Оказание экстренной помощи в клинике терапевтической стоматологии

–PAGE_BREAK–
Планирование лечения. Пульпэктомия виталь­ная в постоянных зубах, реже девитальная. Не­прямое покрытие у детей и юношей в постоянных зубах, учитывая «обратимость» данной формы пульпита. Прямое покрытие и пульпотомия ви­тальная у детей 7-12 лет в постоянных зубах с не-сформированным корнем. Пульпотомия девиталь­ная в молочных зубах. Пульпотомия девитальная в постоянных зубах у больных, страдающих тяже­лыми сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков.

5. ХРОНИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ ПУЛЬПИТ, ХРОНИЧЕСКИЙ ГАНГРЕНОЗНЫЙ ПУЛЬПИТ

Он соответствует по ВОЗ К04.04 хроническому язвенному пульпиту.

Жалоб нет или боли имеют причинный харак­тер. Они возникают от попадания пищи в кариоз­ную полость, реже от холодного.

Анамнез. Возможно в прошлом лечение по по­воду кариеса; периодически возникающие боли в прошлом в течение 3-6 месяцев.

Объективно. Глубокая кариозная полость, не­удовлетворительная пломба. Зуб живой. Удаление размягченного дентина грозит широким вскрыти­ем пульпы. Или пульпарная камера уже вскрыта кариозным процессом. Вскрытая точка темного цвета, мало болезненна или безболезненна при по­верхностном зондировании, при глубоком — пуль­па болезненна и кровоточит. Может быть чувстви­тельность только в устьях или в самих каналах после безболезнного удаления коронковой пульпы (корневой пульпит). Реакция на холод замедленна, умеренна со следовой болью. Перкуссия отрица­тельна. Пальпация проекции верхушки по пере­ходной складке безболезненна. Больной не ест на стороне пораженного зуба, поэтому наблюдается обильный зубной налет и гингивит.

ЭОД — 40-90 µа. Рентгенография. Компакт­ная пластинка и периодонтальная щель про­слеживаются на всем протяжении. Могут иметь место начинающиеся проявления периапикаль-ного воспаления: расширение периодонтальной щели или резорбция компактной пластинки у верхушки.

Планирование лечения. Пульпэктомия виталь­ная в постоянных зубах, реже девитальная. Пуль-потомия девитальная в молочных зубах у детей. Пульпотомия девитальная у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, вклю­чая СПИД, и стариков.

6. ХРОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ

Жалобы на дискомфорт, боли, связанные с же­ванием на стороне пораженного зуба.

Анамнез. Гипертрофический пульпит встреча­ется в основном у детей. При поражении передних зубов в анамнезе травма с переломом коронки. Длительность заболевания 3-6 месяцев.

Объективно. Глубокая полость, выполненная разросшейся пульпой. Зондирование пульпы мало болезненно. Реакция на холод не показательна. Па­циент щадит пораженную сторону при жевании: обильный зубной налет, гингивит.

ЭОД: проведение ее затруднительно. Рентгено­графия: компактная пластинка и периодонтальная щель прослеживаются на всем протяжении. Могут иметь место проявления начинающегося верху­шечного периодонтита.

Планирование лечения. Пульпэктомия виталь­ная в постоянных зубах, реже девитальная. Пуль­потомия витальная в постоянных зубах с несфор-мированным корнем. В передних зубах витальная пульпотомия может быть временной (1-2 года) пока не завершится процесс формирования корня с достаточно толстыми стенками для использова­ния внутриканальных штифтов. Пульпотомия де­витальная в молочных зубах.

Обратимый и необратимый пульпит

Сложившиеся к настоящему времени подходы к лечению и его планированию резко упрощают все классификации. Это удаление всей пульпы, если пульпит необратим (пульпэктомия), и, второй, лечение с полным или частичным сохранением ее в случае обратимости пульпита. Выделение об­ратимых и необратимых форм пульпита – глав­ная диагностическая задача врача. Необратимый пульпит – основное показание для пульпэктомии – главному эндодонтическому методу, который все еще имеет у нас в стране очень не­высокий терапевтический успех: менее 50% по

Боровскому.15

Обратимый и необратимый пульпит в зару­бежных руководствах постепенно замещает тра­диционные классификации.15 Сohen, Burn143 стали

делать это достаточно давно, основываясь на том, что клиническое состояние пульпы слишком часто не совпадает с ее гистологическим содержанием.43 Традиционные классификации в той или иной сте­пени основаны на морфологическом состоянии пульпы. Исходя из отечественных классификаций, к обратимому пульпиту относится только острый начальный по Школяр и/или острый очаговый по Платонову, а также хронический фиброзный по Школяр. Все остальные формы пульпита остаются необратимыми.

Сohen и Burn146 рассматривают обратимый пуль­пит как синдром. Для него характерна острая бы­страя боль, проходящая после удаления причины. При обратимом пульпите в отличие от кариеса боль сильнее выражена, но она задерживается не доль­ше 10 сек. Важным моментом обратимого пульпита является преимущественно дентинный механизм боли. Поэтому, кроме не очень глубокого кариеса и слишком активного препарирования, причинами возникновения этого синдрома являются наложе­ние пломбы без подкладки, неудачный выбор ма­териала для пломбирования, пародонтологические вмешательства, затрагивающие дентин – удаление зубного камня, кюретаж. Самопроизвольная боль даже в прошлом уже показатель необратимости1-46. Возможно, с позиций наших прежних советских представлений, следует несколько расширить рамки обратимого пульпита, включив туда очаговый и фи­брозный, но с обязательным учетом симптомов не­обратимости.

Симптомы необратимости воспаления пульпы: любая степень положительной перкуссии, боли от горячего, вскрытый кариозным процессом рог пульпы, а также тяжелый характер самопроизволь­ных болей (ночные боли).
Общее лечение с помощью нестероидных проти­вовоспалительных средств может найти примене­ние при таком течении пульпита, когда инфекция еще не участвует в воспалении или при гиперемии пульпы. Эта ситуация возникает, например, после препарирования здоровых зубов под искусствен ные коронки. Вот возможные схемы такого лече­ния: ибупрофен (бруфен) по 200 мг 3–4 раза в сутки или фенилбутазон по 150 мг 3 раза в сутки в тече­ние 3-х дней. При отсутствии успеха через 2–3 дня дальнейшее общее лечение бесполезно.

Консервативный или биологический метод или прямое и непрямое покрытие пульпы. Для сохранения пульпы применяют местно противо-микробные и противовоспалительные препараты, накладываемые на невскрытую пульпу – непрямое покрытие и на вскрытую пульпу – прямое покрытие.Стандартным средством этого метода стала гидроокись кальция в многочислен­ных формах. Эффективным конкурентом гидроо­киси кальция становятся адгезивные пластмассы, например, 4 мета/ММА-ТВВ полимер, известный в Японии как Superbond, а в США как C&B Metabon-d231. Большинство авторов все же относят этот про­дукт к недостаточно исследованным при лечении пульпы.

Минеральный триоксид кальция ProRoot MTA (Dentsply) обещает великолепные результаты при прямом покрытии вскрытой пульпы даже при кариесогенном пульпите (рис. 8-5). Материал ока­зывается активным при травматических и пато­логических ситуациях между твердыми и мягки­ми тканями. Происходит его прочное сцепление с твердыми тканями во влажных условиях. МТА -это порошок, состоящий из мелких гидрофильных частиц. При увлажнении порошок превращается в гель, который застывает и создает непроницае­мый барьер. Он обеспечивает нормальный процесс заживления, включая формирование под ним ден-тинного мостика или нового цемента при закрытии перфорации корня.243

При симптоматическом, обратимом пульпите на­ложению гидроокиси кальция может предшество­вать местное применение антибиотиков на 1–2 суток для снятия острых явлений, обусловленных обычно инфекционным компонентом воспаления. Сегодня на отечественном рынке готовых препаратов имеет­ся практически одно средство: пульпомиксин (два антибиотика и дексаметазон – Septodont).
ДЕВИТАЛИЗАЦИЯ ИЛИ АНЕСТЕЗИЯ.

Девитализация – это некротизация, умерщвле­ние пульпы с целью обезболивания для прекра­щения пульпитной боли, с одной стороны, и по­лучения возможности свободно манипулировать в зубе, с другой. Имеется три основных способа девитализации: мышьяковистая, параформальде-гидная и диатермокоагуляция. Мышьяковистая девитализация наиболее распространена. При ее критике следует обратить внимание, по крайней мере, на следующие моменты, которые все еще не­достаточно доказаны.

1.   Обезболивание достигается не мгновенным умерщвлением, а очень сильным, но частич­но обратимым повреждением пульпы. Через неделю болевой порог пульпы практически восстанавливается. Многим хорошо известно, что у пациентов, передержавшим «мышьяк», невозможно манипулировать в зубе из-за чувствительности пульпы. Повреждающее действие мышьяковистого ангидрида может выходить за пределы зуба, в околокорневой периодонт или десну.

2.   Мышьяковистое обезболивание несовершен­но, во-первых, из-за длительности его насту­пления (1–2 суток), которое не может быть проконтролировано врачом. Во-вторых, оно часто недостаточно, особенно у апекса. Мы­шьяковистая девитализация родила такое жуткое словосочетание, как «удалить нерв», пугающее не только детей, но и взрослых.

Оно, безусловно, основано на часто неполно­ценном обезболивании. Если инфильтраци-онная анестезия создает 90% полного успеха, то мышьяковистое обезболивание создает только 20%.

3.   Мышьяковистая паста не обеззараживает пуль­пу, и «мышьяковистый» периодонтит у пациен­та, передержавшего «мышьяк», больше процесс инфекционный, чем токсический. Пока пульпа повреждается мышьяковистой пастой, в ней свободно развиваются бактерии.

4.    Девитализиру ющие а генты, выходя за пределы пульпы в перикорневые ткани, способны сти­мулировать находящиеся там эпителиальные элементы (рис. 1-3, эпителиальные островки Малассе – Malassez) и участвовать, тем самым, в образовании корневых кист.

Мышьяковистая девитализация среди прак­тических врачей имеет еще много сторонников. Мышьяковистая девитализация является право­мерным, реальным, доступным методом выбора, имеющим свои недостатки и достоинства. Tron-stad246 рассматривает ее как метод, ведущий к не­которой потере успеха. Эту потерю он оценивает в 10%.

Тем не менее мышьяковистая девитализация бы­стро снимает острое воспаление в пульпе. Местная анестезия, видимо, поэтому на фоне даже неудач­ного мышьяковистого обезболивания всегда эф­фективна. Альтернативой мышьяковистой девитали-зации является местная инъекционная ане­стезия. Вопросы обезболивания пульпы зуба подробно освещены в нашей монографии «Обез­боливание зубов»77. Местная анестезия на всех этапах лечения пульпита повышает его ком­форт. Успешная анестезия не только обезболи­вает, она снимает страх перед конкретной мани­пуляцией и зубной оперативной болью вообще. Однако нельзя не считаться и с риском анесте­зии. Он больше, чем риск самой пульпэктомии. Оценка медицинского статуса пациента в этих случаях очень важна.

Пульпотомия (ампутация пульпы, частичная пульпэктомия

Помимо таких показаний, как молодой возраст, обратимость пульпита, несформированность кор­ня и др., наиболее распространенной у взрослых, является непроходимость корневого канала. Это техническое показание к пульпотомии. Положение «непроходимых каналов нет, все зависит от воз­можностей и способностей врача» – не абсолютно. Непроходимость может быть анатомическим явле­нием. Винниченко27 считает, что при изгибе корне­вого канала на 50° его надо считать непроходимым. Но это встречается не чаще 2%.

Кальцификация каналов имеет место до 90% у лиц пожилого возраста119,246 (рис. 1-20, 5-22). Но только в 15% своих проявлений она обнаруживается рентгенологически259. Tronstad246 предупреж­дает, что даже определяемая рентгенологически облитерация может оказаться преодолимой для сверхтонких 06, 08 и 10 инструментов. Непрохо­димость канала можно и не преодолевать, если зуб бессимптомный и рентгенологически не имеет периапикального разрежения (воспаления)157. Подоб­ные ситуации с полной непроходимостью каналов встречаются в многокорневых зубах.

Кальцификация может быть результатом хрони­ческого воспаления в пульпе, при заболеваниях па-родонта, травме (рис. 8-7). Анатомические трудно­сти усиливаются нашим традиционно бесполезным сохранением зубов мудрости со сложной системой каналов. Определенную роль в кальцификации корневых каналов вносит лечение кариеса и обрати­мого пульпита препаратами гидроокиси кальция119.

Другой частой причиной непроходимости оста­ются технические ошибки, возникающие в процес­се препарирования корневого канала, особенно, если он узкий и искривленный. Это блокада канала опилками и образование ступени .

Частая причина непроходимости – это недобро­совестность, заключающаяся в заочном объявлении непроходимыми исходно труднодоступных, обычно искривленных щечных каналов верхних моляров и мезиальных каналов нижних моляров. Боровский и Жохова17, изучая эндодонтические ошибки, пока­зали, что многие врачи не утруждают себя поиска­ми устьев этих каналов, например, при проведении резорцин-формалинового метода. Разработка этих устьев значительно повысила бы успех лечения та­кого зуба даже через резорцин-формалиновую пуль-потомию. Возможно, эффект был бы еще бóльшим, если бы в канале удалось провести «глубокую ампу­тацию» или «неполную экстирпацию» («частичную пульпэктомию»). По данным нашей старой литера-туры,4,33,107 успех резорцин-формалинового метода при пульпите составлял у практиков 50–70%. Таким образом, частичная пульпэктомия в непроходимых каналах многокорневых зубов может сочетаться с полной пульпэктомией в проходимых. Од­нако частичная пульпэктомия может успешно вы­полняться и с витальной пульпой, как показывают исследования Sargenti .

Альтернативой всемирно критикуемой деви-тальной пульпотомии является депофорез гидо-окиси меди-кальция6. С помощью электрофореза ионов (ОН) и [Cu (OH)4], проникающих во всю канальную систему, предполагается лечение лю­бых труднопроходимых каналов, включая каналы с обломками инструментов, перфорированные, изогнутые до 120° и еще несформированные. Отно­сительно недлительные наблюдения при лечении каналов этим методом удачны как клинически, так и рентгенологически101. Однако предубеждения к этому методу пока остается высоким49,172,173 (гл. 24).

Витальная экстирпация (пульпэктомия). Тер­мин «пульпэктомия» более распространен в ли­тературе, чем экстирпация пульпы. В настоящей монографии он используется как основной. Пуль­пэктомия, а именно витальный ее вариант, — са­мый универсальный метод лечения. Некоторые авторы консервативное лечение верхушечного пе­риодонтита с пломбированием корневых каналов также относят к пульпэктомии — пульпэктомия зуба с мертвой пульпой. Это связано с тем, что за­рубежные практические врачи не видят большой разницы в характере лечения зуба с пульпитом или верхушечным периодонтитом. Не случайно в США термину пульпэктомия соответствует термин «те­рапия корневых каналов» (R
оо
t
сапа
l
Х Метру
—
КСТ
).

На Западе сложилась асептическая концепция эндодонтического лечения, суть которой Hulsman171 выражает следующими положениями:

–  наложение коффердама и дезинфекция опера­ционного поля;

–  полное удаление кариеса и пломб с нарушен­ным краевым прилеганием;

–  использование стерильного инструмента и ре-стерилизация при работе в сильно инфициро­ванных каналах;

–  достаточное препарирование (расширение) всех основных каналов в глубину и в поперечнике;

–  избегание проталкивания инфицированного материала в периодонт;

–  интенсивные и частые промывания канала

Н2О2 и NаОCl;
III
.Лечение периодонтита

Проблема борьбы с одонтогенной инфекцией является актуальной, выходящей далеко за пределы стоматологии, так как большинство исследователей признают существование взаимосвязи между одонтогенной инфекцией и поражением ряда органов и систем, чаги воспаления в периодонте являются источником сенсибилизации организма. Поэтому проводимые лечебные мероприятия при периодонтите должны выходить за рамки лечения причинного зуба активно влиять на очаг инфекции, предупреждая сенсибилизацию организма.

Основные принципы наиболее эффективного и щадящего метода лечения верхушечного периодонтита разработаны отечественными стоматологами Л. А. Лимбергом, Ф. А. Звержховским. Эти прин­яты заключаются в тщательной и осторожной механической обработке инфицированных корневых каналов, лечении заверхушечного  очага воспаления до прекращения экссудации с последующим пломбированием канала.

Тщательной механической обработке корневых каналов прида­ется большое значение при эндодонтическом лечении периодонтита. Набор эндодонтических средств достаточно широк, но, несмотря на это, они постоянно совершенствуются.

В настоящее время предложен метод удаления размягченного дентина из корневых каналов с помощью ультразвука. Этот метод более эффективен и требует меньших усилий врача.

В поисках новых активно действующих на микрофлору анти­септиков стоматологи испытали большое количество различных ан­тисептических и химических средств. Из них наибольшее распрост­ранение получили карболовая кислота, лизол, формалин, перманганата калия, перекиси водорода, трикрезолформалин и др.

Медикаментозная обработка корневых каналов зубов при перио­донтите имеет принципиальное значение. Классические методы об­работки корневых каналов, предусматривающие использование кон­центрированных кислот, щелочей и формалина, имеют существен­ные недостатки. Они не полностью обезвреживают содержимое корневых каналов и вызывают необратимые морфологические из­менения в тканях периодонта. Это дало основание отказаться от использования в стоматологии крепких кислот, щелочей, форма­лина.

В свое время М. И. Грошиковым была установлена высокая чувствительность флоры корневых каналов с некротической пуль­пой к антибиотикам: пенициллину, биомицину и др. Для сокращения сроков лечения периодонтита предложено введение антибиотиков в околозубные ткани в виде пасты, после чего можно производить пломбирование   канала   фосфат-цементом   в   первое   посещение.

Однако в последующие годы было выявлено, что широкое при­менение антибиотиков способствует появлению новых форм устой­чивости к ним микроорганизмов. Исходя из этого для лечения пе­риодонтита рекомендуют применять сочетание двух или более анти­биотиков.

На основании лабораторных исследований установлено, какие антибиотики следует применять для подавления бактериальной флоры периапикальных очагов. Наибольшую активность в отноше­нии микрофлоры одонтогенных очагов следует признать за левоми-цетином, эритромицином и в меньшей степени за пенициллином. Следует помнить, что возросла не только резистентность микро­флоры, но также участились случаи аллергических реакций. На­коплен большой материал по успешному клиническому примене­нию протеолитических ферментов при лечении острых и хрониче­ских периодонтов.

Некролитическое и муколитическое действие ферментов создает оптимальные условия для полноценной эвакуации содержимого корневых каналов (путридный распад, экссудат), ментов устраняет благоприятные условия для вегетации микрофло­ры в корневом канале.

Для лечения периодонтита используются комбинации антибио­тиков широкого спектра действия (микроцид, мономицин, неоми-цин) со стерильными лиофилизированными препаратами трипсина и химотрипсина.

Трипсин обладает бактериостатическим действием, он стимули­рует фагоцитоз, подавляет гиалуронидазу, оказывает деструктив­ное действие на бактериальные токсины и усиливает регенерацию тканей. Расщепляет некротические массы денатурированных белков и практически не действует на живые ткани.

При введении фермента и антибиотика на более длительное вре­мя готовят эмульсию фермента и антибиотика на 30% масляном растворе витамина Б и других маслах. При лечении не выдерживаю­щих герметизации зубов и при наличии обильной экссудации в кор­невом канале целесообразно выведение эмульсии в заапикальную область.

Применение 0,1% изотонического раствора лизоцима для меди­каментозной обработки канала зуба обеспечивает литическое дей­ствие препарата в отношении не только грамположительных, но и грамотрицательных микроорганизмов. Данный фермент не только является фактором естественной гуморальной защиты организма, но характеризуется противовоспалительным и анестезирующим дейст­вием.

Уменьшаются микробные популяции в корневом канале после его обработки раствором хлоргексидина, что позволяет использо­вать этот препарат при эндодонтическом лечении. Этот препарат от­личается бактерицидным и антисептическим действием. Эффекти­вен он в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий.

Выраженным бактериостатическим действием на неспоронос­ные микроорганизмы и грибы характеризуются четвертичные ам­мониевые соединения, в частности декамин и декаметоксин.

Хорошо зарекомендовали себя при лечении периодонтита пре­параты нитрофуранового ряда (раствор фурацилина в разведении 1:5000, фурагина 1:13 000, фуразолидона 1:25 000).

Из других антисептиков, нашедших широкое применение при лечении периодонтита, следует указать на йодинол, хлорамин, хло-рацид. Йодинол — это комплексное соединение йода с синтетиче­ским полимерным (поливиниловым) спиртом. Препарат обладает широким спектром антимикробного действия, активен по отноше­нию к грибам, нетоксичен, лишен антигенных свойств, способствует ускорению регенерации тканей.

Успешно применяются для лечения периодонтита глюкокор-тикоиды (гидрокортизон, тримцинолон, дексаметазон, преднизо-лон), которые отличаются выраженным противовоспалительным, десенсибилизирующим и противоэкссудативным действием. На принципах активного терапевтического воздействия на околовер­хушечные ткани основаны физические методы лечения хроническо-вследствие чего улучшается контакт антибактериальных препаратов с микробной клеткой.  Кроме того, выраженное некротическое действие ферментов  периодонтита. Наибольшее распространение из них получил электрофорез (ионогальванизация) — введение лекарственных ио­нов в периодонт посредством постоянного тока.

Для более глубокого введения лекарственных веществ в мало­доступные корневые каналы предложен электрофорез раствора Люголя. Наибольший процент благоприятных исходов лечения пе­риодонтита отмечается при применении электрофореза насыщен­ным раствором йодида калия или 5—10% спиртовыми растворами йода.

При лечении периодонтита с непроходимыми и малопроходимы­ми каналами полностью оправдывает себя метод электрофореза трипсинпенициллиновой смеси, йода и трипсина, которые вводятся с отрицательного полюса. Также целесообразно применять протео-литические ферменты (электрофоретическое введение) при лече­нии всех форм периодонтита с выраженными явлениями экссуда­ции.

В последнее время для лечения хронического периодонтита в стоматологии более широко применяются токи высокой и ультра­высокой частоты, ультразвук.

Стимулирующее влияние на процессы обратйого развития хро­нического воспаления в периапикальных тканях оказывает микро­волновая терапия.

Высокий терапевтический эффект при лечении периодонтита достигается благодаря фонофорезу 2     продолжение
–PAGE_BREAK–