Эпидемиология.
Колоректальныйрак составляет15% от всех впервыедиагностированныхзлокачественныхопухолей вселокализаций, и 30% из этого числасоставляетрак прямойкишки. Каждыйгод в США отмечается около 150 тысячновых случаевколоректальногорака.
Большинствопациентов сраком прямойкишки старше50 лет. У лиц ссемейным полипозомтолстой кишкии неспецифическимязвенным колитомрак прямойкишки можетразвиватьсяраньше. Среднийвозраст возникновениярака прямойкишки — 60 лет.
Некоторыеавторы указывали, что рак правыхотделов толстойкишки встречаетсячаще, однакопо данным Рh.Rubinэто связанос тем, что 50% диагнозовколоректальногорака ставитсяна основанииректороманоскопии.24% колоректальногорака приходитсяна восходящуюободочнуюкишку, 16% — поперечноободочнуюкишку, 7% — на нисходящуюкишку, 38% — насигмовидную,15% — прямую кишку.
Факторыриска возникновенияколоректальногорака:
Диета
Высокое содержание в рационе мяса (росту случаев колоректальных карцином в развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания мяса, особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки) и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Это процесс способны стимулировать соли желчных кислот. Природные витамины А, С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпирен гидроксилазы, способной инактивировать поглощенный канцерогены.
Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев.
Высока частота колоректальных карцином среди работников абсестных производств, лесопилок.
Генетическиефакторы:
Возможностьнаследственнойпередачи доказываетналичие семейныхполипозныхсиндромом ивозрастание(в 3-5 раз) рискаразвитияколоректальнойкарциномы средиродственниковпервой степениродства больныхс карциномойили полипами.
Прочиефакторы риска.
Язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет (10% риск).
Болезнь Крона
Рак, аденома толстой кишки в анамнезе
Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли.
Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе.
Синдромы семейного рака.
Иммунодефициты.
Классификация.
/>
Слизистая
Подслизистая
Мышечныйслой
Сероза
Лимфатическиеузлы
ТNMклассификация.
Т
Первичная опухоль
ТХ
Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Тis
Преинвазивная опухоль не определяется
Т1
Опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой
Т2
Опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки
Т3
Опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишок
Т4
Опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры
Примечание: прямое распространениепри Т4 включаетраспространениена другие сегментыободочной ипрямой кишокпутем прорастаниясерозы, например, врастаниеопухоли слепойкишки в сигмовидную.
N Регионарныелимфатическиеузлы.
NХ
Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0
Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов
N1
Метастазы в 1-3 -х периколических или периректальных лимфатических узлах
N2
Метастазы в 4 и более периколических или периректальных лимфатических узлах
N3
Метастазы в лимфатических узлах, расположенных вдоль любого из указанных сосудов
М отдаленныеметастазы
Группировкапо стадиям.
По Dukes
Стадия 0
Тis
N0
М0
Стадия 1
Т1
N0
М0
А
Т2
N0
М0
Стадия 2
Т3
N0
М0
В1
Т4
N0
М0
Стадия 3
Любая Т
N1
М0
С1
Любая Т
N2, N3
М0
Стадия 4
Любая Т
Любая N
М1
Примечание: стадия В поDukes большекоррелируетс Т3 N0М0 и меньшес Т4 N0М0, так же какстадия С поDukes (любая ТN1М0 и любая Т N2М0)
Анальныйканал.
Т
Первичная опухоль
ТХ
Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0
Первичная опухоль не определяется
Тis
Преинвазивная карцинома
Т1
Опухоль до 2-х см в наибольшем измерении
/>
Т2
Опухоль до 5 см в наибольшем измерении
Т3
Опухоль более 5 см в наибольшем измерении
Т4
Опухоль любого размера, прорастающая соседние органы: влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь (вовлечение одного мышечного сфинктера не классифицируется как Т4)
N Регионарныелимфатическиеузлы.
NХ
Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0
Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1
Метастазы в периректальных лимфатических узлах
N2
Метастазы в подвздошных или паховых лимфатических узлах с одной стороны
N3
Метастазы в периректальных и паховых лимфатических узлах и (или) в подвздошных и (или) паховых с обеих сторон.
М- отдаленныеметастазы
Группировкапо стадиям
Стадия 0
Тis
N0
М0
Стадия 1
Т1
N0
М0
Стадия 2
Т2
N0
М0
Т3
N0
М0
Стадия 3 А
Т4
N0
М0
Т1
N1
М0
Т2
N1
М0
Т3
N1
М0
Стадия 3Б
Т4
N1
М0
Любая Т
N2 N3
М0
Стадия 4
Любая Т
Любая N
М1
Макроскопическиеформы ракаободочной ипрямой кишки.
Экзофитная — опухоли, растущие в просвет кишки
Блюдцеобразная — опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским дном.
Эндофитная — опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие четких границ.
Гистологическаяклассификация.
Злокачественные опухоли
Встречаемость
Аденокарцинома
90-95%
Муцинозная аденокарцинома
10%
Перстневидно-клеточная карцинома
4%
Сквамозно-клеточная карцинома
Менее 1%
Аденосквамозная карцинома
Менее 1%
Недифференцированная карцинома
Менее 1 %
Неклассифицируемая карцинома
Менее 1%
Метастазирование.
Поражение лимфатических узлов стенки кишки
Поражение внутритазовых лимфатических узлов
Гематогенное метастазирование: чаще в печень и легкие.
Симптоматикаректальногорака.
Кровотечение — 65-90%. Кровотечение проявляется примесью крови и слизи в стуле. При геморрое кровотечение, как правило, в конце акта дефекации, «струйкой».
Боль — 10-25%
Кишечный дискомфорт 45-80% и нарушение функции кишки — запор.
Изменение стула и тенезмы.
Диагностика.
Ректальное исследование помогает установить диагноз ректального рака в 65-80% случаев. Пальцевое исследование позволяет определить наличие опухоли, характер ее роста, связь со смежными органами.
Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с барием) позволяет установить локализацию, протяженность опухоли и ее размеры.
Эндоскопия с биопсией:
Ректороманоскопия с биопсией опухоли обязательна для верификации диагноза
Колоноскопия
Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу).
КТ и УЗИ, сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто встречающихся метастазов в этот орган.
При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография органов брюшной полости.
Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса.
Проба на скрытую кровь. У больных с высоким риском следует часто проводить двойную пробу на скрытую крови в кале и тщательно обследовать при необъяснимой кровопотере.
Определение Кэаг не применяют для скрининга, но метод может быть использован при динамическом наблюдении больных с карциномой толстой кишки в анамнезе; повышенный титр указывает на рецидив или метастазирование.
Скрининговыетесты.
Среди всего населения: ректальное исследование, клинический анализ крови, после 40 лет ректороманоскопия каждые 3-5 лет.
Среди населения с колоректальным раком у родственников: ректороманоскопия каждые 3-5 лет начиная с 35 лет, контрастное исследование толстой кишки каждые 3-5 лет.
Пациенты с язвенным колитом более 10 лет нуждаются в резекции толстой кишки, и ежегодной колоноскопии с биопсией.
Пациенты с семейным полипозом — резекция толстой кишки, исследование кишки через каждые 6 месяцев.
Лечение.
Хирургическоевмешательствопри раке толстойкишки — методвыбора. Выборхарактерахирургическоговмешательствазависит отлокализацииопухоли, наличияосложненийили метастазов, общего состояниябольного. Приотсутствииосложнений(перфорацияили непроходимость)и отдаленныхметастазоввыполняютрадикальнуюоперацию — удалениепораженныхотделов вместес брыжейкойи регионарнымлимфатическимаппаратом.
Видыопераций прираке прямойкишки.
При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и на расстоянии менее 7 см от края заднего прохода в любой стадии заболевания (вне зависимости от анатомического типа и гистологического строения опухоли) — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Майлса).
Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализации нижнего края опухоли на расстоянии 7 см от края заднего прохода и выше.
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на расстоянии 7-12 см от края заднего прохода.
Передняя резекция прямой кишки производится при опухолях верхнеампуллярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых располагается на расстоянии 10-12 см от края заднего прохода.
При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки выполняют экономные операции: трансанальное иссечение или электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с опухолью с помощью колотомии.
Комбинированноелечение.
Дооперационная радиотерапия рака прямой кишки снижает биологическую активность опухоли, уменьшает ее метастазирование и количество послеоперационных рецидивов в зоне оперативного вмешательства.
Роль химиотерапии в лечении рака толстой кишки до конца не изучена.
Прогноз.
Общая10-летняя выживаемостьсоставляет45% и за последние годы существенноизменилась.При раке, ограниченномслизистойоболочкой(часто выявляютпри проведениипробы на скрытуюкровь или приколоноскопии), выживаемостьсоставляет80-90%; при опухолях, ограниченныхрегиональнымилимфатическимузлами, — 50-60%. Основныефакторы, влияющиена прогнозхирургическоголечения ракатолстой кишки: распространенностьопухоли поокружностикишечной стенки, глубина прорастания, анатомическоеи гистологическоестроение опухоли, регионарноеи отдаленноеметастазирование.
Послерезекции печенипо поводуизолированныхметастазов5-летняя выживаемостьсоставляет25%. После резекциилегких по поводуизолированныхметастазов5-летняя выживаемостьсоставляет20%.