическое профилактическое противомикробное лечение. Среди взрослых сексуально активных лиц идентификация ЗППП имеет большее значение для про­ведения лечения и психологической реабилитации, чем для осуществления юридических санкций, так как ин­фекция могла быть приобретена до насилия.
Трихомониаз, хламидиоз, гонорея и БВ наиболее часто диагностируются у женщин после изнасилования. Так как распространенность этих инфекций достаточ­но высока среди сексуально активных женщин, то их выявление после изнасилования не всегда означает, что заражение произошло в результате изнасилования. Об­следование после изнасилования является возможнос­тью обнаружить или предупредить ЗППП независимо от того, явилось ли оно следствием насилия. Хламидийная и гонококковая инфекция требуют особого внимания, так как могут вызывать восходящую инфекцию. Кроме того, существует возможность инфицирования ВГВ, что может быть предотвращено проведением вак­цинации после изнасилования. Женщины репродуктив­ного возраста должны быть обследованы на беремен­ность по показаниям.
Обследование на заболевания, передаваемые половым путем Первичное обследование
Первичное обследование должно включать следую­щие процедуры:
• Культуральное исследование на N. gonorrhoeae и С. trachomatis образцов, собранных со всех мест, где произошла пенетрация или была попыт­ка пенетрации.
• Утвержденные FDA тесты АНК, которые служат приемлемой заменой культурального исследова­ния. Амплифкационные тесты обладают преиму­ществами благодаря высокой чувствительности. При использовании этих тестов положительный результат исследования должен быть подтвержден с помощью второго теста. Подтверждающие амплификационные тесты, утвержденные FDA, дол­жны быть основаны на последовательности осно­ваний, отличной от таковой первого теста. ИФА и ПИФ не рекомендуются, т.к. при использовании этих тестов часто получают ложноотрицательные, а иногда ложноположительные результаты.
• Получение нативного препарата и культуральное исследование на Т. vaginalis. Если имеются вла­галищные выделения или неприятный запах или зуд, нативный препарат необходимо таюке иссле­довать на признаки БВ или кандидоза.
• Собранные образцы сыворотки должны быть сохранены для дальнейших исследований, если при последующем наблюдении обнаружены по­ложительные результаты серологических тестов (см. Последующее обследование через 12 недель после изнасилования).
Последущие обследования
Хотя очень часто для лица, подвергшегося изнасило­ванию, достаточно трудно бывает обратиться с жалобами в течение нескольких недель после изнасилования, такое обследование является существенно важным, так как дает возможность а) для выявления инфицирования 3ППП, во время или после изнасилования; б) для проведения им­мунизации от гепагита В, если показано: и в) полного кон­сультирования и лечения других ЗППП.
Необходимо повторить обследование на инфекции, передаваемые половым путем, через 1-2 недели после изнасилования. Поскольку попавшие при изнасилова­нии в организм инфекционные агенты могут не размно­житься в достаточном количестве для получения поло­жительных результатов лабораторных тестов при пер­вичном обследовании, то при следующем визите сле­дует повторить культуральное исследование, исследо­вание нативного препарата, и другие тесты, если толь­ко не было проведено профилактического лечения. Пос­ле лечения обследование проводится только в том слу­чае, если у пациента есть жалобы. Если лечение не про­водилось, то через неделю после первичного обследо­вания пациент должен придти для того, чтобы при по­ложительных результатах получить соответствующее лечение. Серологические исследования на сифилис и ВИЧ-инфекцию должны быть проведены через 6, 12 и 24 недели после изнасилования, если первоначальные тесты были отрицательными, так как существует веро­ятность заражения этими инфекциями (см. раздел Риск заражения ВИЧ-инфекцией)
Профилактика
Многие специалисты рекомендуют в рутинном по­рядке проводить профилактическое лечение после из­насилования, т.к. дальнейшее наблюдение за пациента­ми, которые были изнасилованы, может быть затрудне­но, и лечение или профилактика могут застраховать пациента от возможного развития инфекции. Следую­щие меры профилактики направлены против наиболее распространенных микроорганизмов:
• Вакцинация против гепатита В, проведенная пос­ле изнасилования, (без применения ИГГВ) дол­жна обеспечить адекватную защиту от заболева­ния ГВ. Вакцинация от гепатита В должна быть проведена жертвам изнасилования во время их первого обследования, если они не были вакци­нированы ранее. Последующие дозы вакцины должны быть назначены на 1-2 и 4-6 месяцы пос­ле первой дозы.
• Может быть назначено эмпирическое противомикробное лечение хламидиоза, гонореи, трихомониаза и БВ
Рекомендуемая схема
Цефтриаксон 125 мг в/м однократно
плюс
Метронидазол 2 г пероральпо однократно
плюс
Азитромицин 1 г перорально в однократной дозе
или
Доксициклин 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней
Примечание. Для пациентов, нуждающихся в аль­тернативных схемах, см. соответствующие разделы дан­ного руководства, посвященные определенным инфек­ционным агенгам. Эффективность этих схем для пре­дотвращения гонореи, БВ или хламидиоза после изна­силования не изучалась. Врач может проконсультиро­вать пациента относительно возможной пользы, а так­же, возможной токсичности рекомендуемых препара­тов, поскольку не исключены побочные эффекты со сто­роны желудочно-кишечного тракта. Можно назначить также противорвотные препараты, если проводится про­филактическое лечение, особенно в случае необходи­мости срочной контрацепции.
Другие замечания по ведению пациентов
При первичном обследовании и, если показано, при последующем наблюдении, пациенты должны быть про­консультированы относительно следующих вопросов:
• Симптомы ЗППП и необходимость немедленно­го обследования при их обнаружении, и
• Отказ от половых контактов до тех пор, пока не закончится курс профилактического лечения.
Риск приобретения ВИЧ-инфекции
Несмотря на то, что было сообщено о случаях сероконверсии ВИЧ-антител у лиц, в отношении которых был известен только один фактор риска – изнасилова­ние, в большинстве случаев риск заражения ВИЧ во время изнасилования низкий. В среднем, частота пере­дачи ВИЧ-инфекции от ВИЧ-инфицированного челове­ка при единичном половом контакте зависит от множе­ства факторов и, при определенных обстоятельствах, может быть высокой. Эти факторы могут включать вид сексуального контакта (оральный, вагинальный, аналь­ный); наличие или отсутствие оральной, вагинальной или анальной травмы (включая кровотечение), места эякуляции и количество вирусов в эякуляте, наличие у жертвы или насильника ЗППП или поражений в облас­ти гениталий. У детей риск заражения может быть выше, так как у них чаще бывают неоднократные эпизоды на­силия, сопровождающиеся травмированием слизистых оболочек (см. Сексуальное насилие в отношении детей).
При определенных обстоятельствах, вероятность заражения ВИЧ-инфекцией может быть снижена путем терапии противоретровирусными препаратами. Профи­лактика ВИЧ зидовудином (ЗДВ) после контакта спо­собствует снижению риска ВИЧ-инфекции, как было по­казано в небольших исследованиях у медработников, у которых был чрескожный контакт с кровью ВИЧ-инфицированных пациентов. Еще пока не известно, можно ли эти выявленные данные использовать применительно к другим ситуациям передачи ВИЧ, включая изнаси­лование. Хотя нельзя дать определенные рекомендации по проведению противоретровирусной терапии после сексуального контакта с ВИЧ-инфицированным лицом, назначение такого лечения необходимо рассмотреть в случае высокого риска заражения ВИЧ-инфекцией в результате изнасилования.
Врач при назначении противоретровирусной тера­пии должен учитывать вероятность заражения, а также преимущества проведения терапии и возможные побоч­ные реакции, а также время, прошедшее после изнаси­лования до момента начала лечения. Во многих случа­ях изнасилования бывает невозможно своевременно оп­ределить ВИЧ-статус лица, совершившего изнасилова­ние. Решение о ее проведении может зависеть от мест­ных данных эпидемиологии ВИЧ/СПИДа, характера из­насилования, доступной информации о степени риска ВИЧ в поведении у лица, совершившего насилие (упот­ребление инъекционных наркотиков или крэка, риско­ванное сексуальное поведение). Если ВИЧ-статус лица, совершившго изнасилование, неизвестен, то фактора­ми, определяющими повышенную степень риска пере­дачи ВИЧ являются: а) оральный, вагинальный или анальный половой контакт, б) эякуляция на слизистые оболочки, в) участие в изнасиловании нескольких лиц, г) наличие поражений на слизистых оболочках жертвы или насильника, д) другие характеристики акта наси­лия, жертвы или насильника. Если пациенту предложе­на противоретровирусная профилактика, то ему надо предоставить информацию о: а) неизвестной эффектив­ности и известной токсичности противоретровирусных препаратов, б) необходимости тщательного наблюдения, в) важности строгого соблюдения режима лечения, г) необходимости немедленного начала лечения для дос­тижения максимальной эффективности (как можно бы­стрее и до 72 час после изнасилования). Врач также дол­жен подчеркнуть, что хотя данных немного, но предуп­редительная противоретровирусная терапия хорошо пе­реносится как взрослыми, так и детьми, а тяжелые ре­акции возникают редко. Медработники, осматривающие лиц, подвергшихся сексуальному насилию, должны раз­работать в соответствии с Федеральными законами и при участии специалистов в ЗППП алгоритм и прото­колы, определяющие риск заражения ВИЧ и ведение па­циентов. Клинические рекомендации должны быть вне­дрены в соответствии со следующими руководствами [107,108]. Если рассматривается назначение профилак­тического лечения ВИЧ-инфекции, необходима консуль­тация специалиста по ВИЧ-инфекции.
Рекомендации по оценке риска заражения ВИЧ-инфек­цией взрослых и подростков, подвергшихся сексуально­му насилию, произошедшему не более 72 час назад:
• Оценить местную эпидемиологию ВИЧ-инфек­ции и определить риск ВИЧ-инфекции у насиль­ника.
• Оценить обстоятельства акта насилия, которые могут повлиять на риск передачи ВИЧ-инфекции.
• Проконсультироваться со специалистом по ВИЧ-инфекции при возможном проведении профилак­тического лечения ВИЧ-инфекции.
• Если существует вероятность заражения жертвы насилия ВИЧ-инфекцией, обсудить противоретровирусную профилактику включая токсичность и неизвестную эффективность.
• Если пациент согласен на противоретровирусную терапию [107], снабдить необходимым количе­ством медикаментов до следующего визита; че­рез 3-7 дней осмотреть и оценить переносимость лекарств.
• Провести тестирование на ВИЧ для выявления антител в первый визит, через 6 недель, 3 и 6 месяцев.
СЕКСУАЛЬНОЕ НАСИЛИЕ В ОТНОШЕНИИ ДЕТЕЙ
Рекомендации, содержащиеся в этом руководстве, ограничены выявлением и лечением ЗППП. Вопросы психологической помощи и правовых аспектов случаев изнасилования или совращения детей очень важны, но не являются цепью данного руководства.
Выявление возбудителей ЗППП у детей после перио­да новорожденности указывает на сексуальное насилие. Значение идентификации возбудителя ЗППП у этих де­тей различно в зависимости от патогена. Гонорея, приоб­ретенная после рождения, сифилис и ВИЧ-инфекция, приобретенная не после переливания крови или не перинатально, указывают на сексуальное насилие. Подозре­ние на сексуальное насилие возникает также при выявле­нии генитального герпеса. Обследование детей, которые возможно заражены ЗППП, на факт сексуального наси­лия должно проводиться согласно рекомендациям клини­цистами, имеющими опыт во всех аспектах установле­ния факта насилия и изнасилования [109-111]. Социальная значимость каждого ЗППП и рекомендуемые действия относительно установления факта насилия различны (табл. 3). Во всех случаях выявления ЗППП у ребенка, нужно оценивать возможность сексуального насилия, включая тестирование на другие ЗППП [109,110].
Таблица 3
Инфекции, передаваемые половым , утем (ИППП), или ассоциирующиеся с половым путем передачи (АИ) у младенцев и детей препубертатного возраста, указывающие на изнасилование и подлежащие регистрации.
Подтвепжденные ИППП/АИ
Доказательства сексуального насилия
Действия
Гонорея*
диагностические
регистрация#
Сифилис*
диагностические
регистрация#
ВИЧ**
диагностические
регнстрацня#
Chlamydia trachomatis *
диагностические
рeгистрация#
Trichomonas vaginalis
высокая вероятность
рeгистрация#
Condylomata acuminata*
вероятность
регистрация#
Генитальный герпес*
вероятность
регистрация!
Бактериальный вагиноз
нет доказательств
медицинское наблюдение
Источник: American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect. Guidelines for evaluation of sexual abuse of children. Pediatrics 1999; 103:186-91
* Если заражение не перинаталыное;
** если заражение не перинатальное или после гемотрансфузии;
!если юлько эго не аутоинокуляция;
#регистрация и подача сведений в соответствующие органтации.
Общее правило, что ЗППП, приобретенные после неонатальное о периода, являются доказательством сек­суального насилия, имеет исключения. Например, рек­тальная или генитальная инфекция, вызванная С. trachomatis, может бьпь приобретена перинатально и, в некоторых случаях, продолжаться 2-3 года. Генитальные бородавки у детей могут быть выявлены как у де­тей после сексуального насилия, так и у детей не под­вергшихся ему. Бактериальный вагиноз может быть ди­агностирован у детей, подвергшихся сексуальному на­силию, но его выявление не доказывает факт насилия. Большинство случаев гепатита В у детей обусловлено бытовым путем заражения от лиц с хроническим гепа­титом В.
Возможность сексуального насилия должна быть рассмотрена, если не выявлено ни одною очевидного фактора риска инфицирования. Если единственным до­казательством изнасилования является выделение микроорганизмов или наличие антител к возбудителям ЗППП, то результаты исследований нуждаются в под­тверждении и осторожной интерпретации.
Обследование на инфекции, передаваемые половым путем
Обследование детей, перенесших изнасилование или сексуальные домогательства, должно проводиться так, чтобы минимально травмировать ребенка. Взятие мате­риала для исследования из влагалища должно прово­диться опытным врачом, необходимо избегать нанесе­ния психологической и физической травмы. Решение по поводу обследования ребенка на ЗППП принимается в каждом конкретном случае индивидуально. К ситуаци­ям, сопровождающимся высоким риском инфицирова­ния возбудителями ЗППП и являющимся обязательны­ми показаниями для проведения тестирования, относят­ся следующие:
• У ребенка имеются или имелись признаки ЗППП или инфекция, которая может передаваться по­ловым путем, даже если нет подозрения на сек­суальное насилие. К признакам, ассоциирован­ным с подтвержденным ЗППП, относятся влага­лищные выделения или боль, зуд в области гени­талий или запах, симптомы уретрита и генитальные язвы или поражения [112].
• Известно, что предполагаемый человек, совер­шивший изнасилование, болен ЗППП или имеет высокий риск ЗППП (множество партнеров. ЗППП в анамнезе).
• Брат, сестра или другие дети или взрослые в се­мье или ближайшем окружении ребенка имеют ЗППП [113].
• Высокий уровень заболеваемости ЗППП в сообществе.
• Имеются признаки оральной, генитальной или анальной пенетрации или эякуляции.
Если у ребенка есть симптомы, признаки или доказательства наличия инфекции, которая может быть пе­редана половым путем, он должен быть обследован на другие распространенные ЗППП до начала лечения. Из-за юридических и психологических последствий ложноположительных результатов для диагностики долж­ны применяться только тесты с высокой специфичнос­тью. Положительным моментом для ребенка является то, что при достоверных диагностических тестах мож­но отложить предварительное лечение до получения результатов исследования. Обследование и получение образцов должен проводить медицинский работник, который имеет специальную подготовку и опыт прове­дения подобных исследований у изнасилованных детей.
Схема обследования зависит от истории сексуаль­ного насилия. Если это произошло недавно, концентра­ция инфекционных агентов может быть недостаточной для получения положительных результатов. При пос­ледующем визите через 2 недели необходимо повтор­ное обследование ребенка и получение дополнительных образцов. Еще один визит, во время которого берутся образцы сыворотки, необходим примерно через 12 не­дель; этого времени достаточно для образования анти­тел. Можно ограничиться одним обследованием, если ребенок подвергался насилию в течение продолжитель­ного периода времени или последний, подозрительный в отношении насилия эпизод, произошел за некоторое время до медицинского обследования.
Ниже приводятся общие рекомендации по проведе­нию обследования. Время и способ дальнейших кон­тактов с пациентом определяются индивидуально с тем, чтобы минимизировать возможность психологической травмы и социальной стигмы. Последующее наблюде­ние может быть проведено более квалифицированно, если в нем будут участвовать представители судебных органов и работники служб по защите детей.
Первоначальное обследование и обследование через 2 недели
Первоначальное обследование и, если необходимо, обследование через 2 недели должно быть проведено следующим образом:
• Осмотр, генитальной, перианальной и оральной областей на наличие генитальных выделений, запаха, кровотечения, раздражения, бородавок и язвенных поражений. Клинические проявления некоторых ЗППП различны у детей и взрослых. Например, у детей типичные пузырьковые высы­пания могут отсутствовать при генитальном герпесе. Поскольку эта инфекция может указывать на сексуальное насилие, необходимо взять образцы из всех пузырьковых или язвенных поражений ге­нитальной или перианальной области, подозри­тельных на генитальный герпес, и послать в лабо­раторию для выделения культуры ВПГ.
• Взятие образцов для выделения культуры N. gonorrhoeae из глотки и ануса (у мальчиков и де­вочек), влагалища у девочек, уретры у мальчиков. Не рекомендуется получение образцов из шейки матки у девочек в предпубертатном возрасте. У мальчиков при наличии выделений из уретры вме­сто образца, полученного с помощью внугриуретрального тампона, можно использовать образцы выделений. Для выделения N. gonorrhoeae должны быть использованы только стандартные среды для культивирования. Все полученные изоляты N. gonorrhoeae должны быть идентифицированы, по крайней мере, двумя методами, основанными на различных принципах (например, биохимичес­кий, серологический или выявление ДНК возбу­дителя). Изоляты следует сохранять, так как мо­гут потребоваться дополнительные или повтор­ные тесты. Окраска по Граму не должна приме­няться для диагностики или исключения гонореи у детей препубертатного возраста.
• Культуральное исследование на С. trachomatis образцов, полученных из ануса (у мальчиков и девочек) и влагалища у девочек. Есть данные о том, что вероятность выделения хламидий из уретры у мальчиков предпубертатного возраста слишком низкая, поэтому образец из уретры не­обходимо получить, если имеются выделения. Получение образцов из глотки для исследования на С. trachomatis не рекомендуется ни у мальчи­ков, ни у девочек, поскольку хламидий редко об­наруживаются в этой области. У детей существу­ет вероятность персистенции инфекции, приоб­ретенной в перинатальном периоде, причем сис­темы для культивирования, которые используют­ся в некоторых лабораториях, не позволяют от­личить С. trachomatis от С. pneumoniae. Для вы­деления С. trachomatis необходимо использовать только стандартные системы для культивирова­ния. Все полученные изоляты С. trachomatis дол­жны быть подтверждены микроскопической идентификацией включений, с помощью моноклональных антител к С. trachomatis; ИФА не является приемлемым подтверждающим мето­дом. Изоляты должны быть сохранены. Некультуральные тесты на хламидии (ИФА, ПИФ и неаплификационные ДНК-методы) недостаточно специфичны для того, чтобы их можно было ис­пользовать для диагностики в ситуациях возмож­ного насилия в отношении детей. Накоплено не­достаточно данных для оценки возможностей амплификационных ДНК-тестов при диагности­ке у детей, которые могли быть изнасилованы, но эти тесты могут быть альтернативой в ситуа­циях, когда нет возможности провести культуральную диагностику хламидиоза. Подтверждающие тесты должны включать другую тест-систему, основанную на амплификации нуклеиновых кислот.
• Культуральное исследование и исследование нативного препарата, полученного с помощью вла­галищного тампона, на Т. vaginalis и БВ.
• Полученные образцы сыворотки должны быть тестированы немедленно, сохранены для даль­нейшего анализа, который может потребоваться, и сравнения с результатами последующих серо­логических гестов. Сыворотку необходимо сра­зу же исследовать на наличие антител к агентам, передаваемым половым путем (T.pallidum, ВИЧ, HbsAg вируса гепатита В). Серологические ис­следования следует проводить с учетом ситуации в каждом конкретном случае (см. Обследование через 12 недель после изнасилования). Имеются сообщения о выявлении антител к ВИЧ у детей, у которых сексуатьное насилие было единственным фактором риска инфицирования. Серологические реакции на ВИЧ у изнасилованных детей необходимо проводить зависимости от вероятности инфицирования лица (лиц), совершившего насилие. Нет данных об эффективности или безопасности профилактики у детей или взрослых, проводимой после изнасилования. Од­нако противоретровирусная терапия хорошо переносит­ся как детьми, так и взрослыми, инфицированными или не инфицированными ВИЧ, у детей, получающиех та­кое лечение, риск развития побочных реакций минима­лен, так как продолжительность приема профилактичес­кого курса короткая [30,114]. В тех случаях, когда ребе­нок освидетельствуется в течение 72 часов после изнасиловния, а у насильника риск ВИЧ-инфекции суще­ствует, и если соблюдение режима лечения весьма ве­роятно, необходимо взвесить преимущества проведения лечения и его возможные побочные эффекты. Противоретровирусную терапию нужно проводить после консультации со специалистом по ВИЧ-инфекции у детей.
Рекомендации по оценке риска заражения ВИЧ-инфекцией детей, подвергшихся сексуальному насилию, произошедшему не более 72 час назад
• Оценить местную эпидемиологию ВИЧ-инфек­ции и определить риск ВИЧ-инфекции у насиль­ника.
• Оценить обстоятельства акта насилия, которые могут повлиять на риск передачи ВИЧ-инфекции.
• Проконсультироваться со специалистом по ВИЧ-инфекции у детей при возможном проведении профилактического лечения ВИЧ-инфекции.
• Если существует вероятность заражения жертвы насилия ВИЧ-инфекцией, обсудить противоретровирусную профилактику с родителями (или лицами, опекающими ребенка), включая токсич­ность и неизвестную эффективность.
• Если родители (или лица, опекающие ребенка) согласны на противоретровирусную терапию [29,114], снабдить необходимым количеством ме­дикаментов до следующего визита; через 3-7 дней осмотреть и оценить переносимость лекарств.
• Провести тестирование на ВИЧ для выявления антител в первый визит, через 6 недель, 3 и 6 месяцев.
Обследование через 12 недель после изнасилования
В тех случаях, когда есть опасения заражения сифи­лисом, ВИЧ-инфекцией или гепатитом В, а первоначаль­но сделанные тесты отрицательные, рекомендуется про­вести повторное обследование через 12 недель после возможного сексуального насилия, так как к этому вре­мени в крови могут появиться антитела.
Распространенность этих инфекций значительно варьирует в различных сообществах и от этого зависит степень риска наличия этой инфекции у насильника. Кроме того, результаты на HBsAg следует интерпрети­ровать с осторожностью, поскольку вирус гепатита В может передаваться как половым, так и не половым путем. Выбор теста необходимо проводить в зависимо­сти от каждого конкретного случая.
Профилактическое лечение
Имеется мало данных по определению риска зара­жения ЗППП детей в результате изнасилования. Не ре­комендуется широкое проведение профилактического лечения изнасилованных детей, поскольку: а) заболева­емость ЗППП в результате изнасилования низкая, б) риск развития восходящей инфекции у девочек ниже, чем у подростков или взрослых женщин и в) обычно достаточно регулярного наблюдения. Однако, некото­рые дети или их родители и лица, ухаживающие за деть­ми, могут проявлять повышенную обеспокоенность в отношении ЗППП даже если, по мнению медицинского работника, риск минимален. Учитывая это обстоятель­ство, в некоторых медицинских учреждениях считает­ся возможным проведение в этих случаях профилакти­ческого лечения после того, как будет взят материал для исследования с помощью надежных тестов.
Извещение
Во всех штатах США существуют закон, по которо­му необходимо посылать извещения о всех случаях из­насилования детей. В каждом штате требования о реги­страции могут несколько отличаться, однако, как пра­вило, при достаточно веских подозрениях на изнасило­вание необходимо извещать об этом соответствующие службы. Медицинским работниками необходимо под­держивать тесные контакты с местными органами по защите детей и знать правила регистрации случаев из­насилования.
СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ
1. CDC. 1998 Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR l998;47(No. RR-I).
2. CDC. Hepatitis В virus: a comprehensive strategy for elirninatiitg trans­mission in the United States through universal childhood vaccination— recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR l99l;40(No. RR-13).
3. CDC. Prevention of hepatitis A through aci.ve or passive immuniza­tion: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMJVR 1999;48(No. RR-12).
4. Hatcher RA, Trussell TJ, Stewart FH, et at., eds. Contraceptive technology. 17th ed. New York: Ardent Media, 1998.
5. Drew WL, Blair M, Miner RC, Conant M. Evaluation of the virus permeability of a new condom for women. Sex Transm Dis 1990; 17:110-2.
6. Richardson BA. Nonoxynol-9 as a vaginal mircrobicide for prevention of sexually transmitted infections. JAMA 2002:287:1171-2.
7. Gates W, Stone KM. Family planning, sexually transmitted diseases, and contraceptive choice: a literature update—part 1. Farn Plann Perspectives 1992:24:74-84.
8. CDC. Revised guidelines for HIV counseling, testing, ana referral and revised recommendations for HIV screening of pregnant women. MMWR200l:50(No. RR-19): 13-26.
9. Kamb ML, Fishbein M, Douglas JM, et al. Н1У prevention counsel­ing reduces high risk behaviors and sexually transmitted diseases’. results from a multicenter, randomized controlled trial (Project RESPECT). JAMA 1998:280:1161-7.
10. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services. 2nd ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1996.
11. American Academy of Pediatrics and American College of Obstetri­cians and Gynecologists. Guidelines for perinatal care. 4th ed. Wash­ington. DC: American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynecologists, 1997.
12. American College of Obstetricians and Gynecologists. Antimic robial therapy for obstetric patients. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, March 1998. (Educational bulletin, no. 245.)
13. American College of Obstetricians and Gvnecologists. Committee opin- ion: primary and preventive care. Washington. DC: American College of Obstetricians find Gyneci/iogist\, December 1999. (Penodic assessments, no. 229.)
14. CDC. Recommendations for the prevention and management of Chlamydiatrachomatis infections. 1993. MMWR. 1993;42(No. RR-12).
15. Zanetti AR, Tanzi E, Ne\\ell ML. Mother-to- in/am transmission .hepatitis С virus. J Hepatol 1999:3! (Suppl):96-l 00.
16. Burns DN, Minkoff H. Hepatitis C: screening in pregnancy Obsiel Gynecol 1999:94:1044.
17. American College of Obstetricians and Gynecologists. Viral hepatitis in pregnancy. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, July 1998. (Educational bulletin, no. 248.)
18. American Academy of Pediatrics and American College of Obstetri­cians and Gynecologists. Human immunodeficiency virus screening’ joint statement of the AAP and AGOG. Pediatrics 1999:104:128.
19. Institute of Medicine. Reducing the odds: preventing perinatal trans­mission of HIV in the United States. Washington, DC: National Academy Press, 1999.
20. CDC. Revised US Public Health Service recommendations for human immunodeficiency virus screening of pregnant women. MMWR2001;50(No. RR-I9):59-86.
21. CDC. USPHS/IDSA Prevention of Opportunistic Infections Work­ing Group. 2001 USPHS/JDSA guidelines for the prevention of opportunistic infections in persons infected wth human immunodefi­ciency virus. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, November 28, 2001. Available al http://www.hivatis.org.
22. CDC. Testing for antibodies to human immunodeficiency virus type 2 in the United States. MMWR (in press).
23. Department of Health and Human Services, H”nry J. Kaiser Founda­tion Panel on Clinical Practices for the Treatment of HIV Infection. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. US Department of Health and Human Services, February 4, 2002. Available at hitp./Avvr’w.hivatis.org.
24. Carpenter CJ. Cooper DA, Fi^cbi ЫА, et u\. An’tire’lroviral therapy т adults updated recommendations of the International AIDS Society- ” USA Panel JAMA 2000,283 381-90
25. CDC CDC National Prevention Plan Federal Register 2002 (in press)
26. CDC Prevention and treatment of tuberculosis among patients infected with human immunodeficiency virus principles of therapy and revised recommendations MMWR 1998 47 (No RR-20)
27. CDC HIV Prevention case management guidance Atlanta GA US Department of Health and Human Services, Public Health Service, September 1997
28. Fowler MG, Simonds RJ, Roongpisuthipong A Update on perinatal HIV transmission Pediatr Clin North Am 2000,47 241-60
29. CDC Recommendations for the ше of antiretroviral drugs in preg­nant HIV-1 infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States Atlanta, GA US Department of Health and Human Services, February’ 4 2002 Available at http //wwwhivatis org
30. CDC Guidelines for the use of’antiretroviral agents in pediatnc HIV infection Atlanta, GA US Department of Health and Human Services, August 8, 2001 Available at http ffwww hivatis org
31. Wald A New therapies and prevention strategies for genital herpes Clin Infect Dis 1999.28(Suppl) S4-S13
32. Bodsworth NJ, Crooks RJ, Borelli S, et al Valaciclovir versus acyclovir in patient-initiated treatment of genital herpes a randomized, double-blind clinical trial Gemtounn Med 1997 73 110-6
33. Patel R, Bodsworth NJ, Wooley P, et al Valaciclovir for the suppres­sion of recurrent genital HSV infection a placebo controlled study of once-daily therapy Gemtounn Med 1997,73 105-9
34. Spruance S, Trying S, Degregono В, Miller С, Beutner К, the Valaciclovir HSV Study Group A large-scale, placebo-controlled, dose-ranging trial ofperoral valacyclovirfor episodic treatment of recurrent herpes genitalis Arch Int Med 1996,156 1729-35
35. Fife КН. Barbarash RA, Rudolph Т, Degregono В, Roth RE Valaciclovir versus acyclovir in the treatment of first-episode genital herpes infection results of an international, multicenter, double-blind randomized clinical trial Sex Transm Dis 1997,24 481-6
36. Reitano M, Tyring S, bang W, et al Valaciclovirfor the suppression of recurrent genital herpes simplex virus infection a large-scale dose range-finding study J Infect Dis 1998 178 603-10
37. Chosidow0, Drouault Y, Lecontae- Veynac F, et al Famciclo\ir vs aciclovir in immunocompetent patients with recurrent genital herpes infections a parallel-groups, randomized, double-blind clinical trial Br J Dermatol 2001 144 818-24
38. Diaz-Mitoma F. Sibbald RG, Shafran SD, Boon R, Saltzman RL Oral famciclovir for the suppression of recurrent genital herpes a randomized controlled trial JAMA 1998,280887-92
39. Loveless M, Harris W, Sacks S Treatment of first episode genital herpes with famciclovir In Programs and abstracts of the 35th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, San Francisco, California, 1995
40. Mertz GJ, Loveless МО, Levin MJ et al Oral famciclovir for suppres­sion of recurrent genital herpes simplex virus infection in women a multicenter, double-blind, placebo-controlled trial Arch Intern Med 1997.157 343-9
41. Sacks SL. Aoki FY, Diaz-Mitoma F. Sellers J Shafran SD Patient-initiated, twice-daily oral famciclovir for early recurrent genital her­pes a randomized, double-blind multicenter trial JAMA 1996 276 44-9
42. Henry RE, WegmannJA HartleJE, Christopher GW Successful oral acyclovir desensitization Ann Allergy 1993 70386—8
43. Reiff-Eldndge RA, Heffner CR, Ephross SA, Tennis PS, White AD, Andrews EB Monitoring pregnancy outcomes after prenatal drug exposure through prospective pregnancy registries a pharmaceutical company commitment Am J Obstet Gynecol 2000, 182 159—63
44. Scott LL, Sanchez PJ, Jackson GL, Zeray F, Wendel GD, Jr Acyclovir suppression to prevent cesarean delivery after first-episode genital herpes Obstet Gynecol 1996,87 69-73
45. Brocklehurst P, Kinghom G, Camey 0, et al A randomised placebo controlled trial of suppressive acylovir in late pregnancy in women with recurrent genital herpes infection Br J Obstet Gynaecol 1998 105 275-80
46. Thorpe ЕМ, Stamm WE, Hook EW, et al Chlamydial cervic itis and urethntis single dose treatment compared with doxycycline for seven days in community-based practices Gemtounn Med 1996 72 93-7
47. Stamm WE, Hicks CB, Martin DH, et al Azithromycin for empirical treatment of the nongonococcal urethntis syndrome in men a randomized double-blind study JAMA 1995 274 545-9
48. Adair CD, GunterM, Stovall TG, McElvoy G, VeilleJC. ErmentJM Chlamydia in pregnancy a randomized trial of azithromycin and enthromycin Obstet Gynecol 1998 91 165-8
49. Wehbeh НА, Ruggeino RM, Shakem S, Lopez G, All Y Single dose azithromycin for chlamydia in pregnant women J Reprod Med 1998 43 509-14
50. MoranJS, Levine WC Drugs of choice for the treatment of uncompli­cated gonococcal infections Clin Infect Dis 1995,20(Suppl 1),S47—S65
51. Haimovici R, Rous’selTJ Treatment of gonococcal conjunctivitis with single-dose intramuscular ceftnaxone Am J Ophthalmol 1989 107 511
52. Hauth JC, Goldenberg RL. Andrews WW, DuBard MB, Copper RL Reduced incidence ofpreterm delivery with metromdazole and eryth-romycin in women with bacterial vaginosis N Engi J Med 1995 333 1732-6
53. Morales WJ Schorr S, Albntton J Effect of metromdazole in patients with preterm birth in preceding pregnancy and bacterial vaginosis a placebo-controlled, double-blind study ‘Am J Obstet Gynecol 1994 171 345-9
54. McDonald ИМ, O’LoughlinJA, Vigneswaran R, etal Impact of met­romdazole thei ару on preterm birth in women with bacterial vaginosis flosa (Gardnerella vagmalis) a randomised, placebo controlled trial BrJObslet Gynaecol 1997 104 1391-7
55. Jack&on P, Rid ley WJ, Pattison NS Single dose metromdazole prophylaxis in gynaecological surgery NZ Med J 1979 89 243-5
56. WillisAT Metromdazole in the prevention and treatment of Bacleroides infections in gynaecological patients Lancet 1974,2 1540-3
57. PerssonE, BergstromM, LarswnPG, etal Infections after hysterec-tomv и prospective nationw ide Swedish Study Acta Obstetnca et Gynecologiaca Scandinavica 1996 75 757-61
58. Larsson PG, Platz-Chnstenven JJ, Forsum U, Pahlson С Clue cells in predicting infections after abdominal hysterectomy Obstet Gynecol 1991,77 450-2
59. Newton ER Pnhoda TJ. Gibbs RS A clinical and microbiologic analysis of risk factors for puerperal endotnetntis Obstet Gynecol 1990 75 402-6
60. Soper DE, Bump RC, Hurt WG Bacterial vaginosis and Inc ho manias i1, agimtiv are rifk factors fui cuff ceilulitis after abdominal h steiectomy Am] Obstet Gynecol /990,163 1016-21
61. Watts DH Krohn MA, Hillier SL, Eschenbach DA Bacterial vaginosis ач a risk factor for post-f ечагеап endometnti ? Obstet Gynecol 1990 75 52-8
62. Sihcr HM, SperiingRS Sf Glair PJ, Gibbs RS Evidence relating bacterial vaginow ю inti aammotic infection Am J Obstet Gynecol 1989 161 808-12
63. B/ornerem A, Aghajam E MaltauJM.MoiH Occurrence of bacterial vagino4is among abortion seekers Tidssknft for Den Norske Laegeforemng 1997, i 17 1282-4
64. Hamark В, Foreman L Postabortal endometntis in chlamydia-negative women-association with preoperative clinical signs of infection Gvnecol Obstet Invest 1991 31 102-5
65. Lars чоп PG, Bergman В fo! sum U, Platz-Chnstensen JJ, Pahlson С Mobiluncus and clue cells as predictors ofPID after first-trimester abortion Acta Obstetnca ei Gvnecologica Scandinavica 1989 68 217-20
66. Hillier SL, Marcus J, Krohn M, Kiviat N, Holmes KK, Eschenbach DA A case-control study of chonoammomc infection and histologic chorioamniomti4 in prematurity New Engi J Med 1998 319 972-8
67. Livengood СН, Ш, Super DE, Sheehan KL, et al Companson of once-daily and twice-daily dosing ofO 75% metromdazole gel in the treatment of bacterial vaginosis Sex Transm Dis 1999,26 137—42
68. Sobel J Peipert JF, McGregor JA, et al Efficacy of clindamycin vaginal ovule vs clindamycin vaginal cream in bacterial vaginosis Infect Dis Obfitet Gynecol 2002 (in press}
69. Moi H, Erkkola R, Jerve F, et al Should male consorts of women with bacterial vaginosiv be treated9 Gemtounn Med 1989 65 263—8
70. Colli E Landoni M, Parazzim F, et al Treatment of male partners and recurrence of bacterial vaginosis a randomised trial Gemtounn Med 1997 73 267-70
71. VejtorpM.BollcrupAC.VejtorpL, etal Bacterial vaginosis adouble-blind randomized trial of the effect of treatment of the sexual partner BrJ Obstet Gynaecol 1988 95 920-6
72. McGregor JA, French Jl, Jones W, et al Bacterial vaginosis is associ­ated with prematurity and vaginal fluid mucinase andsialidase results of a controlled trial of topical clindamycin cream Am J Obstet Gynecol 1994 170 1048-59
73. JoesoefMR, Hilher SL, Wihyosastro G, et al Intravagmal chndamycin treatment for bacterial vaginosis effects on preterm delivery and low birth weight Am J Obstet Gynecol 1995 173 1527-31
74. Vermeulen GM, Bruinse HW Prophylactic administration of chndamycin 2% vaginal cream to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women with an increased recurrence risk a randomised placebo-controlled double-blind ti lal Br J Obstet Gynaecol 1999 106 652-7
75. Caro-Paton T, Carvajal A Martin de Diego I Maitin-Anas LH, Alvarez Requejo A Is metromdazole teratogemc/> A meta-analysis BrJClin Pharmacol 1997 44 179-82
76. Burtin P, Taddio A, Anburnu О Einarwn TR Koren G Safety of metromdazole in pregnancy a meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995,172 525-9
77. Piper JM, Mitchel Ef, Ray WA Prenatal use of metromdazole and birth defects no association Obstet Gynecol 1993,82 348-52
78. Carey JC, KlebanoffMA, Hauth JC et al Metronidazole to prevent preterm delivery in pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis New Engi J Med 2000 342 534-40
79. Hay PE, Ugwumadii ANN, Jeffrey I, Manvonda JT Oral chndamycin prevent’! spontaneous pretei т birth and mid trimester miscarriage in pregnant women with bacterial vaginosis Int J STD AIDS 2001.12(Suppl2) 70-1
80. PearlmanMD, Yashaf C, Ernst S, Solomon W An incremental dosing protocol for women with severe vaginal tnchomoniasis and adverse reactions to metromdazole Am J Obstet Gynecol 1996, 174 934-6
81. KlebanoffMA, Caiev JC, Hauth JC et al Failure of metromdazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic Tnchomonas vagmalis infection New Engi J Med 2001 345 487-93
82. Walker CK, Kahn JG, Washington 4E, Peterson HB, Sweet RL Pelvic inflammatory disease meta-analysis of antimicrobial regimen efficacy J Infect Dis 1993,168 969-78
83. Matsuda S Clinical study of levofloxacin (LVFX) on the infectious diseases in the field of obstetrics and gynecology Chemotherapy 1992,40311-23
84. Martens MG, Gordon S, Yarborough DR Faro S Binder D Berkeley A Multicenter randomized trial of ofloxacin veisus cefoxitin and doxv-cycline in outpatient treatment of pelvic inflammatory disease South MedJ 1993,86 604-10
85. PeipertJF, Sweet RL, Kahn J, Reilly-Gauvin К Evaluation of ofloxacin in the treatment of laparoscopically documented acute pelvic inflammatory disease (salpingitis) Infect Dis Obstet Gynecol 1999,7 138-4
86. Walker CK, Workowski KA, Washington AE Soper D, Sweet RL Anaerobes in pelvic inflammatory disease implications for the Centers for Disease Control and Preventions guidelines for treatment of sexually transmitted diseases dm Infect Dis I999,28(Suppl 1) S29-S36
87. Witte EH, Peters AA, Smit IB van der Linden MC, Mouton RP, van der Meer JW, van Erp EJ A comparison of pefloxacin/metronidazole and doxycycline/metromdazole in the treatment of laparoscopically confirmed acute pelvic inflammatory disease Eur J Obstet Gynecol ReprodBiol 1993,50 153-8
88. Ridgway GL, Bevan C, Siddle N Azithromycm with or without met­romdazole compared with cefoxitin, doxycycline and metromdazole in the treatment of laparoscopy confirmed acute pelvic inflammatory disease [Abstract] In Proceedings of the llth International Meeting of the International Society for STD Reseaich, New Orleans Fort Lee, New Jersey International Society for STD Research, 1995-
89. Cohen CR, Sinei S, Reilly M, et al Effect of human immunodefi­ciency virus type I infection upon acute salpingitis a laparoscopic study J Infect Dis 1998.178 1352-8
90. Bukesi EA, Cohen CR, Stevens CE et al Effects of human immuno­deficiency virus 1 infection on microbial origins of pelvic inflamma­tory disease and on efficacy of ambulatory oral therapy Am J Obstet Gynecol 1999 18 1374-81
91. Irwin KL, Moorman AC, 0 Sullivan MJ et al Influence of human immunodeficiency virus infection on pelvic inflammatory disease Obstet Gynecol 2000.95 525-34
92. Kamb ML Cervical cancer screening of women attending sexually transmitted diseases clinics Clin Infect Dis I995,20(Suppl 1) S98-S103
93. American Cancer Society Guidelines for the cancer related checkup Atlanta, Georgia American Cancer Society, 1998
94. American College of Obstetricians and Gynecologists Routine cancer screening committee opinion 185 Washington, DC American College of Obstetricians and Gynecologists, 1997
95. National Cancer Institute Workshop The 1988 Bethesda System for reporting cervical/vaginal cytological diagnoses JAMA 1989 262 931-4
96. JayN, Moscich AB Human papillomavirus infections in women with HIV disease prevalence, risk, and management [Review] AIDS Reader 2000,10659-68
97. Kurman RJ Henson DE Herbst AL, Noller KL, Schiffman MH, National Cancer Institute Workshop Interim guidelines for manage­ment of abnormal cervical cytology JAMA 1994,271 1866-9
98. MacKellar DA Valleroy LA Secura GM, et al Two decades after vac- cine license hepatitis В immunization and infection among young men who have sex with men Am J Public Health 2001,91 965-71
99. CDC Immunization of adolescents recommendations of the Advi­sory Committee on Immunization Practices, the American Academy of Pediatrics the American Academy of Family Physicians and the American Medical Association MMWR 1996 45 1-5
100. Mast ЕЕ, Williams IT, Alter MJ, Margolis HS Hepatitis В vaccina­tion of adolescent and adult high-risk groups in the United States Vaccine 1998,16(Suppl) S27-S29
101. Alter MJ, Kruszon-Moran D, Hainan 0V, et al The prevalence of hepatitis C virus infection in the United States, 1988 through 1994 N Engi J Med 1999,341 556-62
102. CDC Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HC\’-related chronic disease MMWR 1998,47 (No RR-19) 1-39
103. Diegstag JL Sexual and perinatal transmission of hepatitis C Hepatology 1997 26(Suppl 1) S66-S70
104. Alter MJ Epidemiology of hepatitis C Hepatology 1999 26 (Suppi 1) S25-S65
105. Thomas DL, Zemlman JM Alter MJ, et al Sexual transmission of hepatitis C virus among patients attending Baltimore sexually trans­mitted disease clinics an analysis of 309 sex partnerships J Infect Dis 1995 171 768-75
106. HisadaM, O’Bnen TR, RosenbergPS, GoederlJJ Virus load and risk of heterosexual transmission of human immunodeficiency virus and hepatitis C virus by men with hemophilia the Multicenter Hemo-phiha Cohort Study J Infect Dis 2000 181 1475-8
107. BambergerJD, Waldo CR, Gerberding JL, Katz MH Postexposure prophylaxis foi human immunodeficiency virus (HIV) infection following sexual assault Am J Med 1999 106 323-6
108. CDC Public Health Service guidelines for the management of health care worker exposures to HIV and recommendations for post-exposure prophylaxis MMWR 1998,47′(No RR-7) 1-33
109. American Academy of Pediatrics Sexually transmitted disease in adolescents and children In Pickenng LK, ed 2000 Red book report of the Committee on Infectious Diseases 25dl ed Elk Grove Village, IL American Academy of Pediatrics, 2000 138-47
110. American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect Guidelines for the evaluation of sexual abuse of children subject review Pediatrics 1999 103 186-91
111. Adams JA, Harper K, Krudson S A proposed system for the classifications of anogemtal findings in children with suspected child abuse Adolesc Pediatr Gynecol 1992 5 73-5
112. Shapiro RA, Schubert CJ, Siegel R Neissena gonorrhoeae infections in girls younger than 12 у ears of age evaluated for vagmitis Pediatrics 1999 104 (e72) l-ll
113. Lagerberg D Sexually transmitted diseases in children a serious con- sequence of sexual abuse and an indication of possible victimization of other children Acta Pediatrica 1998,87 1214-7
114. Dominguez KL Simonds RJ Postexposure prophylaxis In Zeichner SL, Read JS, eds Handbook of pediatnc HIV care Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins, 1999 294-318.

СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ
ACIP – The Immunisation Practices Advisory Committee
ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists
ACS – American Cancer Society
CDC – Centers for Disease Control and Prevention
DOT – directly observed therapy
FDA – Food and Drug Administration
FTA-ABS – Fluorescent treponemal antibody absorbed
MMWR – Morbidity and Mortality Weekly Report
N-9 – nonoxinol-9
RPR – Rapid plasma reagin
TP-PA – T. pallidum particle agglutination
VDRL – Venereal Disease Research Laboratory
AHK – амплификация нуклеиновых кислот
АПКНЗ – атипичные плоские клетки неопределенного значения
БВ – бактериальный вагиноз
ВВК – вульвовагинальный кандидоз
ВГА – вирус гепатита А
ВГВ – вирус гепатита В
ВГС – вирус гепатита С
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВПГ – вирус простого герпеса
ВПЧ – вирус папилломы человека
ДХУК – дихлоруксусная кислота
ЗППП – заболевания, передаваемые половым путем
ИГ – иммуноглобулин
ИГГВ – иммуноглобулин против гепатита В
ЛГВ – лимфогранулематоз венерический
МСМ – мужчины, практикующие секс с мужчинами
НГУ – негонококковый уретрит
Пап-мазок – мазок из шейки матки на цитологическое исследование по Папаниколау
ПИП – плоскоклеточные интраэпителиальные поражения
ПИФ – прямая иммунофлуоресценция
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РВВК – рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз
РИФ-абс – реакция иммунофлуоресценции
СГЦ – слизисто-гнойный цервицит
ТХУК – трихлоруксусная кислота
ЦМВ – цитомегаловирус
ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза

* Отсутствие 4-кратного увеличения титров у младенца не свиде­тельствует об отсутствии врожденного сифилиса.
** Интерпретация результатов исследования СМЖ у новорожден­ных может быть затруднена: значения нормы варьируют в зави­симости от сроков гестации и более высокие у недоношенных детей. У здоровых новорожденных могут наблюдаться такие вы­сокие цифры, как 25 лейкоцитов/мм3 и 150 мг белка/дл, однако, некоторые специалисты рекомендуют в качестве верхней грани­цы нормы считать более низкие показатели (5 лейкоцитов/мм3 и 40 мг белка/дл). Следует учитывать также и другие причины, ко­торые могут привести к высоким показателям.
*** Если женщину лечили по схемам, отличным от рекомендуе­мых в данном руководстве, следует считать, что лечение не про­водилось.
**** Если у младенца титры нетрепонемных тестов отрицатель­ные, а вероятность того, что он инфицирован, мала, некоторые специалисты рекомендуют не проводить обследования, а вводить бензатин пенициллин G, 50000 ЕД/кг в/м однократно на случай, если у ребенка инкубационный период, с последующим тщатель­ным серологическим контролем.
* Некоторые специалисты не назначают лечение детям, но проводят тщательный серологический контроль.
* Перепечатка из Annals of Internal Medicine с разрешения G.N. Beall.
** “Старый” пенициллин не является адекватным источником малых детерминант. Пенициллин G должен быть свежеприготовленным или получен из свежезамороженного.
*Перепечатка с разрешения журнала New England Journal of Medicine.
**Интервал между дозами 15 минут; общее время – 3 часа 45 минут; общая доза – 1,3 млн ЕД.
***Определенное количество препарата разводилось приблизи­тельно в 30 мл воды и затем вводилось перорально.
*Ассоциация между приемом эритромицина и развитием гипертрофического стеноза пилорического отдела желудка у новорожденных (ГСПН) зарегистрирована у новорожденных моложе 6 нед, леченных этим препаратом, поэтому следует наблюдать за такими новорожденными. Данные о применении других макролидов (азитромицина и кларитромицина) для лечения хламидиоза у новорожденных ограничены. Результаты одного исследования с небольшим числом пациентов показали эффективность азитромицина в дозе 20 мг/кг в день один раз в день в течение 3 дней.
*Фторхинолоны не следует использовать для лечения лиц, зара­зившихся в Азии или Тихоокеанском регионе, включая Гавайи. Кроме того, специалисты не советуют применять фторхинолоны у лиц, заразившихся в Калифорнии или в других регионах, где повышена частота распространенности устойчивых к хинолонам штаммов.
*См. сноску на стр. 38.