–PAGE_BREAK–
В
Единый Государственный Регистрационный Центр при налоговой инспекции № 10
7746
(наименование регистрирующего органа)
(код)
Заявление
о государственной регистрации физического лица
в качестве индивидуального предпринимателя
1.
Данные индивидуального предпринимателя на русском языке
1.1.
Фамилия
СЕВОСТЬЯНОВА
1.2.
Имя
ТАТЬЯНА
1.3.
Отчество (при наличии)
ЕВГЕНЬЕВНА
2.
Данные индивидуального предпринимателя (заполняются латинскими буквами )*
2.1.
Фамилия
–
3.2.
Имя
–
3.3.
Отчество (при наличии)
–
3.
Пол
Ж
4.
Сведения о рождении
4.1.
Дата рождения
5 января 1976 г.
4.2.
Место рождения
п. Фадеевский Пономаревского района Оренбургской области
5.
Гражданство
5.1.
Гражданин
Российской Федерации
Иностранный
гражданин
Лицо без
гражданства
V
(нужное отметить знаком – V)
5.2.
Страна, гражданином которой является физическое лицо **
6.
Место жительства в Российской Федерации
6.1.
Почтовый индекс
460048
6.2.
Субъект Российской Федерации
г. Оренбург
6.3.
Район
–
6.4.
Город
г. Оренбург
6.5.
Населенный пункт
–
6.6.
Улица (проспект, переулок и т.д.)
Промышленная
6.7.
Номер дома (владение)
9
6.8.
Корпус (строение)
–
6.9.
Квартира (офис)
111
7.
Контактный телефон
7.1.
Код
8
3
5
3
2
7.2.
Телефон
3
5
2
6
1
9
7.3.
Факс
8.
Количество видов экономической деятельности
____3___ (сведения о видах экономической деятельности указываются в листе А)
Страница
2
Форма №
Р
2
1
1
9.
Данные основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации *
9.1.
Вид документа, удостоверяющего личность
паспорт
9.2.
Серия 5303
9.3.
Номер 259425
9.4.
Дата выдачи 24.12.2002 г.
9.5.
Кем выдан
2 отделом милиции ленинского РОВД г. Оренбурга
9.6.
Код подразделения
5
6
3
–
2
10.
Основания приобретения дееспособности несовершеннолетним **
10.1.
Наличие согласия родителей, усыновителей или попечителя на осуществление предпринимательской деятельности
Вступление
в брак
Принятие судом решения об объявлении физического лица полностью дееспособным
Принятие органами опеки и попечительства решения об объявлении физического лица полностью дееспособным
(нужное отметить знаком – V)
10.2.
Вид документа, подтверждающего приобретение дееспособности несовершеннолетним
–
10.3.
Номер документа
–
10.4.
Дата выдачи
–
10.5.
Кем выдан
–
11.
Вид и данные документа, установленного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина или лица без гражданства ***
11.1.
Вид документа
–
11.2.
Номер документа
–
11.3.
Дата выдачи
—
11.4.
Кем выдан
–
12.
Вид и данные документа, подтверждающего право физического лица временно или постоянно проживать на территории Российской Федерации ***
12.1.
Вид на жительство
Разрешение на
временное проживание
(нужное отметить знаком – V)
12.2.
Номер документа
–
12.3.
Дата принятия
–
12.4.
Кем выдан
–
12.5.
Срок действия разрешения
–
12.6.
Действителен по (для вида на жительство)
–
Страница
3
Форма №
Р
2
1
1
13.
Представлены документы в соответствии со статьей 22.1 Федерального закона «О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей»
Перечень документов указывается в листе Б
Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны и соответствуют представленным документам
Заявитель
(подпись)
ИНН заявителя (при наличии)
7
4
5
9
9
9
9
14.
Заполняется в соответствии со статьей 80 «Основ законодательства Российской Федерации о нотариате»
14.1.
Подпись заявителя свидетельствую
Нотариус
М.П.
(подпись)
14.2.
ИНН нотариуса
15.
Заполняется должностным лицом регистрирующего органа
15.1.
15.1.1. Документы представлены
Непосредственно
Почтовым отправлением
(нужное отметить знаком – V)
15.1.2. Дата получения документов регистрирующим органом
”
”
”
”
”
”
число
месяц
год
15.1.3. Входящий номер
15.2.
15.2.1. Расписка в получении документов
Выдана непосредственно
Направлена по почте
(нужное отметить знаком – V)
15.2.2. Должность работника регистрирующего органа
15.2.3. Фамилия
15.2.4. Имя
15.2.5. Отчество
(подпись)
Страница
4
Форма №
Р
2
1
1
Лист А
Сведения о видах экономической деятельности *
Севостьянова Татьяна Евгеньевна
№
Код по ОКВЭД**
Наименование вида деятельности
1
Деятельность автомобильного грузового транспорта
6
.
2
4
.
2
Оптовая торговля бытовой мебелью
5
1
.
4
7
.
1
1
3
Розничная торговля мебелью
5
2
.
4
4
.
–
.
.
–
.
.
–
.
.
–
.
.
–
.
.
–
.
.
–
.
.
Заявитель
(подпись)
Форма №
Р
2
1
1
Лист Б
Расписка
в получении документов, представленных заявителем в регистрирующий орган для государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
продолжение
–PAGE_BREAK–