Тверская ГосударственнаяМедицинская Академия.
Кафедра Внутренних Болезнейстоматологического и педиатрического факультета.
Заведующий кафедрой: проф. ВиноградовВ.Ф.
Руководитель группы:Воробьев Г.А.
История болезни:
Куратор:
студент313гр стомат. ф-та.
КучевскийП.Е.
Тверь 2008г.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
1. Ф.И.О.: Суханов Денис Сергеевич
2. Возраст: 22 августа 1983 г. (24 года).
3. Дата и время поступления: 11.05.08 г. в 11 часов 40 мин.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.
Наголовную боль, преимущественно в теменно-затылочной области, умеренные. Боль впоясничной области, ноющего характела, без связи с движением. Учащенное мочеиспусканиемалыми порциями, с резями. Слабость.
ИСТОРИЯЗАБОЛЕВАНИЯ.
(Anamnesismorbi).
Ванамнезе указаний на заболевания мочевыделительной системы нет. заболеваний СССнет. Заболел в апреле месяце 2008г когда появились боли в поясничной областибез связи с движением повысилась tдо субфебрильных цифр, сталредко малыми порциями мочиться с резями. Усилились головные боли. 29.04.08гобратился к участковому терапевту. Выдан б/л с диагнозом: (« Остеохондрозпоясничного отдела позвоночника») При повторном осмотре заподозрена “почечнаяколика”.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.
(Anamnesisvitae).
Образованиесреднее специальное. Работает наладчиком в ЗАО КСМ. Перенесенные заболевания:простудные. Вредные привычки: курит – 1 пачку в день, не злоупотребляеталкоголем. Наследственность: не отягощена. Аллергологический анамнез неотягощён.
НАСТОЯЩЕЕСОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.
(Statuspresens).
Припоступлении отмечалось: состояние удовлетворительное, t — 36,8 С. Сознание ясное,настроение бодрое, поведение сдержанное, обычное выражение лица, патологии состороны памяти и речи не выявлено.
Кожныепокровы телесного цвета, кожа эластичная, умеренно влажная, чистая. Проба щипка отрицательная.Состояние волос и ногтей удовлетворительное.
Подкожно-жировойслой развит умеренно, равномерно распределен по всему телу. Визуально и пальпаторноуплотнений и отеков не выявлено.
Слизистыеобычной окраски без патологических высыпаний и изъязвлений. отмечаетсягиперемия слизистой зева. Пальпируются нижнечелюстные, заднешейные, единичные паховые лимфоузлы обычныхразмеров, умеренно плотные. Безболезненные, не спаянные с окружающимитканями… мышечно-связочный аппарат развит удовлетворительно, тонус и сила мышцнормальные. Объем активных и пассивных движений сохранен во всех суставах.Патологических изменений суставов (нарушение конфигурации, отечности,гиперемии, повышения температуры, болезненности) не выявлено.
Неврологический статус:Патологии со стороны ЧМН, периферических нервов не выявлено.Кожные, сухожильные рефлексы, рефлексы со слизистых оболочек сохранены, живые,симметричные. При исследовании болевых точек получены отрицательные результаты.Патологических рефлексов и симптомов не выявлено. Больной устойчив в позеРомберга, патологии при исследовании координаторных систем не отмечается.Менингеальных симптомов нет. Двигательная функция нервной системы не нарушена(парезов, параличей нет).чувствительность сохранена, одинаково выражена насимметричных участках. Дермографизм красный, не стойкий.
Костная система: череп правильной округлойформы, патологических изменений нет,грудная клетка цилиндрической формы, эпигастральный угол острый, ребранаправлены косо, сверху вниз. При исследовании позвоночника патологическихдеформаций не отмечено, физиологические изгибы хорошо выражены. Костиконечностей развиты пропорционально без патологических искривлений идеформаций.
Органы дыхания: ЧД -17 в мин., одышки нет.Носовое дыхание в норме. Голос неизменен. Грудная клетка симметричной формы, лопатки расположены на одном уровнеи одинаковом расстоянии от позвоночного столба, незначительно отстают отгрудной клетки. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки умеренно выражено и одинаковойсилы. При перкуссии выслушивается ясный легочной звук.
Топографическаяперкуссия:
Топографические линии
Правое легкое
Левое легкое
lin. Medioclavicularis
6 ребро
— « —
lin. Axillaris media
8 ребро
9 ребро
lin. Scapularis
10 ребро
10 ребро
Активнаяподвижность нижних краев легких по среднеподмышечной линии равна 3 см. при аускультациивыслушивается везикулярное дыхание несколько усиленное в межлопаточной области.Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония не изменена.
Органы кровообращения: при осмотре и пальпациисердечной области патологических изменений (сердечный горб, сердечный толчек,пульсация колатеральных сосудов) не выявлено. Верхушечный толчек локализуется вправом межреберьи слева, размером около 2-х см, умеренной высоты, резистентный.Кошачьего мурлыканья не выявлено. Пульс одинаковый на обеих руках, частота — 78ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Границыабсолютной и относительной тупости сердца.
Границы
Относительной тупости
Абсолютной тупости
Верхняя
верхний край 3-го ребра
3-е межреберье
Правая
на 0,5 см кнаружи от правой грудинной линии
по левой грудинной линии
Левая
на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии
на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии
Аускультативнов области верхушки определяется 2 тона, преобладает 1-й тон. Тоны ритмичные,звучные, громкие, ясные. Патологических шумов не выявлено.
Наосновании сердца (на уровне 2-го межреберья около правого и левого краягрудины) выслушиваются 2 тона, 2-й тон преобладает над первым, акцент 2-го тонана легочной артерии. Тоны ритмичные,, звучные, ясные, без патологических шумов.
В нижней трети грудины и в точке Боткинааускультативная картина без патологии.
АДна руке 100/70 мм. рт. ст.
Органы пищеварения и брюшнойполости:
приосмотре слизистые рта, губы розовые, язык не обложен, запах изо рта обычный,акт глотания не затруднен, безболезненный. Живот правильной формы без видимыхпатологических выпячиваний, кожа живота чистая, перистальтика визуально неопределяется, патологического расширения подкожных вен нету.
Приперкуссии живота над всей поверхностью определяется тимпанический звук.
Приповерхностной ориентировочной пальпации живот мякий, безболезненный.Расхождений прямых мышц живота, грыж, увеличения внутренних органов неопределяется.
Результатыглубокой методической топографической скользящей пальпации:
nсигмовидная кишка — в виде гладкого, плотноватого, подвижного,безболезненного цилиндра толщиной около 2-х см.
nслепая кишка — в виде цилиндра толщиной около 3-х см, с гладкойповерхностью, безболезненна и малоподвижна.
nпоперечно-ободочня кишка — в виде мягкого цилиндра диаметром около
2-х см, подвижная и безболезненная.
nнисходящие отделы ободочной кишки — отмечается болезненность
Результатыперкуссии печени по Курлову:
поправой среднеключичной линии 7 см (верхняя граница на уровне 6-о ребра, нижняя у краяреберной дуги), по срединной линии — 8 см, по косой — 8 см (от начала мечевидногоотростка до боковой границы печени в левом подреберьи).
Печеньпри пальпации на уровне реберной дуги, нижний ее край острый, мягко-эластичный,безболезненный при пальпации. Пузырная точка безболезненна. Симптомы Георгиевского-Мюсси,Мерфи, Ортнера-Грекова, Менделя отрицательные.
Пропальпироватьподжелудочную железу не удалось. Точки Мейо-Робсона, Дежардена безболезненны.
Размерыселезенки при перкуссии 6 и 8 см. Пропальпировать селезенку не удалось.
Мочеполовая система: Симптом Пастернацкогоположительный. Почки не доступны пальпации.
Эндокринные ораны: клинических симптомовпоражения желез внутренней секреции (акромегалия, ожирение, патологическиепигментации) не выявлено. Щитовидная железа пальпируется на передней поверхностишеи в виде мягко-эластичного образования, безболезненного при пальпации.
Органы чувств: при внешнем осмотре патологии со стороныглаз, ушей, носа, рта не выявлено.
Физическое развитие:
Вес 89 кг
Рост 178 см
физическоеразвитие соответствует возрастной норме.
Предварительныйдиагноз: Острый пиелонефрит.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Общий анализ крови 12.05.08 г.
Нь — 122 г/л
Лейкоциты — 6,8 10
Эозинофилы — 0
Палочкоядерные — 8
Сегментоядерные — 55
Лимфоциты — 36
Моноциты — 1
СОЭ — 20 мм/ч
Анализ крови на сахар 12.05.08 г.
глюкоза 3,9 мкмоль/л
Общий анализ мочи 13.05.08 г.
Количество 100 мл
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес — 1015
Белок — 0,033 г/л
Сахар –
Эпителий плоский — изредка
Лейкоциты 20-40 в п/з
Эритроциты 3-5 в п/з
Биохимический анализ крови 14.05.08 г.
Мочевина 5,8ммоль/л
Креатинин 57мкмоль/л
Белок 79 г/л
ЭКГ (14.05.08 г.).
Синусоваятахикардия. Электрическая оось в норме. Укорочение AV-проводимости.
УЗИ органов брюшной полости 14.05.08 г.
Печень+ 1 см,структура однородная. Желчный пузырь гипотоничен с перегибом в области тела,стенка уплотнена, полость свободна.
Поджелудочная железа, селезенка без патологии. Почкитипично расположены, конуры четкие, ровные, паренхима 1,6 см. ЧЛА уплотнен слева.
Анализ мочи на ацетон 14.05.08 г.:
невыявлено.
Исследование кала на яйца глистовметодом соскоба (15.05.08 г.):
не обнаружены.
Рентгенография органов грудной полости15.05.08 г.:
легочные поля прозрачные. Отмечается усилениелегочного рисунка и легочных корней. диафрагма дифференцируется. Плевральныеуглубления свободны. Патологии со стороны сердца не выявлено.
Результаты микробиологическогоисследования мочи 17.05.08 г.:
бактериурия отсутствует.
Д Н Е В Н И К
Д а т а
С о с т о я н и е б о л ь н о г о
Н а з н а ч е н и я
12.05.08 г
17.05.08 г.
Т — 36,4 С; PS — 96 уд/мин.;
ЧД-20/мин.; вес-89 кг;
А/Д-145/85 мм. рт. ст.
Жалобы на головную боль, боль в пояснице, снижение аппетита, общую слабость.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы телесного цвета, слизистые влажные. В легких везикулярное дыхание. Сердечные тоны четкие, ясные, ритмичные, отмечается тахикардия. Живот умеренно болезненный при пальпации в пилородуоденальной и эпигастральной зоне. Симптом Пастернацкого положительный.
Т-36,8 С; PS-87 уд/мин.;
ЧД-19/мин.; вес-89 кг;
А/Д 140/80 мм. рт. ст.
Жалуется на общую слабость.
Объективно:общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы телесного цвета, слизистые влажные. В легких везикуляярноое дыхание. Сердечные тоны четкие, ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный при пальпации в пилородуоденальной и эпигастральной зоне. Симптом Пастернацкого слабо положительный.
План обследования:
1. ОАК.
2. ОАМ, моча на ацетон и желчные пигменты.
3. Кал на яйца глистов.
4. Соскоб на энтеробиоз.
5. Биохимический анализ крови.
6. ЭКГ.
7. УЗИ органов брюшной полости.
8. Рентгенография органов брюшной полости.
10. Консультация уролога.
План лечения:
1. НО-ШПА 1т. 3р/день
2. Фурадонин 1т. 4р/день
4. Фитотерапия.
5. Физиотерапия.
Назначения: продолжать принимать назначенное лечение.
О Б О С Н О В А НИ Е Д И А Г Н О З А.
На основаниижалоб на резкие боли в поясничной области, а также положительный с-м Пастернацкогоможно предположить наличие у больной патологии связанной с мочевыделительнойсистемой.
Жалобына общую слабость, головную боль, головокружение говорят об интоксикационномсиндроме и, отнюдь, не исключают патологии со стороны мочевыделите6ьной системы(МВС).
Данныелабораторных и инструментальных исследований (ОАМ: незначительнаяпротеинурия — 0,033 г/л, лейкоцитурия — 20-40 в п/з; УЗИ почек — уплотнение чашечно-лоханочного аппарата, подтверждают патологию МВС.
Исходяиз данных анамнеза длительность заболевания 10 дней, что говорит об остромпроцессе.
Окончательнодиагноз можно сформулировать как:
Острыйпиелонефрит.
Дляболее детального исследования почек через 1 месяц после ликвидации обостренияинфекции делают рентгенологические методы исследования: нисходящая урография(при ПЕН можно обнаружить деформацию или расширение, спазм почечных лоханок илидр. отделов мочевыводящей системы, нарушение экскреторной функции одной илиобеих почек), цистография и цистоскопия, микционная цистоуретерография, ретрограднаяцистометрия, фармакоцистометрию, пиелометрию уретры, электромиографию мочевогопузыря, прямую цистометрию. все эти методы используются для определенияуродинамики в нижних отделах мочевых путей .
Л Е Ч Е Н И Е
1. Полупостельный режим 2-3 нед.
2. Диета преимущественномолочно-растительная без раздражающих и экстрактивных блюд и веществ (стол №5 — печеночный). Показано введение большого количества жидкости (в 1,5 разапревышающее возрастные нормы). Дополнительную жидкость вводить за счет соков,компотов. Показаны свежие овощи и фрукты, обладающие диуретическим эффектом(арбузы, виноград, дыни, кабачки).
3. Медикаментозное лечение:
а. Препараты нитрофуранового ряда:
Rp.:Tab. Furadonini 0,1 N.20
S. По 1/2 таблетки 4 раза в день после еды, запивая большим количеством жидкости в течении 7дней.
Нарушает образование ацетил-Ко А из пировинограднойкислоты, т.е. обмен энергии и синтетические процессы в микробной клетке.Угнетает рост и размножение сттафило-, стрептококков, кишечной палочки, палочкипаратифа и др. граммотрицательных и граммположительных бактерий эффективен призаболеваниях мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит, пиелит, уретрит). Еслиобострение ПЕН не протекает без высокой температуры и признаков интоксикациипроизводные нитрофурана назначаются без предварительной терапии антибиотиками.
в. Симптоматическое лечение:
4. р-р пирацетама 20%-10,0 в/в.
Конкор 0,005 по 1/2 табл. 1 раз в день.
Глицин по 1 табл 3 раза под язык.
Э П И К Р И З
СухановДенис Сергеевич поступления: 11.05.08 г. в 11 часов 40 мин.
сжалобами на боль в пояснице, быструю утомляемость, общую слабость, тошноту,рвоту, недомогание, снижение аппетита, головокружение, кашель. Заболевание началосьв апреле месяце 08 г.,
обострилось12.05.08 г.
Объективно: общее состояние среднейстепени тяжести. Кожные покровы телесного цвета, слизистые влажные. В легкихвезикулярное дыхание. Сердечные тоны четкие, ясные, ритмичные, отмечаетсятахикардия. Живот умеренно болезненный при пальпации в пилородуоденальной и эпигастральнойзоне. Симптом Пастернацкого положительный.
Вбольнице проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования
Общий анализ крови 12.05.08 г.
Нь — 122 г/л
Лейкоциты — 6,8
Эозинофилы — 0
Палочкоядерные — 8
Сегментоядерные — 55
Лимфоциты — 36
Моноциты — 1
СОЭ — 26 мм/ч
Анализ крови на сахар 12.05.08 г.
глюкоза 3,9 мкмоль/л
Общий анализ мочи 13.05.08 г.
Количество 100 мл
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес — 1015
Белок — 0,033 г/л **
Сахар –
Эпителий плоский — изредка
Лейкоциты 20-40 в п/з
Эритроциты 3-5 в п/з **
Биохимический анализ крови 14.05.08 г.
Мочевина 5,8ммоль/л
Креатинин 57мкмоль/л
Белок 79 г/л
ЭКГ (14.05.08 г.).
Синусоваятахикардия. Электрическая ось в норме. Укорочение
AV-проводимости.
УЗИ органов брюшной полости 14.05.08 г.**
Печень- «+» 1 см.Желчный пузырь гипотоничен с перегибом в области тела, стенка уплотнена,полость свободна.
Поджелудочная железа, селезенка без патологии.Почки типично расположены, конуры четкие, ровные, паренхима 1,6 см. ЧЛА уплотнен слева.
Рентгенография органов грудной полости15.05.08 г.:
легочные поля прозрачные. Отмечается усилениелегочного рисунка и легочных корней. диафрагма дифференцируется. Плевральныеуглубления свободны. Патологии со стороны сердца не выявлено.
Результаты микробиологическогоисследования мочи 17.05.08 г.:
бактериурия отсутствует.
Наосновании клинических данных, объективного исследования, данных лабораторного иинструментального исследования был поставлен диагноз:
Острыйпиелонефрит.
Проведенолечение:
1. р-р Пирацетама 20%-10,0
2. Фурадонин — 1/2 таб. 4р/день.
3. Конкор 0,005 по 1 таб 1 р.
4. Глицин по 1 т 3 р п/язык.
Рекомендации:
1. Закончить курс стационарного лечения.
2. Соблюдение молочно-растительной диеты, исключаяраздражающие и экстрактивные вещества, пряности, маринады, копчености, колбасы,консервы, специи. Полезно проводить зигзагообразную диету т.е. перввые 7-10 дней продукты,обуславливающие щелочную реакцию мочи (овощи, фрукты, ягоды, молоко, сахар идр.), а следующие 7-10 дней — кислую реакцию мочи (кефир, творог, каши, хлеб,рыба, мясо)Рекомендовано употребление соков, овощей и фруктов, обладающихдиуретическим эффектом (арбузы, дыни, баклажаны, виноград).
3.Противорецидивная терапияпосле выписки из стационара:
первые 7-10 дней каждого месяца — урасептик (1 раз вдень на ночь, 1/4 часть суточной дозы), последующие 20 дней — сборы трав поКовалевой или другие, более простые, лекарственные сборы (см. выше).
4. Диспансерное наблюдение у участкового терапевтапо месту жительства в течении 5 лет с тщательным контролем мочи на степеньбактериурии и лейкоцитурии (анализ мочи по Нечипоренко, а лучше поАдис-Каковскому):
nдо окончания курса непрерывной а/бактериальной терапии — 1 р/2нед.
nпоследующие 6 мес. — 1р/мес.
nдалее 1 раз в 2-3 мес., и обязательно 2 раза при любой интеркуррентнойинфекции (первый раз в разгар заболевания, второй раз через неделю после егоокончания).
nосмотр стоматолога, отоларинголога ( для исключения хроническогоинфекционного очага, будь то хронический тонзиллит, аденоиддит, кариес зубомили др.) и троекратные анализы кала на яйца глистов (с обязательным соскобом наяйца остриц): 1 раз в полгода.
7. Соблюдение правил личной гигиены.