–PAGE_BREAK–З метою визначення критеріальної значимості показників Ет було проведено дослідження 950 результатів судово-токсикологічних аналізів крові та сечі на наявність Ет у померлих від ОА та з інших причин. Основну групу склали судово-токсикологічні аналізи від 357 трупів осіб чоловічої та жіночої статі, причиною смерті яких було ОА. Контрольну групу склали судово-токсикологічні аналізи від 387 трупів осіб чоловічої та жіночої статі, які померли з інших причин, за умови перебування осіб на момент смерті у стані алкогольного сп’яніння різного ступеню. Визначення етанолу проводилося за загальновизнаною методикою газорідинної хроматографії на базі відділення судово-медичної токсикології ХОБСМЕ, за допомогою хроматографу „Цвет-102”.
З метою визначення та аналізу змін медико-демографічних показників смертності від ОА у Харківській області, було проведене дослідження архівних матеріалів ХОБСМЕ за останні 15 років, за період 1992-2006 рр.
При виконанні дослідження застосовано відомі методи медичної статистики та клінічної інформатики: кількісний аналіз, варіаційну статистику, імовірнісний розподіл діагностичних ознак з оцінкою вірогідності одержаних результатів, метод інформаційного аналізу факторних комплексів та елементи дисперсійного аналізу для якісних ознак нерівномірних комплексів. Основними критеріями оцінки прогностичної значимості діагностичних ознак були діагностичні коефіцієнти, сила впливу, інформативність, достовірність, які обчислювалися за стандартною методикою з використанням комп’ютерних програм.
Визначення критеріальної значимості діагностичних показників ОА відбувалось на основі відмінності їхньої частоти між основною та контрольною групами дослідження. У випадках, коли достовірність критерію (р) становила 0,05 або менше (р≤0,05), то реєструвалася статистично значима відмінність показника; якщо достовірність критерію становила більше 0,05 (р>0,05), то реєструвалася відсутність статистично значимої відмінності, що у підсумку вказувало на діагностичну цінність кожної ознаки. Основним показником критеріальної значимості ознак був діагностичний коефіцієнт (ДК), який розраховувався з використанням неоднорідної послідовної процедурі розпізнання. При аналізі результатів дослідження використовувалися ліцензовані програмні продукти (”STATISTICA”, “Excel” з додатковим набором програм) на ПЕОМ “Pentium V”, що дозволило забезпечити необхідну стандартизацію процесу морфо-статистичного аналізу отриманих у дослідженні первинних даних.
Результати дослідження та їх обговорення. У роботі були визначені медико-демографічні показники смертності внаслідок отруєння алкоголем у Харківській області та проведений аналіз цієї патології за останні 15 років (1992-2006 рр.), по відношенню до показників загальної та насильницької смертності, смертності від ненасильницьких причин, у тому числі ХСК, загальної кількості смертельних отруєнь. Проведений аналіз засвідчив, що за даними ХОБСМЕ, у період з 1992 по 2006 рік, ОА стабільно посідали високе місце в структурі загальної смертності − 12,7±0,5%, насильницької смертності − 22,5±0,8%, перше місце в структурі смертельних отруєнь − 75,3±1,9%. У порівнянні з показниками смертності від ненасильницьких причин, у тому числі ХСК, показник ОА був також на високому рівні та становив від їхнього числа 30% та 37,7% відповідно. Це відносить проблему ОА до низки найважливіших соціальних проблем та свідчить про необхідність пошуку й впровадження нових стратегічних змін в управлінні суспільним здоров’ям, у тому числі в галузі удосконалення судово- медичної діагностики даного виду смерті.
Першим етапом визначення критеріальної значимості діагностичних показників ОА було дослідження частоти макроморфологічних ознак. Результати дослідження дали можливість розділити ознаки ОА на інформативні та неінформативні. Серед 31 ознаки, які були досліджені, інформативними виявилися лише 17 макроморфологічних ознак, для кожної з них було встановлено відповідне значення ДК. До інформативних макроморфологічних ознак ОА належали: в’язкий світло-сірий слиз у проксимальних відділах тонкої кишки (+3,8); виражена ін’єкція судин кон’юнктиви (+5,5); гіперемія слизової оболонки проксимальних відділів тонкої кишки або крововиливи у її товщу (+4,2); гіперемія слизових оболонок гортані та трахеї (+3,4); переповнення сечового міхура (+4,1); ціаноз та одутлість обличчя (+3,6); набряк повік (+3,1); крововиливи під епікардом (+2,2) та легеневою плеврою (+1,8) (плями Тардьє); гіперемія та дрібні ерозії слизової оболонки шлунка або крововиливи у її товщу (+4,2); набряк легенів (+1,8); бурувато-червоні вогнища крововиливів на черевній поверхні діафрагми (+3,6); темно-вишневе забарвлення тканини підшлункової залози або крововиливи у її товщу (+2,4); набряк ложа жовчного міхура (+3,3); повнокров’я та виражений набряк м’якої мозкової оболонки, судинних сплетінь шлуночків головного мозку (+0,7); повнокров’я та виражений набряк речовини головного мозку (+0,7); венозне повнокров’я внутрішніх органів (+0,5). Інші 14 ознак не є інформативними показниками судово-медичної діагностики ОА.
Другим етапом визначення критеріальної значимості діагностичних показників ОА було дослідження мікроморфологічних ознак. В результаті встановлено, що серед 7 мікроморфологічних ознак, які рекомендовані для використання, інформативними є лише 2 ознаки. Це ознаки порушення проникності стінок судин усіх калібрів у вигляді розпушення судинної стінки, набубнявіння та відокремлення клітин ендотелію, плазматичного просочування стінок артерій, наявності діапедезних периваскулярних плазморагій і геморагій (+3,9) та венозне повнокров’я внутрішніх органів (+0,5). Інші 5 мікроморфологічних ознак не є інформативними показниками судово-медичної діагностики ОА.
Третій етап визначення критеріальної значимості діагностичних показників ОА передбачав судово-медичну оцінку показників концентрації Ет в крові та сечі з урахуванням статі та віку. З цією метою чоловіки та жінки були поділені на чотири вікові групи – до 40 років, від 41 до 50 років, від 51 до 60 років та старших за 60 років. У кожній групі проводилося визначення критеріальної значимості показника Ет в крові та сечі для трьох ступенів алкогольної інтоксикації: від 2,5‰ до 3,4‰, від 3,5‰ до 5,0‰, 5,0‰ і більше. Окрім цього, проводилося дослідження критеріальної значимості показника концентрації Ет в крові та сечі до 2,5‰.
Найвищий рівень критеріальної значимості показників концентрації Ет в крові та сечі відповідав концентрації 5,0‰ і більше (від +6,3 до +13,5). Показники концентрації Ет в крові та сечі від 3,5‰ до 5,0‰ відрізнялися помітно нижчим рівнем критеріальної значимості (від +1,8 до +9,1). У випадках наявності концентрації Ет в крові та сечі від 2,5‰ до 3,4‰, а також до 2,5‰ встановлена статистично значима відмінність цього критерію між основною та контрольною групами дослідження, але з негативними показниками ДК (від –2,8 до –17,2), що вказує на інформативність таких рівнів концентрації Ет при відсутності ОА.
Відповідно до віку померлих було встановлено зростання значень ДК показників концентрацій Ет в крові та сечі: від +1,8 до +9,0 − у осіб до 50 років, від +2,5 до +11,0 − у осіб від 51 до 60 років, від +2,5 до +13,5 − у осіб старших за 60 років, що свідчить про залежність смертельних рівнів концентрації Ет в крові та сечі від віку.
У випадках наявності концентрації Ет в крові та сечі від 3,5‰ до 5,0‰ причина смерті від ОА частіше відзначалась у осіб жіночої статі (від +2,5 до +9,1), порівняно з особами чоловічої статі (від +1,8 до +4,1). У випадках наявності концентрації Ет в крові та сечі 5,0‰ і більше причина смерті від ОА навпаки частіше мала місце в осіб чоловічої статі (від +6,5 до +13,5), порівняно з особами жіночої статі (від +6,3 до +9,5), що свідчить про залежність смертельних рівнів концентрації Ет в крові та сечі від статі.
Четвертий етап передбачав встановлення доцільності використання концентрації АцА в крові та сечі як додаткового діагностичного критерію ОА та визначення критеріальної значимості цього показника. У результаті дослідження був встановлений прямий кореляційний зв’язок між рівнями концентрації Ет та АцА в крові, що дає підстави вважати показник концентрації АцА в крові додатковим діагностичним критерієм ОА.
Визначення критеріальної значимості показників концентрації АцА засвідчило, що судово-медичній оцінці підлягають рівні концентрації АцА в крові 0,02‰ і більше (+6,4) як інформативні показники наявності ОА, а також рівні концентрації АцА в крові до 0,001‰ (−8,2) як інформативні показники відсутності ОА. При інших концентраціях АцА в крові, від 0,001‰ до 0,02‰, встановлена відсутність статистично значимої відмінності таких рівнів концентрацій АцА між випадками ОА та іншими причинами смерті (р>0,05), що свідчить про відсутність їх діагностичного значення у випадках ОА. Результати дослідження засвідчили, що будь-який рівень концентрації АцА в сечі не є інформативним критерієм ОА, про що свідчить відсутність статистично значимої відмінності цього показника між випадками ОА та іншими причинами смерті (р>0,05).
Узагальнений аналізпроведеного дослідження дозволив скласти таблиці ДК показників ОА та розробити поетапний алгоритм судово-медичної діагностики даного виду смерті, який складається з чотирьох етапів (табл. 1-4) та шкали діагностики причини смерті (рис. 1).
Алгоритм
судово-медичної діагностики причини смерті
від отруєння алкоголем
І етап – експертна оцінка сукупності макроморфологічних ознак
отруєння алкоголем
Таблиця 1
Діагностичні коефіцієнти макроморфологічних ознак
отруєння алкоголем
№
п/п
Макроморфологічні ознаки ОА
ДК+
ДК−
1
В’язкий світло-сірий слиз у проксимальних
відділах тонкої кишки
+3,8
−3,8
2
Виражена ін’єкція судин кон’юнктиви
+5,5
−2,5
3
Гіперемія слизової оболонки проксимальних відділів тонкої кишки або крововиливи у її товщу
+4,2
−3,4
4
Гіперемія судин слизових оболонок гортані
та трахеї
+3,4
−3,4
5
Переповнення сечового міхура (понад 200 см3)
+4,1
−2,4
6
Ціаноз та одутлість обличчя
+3,6
−2,4
7
Набряк повік
+3,1
−2,8
8
Крововиливи під епікардом (плями Тардьє)
+2,2
−4,1
9
Крововиливи під легеневою плеврою
(плями Тардьє)
+1,8
−5,0
10
Гіперемія та дрібні ерозії слизової оболонки шлунка або крововиливи у її товщу
+4,2
−1,7
11
Набряк легенів
+1,8
−4,0
12
Бурувато-червоні вогнища крововиливів
на черевній поверхні діафрагми
+3,6
−1,7
13
Темно-вишневе забарвлення тканини підшлун-кової залози або крововиливи у її товщу
+2,4
−3,0
14
Набряк ложа жовчного міхура
+3,3
−1,0
15
Повнокров’я та виражений набряк м’якої мозкової оболонки, судинних сплетінь шлуночків головного мозку
+0,7
−5,0
16
Повнокров’я та виражений набряк речовини головного мозку
+0,7
−5,0
17
Венозне повнокров’я внутрішніх органів
+0,5
−7,6
ІІ етап – експертна оцінка сукупності мікроморфологічних ознак
отруєння алкоголем
Таблиця 2
Діагностичні коефіцієнти мікроморфологічних ознак
отруєння алкоголем
№
п/п
Мікроморфологічні ознаки ОА
ДК+
ДК−
1
Ознаки порушення проникності стінок судин
+3,9
−2,2
2
Венозне повнокров’я внутрішніх органів
+0,5
−7,6
ІІІ етап – експертна оцінка показників концентрації етанолу
в крові та сечі
Таблиця 3
Діагностичні коефіцієнти показників концентрації етанолу
в крові та сечі
Стать
Рівень
концентрації
Ет, ‰
Вік, роки
ДК
в крові
ДК
в сечі
Чоловіки
до 2,5
до 40
–12,5
–10,5
41–50
–16,8
–12,1
51–60
–17,2
–10,4
старші 60
–13,4
–15,9
2,5–3,4
до 40
– 5,3
– 9,2
41–50
– 3,0
– 5,7
51–60
– 3,0
– 5,5
старші 60
– 6,2
– 5,7
3,5–5,0
до 40
+ 1,8
+ 2,6
41–50
+ 1,8
+ 2,6
51–60
+ 2,6
+ 3,9
старші 60
+ 4,1
+ 2,6
5,0 і більше
до 40
+ 7,5
+ 7,5
41–50
+ 9,0
+ 6,9
51–60
+ 11,0
+ 6,5
старші 60
+ 13,5
+ 6,5
Жінки
до 2,5
до 40
–8,5
–7,5
41–50
–9,3
–7,5
51–60
–11,8
–7,5
старші 60
–11,9
–7,5
2,5–3,4
до 40
– 2,8
– 4,9
41–50
– 2,8
– 4,9
51–60
– 2,8
– 4,9
старші 60
– 2,8
– 4,9
3,5–5,0
до 40
+ 3,6
+ 2,5
41–50
+ 3,6
+ 2,5
51–60
+ 3,6
+ 2,5
старші 60
+ 9,1
+ 2,5
5,0 і більше
до 40
+ 8,6
+ 6,3
41–50
+ 7,4
+ 6,3
51–60
+ 9,5
+ 6,3
старші 60
+ 7,8
+ 6,3
ІVетап – експертна оцінка показників концентрації
ацетальдегіду в крові
Таблиця 4
Діагностичні коефіцієнти показників концентрації
ацетальдегіду в крові
№
п/п
Рівень концентрації АцА, ‰
ДК в крові
1
До 0,001
−8,2
2
0,02 і більше
+6,4
Експертна оцінка сукупності діагностичнихознак отруєння алкоголем
Рис 1. Шкала судово-медичної діагностики причини смерті від
отруєння алкоголем
Алгоритм судово-медичної діагностики причини смерті від ОА складається з поетапної математичної оцінки сукупності інформативних макро- і мікроморфологічних ознак, показників концентрації Ет в крові та сечі, показників концентрації АцА в крові. Визначення ДК ознак та їх підрахунок проводиться за допомогою таблиць алгоритму (див. табл. 1-4). Якщо під час дослідження трупа ознака мала місце, то слід використовувати ДК+, якщо ознака не була виявлена, то слід обов’язково використовувати ДК−. Таким чином, на І і ІІ етапах алгоритму слід підрахувати ДК 17 макро- та 2 мікроморфологічних ознак ОА, далі провести експертну оцінку рівнів концентрації Ет в крові та сечі з урахуванням статі і віку (ІІІ етап алгоритму), а після цього провести експертну оцінку рівнів концентрації АцА в крові (ІV етап алгоритму).
продолжение
–PAGE_BREAK–