ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПСИХОТЕРАПИИ И СОДЕРЖАНИЕОСНОВНЫХ ПОНЯТИЙ
Психотерапиякак научная дисциплина должна иметь свою теорию и методологию, собственныйкатегориальный аппарат и терминологию и т. д., одним словом, все то, чтохарактеризует самостоятельную научную дисциплину. Однако разнообразиенаправлений и течений, школ и конкретных методов психотерапии, основанных наразличных теоретических подходах, приводит к тому, что в настоящее время несуществует даже единого определения психотерапии. В литературе их насчитываетсяоколо 400. Одни из них четко относят психотерапию к медицине, другиеакцентируют внимание на психологических аспектах. Отечественная традициясостоит в том, что психотерапия определяется, прежде всего, как метод лечения,то есть входит в компетенцию медицины. Зарубежные определения психотерапии вбольшей степени подчеркивают ее психологические аспекты.
Вкачестве примера медицинского подхода к пониманию психотерапии, можно привестиследующие ее определения, которые обязательно включают такие понятия, каклечебные воздействия, больной, здоровье или болезнь.
Психотерапия
—«система лечебныхвоздействий на психику и через психику — на организм человека»;
—«специфическаяэффективная форма воздействия на психику человека в целях обеспечения исохранения его здоровья»;
—«процесслечебного воздействия на психику больного или группы больных, объединяющийлечение и воспитание».
Вкачестве определений, в большей степени фиксирующих психологические подходы ивключающих такие понятия, как межличностное взаимодействие, психологическиесредства, психологические проблемы и конфликты, отношения, установки, эмоции,поведение, можно указать следующие:
Психотерапия
—«особый вид межличностноговзаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощьпсихологическими средствами при решении возникающих у них проблем и затрудненийпсихологического характера»;
—«средство,использующее вербальные методики и межличностные взаимоотношения с целью помочьчеловеку в модификации отношений и поведения, которые интеллектуально,социально или эмоционально являются негативными»;
—«длительноемежличностное взаимодействие между двумя или более людьми, один из которыхспециализировался по коррекции человеческих взаимоотношений»;
«персонализованнаятехника, которая представляет собой нечто среднее между; техникой планируемыхизменений отношений, чувств и поведения человека, и познавательным процессом,который, в отличие от любого другого, ставит человека лицом к лицу с еговнутренними конфликтами и противоречиями». Хотя является довольно общим, но приэтом в какой-то мере объединяет эти два подхода определение Кратохвила:«Психотерапия представляет собой целенаправленное упорядочение нарушеннойдеятельности организма психологическими средствами».
Обращаетна себя внимание, что в определениях, которые условно можно назватьмедицинскими, психотерапия рассматривается как форма воздействия на психику (ичерез психику — на организм), то есть подчеркивается объект воздействия.Психологический же подход акцентирует внимание не столько на объекте илипредмете, сколько на средствах воздействия. И одна, и другая позиции являютсяобъяснимыми. С одной стороны, психотерапия дословно означает леченное души (отгреч: psyche — душа, therapeia — лечение), то есть указывает наобъект воздействия. С другой стороны, сходные по образованию термины —физиотерапия, фармакотерапия, иглотерапия и пр. — указывают не на объект, а насредства воздействия: физиотерапия — воздействие, лечение физикальнымисредствами, фармакотерапия — лечение медикаментозными средствами и т. д. Чтоявляется более адекватным и правильным, сказать трудно. Можно надеяться, чтопроцесс развития психотерапии как научной дисциплины внесет когда-нибудьбольшую определенность и в сам этот термин. Однако следует обратить внимание нато, что понятие «воздействие» (вмешательство, интервенция) входит в самыеразличные определения психотерапии.
Психотерапевтическоевмешательство. Психотерапевтическое вмешательство, или психотерапевтическаяинтервенция — это вид (тип, форма) психотерапевтического воздействия, которыйхарактеризуется определенными целями и соответствующим этим целям выборомсредств воздействия, то есть методов. Термин психотерапевтическое вмешательствоможет обозначать конкретный психотерапевтический прием, например, разъяснение,уточнение, стимуляция, вербализация, интерпретация, конфронтация, научение,тренинг, советы и пр., а также более общую стратегию поведения психотерапевта,которая тесным образом Связана с теоретической ориентацией (прежде всего, спониманием природы того или иного расстройства и целями и задачамипсихотерапии).
Психологияи медицина применяют различные виды вмешательств (интервенций). Перре и Бауманнподразделяют все виды интервенций, используемые в медицине, на четыре группы:медикаментозные (фармакотерапия), хирургические, фи-зикальные (физиотерапия) ипсихологические (психотерапия). Психологические интервенции, иликлиника-психологические интервенции и составляют сущность психотерапевтическоговмешательства. С точки зрения указанных авторов, клинико-психологическиеинтервенции характеризуются: I)выбором средств {методов); 2) функциями (развитие, профилактика, лечение,реабилитация); 3) целевой ориентацией процесса на достижение изменений; 4)теоретической базой (теоретическая психология); 5) эмпирической проверкой; 6)профессиональными действиями., Рассмотрим основные характеристикиклинико-психологических интервенций.
Методыклинико-психологических интервенций — это психологические средства, которыевыбирает психотерапевт. Они могут быть вербальными или невербальными,ориентированными в большей степени либо на когнитивные, либо на эмоциональные,либо на поведенческие аспекты и реализуются в контексте взаимоотношений ивзаимодействий между пациентом или пациентами (теми, кто нуждается в помощи) ипсихотерапевтом (тем, кто эту помощь оказывает). Типичными психологическимисредствами являются, беседа, тренировка (упражнения) или межличностныевзаимоотношения как фактор влияния и воздействия. Функцииклинико-психологических интервенций состоят в профилактике, лечении,реабилитации и развитии. Клинико-психологические интервенции, выполняющиефункцию лечения (терапии) и частично реабилитации, являются по своей сути психотерапевтическимиинтервенциями. Цели клинико-психологических интервенций отражают целевуюориентацию на достижение определенных изменений. Клинико-психологическиеинтервенции могут быть направлены как на более общие, отдаленные цели, так и наконкретные, более близкие цели. Однако всегда психологические средствавоздействия должны четко соответствовать целям воздействия. Теоретическаяобоснованность клинико-психологических интервенций состоит в ее взаимосвязи сопределенными психологическими теориями научной психологии. Эмпирическаяпроверка клинико-психологических интервенций связана, прежде всего, с изучениемих эффективности, они должны всегда осуществляться профессионалами.
Перре иБауманн подчеркивают, что три последние характеристики (теоретическая обоснованность,эмпирическая проверка и профессиональные действия) являются существенными дляразграничения клинико-психологических интервенций и иных существующих внастоящее время воздействий, которые либо базируются на обыденной психологии,либо не имеют в своей основе никаких теорий, а также не подвергаютсяэмпирической проверке.
Сходныхвзглядов придерживаются Шмидхен и Бастин. Они выделяют три целиклинико-психологической интервенции в соответствии с различными фазами развитияпсихических расстройств: профилактика, терапия и реабилитация.Клинико-психологическая интервенция, осуществляемая в целях терапии иреабилитации, является психотерапевтической интервенцией и соответствуеттермину психотерапия. Исходя из понимания психотерапевтического вмешательствакак общей стратегии поведения психотерапевта, непосредственно связанной стеоретической ориентацией, можно выделить три основных типа:психоаналитический, поведенческий и опытный (гуманистический). Каждый из ниххарактеризуется собственной концепцией здоровья и болезни, терапевтическимицелями, плоскостью вмешательства и соответствующими приемами и средствами.
Психологическаякоррекция. Психологическаякоррекция представляет собой направленное психологическое воздействие дляполноценного развития и функционирования индивида. Термин «психологическаякоррекция» получил распространение в начале 70-х годов. В этот период психологистали активно работать в области психотерапии, прежде всего, групповой.Длительные дискуссии о том, может ли психолог заниматься лечебной(психотерапевтической) работой, носили, преимущественно, теоретическийхарактер, потому что на практике психологи не только хотели, могли и успешнореализовывали эту возможность, но и были в то время за счет базовогопсихологического образования более подготовлены к такого рода деятельности, вовсяком случае, к работе в качестве групповых психотерапевтов. Но посколькупсихотерапия является лечебной практикой, а ею во закону может заниматьсятолько врач, имеющий высшее медицинское образование, то распространение термина«психологическая коррекция» в определенной мере было направлено на преодолениеэтой ситуации: врач занимается психотерапией, а психолог — психологическойкоррекцией. Однако вопрос о соотношении понятия «психотерапия» и«психологическая коррекция» остается открытым и сегодня, причем здесь можноуказать на две основные точки зрения.
Одна изних заключается в признании полной идентичности понятий «психологическаякоррекция» и «психотерапия». Однако при этом не учитывается, что психологическаякоррекция, как направленное психологические воздействие, реализуется не тольков медицине (можно указать две основные области ее применения: психопрофилактикаи собственно лечение — психотерапия), но и в других сферах человеческойпрактики, например, в педагогике. Даже обычное, обыденное человеческое общениеможет содержать в большей или в меньшей степени целенаправленно используемуюпсихологическую коррекцию.
Другаяточка зрения основана на том, что психологическая коррекция преимущественнопризвана решать задачи психопрофилактики на всех ее этапах, в том числе приосуществлении вторичной и третичной профилактики.
Однакотакое жесткое ограничение сферы применения в медицине психологической коррекциипредставляется в определенной степени искусственным. Во-первых, если подобныепредставления кажутся вполне убедительными в отношении соматическихзаболеваний, то в области неврозов, например, полностью развести понятия«психологическая коррекция» и «психотерапия», «лечение» и «профилактика» неудается, так как невроз — это заболевание динамическое, при котором не всегдаможно отделить состояние предболезни от собственно болезни; а сам процесслечения в значительной степени включает в себя и вторичную профилактику.Во-вторых, в настоящее время в системе восстановительного лечения различныхзаболеваний все шире реализуется комплексный подход, учитывающий наличие вэтиопатогенезе биологического, психологического и социального факторов, каждыйиз которых нуждается в лечебных или корригирующих воздействиях, соответствующихего природе. Если психологический фактор при том или ином заболевании выступаеткак один из этиологических, то его коррекция в значительной степени совпадает ссодержанием психотерапии (одного из компонентов лечебного процесса). Определитьобщую схему соотношения психологической коррекции и психотерапии вне конкретнойнозология практически невозможно. Значение психологического фактора вэтиопатогенезе того или иного заболевания определяет направленностьпсихологической коррекции на решение собственно лечебных (психотерапевтических)задач и позволяет рассматривать методы психологической коррекции как методыпсихотерапии! Таким образом, задачи психологической коррекции могут существенноварьировать от направленности на вторичную и третичную профилактику основногозаболевания и первичную профилактику возникающих последствий вторичныхневротических расстройств при соматической патологии до практически полнойидентичности задачам психотерапии при неврозах (во всяком случае, в рамкахразличных психотерапевтических систем, направленных на личностные изменения).Следует также подчеркнуть, что как психотерапия, так и психопрофилактика неограничивают свою практику лишь методами психологической коррекции, что еще разуказывает на разноуровневый, динамический характер соотношения задач и методовпсихологической коррекции и психотерапии, которые пересекаются, но полностью неисчерпывают друг друга.
Обобоснованности использования понятия «психологическая коррекция» наряду спонятием «психологическое вмешательство» ответить однозначно довольно трудно.Их сопоставление обнаруживает очевидное сходство. Психологическая коррекция,так же как и психологическое вмешательство, понимается как целенаправленноепсихологическое воздействие. Они реализуются в различных областях человеческойпрактики и осуществляются психологическими средствами. Психологическаякоррекция в медицине может быть направлена на решение задач профилактики,лечения (психотерапия) и реабилитации. Психологические вмешательства в медицине(клинико-психологические вмешательства), как уже указывалось ранее, такжевыполняют функции профилактики, лечения и реабилитации. И психологическаякоррекция, и психологическое вмешательство, используемые с целью лечения,выполняют психотерапевтическую функцию. Очевидно, что по существу эти понятиясовпадают. Возможно, наиболее точным и адекватным был бы термин«психологическое вмешательство с целью психологической коррекции», однако этослишком, громоздко. В отечественной литературе более распространенным являетсяпонятие «психологическая коррекция», а в зарубежной — «психологическоевмешательство».
Теорияпсихотерапии. Всовременной психотерапии теоретические проблемы приобретают особое значение Содной стороны, значимость теории обусловлена распространением в последние годымножества самых разнообразных методов психотерапии, достаточно широкоиспользующихся в практике, но при этом далеко не всегда имеющимисоответствующую теоретическую базу. С другой стороны, при обоснованности методаопределенной теоретической концепцией, последняя не всегда в полной мереосознается даже профессиональными психотерапевтами; Однако именно теоретическиепредставления, раскрывающие содержание понятий «норма» и «отклонение»(«дефект», «патология») и определяют характер и специфику психотерапевтическихвоздействий и позволяют осознанно их осуществлять. Обусловленность характера инаправленности воздействий при устранении любого «дефекта», например,технического, ни у кого не вызывает сомнения. Нужно иметь представление обобщих принципах работы любого механизма, чтобы определить, в чем состоит дефекти, тем более, для того, чтобы устранить «поломку». В медицине в целомсуществует четкое соответствие между представлениями о норме, патологии исистеме воздействий (лечении), в психотерапевтической практике такоесоответствие просматривается далеко не всегда. Если речь идет не просто осимптоматическом лечении, а о психотерапии, направленной на личностныеизменения, то здесь в качестве теории психотерапии выступает теоретическаяпсихология, в частности, психология личности. При всем разнообразиипсихотерапевтических подходов существует три основных направления впсихотерапии, иными словами, три психотерапевтические теории(психодинамическая, поведенческая и гуманистическая, «опытная») соответственнотрем основным направлениям психологии, и каждое из них характеризуется своимсобственным подходом к пониманию личности и личностных нарушений и логическисвязанной с этим собственной системой психотерапевтических воздействий.
Если врамках психодинамического подхода в качестве основной детерминанты личностногоразвития и поведения рассматриваются бессознательные психические процессы, аневроз (и личностные расстройства) понимается как следствие конфликта междубессознательным и сознанием, то психотерапия будет направлена на достижениеосознания этого конфликта и собственного бессознательного. Этой задаче подчинени собственно психоаналитический метод. Осознание достигается за счет анализа(включающего определенные процедуры) свободных ассоциаций, символических проявленийбессознательного, а также сопротивления и переноса, Сама психоаналитическаяпроцедура строится таким образом, чтобы способствовать проявлениюбессознательного. Именно этим определяется содержание процесса психотерапии,степень его структурированности, стратегия и тактика психотерапевта, его роль ипозиция, уровень активности, интенсивность и частота сеансов и пр. Можнопринимать или не принимать, разделять или не разделять основные положенияпсихоаналитической теории, но невозможно не видеть обоснованности каждого шагапсихоаналитика определенными теоретическими представлениями.
Представителиповеденческого направления фокусируют свое внимание на поведении какединственной психологической реальности, доступной непосредственномунаблюдению. Норма — это адаптивное поведение, а невротический симптом илиличностные расстройства рассматриваются как неадаптивное поведение,сформировавшееся в результате неправильного научения. Таким образом, цельюпсихологического вмешательства является научение, то есть замена неадаптивныхформ поведения на адаптивные (эталонные, нормативные, правильные). Методическинаучение осуществляется на основании базовых теорий или моделей научения,существующих в бихевиоризме (классическое и оперантное обусловливание, научениепо моделям, социальное научение). Не имея четких представлений онаучно-психологических основах того или иного конкретного метода поведенческойпсихотерапии, невозможно применять его эффективно. Поведение психотерапевта врамках этого подхода строго обусловлено теоретической концепцией.
Гуманистическое,или «опытное», направление исходит из признания уникальности человеческойличности и в качестве основной потребности рассматривает потребность всамореализации и самоактуализации. В самом общем виде невроз являетсяследствием невозможности самоактуализации, следствием блокирования этойпотребности, что связано с недостаточным самопониманием и принятием себя,недостаточной целостностью Я. В этом случае целью психологическоговмешательства будет создание условий, в которых человек сможет пережить новыйэмоциональный опыт, способствующий осознанию и принятию себя, а такжеинтеграции. Необходимость создания условий, в рамках которых человек получаетнаилучшие возможности для приобретения нового эмоционального опыта, определяетспецифические особенности поведения психотерапевта, его роль, позицию,ориентацию и стиль.
В рамкахкаждого из трех основных направлений существует разнообразие школ, но основныетеоретические подходы являются общими. Можно вспомнить слова Хорни, которая, взначительной степени отойдя от ортодоксального психоанализа, тем не менее,писала: «Если рассматривать психоанализ как определенную систему взглядов нароль бессознательного и способов его выражения, а также как форму терапии, спомощью которой бессознательные процессы доводятся до сознания, то и моясистема взглядов есть психоанализ».
Толькочеткие представления о теоретической основе, на базе которой осуществляетсяпсихотерапевтическое вмешательство, могут помочь в овладении основными методамии навыками практической работы.
Личностныйподход в психотерапии. Это понятие отражает важнейший методологический принцип медицины имедицинской психологии, традиционно подчеркиваемый в отечественной литературе.Личностный подход — это подход к больному человеку как к целостной личности сучетом ее многогранности и всех индивидуальных особенностей.
Иногдаразличают личностный и индивидуальный подход. Последний принимает во вниманиеконкретные особенности, присущие данному человеку. Индивидуальный подход можетвключать и личностный (если при этом учитываются и личностные, и соматическиехарактеристики), а может быть и более ограниченным (в том случае, когдаучитываются только какие-либо отдельные личностные или отдельные соматическиеособенности). В целом личностный подход в психотерапии реализуется в трехосновных направлениях: 1) изучение личности больного, закономерностей ееразвития и специфики нарушений в целях оптимизации психотерапевтическихвоздействий; 2) учет личностных особенностей при использовании любыхпсихотерапевтических методов; 3) ориентация психотерапевтического процесса наличностные изменения. Первые два аспекта касаются использования практическивсех психотерапевтических методов. Третий относится к психотерапевтическимнаправлениям, целью которых является достижение личностных изменений.Рассмотрим каждый из этих аспектов.
Изучениеличности больного, закономерностей ее развития и специфики нарушений в целяхоптимизации психотерапевтических воздействий. Очевидно, что в психотерапииличностный подход реализуется в полной мере. По сути психотерапия являетсяинструментом реализации личностного подхода. Поэтому психотерапевтическоевоздействие предполагает знание врачом основ медицинской психологии, объектизучения которой — личность больного; Развитие психотерапии тесно связано сразработкой учения о личности, ее механизмах, закономерностях и расстройствахее функционирования. Реализация личностного подхода в психотерапии предполагаетдетальное изучение личности больного, особенностей его эмоциональногореагирования, мотивации, поведения и их трансформации в процессе заболеваний.Такая информация необходима для решения задач патогенетической идифференциальной диагностики, лечебно-восстановительной, психотерапевтической ипсихокоррекционной практики. Она необходима также для лечебно-профилактическойработы в соматической клинике с учетом психосоциальных реакций на соматическиеболезни и их последствия. Одной из узловых проблем здесь является разграничениепреморбидных особенностей личности и характеристик, привнесенных заболеванием иего развитием. Другая важная задача исследования личности больного состоит вопределении участия психологического компонента в генезе различных заболеваний:от большого круга болезней, в этиопатогенезе которых психологическому факторупринадлежит решающая (неврозы) или существенная роль (другие пограничныерасстройства, психосоматические заболевания) или в которых психический факторпроявляется как реакция личности на болезнь, приводящая к изменениюпсихологического функционирования индивида в связи с соматическимрасстройством.
Учетличностных особенностей важен при использовании любых психотерапевтическихметодов. Понятие «личностный подход» является широким и распространяется на всепсихотерапевтические методы, в том числе и на симптомоориентированные, решающиетактические задачи. Это означает, что любое психотерапевтическое воздействие (атакже сам выбор методов) должно учитывать личностные особенности пациента испецифику личностных нарушений, анамнез жизни и болезни, установки и отношения,особенности поведения и эмоционального реагирования, симптоматику и ситуации, вкоторых она проявляется и усиливается и т. п. Так, например, в суггестивнойпсихотерапии выбор применяемых методов и их направленность (внушение в состояниибодрствования, косвенное внушение) зависят от особенностей личности больного,его внушаемости и податливости гипнозу, степени личностных изменений, связанныхс болезнью, отношения больного к своему заболеванию и т. п.
Ориентацияпсихотерапевтического процесса на личностные изменения — это аспект личностногоподхода в психотерапии и отражает направленность психотерапевтической системына достижение личностных изменений, а не только на редукцию симптоматики. Такиепсихотерапевтические школы часто называют личностно-ориентированными. Самоназвание указывает, что здесь понятие личности является центральным. Вличностно-ориентированной психотерапии наиболее наглядно реализуется личностныйподход, а ее многочисленные методы и приемы базируются на различных теориях иконцепциях личности (например, психоаналитической, гуманистической и т. д.).Следует различать личностный подход в психотерапии и личностно-ориентированнуюпсихотерапию в целом от конкретной психотерапевтической школы —личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, — котораяпредставляет собой не общий подход или общую ориентацию на личностныеизменения, а самостоятельную психотерапевтическую систему с собственнойконцепцией личности и личностных нарушений.
Общиефакторы психотерапии. Прогресс в психотерапии в настоящее время проявляется не только вразработке, новых методов, но и в попытке синтеза концепций и техническихприемов, поиска более гибкой интегративной психотерапевтической парадигмы.Время покажет, насколько возможно создание такой интегративной модели. Однакоодной из существенных предпосылок ее развития является изучение общих факторовпсихотерапии, характерных для ее различных направлений, форм в методов.
Актуальностьопределения и исследования общих факторов психотерапии признается большинствомисследователей и практиков в области психотерапии. Этому способствовал,во-первых, поиск общих базовых процессов для всех направлений психотерапии;во-вторых, все большее признание того, что различные методы
психотерапии могут иметь больше сходств, чем различий; в-третьих, констатация примерноравной эффективности лечения в отдаленном периоде (непосредственные результатылечения могут иметь значительные расхождения) независимо от формы психотерапии;в-четвертых, представления об особой значимости взаимоотношений«психотерапевт-пациент» в рамках практически всех психотерапевтических подходов.
Изучениеи анализ процесса психотерапии предполагает рассмотрение взаимосвязей междухарактеристиками пациента, психотерапевта и лечебного метода. Поэтому и поискобщих факторов психотерапии тоже связан с анализом того, что происходит спациентом при использовании самых разнообразных психотерапевтических подходов,что объединяет поведение психотерапевтов вне зависимости от их теоретическойориентации, какие общие этапы характерны для психотерапевтического процесса.
Вкачестве общих факторов психотерапии, с точки зрения того, что происходит спациентом, обычно указывают:
1)обращение ксфере эмоциональных отношений;
2)самопонимание,принимаемое пациентом и психотерапевтом;
3)предоставление иполучение информации;
4)укрепление верыбольного в выздоровление;
5)накоплениедоложительного опыта;
6)облегчениевыхода эмоций.
7)Перечисленныефакторы по сути совпадают с механизмами лечебного действия
психотерапиии отражают когнитивные (2, 3), эмоциональные (1, 4, 5, 6) и поведенческие (5)процессы, способствующие успешности психотерапии и в большей или меньшейстепени представленные практически во всех психотерапевтических системах.
Вкачестве общих элементов стиля и стратегии поведения психотерапевта, внезависимости от теоретической ориентации, выделяют:
1) целевую ориентацию М достижениепозитивных изменений;
2) внимание к взаимоотношениям«пациент-психотерапевт»;
3)сочетание принципов «там и тогда» и «здесь и теперь» (то есть использование входе психотерапии как материала, связанного с историей жизни пациента, так и сактуальным поведением и межличностным взаимодействием пациента в процессепсихотерапии).
Общиефакторы психотерапии могут также рассматриваться с точки зрения ее этапов.Общий поэтапный характер или последовательность процесса психотерапии (посуществу речь идет о последовательном изменения конкретных задач) наиболееотчетливо просматривается в рамках психотерапевтических направлений,ориентированных на личностные изменения, и может быть представлен следующимобразом:
1)установлениеоптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, создание мотивациик психотерапии;
2)прояснение(понимание психотерапевтом и, в определенной степени, пациентом) причин имеханизмов формирования симптомов, возникновения эмоциональных и поведенческихнарушений;
3)определение«психотерапевтических мишеней»;
4)применениеконкретных методов и техник, направленных на достижение изменений (когнитивных,эмоциональных, поведенческих) и приводящих в дальнейшем к редукциисимптоматики;
5)закреплениедостигнутых результатов;
6)окончание курсапсихотерапии (в частности, решение проблем, связанных с возможной зависимостьюот психотерапевта).
Показанияк психотерапии. Комплексныйподход к лечению различных заболеваний, учитывающий наличие в этиопатогенезетрех факторов (биологическое-то, психологического и социального), обусловливаетнеобходимость корректирующих воздействий, которые соответствовали бы природекаждого фактора. Это означает, что психотерапия как основной или дополнительныйвид терапии может применяться в комплексной системе лечения пациентов с самымиразнообразными заболеваниями. Однако удельный вес психотерапевтических воздействий,их общая направленность, объем и глубина определяются рядом факторов, которые ирассматриваются как показания (индикация) к психотерапии.
Показанияк психотерапии определяются ролью психологического фактора в этиопатогенеэезаболевания, а также возможными последствиями перенесенного ранее или текущегозаболевания.
Наиболеесущественным показанием к психотерапевтической работе с конкретным пациентомявляется роль психологического фактора в возникновении и течении болезни. Чембольше удельный вес психологического фактора в этиопатогенезе заболевания, темболее показана психотерапия и тем большее место она занимает в системе лечебныхвоздействий. Иными словами, чем более выражена психогенная природа заболевания(то есть, чем более понятна связь между ситуацией, личностью и болезнью), темболее адекватным и необходимым становится применение психотерапевтическихметодов.
Показанияк психотерапии также обусловлены возможными последствиями заболевания. Понятие«последствия заболевания» можно конкретизировать. Они могут быть связаны склиническими, психологическими и социально-психологическими проблемами.Во-первых, это возможная вторичная невротизация, то есть манифестацияневротической симптоматики, вызванная не первичными психологическими причинами,а психотравмирующей ситуацией, в качестве которой выступает основноезаболевание. Во-вторых, это реакция личности на болезнь, которая может, какспособствовать процессу лечения, так и препятствовать ему. Неадекватная реакцияличности на болезнь (например, анозогнозическая или, напротив, ипохондрическаяи т. д.) также нуждается в коррекции психотерапевтическими методами. В-третьих,речь может идти о наличии психологических и социально-психологическихпоследствий. Тяжелая болезнь, изменяющая привычный образ жизни пациента, можетприводить к изменению социального статуса; невозможности реализации и удовлетворениязначимых для личности отношений, установок, потребностей, стремлений;изменениям в семейной и профессиональной сферах; сужению круга контактов иинтересов; снижению работоспособности, уровня активности и мотивационныхкомпонентов; неуверенности в себе и снижению самооценки; формированиюнеадекватных стереотипов эмоционального и поведенческого реагирования и пр.В-четвертых, в процессе длительного или хронического заболевания возможнадинамическая трансформация личностных особенностей, то есть формирование в ходеболезни повышенной сенситивности, тревожности, мнительности, эгоцентрично ипр., нуждающихся в корригирующих воздействиях. Безусловно, что в каждом конкретномслучае показания к психотерапии определяются не только нозологическойпринадлежностью, но и индивидуально-психологическими особенностями пациента,его мотивацией к участию в психотерапевтической работе.
ИНТЕРДИСЦИПЛИНАРНЫЙХАРАКТЕР ПСИХОТЕРАПИИ И ЕЕ ОСНОВЫ
Психотерапиякак система, использующая для лечебного воздействия психологические средства,является точкой пересечения ряда областей знания: медицины, психологии,социологии, педагогики и др. Интердисциплинарность как понятие получила особоераспространение в связи с научно-техническим прогрессом, когда стали возникатьбыстро развивавшиеся пограничные дисциплины и одновременно происходиладифференциация областей науки, опиравшихся на различные традиционные дисциплины(их способы подхода к проблеме и методы), например социальной антропологии,молекулярной биологии и др. Специфика психотерапии заключается в том, что ееобъектом и одновременно инструментом служит одно из наиболее сложныхобразований — человеческая психика. В связи со сложностью объекта психотерапиивозникает необходимость включения и использования достижений, методов испособов работы из других областей науки.
Несмотряна очевидный интердисциплинарный характер психотерапии, она, конечно, остаетсялечебной медицинской специальностью, а учет и разработка ее клинических основимеют сегодня по-прежнему первостепенное значение (Карвасарский). И каклечебный метод психотерапия, так или иначе, тесно связана со всеми другимиклиническими дисциплинами. Современное понимание болезни как биопсихосоциальногоявления ведет к признанию наличия психотерапевтических задач практически вовсех клинических дисциплинах.
Интердисциплинарныйхарактер психотерапии определяется широким использованием ее прежде всего припсихогенных расстройствах, в патогенезе которых сложнейшим образом сочетаются вкачестве ведущих психосоциальные факторы и в различной степени выраженностифакторы биологической природы. При соматических заболеваниях применениепсихотерапии предполагает знание соответствующих разделов внутренних болезней,психосоматических соотношений.
Интердисциплинарныйхарактер психотерапии проявляется также в лечебно-реабилитационном процессе пришироком круге заболеваний, особенно при хроническом их течении (Кабанов). Входе реабилитации с каждом этапом возрастает необходимость все болееинтенсивного включения больного в социальную жизнь (вначале в терапевтической,а затем и во в не терапевтической среде), поэтому психотерапевтическиемероприятия приобретают важную роль. Поле действия психотерапии достаточно широкое,и при соответствующих модификациях психотерапевтические методы могут бытьиспользованы также для решения психогигиенических, психопрофилактических и иныхзадач.
Психотерапиятесно связана также с общей и медицинской психологией, социологией, социальнойпсихологией. В психотерапевтической работе с группами пациентов особое значениеимеют феномены и закономерности социальных интеракций, коммуникации, групповой динамики.Этим обусловлено тесное сотрудничество в лечебной практике врача-психотерапевтаи психолога. В свою очередь, психотерапия способствует развитию социальных наукблагодаря исследованиям, опирающимся на специфический научный подход. Ввидувключения в психотерапию все большего числа специальных конкретных приемоврасширяются ее связи «искусством, музыкой, лингвистикой и с другими областямизнаний с учетом значения их достижений для психотерапевтического процесса.
Интердисциплинарныйхарактер психотерапии отражается также в организации психотерапевтическойслужбы и образования в области психотерапии. Расширяется сетьпсихотерапевтических кабинетов поликлиник и стационаров. Психотерапиявключается в территориальные программы обязательного медицинского страхования,увеличивается количество кабинетов психологической коррекции на промышленныхпредприятиях, служб психологического консультирования. Интеграция психотерапиив медицину осуществляется и через семейных врачей, врачей разных специальностей— невропатологов, кардиологов, онкологов и др.
Новыетребования к психотерапии, более четкое определение ее места среди другихмедицинских дисциплин, разработка критериев эффективности и профессионализмапредполагают создание комплекса преемственных и взаимосвязанных программ,которые позволят осуществить более качественную подготовку психотерапевтов идругих специалистов, использующих в своей работе психотерапию.
Интердисциплинарныйхарактер психотерапии можно рассматривать как этап, развития психотерапии:научные направления, которые прошли уже фазу интердисциплинарности, становятсясамостоятельными, в полной мере независимыми от тех дисциплин, на основекоторых они формировались. Рассматривая перспективы развития психотерапии,можно полагать, что включение во всю медицинскую деятельность —диагностическую, терапевтическую, реабилитационную, профилактическую —элементов психотерапии способствовало бы более полной реализацииинтердисциплинарного характера психотерапии.
МЕХАНИЗМЫЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ПСИХОТЕРАПИИ
Основныемеханизмы лечебного действия психотерапии целесообразно рассмотреть всоответствии с тремя важнейшими планами функционирования человека:эмоциональным (корригирующий эмоциональный опыт), познавательным/когнитивным(конфронтация) и поведенческим (научение).
Впроцессе индивидуальной психотерапии преимущественно с эмоциональной сферойсвязаны также безусловное принятие, толерантность, интерес, симпатия, забота,катарсис, переживание сильных эмоций, проявление интенсивных личных чувств,альтруизм, перенос, идентификация.
В этойже плоскости, но с ориентированностью в будущее, находятся вера и надежда,которые выражают частично осознанную возможность достижения цели. Внушение иподдержание надежды, веры в выздоровление имеют место при всех видахпсихотерапии. В качестве основного механизма лечебного действия они выступаютпри использовании прямых суггестивных внушений, плацебо-терапии и некоторыхдругих. Появление и укрепление веры у пациента в успешность психотерапиинеразрывно связано с верой психотерапевта в себя и в эффективность применяемогоим метода. Способность врача с первых встреч «заразить» больного уверенностьючасто предопределяет успех последующих действий специалиста. Вера ввыздоровление и возникновение положительной перспективы, появление надеждынеотделимы друг от друга и обращены, прежде всего, к «здоровой части» личности.Информация больных с хорошими результатами от проведенного лечения усиливаетдействие этих факторов. Появление перспективы становится новым мотивом,помогающим продолжать лечение и преодолевать трудности.
Преимущественнок когнитивной сфере относятся получение новой информации, советы ирекомендации, интеллектуализация, обратная связь, самоэксплорация, тестированиереальности, универсальность (осознание и ощущение общности). В эту группувходят механизмы лечебного действия, которые в значительной степени снижают уровеньнеопределенности представлений пациента о своей болезни, личностных проблемах,ближайших целях и задачах, что приводит к дистанцированию от значимыхпереживаний, которые послужили источником декомпенсации, их обесцениванию.Происходит расширение образа Я за счет включения в него прежде отвергаемыхаспектов: представления о себе, своем поведении, целях, способах их реализации.В некоторых видах психотерапии изменения в этой плоскости являютсяопределяющими — в рациональной, когнитивной, рационально-эмоциональной,личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и др.
Кповеденческой сфере могут быть отнесены имитационное научение (подражание),десенсибилизация, экспериментирование с новыми формами поведения, приобретениенавыков социализации. Научение в широком смысле при разных формах психотерапиипроисходит как прямо — через инструкции, рекомендации, команды, советы, так икосвенно — путем наблюдения, моделирования, явного и неявного использованияпоощрения и наказания (чаще в форме социального неодобрения, неприятия).
Механизмылечебного действия групповой психотерапии. Вопрос о том, за счет чего достигается лечебный эффектгрупповой психотерапии, привлекает широкое внимание исследователей. Одна изпервых попыток изучения и анализа механизмов лечебного действия групповойпсихотерапии принадлежит Корзини и Розенбергу. Выделяют три основные путиисследования механизмов лечебного действия групповой психотерапии: опроспациентов, прошедших курс групповой психотерапии; изучение теоретическихпредставлений и опыта групповых психотерапевтов (опрос психотерапевтов);проведение экспериментальных исследований, позволяющих выявить взаимосвязимежду различными переменными психотерапевтического процесса в группе (например,состав группы, применяемые техники, тактика психотерапевта и пр.) иэффективностью лечения. Подробный анализ механизмов лечебного действиягрупповой психотерапии представлен в работах Ялома и Кратохвила. Ялом вкачестве основных механизмов лечебного действия групповой психотерапии выделяетследующие.
1.Сообщениеинформации: получение пациентом в ходе групповой психотерапии разнообразныхсведений об особенностях человеческого поведения, межличностноговзаимодействия, конфликтов, нервно-психического здоровья и пр.; выяснениепричин возникновения и развития нарушений; информация о сущности психотерапии иходе психотерапевтического процесса; информационный обмен между участникамигруппы. Подобная информация поступает не столько дидактически, сколько впроцессе общения с другими и знакомства с их проблемами.
2.Внушениенадежды: появление надежды на успех лечения под влиянием улучшения состояниядругих пациентов и собственных достижений. Успешные, продвинутые в психотерапиипациенты служат остальным в качестве позитивной модели, открывая им оптимистическиеперспективы. Наиболее сильно этот фактор действует в открытыхпсихотерапевтических группах.
3.Универсальностьстраданий: переживание и понимание пациентом того, что он не одинок, что другиечлены группы также имеют проблемы, конфликты, переживания, симптомы. Такоепонимание способствует преодолению эгоцентрической позиции и появлению чувстваобщности и солидарности с другими, а также повышает самооценку.
4.Альтруизм:возможность в процессе групповой психотерапии помогать друг другу, делать что-тодля другого. Помогая другим, пациент становится более уверенным в себе, онощущает себя способным быть полезным и нужным, начинает уважать себя и верить всобственные возможности. Особенно важны такие переживания для пациентов снизкой самооценкой.
Корригирующаярекапитуляция первичной семейной группы: здесь речь идет о переработкепроблематики, корни которой лежат в родительской семье пациента. Пациентыобнаруживают в группе проблемы и переживания, идущие из родительской семьи,чувства и способы поведения, характерные для семейных отношений и отношений сродителями в прошлом. При этом исходят из того, что в группе пациент вступает вотношения, играет роли, занимает позиции, сходные с теми, которые были у него вродительской семье: его отношения с психотерапевтом в определенной степениповторяют или воспроизводят его отношения с родителями, а отношения с другимиучастниками группы — отношения с другими членами семьи (братьями, сестрами идр.). Например, в детстве пациент испытывал недостаток внимания и любви состороны родителей. Эта потребность являлась фрустрированной (и, как правило,неосознаваемой) и в дальнейшем его поведение во многом может быть направлено нато, чтобы получить эту любовь и признание со стороны окружающих, даже в ущербудовлетворению других, «взрослых» потребностей личности. В группе такой пациентобычно ведет себя таким образом, чтобы привлечь внимание, добитьсярасположения, принятия и любви со стороны психотерапевта. Анализируяособенности его взаимодействия с психотерапевтом в группе, можно помочьпациенту увидеть и понять, когда ранее и к кому он испытывал такие же чувства ивел себя подобным образом. Выявление, анализ и осознание прошлых эмоциональныхотношений и поведенческих стереотипов, проявляющихся в группе, дает возможностьих терапевтической переработки и реконструкции.
6.Развитие техникимежличностного общения: пациенты в группе имеют возможность за счет обратнойсвязи и анализа собственных переживаний увидеть свое неадекватное межличностноевзаимодействие и в ситуации взаимного принятия изменить его, выработать изакрепить новые, более конструктивные способы поведения и общения.
7.Имитационноеповедение: пациент может обучаться более конструктивным способам поведения засчет подражания психотерапевту и другим успешным членам группы. Очевидно, что вбольшей степени образцом для подражания является психотерапевт и этонакладывает определенные ограничения на его поведение,
предъявляет особые требования к его самоконтролю и саморегуляции. Ялом считает,что многие психотерапевты явно недооценивают роль этого фактора, «на самом жеделе, у курящих трубку терапевтов получаются курящие трубку пациенты».
8.Интерперсональноевлияние: этот фактор является важнейшим и наиболее специфичным для групповойпсихотерапии. Если все другие факторы в меньшей степени, но действуют и виндивидуальной психотерапии, то этот фактор характеризует основные механизмылечебного действия именно групповой психотерапии.
Вэтом факторе можно выделить три основных аспекта.
Первое —это получение новой информации о себе за счет обратной связи, что приводит кизменению и расширению представления о себе образа «Я», то есть конфронтация.Второе — это возможность возникновения в группе эмоционально значимых ситуаций,которые были у пациента ранее и с которыми он в прошлом не мог справиться, ихвычленение, анализ, осознание и переработка, то есть коррективный эмоциональныйопыт. Третье — возможность увидеть в группе особенности своего поведения, егонеэффективность и неконструктивность, а также обучение новым формам поведения изакрепление их в процессе группового взаимодействия, то есть научение.
9. Групповаясплоченность: привлекательность группы для ее членов, желание остаться вгруппе, чувство принадлежности к группе, доверие, принятие друг другом игруппой как целым, чувство «Мы» группы. Групповая сплоченность рассматриваетсяв групповой психотерапии как фактор, аналогичный отношениям «психотерапевт-пациент»в индивидуальной психотерапии.
10. Катарсис:отреагирование, эмоциональная разгрузка, «очищение», выражение сильных чувств вгруппе.
Кратохвилв качестве основных механизмов лечебного действия групповой психотерапииуказывает следующие: участие в группе, эмоциональную поддержку,самоисследование и самоуправление, обратную связь или конфронтацию, контроль, коррективныйэмоциональный опыт, проверку и обучение новым способам поведения, получениеинформации и развитие социальных навыков.
Вкачестве основных механизмов лечебного действия групповой психотерапии пациентычаще указывают: осознание (самого себя и других людей), переживание в группеположительных эмоций (в отношении самого себя, других членов группы, и группы вцелом, положительных эмоций других членов группы), приобретение новых способовповедения и эмоционального реагирования (прежде всего, межличностноговзаимодействия и поведения в эмоционально напряженных ситуациях).
Еслисгруппировать механизмы лечебного действия групповой психотерапии, описываемыеразличными авторами, а также учесть результаты опроса пациентов, то можновыделить три основных механизма. Это — конфронтация, корригирующееэмоциональное переживание (коррективный эмоциональный опыт) и научение, которыеохватывают все три плоскости изменений — когнитивную, эмоциональную иповеденческую.
Конфронтация,по мнению большинства авторов, является ведущиммеханизмом лечебного действия групповой психотерапии. Конфронтация понимаетсякак «столкновение» пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами,установками, отношениями, эмоциональными и поведенческими стереотипами иосуществляется за счет обратной связи между членами группы и группой как целым.Понятие обратной связи является очень важным для групповой психотерапии. Вообщефеномен обратной связи проявляется в тех ситуациях, когда субъект восприятияимеет возможность получить от партнера по общению информацию о том, как онвоспринимается. Таким образом, обратная связь является источником информациидля человека, но как источник информации отличается от интепретации.Интерпретация может быть неадекватной, неточной, искаженной под влияниемсобственной проекции интерпретатора. В отличие от интерпретации, обратная связьв строгом ее понимании уже сама по себе «правильна», она является информацией отом, как реагируют другие на поведение человека. Вопрос о том, может лиобратная связь содержать элементы интерпретации, однозначного ответа ненаходит.
Впсихотерапевтической группе, благодаря наличию обратной связи, каждый изучастников получает информацию о том, какие реакции у окружающих вызывает егоповедение, как он воспринимается другими, как они реагируют на его поведение,как понимают и интерпретируют его, как его поведение воздействует на других, вкаких случаях его интерпретация эмоционального содержания межличностнойситуации оказывается неадекватной и влечет за собой столь же неадекватнуюреакцию окружающих, каковы, с точки зрения других, цели и мотивы его поведения,насколько его актуальное поведение способствует достижению этих целей, какиеэмоциональные и поведенческие стереотипы для него характерны, какую связь видятдругие между его прошлым и актуальным опытом и поведением и т. д. Обратнаясвязь дает возможность участнику группы понять и оценить собственную роль втипичных для него межличностных конфликтах и тем самым осознать собственныепроблемы, соотнося прошлое и настоящее.
Обратнаясвязь существует и в рамках индивидуальной психотерапии, однако здесь еесодержание весьма ограниченно. В групповой психотерапии обратная связьмногопланова, поскольку осуществляется между каждым из членов группы и группойкак целым. Психотерапевтическая группа предоставляет пациенту не простообратную связь — информацию о том, как он воспринимается другим человеком, нодифференцированную обратную связь, обратную связь от всех участников группы,которые могут по-разному воспринимать и понимать его поведение и по-разному нанего реагировать. Таким образом, пациент видит Себя во множестве «зеркал»,по-разному отражающих различные стороны его личности. Дифференцированнаяобратная связь дает не только разноплановую информацию для совершенствованиясамопонимания, но и помогает пациенту научиться различать собственноеповедение. Реакция самого пациента на информацию, содержащуюся в обратнойсвязи, также представляет интерес, как для других участников группы, так и длясамого пациента, позволяя ему увидеть значимые аспекты собственной личности исвои реакции на рассогласование образа «Я» с восприятием окружающих.Переработка и интеграция содержания обратной связи в процессе групповойпсихотерапии обеспечивает коррекцию неадекватных личностных образований и способствуетформированию более целостного и адекватного образа «Я», представления о себе исамопонимания в целом. Расширение (или формирование) образа «Я» за счетинтеграции содержания обратной связи является процессом, присущим не толькопсихотерапии, но и процессу формирования и развития человеческой личности.Известно, что становление отношения к себе, самооценки, образа «Я» в целомпроисходит у ребенка только в условиях определенной группы (семьи, сверстникови др.) под воздействием отраженных оценок окружающих. Групповая психотерапияиспользует обратную связь для коррекции неадекватного представления о себе исамопонимания в целом.
Длясоздания в психотерапевтической группе эффективной системы обратной связинеобходима определенная атмосфера, характеризующаяся, прежде всего, взаимнымпринятием, чувством психологической безопасности, доброжелательностью, взаимнойзаинтересованностью, а также наличием у пациентов мотивации к участию в работепсихотерапевтической группы и проявлением «размораживания», при которомучастники группы готовы и могут быть искренними, открытыми и отказаться отпривычных, сложившихся способов восприятия и взаимодействия, обнаружив ихнедостаточность и несовершенство. Обратная связь в группе более эффективна,если она не отсрочена, то есть если предоставляется пациенту непосредственно вмомент наблюдения его поведения, а не через некоторое время, когда ситуацияперестает быть актуальной и значимой или когда уже вступили в действиемеханизмы психологической защиты. Эффективная обратная связь является в большейстепени описательной или содержит скорее эмоциональные реакции на поведениеучастника группы, чем интерпретации, оценки и критику. Более эффективной будеттакже дифференцированная обратная связь, поступающая к пациенту от нескольких участниковгруппы, поскольку она представляется ему более достоверной и может оказать нанего большее влияние.
Всамосознании или образе «Я» выделяют 4 области: открытую — то, что знает о себесам человек и знают о нем другие; закрытую или неизвестную — то, что человек незнает о себе и не знают о нем другие; скрытую — то, что человек знает о себе сам,но не знают другие; слепую — то, что человек не знает о себе, но знают другие.Обратная связь несет информацию, позволяющую пациенту уменьшить именно последнюю,слепую область самосознания и тем самым расширять и повышать адекватностьсобственного образа «Я».
Корригирующееэмоциональное переживание,иликоррективный эмоциональный опыт, включает несколько аспектов, и прежде всего —эмоциональную поддержку. Эмоциональная поддержка означает для пациента принятиеего группой, признание его человеческой ценности и значимости, уникальности еговнутреннего мира, готовность понимать его, исходя из него самого, егособственных отношений, установок и ценностей. Конструктивная переработкасодержания обратной связи, становление адекватного самопонимания предполагаетпринятие пациентом новой информации, которая часто не соответствует собственнымпредставлениям. Низкая самооценка, эмоционально неблагоприятное отношение к себезатрудняют восприятие этой информации, обостряя действие психологическихзащитных механизмов. Более позитивная самооценка, напротив, снижает уровеньпсихологической угрозы, уменьшает сопротивление, делает пациента более открытымновой информации и новому опыту. Это означает, что самооценка и отношение ксебе играют чрезвычайно важную роль в становлении адекватного самопонимания и могут,как способствовать, так и препятствовать этому процессу. Эмоциональнаяподдержка оказывает положительное стабилизирующее воздействие на самооценку,повышает степень самоуважения и, таким образом, корригирует такой важнейшийэлемент системы отношений, как отношение к себе. Реконструкция отношения к себепроисходит, с одной стороны, под влиянием нового знания о себе, а с другой — всвязи с изменением эмоционального компонента этого отношения, котороеобеспечивается в основном за счёт эмоциональной поддержки. Принятие пациентагруппой способствует развитию сотрудничества, облегчает усвоение пациентомгрупповых психотерапевтических норм, повышает его активность, ответственность,создает условия для самораскрытия.
Корригирующееэмоциональное переживание также связано с переживанием пациентом своегопрошлого и текущего (актуального) группового опыта. Возникновение в групперазличных эмоциональных ситуаций, которые были у пациента ранее в реальнойжизни и с которыми он тогда не смог справиться, позволяет в особыхпсихотерапевтических условиях вычленить эти переживания, проанализировать ипереработать их, а также выработать более адекватные формы эмоциональногореагирования. При этом вовсе не обязательно, чтобы эти ситуации были абсолютноидентичными по содержанию, в данном случае речь идет скорее о повторенииэмоциональных состояний, совпадении сопровождающих их эмоций. Еще один аспекткорригирующего эмоционального переживания связан с проекций на групповуюситуацию эмоционального опыта, полученного в родительской семье. Анализ этихПереживаний на основе эмоционального взаимодействия в психотерапевтическойгруппе позволяет пациенту в значительной степени переработать и разрешитьэмоциональные проблемы, уходящие корнями в детство.
Научениев процессе групповой психотерапии осуществляется какпрямо, так и косвенно. Группа выступает как модель реального поведенияпациента, в котором он проявляет типичные для него поведенческие стереотипы, итаким образом создает условия для исследования пациентом собственногомежличностного взаимодействия, собственного поведения, позволяет вычленить внем конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение иливызывающие негативные переживания. Групповая ситуация является ситуацией иного,реального, эмоционального межличностного взаимодействия, что в значительнойстепени облегчает отказ от неадекватных стереотипов поведения и выработку навыковполноценного общения. Эти перемены подкрепляются в группе, пациент начинаетощущать свою способность к изменениям, которые приносят удовлетворение емусамому и позитивно воспринимаются другими.
Механизмылечебного действия семейной психотерапии. Под семейной психотерапией принято понимать комплекспсихотерапевтических приемов и методов, направленных на лечение пациента всемье и при помощи семьи. Семейная психотерапия является разновидностьюгрупповой психотерапии, поэтому многие психотерапевтические техники,применяемые в работе с семьями, относятся к приемам групповой психотерапии.
Основнымимеханизмами лечебного действия семейной психотерапии считаются эмоциональноесплочение и поддержка, обратная связь. Если эмоциональное сплочение возникаетчерез сопоставление индивидуальных целей членов семьи, обмен мнениями,надеждами, опасениями и устойчиво прослеживается на всех этапах семейнойпсихотерапии, то обучение членов семьи обратной связи успешно послеприсоединения психотерапевта к семье как к целостной системе. Способностьчленов семьи давать и принимать неискаженную обратную связь являетсясвидетельством «созревания» семьи и перехода от присоединения и формулированияпсихотерапевтического запроса к этапу реконструкции семейных отношений
Всемейной психотерапии, так же как и в групповой, выделяют следующие механизмылечебного действия: 1) эмоциональное сплочение и поддержка; 2) отреагирование(приобретение навыков соответствующего адресования и проявления эмоций,особенно отрицательных); 3) получение обратной связи от участниковпсихотерапии; 4) предоставление обратной связи; 5) универсальность; 6)коррективная рекапитуляция основной семейной группы; 7) научение (обмен опытомрешения проблем); 8) идентификация; 9) инсайт, осознание экзистенциальных аспектовбытия; 10) альтруизм. Наиболее важными механизмами, которые формируются первымии оказывают самое интенсивное влияние на коррекцию дисфункциональных отношенийв семьях, признаны первые четыре.
Вкачестве механизмов лечебного действия рассматриваются и ряд других,специфичных для семейной психотерапии. В последнее десятилетие разработанатехнология присоединения психотерапевта к семье и к отдельным ее членам, чтосущественно катализирует процесс семейной психотерапии: 1) установление конструктивнойдистанции; 2) приемы мимезиса и синхронизации дыхания психотерапевта изаявителя проблемы; 3) присоединение по просодическим характеристикам речи кзаявителю проблемы и использование в речи предикатов, отражающих доминирующуюрепрезентативную систему этого заявителя; 4) принятие психотерапевтом «семейногомифа» и сохранение семейного «статус-кво», то есть публичного защитного образаи той структуры семейных ролей, которые демонстрирует семья во время психотерапии.Эти действия психотерапевта способствуют снижению уровня эмоциональногонапряжения и тревоги, которые есть у членов семьи, впервые решившихся нараскрытие семейных тайн объективному наблюдателю.
Разработанатехнология формулирования психотерапевтическою запроса, создающая условия длярезонанса целей, паттернов эмоционального реагирования у участниковпсихотерапии, вследствие чего катализируется сам процесс семейной психотерапии.Использование парадигмы системного подхода способствовало изменению ролисемейного психотерапевта: из роли объективного, директивного, принимающего иотстраненного интерпретатора он перешел в роль директивного, эмпатичного иотстраненного, но включенного в контекст семейных отношений в качестве одногоиз элементов. Этот элемент имеет личностный и профессиональный ресурс иустанавливает связи между другими элементами семейной системы путем инициатив,инструкций, исходя из требований психотерапевтического запроса. Инициативыпсихотерапевта адресованы представителям разных подсистем семьи с цельюактивизации их деятельности и ослабления активности других подсистем.Психотерапевт также создает условия для того, чтобы члены семьи устанавливалитакие внешние и внутренние границы, при которых был бы возможен свободный обменэнергией и информацией. Такие действия психотерапевта вызывают в семейнойсистеме сильные флюктуации, в результате которых семейная система пробуетусложнять и дифференцировать свой опыт приспособительного поведения.
Исследования,проведенные в последние годы, показали; что резонанс целей, достигаемый впроцессе психотерапии, проработка целеполагания («создание рамкипсихотерапевтических целей» на фоне трансовых изменений сознания) такжеотносятся к эффективным механизмам лечебного, действия в семейной психотерапиии консультировании.
ОЦЕНКАЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ
Тенденцияк интеграции психотерапии в общую медицину и превращения ее в общемедицинскуюспециальность делают важным вопрос об эффективности психотерапии —предпосылках, критериями методах ее оценки.
Требованиеразработки критериев и методов оценки эффективности психотерапии становится всеболее актуальным в связи с опережающим развитием методов, организационных формпсихотерапии, увеличением числа специалистов-психотерапевтов в системездравоохранения. Организаторы психотерапевтической службы все чаще встречаютсяс проблемой оценки полезности, целесообразности и эффективности средств,выделяемых из фондов здравоохранения для охраны психического здоровья.Небезынтересно отметить, что эта проблема становится весьма значимой и зарубежом. Так, Хайн и сотр. в статье, посвященной проблемам эффективностипсихотерапии, ссылаются на решение финансовой комиссии конгресса США изменитьпорядок финансирования психотерапевтического обслуживания населения путемпоощрения только тех направлений психотерапии, которые базируются на научныхоценках ее эффективности.
Чтобыпоказать всю сложность рассматриваемой проблемы, приведем основные предпосылкидля ее решения.
1.Чтобы оценитьэффективность психотерапии, требуется, прежде всего, четко определить метод, спомощью которого она осуществляется. В практической же работе чаще говорится о.психотерапии вообще, не об одном, а о группе методов, различных их комбинациях— рациональной психотерапии и гипноза, гипноза и аутогенной тренировки и т. д.,поскольку утверждение в практике работы психотерапевта интегративного подходаспособствует все более широкому применению сочетаний различных методов.
2.Приквалифицированном использовании того или иного метода должна быть соблюденаопределенная техника. Очевидно, что это одновременно требование к качествуподготовки, опыту, квалификации психотерапевта, что не всегда учитывается. Иметод аутогенной тренировки, и метод групповой психотерапии «в руках» психотерапевтовс различной степенью квалификации, естественно, дадут различные результаты.
3.Число пациентов,леченных с помощью данного метода, должно быть статистически значимым. В то жевремя при использовании некоторых систем психотерапии речь идет чаще оботдельных пациентах, которые подвергались многомесячному или даже многолетнемувоздействию психотерапии.
4. Изучениеэффективности лечения лучше проводить на гомогенном материале. Обычно жеисследуют группы больных, включающие первичных пациентов и тех, кому до этоговремени не помогали никакие другие методы лечения, группы амбулаторных больныхи госпитализированных, с острым и затяжным течением и т. д.
5.Группапациентов, создаваемая для оценки эффективности психотерапии, должнаформироваться методом случайной выборки. С этической точки зрения это возможнов том случае, когда число больных заведомо превышает реальные возможностиобеспечить их психотерапевтической помощью. Оценка эффективности психотерапиине должна проводиться тем лицом, которое осуществляет лечение, здесь необходимнезависимый наблюдатель. Это требование очень важно, так как при этомэлиминируется влияние на оценку отношения пациента к врачу; можно предполагать,что больной будет более искренне
оценивать эффективность лечения.
6.Целесообразно,чтобы независимый наблюдатель не знал о применявшемся психотерапевтическом методе,чтобы его собственное отношение к этому методу не влияло на оценку.Использование магнитофонных записей психотерапевтических бесед позволило бытакже исключить влияние на оценку типа поведения пациента во время психотерапиии т. д.
7.Играет роль личностнаяструктура психотерапевта, степень выраженности у него качеств, используемых дляпрогнозирования успешности психотерапии.
8.Необходимоучитывать личность больного, степень выраженности у него черт, особенностей,известных как прогностически благоприятные или неблагоприятные для проведенияпсихотерапии.
10.Имеет значениеустановка больного на тот или иной вид психотерапии, сформированная у него, вчастности, предшествующими встречами: с психотерапевтами и теми илииными методами психотерапии.
11.В целяхобъективности необходимо сравнение непосредственных и отдаленных результатовлечения: Это условие особенно важно, когда речь идет об оценке эффективностиприменения личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.
12.Число повторноисследованных больных в катамнезе по отношению ко всему контингенту лечившихсядолжно быть репрезентативным; таких больных должно быть не менее 90% от общегоих числа.
13.Оценка вкатамнезе должна исходить не только от врача, независимого оценщика (объективныеданные), но и от самого больного (субъективные показатели).
14.Необходимоучитывать особенности жизни больного после окончания лечения, возможные влияния(положительные или отрицательные) на результат терапии ближайшего окруженияпациента (семья, производство и т. д.).
15.Дляобъективного катамнеза необходима своя контрольная группа больных, посколькуизменения в состоянии пациентов, леченных с помощью психотерапий, могли стечением времени происходить и вне лечения.
16.Должны бытьучтены те цели и задачи, обусловленные клинической спецификой заболевания итеоретическими предпосылками, которые стремился реализовать психотерапевт спомощью применяемого им метода.
Переченьвозможных предпосылок, требуемых для объективной оценки эффективности психотерапии,можно было бы продолжить. Например, при создании гомогенных сравниваемых группважно учитывать местность, из которой прибыл на лечение больной (степеньинтеграции в ней психотерапии, известности психотерапевтов и т. д.).
Впсихотерапевтической практике учет всех этих моментов затруднителен, однакопсихотерапевт должен помнить о значении их при решении задач, связанных собъективной оценкой эффективности того или иного психотерапевтического метода.
По меревсе большего использования метода групповой психотерапии казалось, что уже сампо себе внешний, более «открытый» характер лечения в группе, предполагающийвзаимодействие относительно большого количества участников, в отличие от«камерности» диадного контакта «врач — больной», предоставляет возможностинаблюдения, последствия которого влияют на течение психотерапевтическогопроцесса в гораздо меньшей степени, чем при индивидуальной психотерапии.
В то жевремя в плане оценки эффективности психотерапии отмеченные преимуществаприменительно к групповой психотерапии в значительной степени нейтрализуютсятем, что расширение диапазона интерперсонального взаимодействия в условияхгруппы серьезно осложняет возможности контроля над изучаемыми переменными. Ещеболее важно то обстоятельство, что включение в этот процесс группы как социально-психологическойцелостности влечет за собой необходимость учета ряда качественно новыхпеременных, имманентных группе как таковой и отсутствующих в диадном контакте.Дополнительные трудности обусловлены тем, что групповая психотерапия является впервую очередь процессом лечебным, следовательно, оценка его конечныхрезультатов имеет всегда индивидуализированный характер. Она неразрывно связанас клинической оценкой изменений, происходящих в человеке, и вследствие этоготребует анализа трех аспектов — клинического, индивидуально-психологического исоциально-психологического.
Признаниеэтой неразрывной связи ставит под сомнение обоснованность и целесообразностьпринятого разделения работ в этой области на исследования процесса и эффективностипсихотерапии. Анализ литературы последних лет, посвященной изучению групповойпсихотерапии, показывает, что в большинстве случаев результаты, полученныеисследователями, несопоставимы между собой. Причиной этого являются не толькоразличия в теоретических подходах авторов к пониманию ими целей, задач имеханизмов терапевтического процесса, но и, в первую очередь, недостаточночеткое определение критериев эффективности, а следовательно, недостаточнообоснованный выбор изучаемых переменных. Этот разрыв между процессуальной ирезультативной сторонами групповой психотерапии ведет к тому, что исследованиюподвергаются либо параметры, произвольно установленные авторами в соответствиис их теоретической ориентацией, либо феномены, являющиеся объектом традиционногоанализа в социальной психологии, терапевтическая значимость которых, однако,специально не изучается. В качестве простейшего примера можно указать напроблему численности и состава психотерапевтической группы. Принято считать (всоответствии с данными социальной психологии малых групп), что оптимальнымколичеством является 10—12 человек и что группа должна быть гетерогенной вовсех отношениях, кроме нозологического состава. Однако в литературе отсутствуютуказания, для всякого ли пациента такие условия являются оптимальными. То жесамое можно сказать о тематике групповых дискуссий, типе активности, характереинтеракции и др.
Неподлежит сомнению, что выбор критериев эффективности психотерапии самымнепосредственным образом определяется ее целями, в свою очередь вытекающими изпринятой теоретической концепции. В большей степени это относится к оценкеэффективности личностно-ориентированных систем психотерапии.
Поубеждению подавляющего большинства специалистов, один лишь критерийсимптоматического улучшения не является надежным при определениинепосредственной эффективности и устойчивости психотерапии, хотя субъективнопереживаемое больным (и по мере возможности объективно регистрируемое)клиническое симптоматическое улучшение является, несомненно, важным критериемоценки эффективности психотерапии. Клинический опыт с применением широкихкатамнестических данных убедительно свидетельствует о необходимости привлечениядля оценки эффективности психотерапии определенных социально-психологическихкритериев. К ним относятся: степень понимания пациентом психологическихмеханизмов болезни и собственной роли в возникновении конфликтных итравмирующих ситуаций, в том числе в развитии своих неадаптивных реакций;изменения в отношениях и установках; улучшение социального функционирования идр.
Критерииэффективности психотерапии должны удовлетворять следующим условиям. Во-первых,достаточно полно характеризовать наступившие изменения в клинической картине иадаптации пациента с учетом трех плоскостей рассмотрения терапевтическойдинамики: 1)соматической, 2) психологической и 3) социальной. Во-вторых, они должны нетолько позволять производить оценку с точки зрения объективного наблюдения, нои включать субъективную оценку с позиций самого пациента. И, в-третьих, этикритерии должны быть достаточно независимы друг от друга.
Дляоценки эффективности личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапиипри неврозах используются несколько критериев, которые до некоторой степенирассматриваются и как показатели глубины лечения. При проведении психотерапиина первом этапе достигается определенная степень понимания больным связи междуимеющейся симптоматикой и невротическим конфликтом, между симптоматикой исобственными проблемами. Ожидаемая степень понимания больным психологическихмеханизмов его заболевания принята в качестве первого из дополнительныхсоциально-психологических критериев оценки эффективности лечения. На следующемэтапе психотерапии перестраиваются отношения больного, вследствие чего онприобретает большую способность к восприятию нового реального опыта и болееадекватных способов реагирования. Обычно эта перестройка захватывает сферу нетолько межличностных отношений, но и отношение больного к самому себе, приводяк уменьшению разрыва между идеальными и реальными представлениями о себе.Объективно регистрируемые (наблюдаемые
окружением) параметры, характеризующие степень восстановления нарушенных отношенийличности, то есть изменения в поведении, в контактах с людьми, жизненныхпланах, целях, рассматриваются в качестве второго критерия. На последнем этапепсихотерапии происходит реализация больным нового опыта, новых стерео типовповедения, перестроенных отношений. Это приводит к нормализации социальногофункционирования больного на работе, в обществе, в семье. В качестве третьегокритерия используется субъективно и объективно (в том числе катамнестически)определяемая степень нормализации социального функционирования в различныхсферах деятельности.
Возрастаетинтерес к разработке критериев и методов оценки эффективности психотерапии приряде других заболеваний. Так, Гузиков предлагает оценивать эффективностьпсихотерапии (в частности, в групповой форме) при алкоголизме с помощьюследующих четырех критериев: степень преодоления пациентом анозогнозии: это и неспособностьпризнать себя больным алкоголизмом, и нежелание лечиться, и т. д.; степеньобъективности оценки больным своих личностных особенностей, способность квосстановлению самоуважения и др.; степень социально-психологическойреадаптации, которая определяется характером восстановления нарушенныхсемейных, производственных и иных отношений пациента; длительность ремиссии.Автором подчеркивается большая надежность оценки эффективности психотерапии приалкоголизме с учетом использования всех указанных критериев.
Висследованиях Воловика, Вида анализируются вопросы эффективности психотерапии всистеме лечебно-реабилитационных воздействий у больных с малопрогредиентнымиформами шизофрении. В дополнение к клиническому здесь также выступаютпсихологический и социальный критерии, содержательные аспекты которых,естественно, определяются целями проводимой индивидуальной и групповойпсихотерапии. Основными направлениями психотерапевтического вмешательстваздесь являются: 1) субъективная оценка болезни и отношение к лечению; 2)наличие трудностей и конфликтов в иных значимых сферах отношений личности истепень их осознания; 3) искажение социальной перцепции, самооценки и уровняпритязаний; 4) недостаток индивидуального опыта и наличие вторично усвоенныхформ поведения, дезадаптирующих больного.
Значительноусложнилось понятие эффективности психотерапии при соматических заболеваниях.Среди критериев психотерапии и реабилитации этих больных выделяются:медицинский (включающий в себя физический), психологический, профессиональный исоциально-экономический.
Дляоценки изменений в состоянии больных неврозами и другими заболеваниями покритериям симптоматического улучшения, психологическим исоциально-психологическим критериям может применяться широкий спектр методик,специально разработанных с учетом данного заболевания, его природы имеханизмов, — клинические шкалы, психологические, социально-психологические,психофизиологические, физиологические методики и т. д.
Необходимолишь подчеркнуть, что обнаружение динамики в состоянии больного с помощьюпсихологических методов требует применения при повторных исследованиях сходныхметодик, по содержанию и форме предъявления отличающихся, однако, отпервоначальных, чтобы уменьшить (если не исключить) искажения, вызванныеприобретением навыков в выполнении заданий.
Вслучаях применения экспериментально-психологических методик для оценкиэффективности психотерапии исходят из обычного для психодиагностики принципаотличия выборки больных от нормальной выборки, а также из того, что но мереулучшения состояния пациентов психологические показатели их приближаются кнорме. Поэтому основное внимание акцентируется на разности средних показателейпсихологических методик, полученных в начале, в процессе и в конце лечения. Припродолжительной (в течение месяцев, а иногда и лет) терапии динамическиизучаются с помощью тех же психологических методик и контрольные группыбольных, не подвергавшиеся лечебному воздействию.
Приоценке эффективности психотерапии больных неврозами, психическими и другимизаболеваниями могут использоваться относительно более объективныепсихофизиологические методы. Установлено, что улучшению состояния больногосопутствует нормализация (или тенденция к ней) психофизиологическойреактивности, обусловленная перестройкой его отношения к прежде патогеннымусловиям и воздействиям. Для определения эффективности преимущественносимптоматических психотерапевтических методов регистрируются изменениявегетативно-соматических, физиологических и психических функций.
Очевидно,что необходимость учета отмеченных выше предпосылок, критериев, результатовисследований с помощью адекватных этим критериям методов (а в конечном счете —множества самых разнообразных переменных) для оценки эффективности психотерапиисоздает почти непреодолимые трудности при решении этой проблемы. Определенныйвыход многие авторы видят в возможностях, открывающихся при использовании всеболее сложных программ многомерной статистики с применением современнойкомпьютерной техники. В то же время не прекращаются попытки тщательного анализаотдельных наблюдений, в том числе в процессе групповой психотерапии, разработкиспециальной методологии такого анализа, также с использованием сложныхстатистических методов.
При всейтрудности оценки эффективности психотерапии дальнейшая разработка теоретическихи практических аспектов этой проблемы всегда будет требовать учета своеобразияприроды, клиники и механизмов развития болезни, используемых методов лечения итех целей, которые стремятся реализовать с их помощью.
Семейнаяпсихотерапия
Семейнаяпсихотерапия представляет собой особый вид психотерапии, направленный накоррекцию межличностных отношений и имеющий целью устранение эмоциональныхрасстройств в семье, наиболее выраженных у больного члена семьи (Мягер,Мишина). Иными словами, это психотерапия пациента в семье и при помощи семьи.Сатир под семейной психотерапией понимала все вмешательства, изменяющиесемейную систему.
Внастоящее время границы между различными методами семейной психотерапиистираются. Оставаясь в своей основе системной, за годы своего развития семейнаяпсихотерапия вобрала позитивные моменты структурной, стратегической икогнитивно-поведенческой психотерапии. Например, в структурной терапии, как и вповеденческой, отправным пунктом для психотерапевтического вмешательства служитнаблюдение за поведением членов семьи. В стратегической семейной терапиипостановка гипотез и задач психотерапевтом сближает его позицию с директивностьюповеденческого подхода. Объектом терапии является не только дисгармоничнаясемья, но и семья, находящаяся в кризисе. Важно найти ресурсы семьи,способности и мотивацию к изменениям, и акцентировать внимание на решенииактуальных проблем.
Общиецели разных моделей семейной психотерапии можно представить следующим образом;изменение в семье ряда представлений (установок, предположений) о предъявляемойпроблеме; трансформация взглядов членов семьи на их проблему отиндивидуально-личностного к системному подходу; модификация проницаемостиканалов и границ между подсистемами; создание альтернативных моделей разрешенияпроблем через прямое или косвенное вмешательство; уменьшение эмоциональнойвовлеченности членов семьи в симптоматическое поведение одного из ее членов;коррекция различных форм иерархического несоответствия; прерывание дисфункциональныхстереотипов поведения, взятых из родительской семьи, вынесение на поверхностьважных «незаконченных дел», открытие семейных секретов, улучшениекоммуникативного стиля отношений между членами семьи.
Основныеположения системного подхода
Семья —открытая, развивающаяся система, в которой равновесие поддерживается благодаряпостоянному переходу от гомеостаза к изменениям.
Нашажизнь протекает в широкой иерархии взаимодействующих систем (от молекулярногоуровня до систем космоса). Семейная система представляет собой открытуюсистему, где члены семьи взаимодействуют друг с другом и с окружающимисистемами (школа, производство). Семья — постоянно развивающаяся системавследствие взаимодействия («обратных связей») с внешними системами(биологическими и социальными). Внешние силы могут оказывать положительное илиотрицательное влияние на семью, в свою очередь последняя воздействуетаналогичным образом на другие системы. Таким образом, семейная системастремится, с одной стороны, к сохранению сложившихся связей, с другой стороны —к развитию и переходу на более высокий уровень функционирования.
Этасистема имеет следующие характеристики: 1) система как целое больше, чем сумма ее частей; 2)что-либо затрагивающее систему в целом влияет на каждую) отдельную единицувнутри системы; 3) расстройство или изменение в состоянии одной части системыотражается в изменении других частей и, системы в целом.
Живаясистема характеризуется изменчивостью от хаоса энтропия до ригидности поотношению к большому комплексу устойчивых, повторяющихся картин взаимодействия.Здоровые и дисфункциональные члены семьи имеют шанс проявить множествоспособов, реагирования на «обратную связь» из среды. Обратная связь,следовательно, может быть обозначена как системный ответ на требуемые изменениядля адаптации. Она может проявляться отказами от изменений, поддерживаягомеостаз (например, оставить вещи такими, какие они есть). Члены гармоничнойсемьи быстро и адекватно реагируют на изменение внешней и внутренней ситуации.Реакцией на «обратную связь» является позитивное изменение в семье, рост икреативность ее членов. В таких семьях при возможности притяжение междуродителями, супружеская и детская подсистемы имеют четкие границы. Здороваясемья основывается не на доминировании родителей над детьми, а на том, что силапервых обеспечивает безопасность для вторых. Семейные правила здесь открыты ислужат позитивными ориентирами для роста каждого члена семьи.
Отдельныепризнаки гармоничной семьи.1.Все члены общаются между собой, умеют слушать друг друга. В спорах учитываетсямнение каждого члена семьи. Здоровая семья — это место проявления близости,любви, так же как и отрицательных эмоций. 2. Разделяется ответственность иобязанности между всеми ее членами. 3. Ее члены поддерживают друг друга, умеютраспределить и выполнять обязанности другого члена в случае изменения ситуации(командировка, болезнь).
4.Каждый ее членверит в себя, имеет адекватную самооценку, доверяет другим.
5.Учат уважатьдругих людей, их различия во вкусах; уважают вкусы, выбор друзей, времяпровождениеподростка.
6. Еечлены обладают общей системой ценностей, знают свои права.
7.Существуют семейные традиции, дети знают своих предков, свои корни.
8.Коалиции между ее членами динамичны и изменчивы. Допускается смена однихвнутрисемейных треугольников другими без возникновения при этом у членов семьичувства ревности или ненадежности, что жизненно необходимо для установленияличностно-социальных границ.
9.Ценится чувство юмора, воспитывается позитивное отношение к жизни.
10.Уделяется внимание духовной жизни.
11.Уделяется время развлечениям.
12.Поощряется совместный прием пищи.
13.Поощряется альтруизм (сделать что-либо безвозмездно для другого человека,школы).
14. Еечлены создают условия для своего личностного роста.
15. Еечлены не стесняются обращаться за помощью и поддержкой к специалистам в случаекризиса или появления проблем.
Дисфункциональнаясемья — семья,которая не обеспечивает личностного роста каждого из своих членов.
Дисгармоничные(дисфункциональные) семьи — ригидные семейные системы, которые пытаютсясохранить привычные стереотипы взаимодействия между элементами своих подсистеми другими системами вне зависимости от изменения внешних условий. В результатеэтого блокируются актуальные потребности самого «слабого» члена семьи (чаще —ребенка), и у него возникает какое-либо заболевание (нервно-психическоерасстройство). Он становится «носителем симптома», который позволяет удерживатьстарые сложившиеся взаимоотношения между членами семьи. Симптоматическоеповедение появляется в результате стереотипных «застывших» ролевыхвзаимодействий между членами семьи, служит «коммуникативной метафорой» (шифромпотребностей семейной системы), отражая некоторые закрытые темы прямоеобсуждение которых нарушило бы семейные правила. Если семья рассматривается каксаморегулирующая система, а симптом как механизм регуляции, то в случаеликвидации симптома вся система окажется временно нерегулируемой. С системнойточки зрения изменение является не единственным решением единственной проблемы,а дилеммой, требующей разрешения. Принципиальный вопрос семейной психотерапиизаключается не в том, как избавиться от симптома, а в том, что произойдет, еслион исчезнет; дискуссия переносится с обсуждения проблемы, кто является носителемсимптома, что его вызывает и как от него избавиться, на проблему, как без негобудет функционировать семья и какую цену ей придется заплатить за егоисчезновение.
Концепциягомеостаза должна учитываться при любом вмешательстве в семью. Полезно знать,до какой степени аспекты семейной жизни изменились и какие картины предыдущихсемейных взаимоотношений поддерживаются, что влияет на развитие личностиребенка и что может возникнуть в результате последующей семейной реорганизации.Дисфункциональные семьи часто пытаются сохранять статус-кво, несмотря напопытки психотерапевта стимулировать изменения.
Системныенарушения могут проявляться в нескольких формах. «Нормативные временные сдвиги»или «горизонтальные (нормативные) стрессоры» отражают движение между стадиямижизненного цикла семьи. Они включают начало семейной жизни, рождение ребенка,смену профессии, уход детей из дома и др.
Симптоматическоеповедение возникает при «застревании», препятствиях или не адекватной адаптациипри прохождении какого-либо этапа жизненного цикла семьи.
«Системныесдвиги» включают менее выраженные изменения во внутреннем балансевзаимоотношений внутри системы. Они могут провоцироваться травзиторнымистадиями или возникать независимо. Транзиторную стадию иллюстрирует фактрешения домохозяйки вернуться на работу, когда дети выросли. Этот поступокможет нарушить стабильность в супружеской подсистеме, приводя семью к кризису.Независимый сдвиг возможен и в случае смерти матери мужа, контролировавшей его,тогда супруг начнет эмоционально «выпадать» из брака, находя интересы вовнебрачной среде.
«Системнаятравма» — непредсказуемые жизненные события, такие как смерть одного из членовсемьи, физическая болезнь или внезапное завершение карьеры. Эффект подобныхсобытий может быть разрушительным для семьи, несмотря на ее попытки к нимприспособиться.
Накоплениегенетических и дисфункциональных стереотипов взаимодействия из поколения впоколение (патологизирующее семейное наследование) относится к вертикальнымстрессорам. –
Вотечественной литературе в семейной психотерапии выделяют 4 этапа (Эйдемиллер,Юстицкий): 1) диагностический (семейный диагноз); 2) ликвидация семейногоконфликта; 3) реконструктивный; 4) поддерживающий. Важно помнить, что этапностьв проведении семейной психотерапии определяется конкретным дисфункциональнымсемейным контекстом и направлением психотерапии.
Семейныйдиагноз,представляя собой клиническую основусемейной психотерапии, требует от клинициста знания системного подхода и умениясобрать анамнестические сведения. Постановку семейного диагноза может облегчитьприведенная ниже схема. Специалисту рекомендуется задать членам семьи и самомусебе вопросы и получить информацию о следующих картинах взаимодействия(поведения) в семье.
1.Какие событияпроизошли недавно в семье, ухудшившие ее функционирование?
2.Чем отличалисьотношения в семье перед возникновением проблемы, после
ее появления и перед началом обращения к специалисту?
3.Почему семьяобратилась сейчас?
4.Носила лидисфункция семьи острую (кризисную) ситуацию или хронический характер?Получение информации о семейной истории помогает «приоткрыть» семейную системуи получить доступ к семейным мифам и секретам. Кроме того, работа с семейнойисторией дает большие возможности для смены взглядов членов семьи на собственныепроблемы и симптомы.
5.Как член семьи,договорившийся о встрече с психотерапевтом, «отражал» семейную систему?(Инициатор обращения, ответственный член семьи или самый виноватый в проблеме).
6.Связана липредъявляемая проблема или симптоматическое поведение с нарушениями внутрисемейной системы?
Идентифицированныйпациент-член семьи, отклоняющееся поведение и психологические проблемы которогоявляются непосредственным поводом обращения семьи к психотерапевту.«Идентифицированный пациент» или «носитель симптома» может возникнуть в семьекак при попытке сохранения гомеостаза во время прохождения какой-либо стадиижизненного цикла, так и при разрешении конфликта неадекватным способом. Рядсемей пытаются в ответ на системные стрессоры, сдвиги или травмы реагироватьусилением ригидных картин взаимодействия («инконгруэнтная адаптация»).Сохранение или усиление негибких способов реагирования почти универсально вситуациях страха, возникающего в результате болезни, миграции, расовойдискриминации и других факторов, связанных с потерей, но при длительномиспользовании этого механизма защиты нарушается естественный обмен энергетики всемье.
Симптоми система связаны между собой и служат для каких-то целей семьи.
Чащевсего «носитель симптома» в дисгармоничных семьях появляется в результатеследующих обстоятельств:
—члены семьиигнорируют проблему на системном уровне, отказываются разделять ответственностьза симптом; закрытые внешние границы дисгармоничных семей ограничивают взаимодействиечленов семьи с другими системами не позволяют получить ресурс извне для решенияпроблем и тем самым блокируют рост и развитие самой семейной системы. Диффузныеграницы между подсистемами стимулируют процесс «хронической беспомощности» увсех членов семьи, но особенно у «идентифицированного пациента»;
—блокированиеотрицательно эмоций между членами семьи в дисгармоничных семьях создаетситуацию перенапряжения, .«носитель симптома» непроизвольно «оттягивает»энергию на себя;
—«идентифицированныйпациент» помогает сохранять семейный гомеостаз, ребенок — «носитель симптома»подкрепляет родительскую потребность в контроле (позитивная трактовкасимптома).
Позитивнаятрактовка симптома (переопределение) — поиск позитивного значения симптома илиповедения для семейной системы. В тех случаях, когда совершаются насилие,самоубийство, инцест или криминальные действия, положительно определяетсямотивация, стоящая за такими поступками, а не сами поступки.
— нередкокризис, создаваемый подростком — единственный способ испытать эмоции в семье.
7. Выявитьнарушения семейной коммуникации (внутри семьи и с внешним миром): взаимныенападки, критика, отвержение, клевета, неумение выслушивать друг друга,эмоциональное и физическое пренебрежение друг другом; отсутствие или избытокдисциплинарных техник.
Приисследовании коммуникаций в семье мы рекомендуем сосредоточить свое внимание нанаблюдении за картинами отделения № связи по рассадке членов семьи на первомсеансе. Часто их способ взаимного размещения отражает и стиль коммуникации.
Так в случаесемьи Андрея X., 16 лет, обратившейся по поводуупотребления психоактивных веществ подростком («идентифицированный пациент»),двое разведенных родителей сели на одной линии за два рядом стоящих стола,отчим и мачеха впереди столов, а Андрей между двумя столами. Возникла гипотезаоб отсутствии четких границ в семейных подсистемах. Кроме того, семейнаяситуация соответствовала русской пословице: «Семь нянек, и дитя без глаза». Входе интервью выяснилось, что как только мать, с которой чаще проживал Андрей,не справлялась с какой-либо сложной ситуацией, она звонила разведенномусупругу, а тот порой отправлял подростка к своей матери. В ходе второго занятаяу юноши возникла идея — пожить в общежитии колледжа. Подхватив его мысль,психотерапевт предложил Андрею и отцу, проживавшему в общежитии,подписать контракт на месячное совместное проживание с соблюдением всех правилобщежития (общение «Взрослый — Взрослый»).
8.Диагностироватьискажения эмоциональных связей и интеракций между родителями, отсутствие илиискажение родительской модели поведения, с которой ребенок (сознательно илибессознательно) идентифицируется.
9.Определитьналичие дисфункциональных стилей совладания со стрессом (например, неадекватнаяагрессия или уход в болезнь), выделить наиболее часто используемыепсихологические защиты, стратегии совладания с трудностями (копинг-стратегии),когнитивные искажения (правила, установки).
10.Обратитьвнимание на отсутствие необходимых социальных навыков (когнитивный дефицит):совместный прием пищи, выражение положительных эмоций, ведение разговора,соблюдение правил проживания.
11.Получитьинформацию, объединяющую людей и события вместе. Кто первым заметил? Кто большевсех беспокоился о проблеме? Какое из событий произвело наибольший эффект насемью? Получение информации о текущем поведении «идентифицированного пациента»помогает определить повторяющиеся картины возникновения проблем (циркулярнаяпоследовательность), выяснить попытки борьбы с проблемами и принятые решения,помогает поместить симптом в определенный контекст и сформулировать первичныегипотезы.
12.Выяснитьнарушения границ между подсистемами (размытые, жесткие).
Границы— воображаемые вехи внутри и между системами, через которые информацияпереводится из модальности одной системы в другую, используют в описаниивзаимоотношений между семьей и микросоциальным окружением, а также различнымиподсистемами внутри семьи. Семейные границы могут быть выражены через правила,которые определяют, кто принадлежит данной системе или подсистеме и какимобразом он ей принадлежит. Границы могут быть ясными, ригидными и диффузными.Ясные границы рассматриваются как здоровые и функциональные. При ригидныхграницах информация между семейными подсистемами проходит с трудом. Это ведет кэмоциональной отдаленности каждого члена семьи друг от друга (например, отецпроводит все время на работе, дети на «молодежных тусовках», мать занимаетсядачей). Диффузные границы допускают лег’ кое проникновение информации междуподсистемами, которое ведет к «запутанному» клубку во внутрисемейныхотношениях.
Понятие«подсистема» может быть использовано для описания отдельных элементов системы,например, членов семьи. Семейные подсистемы определяются такими факторами какпоколение, пол, интересы. Очень часто подсистема охватывает подгруппу семьи:родительская подсистема, супружеская, детская или женская или мужскаяподсистемы в семье. Каждый индивид может принадлежать ко многим семейнымподсистемам.
Взаимодействиямежду подсистемами управляются определенными семейными правилами. Природаотношений подсистем — центральный пункт сбора анамнеза для детских психиатров,работающих с семьями — кто кого слушает, кто кого игнорирует и кто меняется врезультате получения информации от другого. Границы могут быть значительнонарушены, например, излишнее слияние между членами семьи, инфантилизацияродителей или присвоение родительских функций детьми («перевернутая иерархия»).Специалисту также важно определять границы между семьей и супрасистемой(физической, экономической, интерперсональной и экологической), где семьяявляется составной частью.
Структурнаятеория утверждает, что дисфункцию системы создают крайние варианты. Есливнешние границы слишком жесткие, то происходит мало обменов между семьей иокружением, наступает застой в системе. Если границы слишком слабые, то учленов семьи много связей с внешней средой и мало между собой.
Вниманиек центростремительным или центробежным импульсам помогает адекватно в сбореанамнеза. Центростремительная картина вытекает из «ригидной системы» Минухина,где «идентифицированный пациент» связан жесткими семейными границами.Положительное подкрепление чаще возникает внутри системы, чем снаружи, аличностный рост и отделение члена семьи воспринимается с высокой степеньюамбивалентности. При центробежных картинах пациент (часто ребенок) рано инастойчиво изгоняется из семьи. Система имеет недостаток внутреннего сплоченияи члены семьи находят положительное подкрепление вне семьи. Очень важно выявитьтакие картины рано, так как это будет способствовать предупреждению болезней.
13.Исследоватьсемейный треугольник. Вовлеченность в треугольники и взаимные пересечения могутпередаваться из поколения в поколение,
14.Исследоватьсемейные секреты. Когда мы исследуем сильные стрессовые события в семье,необходимо определить, нет ли избытка неотреагированных потерь и дисстрессов, атакже — семейных секретов (табу).
Секрет — это информация, скрываемая отдругих людей. Многие семьи имеют секреты, касающиеся добрачной беременности,суицида родственника, криминальной деятельности деда и других событий.Клиническое значение секрета состоит в тайной власти его над каким-либо членомсемьи. Определенные секреты могут усилить уязвимость одного члена, смущениедругого, спровоцировать на неблаговидный поступок из-за нежелания огласки. Рольсекрета — стабилизировать или защищать семейную систему. Это не простая вещь —хранить информацию и не раскрывать ее. Значительное количество энергии идет наограничение и поддержание секрета. Секреты чаще всего представлены насознательном уровне, но могут быть и неосознанными. Хотя все члены семьи знаюто секрете, сам секрет редко упоминается внутри системы.
Обнаружениесемейных секретов требует от психотерапевта обладания определенными качествами:внимательным слушанием и улавливанием деталей, выявлением болезненных тем усемьи и «вытаскиванием» их путем вопросов; способностью внедриться вконфликтный разговор, делать логические скачки, менять стиль поведения (то бытьсерьезным, то использовать юмор) и применять другие приемы, которые могут «расшатать»правила семьи. Важно заподозрить секрет и найти безопасные пути для егообнаружения.
В семьеИвана К., 19 лет, существовал секрет о смерти матери, умершей от интоксикацииалкоголем, когда мальчику было 6 лет. Ему не дали проститься с матерью, о еесмерти сообщили через месяц в грубой форме. Лечение опийной наркомании,проведенной в стационаре, а также индивидуальная психотерапия не дали эффекта.Проработка этой проблемы в рамках семейной психотерапии с отцом и сыном,последующее включение юноши в групповую психотерапию, где психотравмирующаяситуация детства воспроизведена в психодраме, дала позитивные результаты вкатамнезе.
Появление«носителя симптома» может быть инконгруэнтной попыткой в необычной формевоздействовать на ригидную систему без нарушения ее законов, системы правилсемьи.
15.Доступна ли семья,включая «носителя симптома», к изменениям? После того как психотерапевтсформулировал гипотезу, следующим шагом ему необходимо составитьтерапевтический контракт с семьей путем задания условий курса терапии. Этоосуществляется путем определения связи между симптомом и системой и постановкидилеммы изменений. Если симптом используется как секретное оружие в тайнойборьбе или закрепляется в постоянно повторяющемся цикле взаимодействия, всякиепопытки облегчить его, скорее всего, будут заранее обречены на не удачу.Психотерапевт в таком случае окажется в парадоксальном положении, когда семьябудет просить его ликвидировать симптом у «идентифицированного пациента», носопротивляться изменениям.
16.Определить,какие члены семьи смогут сотрудничать с психотерапевтом, а кто будетсопротивляться изменениям.
17.Выяснитьвлияние на семью других систем (школы, работы, ровесников, семей родственников).
18.Убедиться вспособностях и возможностях (физических, психологических) психотерапевта дляработы с этой семьей. Обратите внимание на ваш собственный эмоциональный ответна внедрение в семейную систему. Есть ли ощущение закрытости, защищенности,диффузности или отсутствия границ. Эти реакции обычно дают
ключи о внешних системных границах и предполагаемых стратегиях для дальнейшеговхождения в систему. Проверьте систему на ее относительную толерантность котделении! Например, можно вовлечь пациента в диалог о будущем или о женитьбе,используя свой собственный стиль, возможно, в игровой манере, а затем наблюдатьза резонансом системы на подобное вмешательство.
Реконструкциясемейных отношений. Хотя трудноотделить диагностическую и терапевтическую части при проведении семейнойпсихотерапии, в системной семейной психотерапии условно выделяют следующие ееэтапы: объединение психотерапевта с семьей, присоединение его к предъявляемойею структуре ролей; формулирование терапевтического запроса; реконструкциясемейных отношений.
Присоединениезаключается в способности психотерапевта установить контакт с каждым членомсемьи для дальнейшего успешного лечения. Существует 3 типа присоединенияпо Минухину:поддержка, следование, отражение.
Поддержка заключается в сохранении семейнойструктуры и уважении семейных правил. Принято начинать опрос с главы семьи илиинициатора обращения. Вовлекать первым в интервью пациента не всегдарекомендуется, так как он может воспринять это как еще одну «родительскую»попытку вторжения в его границы. Некоторые психотерапевты начинают опрос сменее вовлеченных членов семьи. Каждый должен получить шанс высказаться опроблеме. Позиция психотерапевта нейтральна на первом этапе и заключается вминимизации комментариев на прямые и непрямые сообщения и невербальноеповедение. Различные приемы используются для снижения уровня стресса в семье,поддержки обвиняемого члена семьи, возможных гипотез происхождения проблем. Дляуменьшения уникальности симптоматики или нежелания семьи меняться частоиспользуется прием «генерализации»: «В некоторых семьях типа вашей…», «Вподобных ситуациях в других семьях происходили следующие варианты…»
Следование относится к умению отражатьсодержание семейной коммуникации и особенности языка. Психотерапевт входит всемью как человек, поддерживающий ее правила, но заставляет правила работать всвоих целях для семьи.
Отражениесостоит в адаптациисемейного стиля, эмоций, соответствующих потребностям семьи. Если в семьепринято шутить, психотерапевт использует юмор. Если семья использует тактильныеконтакты, это может воспроизвести психотерапевт. Последний может присоединитьсяк изолированному отцу через сигарету или снимая галстук (если клиент пришел безнего). Отражение часто происходит бессознательно.
Эйдемиллерв 1996 г. разработал технологию формулирования терапевтического запроса вследующей последовательности: XR — UR — ZR, где X — уровеньманипулятивного запроса, U —уровень осознания себя как неэффективных родителей, Z — уровень осознавания своей некомпетентности как супругов, R — ресурсные состояния отдельных еечленов и семьи как системы. На этапе формулирования терапевтического запросаважным является исследование целей, которые поставлены каждым членом семьи икоторых они хотят достичь в ходе психотерапии. .
Реконструкцияосуществляется через техники, устраняющие дисфункциональность семейной системы,она также подразумевает изменение гомеостаза. Техника — это прием, посредствомкоторого решается та или иная задача. Минухин применение техник семейнойпсихотерапии сводит к осуществлению трех основных задач: критике симптома,критике (вызову) семейной структуре и критике семейной реальности (установки,правила, законы, секреты, мифы и т. д.). Часто одно психотерапевтическоезанятие использует множество комбинированных приемов. Остановимся на некоторыхиз них.
Вызовсемейной структуре.Эта техниканаправлена на изменение иерархических отношений членов семьи через изменениесуществующего распределения влияния внутри семейной системы. Описана следующаяпроцедура применения данной методики.
1.Проблема, скоторой приходит семья, подвергается сомнению. Психотерапевт подвергаетсомнению точку зрения семьи о том, что существует лишь один определенный«идентифицированный» пациент. Он наблюдает, как действуют члены семьи и какустроена семейная система. Занимая иерархическую позицию эксперта, терапевтможет утверждать: «Я вижу нечто иное, происходящее в семье, что опровергаетваше мнение о том, где кроется болезнь». Часто он оспаривает мнение о том, чтосемейная проблема заключена только в одном человеке: «У вашей семьи проблема втом, как вы общаетесь друг с другом». «Идентифицированный» пациент может бытьпредставлен и как «спаситель семьи», так как концентрация ни нем внимания семьиотвлекает ее от иных проблем, например, длительного супружеского конфликта.
2. Сомнениев контроле. Психотерапевт сомневается в том, что один из членов семьи всостоянии контролировать всю семейную систему. Например, психотерапевтхарактеризует поведение одного члена семьи и возлагает ответственность за негона других. Обращаясь к подростку, он говорит: «Ты ведешь себя так, будто тебе 4года» — и, повернувшись к родителям, спрашивает: «Как вам удалось сохранить егостоль юным?» Психотерапевт одновременно присоединяется к субъекту и атакует егоповедение. При этом «идентифицированный пациент» не сопротивляется критике, таккак ответственность за такое поведение возложена на родителей.
3.Сомнение во временной последовательности событий, которую предъявляет семья.Психотерапевт подвергает сомнению хронологию событий в семье, расширяявременную перспективу и, таким образом, рассматривая поведение индивида какчасть какого-то большего целого. Он дает возможность увидеть семье стереотипывзаимоотношений, а не действия отдельного индивида. Психотерапевт может подчеркивать,что общение членов семьи подчиняется правилам, которые относятся не к отдельныминдивидам, а к системе в целом. Например, в семье с запутанными границамисубсистем ребенок чихает, а мать передает отцу носовой платок для него…Психотерапевт говорит: «Будьте здоровы, смотрите, как одно чихание привело вдействие всех. Сразу видно, что в вашей семье люди помогают друг другу».
Психотерапевтическийконтракт. Целью этого приема являетсяустановление и закрепление обычно в письменной форме взаимного соглашения всех«договаривающихся сторон» на проведение конкретной работы. В контрактеобговаривается ответственность каждой стороны, цели и задачи. Необходимо четкоеи детальное описание целевого поведения партнеров, заключающих контракт,установление критериев достижения целей (временной, количественный и т. д.),описание позитивных и негативных последствий в случае выполнения и невыполненияусловий контракта, определение специфики условий для каждого партнера. Согласнооперантному научению позитивные подкрепления должны следовать независимо отконтракта. Первые контракты должны содержать быстрые и легко достижимые цели(принцип маленьких шагов). Контракт и цель рекомендуется формулировать впозитивных терминах. Как психотерапевтический прием он может использоваться назанятии, например, можно предложить двум членам семьи общаться только черезпсихотерапевта.
Экспериментвозникает на каждом занятии, так как психотерапевт присоединяется к системе ичувствует ее давление. Все психотерапевтические техники определяют упругостьсемьи и способность кизменениям. В результате использования этогоприема предполагаются изменения семейного гомеостаза. Например, вовлеченную впроблемы сына мать «отключают» от него и дают задания провести вечер вместе смужем вне дома или съездить с другим членом семьи в гости на несколько дней. Впроцессе проведения эксперимента могут возникнуть изменения гомеостаза и,последующее напряжение. Иллюстрацией к этому выводу служит отказ отсотрудничества находящейся в сильно напряженном состоянии матери, чтоможетеще больше дезорганизовать семью. Об этом следует помнить психотерапевту изаранее узнать, что может произойти в семье в случае исчезновения «симптома».Если не предупредить о возможном кризисе, семья может также прекратить лечение.
Выявлениесемейных трансакционных картин взаимодействия.Пациенты часто демонстрируют картины взаимодействиямежду членами семьи. Иногда их просят воспроизвести фрагмент диалога или спора,а не описывать их. Разыгрывание семейных ролей (особенно со сменой ролей) напсихотерапевтическом сеансе также облегчает диагностику коммуникативного стиля.В идеале каждый член семьи учится смотреть на проблему глазами другого члена,видеть и чувствовать проблему с позиции другого. Проигрывание уменьшает рядпсихологических защит, например, интеллектуализацию и дает возможность заменитьоднообразие интервью на активность и действие.
Социометрическиеприемы и техники. Сама рассадка членов семьи уже многое говорит об альянсах, коалициях,лидерах и отверженных. Изменение рассадки меняет границы семьи. Попросив двухчленов семьи, которые не общаются друг с другом, сесть рядом или друг напротивдруга, используя приемы «семейная скульптура», «семейный танец», психотерапевтпроясняет скрытые конфликты и дает возможность отреагировать эмоции.
Преимуществасоциометрических техник и приемов заключаются в следующем:
1.Они даютвозможность уменьшить монотонность семейной дискуссии, наглядно изображаясемейные конфликты через «терапию действием».
2.Они помещаютпрошлое, настоящее и будущее в ситуацию «здесь и теперь».
3.Они усиливают икристаллизуют ролевое поведение членов семьи.
4.Они представляютсобой своеобразную форму метакоммуникации. Пациенту легче бывает показать сутьконфликта, чем рассказать о нем. Когда треугольники, альянсы и конфликтынаглядно и символически изображены, появляются различные возможности длявзаимодействия на основе чувств в их тончайших оттенках.
5.Они даютвозможность терапевту прямого вмешательства в семейную систему.
Приводимследующее наблюдение.
«Идентифицированныйпациент», Лена, 18 лет. Диагноз: нервная анорексия. На одном из занятий,используя социометрический прием «семейная скульптура», расположила членовсвоей семьи в пространстве как бы стоящих к ней спиной, когда она здорова, иповернувшихся к ней лицом и протянувших руки, когда больна. Благодаря этойтехнике удалось быстро выяснить семейное правило дисфункциональной семьи: «Мыобъединяемся только в болезни и горе» и перейти к реконструкции семейныхотношений.
Определениеграниц. Все вербальные и невербальныепризнаки нарушения границ между подсистемами, выявляемые на занятии, служатсигналом психотерапевту для проработки с семьей. Родительская подсистема должнабыть защищена от вмешательства детей, а также от других взрослых внутри и внесемьи. Иной раз возникала ситуация, когда ребенок был уверен, что он отвечаетза действия одного из родителей, и пытался контролировать его во всем.«Расчерчивание границ» может начинаться с вопроса, кто за что отвечает илипочему у других членов семьи нет подобной проблемы. В ходе психотерапии членысемьи должны определить собственные персональные границы и разделитьответственность. Проиллюстрируем это следующим примером.
Надя К.,22 года, обратилась с жалобами на неумение справляться с проблемами, суицидныемысли, отсутствие аппетита и насыщения от еды.
Наследственностьпсихопатологически не отягощена. Старшая сестра матери страдала болезнямижелудочно-кишечного тракта, у матери хронический панкреатит.
Междусупругами с 5-го дня их знакомства возникли ссоры. Когда мать забеременела, торебенок был желанным для родителей, но мать сомневалась, женится ли на ней отецбудущего ребенка. Отец при рождении дочери дал ей свою фамилию, а бракзарегистрировал только спустя год. Мать считала, что женился он на ней не полюбви, а только по физическому влечению. Полагала, что муж требовал от неесоответствия придуманному им имиджу. Упреки мужа касались чаще всего неуменияжены планировать хозяйство, неэкономной траты денег. Жене не нравилось, когдамуж сравнивал ее с другими женщинами, воспринимая это как «Я — плохая». Отец —морской офицер, привык к распорядку дня как на корабле. Трудно переключаем.Испытывал дефицит общения, считал, что с ним обсуждалась только тема денег,еды. С подругами, с его слов, жена зато могла говорить часами на разные темы, кним он супругу иногда ревновал. Когда жены нет дома с дочерью также сложно былообщаться, так как та занята уроками. В течение многих лет нарушены интимныеотношения между супругами, из-за якобы периодически обостряющегося панкреатитаи ночных болей у жены. Через 10 лет супружества отец Нади часто спал нараскладушке в проходной комнате. Еще через 5 лет у отца появилась любовница, поповоду которой ему жена устраивала сцены. Через несколько лет они оформилиофициальный развод, и, по требованию дочери, отец был переселен в отдельнуюквартиру, так как часто не ночевал дома.
Несмотряна развод, мать тесно поддерживала контакт со свекровью. Сама она рано осталасьбез родителей, а в семье мужа приняла правило «мать обижать нельзя».
Сложностибеременности начались с 12-й недели: первая госпитализация была обусловленанизким АД, затем — повторная госпитализация перед родами в связи с гипертонусомматки. Роды длительные в срок. Закричала сразу. При рождении обнаруженагематома на лбу, которая в настоящее время становится заметной при волнении.Сразу приложили к груди, сосала молоко хорошо. В 4,5 мес. у матери исчезломолоко — ребенок переведен на искусственное вскармливание. Девочка рано началаходить и говорить.
Когдапереехали в город С. в возрасте 1 год и 7 мес., сильно реагировала на световойдень, вскоре перестала спать днем. При попытке определить ее в ясли заболелаконъюнктивитом, затем ОРВИ, осложнившейся пневмонией. Проведенапенициллинотерапия в стационаре.
В 2 года8 мес. пошла в детский сад. Первое время плакала, затем адаптировалась и ходилатуда с удовольствием. Росла активным, жизнерадостным ребенком. Охотноконтактировала с детьми, рано начала читать. Проживая в коммунальной квартире,поддерживала теплые отношения с соседями.
Встаршей группе детского сада возникла следующая проблема: пожилойвоспитательнице чем-то не понравилась мама, и она выместила отрицательныеэмоции на ее дочери: игнорировала при распределении ролей на утренники, порвалановогоднюю открытку от отца, приславшего ее из морского похода. Отец,возвращаясь из рейса, привозил шоколадки. Девочка их ела редко, чаще раздаваладругим детям.
В школупошла подготовленной с 7 лет, со 2-го класса совмещала обучение в музыкальнойшколе. Все задания выполняла тщательно. До 7-го класса были подруги, затем всвязи с очередным переездом растеряла их. В 14 лет у многих девочек уже былимесячные, и мать хотела подготовить дочь к этому событию, но она отвергала ее«уроки». Месячные начались с 14,5 лет.
Послеокончания 9-го класса начала обучение в музыкальном училище. Поступать туда нехотела, но своего мнения не было, поэтому положилась на волю родителей. Учитьсябыло трудно, долго сидела за инструментом. Меньше стала общаться с подругами.
На III курсе семья переехала на новуюквартиру, девушка совсем отказалась гулять. Возник конфликт с педагогом,самолюбивой дамой, требовавшей много работы от учеников. Однажды в присутствиидругих ребят учительница бросила реплику девочке, что в ней нет яркости и души.Один раз ударила ученицу по рукам. Надя очень переживала эти инциденты,заявляла, что бросит училище. С трудом его закончила с твердым убеждением небыть педагогом.
Устроиласьна работу ассистентом звукорежиссера на телевидении в городе М. (родители вочередной раз переехали). Ей там нравилось, но была скована при общении.Дружившие с ней девочки уговорили посещать шейпинг. Охотно согласилась, полагаяликвидировать «толстые ноги». На шейпинге тренер сказала, что у нее лишние 8кг. Начала соблюдать различные диеты, питалась по Брегу. Отец пыталсяпротестовать, считая, что в 17 лет развивающейся девушке необходимо есть мясо.В этот же период во время родов умирает двоюродная сестра девушки. Была напохоронах, там ей стало плохо, вызывали скорую помощь. Врач после осмотрасообщил матери, что у девочки уже два месяца отсутствуют месячные и еенеобходимо показать гинекологу. Диагностирована анемия и гиперфункциящитовидной железы. Принимала йодистые таблетки, прошла курс инъекцийпрогестерона — месячные не появились. Одновременно при УЗИ обнаруженазарубцевавшаяся язва желудка (со слов матери). Летом того же года былагоспитализирована в клинику. Осталась впервые без родителей на 2 мес. Послелечения месячные один раз появились, затем вновь исчезли. Продолжила работатьна студии в городе М. Есть не хотелось совсем. «Съедаю немного пищи, аощущение, что съела много, в желудке какой-то ужас, и пища царапает егостенки». Хотелось попробовать сладкого, пыталась съесть, но тут же вырывала.Однажды днем, когда осталась одна дома, разбила из-за сильного напряжениястеклянную дверь.
Обратилиськ психотерапевту. Он сообщил, что ничего не находит у девочки, но предложилобследоваться в дневном стационаре. Девушка вела записи о рвотах и потере веса.В этот период масса тела составляла 48 кг при росте 172 см. Впервые послеосмотра психиатра прозвучал диагноз: «нервная анорексия». Для девушки это неоказалось новостью, она уже читала об этой болезни. В городе М. не смоглипредложить адекватного лечения, поэтому родители договорились о госпитализациив клинику неврозов. Находясь в стационаре, принимала антелепсин, трифтазин.Состояние было угнетенное. Возможности вызвать рвоту не было, хотя все времямечтала об этом. После выписки из клиники через 1 мес. совершила попыткусамоубийства, приняв 2 упаковки транквилизатора. Мотивы суицида объяснилапроблемами еды и ссорами родителей. Суициду предшествовал очередной скандалмежду родителями. Отцу звонили любовницы, мать упрекала его за это, а тот«опускался до уровня грузчика». После суицида была направлена в городскуюпсихиатрическую больницу. При поступлении заявляла, что не любит отца, затем обэтом пожалела, а при встрече его обняла. Сообщила, что когда выпишется,расспросит про морские походы. В больнице с удовольствием ухаживала забольными, помогала персоналу. Проблемы с едой сохранялись. Психолог,проводивший исследование в плане профориентации, рекомендовал ей выбратьспециальность библиотекаря или медицинскойсестры.
Так какпосле переезда в другой город она осталась безработной, то предложение в центрезанятости пойти на годичные курсы медицинской сестры восприняла положительно.Одновременно обратились к психотерапевту.
Психическийстатус: в начале контакта напряжена; затем охотно отвечает на все вопросы. Похарактеру педантичная склонная к перфекционизму. Свои потребности считает минимальными.Из отрицательных качеств характера указала жадность. Зависима от мнения матери.Бредово-галлюцинаторной продукции не обнаружено. Сообщила, что после смертисестры полагала, что никогда не будет иметь собственных детей, но была напрактике в роддоме и сказала отцу, что ей «это» понравилось. В момент осмотрасуицидные мысли отрицает.
Припланировании объема психотерапевтических вмешательств мы исходили из того, чтосимптом существует уже несколько лет, имеют место нарушения личностногоразвития и микросоциального окружения — это потребует сочетания индивидуальнойи семейной психотерапии. Родители на данном этапе к семейной психотерапии небыли готовы, фиксированы на проблемах «носителя симптома».
Индивидуальнаяпсихотерапия по своей структуре была когнитивно-поведенческой, в нейпредусматривалась серия домашних заданий. Приводим отрывки из домашнегосочинения пациентки: «Жила-была девочка. Очень она любила размышлять. Думалаона, думала и надумала однажды, что жить ей незачем. Решила пойти к реке и утопиться.Собралась и пошла. Дорога была длинной, и, чтобы скоротать время, стала онаразмышлять, как же дошла до такого решения. И вот о чем она думала дорогой креке. Хотелось ей быть хорошей, доброй, веселой, но не получалось. Нет, иногдаполучалось, но в такие минуты она вдруг задумывалась: «Что-то уж слишком хорошополучается, так долго не продлится; наверное, все испортится». Даже страшностановилось. И мысли ее подтверждались: настроение вдруг портилось, глазатускнели. «Ну вот, так я и думала». А зачем тогда жить, если не получается так,как хочется. Проще тихонечко исчезнуть, и все будет просто. Вернее, ничего небудет. Не будет и страха, который очень часто посещал девочку».
В ходеиндивидуальной психотерапии была создана мотивация для участия в психотерапевтическойгруппе, которая для нее служила и этапом семейной психотерапии, задачей которойбыло расчерчивание границ между подсистемами (вначале был полученкатегорический отказ).
Впсихотерапевтической группе на первом занятии заявила о своей цели — стать болеенезависимой от чужого мнения. На втором занятии была выбрана в качестве«вспомогательного эго» другой пациенткой с нервной анорексией по имени Маша, 18лет.
Надябыла очень взволнована, на следующем занятии работала над своей проблемой взаимоотношенийс родителями. Становилось ясно, что дальнейшее ведение пациентки безподключения к индивидуальной работе семейной психотерапии бессмысленно. Напервый сеанс пришел отец Нади, причем сам попросил принять его отдельно. Ссобой принес наброску некоторых воспоминаний, которые посчитал полезнымипсихотерапевту.
Извоспоминаний отца Нади. «С начала семейной жизни частые ссоры в присутствиидочери. Во всех ссорах звучала только оценка своего положения («я»,«мне плохо»), ни про ребенка, ни тем более о том, что мне тоже можетбыть плохо, речи не велось. Я всегда просил не выяснять отношения в присутствиидочери. Реакция нулевая. В этих поступках я видел преднамеренное желаниеотдалить от меня ребенка. Наталья в первые годы брака в моем присутствии молчалива,а с подругами и в гостях не умолкает, ведет себя подчеркнуто независимо. Меняэто бесило, вызывало взрывы грубости с моей стороны. Очевидно, НатальяАлександровна избегала меня (я ее чем-то подавлял, на все замечания — реакциянеадекватная). Жена была (на Севере были частые головные боли), со мной иребенком суха, сдержанна, мало эмоциональна. Только отрицательные установки —все плохо. В наших отношениях никогда не было теплых, доверительных, искреннихотношений. Не было воспоминаний о чем-то хорошем, задушевных разговоров,обсуждения прочитанного, увиденного. В доме царила гнетущая, мрачная атмосфера.Меня тяготило молчание, раздражительность и вечное недовольство. Дом не сталместом общения и теплоты. Я срывался, выпивал, несколько раз проводил беседы онаших отношениях (в том числе, интимных), влиянии их на ребенка, пыталсявыработать взаимную позицию. Не смогли. Возникла длительная конфликтнаяситуация.
Дочьросла пуританкой: с мамой о созревании отказалась говорить, ее возмущалиразговоры о женщинах, мои ласки отвергала. В противовес маминому болезненномуотношению к чистоте проявляла неряшливость, меня избегала, разговаривалалаконично: да — нет — не знаю (имитация маминого стереотипа). Я сяду ктелевизору — она уходит. Когда она лежала в больнице, ей поставили диагноз«тормозное развитие личности».
Что меняволнует?
—поведенческие стереотипы (имитация моего и маминого поведения);
—страхповзросления, полового созревания, хотя хочет иметь детей;
—«Если любовьнеудачная?»;
— неуверенность, доминанта с едой;
—боязливые чертыхарактера;
—Надин распорядок;
—контроль с нашейстороны».
Наследующий сеанс пришли оба родителя, участвуют двое психотерапевтов, Светлана иСергей.
Приводимотрывок из сеанса семейной психотерапии, проведенного через неделю послезанятий Нади в психотерапевтической группе.
С: Какиеизменения произошли за этот период?
Н.:Только вчера рассказала о работе в группе маме. Неожиданно столкнулась спроблемой позднего возвращения. Тетушка сказала, что не пустила бы домой ивысказала это маме.
М.:Отношения тесно связаны в нашей семье.
С: Несвязаны ли проблемы контроля в семье с контролем за едой?
М.: Всюжизнь так было. Принято заставлять есть. Если я проголодалась — выпью чашкукофе, и порядок, а в моей семье и семье мужа правило завтрак-обед-ужин — этотрадиция.
С:Сможете перечислить правила семьи?
Всечлены семьи перечисляют правила: необходимо питаться 3 раза в день; в выходныеобед есть дома всем вместе; обязательно чистить обувь; после еды вымыть посуду;ложиться спать в 23 часа; прежде выполнить все дела, а затем отдыхать; громконе включать телевизор; не приводить гостей, если нечем угощать; поздравлятьродственников с праздниками; наносить визиты родственникам; днем поесть хорошо(отец); не расстраивать бабушку проблемами; о неприятностях другим не говорить(мама). Сергей еще раз зачитывает правила. Мать добавляет: «Слушаться старших,ежедневно звонить родственникам».
С: Надя,что бы ты для себя хотела?
Н.:Самостоятельно выбирать друзей и хоть раз сходить на ночную дискотеку. Еще нехочу ездить на день рождения к бабушке, так как слышу упреки матери о моемвоспитании, не хочу отчитываться перед родственниками о проведенном дне, хочуодеваться как мне нравится.
Св.: Чтотебе мешает это осуществить?
Н.:Когда я вижу, что человек нравится, я думаю, как на это посмотрит мама.
С.:Почему Надя смотрит глазами матери?
О.:После окончания военно-морского училища я отошел от семьи и жестко придерживалсятолько одного правила: в Новый год поздравить мать и быть у нее дома. Наташа (жена)после переезда в другой город более тесно стала общаться с матерью и сестрами исама приняла их правила.
С: Неполучается ли, что Надя грубит бабушке, отстаивая свою территорию, а когда неест — наказывает мать за что-то?
Н.: Унас семья «Тайны мадридского двора». Я хочу честности и искренности вотношениях. Находить решение проблемы, а не управлять чувствами другого. Мненадоел диктат: «Ты должна взять себя в руки». Родители молчат. Идет работа ссемьей по реконструкции и модификации некоторых правил. Например, съездитьпоздравить бабушку, но долго не сидеть за столом, сославшись на необходимостьподготовки к зачетам {приближается сдача экзаменов на курсах).
Св.: Вгруппе ты себя не воспринимала женщиной?
О.: Унас табу на вопросы пола в семье.
Св.: Обэтих вопросах мы поговорим на следующем занятии. Чем ты можешь поддержать папу?
Н.: Унас с ним нормальные отношения.
Св.: Ачем папа тебе может помочь?
Н.:Встретить с ночной дискотеки.
Отецулыбается. Мать сообщает, что ей в голову никогда не приходило, что может бытьсвязь между правилами семьи и болезнью Нади. Окончание сеанса.
В даннойдисфункциональной семье симптом удерживался несколькими факторами:многообразными семейными правилами и запретами, контролем со стороны старшихженщин за девочкой, нарушенной коммуникацией внутри семьи (нарушены границымежду подсистемами, перепутаны роли в семье, длительный супружеский конфликтразрешался через дочь). Игнорирование «семейного диагноза» лечившими преждедевушку специалистами привело к хронизации заболевания, сочетанию нервнойанорексии с личностным расстройством и потребовало в итоге около 20 сеансовиндивидуальной, групповой и семейной психотерапии. Катамнез: работаетмедсестрой в военном госпитале, ремиссия основного заболевания.
Предоставлениезаданий. Задания могут даваться во времяпсихотерапевтического занятия или в виде домашних заданий. Если обсудитькакую-либо проблему в присутствии психотерапевта или попросить главу семьипомолчать 5 минут, а малоразговорчивого члена семьи рассказать о той или инойпроблеме, то это может быстро привести к позитивным сдвигам за счет созданияравенства позиций. Отцу, отказывающемуся от поездки, можно рекомендоватьосуществить ее. Сыну, который чаще общается с матерью, предложить совместнуюдеятельность с отцом. Родителям, давно нигде не проводившим время вдвоем,предложить сходить в театр или на концерт. Мужу — вделать сюрприз жене, несообщая ей об этом. Любой совместный эксперимент может оказаться полезным.Психотерапевт прямо не работает с симптомом. Если симптом другого Члена семьиисчезает прежде, чем у «идентифицированного пациента», семья может прекратитьлечение. Симптом может быть усилен для лучшего осознания семьей егонеобходимости. Так в случае алкоголизма у мужа, жене, которая все годысупружества контролировала мужа, предлагается вести независимый образ жизни(например, поехать одной в туристическую поездку).
Психотерапевтическаяработа с одной подсистемой. Заслуги стратегической семейной психотерапии,специфика которой характеризуется активными попытками терапевта сделать членовсемьи ответственными друг за друга, формированием терапевтических альянсов,более частыми по сравнению с другими подходами встречами с членами семьи поотдельности, привели к возможности работы с «идентифицированным пациентом» заочно.Такая ситуация нередко возникает в случае прихода одного из значимых членовсемьи и отказа на встречу с психотерапевтом другого члена семьи. Исходя изпринципов системной семейной терапии ставится следующая цель: при измененииПоведения одного члена семейной системы, — у другого есть шанс тоже измениться.Продемонстрируем это на следующем примере.
На приемпришел Владимир, 26 лет, который сообщил, что причина его обращения не он сам,а его шурин (Евгений, 18 лет), которого он собирался показать психотерапевту,но тот в условленное время не явился. Так как Владимира беспокоили проблемымолодого человека, решено было поработать с ним.
Изанамнеза. Родители живут на Урале, юноша приехал поступать в институт. Насестре Евгения Владимир женат 3 года. Из рассказов жены и собственныхнаблюдений мальчик в детстве производил впечатление замкнутого и пассивного,учился под нажимом родителей, с 8-го класса курил. В 11-м классе украл в школекомпьютер — была условная судимость. Послать Женю учиться в большой город былоидеей родителей, так как отец, не имевший высшего образования, хотел дать егосыну; кроме того — существовала возможность присмотра за ним со стороны сестры.В период поступления мать с сыном жили на квартире у дочери и зятя. Поступив винститут, получил общежитие, но долго там не задержался, так как не нашелконтакта с ребятами («слишком молодые», «ералаш».), вновь перебрался к сестре изятю. Стал поздно возвращаться домой, а в ноябре были замечены следы инъекциинаркотика. Родители высылали деньги на его содержание дочери, но подростокпросил больше. Перед зимней сессией приехала мать Евгения, ей сообщили, что сынупотреблял наркотики. Мать помогла сдать сыну зимнюю сессию, и они уехали домойна зимние каникулы. Сестра Евгения часто ездила в командировки, поэтомуосновным «опекуном» подростка стал Владимир, начав второй семестр, Евгенийвновь «возвратился» к наркотикам. Владимир начал осматривать подростка, делалотвлекающие маневры: посещение театра, рок клуба, договаривался о консультациис наркологом. Все лечебные мероприятия не дали эффекта.
СамВладимир воспитывался в Казахстане, старший ребенок из троих детей. Ранопотеряв отца, взял на себя ответственность за воспитание младших братьев исестер. Закончив техникум и отслужив в армии, приехал поступать в институт вЛенинград, но не прошел по конкурсу. Устроился на работу, женился, квартиру онис женой снимали. Мечтал заработать денег и купить свою жилплощадь. Считал себяответственным человеком, Проводя анализ ситуации совместно с психотерапевтом, Владимирначал осознавать, что истинный «клиент» в настоящее время он сам. Отец и матьЕвгения, оказавшись несостоятельными как родители, нашли себе «замену» в лицезятя. С Владимиром было проведено два психотерапевтических сеанса, направленныхна передачу ответственности подростку (контракт) и биологическим родителям(мать не сообщала отцу в период каникул о плохом поведении сына, так как у тогобольное сердце). Через 2 мес. юноша был отчислен из института, уехал на Урал,впоследствии призван на воинскую службу.
Семейнаяпсихотерапия у пациентов с алкоголизмом и наркоманией (аддиктивным поведением).Средовые (социальные) факторы — наиболее сильныепредикторы аддиктивного поведения. Наибольшее значение приобретают нарушениясемейного контекста. При сборе семейного анамнеза следует обратить внимание надетальное описание семейного функционирования, включая прародительскую историюпотребления психоактивных веществ, наличие текущего семейного кризиса, ранниедетско-родительские конфликты. Тщательный анализ составляющих дисфункции семьиважен не только для лечения и психопрофилактики аддиктивного поведения, нотакже и для прогноза результатов лечения.
Семейнаяпсихотерапия аддиктивного поведения основывается на следующих принципах.
Выдвигаетсягипотеза, что прием психоактивных веществ возник в результате дисфункции семьи.Это проблема не только семьи, но и микросоциального окружения, с которымпациент взаимодействует.
Хотя быраз следует собрать всю семью для проведения интервью и составления семейногодиагноза — «карты семьи». С началом интервью гипотеза проверяется реальнойсемейной ситуацией. Если семейная ситуация не изменится, у пациента возможенрецидив нарушения поведения, несмотря на предпринимаемые меры.
Работа ссемьей начинается с присоединения, как к семейной системе, так и к каждому еечлену. Здесь мы акцентируем внимание на вербальном и невербальном поведенииучастников встречи и «картине» их взаимодействия. Нейтральная позиция исохранение статуса «эксперта» — важная задача психотерапевта. Если последнийотступает от этого правила и присоединяется к проблемному пациенту — нередкопроисходит «срыв» психотерапии.
В ходедиагностических сеансов полезным приемом может оказаться применениециркулярного метода опроса, заключающегося в том, что психотерапевт используетпредыдущую информацию для постановки последующих вопросов членам семьи длявыяснения отношения двоих других. В отличие от прямых вопросов о внутрисемейныхвзаимоотношениях такая техника дает более существенную информацию, какпсихотерапевту, так и семье. Интервью рекомендуется начинать с инициатораобращения, так как он несет большую ответственность за семью. Реакции одногочлена семьи провоцируют то или иное поведение другого, что в свою очередьзакрепляет поведение первого. Ярким примером подкрепляющего поведения являетсясверхвнимание, получаемое «носителем симптома» от других членов семьи. Попыткапсихотерапевта изменить сложившиеся стереотипы приводит к сопротивлению членовсемьи, а также к усилению или хронизации симптоматического поведения.
Гипотезаподтверждается, когда обнаружена связь между появлением симптома у «го«носителя» и взаимоотношением в семейной системе. Во время консультированияпсихотерапевт создает условия для разделения ответственности за проблему междувсеми членами семьи — выход на «один уровень». Например, если семья приходит сустановкой, где всё обвиняют пациента в «плохом поведении», то вопросы типа:«Кто еще ведет себя подобным образом?» или «Почему брат ведет себя хорошо?» —будут стимулировать принятие ответственности за создавшуюся ситуацию всемичленами семьи. Можно использовать гипотетические вопросы, начинающиеся с«если». Они помогают психотерапевту уменьшить сопротивление и раскрытьистинность обращения
Конфликтымежду другими членами семьи игнорируются и минимизируются, пока«идентифицированный пациент» не придет к «норме». Прекращая злоупотреблятьпсихоактивными веществами, «носитель проблемного поведения» усиливаетнестабильность семьи. Родители имеют шанс развестись или заболеть. Увеличениеприема психоактивных веществ — частая картина стабилизации семьи. Еслипсихотерапевт объединяется с родителями против проблемы пациента, онистановятся его союзниками, и пациенту нет необходимости их «спасать».
Рекомендуетсяизбегать обвинения родителей и искать подкрепляющие методы для последующегорешения проблем. Следует стимулировать родителей говорить о своем проблемномродственнике в положительном ключе, искать его ресурсы. Исследовать, чтопомогало семье решать подобные проблемы в прошлом. Предполагается, что на данныймомент семья находится в кризисе, и «носитель симптома» отражает его. Например,можно сообщить семье, что Таня злоупотребляет алкоголем для поддержаниявнимания к ней родителей, или Иван делает такие вещи, которые жена считаетнеприличными, но делает это для сохранения брака. Во время работы рекомендуетсясоздавать условия для разделения ответственности за проблему между всемичленами семьи — выход на «один уровень».
Наличиемножества собственных «нерешенных» проблем в «родительской подсистеме»,проецируемых на «детскую подсистему» (особенно в случаях нарушения границ междуподсистемами по типу «запутанного клубка» по Минухину), служат причинойрецидивов аддиктивного поведения. Следует рекомендовать таким родителямвключиться в тренинг родительской компетентности, посещать группу поддержкиродственников, имеющих в семье больного алкоголизмом или наркоманией, илиполучить любую другую доступную в данном регионе форму психологической помощи.Недоучет этих положений приводит к срыву психотерапии и рецидиву девиантногоповедения, как показано в следующем наблюдении.
Ростислав,16 лет. Обратился с жалобами на эпизодическое (в течение последних полгода)злоупотребление наркотиками (героин). Перед посещением психотерапевта непринимал их уже 3 недели, хотя тяга сохранялась.
Генеалогическийи семейный анамнез. Бабка, 62 лет, хорошо организованная, властная, стремящаясявсех держать под контролем, решать все проблемы за других, даже если в еесоветах не нуждаются. Все дела пытается сделать на отлично. Профессионально нереализована, что является болью ее жизни. На госэкзамене в педвузе получиладвойку и осталась без диплома. С тех пор хочет реализовать себя в детях. Больнасахарным диабетом, гипертонической болезнью, перенесла инсульт.
Дед, 63года. Мир видит в черных красках, так как ему тяжело дышать из-за бронхиальнойастмы с 30 лет. Требует к себе повышенного внимания. У него сформироваласьустановка: если его не обслуживают, значит обижают. К Ростику особеннопридирчив, любит упрекать за мелочи, прогнозирует судьбу пессимистически,постоянно говоря, что он закончит жизнь в тюрьме.
Мать, 41год, всегда была послушной девочкой, отказывая себе в удовольствиях. Родителипостоянно манипулировали ею и добивались своего. До сих пор идет им на уступки,спрашивает совета в ответственных ситуациях у своей матери. Когда у бабки былинсульт, мать чувствовала себя потерянным ребенком.
Отец, 40лет. Эгоцентричен. Бёзответствен, ревнив, жесток. В подростковом возрастеучаствовал в драках. Мать познакомилась с будущим мужем на курорте. Дваждысидел в тюрьме за спекуляцию и грабеж. Было конфисковано все имущество матери иее родителей (им пришлось торговать клюквой, чтобы обеспечить своесуществование). Родители развелись, когда сыну были 3 года. Окончательно отецисчез из поля зрения семьи, когда мальчику было 7 лет. В семье имеется табу накриминальное прошлое отца.
Анамнезжизни. Беременность была незапланированной, но Ростислав был желанным ребенкомдля матери.
Беременностьпротекала с токсикозом, патологической прибавкой массы тела. Кроме того,вынашивать ребенка пришлось на фоне бессонных ночей в связи с окончанием вуза ипостоянной ревностью мужа (он ревновал как к женщинам, так и к мужчинам). Родыв срок. До 3 мес. Ростик был очень беспокойным, плохо спал, было нарушенозасыпание, просыпался всегда с плачем. На первом месяце жизни срыгивал изапрокидывал голову. С засыпанием проблема остается до сих пор. Боялся темноты,разговаривал во сне, просыпался от кошмарных снов, которые утром не могвспомнить. Разбивался по возрасту. Говорить начал с 1,5 лет. В 2,5 года зналвсе буквы, читать начал в 4,5 года. Всегда отличался хорошей памятью. С 5 летстал посещать музыкальную школу, в 6 лет — класс скрипки. Справлялся спрограммой хорошо, но ходил на занятия без желания. Когда мальчику было 7 лет,вновь «объявился» отец, и мать «водила сына за ручку», оберегая его отосуществления угрозы отца похитить ребенка.
Во времяучебы в младших классах мать и бабушка организовывали его время, чтобы мальчиквезде успевал, иногда помогали делать уроки. На прогулки времени не оставалось.Он всегда завидовал ребятам, которые могли гулять. Постепенно в семье сложиласьтрадиция: мальчик свое время сам никогда не распределяет, уроки делает, когдаскажут (а если не сказали — он их не делал). Оценки его не волновали, тем не менее,с программой школы справлялся: В 8-м классе закончил музыкальную школу.
До 13лет был полным, но по этому поводу не «комплексовал», а когда похудел — долгоне мог привыкнуть к новому состоянию. В подростковом возрасте стал очень привлекательным,обаятельным, пользовался вниманием девочек. Конфликтов не любил, В 14 лет сталувлекаться музыкой группы «Кино», появилось много знакомых «неформалов», сталпосещать тусовки в «трубе» и проводил там много свободного времени. Сочинялстихи и музыку, много пел. Любил бывать на рок концертах, попробовал тампокурить «травку», затем стал курить ее чаще, а летом курил постоянно. Резкоухудшилась память. Мать ничего этого не замечала, кроме появившейсяраскованности, развязности. Телефон стал работать как «горячая линия»,участились контакты с ровесниками, которые были быстротечными. До этого времениникогда не был лидером, но в 14лет к его мнению стали прислушиваться.Мать пыталась его контролировать (старые стереотипы коммуникации), встречала сдискотек, ходила за ним в школу, отслеживала его звонки. Он внешне стойкосносил ее опеку, но пытался врать, прятаться, не приходить домой вовремя. Олюбви, доверии, близости в семье не было принято говорить.
Матьподдерживала у мальчика уверенность, что отец любит его, выискивала хорошиесветлые воспоминания, рассматривала с ним его фотографии. Иногда отец звонил,но е юношей разговаривать не хотел. Алиментов не платил. Когда Ростиславуисполнилось 16 лет, позвонил отец, сообщив, что он находится в Петербурге ихочет прийти к ним. Подросток долго готовился морально к этой встрече, плохоспал, много о чем-то думал. Встреча состоялась. Отец говорил о своей новойсемье и детях, а у Ростислава ни о чем не спросил. Уходя, сообщил матери, чтораз она выписала его без проблем из квартиры 9 лет назад, она должна купить емукомнату в Петербурге, иначе он будет мстить ей через сына (сделает егоНаркоманом). Юноша переживал свое разочарование в отце (его угрозы от ребенкавновь скрывали). У мальчика резко снизилась самооценка, поведенческие реакции взначительной степени усугубились, перестал ночевать дома, время проводил натусовках, пробовал «грибы», «колеса», пока не остановился на героине, которыйон вдыхал вначале через нос, но несколько раз вводил внутривенно. Регулярно втечение 1,5 мес. потреблял героин, затем решил «завязать» в связи с появлениемболей в кишечнике, жидкого стула и резкого снижения настроения. Перестал ходитьв школу, лежал в постели, отвернувшись к стене.
Сопутствующиезаболевания и симптомы: беспокоят периодические мигренеподобные головные боли,усиливающиеся при утомлении. В 14 лет обнаружена язвенная болезньдвенадцатиперстной кишки. Инфекционный гепатит отрицает.
Так какподросток обратился в период начала работы психотерапевтической группы, ему былопредложено пройти групповую психотерапию. Приводим выписку из протокола сеансовгрупповой психотерапии.
Напервое занятие опоздал. Вел себя манерно, сидел в нарочито расслабленной позе,хотя лицо было напряжено. Изменил позу, когда стали говорить о нем, беспокойнозадвигался. Представил себя как творческого человека, сообщив, что знаком снаркотиками, периодически появляется тяга к ним, хочет разобраться в причинеэтого явления, а во время рассказа следил за реакцией окружающих. Истории ребятслушал с видимым интересом. В игре «3-й лишний» сначала ходил не спеша, затемвзял на себя роль ведущего и остался в числе выигравших. В дальнейшем сидел,покачиваясь на стуле, в новом упражнении быть первым отказался. В игре «Магазинстарых игрушек» выбрал игрушку-обезьянку, назвав ее Мартиханом. В рассказе отимени мартышки прослеживалось 2 героя: отрицательный — девочка балбесиха иположительный — 18-летний мальчик «сильный духовно». Ростислав отметил, чтовладелец игрушки должен быть «ищущим, не обывателем, не серым, выдающимсявнутри себя», добавил, что можно всех веселить, даже в ущерб себе. В конце днясообщил, что начал себя жалеть, что «трудно раскрываться».
Второйдень начал с разговора о потерях. Рассказал про друга-наркомана: «Ярчайшийпример, когда наркотик съел всю сущность человека, осталась только оболочка. Ондля меня потерян». С большим интересом слушал рассказы других, при этом щипалруками губы. В игре на ассоциации назвал себя «адаптером». Другим ребятамзадавал только закрытые вопросы со множеством перечислений, часто используяжаргонные слова. В конце дня сказал: «Я замыкался в себе, я только что этопонял. Хочется вытащить пробку, чтобы все это рассосалось. Сначала я не верил,что что-то будет в этой группе. Я боюсь остаться с самим собой. Я чувствую себязависимым от этой обстановки. Сейчас — мистическое ощущение, что обстоятельствасложились сами собой в мою пользу».
Втечение третьего дня уже явно прослеживалась лидерская позиция. Ребятаобращались к нему за советом, ласково называя Ростиком. Последнее слово вгруппе оставалось за ним. По сравнению с первым днем выглядел гораздо менеенапряженным, ушла манерность в, поведении. Был расстроен отсутствием Леши(другой лидер в группе). Сообщил, что закрылся, хотелось побыть одному. Наприход Леши реагировал очень эмоционально, улыбался, много говорил. Во времяигры в сказочное животное сначала выбрал роль подсознания животного, но потомстал его желудком. После игры жаловался, что ему не дали пищи, подчеркнул, чтоэто напоминает его жизненную ситуацию. После работы Димы в обсуждении был явнорасстроен, нашел аналогию с собой — «Это похоже на меня, я тоже хотел плыть потечению. Я не думал, что могу сам себе что-то сделать. Мне стало обидно засебя, я почувствовал в себе силы перейти в другую сторону». После того как однаиз участниц группы отдалила его от себя, сообщил: «Наверное, я боюсь затронутьто, о чем нельзя говорить». Очень четко помог сформулировать проблему другогоучастника группы, поддерживал его в постановке психодрамы.
Следующийдень Ростислав начал с рассказа о потере друга, который «сел на героин». «У насбыл культ героина — это порошок, имеющий силу небес, но сейчас мой другпринимает большие дозы, уплывает и не понимает, что может задохнуться».Согласился с психотерапевтом, что может помочь другу, только если самразберется со своими проблемами. Сообщил, что он понял сегодня, что жизньпродолжается, ему стало легче. Согласился работать над своей проблемой. Вкачестве разогрева психотерапевт использовал метафорическое изображение его проблемы:шприц, вложенный в пластмассовую бутылку, Один из участников сказал, что этовнутренний проблема Ростислава. Была разыграна сцена, в которой психотерапевтиграл роль джина-шприца, выпущенного из бутылки. Вначале Ростиславу было трудновключиться, говорил, что привык уходить от ответственности, страшно смотретьпроблеме в глаза, жалел себя, чувствовал себя подавленным. Признался, что вчера«сорвался с травой». Обращаясь к шприцу, заметил; «Ты можешь унести меня отвсех этих проблем, я не могу жить этой серой жизнью… ты унесешь меня встрану, где нет забот, где я лучше всех… с тобой я вдыхаюбезответственность… Ты сильный, опытный, ты меня поддерживаешь. Если тыуйдешь, остается серость… Для чего я живу?! Чтобы быть как все… Я не хочууйти бесследно, на меня давит реальность». Психотерапевт (в роли шприца),доводя ситуацию до абсурда, рисовал красоты своего сказочного мира, подчеркнул,что в награду за это он сделает его своим рабом. Ростислав напрягся, пыталсяоттолкнуть «джина», сопротивлялся призывам «джина-шприца» унести юношу в егоцарство. В качестве альтернативы второй психотерапевт предложил исследовать,будущее подростка через 5 лет. Было предложено пройти несколькими дорогами: 1-я— с наркотиками: (Ростислав идет медленно, погружен в себя) «Через 3 года умретдуша, а через 5 лет и тело». 2-й путь без наркотиков (подросток идет по немувяло, с грустным лицом, ссутулившись): «Дальше все отлично, как все. Без широтыдуши… В 40 лет достигну чего-то, будут мысли о самоубийстве»… На вопрос одетях, лицо просветлело, плечи несколько выпрямились. Психотерапевт показалРостику со стороны, что он может дать сыну другую жизнь, нежели была у него.Ростислав не реагировал: «Я отключен, я приду домой и буду видеть все тот жеканал…» Ему предложили пройти еще по 3-му пути, но уже ближайшего будущего,предлагая альтернативы и выбор. Здесь подросток шел охотнее, легче, лицо ожило,появился интерес, плечи распрямились. Пройдя увереннее этой дорогой, онподобрал шприц и выбросил его в открытую форточку (в группе — аплодисменты). Вовремя обсуждения сидел молча, ни на кого не смотря.
Наследующий день выглядел менее подавленным, сообщил, что ему понравилось, когдаего не жалели. Но было обидно за себя, так как осталось ощущение, что «из неговсе вынули, а обратно не положили». Ощущал беспомощность, бессилие. Сомневалсяв выбранном пути. Это напомнило ему ситуацию, когда в семье за него решалипроблемы и навязывали свое мнение. Психотерапевт предложил ему самому выбратьпуть. Ростислав парировал, что он не готов, не понял свою проблему и роль в нейнаркотиков. Участники группы рекомендовали ему начать составлять маршрутнуюкарту своих дорог после окончания занятий, так как на это необходимо время. Впроцессе дальнейших ролевых игр юноша становился оживленнее, с удовольствиемпринимал в них участие, много и быстро говорил, находился в постоянномдвижении.
Впоследний день опоздал на 40 минут, ребята встретили его радостными возгласами.Испытал удовольствие от встречи, улыбался, сидел в расслабленной позе. В концезанятий сообщил: «Теперь вижу свет в конце туннеля, правда без оттенков,слабый, но я его вижу! Вам огромное спасибо».
Послеокончания занятий была Продолжена индивидуальная и семейная психотерапия. Мать,вначале скрывшая данные семейного анамнеза (особенно криминальное прошлоеотца), рассказала сыну всю правду. Ей было предложено также посещать группу«родители против наркотиков», но, побывав там несколько раз, прекратила этивизиты (установку на передачу ответственности сыну она так и не приняла). Уюноши вскоре наступил рецидив приема психоактивных веществ.
Результативностьпсихотерапии определяется появлением позитивных изменений в поведении пациента.Задачей психотерапии служит не решение всех семейных проблем, а толькоотносящихся к проблемному пациенту. Если семья желает работать глубже,создаются условия для нового контракта.
Семейнаяпсихотерапия представляет собой наиболее сложный вид профессиональнойдеятельности, требующей от специалиста знаний и умений в области индивидуальнойи групповой психотерапии холистического мировосприятия. Усилия классиковсемейной терапии были направлены на развитие личности в семейном окружении.Семейная психотерапия изменила область практической психологической помощи,противопоставляя образ психотерапевта образу гуру. Психотерапевт не может датьсемье больше, чем члены семьи могут сделать Друг для друга, он лишь открываетресурсы семьи для помощи ее членам. Семейная психотерапия есть искусство инаука по реализации этого потенциала.
Сам жесемейный психотерапевт избежит «сгорания», если будет всерьез принимать вовнимание свои собственные потребности, обладать высоким самоуважением. Техникии приемы, используемые психотерапевтом — это психотерапевтическое вмешательство(интервенция). Поэтому нельзя забывать старую истину, что действие рождаетпротиводействие, то есть всегда существует реальность разрушительного влияниясемейной системы на психотерапевта.
Впсихотерапии как ни в одной другой области медицины велика рольпрофессиональных сообществ. Обсуждение сложных случаев из практики набалинтовских группах, супервизия сеансов семейной психотерапии, поддержкаколлег позволяют психотерапевту сохранять здоровье и профессиональноедолголетие.
СОДЕРЖАНИЕ
Определение психотерапии и содержаниеосновных понятий.
Интердисциплинарный характерпсихотерапии и ее основы.
Механизмы лечебного действияпсихотерапии.
Оценка эффективности психотерапии.
Семейная психотерапия.
СПИСОКИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Карвасарский Б.Д. Психотерапия. – М.,2000.
Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис Психологияи психотерапия семьи.
– СПб., 1999.
Карвасарский Б.Д. Психотерапия. – М.,1985.
Кратохвил С. Психотерапиясемейно-сексуальных дисгармоний. – М., 1991.
Захаров А.И. Психотерапия у детей иподростков. – Л., 1982.