Этот файлвзят из коллекцииMedinfo www.doktor.ru/medinfo medinfo.home.ml.org E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected] FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov Пишем рефератына заказ — e-mail:[email protected]
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
2ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯАКАДЕМИЯ __________________________________________________________________
Е.В.Смирнова
2ПРОПЕДЕВТИКАВНУТРЕННИХБОЛЕЗНЕЙ
2Учебноепособие
2длякурсантовтретьих курсов
2факультетовподготовкиврачей
ПодредакциейпрофессораЛ.Л.Боброва
Санкт-Петербург
1995
.
— 2 –
Настоящееучебное пособиепризвано оказатьпомощь курсантамв овладенииосновами врачебнойдеятельности- методикойобследования больного, семиотикой заболеваний внутренних органов, знанием основных клиническихсиндромов, встречающихсяпри патологических состояниях. Освоениеопределеннойсуммой знанийпо этим вопросам, приобретениенеобходимыхпрактическихнавыков подготавливаетбудущеговрача любойклиническойспециальностик важнейшему элементу егопрофессиональнойдеятельности- диагностическомупроцессу.
Приизложенииматериалапредлагаемогопособия учтеныдостижения современноймедицины, изменившиеклиническуюзначимостьряда общепринятыхдиагностических манипуляций, некоторых традиционно описываемыхв терапевтическихруководствахсимптомов, атакже выдвинувшиеновые инструментальныеметоды исследованийв число решающихдля постановкидиагноза некоторыхсостояний. Приописании важнейших синдромов внутренних заболеваний отражены лишь непосредственноих составляющиесимптомы, и неприводитсявсе многообразиесопутствующихзачастуюпатологическихявлений. Этодолжно обеспечить формирование более четкогопредставленияо критериях постановкисоответствующегодиагноза, чтопредставляетсяособенно важнымв начале обученияклиническоймедицине.
Пособиенаписано всоответствиис тематикой изучения пропедевтикивнутреннихболезней впервом семестретретьего курса, завершающемусязачетом. Ононе подменяетучебника поданной дисциплинеи лекционногокурса и можетбыть полезнолишь в процессеусвоенияматериалапрактическихзанятий и отработкидиагностическихманипуляцийпод руководствомпреподавателя.
.
— 3 –
2ОГЛАВЛЕНИЕ
I.Характеристикаметодов исследованиябольного.
1.Расспрос.
2.Осмотр.
3.Пальпация.
4.Перкуссия.
5.Аускультация.
6.Клиническаятопография. II.Непосредственноеисследованиебольного.
1.Расспрос.
1.1.Жалобы больного.
1.2.Анамнез болезни.
1.3.Анамнез жизни.
2.Физикальноеисследование.
2.1.Общий осмотр.
2.2.Исследованиесердечно-сосудистойсистемы.
2.3.Исследованиедыхательнойсистемы.
2.4.Исследованиеорганов живота. III.Важнейшие клинические синдромы при заболеваниях
сердечно-сосудистойи дыхательнойсистем.
1.Недостаточностькровообращения.
2.Синдром поражениясердечноймышцы.
3.Стеноз левогоатрио-вентрикулярногоотверстия.
4.Недостаточностьмитральногоклапана.
5.Стеноз устьяаорты.
6.Недостаточностьклапана аорты.
7.Недостаточностьтрехстворчатогоклапана.
8.Синдром дыхательнойнедостаточности.
9.Синдром уплотнениялегочной ткани.
10.Синдром эмфиземылегких.
11.Бронхоспастическийсиндром.
12.Синдром полостив легочнойткани.
13.Синдром скопленияжидкости вплевральнойполости.
14.Синдром скоплениявоздуха в плевральнойполости. .
— 4 –
2ХАРАКТЕРИСТИКАМЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯБОЛЬНОГО
Диагностическийпроцесс начинается с выявленияпризнаков или симптомов болезни. Для этого проводится обследование (examen)больного, котороеслагается издвух основныхразделов: расспросаи объективногоисследования. Последнее, всвою очередь, разделяетсяна физикальное(производимоеврачом с помощью егоорганов чувств)и лабораторно-инструментальное.
_РАССПРОС
Расспрос(interrogatio) часто называютсубъективным исследованием, однако это несовсем правильно, т.к. выявляемыепутем расспросасимптомы частомогут бытьустановленыврачом и объективно, например, одышка, отеки, кашель.
Расспросбольного включаетвыяснение:
1) жалоб;
2)истории заболевания — anamnesis (воспоминание) morbi (morbus- болезнь);
3)истории жизни(anamnesis vitae).
Расспросявляется важнымметодом диагностики, которым долженвладеть врачлюбой специальности.Крупный вкладв совершенствованиеэтого методавнес профессор московского университета Г.А.Захарьин (1829 — 1897). Он довелэтот метод довысоты искусства. Правильнопровести расспрос- задача трудная, особенно дляначинающеговрача. Здесьнеобходимывыдержка, такт, знания и умение.
Обычнов начале расспросабольномупредоставляетсявозможностьсвободно высказатьсяотносительнотого, что привелоего к врачу. Для этого врачзадает общийвопрос: «ЧтоВас беспокоит?» или«На что Выжалуетесь?». Такой прием имеет очень большой смысл. Во-первых, он является демонстрациейвнимания врачак больному, способствуетвозникновениючувства довериясо стороны пациента. Во-вторых, вовремя изложениябольным егожалоб врач изучаетбольного, оцениваетего психическоесостояние, отношение кболезни, интеллектуальныйуровень. В ходерассказа больногоу врачаформируетсяпервая диагностическая гипотеза относительно того, какое заболеваниеимеется у данногопациента, иликакая системапоражена. Дальше врач должен вести целенаправленный расспрос, уточняя идетализируякаждую жалобу, строго придерживаясьопределенныхправил. Постановкавопросов, ихформа и содержаниедолжны бытьадаптированык уровню общегоразвития больного. Вопросы должныбыть простыи ясны, речьврача доброжелательной. Беседа ведетсяв спокойнойобстановке, желательнонаединес больным.
Г.А.Захарьинписал, что расспросможно считать достаточно полным, если по окончанииего больнойничего не можетдобавить.
_ОСМОТР
Осмотр(inspectio)- это методдиагностическогообследования больного, основанныйна зрительномвосприятииврача. Для полученияценных и достоверныхрезультатовпри осмотренеобходимособлюдениеопределенныхправил. Осмотрлучше проводитьпри дневном илипри рассеянномискусственномосвещении.Целиком иличастично обнаженный больной долженбыть весьпоследовательноосмотрен в прямоми боковом освещении. Последнееособенно удобнодля определения рельефа и контуров различныхчастей телаи выявления пульсацийна его поверхности.
Осмотрначинается с момента встречиврача с больным. Во времябеседы оцениваетсявнешний вид, манера поведения, осанка, походка, выражениелица, сознаниебольного и т.д.Различают общийи местный осмотр. Первый касаетсявсего больного в целом,
— 5 — проводитсяв начале всякогоисследования.Местный осмотрпредусматриваетосмотр отдельныхчастей тела, органов и систем.
_ПАЛЬПАЦИЯ
Пальпация(palpatio) — клиническийметод непосредственного исследованиябольного спомощью осязаниядля изученияфизических свойствтканей и органов, топографическихсоотношениймежду ними, их болезненности.
Этотметод исследованияизвестен современ Гиппократа, однаковплоть до XIX векаприменениеего ограничивалось изучением состояниякожи, суставов, костей и свойствпульса. С середины XIXвека в клиническуюпрактику вошлиизучение голосовогодрожания и верхушечноготолчка сердца, а систематическаяпальпация брюшнойполости сталаобязательнойлишь с концапрошлого иначаланынешнего века.
Взависимостиот преследуемых целей применяют два вида пальпации: поверхностнуюи глубокую.
Поверхностнаяпальпация кожи, суставов, груднойклетки, животаприменяетсякак общее, ориентировочноеисследование.
Глубокаяпальпацияслужит дляцелей детального изучения и болееточной локализациипатологическихизменений.Наиболее полноразработанаглубокая, скользящаяметодическаяпальпация живота, методика которойбудет подробноизложена вразделе «Исследованиепищеварительнойсистемы».
Разновидностьюглубокой являетсяпроникающаяпальпация, используемаядля определенияболезненностив определенных точках (аппендикулярной, желчного пузыряи др.).
_Общиеправила пальпации …При проведениипальпациинеобходимо неукоснительно соблюдать определенныеправила. Врачсидит справаот больного, лицом к нему, наблюдая заего реакцией.Руки врача должны бытьтеплыми (холодвызывает рефлекторноесокращениемышц), сухими, с остриженныминогтями, движениярук — плавными, всякое усилениедавления — постепенным.
Больнойлежит на твердойпостели (намягком ложепрогибаетсятуловище, опускаетсятаз, затрудняетсяравномерноерасслаблениемышц), головавместе с плечамидолжна бытьслегка приподнята, находясь наподушке, рукисвободно расположенывдоль туловища, ноги вытянутыили слегкасогнуты втазобедренныхи коленных суставах с упором подстопы илиподкладываниемвалика подколени.
Пальпацияможет проводитьсяв положении больного лежа на спине, лежа на бокуи в вертикальномположении. Обособенностях пальпациив этих случаяхбудет рассказанов следующихглавах.
Дляполучения спомощью пальпациинадежных результатовтребуетсядлительноеи систематическоеупражнениев ней, сознательноеее применение. По выражениюИсмара Боасанеобходимо” пальпировать, думая, и думать, пальпируя”.
_ПЕРКУССИЯ
Перкуссия(percussio) — объективный метод исследования больного, состоящий ввыстукиванииучастков телаи определении похарактерувозникающегопри этом звукафизическихсвойств расположенныхпод перкутируемымместом органов и тканей (главным образомих различнойплотности, воздушности, эластичности).Гиппократс помощьюпостукиваниявыявлял скоплениев животе жидкостиили газа.
Научнуюоснову методасистематическойперкуссииразработал венскийврач Л. Ауенбруггер, который в 1761 г.опубликовалтрактат«Новое открытие, позволяющеена основаниивыстукиваниягруднойклетки обнаружитьскрытые грудныеболезни». Авторпредлагал производить перкуссию, нанося удары пальцами правойруки по
— 6 — груднойклетке. К сожалению, этот выдающийсятруд Ауэнбруггера не был должным образом оценени в течениеследующих 50лет не использовался. В 1808 г. лейб-медикНаполеонаБонапартаКорвизар, переведя книгуАуэнбруггерана французскийязык, не только применил, но и усовершенствовалметод перкуссии.Он использовал еедля распознаваниязаболеванийсердца и легких, для диагностикианевризмыаорты.
В1827 г. был предложендля перкуссииплессиметр(plessio — ударяю,metron — мера) — пластинка, которая прикладываетсяк телуи по ней наносятсяудары. Через14 лет сталиприменятьспециальныйперкуссионныймолоточек. Вотличие от непосредственной перкуссии Ауэнбруггера перкуссия сиспользованиеминструментов называетсяопосредованной.
ВРоссии метод выстукивания был впервыеприменен вконце XVIIIвека в Петербургском военном госпитале Я.А.Саполовичем, который выявил наличиежидкости вплевральнойполости. В дальнейшеммногие отечественныеклиницистыуспешно применяли и совершенствовалиэтот метод.
Внастоящее время наибольшеераспространениево всем мире получиламетодиканепосредственнойперкуссиипальцем по пальцу, предложеннаярусским ученымГ.И.Сокольскимв 1835 г. В качестве плессиметраиспользуетсясредний палецлевой руки, аудары наносятсясредним пальцемправой руки.Этот методперкуссиипозволяетоценить изменениеперкуторногозвука не толькос помощью слуха, но и осязанияпальцем-плессиметром.
Припостукиваниипо участку телавозникаютколебанияподлежащихсред. Частьэтих колебанийимеет частотуи амплитудудостаточныедля слуховоговосприятия звука. Различают высокие и низкие перкуторные звуки. Высота звука прямопропорциональна плотностиподлежащихсред. Так, приперкуссииучастков грудной клетки в месте прилеганиявоздушнойлегочной тканиобразуются низкиезвуки, а в областирасположенияплотной ткани сердца — высокие. Сила или громкостьзвука зависитот амплитудыколебаний, которая с однойстороны, определяетсясилой перкуторного удара, с другой — обратнопропорциональнаплотностиколеблющегосятела. Продолжительностьперкуторного звука характеризуется временемугасания колебаний, которое находитсяв прямой зависимостиот исходнойамплитудыколебаний ив обратной — отплотностиколеблющегосятела.
Тканичеловеческоготела неоднородныпо плотности. Большую плотностьимеют кости, мышцы, жидкостив полостях, печень, селезенка, сердце. Перкуссияв областирасположенияэтих органовдаетнепродолжительный, тихий, высокийили тупой перкуторныйзвук. К тканям илиорганам малойплотностиотносятся те, которые содержатмного воздуха(легкие). Перкуссия легких с нормальной воздушностью дает достаточнопродолжительный, громкий, низкий звук, который называетсяясным легочным. Над желудком, петлями кишок, при скоплении воздуха вплевральнойполости возникает громкий, продолжительный, низкий, гармонический музыкальный звук, похожий назвук при ударев барабан — тимпаническийзвук (tympanon- барабан).
Взависимостиот силы перкуторногоудара различаютгромкую, тихуюи тишайшуюперкуссию. Взависимостиот целей выделяются двавида перкуссии: топографическаяи сравнительная.
Притопографической перкуссииопределяютграницы и размеры органовили образований.Сравнительнаяперкуссия имеетцелью выявить наличие патологическихизменений всимметричныхучастках легких, плевральныхполостях, брюшнойполости.
— 7 –
_Основныеправила перкуссии … Средний палецлевой руки, палец-плессиметр, прикладываютплотно на всемпротяжениибез большогодавления. Другиепальцы не должныбыть к немуприжаты. Располагаетсяплессиметрпараллельноискомой границеоргана.
Перкуторныйудар наноситсядвижением кистив лучезапястном суставесредним пальцемправой руки по средней фаланге пальца-плессиметра, строго перпендикулярноей. Следуетнаносить два удара(ориентировочныйи оценочный).Удары должныбыть короткими иотрывистыми.
Перкуссиюпроводят всегдаот ясного звукак тупому. Границу органа следует отмечать по наружномукраю пальца-плессиметра, обращенномук зоне ясногозвука.
_АУСКУЛЬТАЦИЯ
Аускультация(auscultatio) — выслушиваниезвуковых феноменов, возникающихпри механическойработе внутреннихорганов.
Актдыхания, сокращениясердца, движенияжелудка и кишок вызываютв тканевыхструктурахупругие колебания, часть которых достигаетповерхноститела. Эти колебаниямогут выслушиваться, если приложить ухок телу больного(прямая илинепосредственная аускультация)или через прибордля выслушивания (непрямая или опосредованнаяаускультация).
Какметод исследованияаускультацияприменялась в медицине очень давно. В работах Гиппократаприводятсясведения о шуме тренияплевры, которыйсравниваетсясо «скрипомкожаного ремня», овлажных хрипах, напоминающихзвуки при кипенииуксуса.
Заслугав разработкеи внедренииво врачебнуюпрактику аускультациипринадлежитфранцузскомуклиницистуР.Лаэннеку, которыйв 1816 г. впервыеприменил этотметод исследования, а в 1819 г.опубликовалтруд «О посредственнойаускультациии распознаванииболезней легкихи сердца, основанном главным образом, на этомновом методеисследования». Лаэннеком былпредложен ипервыйстетоскоп(stethos — грудь, scopeo — смотрю)- прибор для выслушивания. Он представлялсобой полую, с каналом в 6мм, деревяннуютрубку длиной33 см, разнимавшуюсядля удобствапосредине. В дальнейшем стетоскопподвергалсямногократнымусовершенствованиями изменениям.
Лаэннекобосновалклиническуюценностьаускультации, проверяярезультатыее по секционнымданным, описали дал название почти всем аускультативнымфеноменам(везикулярноеи бронхиальноедыхание, сухиеи влажные хрипы, крепитация).В России метод аускультации был внедренв 1825 г. П. А. Чаруковскимв Медико-хирургическойакадемии.
Звуки, воспринимаемыепри аускультации, характеризуютсясилой, высотой, тембром, длительностью.Характервоспринимаемого ухомзвука зависитв значительнойстепени отсвойств тканей, отделяющихухо человекаот звучащегооргана, а такжеот звукопроводимостии резонирующей способности. Хорошо проводят звуки плотные, однородныеткани, например, уплотненнаялегочная ткань. Мягкие, воздушные тканиобладают плохойзвукопроницаемостью.
–PAGE_BREAK–
Систолическоеи пульсовоеартериальноедавление обычнопонижено, диастолическое- нормально.
2Диагностикапорока 0. Основныепризнаки данногопорока — усилениеверхушечноготолчка (какпроявлениегипертрофиилевого желудочка), ослаблениеили отсутствиеII тона на аорте, грубый систолическийшум там же, проводящийсяпо сонным артериям.
2Дополнительныеметоды исследования 0. При рентгенологическом обследовании определяется «аортальная» конфигурациясердца за счетконцентрическойгипертрофиилевого желудочка.Нередко можно видетьобызвествлениеаортальногоклапана, расширениеначальной частиаорты.
Приэлектрокардиографиивыявляютсяпризнаки гипертрофиилевогожелудочка.
Эхокардиографическоеисследование выявляет уменьшениеамплитудысистолическогораскрытия, утолщение, ограничениеподвижностистворок аортальногоклапана. Хорошовидна гипертрофиямиокардалевого желудочка, уменьшениеплощади аортального отверстия, дилатациявосходящейчасти аорты(постстенотическоерасширение). При допплеровскомисследованиивыявляется значительное увеличениемаксимальнойскорости кровотокачерез устьеаорты.
— 47 –
_НЕДОСТАТОЧНОСТЬПОЛУЛУННОГОКЛАПАНА АОРТЫ
(Insufficientia valvulae aortae)
Причинойформирования данного порокаможет бытьревматизм (80%всех случаевпорока), инфекционныйэндокардит, сифилитическиймезаортит, диффузныезаболеваниясоединительнойткани, травматическоеповреждениеи некоторые другие заболевания. Помимо органическойвыделяютотносительнуюнедостаточностьклапана аорты, когда изменениясамого клапанногоаппарата отсутствуют, однако, вследствиезначительногорасширенияаортальногоотверстия створкиклапана в периоддиастолы немогут полностьюэто отверстие закрыть. Такая ситуация можетвозникнутьпри артериальных гипертензиях, атеросклерозеи расслаивающейаневризмеаорты, при сифилитическомаортите.
Морфологическиаортальная недостаточностьпроявляетсяразличнымиизменениями: фиброз, деструкцияклапана, перфорацияполулуний(особенно характернадля инфекционногоэндокардита).
2Изменениягемодинамики. 0 Основные гемодинамические сдвиги приданном порокеобъясняютсяобратным токомкрови из аорты в левыйжелудочек вовремя его диастолычерез неполностьюзакрытое отверстие. При этом можетвозвращатьсяот 5 до 50% и болеесистолическогообъема крови.Вследствиеэтого происходиттоногенная дилатациялевого желудочка.В связи с перегрузкойобъемом развиваетсяего гипертрофия. Степень этойгипертрофииумеренна, так какперегрузкидавлениемжелудочек неиспытывает.
Благодаряобратному токукрови давлениев желудочкев началесистолы быстровозрастаетдо уровня, необходимогодля открытияаортальногоклапана. Фазаизометрическогосокращенияукорачивается, а фаза изгнанияудлиняется, что обеспечиваетизгнание большегообъема кровииз левого желудочка. В качествекомпенсаторного механизма возникаеттахикардия, которая обусловливает укорочениедиастолы иуменьшениеколичествакрови, возвращающейся в желудочек. Так как всятяжесть компенсацииприходитсяна сильныйв функциональномотношении левыйжелудочек, сердце длительноевремя справляетсяс повышеннойнагрузкой.
Вдальнейшемнаступаетослаблениесократительнойспособностилевого желудочка, развиваетсяего миогеннаядилатация. Всвязис увеличением диастолического объема желудочка возрастает давлениев нем. Формируетсяотносительнаянедостаточностьлевого атрио-вентрикулярногоклапана — наступает «митрализация» аортального порока, развиваетсянедостаточностькровообращенияпо маломукругу.
2Жа л о б ы 0. Больныемогут жаловатьсяна боли в сердце.Эти болиимеют стенокардитическийхарактер. Помимоэтого частоотмечаются ощущения усиленнойпульсациисонных артерий, сердцебиение.
2Ос м о т р 0. Привыраженнойаортальнойнедостаточностинаблюдаетсябледностькожных покровов,«пляска каротид», синхронное спульсом насонных артерияхпокачиваниеголовы (симптомМюссе), пульсациярадужек, мягкогонеба, псевдокапиллярныйпульс (симптомКвинке) -синхронноес пульсом изменениеинтенсивностиокраскиногтевого ложаили пятна гиперемиипосле растирания кожи на лбу(пульсируютне капилляры, а мельчайшиеартериолы).
Приосмотре прекордиальнойобласти, какправило, заметны смещенныйкнаружи и внизверхушечныйтолчок и ретростернальная пульсация.
2Па л ь п а ц и я 0.Пульс скорыйи высокий (celer etaltus), учащенный(frequens). Верхушечныйтолчок смещен, разлитой, усиленный.
— 48 –
2Пе р к у с с и я 0.Левая границасердца значительносмещена кнаружи. Возможно смещениекнаружи границсосудистогопучка (за счетрасширениявосходящейчасти аорты).
2Ау с к у л ь т а ци я 0. На верхушкеI тон ослаблен(в связис гипертрофиейлевого желудочкаи большимдиастолическим наполнением).
Нааорте II тонослаблен, иногдане выслушивается(что объясняетсяотсутствиемпериода замкнутогоклапана), вследствиечегоопределяетсяакцент II тонана легочнойартерии.
Основнымаускультативным признакомданного порокаявляется диастолическийшум, возникающийвследствиеобратного токакрови изаорты в левыйжелудочек. Шумпоявляетсясразу послеII тона, уменьшаетсяпо интенсивностик концу диастолы, выслушиваетсяна аортеи в точке Боткина-Эрба.
Нередкона аорте можновыслушать исистолическийшум, связанныйс ускорениемтока кровичерез относительноузкое для увеличенногосистолическогообъема устьеаорты. Приотсутствии II тона сочетаниеэтого шума сдиастолическимсоздает своеобразный «шумпильщика», вкотором, посравнению скомбинированнымаортальнымпороком, сохраняетсяпреобладаниедиастолическогокомпонента.
Приочень большойрегургитациииногда удаетсявыслушать на верхушкепресистолическийшум (шум Флинта), возникающийвследствиеприкрытияобратным токомкрови створкимитральногоклапана, чтосоздает относительныйстеноз атрио-вентрикулярного отверстия.
Приаортальнойнедостаточностина бедренной артерии можно выслушатьдвойной шумВиноградова-Дюрозье.При постепенноусиливающемсядавлении стетоскопомслышится вначалесистолическийшум (вследствие сужения просветаартерии), а затемкороткий нежный шумв диастоле(обратный токкрови).
Систолическоеартериальноедавление приаортальнойнедостаточностиповышается, а диастолическоеснижается (иногда и не определяетсявовсе), что приводитк возрастаниюпульсовогодавления.
2Диагностикапорока. 0 Основными диагностическимикритериями являютсясмещение левойграницы сердцакнаружи (дилатациялевого желудочка), ослаблениеII тона на аортеи диастолическийшум на аортеи в точке Боткина-Эрба, описанныесосудистыесимптомы.
2Дополнительныеметоды исследования 0.Рентгенологическивыявляетсядилатация игипертрофиялевого желудочка.Сердце приобретает«аортальнуюконфигурацию», с подчеркнутой талией (форма «сидящейутки»). Увеличениелевого желудочкапри этом порокевыраженозначительнобольше, чемпри стенозеустья аорты.Выявляютсясокращениясердца с большойамплитудой.
Наэлектрокардиограмме имеются признакигипертрофиилевого желудочка.
Эхокардиографическоеисследование позволяет зафиксировать отсутствие полного смыканиястворок аортальногоклапана в диастолу, увеличениедиаметра иусиление пульсациистенок аорты, дилатациюполости игиперкинезиюстенок левогожелудочка, диастолическоедрожание переднействорки митральногоклапана (ультразвуковойэквивалентшума Флинта).При допплеркардиографииопределяетсяретроградныйдиастолическийкровоток в выносящем тракте левогожелудочка.
_НЕДОСТАТОЧНОСТЬТРЕХСТВОРЧАТОГОКЛАПАНА
(Insufficientia valvulaetricuspidalis)
Кэтиологическимпричинам трикуспидальной недостаточности относятся ревматизм, инфекционный эндокардит, травматическое повреждениеклапана.
— 49 –
Различаюторганическую и относительнуюнедостаточность. В первомслучае имеетсясморщивание, укорочениестворок, папиллярныхмышц и сухожильныххорд. Однакодеформацияклапана небывает значительновыраженной, обызвествленияобычно не происходит.При относительной недостаточностиморфологическиеизмененияклапана отсутствуют, а створки неполностью перекрывают правое атрио-вентрикулярное отверстие вследствиетого, что сухожильное кольцорезко растянутопри значительнойдилатацииправого желудочка(у больных смитральнымипороками).
2Изменениягемодинамики 0. Неполное смыканиестворок клапана вызываетобратный токкрови из правогожелудочка вправое председиево время систолы. Предсердиепереполняетсякровью (регургитацияи поступлениеиз полых вен), что ведет кего дилатации. В правый желудочек поступает этот увеличенный объем крови, вследствиечего он расширяется. Так как правыеотделы сердца в функциональномотношенииявляются слабыми, довольно быстронаступаетдекомпенсация, проявляющаясявенозным застоемв большом кругекровообращения.
2Ж 0 2а 0 2л 0 2о 0 2б 0, характерныхдля этого порока, не существует.
2Ос м о т р 0. Отмечаетсянабухание ипульсация шейных вен (положительный венный пульс) вследствиерегургитациикрови из правогожелудочка вправое предсердиеи далее в полыеи яремные вены.
Впрекордиальнойобласти можетнаблюдатьсясердечныйтолчок какпроявлениегипертрофииправого желудочка и эпигастральная (правожелудочковая)пульсация.
2Па л ь п а ц и я 0. Характернымявляется наличиесердечного толчкаи эпигастральнойпульсации.
2Пе р к у с с и я. 0 Правая 2 0 границаотносительнойсердечной тупостисмещаетсякнаружи (дилатацияправого желудочка).
2Ау с к у л ь т а ци я 0. У основания 2 0 мечевидногоотростка определяетсяослаблениеI тона (отсутствие периода замкнутого клапана, большое диастолическоенаполнениеправого желудочка), самостоятельныйсистолическийшум (регургитациякрови в предсердие).
2Диагностикапорока 0. Диагностическиекритерии данногопорока — набухание ипульсацияшейных вен, ослаблениеI тона и систолическийшум у основаниямечевидногоотростка.
2Дополнительныеметоды исследования 0.Рентгенологическиотмечаетсяувеличениеправого предсердияи правого желудочка.
Наэлектрокардиограммемогут бытьпризнаки гипертрофииправогопредсердия(«Р-pulmonalae») — увеличениеамплитуды зубцаР, признакигипертрофииправого желудочка.
Эхокардиографическоеисследованиепозволяетувидеть большую амплитуду и разнонаправленноедвижение створоктрикуспидального клапана, а также дилатациюправого желудочкаи предсердия, усиленную пульсацию ихстенок, отсутствиеполного систолического смыканиястворок клапана. При допплеровскомисследованиификсируется трикуспидальнаярегургитация(обратныйсистолическийток кровив правое предсердие).
_СИНДРОМДЫХАТЕЛЬНОЙНЕДОСТАТОЧНОСТИ
Дыхательнаянедостаточность- состояниеорганизма, прикоторомне обеспечиваетсяподдержаниенормальногогазового состава крови, либо оно достигаетсяза счет усиленнойработы аппарата внешнегодыхания, приводящейк снижениюфункциональных возможностейорганизма.
Придыхательной недостаточности (ДН) нормальный газовый составкрови длительноевремя обеспечиваетсяблагодарявключению компенсаторных механизмов: увеличениеминутногообъема дыхания
— 50 — засчет глубиныи частоты его, учащение сердечных сокращений, увеличениесердечноговыброса, усилениевыведениясвязанной углекислотыи недоокисленныхпродуктовобмена почками, повышение содержаниягемоглобинаи количестваэритроцитов, что увеличивает кислороднуюемкость крови.
Различаютцентрогенную(при нарушениифункции дыхательного центра), нервно-мышечную (при расстройстве деятельностидыхательныхмышц, двигательныхнервов и нервно-мышечных синапсов), торакодиафрагмальную(при расстройстве биомеханики дыхания вследствиеперелома ребер, кифосколиоза, высокого стояниядиафрагмы, распространенных плевральных сращений) ибронхолегочную (припатологическихпроцессах влегких и дыхательныхпутях) ДН.
2БронхолегочнаяДН 0 может бытьобструктивной, рестриктивнойи смешанной.
Поражениедыхательных путей сопровождается частичным или полнымнарушениемпроходимости(инородноетело, отекслизистой, бронхоспазм, сдавлениеопухолью, закупоркасекретом бронхиальных желез), что ведет к _обструктивнойДН … _Рестриктивнаяформа . может быть вызвана уменьшениемдыхательнойповерхностипри острой или хроническойпневмонии, эмфиземе, пневмосклерозе, резекции легкогоили его долии других состояниях.
Существуюттри механизманарушениявнешнего дыхания, ведущихк дыхательнойнедостаточности: нарушениеальвеолярнойвентиляции, нарушение вентиляционно-перфузионныхотношений инарушениедиффузии газовчерез альвеолярнуюмембрану.
Выделяютострую и хроническуюДН. Острая возникаетв течениенесколькихминут или часовпри острыхзаболеванияхи пораженияхдыхательнойсистемы илипри обострениихронических заболеваний. Хроническая ДН развиваетсяпри хроническихзаболеваниях системыдыхания напротяженииряда месяцеви лет, приобретаяпри обостренияхболезни признакиострой.
Наиболееранним признакомдыхательнойнедостаточностиявляетсяодышка. Крометого больныеотмечают слабостьпри значительной, а затем и небольшойфизическойнагрузке, снижениеработоспособности.В дальнейшем появляется чувство нехваткивоздуха, отмечаетсядиффузный(«теплый») цианоз.
ПриобструктивнойДН одышканепостоянна, в большей степени затрудненвыдох, возможныприступы удушья.При физикальномисследованиивыявляютсяпризнакибронхоспастическогосиндрома.
ПрирестриктивнойДН одышка инспираторная или смешанная, нарастаетпостепеннои держитсяпостоянно.Цианоз выражензаметно, особенно наслизистых, сохраняетсяпостоянно. Над легкими выслушиваетсяослабленноедыхание.
Различают 2три степенитяжести 0 дыхательнойнедостаточности:
_1.Скрытая (бессимптомная)ДН . отсутствуетв покое и выявляется только при физической нагрузке, которая демонстрирует уменьшение функциональных резервов дыхательнойсистемы (одышка возникаетпри переносимыхранее нагрузках, частота и глубинадыханияв покое обычная, цианоз появляетсятолько послефизической нагрузки, пульс не учащен).
_2.КомпенсированнаяДН ., при которойкомпенсаторныемеханизмы(гипервентиляция, ускорениекровотока, увеличениемассы эритроцитови гемоглобина)обеспечивают нормальный газовый состав артериальнойкрови, но прифизическойнагрузке возникаетдекомпенсация(одышка появляетсяпри обычныхнагрузках, частота дыхания24-28 в 1 минуту, дыханиеповерхностное, отчетливыйцианоз, имеетсянаклонностьк тахикардии).
_3.Декомпенсированная ДН ., когданормальныйгазовый состав кровине обеспечиваетсядаже в условияхпокоя ввиду недостаточ-
— 51 — ностикомпенсаторныхмеханизмов(постояннаяодышка, поверхностноедыхание с частотойболее 28 в 1 минуту, резко выраженный диффузныйцианоз, значительнаятахикардия).
Хроническаядыхательнаянедостаточность в своем развитии проходитстадии скрытой, выраженнойи легочно-сердечнойнедостаточности.В последнейстадии наблюдаетсяформированиетак называемого _«легочногосердца» . (увеличениеправых егоотделов), развитиезастойныхявлений в большомкруге кровообращения (периферическиеотеки, гепатомегалия).
2Дополнительныеметоды исследования 0. ДН проявляетсяразличныминарушениямифункции внешнего дыхания. Для обструктивной формыхарактерноснижение объемафорсированноговыдоха припневмотахометрии, увеличениефункциональнойостаточнойемкости легких, снижение индексаТиффно. Жизненнаяемкость легкихв этом случаеменяется мало. При рестриктивнойформе отмечаетсяснижение жизненной емкости легких, функциональнойи общей емкости легких. Индекс Тиффносохраняетсяв пределах нормы. Смешанная формахарактеризуетсясочетаниемперечисленныхизмененийфункции внешнегодыхания.
_СИНДРОМУПЛОТНЕНИЯЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ
Подуплотнением легочной тканипонимаетсяпоявление влегкомразличных повеличине безвоздушных участков, как воспалительной, так и невоспалительнойприроды. Потерявоздушностиза счетвоспалениянаблюдаетсяпри пневмонии. В зависимостиот величиныпораженной части уплотнение легочной тканиможет быть очаговым(несколькодолек) и долевым.
2Придолевом (сегментарном)уплотнении 0, характерномдля крупознойпневмонии, всядоля (сегмент)легкого поражена воспалительнымпроцессом, находящимся на одной стадииразвития, что обусловливаетсоответствующуюсимптоматику.
продолжение
–PAGE_BREAK–
2Жа л о б ы 0. Значительнаячасть легкогоне участвуетв дыхании, поэтому развиваетсяострая дыхательная недостаточность, характеризующаясяодышкой, соответствующейобширностипоражения.
2Ос м о т р 0. Возможноналичие цианоза.Отмечаетсяснижение подвижностипораженнойстороны груднойклетки придыхании.
2Па л ь п а ц и я 0. В стадии разгараголосовоедрожание над пораженнойдолей усилено.
2Пе р к у с с и я 0. В начале процесса, в стадии прилива, когдапроисходитотек и инфильтрациялегочной ткани, но доля еще сохраняетвоздушность, над ней определяетсяпритупленно-тимпаническийперкуторныйзвук.
Встадии разгара (собственноуплотнения)перкуторныйзвук становитсятупым. В этовремя в зависимостиот локализациипроцесса(верхняя или нижняя доля)затрудненоопределениеверхней илинижней границылегкого. Уменьшается подвижность легочного края.
Встадии разрешения, когда происходитрассасываниеэкссудатаи восстановлениевоздушностилегкого, вновьопределяетсяпритупленно-тимпаническийзвук, переходящийпо мере выздоровления больногов ясный легочный.
2Ау с к у л ь т а ци я 0. В начальныйпериод надпораженной долейопределяетсяослабленноевследствиепониженияэластическогонапряжениялегочной тканивезикулярноедыхание и крепитация.
Впериод разгара, когда формируетсяоднороднаязона уплотнениямежду крупнымбронхом и перифериейлегкого, выслушивается бронхиальноедыхание. Определяетсяположительнаябронхофония.
Помере рассасыванияэкссудатабронхиальноедыхание сменяетсяослабленнымвезикулярным(которое привыздоровлениипереходитв везикулярное), выслушиваетсякрепитацияи влажные мелкопузырчатыехрипы.
— 52 –
2Диагностикадолевого уплотнения 0. Диагностически наиболее значимымисимптомамиявляются тупойперкуторныйзвук, над зоной поражения, а также усилениеголосовогодрожания, бронхиальное дыханиеи положительнаябронхофония.
2Очаговоеуплотнение 0, наиболее частовстречающеесяпри очаговойпневмонии, характеризуетсяналичием влегком конгломератов сливающихсяочагов (воспаления, пневмосклероза), между которыми сохраняютсяучастки нормальнойили эмфизематознойлегочной ткани. Поэтомудаже при сливномпоражении доли или сегмента легкого наблюдаетсякартина, отличнаяот симптоматикидолевого уплотненияпри крупознойпневмонии.
2Жа л о б ы 0. Одышкакак признакдыхательнойнедостаточности появляетсялишь при сливномпоражении целойдоли легкого.Специфическихдля этого синдромажалоб нет.
2Ос м о т р 0 и 2 0 2п а л ь п а ц ия 0, как правило, не выявляют изменений.При сливномпоражении доли(долей) легкогонаблюдаетсяотставаниебольной половиныпри дыхании.
2Пе р к у с с и я 0. При наличиидостаточнообширного(более 4см в диаметре)уплотнения(сливная очаговаяпневмония), расположенногоблизко к поверхностигрудной клетки, выявляетсятупой (или притупленный) перкуторный звук над пораженнымучастком. Данныетопографическойперкуссиизависят от распространенности поражения и при небольшомучастке уплотнениямогут не изменяться.
2Ау с к у л ь т а ци я 0. Над 2 0 зоной 2 0 очагового 2 0 уплотнения выслушиваетсяжесткое дыхание(иногда ослабленное везикулярное) извучные влажныемелкопузырчатыехрипы. Жесткоедыхание в даннойситуации образуетсявследствиеналожениявезикулярного, выслушиваемого над окружающейочаг уплотнениятканью легкого, на бронхиальноев самом очаге.
2Диагностикаочаговогоуплотнения 0.Доказательнымипризнаками синдромаявляются притуплениеперкуторногозвука и влажныезвучныемелкопузырчатыехрипы на фонежесткого дыхания. Чрезвычайно важно, что при небольшомразмере участка очагового уплотнения легочнойткани единственнымфизикальнымпризнаком этогосиндрома могутбыть звучныевлажные мелкопузырчатыехрипы.
2Ателектаз 0(уплотнение легочной тканиневоспалительнойприроды)- это спадениелегкого или его части, наблюдаемое при прекращениидоступа воздухав альвеолы.
Попроисхождениюателектазбывает _компрессионным .(сдавление легкогоскоплением жидкости иливоздуха в плевральнойполости, большойопухолью илиувеличеннымилимфатическимиузлами), _обту_рационным .(закрытие просветабронха изнутриопухолью, скоплением мокроты), _контрактильным .(при травмах или во время операций вследствиебронхоспазма и прилива кровив капилляры), а также _дистензионным .(функциональным) на почве слабости дыхательных движенийу ослабленных больных соснижениемтонуса дыхательных мышц.
Различаютполный и неполныйателектаз.
2Жа л о б ы 0. Приполном ателектазеи выключениииз дыхания значительной части легкогоразвиваетсядыхательнаянедостаточность, и больные жалуютсяна одышку.
2Ос м о т р 0. Данныеосмотра зависятот величиныспавшегося участкалегкого. Призначительнойвеличине ателектазапораженная сторона может бытьуменьшена вразмерах, отстаетпри дыхании, межреберныепромежуткивтянуты, сужены.
2Па л ь п а ц и я 0.При полномателектазеголосовоедрожание неопределяется. При неполном, когда бронхиальнаяпроходимость частичносохранена, может отмечатьсяего усиление(зона компрессионногоателектазанад уровнемжидкости вплевральнойполости).
— 53 –
2Пе р к у с с и я. 0При 2 0 исследовании 2 0 сердечно-сосудистой системыв случае большогопо размерамателектазаотмечаетсясмещениеграниц относительнойсердечнойтупости в пораженнуюсторонувследствиесмещения сердцаи средостения. Над зоной полного ателектазаопределяетсятупой перкуторныйзвук, а при неполном- притупленно-тимпанический. Топографическая перкуссия выявляет изменение границ и ограничение подвижностинижнего легочного края.
2Ау с к у л ь т а ци я 0. При полномателектазедыхание резкоослаблено иливовсе не прослушивается, а при частичносохраненной проходимостибронха выслушиваетсяослабленноебронхиальноедыхание, иногдабывает положительнаябронхофония.
2Диагностикаателектаза 0. Синдром диагностируетсяна основаниипоявлениятупого (илипритупленного)перкуторногозвука, отсутствияголосовогодрожания, ослабления(или отсутствия)дыханияи бронхофонии.
2Дополнительныеметоды исследования 0. Рентгенологическивоспалительноеуплотнениелегочной тканипроявляетсяочагами затемнениясоответствующимивсей доле, отдельнымсегментам илидолькам.При ателектазенаблюдаетсяболее или менеегомогеннаятень, суженныемежреберья, смещение средостенияв пораженнуюсторону, смещениесердца на вдохе в сторонуателектаза, на выдохе — в здоровую(симптомГольцкнехта-Якобсона).
_СИНДРОМЭМФИЗЕМЫ ЛЕГКИХ
Эмфиземалегких — этосостояние их повышенной воздушности за счет уменьшенияэластичностилегочной ткании перерастяжения альвеол. Различаютострое и хроническоевздутие (эмфизему)легких.
_Остраяэмфизема .возникает привнезапномнарушении проходимостибронхов (приступбронхоспазма). При этом происходитчастичнаяих обтурация, увеличиваетсясопротивлениетоку воздуха, особенново время выдоха, повышаетсявнутриальвеолярноедавление, что и приводитк резкому расширениюальвеол. Остраяэмфиземапроходит послеустраненияее причины ине приводитк анатомическимизменениям.
_Хроническаяэмфизема . легких обычно возникает убольных с обструктивнымизаболеваниями(хроническийбронхит, бронхиальная астма), у лиц, играющихна духовыхмузыкальныхинструментах, у стеклодувов, в пожилом возрасте, когда альвеолызакономернотеряютэластичность. При хроническойэмфиземе вследствиеистонченияна почве перерастяженияальвеолярныеперегородкимогут разрушаться, образуя крупныепузыри (буллезнаяэмфизема).
2Жа л о б ы 0. Прихроническойэмфиземе развивается одышка, имеющаяпреимущественноэкспираторныйхарактер.
2Ос м о т р 0. Груднаяклетка бочкообразнойформы, экскурсии реберуменьшены илипрактическиотсутствуют, что резко контрастируетс активнымучастием в актедыхания мышцплечевогопояса.
2Па л ь п а ц и я 0. Голосовоедрожание равномерноослаблено собеих сторон.
2Пе р к у с с и я 0.Отмечаетсяуменьшениевплоть до исчезновениязоны абсолютнойтупости сердца.Над всей поверхностьюлегких — коробочныйперкуторныйзвук. Верхушкилегких расположены выше, чем в норме, нижняя границаопущена, подвижностьлегочного краязначительноснижена с обеихсторон.
2Ау с к у л ь т а ци я. 0 Над всейповерхностьюлегких выслушиваетсяослабленноевезикулярноедыхание.
2Диагностикаэмфиземы 0.Определяющеезначение длядиагностики синдромаимеет бочкообразнаягрудная клетка, наличие коробочного перкуторногозвука, ослаблениевезикулярногодыхания и голосовогодрожания надвсей поверхностьюлегких.
— 54 –
2Дополнительныеметоды исследования 0. При эмфиземе легких развиваетсясмешанная формаДН, поэтомуснижаетсяжизненная емкостьлегких, увеличиваетсяостаточныйобъем, снижаютсяпоказателипневмотахометрии(мощность выдоха, в меньшей степени- мощностьвдоха).
Рентгенологическивыявляетсяповышеннаявоздушностьлегких, низкоестояние диафрагмы, ограничениеее подвижности.Отмечается горизонтальноерасположениеребер, широкиемежреберныепромежутки.
_БРОНХОСПАСТИЧЕСКИЙСИНДРОМ
Бронхоспастическийсиндром — этосимптомокомплекс, обусловленныйнаступающимсужением просветабронхов, связаннымсо спазмомих гладкоймускулатуры, отеком слизистой и гиперсекрецией бронхиальныхжелез. Он возникаету больныхбронхиальнойастмой, хроническимбронхитом, приаллергическихсостояниях, при отравленияхфосфорорганическимисоединениями.
Клиническибронхоспастическийсиндром характеризуетсяпризнакамиострого вздутия(эмфиземы) легкихи аускультативнойсимптоматикой, связанной ссужением просветабронхов.
2Жа л о б ы 0. Больные 2 0жалуются 2 0 на 2 0 экспираторную 2 0 одышку, приступыудушья.
2Ос м о т р 0. Во времяприступа бронхоспазмабольные принимаютвынужденноеположение: сидя или стояс упором наруки. Отмечаетсяцианоз, набуханиешейных вен.Грудная клеткарасширена, какбы в состояниипостоянноговдоха. Над- иподключичные ямки сглажены, межреберьярасширены, дыхательныеэкскурсиилегких ограничены.Дыхание частое, вдох короткий, обычно черезрот, выдох удлинени затруднен.
2П 0 2а 0 2л 0 2ь 0 2п 0 2а 0 2ц 0 2и 0 2я 0. Голосовоедрожание ослаблено.
2Пе р к у с с и я 0.Над всей поверхностьюлегких определяетсякоробочныйперкуторныйзвук. Наблюдается высокое положение верхушек легких, смещение вниз нижнегокрая, ограничениеего подвижности.
2Ау с к у л ь т а ци я 0. Дыханиеослабленноевезикулярное. Частовообще невозможно определить основной дыхательный шум из-заобилия сухихсвистящиххрипов.
2Диагностикабронхоспазма. 0Наиболеехарактернымипризнаками являютсяудлиненныйзатрудненныйвыдох, ослабленноедыхание и сухиесвистящие хрипынад всей поверхностьюлегких.
2Дополнительныеметоды исследования 0. Данные исследования функциивнешнего дыхания, а также рентгенологические, аналогичны даннымпри эмфиземелегких.
_СИНДРОМПОЛОСТИ В ЛЕГОЧНОЙТКАНИ
Образованиеполости в легкомпроисходитв результатеабсцедированияпневмонии, притуберкулезе(каверна), какправило, в зонеуплотнениялегкого. Поэтомуу больных наблюдаютсяодновременнопризнаки уплотнениялегочной ткании полостные симптомы, причемвыявлениепоследнихвозможно лишьпри наличиигладкостенной, содержащейвоздух, сообщающейсяс бронхом, расположенной близкок грудной стенкеполости неменее 4 см вдиаметре.
2Жа л о б ы 0. Больныежалуются накашель с выделением, как правило, гнойной, мокротыв большом количестве(«полным ртом»), повышениетемпературытела.
2Ос м о т р 0. Приосмотре неудается выявитькаких-либо специфическихдля этого синдромаизменений. Придлительносуществующемабсцессе иликаверне возможноисхуданиебольного, обусловленноеинфекционнойинтоксикацией.
2Па л ь п а ц и я 0.В проекцииполости определяетсяусиление голосовогодрожания.
— 55 –
2Пе р к у с с и я 0. Над 2 0 полостью 2 0 определяется 2 0 притупленно-тимпаническийперкуторныйзвук, при большомее размере — с металлическимоттенком. Еслиполость сообщаетсяс бронхом узким отверстием, при сильнойперкуссии можнополучить «шумтреснувшегогоршка».
2Ау с к у л ь т а ци я 0. Дыханиенад полостьюбронхиальное или«амфорическое».Выслушиваютсязвучные влажныекрупнопузырчатыехрипы, которыемогут исчезатьвследствиезакрытия мокротой просветабронха и появлятьсявновь послеоткашливания.Выявляетсяположительнаябронхофония.
2Диагностикаполости 0. Достовернымифизикальными признаками полостиявляются бронхиальноедыхание икрупнопузырчатыевлажные хрипы, выслушиваемыена ограниченномучастке.
2Дополнительныеметоды исследования 0.Рентгенологическиобнаруживаетсяограниченноепросветлениеокруглой формы, обычно на фонеокружающего затемнения. Внутри полостиопределяетсягоризонтальныйуровень жидкости, смещающийсяпри переменеположения телабольного.
_СИНДРОМСКОПЛЕНИЯЖИДКОСТИ ВПЛЕВРАЛЬНОЙПОЛОСТИ
Возможноскопление жидкости водной или обеихплевральных полостях.Характер ееможет быть _воспалительным(экссудат) . и _не ._воспалительным(транссудат) …Причинамипоявленияэкссудата являютсявоспалениеплевры (плевриты)при туберкулезеи пневмониях, карциноматоз плевры призлокачественномновообразовании. Чаще поражение бывает односторонним. Причинами гидроторакса, или скоплениятранссудата, в плевральнойполости могутбыть застойв маломкруге кровообращенияпри сердечнойнедостаточностиили общаязадержка жидкостипри заболеванияхпочек. Процессчаще бываетдвухсторонними нередко сочетаетсяс периферическимиотеками, асцитом, гидроперикардом.
2Жа л о б ы 0. Прибыстром изначительномнакоплениижидкости развиваетсяателектазлегкого и синдромдыхательной недостаточности. Больные жалуютсяна одышку, усиливающуюсяв положениина здоровомбоку, чувствотяжести в больнойполовине груднойклетки.
2Ос м о т р 0. Больныечасто занимаютвынужденноеположение — набольном боку, пораженнаясторона можетнесколькоувеличиватьсяв размерах, отстает придыхании, межреберныепромежуткисглаживаются, даже выбухают.
2Па л ь п а ц и я 0. Отмечается повышенная резистентность межреберных промежутков, голосовое дрожание ослабленоили отсутствует.
2Пе р к у с с и я. На 0д областьюскопленияжидкости определяетсятупой перкуторныйзвук, выше — над поджатым экссудатом легким — притупленно-тимпанический. Определениенижней границы легкогои экскурсиилегочного краяс пораженной стороны становитсяневозможным.
2Ау с к у л ь т а ци я 0. Дыханиенад областьюскопления жидкостиослаблено илиполностьюотсутствует. В случае прижатия ателектазированного легкого к корнюнепосредственновыше уровня жидкостина ограниченномпространствеможет выслушиватьсяослабленноебронхиальноедыхание. Бронхофонияотрицательнаили ослаблена, в зоне бронхиальногодыхания возможноее усиление.
2Диагностикасиндрома 0. Важнейшимипризнакамиявляются тупой перкуторныйзвук над нижнимиотделами легкихотсутствие дыхания иотрицательнаябронхофонияв зоне тупости.
2Дополнительныеметоды исследования 0.Рентгенологическиопределяетсягомогенноезатенениелегочного поля, смещение средостенияв здоровуюсторону.
— 56 –
Сдиагностическойи лечебнойцелью производитсяплевральная пункция, позволяющаяопределитьхарактер имеющейсяжидкости.
_СИНДРОМСКОПЛЕНИЯВОЗДУХА В ПЛЕВРАЛЬНОЙПОЛОСТИ
Скоплениевоздуха в плевральнойполости называется пневмотораксом. По происхождениюон может бытьспонтанным, травматическими искусственным, произведеннымс лечебнойцелью.
Различают _закрытый .пневмоторакс, не имеющийсообщения сатмосферой, _открытый ., свободно с нейсообщающийся, и _клапанный ., присасывающийвоздух на вдохеи вследствиеэтого постояннонарастающий.
2Жа л о б ы 0. В моментобразованияпневмотораксабольной испытываетрезкую больв боку, отмечаеткашель и одышку.При клапанномпневмотораксеодышка постепеннонарастает.
2Ос м о т р 0. Возможновыпячиваниепораженнойстороны груднойклетки, отставаниеее при дыхании, сглаженностьмежреберных промежутков.
2Па л ь п а ц и я 0. Голосовоедрожание спораженнойстороны отсутствует.При высокомдавлении вплевральнойполости (клапанныйпневмоторакс)межреберныепромежуткирезистентны.
2Пе р к у с с и я 0. Над пораженнойполовинойгрудной клетки выявляется громкий тимпаническийзвук, при клапанномпневмотораксе- притупленно-тимпанический. Нижняя границалегких и ее подвижностьне определяются.
2Ау с к у л ь т а ци я 0. Дыханиес пораженнойстороны резко ослабленоили отсутствует, бронхофонияотрицательна. Если полостьплевры свободносообщаетсяс бронхом, можетвыслушиваться бронхиальноедыхание иположительнаябронхофония.
2Диагностикапневмоторакса 0.Достовернымипризнакамиявляются отставаниепри дыханиипораженнойполовины груднойклетки, отсутствиеголосовогодрожания, громкийтимпаническийзвук, резко ослабленноедыхание надпораженнойполовинойгрудной клетки.
2Дополнительныеметоды исследования 0.Рентгенологическиобнаруживаетсясветлое легочноеполе без легочногорисунка, ближек корню- тень поджатоголегкого. Средостениепри клапанномпневмотораксесмещено в здоровуюсторону. продолжение
–PAGE_BREAK–
Ухочеловека воспринимаетзвуковые колебанияс частотой от 20до 2000 гц, но наиболеечувствительнок частотамоколо 1000 гц.Поэтому приравной звуковойэнергии звукис частотами, близкимик 1000 гц, кажутсяболее громкими, чем звуки болеенизких иливысоких диапазонов.Труднее воспринимаетсяслабый звуквслед засильным.
Внастоящее время врачи пользуютсяи прямой, и непрямой аускультацией.При первомспособе звукивоспринимаютсябез искажений. Но он неприменимдля аускультацииопределенныхобластей (надключичныеямки, подмышечныеобласти и др.). Непрямая аус-
— 8 — культацияболее гигиенична, удобнее дляврача, особеннопри выслушиваниитяжелого больного. Она позволяет выслушивать более слабыеи высокие звуки. Звуки с частотойколебаний от20 до 200 гц(III тон сердца)лучше выслушиваютсяпри помощистетоскопа, а звукис частотойсвыше 200 гц(диастолическийшум аортальнойнедостаточности)- с применениеммембранногофонендоскопа.
_Правилаи техникааускультации … Для получениядостоверных результатовпри аускультациинеобходиматишина в помещении, комфортнаятемпературавоздуха, удобноеположениебольного иврача. Необходимагерметизациясистемы «тело больного — ухо врача», прежде всего плотноеи полное прилеганиераструба стетоскопак выслушиваемойповерхности. При густомволосяномпокрове участок кожи, где производитсявыслушивание, можно смочитьводой, чем устраняетсявозникновениедополнительныхзвуков. Следуетв ряде случаевпользоватьсятакими приемами, как выслушиваниедыхательныхи сердечныхшумов послекашля, физическойнагрузки, призадержкедыхания, переменеположения телаи т.п.
Аускультацияявляется оченьважным методомдля распознаванияразличныхзаболеваний, особенно сердца, легких. Трудности заключаютсяне столько вслабой слышимости, сколько в дифференциациии правильномистолкованиисложных звуков, что достигается толькона основе опыта.
Клиническаятопография
Длялокализации патологических изменений (болезненность, поражениекожи) и проекцииграниц внутреннихорганов нанаружную поверхность тела человекаврач долженпользоватьсяедиными ориентирамии знать _наружнуюклиническуютопографию … Топографические линии и образуемыеими областиопределяютпо естественным опознавательнымпунктам человеческоготела. Этимиопознавательнымипунктами являются:
1)ключицы;
2)ребра и реберныедуги;
3)грудина, ее рукоятка, телои мечевидныйотросток;
4)угол Людовика(angulus Ludovici) — соединение рукоятки грудиныс ее телом — опознавательныйпункт для 2-огоребра;
5)остистые отросткипозвонков(отдельно выявляется остистый отросток 7-огошейного позвонка- наиболеевыступающийпри наклонеголовы вперед);
6)лопатки, нижнийугол которыхпри опущенныхруках находитсяна уровне 7-огоребра;
7)гребни подвздошныхкостей;
8)лобковое сочленение;
9)надключичныеи подключичныеямки;
10)яремная ямка;
11)подмышечныеямки;
12)межреберныепромежутки;
13)надлопаточныеямки;
15)межлопаточноепространство;
16)поясничнаяобласть.
Опознавательнымивертикальнымилиниями являются:
1)передняя срединнаялиния (linea mediana anterior), проходящаявертикальнопо серединегрудины;
2)грудинные линии(ll. sternalis dextra et sin.), проходящиепо краям грудины;
3)срединноключичныелинии (ll. medioclavicularis dex. et sin.)- вертикаль, проходящаячерез серединуключицы;
4)окологрудинныелинии (ll. parasternalis dex. et sin.)- посередине расстояниямежду грудиннойи срединноключичнойлиниями;
— 9 –
5)передние подмышечныелинии (ll. axillaris anterior dex. etsin.), проходящиепо переднемукраю подмышечнойвпадины;
6)средние подмышечныелинии (ll. axillaris media dex. et sin), проходящиечерез серединуподмышечнойвпадины;
7)задние подмышечныелинии (ll. axillaris posterior dex. etsin.), проходящиепо заднему краюподмышечнойвпадины;
8)позвоночная линия или задняя срединная (l. mediana posterior), проходящаяпо остистымотросткампозвонков;
9)лопаточныелинии (ll. scapularis dex. et sin.), проходящиечерез уголлопатки приопущенныхруках;
10)околопозвоночныелинии (ll. paravertebralis dex. et sin.)- посерединемежду позвоночнойи лопаточнойлиниями.
Горизонтальныеопознавательныелинии:
1)двуреберная (l. bicostalis), соединяющаянижние концы реберныхдуг;
2)двуподвздошная(l. biiliaca), соединяющаяверхние передниеости подвздошныхкостей.
Поверхность живота делится на ряд областей:
1)эпигастральная — regio epigastrica — верхняясрединная частьпередней брюшнойповерхности, ограниченнаясверху сходящимися к мечевидномуотростку ребернымидугами, с боков- парастернальнымилиниями, снизу- двуребернойлинией;
2)подреберныеобласти — regiohypochondrica dex. et sin. — граничащиес эпигастральнойсправа и слевапо тем же линиям;
3)мезогастральнаяили пупочная- regio mesogastrica — расположенная в средней частиживота, вокругпупка, ограниченная сверхудвуреберной, с боков — парастернальными, снизу — двуподвздошнойлиниями;
4)боковые областиживота — regio abdominalis dex.et sin. — области животасправа и слеваот пупочнойобласти;
5)надлобковая — regio suprapubica — нижняясредняя часть живота, ограниченнаясверху двуподвздошной, с боков — парастернальнымилиниями, снизу- лобковымсочленением;
6)подвздошныеобласти — regio iliaca dex.et sin. — справа ислева от надлобковойобласти.
2НЕПОСРЕДСТВЕННОЕИССЛЕДОВАНИЕБОЛЬНОГО
_РАССПРОС
2Жа л о б ы б о л ьн о г о
Вначале расспросавыявляютсяосновные жалобы, с которыми больнойобратился кврачу.
Основные(главные) 2жалобыбольных с сердечнойпатологией 0одышка, боли в областисердца, сердцебиение, перебои в работе сердцаи реже — кашель, кровохарканье, головокружение.
_Одышка(dyspnoe) . — затрудненное дыхание с изменениемего частоты, глубины и ритма, проявляющеесяощущениемнехватки воздуха. Одышка — наиболеераннее и постоянноепроявлениенедостаточностикровообращения. Она зависитот нарушения кровообращения, в первую очередь, в малом круге. При застое внем крови происходитснижение парциальногодавления кислорода и повышение содержанияуглекислотыв крови, чтоприводит краздражениюдыхательногоцентра, учащениюи углублениюдыхания.
Сердечнаяодышка характеризуется нарушениемдыхания в обе фазы(вдоха и выдоха)и носит названиесмешанной. Реже встречается инспираторная одышка, когда затруднентолько актвдоха. Сердечнаяодышка возрастаетпри физическойнагрузке ипосле еды. Особенностью сердечной одышки являетсяее усилениев горизонтальномположениибольного, чтовынуждает егонаходитьсяв сидячемили полусидячемположении.
— 10 –
Быстроразвивающаяся и очень сильнаяодышка, прикоторой больнойбуквальнозадыхаетсяи близок к асфиксии, называется удушьем.Удушье, наступающеепериодическии внезапно, называется сердечнойастмой. Оновозникаетвследствиеострого развитияслабости левого желудочка(при сохранностифункции правого), что приводитк застою и повышениюдавления вмалом круге кровообращения, способствуяпропотеваниюжидкости изкапилляровв альвеолыи развитиюотека легких.
_Боли .в области сердцаявляются важными частым симптомому больныхс сердечно-сосудистой патологией. Наиболее частая их причина — нарушениекоронарногокровотокавследствиеатеросклерозавенечных артерий, приводящеек ишемии миокарда. Эти боли получилиназваниестенокардитических. Они чаще всегосжимающие, давящие, жгучие, имеютприступообразныйхарактер, возникаютпри физической нагрузке, аиногда и в покое. Боли ощущаются, как правило, за грудинойи иррадиируютв левую лопатку, плечо, ключицу, сопровождаютсячувством страхаи прекращаютсяпосле приема нитроглицеринаили уменьшенияфизическойнагрузки.
Другойпричиной болейв области сердцамогут бытьвоспалительныепроцессы вмиокарде, перикарде, коронарныхсосудах. Эти болиноющие, длительные, локализованычаще в областилевого соска.
_Сердцебиение .является субъективным ощущением усиления и учащениясокращенийсердца. Ономожет бытьпризнаком поражения мышцысердца приинфаркте миокарда, миокардите, пороках сердца. Сердцебиениеможет ощущатьсяпостоянно иливозникатьприступообразно.
Ощущениеперебоев вработе сердца сопровождается чувством замирания,«кувыркания», остановкисердца и обычносвязано с нарушениемсердечногоритма.
_Отек(oedema) . — избыточноенакоплениежидкости втканях и серозныхполостях организма.Отеки сердечногопроисхождениясвязаны с венозным застоем напочве сердечнойнедостаточностии увеличениемфильтрациижидкости изкрови в ткани. Как правило, сердечныеотеки вначалепоявляютсяна стопах, вобласти лодыжек, чащек вечеру, последлительногонахожденияв вертикальномположении. По мере нарастаниясердечнойнедостаточностиотеки образуютсяна голенях, бедрах, мошонке, пояснице.Значительноенакоплениежидкости втканях, особеннов подкожнойклетчатке (анасарка), обычно сопровождаетсяскоплениемжидкости вплевральных полостях(гидроторакс), в перикарде(гидроперикард), в брюшной полости(асцит).
_Кашель(tussis) . у сердечных больных является следствием застойного полнокровия легких присердечнойнедостаточностии развитиязастойногобронхита. Кашель при этом обычно сухой, иногдавыделяетсянебольшоеколичествомокроты.
_Кровохаркание(haemoptoe, haemoptysis) . — появлениекрови в мокроте.У сердечныхбольных кровохарканиев большинствеслучаев обусловленозастоем кровив малом кругекровообращенияи выходом эритроцитовчерез стенкукапилляров.
_Головокружение .- неспособностьудержать равновесие, состояние, при котором«теряется почвапод ногами», а окружающиепредметыкак бы уплывают. Оно обусловленоухудшениеммозгового кровообращенияв связи с малымсердечнымвыбросом илипадением артериальногодавления.
Кхарактерным 2жалобам больныхс заболеваниямиорганов дыха2ния 0относятсякашель, отделениемокроты, одышка боли в груди.
_Кашель .может быть ввиде отдельных кашлевых толчков, так называемоепокашливание, что наблюдаетсяпри ларингитах, трахе-
— 11 — обронхитах, часто у курильщиков, при начальныхформах туберкулезалегких. Рядследующих другза другом кашлевыхтолчков, повторяющихсяс некоторымипромежутками, характерендля заболеваний легкихи бронхов. Приступообразныйкашель наблюдаетсяпри попаданиив дыхательныепути инородноготела, при коклюше, бронхиальнойастме, полостив легком, припоражениибронхиальныхлимфатическихузлов.
Посвоему характерукашель разделяетсяна сухой (безмокроты)и влажный (смокротой). Сухойкашель наблюдаетсячасто при бронхитах, раздражениигортани, плевры, при миллиарномтуберкулезе, при поражении бронхопульмональных лимфатических узлов (давлениена блуждающийнерв).
Кашельс мокротойобычно сопутствуетпневмониям, хроническомубронхиту, легочнымнагноениям.Количествои характермокротымогут бытьразличными.При остромбронхите ипневмониимокротаскудная, а прилегочных нагноенияхона выделяетсядо 1-2 л в сутки, иногда «полнымртом». По характерумокрота может быть слизистой, серозной, гнойной, слизисто-гнойной, серозно-гнойной икровянистой.
Взависимостиот количествакрови в мокроте(кровохарканье) видее будет различный: мокрота с кровьюв виде прожилокили в виде кровяных сгустковпри туберкулезелегких, бронхоэктазах, опухоляхлегкого; розоваямокрота приотеке легких; ржавая — при крупознойпневмонии; малиновогоцвета — при опухолях; почти черногоцвета — при инфарктелегкого.
Запаху мокроты слабыйпресный, иливовсе отсутствует. В рядеслучаев мокротаимеет неприятныйгнилостный, зловонный запах (при бронхоэктазах), а при гангренелегких он становится нестерпимоотвратительным, приобретая, таким образом, значение патогномоничногопризнака.
_Одышка .при заболеванияхдыхательнойсистемы возникаетв результате: сужения илисдавления извнедыхательныхпутей (попаданиеинородных тел, спазм, воспаление, новообразование); уменьшения дыхательной поверхностилегких (пневмония, пневмосклероз, эмфиземалегких, выпотнойплеврит, гидроторакс, пневмоторакс); нарушения спадения ирасправлениялегких (плевральныесращения, фиброзлегких, окостенениереберных хрящей, паралич или спазм диафрагмы).
Посвоему характерулегочная одышкаможет быть инспираторной, экспираторнойи смешанной.
Приспазме голосовых связок, отеке легких, бронхиальной астме, закупорке ветвей легочной артерии развиваетсяприступ удушья.
_Боли .в грудной клетке, особенно вбоковых ееотделах («боль вбоку») вызываютсяглавным образом поражением плевры (сухой плеврит, крупозная пневмония, инфаркт легкого). Характерным признакомэтих болейявляется появлениеих при вдохе, особенно при глубоком дыхании(вследствиечего больнойстараетсядышать поверхностно), и резкое усилениепри кашле. Внезапнаячрезвычайно сильная боль в боку, чащевсего вследза приступомкашля, сопровождаемаясильной одышкой, появляетсяпри спонтанномпневмотораксев момент егообразования.
2Жалобы, предъявляемыебольными сзаболеваниямиорганов пи2щеварения 0можно разделитьна три группы: синдром желудочнойдиспепсии, болевой синдроми синдром кишечнойдиспепсии.
Синдромжелудочнойдиспепсиивключает в себянарушение аппетита, отрыжку, изжогу, тошноту и рвоту.
_Расстройствааппетита .проявляютсяего понижением, вплоть до полнойпотери (анорексия); повышением, выраженныминогда в рез-
— 12 — койстепени (булимия); извращением, наиболее частовыражающемся впоявленииотвращенияк ранее любимымпродуктам, либо в стремленииупотреблятьв пищу несъедобные вещества (мел, известь, землю, уголь и т.д.).Анорексия илипонижениеаппетита встречаетсяпри гастритах, язвенной болезни, холециститах, колитах. Анорексия нередко являетсяпризнаком ракажелудка илиподжелудочнойжелезы, и тяжелыхформ панкреатита. От потери аппетита следуетотличать воздержаниеот приема пищииз-за боязнивозникновенияболей (cibophobia), например, при язвеннойболезни. Повышениеаппетита нередконаблюдаетсяу больных язвеннойболезнью двенадцатиперстнойкишки.
Расстройствааппетита могутвозникать примногих патологическихсостояниях: нейро-психическихзаболеваниях(опухоли мозга, истерия), болезняхэндокринныхжелез (сахарныйдиабет, тиреотоксикоз), заболеванияхпечени (гепатиты, циррозы), заболеванияхсистем крови(анемии, лейкозы), злокачественныхновообразованиях, инфекциях, беременности.
_Отрыжка .- внезапноеотхождениечерез рот воздуха, скопившегосяв желудке(eructatio), или воздухас небольшимколичеством пищи(regurgitatio). Отрыжкавоздухом можетявляться следствием образования углекислогогаза при взаимодействиисоляной кислоты сбикарбонатами, выделяемымижелудком, илизаглатываниявоздуха вовремя еды(аэрофагия).Появление вотрыжке запахапрогорклого масла(за счет маслянойи молочной кислот) свидетельствует о развитиипроцессовброжения. Отрыжкас запахом тухлыхяиц возникаетв результатепроцессовгниения белковой пищи (образование сероводорода). Тухлая отрыжка натощак характернадля стеноза привратника, атонии желудка.Особо дурнопахнущая отрыжкавстречаютсяпри свищах, образовавшихсоустья междужелудком иободочнойкишкой. Кислаяотрыжка нередкоотмечаетсяпри усилениикислотообразующей функции желудкау больных язвеннойболезнью двенадцатиперстнойкишки. Горькоговкуса отрыжкасвязана с забрасываниемжелчи в желудокиз двенадцатиперстнойкишки.
_Изжога(pyrosis) . — своеобразноеощущение жженияв эпигастральнойобласти илиза грудиной. Она развивается при желудочно-пищеводномрефлюксе вследствиенарушенияфункции кардиального сфинктераи связана сраздражениемслизистойпищевода желудочным содержимым. Изжога частовстречаетсяпри язвеннойболезни, грыжахпищеводногоотверстиядиафрагмы.
_Тошнота(nausea) . — тягостноеощущение вподложечной области, в груди и полостирта, нередкопредшествующеервоте и часто сопровождающеесяобщей слабостью, бледностьюкожи, потливостью, саливацией, похолоданиемконечностей, понижениемартериального давления. В основе тошнотылежит возбуждение рвотного центра, которое по своей степени еще не достаточнодля возникновения рвоты, однако вызываетантиперистальтическиедвижения желудка. Тошнотачасто заканчиваетсярвотой.
продолжение
–PAGE_BREAK–
_Рвота(vomitus, emesis) . — сложно-рефлекторныйакт, обусловленныйвозбуждениемрвотного центра, приводящийк извержениюнаружусодержимогожелудка черезрот. При этом происходит спазм привратника, антиперистальтика желудка и открытиекардиального сфинктера. Рвота частосвязана определеннымобразом с приемом пищи.Выделяют утреннююили натощаковуюрвоту, раннюю, наступающуювскоре послееды, позднюю, возникающуюспустя несколькочасов, и ночную рвоту. Кровавая рвота- гематемезис, является симптомомострого кровотеченияиз верхнихотделов пищеварительноготракта (пищевода, желудка, двенадцатиперстнойкишки). Если кровь, попавшая вжелудок, имелас соляной кислотой контакт, достаточный для образованияиз гемоглобинакрови солянокислого
— 13 — гематина, рвотные массыприобретаютцвет и вид кофейной гущи. Причинойкровавой рвотымогут бытькровотеченияиз язвы желудка, изварикознорасширенныхвен пищеводау больных циррозомпечени, израспадающихсязлокачественныхопухолей.
_Боли .в животе частоявляются ведущимсимптомом в ощущениях больныхс заболеваниямипищеварительногоаппарата. Призаболеванияхжелудка идвенадцатиперстнойкишки онилокализуютсяв эпигастральнойобласти, чащевсего ноющие, давящие, режущие, имеющиечеткую связьс приемом пищи.При заболеванияхпечени и желчногопузыря болилокализуютсяв правом подреберье, нередко иррадиируютв правую лопаткуи плечо, усиливаютсяпосле приемажирнойи жареной пищи.При пораженииподжелудочнойжелезы ониносят опоясывающийхарактер, возникаютв эпигастриии иррадиируют в левоеи правое подреберьеи спину. Поражениетонкой кишкисопровождаетсяпоявлениемболей в околопупочной области, а толстой кишки- в подвздошныхобластях, вофланках, нередкос иррадиациейв область крестца.
Особоезначение имеетвыяснение связиболей с приемомпищи. Вчастности, дляязвы тела желудкахарактерныболи, появляющиеся через30 минут после еды. При язве двенадцатиперстной кишки встречаютсяпоздние боли, возникающиечерез 2 часапосле еды, а также, так называемые, голодные иночные боли, на некотороевремяисчезающиепод влияниемприема небольшогоколичествапищи.
Призаболеванияхкишечникаусловно различают спастические боли, дистензионные, вызванныерастяжениемкишечникагазами, и спаечные, обусловленныесращениямимежду петлямикишок и соседнимиорганами.
Прикишечной диспепсии больные жалуются на расстройство стулав виде поносовили запоров, ощущение вздутияживота, урчаниеи переливаниев кишках, повышенноевыделениегазов.
_Понос(diarrhoea) . — учащенноеопорожнениекишечника свыделениемразжиженных, а в части случаеви обильныхиспражнений.В своейоснове поносимеет ускоренноепрохождениепищевых и каловыхмасс по кишечнику.Чаще всегопонос наблюдаетсяпри острых и хроническихкишечных инфекциях(энтериты, энтероколиты, дизентерия), реже при экзогенныхи эндогенныхинтоксикациях(отравление ртутью, уремия), приэндокринныхрасстройствах(тиреотоксикоз), припищевой аллергии.
_Запор(obstipatio) . — замедленное, затрудненноеили систематическинедостаточноеопорожнениекишечника. Длябольшинствалюдейхроническуюзадержку опорожнениякишечника более 48 часов нужнорассматриватькак запор.
Запорподразделяетсяна органическийи функциональный. Органический запор связанс механическимпрепятствиемпродвижению каловыхмасс по кишечнику: сужением просвета кишки опухолью, спайками, рубцами, а также аномалиямиразвития толстойкишки (мегаколон, мегасигма).Функциональныйзапор можетбыть обусловленалиментарнымфактором — употреблениемлегкоусвояемойрафинированнойпищи, беднойрастительнойклетчаткой, а также нарушениями нервной и эндокринной регуляции моторной иэвакуаторной функцийкишечника.
_Вздутиеживота . — частаяжалоба больныхзаболеваниямикишечника.Этот симптомразвиваетсявследствиеусиленногогазообразования, нарушениядвигательнойфункции кишечника, понижения всасываниягаза кишечнойстенкой, кишечнойнепроходимости.
Усилениегазообразованияможет бытьобусловленоприемом пищи, содержащейбольшое количестворастительнойклетчатки(горох, бобы, капуста и др.)или нарушениемсостава микрофлоры кишечника, усиливающимброжение (дисбактериоз).
— 14 –
Ощущение _урчания . ипереливания в животе встречается при острыхи хроническихвоспаленияхтонкой кишки(энтериты), панкреатитах.
Жалобына _выделениекрови во времяили после актадефекации указываютна кишечноекровотечение.Наличие свежейкрови в каловыхмассах свидетельствуето поражении нижних отделов толстой кишки(трещина слизистойзаднего прохода, геморрой, рактолстой кишки, язвенный колит). При небольшихкровотеченияхиз проксимальных отделов толстойкишки кровьв кале имеетбурую окраску. Длякровотеченийиз верхнихотделов желудочно-кишечного тракта характернопоявлениедегтеобразного(жидкого черного)кала — мелены.Такая окраскакала обусловленасолянокислымгематином, который образуетсяиз гемоглобинапод действиемсоляной кислотыи кишечныхферментов.
Больныес 2патологиеймочевыделительнойсистемы 0 могутжаловатьсяна расстройствамочеиспускания, боли в поясницеили внизу животаи наличие отеков.
Расстройствомочеиспускания может проявляться изменением количествамочи, частотымочеиспусканий, ощущениемболезненности приэтом.
Значительное _увеличениедиуреза . (более2 л за сутки) называетсяполиурией.Возникновениеее может бытьсвязано с употреблениембольшого количестважидкости, схождениемотеков, хроническойпочечной недостаточностью. Полиурия частосочетаетсяс поллакиурией- _учащенныммочеиспусканием ..
_Уменьшениеколичествавыделеннойза сутки мочи .(100-500 мл) называетсяолигурией, а _полное отсутствиемочи . — анурией.Олигуриянаблюдаетсяпри нарастанииотеков, приострой почечной недостаточности и в терминальнойстадии хронической. Возможны и экстраренальныепричины уменьшениядиуреза: кровопотеря, понос, неукротимаярвота.
Анурияможет быть истиной илипочечной, когданарушается образованиемочи, и ложной, связанной сзадержкойвыделения мочи измочевого пузыря(при аденомепредстательнойжелезы, заболеванияхцентральнойнервной системы, применениинаркотиков, атропина инекоторыхдругих препаратов).
Мочеиспусканиеможет бытьболезненным, что называетсяальгурией. _Болезненное . учащенное мочеиспускание обычно бываетпри инфекциимочевых путей(цистит, уретрит).
_Боли .при заболеванияхмочевыделительнойсистемы могутиметь различныйхарактер илокализацию.
Сильныеприступообразныеболи в поясничнойобласти, чащес однойстороны, сиррадиациейпо ходу мочеточниковв низ живота, наружные половые органыназываютсяпочечной коликойи возникают вследствиераздражениянервных окончанийв мочевых путяхпродвигающимся по ним камнем. При этом происходитболезненныйспазм гладкоймускулатурымочеточника.
Болив пояснице возникают вследствиерастяженияпочечной лоханкимочой, когдаее выделениезатрудненоиз-за наличиякамня иливоспалительногопроцесса вустье мочеточника.
Интенсивныеболи в видеприступов возникают при инфаркте почки и обусловленыбыстрым изначительнымрастяжениемпочечной капсулы. Умеренныеноющие болив поясницемогут наблюдатьсяпри воспалительных заболеванияхпочек вследствиерастяжениякапсулы из-заотека почечнойткани.
Приналичии подвижной,«блуждающей»почки больможет возникать в связи с физическойнагрузкой(прыжки, тряскаяезда), из-засмещения почкии перекручиваниясосудов имочеточников.
— 15 –
Заболеваниямочевого пузыря могут сопровождатьсяноющими илирежущими боляминад лобком.
_Отеки .у почечныхбольных локализуютсяпрежде всегов местах срыхлой подкожнойклетчаткой(на лице подглазами). Характерно увеличениеотеков утроми уменьшениев течение дня.
Каждуюжалобу необходимо детализировать. Например, если больнойжалуется наболь, следуетуточнить еeлокализациюи возможнуюиррадиацию, характер боли(ноющая, колющая, сжимающая и т.д.), ее интенсивность(незначительная, сильная, нестерпимая), ипродолжительность, а также поводк возникновению( подъем на определенныйэтаж, ходьбана определенноерасстояние, глубокое дыхание, изменениеположения тела, прием пищи ит.д.). Важно выяснить, после чегопрекращаютсяили чем снимаютсяболи (уменьшениефизическойнагрузки, принятиеопределенногоположения, прием лекарстви т.д.).
Длятого, чтобы непропуститькаких-либосимптомов исоставитьболее полноепредставлениео состояниибольного, необходимо провестидополнительный(активный состороны врача)расспрос по системам. Для этого врачвыясняет наличиеили отсутствиежалоб, наиболеехарактерныхдля поражениятой или инойсистемы.
Проводяопрос, врачвыясняет наличиеили отсутствие общих жалоб, которые встречаются почти при всехзаболеваниях(слабость, недомогание, повышеннаяутомляемость, расстройствасна, снижение работоспособности, потливость и др.). Хотя онии не имеютбольшогодиагностическогозначения, новкупе с основными способствуютпостановкеправильногодиагноза.
2Ан а м н е з б о ле з н и
Следующимэтапом расспросаявляется выяснениеистории настоящего заболевания. Цель его — получитьсведения оначале и развитииболезни, причинахее возникновения.
Собираниеанамнеза обычноначинаетсяс вопроса: «Когда Вы заболели?»или: «Когда Выпочувствовалисебя больным?». В ряде случаевбольной можетуказать точнуюдату, даже деньи час начала болезни (прикрупознойпневмонии, припочечной ипеченочной коликах). Для большинствахроническихзаболеванийхарактерноих постепенное развитие, поэтому больной не всостоянииназвать конкретнуюдату. Так, прихроническомгастрите первые жалобы, которые мало волнуют больного, могутсуществоватьдлительное время. И только усилениепроявленийболезни илипоявление новых еепризнаковприводит пациентак врачу.
Всвязи с этимвсегда важновыяснить, какначалось заболевание, как протекалооно в дальнейшем, когда появились и как проявлялисьте или иные егоосложнения. Например, убольного с приобретеннымпороком сердцапервым проявлением болезни может быть ревматическийполиартрит(боль, покраснение, припухлость крупныхсуставов ). Затем, спустя несколькомесяцев илилет, появляетсяодышка прифизическойнагрузке, отекина нижних конечностях(признаки сердечнойнедостаточности). В начале ишемической болезни сердцаболи за грудинойвозникаюттолько призначительнойфизическойнагрузке, помере прогрессирования болезни они появляются при меньшихнагрузках идаже в покое, ночью во времясна.
Важныммоментом анамнезаболезни являетсяустановлениесвязивозникновенияи течения данногозаболеванияс факторамивнешнейи внутреннейсреды (переохлаждение, физическоеи психическое перенапряжение, нарушениепитания, перенесеннаяинфекция, интоксикацияи др.).
Anamnesismorbi включает всебя такжесведения опроведенномранее обследованиии лечении. Например, больной, предъявляю-
— 16 — щийжалобы на болив эпигастральнойобласти, можетсообщить, что унего при фиброгастроскопиии рентгенологическом исследовании находилиязву желудка, или с помощьюультразвуковогоисследованиябыли обнаруженыкамни желчногопузыря. Сведенияо предшествующем лечении и егоэффективностипозволяют врачувыбрать правильнуюна данный моменттерапию, исключитьнепереносимыеи малоэффективные препараты, скорректировать дозу применяемыхлекарств.
Анамнезболезни долженотражать ееразвитие отначала заболеваниядо настоящеговремени. Заканчиваетсяэтот раздел расспроса установлениеммотивов данногообращения кврачу (обострениеболезни, необходимостьуточнениядиагноза, малаяэффективностьпроводимоголечения и т.д.).
2Ан а м н е з ж и зн и
Anamnesisvitae — история жизнибольного — представляетсобоймедицинскуюбиографиюпациента. Основнаяцель этогораздела — выяснить влияниеусловий жизнипациента навозникновениеи течениеболезни, составитьпредставлениео наличиинаследственного предрасположенияк некоторымзаболеваниям(сахарный диабет, гипертоническаяболезнь).
Впоследние годыполучило развитиеучение о факторах риска заболевания. Факторы риска- это бытовые, профессиональные, социальные, наследственныемоменты жизнибольного, которые, не являясьнепосредственнойпричиной болезни, при длительномили постоянномих действииспособствуютее развитию.Например, кфакторамриска ишемическойболезни сердцаотносятсягиподинамия, курение, гиперхолестеринемия, гипертензия, психическоеперенапряжение.
Данныйраздел долженсодержатьсведения охарактере иусловиях производственной деятельности(продолжительностьрабочего дня, контакт с вреднымивеществами, работа в запыленном, холодномпомещении ит.п.), быта (условияпроживания, отдых, сон), питания больного.
Важныммоментом являетсярасспрос оранее перенесенныхзаболеваниях, операциях итравмах. Сведенияо перенесенномостром гепатите могут помочь в диагностикехроническогогепатита или циррозапечени. Онитакже важныс эпидемическойточки зрения.В этом плане врачдолжен узнать, какие инфекционныезаболевания перенесбольной (малярия, туберкулез, дизентерия, тиф), а также неимел ли он впоследнее времяконтакта синфекционнымибольными.
Необходимовыяснить, чемболеют илиболели ближайшиеродственникибольного (отец, мать, бабушка, дедушка, братья, сестры, дети). Если оба родителястрадают сахарнымдиабетом, тоу пациентаэто заболеваниеможет быть вскрытой форме.Наличие в семье случаеврака вызываетонкологическуюнастороженность.
Обязательнымявляется выявлениеналичия каких-либоаллергическихпроявлений(зуд, крапивница, отек Квинке, поносы, приступыудушья и т.п.)при употребленииопределенныхпищевых продуктов, контакте с парфюмерными изделиями, пыльцой растений, шерстьюживотных идругими аллергенами. Особую важность представляет выяснениеаллергии убольного нате или иныемедикаментозныесредства. Приустановлениифакта аллергиинельзя назначатьэти препараты.
Входе расспросанеобходимовыяснить наличие у больного вредныхпривычек (курение, злоупотреблениеалкоголем, использованиенаркотиков).
— 17 –
_ФИЗИКАЛЬНОЕИССЛЕДОВАНИЕ
ОБЩИЙОСМОТР
Общийосмотр позволяетустановитьсостояниесознания, положениебольного, егообщий вид (habitus) исостояниевнешних покровов.
_Сознание .больного можетбыть ясным, спутанным или отсутствовать. Различаютнесколькостепеней нарушениясознания: ступор, когда больнойплохо ориентируетсяв окружающем, вяло и медленно отвечает навопросы; сопор- больной находитсякак бы в состоянииспячки, из которойего можно вывести лишь сильным раздражителем; кома — полная утрата сознанияс исчезновением большинстварефлексов.
_Положение .больного можетбыть активным, пассивным ивынужденным. Положениеопределяетсякак активное, если больнойможет легкои быстро произвольноизменить его, наблюдаетсяпри легких заболеванияхили в начальныхстадиях болеетяжелых, несопровождается, как правило, нарушениямисознания (исключениесоставляют психическиезаболевания).
Пассивнымназываетсяположение, наблюдаемоепри бессознательном состоянии илив случае крайнейслабости, когдабольной нев состояниисамостоятельноизменить позу.
Вынужденноеположениебольной принимаетдля облегченияимеющихсяу него неприятныхощущений. Иногдавынужденноеположение бываетстоль характерным, что может служитьоснованиемдля диагностическогозаключенияуже на этапеобщего осмотра.К таким положениямотноситсяортопноэ — полусидячееили сидячееположение, уменьшающее тяжесть одышкипри недостаточностикровообращения; сидячееположение снаклоном вперед, характерноедля больных с выпотнымперикардитоми другие.
_Оценкаобщего вида .больного начинаетсяс определения конституциональноготипа телосложения: астенического, нормостеническогоили гиперстенического.
Дляастенического типа характернопреобладаниепродольных размеровнад поперечными, грудная клеткаузкая и вытянутав длину, над- и подключичныеямки выражены, межреберныепромежутки контурируются, лопатки отстоятот груднойклетки, эпигастральный уголострый.
Улиц гиперстенического типа поперечные размеры грудной клетки преобладаютнад продольными, короткие шеяи конечности, хорошоразвита мускулатура, тупой эпигастральныйугол.
Нормостеническийтип характеризуется пропорциональностью основныхразмеров тела, коническойформой груднойклетки, плотнымприлеганиемлопаток к груднойклетке, прямымэпигастральным углом.
продолжение
–PAGE_BREAK–
Конституциональныйтип телосложениянаследственнообусловлени может бытьмаркером некоторыхболезней. Так, у больных с астеническимтелосложениемотмечаютсяболее низкиецифры артериальногодавления, холестеринав крови. Оничаще болеютязвенной болезнью, туберкулезом.Для гиперстениковхарактернынаклонность кповышениюартериальногодавления, гиперлипидемии и развитию гипертонической, ишемическойболезни, сахарногодиабета, ожирения.
Стипом телосложенияв определеннойстепени связаносостояниеупитанности(питания) больного. Для оценкимассы тела используются различные показатели. Чаще другихдля этой целииспользуютформулу: массатела в кг равнаросту в см минус100, с колебаниями10%. Кроме тогонеобходимоопределитьтолщину кожной складки, захватываемойдвумя пальцамина уровне пупка или под
— 18 — лопаткой. Эта складка вместе с подлежащейклетчаткойв норме равна1 см.
Пониженноепитание наблюдаетсяпри голодании, обезвоживании, нарушениях пищеварения. Крайняя степень похудания — kachexia- бывает призлокачественныхновообразованиях, некоторыхэндокринныхзаболеваниях.
Повышениемассы тела — ожирение (adipositas) может быть алиментарным, или возникатьпри заболеванияхэндокринныхжелез. Различаютчетыре степениожирения: I — массатела превышаетнормальнуюна 10-30%, II — на 31-50%, III — на51-100%, и IV — более, чем вдвое.
Необходимооценить _состояниесуставов .: ихконфигурацию, наличиеили отсутствиеотечности, гиперемии кожинад ними, возможности активных ипассивныхдвижений вполном объеме, болезненностипри этом.
Приисследовании _состояния внешних покровов .прежде всего обращаютвнимание насвойства кожи: окраску, чистоту, тургор, влажность, температуру.
Окраскакожи зависитот количествапигмента, толщиныкожи, еепрозрачностии кровенаполнения. Наиболее распространенными изменениями цвета кожиявляются бледность, гиперемия, синюшность, желтуха.
Бледностьнаблюдаетсяпри анемиях, спазме поверхностныхсосудов, при отеках.
Покраснениекожи (hyperemia) бываетпри повышении содержания эритроцитови гемоглобинав крови, расширениикожных сосудов.
Синюхаили цианоз(cyanosis) возникаетвследствиенакопленияв крови большогоколичествавосстановленногогемоглобинапри выраженнойсердечной илидыхательнойнедостаточности. Различают периферическийили холодный(акроцианоз), встречающийсяпри заболеванияхсердца, и диффузныйили теплыйцианоз, отмечаемыйпри заболеванияхдыхательнойсистемы.
Желтуха(icterus) развиваетсяпри отложениив коже желчного пигмента- билирубина. Необходимоотличать истиннуюжелтуху от окрашивания кожи в желтыйцвет вследствиеприема некоторыхвеществ(акрихина, каротина).В последнемслучае склерыникогда не окрашиваются.
Издругих патологическихокрасок можно отметить бронзовую пигментацию, характернуюдля заболеванийнадпочечников.
Приосмотре могутбыть отмеченыотдельныеучастки депигментации в виде белыхпятен (витилиго)или мелкихпятнышек (лейкодерма). Полная потерякожей пигмента (альбинизм) встречается редко.
Чистота.На коже могутбыть отмеченывысыпанияразнообразногохарактера(эритема, крапивница, герпес, петехии), кровоподтеки. Следует обращать внимание такжена наличиерубцов после операций, травм, ожогов.
Упругость(тургор). Этосвойство исследуетсяпутем захвата двумяпальцами кожитыльной поверхностикисти больного.При нормальномтургоре собраннаяв складку кожа быстро расправляется. Долго сохраняющаясяскладка свидетельствуето сниженииэластичностикожи (при исхудании, обезвоживании).
Влажностьопределяетсяпри осмотреи ощупываниикожи. Повышениевлажности(гипергидроз)отмечаетсяпри лихорадочныхсостояниях, повышенииосновногообмена, остройсосудистойнедостаточности. Ненормальнаясухость кожихарактернадля обезвоживания, стойкогоспазма кожныхсосудов.
— 19 –
Температура.В нормальныхусловиях температуратела человекаудерживаетсяна более илименее постоянномуровне. Гипотермия наступаетпри низкойвнешней температуре, при тяжелыхрасстройствахкровообращения, больших кровопотерях, истощении, интоксикации.Гораздо чащенаблюдаетсягипертермия.Она может бытьна ограниченном участке (воспалениесустава, карбункул)или на всей поверхноститела больного.В последнемслучае говорято лихорадке(febris).
Приоценке видимыхслизистых оболочек (слизистая ротовой полости, конъюнктивы, склеры) определяют их чистоту, цвет и влажность.У здоровогочеловека слизистыечистые, розовые, влажные.
Необходимообратить вниманиена состояниеволос (блеск или егоотсутствие, ломкость, выпадение), типоволосения.Для мужскоготипа оволосенияхарактеренрост волос налице, а такжевертикальнопо среднейлинии животаот лобка допупка. Для женского — горизонтальнаяграница оволосениянад лобком.
Приосмотре ногтейобращаетсявнимание наизменение ихформы, ломкость, исчерченность.
Состояние _периферических лимфатическихузлов . исследуетсяс помощьюпальпации.Ощупываниеих производитсяв следующейпоследовательности: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховыеи подколенные.У здоровогочеловекапрощупываютсямелкие (до 1 см), безболезненные, эластичные, неспаянныемежду собойи окружающимитканями, подвижныелимфатическиеузлы.
Заканчиваетсяобщий осмотропределениемналичия илиотсутствия _периферических отеков … Отекибывают местные(за счет локальногонарушениякрово- и лимфообращения)и общие (в основном припатологии почеки сердечно-сосудистойсистемы). Приих наличиив месте давленияна кожу пальцамиобразуетсяямка. Для почечныхотеков характерналокализацияна лице, принедостаточностикровообращения- на стопах иголенях. Придлительносуществующихмассивныхотеках кожаможет темнеть, истончатьсяи даже лопаться, а на ее поверхностипоказываетсяотечная жидкость.
ИССЛЕДОВАНИЕСЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙСИСТЕМЫ
2Ме с т н ы й 0 2 ос м о т р 0. 2Ф 0изикальноеисследованиесердечно-сосудистойсистемы начинаетсяс осмотра лица. При этом отмечаетсяналичие илиотсутствиецианоза. У больныхс заболеваниями сердцаможно обнаружитьцианоз, наиболеевыраженныйна периферическихучастках ( кончикноса, ушныераковины, губы, язык, ногтевыефаланги пальцев), так называемый, акроцианоз.Он возникает вследствиезамедлениякровотока напериферии, избыточногопоглощениякислородатканями и повышенияв венознойкрови концентрациивосстановленногогемоглобина. У больных смитральнымстенозомчасто отмечаетсяхарактерныйрумянец сцианотическим оттенкомна фоне бледныхщек («facies mitralis»).
Приосмотре шеи необходимообратить вниманиена состояние сосудов. У здоровых лицна шее можноотметить лишьневыраженную пульсациюсонных артерий. При недостаточностиклапана аортыэта пульсациярезко усиливаетсяи носит название«пляски каротид».У больныхс правожелудочковойсердечнойнедостаточностью, с поражениемтрикуспидальногоклапана, со сдавливающим перикардитом наблюдаетсянабуханиешейных вен. Недостаточностьтрикуспидальногоклапана проявляетсяположительнымвенным пульсом(пульсациейвен, совпадающейс пульсациейартерий), чтосвязано с обратнымтоком кровичерез атриовентрикулярноеотверстие впредсердие иполые вены вовремя систолыправого желудочка.
— 20 –
Осматриваютсятакже местарасположениякрупных сосудов.При этомвозможно выявлениеварикознорасширенныхвен, тромбофлебитов, резко выступающихизвитых артерий, особенно височных.
Приосмотре прекардиальнойобласти можнообнаружить верхушечный толчок и патологическиепульсации. Уполовины здоровых лицв пятом межреберье, на 1 — 1.5 см кнутриот левой срединноключичной линии (в областиверхушки сердца)видна ограниченная ритмическаяпульсация — верхушечный толчок. При заболеваниях сердцаверхушечныйтолчок можетбыть смещен, давать болеесильнуюи разлитуюпульсацию.
Выпячиваниегрудной клетки в области сердца («сердечный горб»)можно обнаружитьу лиц, страдающихпороком сердцас детства.
Убольных сзаболеваниямисердца можноувидеть пульсациюв области3 — 4 межреберийслева от грудины, обусловленнуюгипертрофиейправого желудочка(сердечныйтолчок).
Приповышенномвыбросе кровив аорту, а такжепри ее расширениии удлинениив яремной ямке отмечается ретростернальная пульсация.
Уастеников и худощавых лицв норме наблюдаетсяэпигастральнаяпульсация(передаточнаяпульсациябрюшного отдела аорты).Патологическаяпульсация вэпигастральнойобласти определяетсяпри гипертрофииправого желудочка, недостаточноститрикуспидальногоклапана (пульсациипечени), аневризмебрюшной аорты.
2Па л ь п а ц и я 0.Исследованиесердечно-сосудистойсистемы методомпальпацииначинаетсяс оценки свойствпульса на лучевой артериичуть проксимальнеелучезапястногосустава.
Определяютследующие егосвойства:
1)равномерность(одинаковость)на обеих руках;
2)ритмичность;
3)частоту;
4)наполнение;
5)напряжение;
6)состояниесосудистойстенки внепульсовойволны.
Начинатьпальпацию необходимо одновременнона обеих руках дляопределенияодинаковостипульса. Затемврач, находясьсправа от больного, своей левой рукойподдерживаетснизу его правую кисть, а 2-м, 3-м и 4-м пальцамиправой руки, лежащей сверху, прощупывает лучевую артерию. Если наполнениепульса большена левойруке, то пальпируютлевую лучевуюартерию.
_Равномерностьпульса … Сравнивание наполнения (высоты) пульса на правой илевой лучевыхартериях производитсяодновременнодвумя руками. В норме оно одинаково (pulsus aequalis). Пульс может бытьнеодинаков(pulsus differens) в связи саномалией развития, облитерацией или травматическим повреждением крупных сосудов, отходящих от аорты. Пристенозе левогоатрио-вентрикулярногоотверстияамплитудапульсовых волнна левой лучевойартерии бываетменьше, вследствиесдавления левойподключичнойартерии увеличеннымлевым предсердием(симптом Л.В.Попова).
_Ритмичностьпульса . определяют одинаковыепромежуткимежду пульсовымиволнами. Пульсу здоровогочеловека правильный или ритмичный (pulsus regularis). При патологиипульс можетбыть неправильнымили аритмичным(pulsus irregularis), тогда интервалымежду пульсовымиволнами неодинаковы.Известны различныевиды аритмий(экстрасистолическая, мерцательнаяи др.)
_Частотапульса … В нормечастота пульсасоставляет60 — 80 ударовв минуту. Пульсможет бытьредким (pulsus rarus), менее 60ударов в минуту, что встречаетсяу спортсменов, а также при
— 21 — патологии(стеноз устьяаорты, полнаяатриовентрикулярнаяблокада).Учащение пульсаболее 80 в 1 минуту(pulsus frequens) соответствуетускореннойработе сердца(тахикардии). Это бывает при физическойнагрузке, сосудистойнедостаточности, пораженияхмиокарда, лихорадке ипр. Если пульсритмичный, тоего можно считатьв течении 15 секунд, при аритмии- в течении минуты.
_Наполнениепульса … Наполнениепульса определяетсявеличиной колебанийпальпируемойартерии в периодее наполненияи зависит от ударного объема левого желудочка. Для определенияэтого свойствапульса необходимо проксимально расположенным пальцем пережатьлучевую артерию(до исчезновенияпульсовойволны), затемдавление прекратитьи дистальнымпальцем оценить амплитуду появившейся пульсовой волны. Нормальныйпульс характеризуется удовлетворительнымнаполнением. При большом сердечном выбросе наблюдается пульс большого наполнения или полный (pulsus plenus), например, принедостаточностиклапана аорты.Малый по наполнению пульс, называемыйслабым илипустым (pulsus inanis, vacuus), обусловленнизким сердечнымвыбросом, свидетельствующим означительномпоражениимиокарда. Едвапрощупываемыйпульс называетсянитевидным(pulsus filiformis) и частонаблюдается при остройсосудистойнедостаточности(обморок, коллапс, шок).
Примерцательнойаритмии, котораяхарактеризуется отсутствием систолы предсердийи различнымдиастолическимнаполнением беспорядочносокращающихсяжелудочков, следующие другза другом пульсовые волны неодинаковыпо наполнению. Наиболее слабыене доходятдо лучевойартерии, вследствиичего частотапульса оказываетсяменьше частотысердечныхсокращений. Эта разницаи называется _дефицитомпульса . (pulsus deficiens).
_Напряжениепульса . определяетсяуровнем артериальногодавленияи характеризуетсяусилием, необходимымдля пережатия артерии. Для этого пальцем, расположеннымпроксимально, полностью пережимаютартерию. Прекращениепульсацииопределяется средним пальцем. У здоровыхлюдей пульсне напряжен.При низкомартериальномдавлении пульсможет бытьмягким (pulsus mollis), привысоком- твердым (pulsus durus).
_Состояниесосудистойстенки внепульсовойволны . определяетсяпережатиемлучевой артериибезымянными указательнымпальцами допрекращенияпульсации. Средним пальцемпальпируютартерию. У здоровых лиц она внепульсовой волныне ощущается, а при атеросклерозевследствиеуплотненияартериальнойстенки онаопределяетсяв виде плотноготяжа.
Принекоторыхзаболеванияхописываютсятакже дополнительные характеристикипульса — _величинаи форма ., являющиесяпроизводнымиот его наполненияи напряжения.Пульс увеличенногонаполнения инапряженныйназываетсябольшим (pulsus magnus), слабого наполненияи мягкий — малым(pulsus parvus). Скорым ивысоким (pulsus celeret altus) называетсяпульс с резкимподъем и быстрым спадомпульсовойволны, большей, чем в норме, амплитуды. Оннаблюдаетсяпри недостаточностиклапана аорты, гипертиреозе.Пульс с замедленнымподъемом испадениемпульсовой волныназываетсямедленным(pulsus tardus) и наблюдаетсяпри стенозеустья аорты.
Вотдельныхслучаях патологическиеизмененияпульса определяютсяна сонной, височной, бедренной, подколеннойи других артериях. Например, приатеросклерозесосудов нижнихконечностей нередконаблюдаетсяуменьшениеамплитудыколебаний артерий или отсутствиеих пульсации, особенно частона артерияхтыла стоп.
Пальпацияобласти сердца.При ощупыванииобласти сердцаопределяютверхушечныйи сердечныйтолчок, загрудиннуюи эпигастральнуюпульсации.
— 22 –
_Верхушечныйтолчок . пальпируетсяпримерно у 50%здоровых лиц. Дляориентировочногоопределенияего положенияладонь правойруки с отведеннымбольшим пальцемкладут горизонтальнопод левый сосок.Затем 2-ым и 3-импальцами уточняютлокализацию, площадь, силуи высоту толчка.
Внорме в положениистоя верхушечныйтолчок располагаетсяв 5-ом межреберьена 1-1,5 см кнутриот срединноключичнойлинии. Вположении налевом бокуверхушечныйтолчок смещаетсявлево, а на правом боку- вправо. Положениеверхушечноготолчка зависит отизмененийсамого сердцаили окружающихего органов. Смещение верхушечного толчка кнаружи наблюдаетсяпри расширениилевого желудочка(поражениемиокарда, порокисердца). Увеличениедавленияв плевральнойполости (выпот, гидроторакс)ведет к смещению сердцаи верхушечноготолчка в здоровуюсторону, а плевроперикардиальныеспайки сдвигаютих в больнуюсторону.
Площадьверхушечного толчка в норме составляетне более 2кв.см. Он становитсяразлитым придилатациилевого желудочка. Верхушечныйтолчок неопределяется, если он приходитсяна ребро, атакже при эмфиземелегких и экссудативномлевостороннем плеврите.
Высота(амплитуда) верхушечноготолчка определяетсяразмахомколебанийгрудной стенкив области толчка. Она пропорциональнавеличине сердечноговыброса.
Силаверхушечноготолчка определяетсядавлением, которое он оказывает на пальпирующиепальцы. Пригипертрофиилевого желудочкаопределяетсясильный (резистентный)верхушечныйтолчок.
_Сердечныйтолчок . пальпируетсявблизи грудины, в 3-4 межреберьяхслева. Появлениеего связанос гипертрофиейправого желудочка.
_Загрудиннаяпульсация .у здоровых лицотсутствует.Она определяется пальпаторно в яремной ямкепри расширеннойили удлиненнойаорте, недостаточностиполулунногоклапана аорты.
_Эпигастральная .(надчревная)пульсация можетзависеть отгипертрофииправого желудочка, от колебаниястенки брюшногоотдела аортыи пульсациипечени. Пригипертрофииправого желудочкаона локализуется под мечевиднымотростком истановитсяболее отчетливойпри глубокомвдохе. При аневризмебрюшной аорты- выявляетсянесколько нижеи направленасзади вперед.Пульсациябрюшногоотдела аортыможет определятьсяи у здоровыхлюдей с тонкой брюшнойстенкой. Пульсацияпечени, ощущаемаяв эпигастрии, бываетпередаточнойи истинной.Передаточнаяобусловленасокращениямигипертрофированногоправого желудочка.Истинная пульсацияпеченинаблюдаетсяу больных с недостаточностью трехстворчатого клапана, когда происходитобратный токкрови из правогопредсердияв нижнюю полуювену и вены печени (положительный венный пульс).При этом каждоесокращениесердца вызываетее набухание.
продолжение
–PAGE_BREAK–
2Пе р к у с с и я 0. Перкуссиясердца проводитсядля определениявеличины, положения, конфигурациисердца и сосудистого пучка. Правая границасердца, определяемаяпри перкуссии, образованаправым желудочком, верхняя — ушкомлевого предсердия и конусом легочной артерии, а левая — левымжелудочком. Правый контурсердца в рентгеновскомизображенииобразованправым предсердием, которое расположеноглубже и латеральнееправого желудочкаи поэтому перкуторноне определяется.
Большаячасть сердцас боков прикрыталегкими, и тольконебольшая область в центре непосредственно прилежит кгрудной стенке. Как безвоздушныйорган, частьсердца, не прикрытаялегкими, дает тупойперкуторныйзвук и образуетзону _абсолютнойту_постисердца … _Относительнаясердечнаятупость .соответствуетис-
— 23 — тинным размерам сердца и является проекцией егона переднюю груднуюстенку. В этойзоне определяетсяпритупленныйзвук.
Перкуссиюможно проводитьв горизонтальном и вертикальном положениибольного. Вначалеопределяетсяправая границаотносительнойсердечнойтупости. Таккак на положениеграниц сердечной тупостивлияет высотастояния диафрагмы, предварительнонеобходимонайти верхнююграницу печеночнойтупости. Палец-плессиметр устанавливают горизонтальнои проводятперкуссиюсверху внизпо межреберьямпо правойсрединноключичнойлинии. Переходперкуторного звука от ясногок тупому соответствуетискомой границе( в нормена 6-ом ребре). Затем палец-плессиметрпереносят на одно межреберье выше (в нормев 4-е межреберье), ставят параллельно определяемойправой границесердца (вертикально) и продолжают перкуссиюв медиальномнаправлении.
Дляопределения границ относительной сердечной тупости применяетсясредняя силаперкуторногоудара.
Праваяграница относительнойсердечнойтупости в нормепроходитпо правому краюгрудины.
Перемещаяплессиметр медиальнее границы относительнойтупости, пользуясьтишайшей перкуссией, находят правуюграницу абсолютнойтупости. Онасоответствуетпоявлениютупого перкуторногозвука, и в нормепроходит полевому краюгрудины.
Верхняяграница определяетсяпо вертикали, проходящеймежду левымигрудинной иокологрудиннойлиниями. Плессиметррасполагаетсяпараллельноискомой границе(горизонтально)и перемещается, начинаяс подключичнойобласти, последовательнопо ребрам имежреберьям.Появлениепритупленияперкуторногозвука соответствует верхней границе относительнойтупости (в нормена 3-ем ребре), нижепри тишайшейперкуссиипоявляетсятупой звук, чтосоответствуетверхней границеабсолютнойтупости сердца(в норме на 4-ом ребре).
Границыотносительной и абсолютнойтупости сердцаслева в нормепрактическисовпадают и находятся на краю верхушечного толчка (в 5-ом межреберьена 1 — 1,5 см кнутриот левой срединноключичнойлинии).
Границаотносительной сердечной тупости смещаетсявследствииизмененияположениясердца в груднойклетке или при увеличении(дилатации)какой-либокамеры. Обычновеличины относительнойи абсолютнойтупости меняютсяоднонаправленно. Но при выпотномперикардите, фиброзе легкихувеличиваетсяв основном зона абсолютнойтупости. Привыраженнойэмфиземе сердце почти полностьюприкрываетсялегкими, и зонаабсолютнойтупости уменьшаетсяили вовсе исчезает.
_Сосудистыйпучок ., которыйобразованаортой и легочнойартерией, в норме не выходитза пределыгрудины. Определениеего границпроводят во2-ом межреберьепоследовательносправа и слева от срединноключичнойлинии к грудинедо появленияпритупленногоперкуторногозвука. Смещениеграниц сосудистогопучка кнаружиотмечаетсяпри расширенииили удлиненииаорты.
2Ау с к у л ь т а ци я 0. Выслушиваниесердца являетсянаиболееважным из физикальныхметодов исследования сердечно-сосудистойсистемы. Приаускультацииоцениваютсязвуки, возникающие всердце при егоработе (тоны, шумы).
Дляправильнойоценки данныхаускультациинеобходимо знать месталучшего выслушиваниязвуковых явлений, связанных стем или инымклапаном. Проекцииклапанов напереднюю груднуюстенку расположены близко друг от друга (митральныйклапан проецируется слевау грудины вобласти прикрепления4-ого ребра, трехстворчатый- на серединерасстояниямежду местомприкрепленияк грудине
— 24 — хряща3-его ребра слеваи хряща 5-огоребра справа. Клапан легочногоствола проецируетсяво втором межреберьеслева от грудины, клапан аорты- посерединегрудины науровне третьихгрудных хрящей).
Однако, выслушивание звуков сердца зависит нетолько от меставозникновениязвуковых колебаний, но и от их проведенияпо токукрови и прилеганияк грудной стенкеотдела сердца, в которомони образуются. Это позволяетнайти на грудной стенке зонынаилучшеговыслушиваниязвуковых явлений, связанных сработой каждогоклапана.
Выслушиваниезвуков, образующихсяпри работеклапанов сердцапроводитсяв определеннойпоследовательности: митральныйклапан, полулунныйклапан аорты, полулунныйклапан легочнойартерии, трехстворчатыйклапан. Такаяочередностьаускультацииобъясняетсячастотой ихпоражения.
Перваяточка аускультации, верхушка сердца-место выслушиваниямитральногоклапана. Во2-ом межреберье у правого края грудины выслушивается аортальныйклапан, во 2-оммежреберьеу левогокрая грудины- клапан легочнойартерии. У основаниямечевидногоотростка слева- место выслушиваниятрехстворчатогоклапана.У места прикрепления4-ого ребра кгрудине слева(анатомическая проекция клапана)также выслушиваетсямитральныйклапан. ТочкаБоткина — Эрба(3-е межреберьеу левого краягрудины) служитдля выслушиванияшума аортальнойнедостаточности.
_Тонысердца. . У здоровыхлиц всегдавыслушиваютсядва тона сердца. В образованииI тона участвуюттри фактора. Начальные колебания обусловленысокращениеммиокарда желудочков(мышечный фактор).Главный, клапанный, фактор связанс колебаниямистворок закрывшихсяатриовентрикулярныхклапанов. Конечнаячасть I тона образованаколебаниямиаорты и легочнойартерии (сосудистыйфактор).
IIтон возникаетв результатенапряжениястворок закрывшихсяклапанов аортыи легочнойартерии (клапанныйфактор), а также колебаниясамой аортыи легочнойартерии в конце систолы желудочков(сосудистыйфактор).
Уздоровых лицна верхушкесердца слышенгромкий I тон, короткая пауза (систолажелудочков), и менее громкийII тон, за которымследует болеепродолжительнаяпауза (диастола желудочков). На основаниисердца II тонгромче, чемпервый. Этообусловленотем, что II тонна верхушкеи I тон на основанииявляютсяпроводнымии выслушиваютсяхуже, чем в местахих образования.
Припатологиизвучность тоновсердца можетизменяться, что затрудняетопределениеI и II тона приаускультации.Для определениятонов сердцаследует помнить, что I тон совпадаетпо временис верхушечнымтолчком и пульсациейсонных артерий.
Звучаниесердечных тонов можетослабеватьили усиливаться. Одинаковоеизменение обоихтонов чаще зависит от внесердечных причин. Звучностьобоих тоновослабеваетпри ожирении, эмфиземе легких, скоплениижидкости влевой плевральнойполости или полостиперикарда, чтосвязано с ухудшениемпроведениязвуков. При улучшенииже условийпроведения(тонкая груднаястенка, сморщиваниекраев легких)тоны сердцаравномерноусиливаются.Одновременноеизменениезвучности тоновне имеет существенногозначения длядиагностикипоражениясамого сердца.Большее диагностическое значениеимеет изолированноеизменение силыI или II тона.
ОслаблениеI тона на верхушкеи у основаниямечевидногоотросткаобычно связаносо следующимипричинами:
1)отсутствие периода замкнутыхклапанов (принедостаточностимитральногоили трехстворчатогоклапана), когдане проис-
— 25 — ходит нормального напряжения разрушенных или деформированных створоких;
2)повышение диастолическогонаполненияжелудочков(недостаточностьмитральногои аортальногоклапанов), когдауменьшаетсяамплитудаколебаниястворок клапанов;
3)ослаблениесократительнойспособностимиокарда (примиокардите, дистрофиимиокарда, кардиосклерозе), за счет ослабления мышечногокомпонентаI тона;
4)выраженнаягипертрофияжелудочка, прикоторой снижается скоростьсокращениямиокарда из-зазамедленияего возбуждения.
УсилениеI тона на верхушкесердца наблюдаетсяпри:
1)уменьшении диастолического наполнения желудочка, что приводит к более быстромуи энергичномусокращениюего и увеличениюамплитудыколебанийклапана (митральныйстеноз);
2)увеличениискорости сокращения миокарда, наблюдаемого притахикардии, экстрасистолии.
Оценкасилы I тонапроводитсяна верхушкев сравнениисо II тоном. I тон считаетсяослабленным, если он по громкостиравен IIили тише его. При поражениимиокарда выравниваниеI тона по громкостисо II может вусловиях тахикардиисочетатьсяс выравниваниемсистолической и диастолическойпауз. Это создаетаускультативныйфеномен, называемый«маятникообразнымритмом».
Различныефизиологическиеи патологическиепричины способны приводитьк неодновременномузакрытию атрио-вентрикулярных или полулунныхклапанов сердца, что можетулавливатьсяслухом врача какрасщеплениеили даже раздвоениеI или II тона.
IIтон оцениваетсяна основаниисердца. В норме здесь он громчеI тона и, какправило, одинаковпо силе во второммежреберьесправа и слева.Если II тон нааорте или налегочной артерииравен по громкостиI или тише его, он считаетсяослабленным.
Вслучае болеегромкого егозвучания с тойили другой стороны говорят обакценте II тонана аорте либона легочнойартерии. Акцент II тонана аорте может при этом возникать как вследствиеего усиленияв этой точке, так и вследствиеослабленияна легочнойартерии. Следовательно, конкретными причинами этого явления могут быть повышение артериальногодавления в большомкруге кровообращения, уплотнениестенок аорты, а также недостаточность клапана легочнойартерии и снижениедавления в маломкруге (стенозустья легочнойартерии). АкцентII тона на легочнойартерии, в своюочередь, можетбыть обусловленего усилениемна легочнойартерии илиослаблениемна аорте. Конкретными причинамиэтого могутявляться, соответственно, повышение артериальногодавления в малом круге кровообращения, уплотнение стенки легочной артерии, а также недостаточностьаортального клапанаи снижениедавления вбольшом круге.
Следуетзнать, что вдетском и юношескомвозрасте II тонна легочнойартерии громче, чем на аорте. В зрелом возрасте их громкостьодинакова, ау пожилых II тонгромче на аортев связи сее уплотнениемпри атеросклерозе.
Возможнопоявление _добавочныхтонов (экстратонов) .в систолу илидиастолу. Всистолу онипоявляютсяпри пролапсемитрального клапана(«систолическийклик»), когдаего створки«проваливаются»в полость левогопредсердия, или при натяжении сращенных листковперикарда(перикардтон).
Диастолическиеэкстратоныобусловливаютпоявлениетрехчленногоритма: ” ритмагалопа”, ” ритмаперепела”.
Ритмгалопа связанс появлениемIII или IY тона инапоминает стук копытскачущей лошади. Эти тоны обусловленыснижением тонусасердечноймышцы: III тонпоявляетсяв момент пассивного
— 26 — наполнения левого желудочка в начале диастолы, а IY cвязан с быстрымнаполнениемего кровью вовремя сокращениялевого предсердия. Трехчленныйритм с добавочнымIII тоном образуетпротодиастолический«ритм галопа», а с IY тоном — пресистолический. «Ритм галопа» обнаруживается лучше у верхушки сердца или в 3-4-оммежреберьяхслева у грудины.
IIIтон, связанныйс несовершенствомрегуляциитонуса миокарда, можно выслушатьу здоровыххудощавых лицв возрасте до20 лет, а IY — у детей до6 лет.
Другойразновидностьютрехчленногоритма является«ритм перепела». В нормальныхусловиях створкимитральногоклапана открываютсябесшумно. Примитральномстенозе они склерозируются, срастаютсямежду собойпо краям и немогут свободнооткрываться, атолько прогибаютсяв сторону левого желудочка под действием высокогодавления влевом предсердии.Это прогибаниесопровождаетсяхарактернымзвуком (щелчком), который следуетза II тоном. Сочетаниегромкого(«хлопающего»)I тона, II тона и«митрального щелчка»образует трехчленныйритм -«ритмперепела». Вотличие от раздвоения II тона «митральныйщелчок» лучшевыслушиваетсяна верхушкеи в положениибольного налевом боку, ане на основании, и сочетаетсяс другими признакамимитральногостеноза.
_Шумысердца. . Принекоторыхпатологическихсостоянияхкроме тоноввыслушиваютсяи сердечныешумы. Шумы принятоделить на:
1.Интракардиальные: органические (клапанные, мышечные), функциональные(скоростные, анемические, дистонические).
2.Экстракардиальные: перикардиальные, плеврокардиальные.
Органическийшум возникаетпри несоответствииобъема крови размеруотверстия, через котороеона протекает.
Интракардиальныешумы чаще возникаютна почве органических измененийклапанов илимышцы сердца.Органическиеизменения клапанов сердца приводятк стенозу отверстия(устья) или недостаточностиклапана. Пристенозе происходитсращение створокклапана(уменьшениеотверстия), что затрудняетпереход кровив желудочексердца илиаорту. Принедостаточностисморщенныеи укороченные створки неполностьюзакрываютотверстие икровь устремляетсямимо поврежденныхклапанов вобратном направлении(регургитация).Вследствиесужения отверстияламинарноедвижение крови переходитв турбулентное, создающее шум. При недостаточности клапанов шум также обусловлентурбулентнымпрохождениемкрови черезузкое отверстие между неполностью сомкнутыми створками клапанов. Интенсивностьшума обычнотем больше, чембольше степеньсужения и скоростьдвижения крови.
Корганическимотносятсямышечные идилатационныешумы. Мышечныйшум возникаетпри поражениипапиллярныхмышц. При миокардите, миокардиодистрофии, кардиомиопатии, кардиосклерозенередко происходитдилатацияполостей сердца и расширение клапанного кольца, что приводитк неполномусмыканию створокклапана, обусловливающемудилатационныйшум.
Привыслушиваниишума необходимоопределить: его отношение кфазам сердечногоцикла (систолаили диастола); его свойства (сила, длительность, тембр); местонаилучшеговыслушивания; направлениеего проведения(за пределыобласти сердца).
Шумы, появляющиеся в период систолы(между I и II тонами), называютсясистолическими, а между II и I тонами- диастолическими. Систолическийшум выслушиваетсяпри суженииустья аортыи устьялегочной артерии, при недостаточности двустворчатого и трехстворчатого клапанов, при ряде врожденныхпороков сердца. Диастолическийшум выслушивается при недостаточности клапанов
— 27 — аортыи легочнойартерии, пристенозе левогои правого предсердно-желудочковыхотверстий.
Шумможет бытьгромким и тихим.Сила его зависитот положениябольного (стоя, лежа, на боку)и фазы дыхания(на вдохе или выдохе).
Поконфигурации шум бывает убывающим по громкости (decresszendo), нарастающим (creszendo), нарастающеубывающим (ромбовидным), убывающенарастающим (седловидным), равномерным (лентовидным).
Еслисистолическийшум занимаетвсю систолу, он называется голосистолическим, только середину- мезосистолическим; диастолическийшум, выслушиваемыйв начале диастолы- протодиастолическим, в середине — мезодиастолическим, в конце — пресистолическим.
Потембру шумыбывают мягкими, дующими илигрубыми, скребущими, пилящими.
Кинтракардиальнымфункциональнымшумам относятся: скоростные, связанные сувеличениемскорости кровотока, возникающиепри тиреотоксикозе, лихорадке, нервном возбуждении; анемические, обусловленныеуменьшениемвязкости крови; дистонические, вследствиеизменениятонуса папилярныхмышц, появляющиесяв результате неполногосмыкания створокклапанов, чащемитрального.
Вотличие оторганических, функциональныешумы определяются обычнопри отсутствиипризнаковпораженияклапанов сердцаи миокарда.Как правило, они систолические, выслушиваютсяна верхушке сердцаили на легочнойартерии. Функциональныешумы обычнонежные, дующие, негромкие, короткие, непроводятсяза пределы областисердца. Этишумы могутисчезать при изменении положения тела, физическойнагрузке, глубокомдыхании.
Органическиешумы встречаютсяна фоне другихпризнаков сердечно-сосудистойпатологии. Органическиешумы могут быть как систолическими, так и диастолическими.Они громче игрубее функциональных, более продолжительные, часто проводятсяв другие области, не исчезаютпри измененииположения тела, глубоком дыханиии могут усиливатьсяпри физическойнагрузке.
продолжение
–PAGE_BREAK–
Экстракардиальные(внесердечные) шумы возникаютв связи с сокращениямисердца или припоражениисоседних органов.Шум тренияперикарда(грубый, скребущий, царапающий)возникает приналичиивоспалениялистков перикардас отложением фибрина (сухой перикардит). Он лучше выслушиваетсяв зоне абсолютнойтупости и наоснованиисердца, не проводитсяв другие областии усиливается при наклоне туловища вперед, надавливаниистетоскопом, а иногдаопределяетсяпальпаторно.
Плеврокардиальныйшум возникаетпри сухом плеврите в зоне прилеганияплевры к сердцу.Сокращениесердца увеличиваетсоприкосновениеперикарда иплевры, чтоспособствуетпоявлению шума трения. От шума тренияперикарда егоотличают усилениево время вдохаи локализацияпо левому контурусердца.
Приаускультации сосудов у здоровогочеловека насонной и подключичнойартерии можновыслушать тоны:I тон обусловленнапряжениемартериальнойстенки при еерасширении,II тон проводитсяс полулунногоклапана аорты.
2Измерениеартериальногодавления. 0Величина давленияв артериальнойсистеме ритмическиизменяется, достигая максимумав период систолы (систолическоедавление) иснижаясь вмомент диастолы(диастолическоедавление). Систолическоеартериальноедавлениезависит отсердечноговыброса, сопротивлениястенок артерийи массы крови, заполняющейартериальнуюсистему. Диастолическое давление определяется уровнем сопротивленияартериол.
— 28 — Следовательно, величинаартериальногодавления определяется в основном систолическимобъемом кровии периферическимсопротивлением.
Систолическоедавление внорме колеблетсяв пределах90-140 ммрт.ст. и диастолическое- 60-90 мм рт.ст. Разницамежду систолическими диастолическимдавлениемназываетсяпульсовым давлениеми в норме составляет40-50 мм рт.ст.
Ориентировочноепредставление об уровнеартериальногодавленияможно получитьпри пальпациипульса (твердыйпульс свидетельствуето повышениидавления, амягкий — о понижении).Точное егоизмерениепроизводитсяс помощью специальных аппаратов.
Вповседневной практике используются непрямые («бескровные»)методы измерения артериального давления: пальпаторный, аускультативныйи осциллографический.
Пальпаторныйметод предложенРива-Роччи в1896 г. На плечо пациентаплотно накладываетсяманжета, сконструированногоавторомсфигмоманометра, с помощью баллонав нее нагнетаетсявоздух доисчезновенияпульса на лучевойартерии, а затемвоздух постепенновыпускаетсяиз манжеты. Вмомент появленияпульса на лучевой артерии показанияманометрасоответствуютсистолическому давлению.
Вмировой клиническойпрактикераспространенпростой и доступныйаускультативныйметод, разработанныйсотрудникомВоенномедицинской академии _Н.С.Коротковым .в 1905 году. Достоинством этогометода являетсявозможностьопределенияуровня как систолического, так и диастолическогодавления.
Сутьизмеренияартериального давления (АД) по Короткову заключаетсяв следующем.На среднюютреть плечанакладываютманжетуи нагнетаютв нее воздух, прослушиваяодновременно с помощьюфонендоскопаплечевую артериюв локтевомсгибе. Нагнетание воздухапроводитсябыстро до величинына 20 мм превышающей уровеньдавления, прикотором исчезаетпульс. Декомпрессиюпроводят медленно, по 2 мм рт.ст. за1 с. Показанияманометра вмомент появления тонов соответствуют уровню систолическогодавления. Придальнейшемснижении давленияв манжете ктонам присоединяютсяшумы. Постепенноувеличиваетсязвучностьтонов, а шумыперестаютвыслушиваться.Наконец звучаниетонов ослабеваети они полностьюисчезают. Показанияманометра вэтот моментсоответствуют диастолическомудавлению.
Такоечередование звуковых явленийопределяетсяне всегда. Частопри повышенномАД отсутствуетфаза шумов или на какой-то момент все звуки исчезают (аускультативныйпровал), а затем вновьпоявляются. В ряде случаевтоны слышныдаже тогда, когда давление в манжете падаетдо нуля (у спортсменов, при недостаточностиаортальногоклапана, прималокровиии базедовойболезни).
Дляправильногоизмеренияартериальногодавления необходимы определенныеусловия: в комнатедолжно быть достаточно тепло. Больнойдолжен сидетьили лежать наспине, пребываяв состоянии покояв течении 10-15минут. Рукадолжна бытьполностьюобнажена.Рекомендуетсяповторятьизмерение 2-3раза, не снимаяманжету, с промежуткамив несколькоминут до получениястабильныхрезультатов.
Следуетиметь в виду, что в положении лежа артериальное давление обычно на 5-10 ммрт.ст. ниже, чемв положениисидя. Приизмерении АДна бедреннойартерии систолическоедавление на 35-40мм рт.ст., а диастолическое- на 15-20 мм рт.ст.выше, чем наплечевой.
— 29 –
Осциллографическийметод позволяетзафиксироватьколебания АДна бумаге(осциллограмма). Помимо систолическогои диастолического давления этимметодом определяетсясреднее гемодинамическоедавление. Оносоответствуетпостоянномудавлению, которое безпульсациисмогло бы обеспечитьтот же кровотокпо сосудам. В нормесреднее давлениеравно 80-90 мм рт.ст. и относитсяк ряду важнейшихфизиологическихконстант.
_АкадемикН.Н.Савицкий ., руководившийкафедрой пропедевтики внутренних болезней ВМедАс 1936 по 1962 гг., усовершенствовал методартериальнойосциллографии. С помощью созданногоим механокардиографа стало возможнымопределятьвсе виды АД(диастолическое, среднее, боковое, систолическое и гемодинамический удар), а также рассчитыватьпериферическоесопротивление, систолическийи минутныйобъемы сердца.
2Венозноедавление 0гораздо нижеартериального(в норме 60-80 мм вод. ст.). Для его измеренияв лежачем положениибольного проводитсяпункция локтевойвены. Пункционнаяигла соединяется резиновойтрубкой, заполненнойфизиологическимраствором, сфлеботонометром. Высота стоянияжидкости в флеботонометре соответствуетвеличине венозногодавления.
ИССЛЕДОВАНИЕДЫХАТЕЛЬНОЙСИСТЕМЫ
2Ме с т н ы й 0 2 ос м о т р 0. Физикальноеисследование дыхательнойсистемы начинаютс осмотра груднойклетки. Приэтом следуетобращать вниманиена ее форму, наличие деформацийили асимметрии, равномерностьучастия в дыханииобеих ее половин.
Вдиагностике заболеванийдыхательнойсистемы определенное значениеимеют двепатологическиеформы груднойклетки — паралитическаяи эмфизематозная.
Паралитическаягрудная клетка представляет собой крайний типастеническоговарианта: преобладаниепоперечногоразмера над передне-задним, западение над-и подключичныхямок, косонисходящийход ребер, острыйэпигастральныйугол. Такаяформа свойственнатяжелым хроническимнеспецифическимзаболеваниям легких, туберкулезу.
Приэмфиземе легкихгрудная клеткаимеет бочкообразнуюформу, она как бы зафиксированав положениимаксимальноговдоха, передне-заднийразмер приближаетсяк поперечному, ход ребер почтигоризонтальный, межреберьяширокие, над-и подключичныеямки выполнены, эпигастральныйугол тупой.
Деформациягрудной клеткиможет проявлятьсязападениемили выпячиваниемее в каком-либоучастке, развивающимисявследствие заболеваний легких и плевры. Западениеможет бытьрезультатом сморщивания(фиброза) илиспадения (ателектаза)легкого. Односторонее выпячивание или расширение грудной клеткиможет быть обусловленоскоплениемв плевральнойполости жидкости (гидроторакс)или воздуха(пневмоторакс).
Приосмотре обращаетсявнимание насимметричностьдыхательныхдвижений груднойклетки. Врачдолжен приложитьруки к задне-нижней поверхностигрудной клеткислева и справаи попросить больногосделать несколькоглубоких вдохови выдохов. Отставание какой-либополовины груднойклетки можетбыть следствиемпораженияплевры (сухойи выпотнойплеврит) и легких(пневмония, ателектаз).Равномерноеснижение и дажеотсутствиедыхательныхэкскурсийс обеих сторонхарактернодля эмфиземылегких.
Наблюдаяза дыханием, определяютего частоту(норма 16-20 в мин.), ритм, соотношение между длительностью вдоха и выдоха (вдохудлиняетсяпри сужениигортани, трахеи, выдох — при сужениимелких бронхов).
— 30 –
2Па л ь п а ц и я 0. Пальпацияпозволяетуточнить полученное приосмотре представлениео форме груднойклетки и об амплитуде дыхательныхдвижений, установитьрезистентностьи болезненность еев тех или другихучастках, уловитьшум тренияплевры, определитьголосовоедрожание.
Припальпациигрудной клеткиобеими руками, положив их всей ладоньюна исследуемыеучастки симметричнои как бы охватываяее с двух противоположныхсторон, можносоставитьпредставлениео передне-заднемразмере груднойклетки и о величинеее дыхательныхэкскурсий.
Дляопределениярезистентностигрудной стенкинадо пальпироватьмежреберныепромежутки, проводя по нимпальцами. Внорме этаманипуляциядает ощущениеэластичности. При патологических состояниях(экссудативныйплеврит, уплотнениелегкого, опухоль плевры)возникаетощущение повышеннойплотности.
Болезненностьпри пальпацииможет бытьобусловлена поражениеммежреберныхнервов, мышц, ребер или плевры.
Пальпацией, кроме того, удается определитьшум тренияплевры(при обильныхгрубых отложенияхфибрина), сухиежужжащие хрипыпри бронхитахи своеобразныйхруст при подкожнойэмфиземе.
Наиболееинформативнапальпация при определении голосового дрожания. _Голосовое дрожание . — это те ощущениявибрации грудной клетки, которые получаютруки врача, положенныена груднуюклеткупациента, громкимнизким голосомпроизносящегослова со звуком«р» (например: «тридцать три», «раз, два, три»).Колебание голосовыхсвязок передаетсягрудной клеткевоздухом, находящимся втрахее, бронхахи альвеолах.Для проведенияголосовогодрожания необходимо, чтобы бронхибыли проходимы, а легочнаяткань прилегалак грудной стенке.Определениеголосовогодрожания производитсяобеими рукамиодновременнона строгосимметричныхместах.У здоровогочеловека оноодинаково посиле с обеихсторон.
Ослаблениеили отсутствиеголосовогодрожания вкакой-либо зонеможет бытьобусловленоналичием жидкостиили газа в плевральнойполости, закупоркойбронха, например, опухолью, свозникновениемобтурационногоателектаза. Усиление голосовогодрожаниянаблюдаетсяпри уплотнениилегочной ткани(крупознаяпневмония), что способствуетлучшему проведениюколебаний, атакже приобразованииполости в легком, которая создаетрезонанс звука иобычно окруженазоной воспалительнойинфильтрации.
2Пе р к у с с и я. 0 Перкуссиюлегких удобнеевсего производить при спокойномвертикальном(стоячем илисидячем) положении больного. Руки его должныбыть опущеныили положенына колени. Начинать исследование необходимо со _сравнительнойперкуссии .и проводитьее в следующейпоследовательности: надключичныеямки; передняяповерхностьв 1-ом и 2-ом межреберьях; боковые поверхности(руки больногопри этом кладутсяна голову); задняя поверхность- в надлопаточныхобластях, вмежлопаточномпространствеи ниже угловлопаток.
Палец-плессиметрв над- и подключичныхобластях устанавливаетсяпараллельноключице, напередней ибоковых поверхностях- походу межреберий, в надлопаточныхобластях — параллельноости лопатки, в межлопаточномпространстве- параллельнопозвоночнику, а ниже углалопатки — вновьгоризонтальнопо межреберьям.
Спомощью сравнительнойперкуссииопределяютхарактер перкуторногозвука и его одинаковость на симметричных участках груднойклетки. Перкуссия грудной клеткидает все триосновные разновидностиперкуторногозвука: ясныйлегочный, тупойи тимпанический.
— 31 –
Ясныйлегочный звуквозникает приперкуссии техмест, где непосредственноза груднойклеткой лежит неизмененная легочная ткань. Сила и высоталегочного звукаменяются взависимостиот возраста, формы груднойклетки, развитиямышц, величиныподкожно-жировогослоя.
Тупойзвук получается на груднойклетке всюду, где к ней прилегаютплотные паренхиматозныеорганы — сердце, печень, селезенка.В патологическихусловиях онопределяетсяво всех случаях уменьшенияили исчезновениявоздушностилегочной ткани, утолщенияплевры, заполненияплевральнойполости жидкостью.
Тимпаническийзвук получаетсятам, где к грудной стенке прилежат полости, содержащиевоздух. В нормальныхусловиях он определяетсятолько в одномучастке — слевавнизу спереди, в так называемом«полулунномпространствеТраубе», гдек грудной стенкеприлежит желудокс воздушнымпузырем. Впатологическихусловиях тимпаническийзвук наблюдаетсяпри скоплениивоздуха в полостиплевры, наличиив легком полости(абсцесс, каверна)наполненнойвоздухом, приэмфиземе легкихв результатеувеличенияих воздушностии уменьшенияэластичностилегочной ткани.
_Топографическаяперкуссия . имеет цель определение границ легких: высоты стоянияверхушек, положениянижних краев и их подвижности.
Определениеверхних границлегких производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей илисзади над остьюлопатки. Спередипалец-плессиметрустанавливаютнад ключицейи перкутируютвверх и медиальнодо притуплениязвука (кончик пальцапри этом долженследовать по заднему краю кивательной мышцы). Сзади перкутируютот серединынадостной ямкипо направлениюк 7-ому шейномупозвонку. Внорме высотастояния верхушек легкихопределяетсяспереди на 3-4см выше ключицы, а сзади находитсяна уровне остистогоотростка 7-огошейного позвонка.
Низкоестояние верхушкилегкого можетбыть связанос фиброзом, сморщиваниемверхней доли, высокое стояниенаблюдаетсяпри эмфиземелегких.
Определениенижней границы легких проводят, перкутируя сверху вниз последовательнопо срединноключичнойлинии (только справа), по передним, средним, заднимподмышечнымлиниям, по лопаточным(книзу от угловлопаток) иоколопозвоночнымлиниям.
Нормальноеположениенижних границлегких
_________________________________________________
Вертикальныелинии на Правое Левое
груднойклетке легкое легкое
_________________________________________________
Срединноключичная 6 ребро –
Передняяподмышечная 7 ребро 7 ребро
Средняяподмышечная 8 ребро 8 ребро
Задняяподмышечная 9 ребро 9 ребро
Лопаточная 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная остистыйотросток
XI грудногопозвонка
_________________________________________________
Следуетиметь в виду, что у гиперстениковнижний крайможет бытьна одно ребровыше, а у астеников- на ребро ниженормы.
Впатологическихусловиях опущениенижнего легочного края обусловленоувеличением объема легких(эмфизема) инизким стояниемдиафрагмы. Нижняя границалегких бываетприподнятойв случаеоттеснениялегкого свободнойжидкостью вплевральнойполости (выпотнойплеврит, гидроторакс), развитияпневмосклероза, высокогостояния диафрагмыв связи с повышениемвнутрибрюшногодавления(ожирение, метеоризм, асцит).
— 32 –
Границыдолей легкихв норме с помощьюперкуссиивыявить не удается.Они могут бытьопределенытолько придолевом уплотнении легких (крупознаяпневмония). Для клиническойпрактики полезно знатьтопографиюдолей. Как известно, правое легкоесостоит из трех, а левое — из двухдолей. Границымежду долямилегких проходятсзади от остистогоотростка 3-егогрудного позвонка латеральновниз и кпередидо пересечения4-ого ребра сзадней подмышечнойлинией. Такидет границаодинаково дляправого и левого легкого, разделяя нижниеи верхние доли. Затем справаграница верхнейдоли продолжаетсяпо 4-ому ребрудо места прикрепления егок грудине, отделяяверхнюю долюот средней. Граница нижней долипродолжаетсяс обеих сторонот места пересечения4-ого ребрас задней подмышечнойлинией косовниз и кпередик месту прикрепления6-ого ребра кгрудине. Онаотграничиваетверхнюю долю отнижней в левомлегком и среднююдолю от нижнейв правом.
Такимобразом, к заднейповерхностигрудной клетки прилежат, главным образом, нижние долилегких, спереди- верхние доли, а сбоку все тридоли справаи две слева.
Активнуюподвижностьлегочного краяисследуютследующим образом. Определивграницу нижнегокрая легкогопри спокойномдыхании, больному предлагают, глубоко вдохнув, задержатьдыхание и сноваопределяютграницу. То жепроделываютпри глубокомвыдохе. Перкуссиюпри определениипереместившейсякверху границылегкого надоначинать вышевозможногосмещения границы, идя сверхувниз отясного перкуторногозвука к тупому. Максимальнаяподвижность нижнеголегочного краяпо средней и задней подмышечным линиям составляетв норме 6-8 см.
продолжение
–PAGE_BREAK–
Уменьшениеподвижности нижнего легочногокрая наблюдается приутрате эластичностилегочной ткани(эмфизема легких), пневмосклерозе, скоплениижидкости вплевральнойполости, плевральныхсращениях, парезе диафрагмы.
2Ау с к у л ь т а ци я. 0 Аускультациюлегких проводятв определеннойпоследовательностипри углубленномдыхании: попереднейповерхностигрудной клеткив надключичныхобластях, затемв подключичныхи ниже; в верхнихотделах подмышечнойобласти, постепеннопередвигаястетоскопкнизу; сзадинад остямилопаток, в межлопаточныхобластях и наднижними отделамилегких.
Выслушиваемыепри этом звуковыеявления, возникающиев связис актом дыхания, называются дыхательными шумами (murmura respiratoria). Различают 2основные 0и 2дополнительные 0или побочные дыхательныешумы.
Основнымидыхательнымишумами являютсявезикулярное, бронхиальноеи жесткое дыхание.К дополнительнымотносят хрипы, крепитациюи шум тренияплевры.
_Везикулярноедыхание . — аускультативныйфеномен, выслушиваемыйв нормальныхусловиях надвсей поверхностьюлегких. Онообразуетсяв результатенапряженияи колебаний стенок альвеол в момент заполнения их воздухомна вдохе. Этотдыхательныйшум выслушиваетсяна протяжениивдоха и в течениепервой третивыдохаи воспринимаетсякак нежныйприсасывающийзвук, напоминающий звук«ф».
Ослабленноевезикулярноедыхание указываетна недостаточное поступлениевоздуха ввыслушиваемый участок легких вследствие местнойгиповентиляции(наличие жидкостиили воздухав плевральнойполости, пневмосклероз, обструкциябронха) или приобщей гиповентиляции (эмфизема легких). Везикулярноедыхание такжеослабляетсятолстым слоемтканей груднойстенки приожирении.
Усиленноевезикулярноедыхание указываетна гипервентиляцию как общую (физическаянагрузка), таки местную(компенсаторная
— 33 — гипервентиляцияодних участковлегкого при гиповентиляции других).
_Бронхиальноедыхание. . Внорме у здоровогочеловека бронхиальное, или, правильнее, ларинготрахеальное, дыхание выслушивается над передней поверхностью гортани в областищитовидного хряща.Оно можетопределятьсяпри тонкойгрудной стенкев местах близкогоприлеганиябифуркациитрахеи: спереди- до рукояткигрудины, сзади — до 4-огогрудного позвонка.Возникаетбронхиальное дыхание в гортани в результатеколебанийголосовыхсвязок во времяпрохождениявоздуха черезголосовую щельпри вдохе ивыдохе.Бронхиальноедыхание в отличиеот везикулярногопредставлено навыдохе шумом, превосходящимпо громкостивдох и занимающим всю фазу выдоха, по характерузвучания напоминающимпродолжительныйзвук «х».
Уздоровых людейбронхиальноедыхание, заисключениемуказанныхвыше мест, невыслушивается, потому что ононе проводится наполненнойвоздухом легочнойтканью. Выслушиваниебронхиального дыханиянад легкимистановитсявозможным, когда между крупным бронхоми местом аускультациипоявляетсясплошная зонауплотненнойлегочной тканилибо резонирующаяполость: крупознаяпневмония, поджатие легкогок корню пригидротораксе, абсцесс легкого, сообщающийсяс бронхом. Впоследнемслучае дыханиеможет напоминать звук, который получаетсякогда дуют надгорлышкомпустой бутылки.Подобное дыханиеназывается«амфорическим».
_Жесткоедыхание . — патологический вариант основного дыхательногошума, которыйвозникает присужении просветабронхов и уплотненииперибронхиальнойткани. Сужениемелких бронхов способствуетзатруднениювыхода воздухаиз альвеол, усилению колебанийстенок бронхов, а уплотнениеперибронхиальнойткани — лучшемупроведениюэтих колебанийна периферию. В этом случаевыслушиваетсяболее грубый, чем при везикулярномдыхании, вдох и весьвыдох, равныйвдоху по громкости.Наблюдаетсяжесткое дыханиепри остромбронхиолите, хроническомбронхите.
_Хрипы(rhonchi) . — дополнительныедыхательныешумы, возникающиев трахее и бронхахпри патологии. По механизмуобразования и звуковому восприятию хрипы подразделяютна влажные исухие. Хрипымогут бытьлокальными, т.е. определятьсянад отдельнымограниченным участком; рассеянными — над несколькимиотдельными участкамиодного илиобоих легкихи распространенными- над обширнымиучасткамигрудной клеткив проекциинесколькихдолей. По количествухрипы бываютединичные, множественныеи обильные.
Влажныехрипы обусловленыскоплениемжидкой мокротыв бронхахлибо в сообщающихсяс ними полостях(например, абсцесслегкого). Во время вдохавоздух проходитчерез эту жидкость, образуяпузырьки, какбы вспениваяее. Звуки, возникающиепри разрывепузырьковвоздуха, слышатсяпри аускультациикак хрипы. Влажныехрипы выслушиваютсяпреимущественнона вдохе, режена выдохе. Величина образующихсяпузырьковвоздуха зависитот калибра бронховили размеровполости, поэтомувлажные хрипыподразделяютсяна мелко-, средне-и крупнопузырчатые.
Мелкопузырчатыевлажные хрипычаще всеговыслушиваются при бронхопневмонии, инфаркте легкого, в начальнойфазе отека легких. Среднепузырчатые хрипы выявляются при гиперсекреторном бронхитеи бронхоэктазах. Крупнопузырчатыелокальные хрипывыслушиваютсянад относительнокрупными полостями, содержащимижидкость и сообщающимися с бронхом (каверна, абсцесс легкого). Крупнопузырчатыераспространенныехрипы появляютсяв поздней фазе развития отекалегких на фонеобильных средне-и мелкопузырчатыххрипов.
— 34 –
Влажныехрипы могутбыть звучнымиили незвучными. Звучные выслушиваютсяпри уплотнении легочной ткани (пневмония, полость). Незвучные влажные хрипыобразуютсяпри наличиижидкого секретав просветебронхов без уплотнения окружающей легочной ткани(бронхит, застойв малом кругекровообращения).
Сухиехрипы образуютсяв бронхах ипредставляютсобой протяжныезвуки с различныммузыкальнымтембром. Ихподразделяютна жужжащиеи свистящие. Жужжащие хрипыобязаны своим появлением звучанию в потоке воздуханитевидныхперемычек измокроты образующихсяв просветекрупных и среднихбронхов приих воспалении. Свистящиехрипы возникаютвследствиенеравномерногосужения мелкихбронхов, обусловленногоих спазмом иотеком слизистой.Наиболеехарактерныони для приступабронхиальнойастмы.
_Крепитация .(crepitare — скрипеть, хрустеть) — побочныйдыхательный шум, которыйобразуетсяпри расправленииувлажненных более, чем обычно, потерявшихэластичностьстенок альвеол, и слышен исключительно на высоте вдоха как короткаязвуковая «вспышка»или «взрыв». Он напоминаетзвук, возникающийпри разминаниипальцами пучкаволос околоуха.
Крепитациюиногда трудноотличить отмелкопузырчатых влажных хрипов. В отличие от последнихона слышнатолько в самом концевдоха, и не меняетсяпосле кашля.Обычно крепитацияявляетсяпризнакомкрупознойпневмонии, сопровождаяфазы появленияи рассасыванияэкссудата, изредка можетвыслушиватьсяв самом началеразвития отекалегких.
_Шумтрения плевры .возникает присухом плеврите, когда поверхностьплевры становитсянеровной, шероховатойиз-за наложенийфибрина, и придыхательныхэкскурсиях плевральных листков возникаетхарактерныйзвук, напоминающийскрип сгибаемогокуска кожиили скрип снега.Иногда он похожна крепитациюили мелкопузырчатые хрипы. В этомслучае следуетпомнить, чтошум трения плеврывыслушиваетсяв обе фазы дыхания, усиливаетсяпри надавливаниина груднуюклетку стетоскопоми сохраняетсяпри имитации дыхательныхдвижений сзакрытым носоми ртом.
Приаускультациилегких в участкахтупого перкуторногозвукаопределяют _бронхофонию .- выслушиваниешепотной речина грудной клетке припроизнесениипациентом словс шипящими исвистящимизвуками, например,«шестьдесятшесть», «чашкачая». В норме бронхофония отрицательна. В случае уплотнениялегочной ткани, образованияполости в легком, когда улучшаетсяпроведениезвука, онаоказываетсяположительной, т.е. произносимыеслова становятсяразличимыми. По существу, бронхофонияявляется акустическим эквивалентомголосовогодрожания, т.е.проведениемзвуковых колебанийс гортани повоздушномустолбу бронхов на поверхность груднойклетки. Поэтомуположительнаябронхофонияобнаруживается одновременнос тупым перкуторным звуком, усилением голосового дрожания, а также с появлениембронхиальногодыхания .
ИССЛЕДОВАНИЕОРГАНОВ ЖИВОТА
2Ме с т н ы й 0 2 ос м о т р 0. Обследование пищеварительной системыначинаетсяс осмотра ротовой полости, где оценивается состояниеязыка (обложенность, отечность, состояниесосочков), зубов, десен. Осмотрживота проводятв вертикальноми горизонтальномположениибольного. Оцениваяего форму, следуетпомнить, чтоона в значительнойстепени определяетсяконституциейпациента.Так, у астениковживот небольшой, с узкой эпигастральнойобластью.Напротив, угиперстениковобычно большойживот равномерновыпяченныйкпереди, с широкойэпигастральнойобластью.
Равномерноеувеличение живота можетнаблюдатьсяпри ожирении, скоплении вкишечникебольшого количества газов, наличии
— 35 — жидкостив брюшной полости. Выбуханиекакой-то частиживота бываетпри увеличении печени (преимущественно в правом подреберье), селезенки (влевом подреберье), наличии большойопухоли. Припереполнениимочевого пузыря, кисте яичника, увеличенииматкивозможно выпячиваниенижней частиживота. Втянутый, ладьевидный, живот характерендля резкогоистощения, например прираковой кахексии, сильныхпоносах. Пристенозе привратникав эпигастральнойобласти можнообнаружитьпередаточные волны бурной перистальтикижелудка, а принепроходимостикишечниканаблюдаютсяперистальтическиеволны в областипупка.
Осмотрживота позволяетвыявить напередней брюшнойстенке сетьанастомозовмежду системамиворотной иполых вен. Расширенные, набухшие иизвитые вены, которые располагаютсявокруг пупка, направляясьот него лучеобразно, и образуют такназываемую «головумедузы», характерныдля синдромапортальнойгипертензии, наблюдающегосяпри циррозахпечени.
2Па л ь п а ц и я 0. Пальпацияживота позволяетполучить информациюо локализацииорганов брюшнойполости, ихформе, размерах, консистенциии болезненности.
Начинатьследует с 2поверхностнойориентировочнойпальпации 0. Онапроводитсяправой кистью, которая кладетсяна живот плашмя, и путем легкого давления пальцами ощупываются симметричные участкибрюшной стенки. Исследованиеначинают слевой подвздошнойобласти, потомпереходят направую подвздошную, и постепенно поднимаясьвверх, пальпируютвсе отделыживота. Приповерхностнойпальпацииопределяетсянапряжениебрюшной стенки, ее болезненность в том или иномучастке, резкоувеличенныепечень или селезенка, большие опухоли.
Обычнопальпирующая рука не встречаетникакого сопротивления, брюшная стенкамягкая и податливая.При патологииощущается повышениенапряжения, при этом различаютрезистентностьи мышечноенапряжение(defanse musculaire), возникающиевследствиесокращения мышц брюшного пресса какпроявлениевисцеромоторного рефлекса.
_Резистентность .воспринимается как легкое сопротивление брюшнойстенки, возникаетлишь во времяпальпации, уменьшается или исчезает приотвлечениивнимания больногои сопровождается небольшойболезненностью. Она наблюдаетсялишь на ограниченных участках, соответствующихместу расположенияпораженногооргана. Так, при язве двенадцатиперстнойкишки отмечаетсярезистентность вэпигастральнойобласти, привоспалениижелчного пузыряв правомподреберье.
_Мышечнаязащита . связанас воспалениемпариетальнойбрюшины ихарактеризуетсявыраженнымнапряжениембрюшной стенки.Она можетбыть локальной(ограниченныйперитонит) илидиффузной, когда пораженався брюшина(«доскообразныйживот»), и пальпацияживота приэтом резкоболезненна.
2Глубокая, скользящая, топографическаяметодическаяпальпа2ция 0, разработаннаяВ.П.Образцовыми Н.Д.Стражескопозволяет определитьместонахождение, величину, форму, консистенциюорганов брюшнойполости. Методпредусматривает, что врач погружаетпальцы вглубь живота, стараясь прижатьисследуемыйорган к задней стенкебрюшной полостис целью ограниченияего подвижностии полученияболее четкогоощущения. Припроведениипальпацииправую кистькладут плашмяна переднююбрюшную стенкуперпендикулярнок осиисследуемойчасти кишкиили к краю органа. Больному предлагаютглубоко дышать. Во время выдохаруку постепенно погружают вглубь брюшной полости и за серию из3-5 глубокихдыхательных движенийбезболезненнодля больногоприближаютсяк задней брюш-
— 36 — нойстенке. Послеэтого производятскользящиедвижения пальцами поперекисследуемогооргана. В моментсоскальзыванияпальцев с органавозникаетощущение, котороедает возможностьсудить о его локализации, форме и консистенции.Для большейсвободы движений кожубрюшной стенкипредварительнонесколькосмещают в направлениипротивоположномскольжениюпальцев.
Глубокаяметодическаяпальпацияпроводитсяв строгой последовательности: вначале пальпируется сигмовидная кишка, затем слепая, конечная частьподвздошнойкишки, восходящаяи нисходящая, поперечно-ободочнаякишка, желудок, печень, селезенка и почки.
_Сигмовиднаякишка .пальпируетсяв левой подвздошнойобласти. Дляэтого необходимопоместитьчетыре сомкнутых, слегка согнутых пальцаправой рукина серединурасстояниямежду пупкоми верхней остью подвздошной кости. Во времявдоха больногодвижением по направлениюк пупку образуюткожную складку. Вслед за этим во время выдоха стремятсякак можно глубжепогрузитькончики пальцевв брюшную полостьтак, чтобы ониприблизилиськ ее задней стенке. Затем движением кисти руки изнутри кнаружии сверху вниз, скользя позадней брюшнойстенке «перекатываются» через кишку. Именно в этотмомент и составляетсятактильноевпечатлениеоб особенностяхпрощупываемого отрезка. Сигмовидная кишка прощупываетсяу 90-95% здоровыхлиц в виде гладкого, эластичного цилиндратолщиной сбольшой палецруки. При патологииспазмированная кишка можетощущаться какплотная, болезненная, иногда четкообразнаяили бугристая, она может бытьраздутой, урчащей.
Припальпации _слепой кишки ., расположеннойв правой подвздошнойобласти, используютту же методику, что и при ощупывании сигмовидной, меняя тольконаправлениедвижения исследующейруки. Слепаякишка в нормепрощупываетсяв 80-85% случаев ввиде гладкого, несколькорасширяющегосякнизу цилиндрадиаметром 3-5см, урчащегопри надавливании.Воспалениеслепой кишкисопровождаетсяее раздуванием, усилениемурчания, появлениемболезненности.
Дляпальпации _восходящей .и _нисходящейчастей ободочнойкиш_ки .правую рукурасполагаютв боковом отделе живота основанием ладониоколо пупка, пальцами кнаружи.Синхронно сдыханием больногопогружают рукув брюшную полостьи скользят в медиальном направлении до возникновенияощущениясоприкосновенияс кишкой. Этиотрезки кишкипрощупываютсяв виде эластичныхбезболезненных цилиндров.
Приисследовании _поперечно-ободочнойкишки . пользуютсябилатеральнойпальпацией. Руки врачалежат по обестороны отпрямых мыщцживота на уровнепупка и постепеннопогружаются в брюшную полость.Дойдя до заднейстенки брюшнойполости, скользятпо ней книзу, стараясь ощутитькишку под пальцами.Нормальнаяпоперечно-ободочнаякишка прощупываетсяболее, чем уполовины здоровых людей(у 60-70%), в виде мягкогоцилиндра ширинойв 2-3 см, безболезненного, легко смещающегосявверх и вниз.
Таккак положениепоперечно-ободочной кишки вариабельно, для более точнойориентациинеобходимос помощью«аускультативнойпальпации»(см.далее)по Образцову найти положение нижней границыжелудка и вестиисследование, отступя книзуна 2-3 см.
Ощупывание _желудка .производятв эпигастральной или мезогастральнойобласти, смещаякожу животавверх и на выдохепогружаяруку вглубьбрюшной полостипо направлениюк задней стенке живота. Большая кривизнажелудка выскальзываетиз-под пальцеви даетощущение мягкойтонкой складочки, расположеннойпо обе стороны от срединнойлинии на 3-4 смвыше пупка. При опущениижелудкаона обнаруживаетсяниже пупка. Различие междутимпаничес-
— 37 — ким звуком над желудком и надкишечникомпозволяетопределить нижнююграницу органаперкуторно. Наконец, дляопределенияграниц желудка можноприменитьаускультацию. Для этого стетоскоп ставятв области телажелудка, затемпальцем делаютлегкие скребущие движения покоже переднейбрюшной стенкив направленииот стетоскопа. Шорох, хорошовыслушиваемыйнад желудком, за его пределамилибо резкоослабевает, либо исчезает, что дает возможностьочертить контурыоргана.
продолжение
–PAGE_BREAK–
Пальпацию _печени . проводятбимануальнымспособом. Дляэтого левойрукой охватываютправую реберную дугу, что ограничивает расширениегрудной клеткив период вдоха, способствуяувеличению амплитудыдвижения печени в вертикальном направлении. Ладонь правойруки плашмякладут на правуюподвздошнуюобласть, слегка согнутые, находящиесяна одной линиипальцы располагаютперпендикулярно определяемому краю печении погружаютвглубь живота, образуясвоеобразный«карман». Привдохе печень, опускаясь вниз, выскальзываетиз «кармана», давая возможностьопределитьположение, консистенцию, болезненностьсвоего нижнегокрая. Если зафиксированныепальцы в периодвдоха не встречаюткрай печени, то рукунужно постепеннопродвигатьк правому подреберью, повторяя манипуляциюдо соприкосновенияс органом. Привозможностиоцениваетсяформа печени, состояние ееповерхности(гладкая, ровная илибугристая), консистенция(мягкая, плотная), болезненность.
Дляоценки размеров печени применяют метод перкуссии. М.Г.Курловпредложилпроизводитьизмерениепеченочнойтупости по трем линиям. Первоеосуществляетсяпо правойсрединноключичной линии.В двух последующихизмеренияхза верхнююточку печеночной тупостиусловно принимаетсяместо пересечениясо срединнойлиниейтела горизонтали, касательнойк верхнему краютупости, установленномупо правойсрединноключичнойлинии. Нижняяграница во второмизмеренииопределяетсяпо срединнойлинии, а в третьем- косо по левой ребернойдуге. У здоровыхлюдей эти размерысоставляют9, 8 и 7см. В зависимостиот конституциибольного они могутувеличиватьсяили уменьшатьсяна 1 см.
_Селезенку .исследуют вположениибольного наспине и на правом боку. Пальпациюначинают отпупка перпендикулярнореберной дуге, используя туже методику, что и при пальпациипечени. Если вположениибольного наспине селезенкане прощупывается, исследованиепроводят вположении направом боку.Больному предлагают положить руки под головуи согнуть левуюногу в тазобедренноми коленномсуставах, выпрями 6в 0правую. Врач, опустившисьна колено укойки больного, повторяетпальпацию потой же методике.Увеличениеселезенкинаблюдаетсяпри острыхинфекционных заболеваниях, болезнях крови, малярии, циррозепечени.
Послепальпациипроизводятперкуссиюселезенки. Таккак она находитсяв окруженииорганов, содержащихвоздух (желудок, кишки, легкие), необходимоприменятьтишайшую перкуссию.Определяют вертикальныйи пердне-заднийразмеры органа. 6Исследование 0проводитсяв положениибольного наспине или стоя, а также в положениина правом боку.Для определенияверхней и нижнейграниц перкуссия производитсяпо среднейподмышечнойлинии. Притупление, соответствующееместоположениюселезенки, занимает область от 9-огодо 11-ого ребра. Ширину селезенкиметодом перкуссииопределяютпо 10-ому ребруили параллельноему по середине вертикальногоразмера 6органа 0. Она составляет4-7 см. В положениина правомбоку проперкутироватьселезенку уздоровых лицне удается 6, 0так как онасмещаетсявглубь брюшнойполости подсвоей тяжестью. Появлениепритупленногоперкуторногозвука в этомположении на месте селезенки- признак ееувеличения(симптом Рагозы).
— 38 –
Пальпацию _почек .производятбимануально в двух положениях больного 6, 0горизонтальноми вертикальном(по Боткину), придерживаясьобщих принциповглубокой пальпации. Для пальпации правой почкилевую рукуладонной поверхностьюнакладываютна правую пол 6о 0винупоясничнойобласти тотчасниже 12-ого ребра. Слегка согнутые четыре пальцаправой рукиставят непосредственнониже ребернойдуги кнаружиот края прямоймышцы живота. Пальпацию проводят параллельнопозвоночнику. При максимальномсближении рук вовремя выдохапальцы правойруки скользятвниз и в случаеувеличения размеров почки или при ее опущениипро 6щ 0уп 6ыв 0а 6ю 0тнижний полюсоргана, реже- всю почку. Дляпальпации левой 6п 0очки левая рука вр 6а 0ча продвигается под левую половинупоясницы больного, правойрукой осуществляется пальпация по описанной методике. Увеличение почки обнаруживаетсяпри гидронефрозе, поликистозе, опухоли(гипернефрома). Опущение почек(нефроптоз) может быть различной выраженности: I степень — прощупываетсянижний полюс почки, II — почка прощупываетсяцеликом, III — почкапрощупывается полностью и смещается вдругую половинубрюшной полости (относительнопозвоночника).
Глубокаяпальпациябывает значительнозатрудненапри наличиижидкости вбрюшной полости.В этом случаеиспользуюттолчкообразную, _баллотирующуюпальпацию ., при которойкончикамипальцев правойруки производяттолчки в переднююбрюшную стенку, стараясьнатолкнутьсяна тот или инойорган и темсамым ощутитьего.
Дляопределениялокальнойболезненностив определенныхточкахживота используется _проникающаяпальпация. . Она производится путемнадавливанияодним пальцем, направленнымперпендикулярнок брюшнойстенке. Наиболеечасто исследуютсяаппендикулярнаяточка Мак-Бурнея(на границенижней и среднейтрети линии, соединяющей пупокс остью подвздошнойкости), пузырнаяточка (у местапересечениянаружного краяпрямой мышцыживота и правойреберной дуги)и пилородуоденальнаяточка (расположеннаяна два поперечных пальцавправо и вверхот пупка).
2Пе р к у с с и я 0.Перкуссия приисследованииорганов брюшнойполости имеетограниченноеприменение. Она используетсядля определенияразмеровпаренхиматозныхорганов (печени, селезенки), о чем уже былосказано. Этотметод применяюттакже для выявлениясвободнойжидкости вбрюшной полости. В положениибольноголежа на спинепри наличииасцита кишечныйзвук, определяемыйв области пупка, сменяется тупымв боковых отделахживота. В вертикальном положении зонатупости смещаетсяв надлобковуюобласть. Минимальноеколичествожидкостиобнаруживаетсяпри появлении тупости 6междупупком и лобком 0в колено-локтевомположении больного.
2Ау с к у л ь т а ци я. 0 Применениеэтого методапри исследованиибрюшной полоститакже ограничено. Он используется для определенияперистальтикикишечника, которая сопровождаетсяобразованиемшумов. При усиленииперистальтикиэти шумы усиливаются(непроходимостькишечника), при парезахкишечника(диффузный перитонит)перистальтическиешумы исчезают. Иногда можновыслушатьшум трениябрюшины (периспленит, пери 6г 0епатит).
2ВАЖНЕЙШИЕКЛИНИЧЕСКИЕСИНДРОМЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕПРИ
2ЗАБОЛЕВАНИЯХСЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙИ ДЫХАТЕЛЬНОЙСИСТЕМ
_НЕДОСТАТОЧНОСТЬКРОВООБРАЩЕНИЯ
Недостаточностькровообращения(сердечно-сосудистая недостаточность)- патологическоесостояние, прикотором сердечно-сосудистаясистема неспособна обеспечитьорганизм необходимымколичеством кислорода и питательныхвеществ длясохранениянормальноготканевогообмена.
— 39 –
Впрактическойработе используется классификация недостаточностикровообращения, предложеннаяГ.Ф.Лангом (1935 г.):
I.Острая недостаточностькровообращения
1.Сердечная(лево- и правожелудочковая)
2.Сосудистая(обморок, коллапс, шок)
II.Хроническаянедостаточностькровообращения
1.Сердечная
2.Сосудистая
2Остраясердечнаянедостаточность 0возникаетвследствиеостро развивающегосяпадения сократительнойспособностимиокарда одногоиз желудочковсердца.
_Остраялевожелудочковая недостаточность . развивается при внезапномснижениисократительнойфункции левогожелудочка (при сохранениифункции правого). В основе еележит переполнениесосудовлегких, перевозбуждениедыхательного центра, вследствие чегоразвиваетсяудушье (сердечнаяастма) и отеклегких. Причинамиэтого состояниячаще всегоявляются инфаркт миокарда, гипертоническийкриз. Клиническиострая левожелудочковаянедостаточностьпроявляетсявынужденнымположениембольного — ортопноэ, цианозом, частым пульсоммалого наполнения(pulsus frequens et vacuus), обилием влажныхнезвучныхмелкопузырчатыххрипов в легких. Из-за пропотевания в просвет альвеолплазмы кровиможет развитьсяотек легких: усиливаетсяудушье, дыхание становится клокочущим, выделяетсяобильная пенистаямокрота розовойокраски.Количествовлажных хриповнад легкимиувеличивается, появляютсякрупнопузырчатыехрипы. Отеклегких — этосостояние, требующеенеотложныхлечебных мероприятий.
_Остраяправожелудочковая недостаточность . наблюдается при эмболиилегочной артерииили ее ветвейтромбами извен большого кругаили из правыхотделов сердца.У больных внезапноучащается дыхание, появляетсяцианоз, чувстводавления и болив грудной клетке. Пульс становится частым и малым (pulsus frequens, parvus). Артериальноедавление падает, венозное повышается.Появляютсяпризнаки застояв большом кругекровообращения.Набухаютшейные вены, увеличиваетсяпечень. Этосостояние такжетребуетсрочной врачебнойпомощи.
2Остраясосудистаянедостаточность 0возникает при нарушении соотношения между емкостьюсосудистогорусла и объемомциркулирующейкрови. Онаразвиваетсяпри уменьшениимассы циркулирующей кровивследствиеострой кровопотери, резкого обезвоживанияорганизмаили при падениисосудистоготонуса. Кровообращение органов, и в первую очередьголовногомозга, уменьшается.Острая сосудистаянедостаточностьпроявляетсяв виде обморока, коллапса илишока. Обморокэто кратковременноепадение артериальногодавленияи связанноес этим расстройствомозгового кровообращения, чтосопровождаетсяпотерей сознания, бледностью, учащением пульсамалого наполнения. Обморок возникаетпри сильномболевом или психоэмоциональном раздражении(испуге), можетбыть ортостатическойприроды. Коллапси шок наблюдаютсяпри травмах, больших кровопотерях, ожогах, интоксикациях, анафилаксии, обезвоживании идругих патологическихсостояниях. Для них характерновыраженное и длительное снижениеартериальногодавления снарушением функцииголовного мозгаи других жизненноважных органов.
2Хроническаясердечная недостаточность 0 является следствием снижениясократительнойфункции миокардав результате очагового или диффузногоего поражения(кардиосклероз, длительнаягипертензия, пороки сердца, миокардиодистрофия).Она приводитк падению систолическогообъема левого, правого илиобоих желудочков сердца, венозномузастою в соответствующемкруге кровообращения
— 40 — идистрофическимизменениямвнутреннихорганов. Субъективносердечнаянедостаточностьпроявляетсяпрежде всегоодышкой, которая вначале ощущается только прифизическойнагрузке, азатем и в покое.Ранними объективнымипризнакамисердечнойнедостаточности являютсяпериферическийцианоз, особенногуб и ногтевыхлож (акроцианоз), тахикардия.В дальнейшемпоявляютсявлажные мелкопузырчатые незвучные(«застойные»)хрипы в нижнихотделах легких, отекиподкожнойклетчатки, гидроторакс, гидроперикард, асцит, гепатомегалия.
Согласноклассификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко (1935г.)в развитиихроническойсердечнойнедостаточностинаблюдаютсятри стадии.
В 2I стадии 0 признакинедостаточностикровообращения(одышка, тахикардия, цианоз) отсутствуютв покое и появляютсятолько при физическойнагрузке.
Во 2II стадии 0 эти признаки имеютместо в состояниипокоя. Даннаястадия разделяетсяна два периода: 2А 0 и 2Б 0.
Принедостаточности 2IIА стадии 0признаки застояотмечаютсяв одномкруге кровообращения- недостаточностьможет быть левожелудочковой(одышка, цианоз, тахикардия, приступы сердечнойастмы, особенно поночам, «застойные»хрипы в легких)или правожелудочковой(одышка, цианоз, тахикардия, гепатомегалия, периферическиеи полостныеотеки).
2IIБстадия 0 — этототальнаясердечнаянедостаточностьс застоемв обоих кругахкровообращения.
2IIIстадия 0 характеризуется постоянным наличием симптомов сердечнойнедостаточностии дистрофическимиизменениями органов итканей. Клиническимипроявлениямипоследнихявляются желтуха, асцит, кахексия, трофическиеизменения кожи(пигментация, язвы).
2Хроническаясосудистаянедостаточность 0характеризуетсяснижениемтонуса гладкоймускулатурысосудистыхстенок, чтоприводитк развитию артериальной гипотензии, нарушению венозного возвратаи поступлениюкрови из депо.В развитии ееведущую роль играетнарушениерегуляциисосудистоготонуса нейрогенной, нейрогуморальнойили эндокриннойприроды, а такжеизменениягладких мышцсосудистойстенки. Хроническаясосудистая недостаточность можетбыть системной, когда в процессвовлекаютсявсе или большинствососудистыхобластей, иместной, например, при варикозном расширении вен конечностей. Наиболее частымижалобами являются общаяслабость, повышеннаяутомляемость, головные боли, похолоданиеи покалываниепальцев руки ног. Отмечаетсябледность кожи ислизистых, «мраморнаякожа» (иногдатолько на конечностях), отекипо утрам, исчезающиепри движении; пульс обычномалого наполнения, артериальноедавление снижено.
_СИНДРОМПОРАЖЕНИЯСЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЫ
Поражениемышцы сердцаможет наблюдатьсяпри целом рядепатологическихсостояний: инфаркт миокарда, миокардиты, дистрофии миокарда, кардиосклероз, кардиомиопатии. Все эти состоянияхарактеризуютсявполне определенной, различнойклиническойкартиной, но имеют и некоторыеобщие признаки, которые можнообъединитьв синдром поражениясердечноймышцы.
Какизвестно, миокардобладает рядомспецифическихфункций. Этоавтоматизм, возбудимость, проводимостьи сократимость.В зависимостиот локализациипоражениясердечной мышцымогут возникатьразличныепроявленияэтого синдрома.Так при поражениипроводящейсистемы сердцанаблюдаютсяразличныеаритмии, а поражениекардиомиоцитовприводит квозникновениюболи и снижениюсократительнойспособностисердца. Последнееприводит к развитию синдромасердечнойнедостаточности, проявлениякоторого былиизложеныранее.
— 41 –
2Жа л о б ы 0. Больныес поражениеммышцы сердцамогут жаловатьсяна боли, неприятныеощущения всердце разнообразногохарактера, на сердцебиение, перебои в работесердца. Болимогут бытьстенокардитическими(сжимающими, приступообразными, локализующимисяза грудиной, иррадиирующимив левую руку, под лопатку), а также ноющими, колющими, длительными, с локализациейпреимущественноу верхушкисердца, какправило, безиррадиации.
2Ос м о т р 0. Приосмотре выявляютсяпризнаки, характерные длянедостаточностикровообращения(изложены впредыдущемразделе).
2Па л ь п а ц и я 0.При пальпациипульса могутобнаруживатьсяразличныенарушения ритма(pulsus irregularis): экстрасистолия, мерцательная аритмия и др.; частоты (pulsus frequens, pulsusrarus).
2Пе р к у с с и я 0.Вследствиеснижениясократительнойфункциимиокарда размерысердца (относительной сердечной тупости) увеличиваются в поперечнике. Особенно заметносмещение кнаружи левойграницы относительной сердечной тупости (так как чаще страдает миокард левогожелудочка, вследствиечего развивается егодилатация).
2Ау с к у л ь т а ци я 0. На верхушкесердца отмечаетсяослаблениеI тона, обусловленноепрежде всегомышечным егокомпонентом, а также и повышеннымнаполнениемдилатированноголевого желудочка.Характернымпризнакомпоражения мышцысердца является систолическийшум на верхушке, не проводящийсяза пределыпроекциисердца. Этотшум обязансвоим происхождениемпоражению папиллярныхмышц, но можетбыть и дилатационным, так как вследствиеувеличениялевого желудочкаразвивается относительная недостаточностьмитральногоклапана. Приэтом появляютсяи другие симптомымитральнойнедостаточности, что будет подробноизложено всоответствующемразделе пособия.
Сократительныймиокард правогожелудочкапоражаетсяредко, ноесли это происходит, то отмечаетсяослаблениеI тона, а иногдаи появлениесистолическогошума, у основаниямечевидногоотростка.Механизм этихпроявленийаналогиченописанномудля левогожелудочка.
Дляпоражения мышцысердца характерно появление патологического,«маятникообразного», ритма: I тон посиле равен II, паузымежду тонамиодинаковы засчет укорочениядиастолы.
Притяжелом поражении миокарда возможнопоявление«ритма галопа», что старыеавторы называли«криком сердца о помощи». Механизм образованияэтого ритма(который можетбыть протодиастолическим- за счет образованияIII тона, илипресистолическим — когда имеетсяIV тон) изложенв разделе«Исследованиесердечно-сосудистойсистемы».
2Диагностикасиндрома 0. Наиболее достовернымипризнакамипоражениясердечной мышцы являются: аритмичный пульс, смещение кнаружилевой границыотносительнойсердечнойтупости, ослаблениеI тона на верхушкеи систолическийшум, не проводящийся за пределы проекции сердца, а также «маятникообразный»ритм или «ритмгалопа».
продолжение
–PAGE_BREAK–
2Дополнительныеметоды исследования 0. На электрокардиограмме наблюдаютсяразличныенарушения ритмаи проводимости, а также признакинедостаточностикоронарногокровообращения.
Рентгенологическиотмечаетсярасширениетени сердцав поперечнике, ослабленная, иногда аритмичнаяего пульсация.
Эхокардиографическоеисследованиепозволяетопределить нарушения общей и локальнойсократимостимиокарда(гипокинезию, акинезию, дискинезию), его гипертрофиюили истончение, дилатацию полостейсердца, связаннуюс этим недостаточностьклапанов.
— 42 –
_СТЕНОЗЛЕВОГО АТРИО-ВЕНТРИКУЛЯРНОГООТВЕРСТИЯ
(Stenosisostii atrio-ventricularis sinistri)
Cтенозлевого атрио-вентрикулярного отверстия(митральный стеноз)является наиболеераспространеннымприобретеннымпороком сердца.Практически во всех случаяхон развиваетсявследствие ревматическогоэндокардита.
Сутьанатомическихизмененийзаключаетсяв сращениистворок клапанапо свободномукраю, склерозированииих и сухожильныхнитей. Клапан приобретает вид воронкиили диафрагмыс узким отверстиемв середине.
2И 0з 2менениягемодинамики. 0Площадь левогоатрио-вентрикулярногоотверстия уздоровых лицсоставляет4-6 кв.см. Существенные гемодинамическиенарушенияразвиваются, когда поперечноесечение отверстияуменьшаетсядо 1,5 кв.см. Сужениемитральногоотверстиясоздает препятствиедля изгнаниякрови из левогопредсердия, котороепереполняетсякровью (оставшейсяв предсердиии поступающейпо легочнымвенам).
Дляобеспечениянормальногокровенаполнениялевого желудочкавключаетсяряд компенсаторныхмеханизмов.Из-за недостаточного опорожнениялевого предсердияразвиваетсяего тоногеннаядилатация, затрудняетсяего систола.Компенсацияза счет ускорения тока крови черезсуженное отверстиеобеспечиваетсягипертрофией левогопредсердия.Недостаточностьмеханизмакомпенсацииведет к миогенной дилатации предсердия и возрастаниюдавления в неми далеев легочныхвенах, капиллярах, артериолахи легочнойартерии.Развиваетсяпассивная, ретрограднаялегочная гипертензия.
Дальнейшийрост давленияв левом предсердиии легочных венахвследствиераздражениябарорецептороввызывает рефлекторное сужение артериол (рефлексКитаева). Функциональноесужение легочныхартериол ведетк значительномуповышениюдавления в легочнойартерии, котороеможет достигать180-200 мм рт.ст. Такая легочнаягипертензияназываетсяактивной. Градиентдавления между легочной артериейи левым предсердиему здоровых ипри пассивнойлегочной гипертензииравный 20-25 ммрт.ст., резкоувеличивается. Рефлекс Китаева предохраняет легочные капиллярыот чрезмерногоповышениядавления ивыпотеванияжидкой части крови в полость альвеол. Длительныйспазм артериолведет к развитию пролиферациигладкой мускулатуры, утолщению средней оболочки, сужению просвета идиффузнымсклеротическимизменениямразветвленийлегочной артерии.Таким образомсоздаетсявторой барьерна путикровотока.
Включениеэтого барьераувеличиваетнагрузку направый желудочек, что вызываетего гипертрофию, а затем и дилатацию.Значительный подъем давленияв легочнойартерии и правомжелудочке затрудняетопорожнениеправого предсердия, что приводитк росту давленияв его полостии развитиюгипертрофии.В дальнейшемнаступаетослаблениеправого желудочкаи развивается декомпенсация побольшому кругукровообращения.
2Жа л о б ы 0, предъявляемыебольными смитральнымстенозом, связаны с развивающейся при этом сердечнойнедостаточностью. Субъективныепроявленияданного порока(зависящиетолько от пораженияклапана ивнутрисердечнойгемодинамики)отсутствуют.
2Ос м о т р 0. Приразвитии порокав детском возрасте можно отметитьналичие сердечногогорба. Гипертрофияправого желудочка проявляетсявидимым на глазсердечнымтолчком и эпигастральной пульсацией.
2Па л ь п а ц и я 0. При исследованиипульса частообнаруживается симптом Попова: меньшее наполнениепульса на левойруке
— 43 — (pulsusdifferens) вследствие сдавления подключичной артерии увеличенным левым предсердием. Пульс может быть неритмичным (pulsusirregularis) — при этомпороке часторазвивается мерцательная аритмия.
Приощупывании прекордиальной области отмечаетсяналичие сердечного толчка, диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»)у верхушкисердца, какпальпаторныйэквивалентнизкочастотногодиастолическогошума. В эпигастральнойобласти обнаруживаетсяпульсация, связанная сгипертрофиейправого желудочка.
2Пе р к у с с и я 0.Отмечаетсясмещение правойграницы относительнойсердечнойтупости кнаруживследствиедилатацииправого желудочкаи верхней границы вверх за счет увеличения левого предсердия.
2Ау с к у л ь т а ци я 0. Характерныеаускультативныепроявлениямитральногостеноза выявляютсяна верхушкесердца и в местеприкрепления4-ого ребра кгрудине.
Наиболеепостоянным признаком является усиление I тона («хлопающий»I тон), что обусловленомалым диастолическимнаполнениемлевого желудочка.
Патогномоничнымпризнакомданного порокаявляется «митральныйщелчок» илитон открытиямитральногоклапана, обязанныйсвоим происхождениемколебаниямсращенных исклерозированныхстворокклапана в началенаполнениялевого желудочка. Иногда «митральный щелчок» лучшевыслушиваетсяне на верхушкесердца, а в местепроекции митральногоклапана. Прирезком ограниченииподвижностиклапана «митральныйщелчок» можетотсутствовать.
Сочетание«хлопающего»I тона, II тона итона открытиямитральногоклапана создаетсвоеобразнуюмелодию трехчленногоритма — «ритма перепела».
Наверхушке сердцавыслушиваетсяшум, начинающийсявслед за «митральнымщелчком» изанимающийобычно всюдиастолу. Поконфигурациион убывающенарастающий (седловидный). Начальная часть шума (в протодиастоле)обусловленапрохождениемкрови черезсуженноемитральноеотверстие подвлиянием градиентадавления междулевым предсердиеми желудочком.Шум ослабеваетк середине диастолыпо мере выравниваниядавления в полостях, затем вновь усиливается (в пресистоле) в связи с ускорениемкровотока во времясистолы предсердий. Необходимоотметить, чтопресистолическая часть шума не выслушивается при наличиимерцательной аритмии, т.к. в этом случаесистола предсердийотсутствует.
Наоснованиисердца отмечаетсяакцент II тона на легочной артерии, обусловленныйгипертензиеймалого кругакровообращения, иего расщеплениевследствиеудлинениясистолы гипертрофированногоправого желудочка.
Налегочной артерииможно выслушатьдиастолическийшум (шум Грехема-Стилла).Он возникаетпри значительномрасширенииствола легочнойартерии вследствиевыраженнойгипертензии (развивается относительнаянедостаточностьклапана легочнойартерии).
2Диагностикапорока 0. Диагнозмитральногостеноза ставитсяна основаниидостоверных(прямых) признаков: смещение верхнейграницыотносительнойсердечнойтупости вверх (увеличение левого предсердия), «ритм перепела», диастолический шум на верхушке сердца, акцент и расщеплениеII тона на легочнойартерии.
2Дополнительныеметоды исследования 0. При рентгенологическом исследовании определяется «митральная конфигурация» сердца: сглаженностьталии, увеличениелевого предсердия, определяемое поотклонениюконтрастированногобарием пищеводав левой боковой проекции(по дуге малогорадиуса -менее6 см); гипертрофияправогожелудочка.Возможнообызвествлениемитральногоклапана.
— 44 –
Приэлектрокардиографическом исследованиивыявляютсяпризнакигипертрофиилевого предсердия: высокий, «двугорбый», широкийзубец Р («Р-mitrale»), признаки гипертрофииправого желудочка.Возможно наличиемерцательнойаритмии, характеризующейсяотсутствиемзубцов Р, неодинаковымиинтерваламиR-R, наличием волн фибрилляциипредсердийв правых грудныхотведениях.
Эхокардиографическоеисследованиевыявляет уменьшениедиастолическогорасхождениястворок митрального клапана, снижение амплитудыих движения, однонаправленноедвижение створокв диастолу(в норме задняясмещаетсякзади, а пристенозе атрио-вентрикулярного отверстияболее массивнаяпередняя створкатянет ее засобой кпередивследствиеих сращения), удлинениевремени раннегоприкрытиямитральногоклапана. Можновидеть увеличениеразмераполости левогопредсердияи гипертрофиюего миокарда(а при выраженном стенозе — увеличениеразмеров правогопредсердияи правогожелудочка), уменьшениеплощади митрального отверстия. При допплеровскомисследованииопределяетсяувеличениескорости потокараннего диастолическогонаполнениялевого желудочка.
_НЕДОСТАТОЧНОСТЬМИТРАЛЬНОГОКЛАПАНА
(Insufficientia valvulaemitralis)
Изолированнаянедостаточностьмитральногоклапана встречаетсяредко, чаще онасочетаетсяс митральнымстенозом. Этиологическимифакторамиорганическойнедостаточностимитрального клапанаможет бытьревматизм, режеатеросклероз, инфекционныйэндокардит, сифилис, травматическоеповреждениестворок и хорд.Формированиеревматическойнедостаточностимитральногоклапана происходитза счет укорочениястворок клапана, а часто и сухожильныхнитей, в последующеми благодарясморщиваниюклапана и отложениюсолей кальция.
2Изменениягемодинамики 0. Неполное смыканиестворок клапана обусловливаетобратный токкрови из левогожелудочка в предсердие во время систолы. В результатетакой регургитациив левом предсердиинакапливаетсябольшее, чемв норме, количествокрови, котороерастягиваетего стенки, приводя к тоногеннойдилатации. Оперируябольшим, чемобычно, объемомкрови, левоепредсердие опорожняется за счет ускорениятока кровичерез атрио-вентрикулярноеотверстие вовремя собственнойсистолы, чтообеспечиваетсякомпенсаторнойгипертрофиеймиокарда камеры.
Вовремя диастолыбольшое количествокрови поступаетв левыйжелудочек. Врезультатеэтого происходити его тоногенная дилатация, а затем и гипертрофия. При этом порокедилатация левогожелудочказаметно преобладаетнад гипертрофией, т.к. отсутствуетбольшое сопротивление(во время систолылевый желудочеквыбрасываеткровь в двухнаправлениях: в аорту и в левое предсердие).
Далеев патологическийпроцесс вовлекаетсямалый круг кровообращенияи правый желудочек, как было описанов разделе «Митральныйстеноз». Однакопри митральнойнедостаточностидля левого предсердиягемодинамическаяситуация болееблагоприятна: не испытываябольшогосопротивленияво время диастолы, оно в меньшейстепени гипертрофируется.Повышениедавления впредсердии, а следовательнои в малом круге, не достигаеттакого уровня, как при стенозе, ипоражениеправых отделовсердца наступаетпозднее.
2Жа л о б 6, с 0пецифическихдля этого порока 6, 0не отмечается.
2Ос м о т р 0. Иногдаможет визуализироватьсясмещенный кнаруживерхушечныйтолчок. Режеможно отметитьналичие сердечного толчкаи эпигастральнойпульсации.
— 45 –
2Па л ь п а ц и я 0.Характернообнаружениесмещенногои расширенноговерхушечноготолчка, возможносердечноготолчка и эпигастральной(правожелудочковой)пульсации.
2Пе р к у с с и я 0.Увеличениелевого предсердияпроявляется смещениемверхней границыотносительнойсердечнойтупости вверх, аувеличениелевого желудочкаприводит ксмещению кнаружи левой границысердца. Иногдавозможно смещениекнаружи и правойграницыотносительнойтупости сердца(увеличениеправого желудочка).
2Ау с к у л ь т а ци я 0. На верхушке 2 0 сердца выслушивается ослаблениеI тона (вплотьдо полного егоисчезновения), которое связанос отсутствиемпериода замкнутогоклапана и большимдиастолическимнаполнениемлевого желудочка.
Иногдана верхушкесердца выслушиваетсяIII тон, возникающийвследствиеослаблениятонуса миокардалевого желудочка. Он потембру глуше, чем тон открытиямитральногоклапана.
Наиболеехарактерным аускультативным признакоммитральной недостаточностиявляетсясистолическийшум, начинающийсявместе сI тоном или сразупосле него ипроводящийсяв подмышечнуюобласть.Этот шум возникаетв связи с обратнымтоком кровив систолучерез неполностьюзакрытое митральноеотверстие.
Наоснованиисердца выслушиваетсяобычно умеренно выраженныйакцент II тонана легочнойартерии, чтосвязано с повышением давленияв малом кругекровообращения.
2Диагностикапорока 0. Диагнозмитральнойнедостаточностиставитсяна основаниисмещения верхнейи левой границсердечной тупости, ослабленияI тона и систолическогошума на верхушке, проводящегосяв подмышечнуюобласть.
2Дополнительныеметоды исследования 0. При рентгенологическом исследованииопределяетсягипертрофия левого желудочка; «митральнаяконфигурация»сердца — сглаженностьлевого контурасердцав переднейпроекции; увеличениелевого предсердия по дуге большогорадиуса (более6 см), выявляемоев левой боковойпроекции.При значительнойрегургитациикрови во времярентгеноскопии можнозаметить выбуханиелевого предсердияв систолу желудочков.
Наэлектрокардиограмме отмечаютсяпризнаки гипертрофиилевогопредсердия(Р «mitralae»). Обнаруживаютсяпризнаки гипертрофиилевого желудочка. При выраженнойгипертензиималого круга возможнопоявлениепризнаковгипертрофииправого желудочка.
Эхокардиографическоеисследованиевыявляет отсутствие полногосмыкания створокмитральногоклапана, увеличениеамплитуды ихдиастолическогодвижения, увеличениеразмеров полостейлевого желудочкаи левого предсердия, гиперкинезиюстенок левогожелудочка. При допплеровскомисследовании регистрируется обратный систолический ток крови вполость левогопредсердия(митральная регургитация).
_СТЕНОЗУСТЬЯ АОРТЫ
(Stenosis ostii aortae)
Данныйпорок встречаетсяв изолированномвиде реже, чемв сочетаниис аортальной недостаточностью. Причиной аортального стенозаможет бытьревматизм, атакже атеросклероз, редко — инфекционныйэндокардит.
Анатомическиеизменения сводятся ксращению фиброзноизмененныхстворок аортальногоклапана, рубцовомусужению устьяаорты.Возможнообызвествлениестворок клапана.
2Изменениягемодинамики 0. Препятствиенормальномутоку крови излевого желудочкав аорту вызываетвключение рядакомпенсаторныхмеханизмов. Прежде всегоудлиняетсясистола левогожелудочка, что способствуетболее полномуего опорожнению.Увеличиваетсядавление вполости желудочка, обусловливаяразвитие выражен-
— 46 — нойего гипертрофии.Большого увеличенияобъема левогожелудочка приэтом не происходит.Так как в компенсацииведущую рольиграетименно эта, вфункциональномотношениисильная камерасердца, порокдлительноевремя протекаетбез расстройствкровообращения. Вдальнейшемнаступаетослаблениесократительнойспособностилевогожелудочка иразвиваетсяего миогеннаядилатация. Этоведет к росту конечногодиастолическогодавления вжелудочке иобусловливаетподъем давленияв левом предсердии, а затем и в малом круге(«митрализация»порока).
2Жа л о б ы 0. Больныес аортальнымстенозом могутжаловаться на типичныестенокардитическиеболи, возникающиекак в связи с малымсердечнымвыбросом (абсолютнаянедостаточностькоронарного кровообращения), так и с выраженнойгипертрофиеймиокарда левого желудочка(относительнаянедостаточностькоронарного кровообращения). Из других жалобможно отметитьголовокружение, головные боли, наклонностьк обморокам(в связи с недостаточностьюмозговогокровообращенияиз-за малогосердечноговыброса).
2Ос м о т р 0. Наблюдаетсябледностькожных покровов, возможно, умеренно смещенныйверхушечныйтолчок.
2Па л ь п а ц и я. 0 Пульс медленный(pulsus tardus), редкий (pulsusrarus), при ослаблениимиокарда можетбыть малым(pulsus parvus). Верхушечныйтолчок резистентен, уширен, смещенвлево. Отмечается систолическое дрожание наоснованиисердца справа, какпальпаторныйэквивалентсистолическогошума на аорте.
2Пе р к у с с и я 0. Левая границасердечнойтупости смещена кнаружи. Вследствиепостстенотическогорасширения аорты может определятьсясмещение кнаружиграниц сосудистогопучка.
2Ау с к у л ь т а ци я 0. На верхушкесердца отмечаетсяослаблениеI тона (вследствиегипертрофиилевого желудочкаи повышенногодиастолическогоего наполнения).
Нааорте II тон ослаблен(из-за малойподвижности фиброзно измененныхстворок аортальногоклапана), чтообусловливает акцентII тона на легочнойартерии.
Основнойаускультативныйпризнак этогопорока — грубый интенсивныйсистолическийшум на аорте, который проводитсяпо сосудамшеи (а иногдаи по костямчерепа).