I. Историческая и общая характеристика принудительных мер медицинского характера Принудительные меры медицинского характера по сравнению с наказанием — сравнительно новый институт уголовного права. Дело в том, что осознание необходимости разделения наказания лиц, совершивших, преступления, и лечения лиц, совершивших общественно опасные деяния, в состоянии невменяемости, появилось в России только в первой половине XIX века. До этого душевно больные, как и малолетние, причинившие смерть
другому человеку, признавались невиновными, но о лечении душевнобольных в законе не упоминалось. В Своде законов (l832 г.) речь шла об освобождении от уголовной ответственности лиц, совершивших «в состоянии безумия или сумасшествия» не только убийство, но и любое преступление. В Своде впервые говорилось о принудительном лечении, но только лиц, причинивших смерть человеку. О других общественно опасных деяниях и здесь не упоминалось.
Лицо, причинившее смерть другому человеку в состоянии безумия или сумасшествия, подлежало водворению в дом сумасшедших для содержания и лечения в особых (от прочих умалишенных) отделениях. Если в течение «пяти лет сряду» у больного не будет замечено припадков сумасшествия, он, говорилось в Своде, может быть освобожден из больницы под поручительство семьи или посторонних лиц, но в каждом случае с разрешения министерства внутренних дел. При этом должно быть установлено полное доверие к лицу-
поручителю. Более полно вопросы принудительного лечения решались в Уложении о наказаниях уголовных и исправительных 1845 г. В нем ближе к современным понятиям формулируется невменение в вину «преступления», совершенного безумным от рождения или сумасшедшим, когда это лицо по своему состоянию в тот момент не могло иметь понятия о противозаконности и самом свойстве деяния. Принудительному лечению подвергались лица, совершившие
убийство, покушение на собственную жизнь (покушение на самоубийство по Уложению было уголовно наказуемо) или поджог, даже в том случае, если родственники были согласны взять такое лицо на поруки. В Уложении был регламентирован порядок принудительного лечения упомянутых лиц, сроки их содержания и условия освобождения. Лица, совершившие названные выше деяния, подвергались «освидетельствованию и испытанию» согласно требованиям Устава уголовного судопроизводства.
Принудительное водворение лица в дом умалишенных и установление опеки над его имуществом производилось по определению окружного суда или судебной палаты. За лицом, помещенным в дом умалишенных предписывалось, осуществлять «неусыпное наблюдение и смотрение», чтобы исключить повторное совершение «преступления». Срок обязательного пребывания лица в доме умалишенных устанавливался в два года, в течение которых
не должно быть припадков сумасшествия. Этот срок мог быть сокращен при отсутствии опасности больного. Во всех случаях освобождаемое лицо передавалось на поруки заслуживающим доверие людям по решению упомянутых судебных инстанций. В советское время принудительное лечение осуществлялось по решению суда в отношении лиц, совершивших «преступление в состоянии невменяемости», когда суд считал их пребывание на свободе опасным для общества (УК РСФСР 1922 г.). Аналогичная норма содержалась в
УК РСФСР 1926 г. В отличие от дореволюционного законодательства принудительное лечение регулировалось инструкциями НКЮ (1935 г.) и Минздрава (1954 г.). Более подробно принудительные меры медицинского характера были регламентированы в УК и УПК РСФСР 1960 г. Здесь впервые говорилось о принудительном лечении не лиц, совершивших преступления, а лиц, совершивших общественно опасные деяния. Предусматривалось лечение таких лиц в больницах общего или специального типа в зависимости от характера
заболевания, опасности личности для общества и тяжести совершенных общественно опасных действий; устанавливался порядок помещения в психиатрическую больницу, а также назначения, изменения или прекращения принудительного лечения. Заметим, что и после 1960 г. порядок применения принудительных мер медицинского характера регулируется Инструкцией о порядке применения принудительного лечения и других мер медицинского характера в отношении психически больных, совершивших общественно опасные деяния, утвержденной
Минздравом СССР по согласованию с Верховным судом, Прокуратурой и МВД СССР 14.02. 1967 г. К принудительным мерам медицинского характера в соответствии с Уголовным кодексом РФ 1996 года относятся не являющиеся наказанием, но предусмотренные уголовным законом меры, применяемые судом к душевнобольным, совершившим общественно опасные деяния (ООД) в состоянии невменяемости, ограниченной вменяемости, и к лицам, совершившим преступления в состоянии вменяемости, но до вынесения
приговора или во время отбывания наказания заболевшим психической болезнью, лишающей их возможности отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими, а равно меры, применяемые к алкоголикам или наркоманам, совершившим преступление. Под ООД в данном контексте понимаются деяния, предусмотренные уголовным законом, независимо от того, будет ли совершившее их лицо признано преступником или оно будет освобождено от уголовной ответственности ввиду невменяемости.
Адекватность широкого применения термина “принудительные” ко всем рассматриваемым мерам вызывает сомнение. В 20-х годах нынешнего столетия видный отечественный судебный психиатр И. Н. Введенский писал, что «понятие принудительных мер применимо лишь к лицам, которые осознают смысл этих мер и способны нести ответственность за их исполнение (например, к страдающим алкоголизмом)». В отношении же душевнобольных, которые не способны нести такую ответственность, правильнее говорить
о насильственных мерах. Однако в дальнейшем понятие “принудительные” было расширено, и на сегодняшний день оно объединяет довольно разнообразные и в правовом, и в медицинском отношении меры. Они применяются в одних случаях к лицам, которые не подлежат уголовной ответственности или наказанию в связи с тяжестью имеющегося (или имевшегося на момент совершения ООД) психического расстройства и состоят в связи с этим в строгой психиатрической изоляции, в сочетании
с активной биологической терапией. В других же случаях принудительные меры медицинского характера применяются к лицам, которые не освобождаются от уголовной ответственности и наказания. Эти меры состоят в амбулаторном психиатрическом наблюдении и применении лечебных методов, не способных коренным образом изменить психическое состояние лица. Главное, что они не могут предотвратить возможность совершения нового преступления, поскольку оно не
является прямым следствием психического расстройства, а в его основе лежат такие нормально-психологические явления, как умысел или неосторожность. Как видно из самого наименования принудительных мер медицинского характера, они сочетают в себе юридическое и медицинское начало. Юридическими они являются потому, что их основания, виды, порядок применения и прекращения определяются уголовным законом (глава 15 УК РФ); процедура назначения этих мер регламентирована уголовно-процессуальным
законом (глава 33 УПК РСФСР 1960 г.); принудительные меры в отношении конкретных лиц, совершивших общественно опасные деяния, а также преступления, назначаются судом; судом принимаются и дальнейшие решения по продлению, изменению и прекращению принудительных мер; надзор за законностью применения принудительных мер возложен на прокуратуру. Медицинскими принудительные меры названы потому, что таковыми они являются по своему содержанию. Рекомендации по их применению дает комиссия врачей-психиатров либо (в установленных законом
случаях) судебно-психиатрическая экспертиза, включая выводы о диагнозе заболевания, об алкоголизме или наркомании, назначении и проведении лечения и профилактики психических расстройств, а также о необходимых социально-реабилитационных мероприятиях. Медицинскими по своему содержанию являются и меры по безопасности в учреждении, где проводится принудительное лечение. Из указанного следует, что хотя юридический аспект в принудительных мерах преобладает, они по своей
сути остаются медицинскими и целей уголовного наказания не преследуют. Правовая природа этих мер не изменяется и в случаях применения их к совершившим преступления лицам, которым принудительное лечение назначено наряду с наказанием за преступления, совершенные в состоянии ограниченной вменяемости, а также к осужденным, страдающим алкоголизмом или наркоманией. Назначение принудительного лечения таким лицам обусловлено исключительно медицинскими показаниями.
Наказание же исполняется само по себе; правда, вид наказания, назначенного с учетом тяжести преступления, может влиять и на место проведения принудительного лечения. Достаточно подробно определение понятия принудительных мер медицинского характера представляется целесообразным представить на схеме: II. Цели применения принудительных мер медицинского характера В УК РФ определены цели применения принудительных мер медицинского характера (ст.98
УК РФ). К ним отнесены: «излечение лиц, указанных в части 1 статьи 97 УК РФ, или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения ими новых деяний, предусмотренных статьями Особенной части УК». И хотя эти цели в статье 98 УК РФ раскрыты довольно скупо, общие положения главы УК РФ о принудительных мерах позволяют сформулировать их более полно.
К ним следует отнести: 1) излечение или такое улучшение состояния больного, при котором он перестает представлять общественную опасность; 2) предупреждение совершения им нового общественно опасного деяния или преступления как во время лечения, так и после его завершения; 3) обеспечение безопасности больного для самого себя; 4) проведение мер социальной реабилитации (выработка у больного навыков для жизни в обществе) в той
мере, в какой это возможно в условиях медицинских учреждений, осуществляющих принудительной лечение. В конечном счете достижение целей применения медицинских мер является средством реализации предупреждения общественно опасных деяний и преступлений со стороны лиц, направленных на принудительное лечение. В юридической литературе существует мнение, что при применении принудительных мер отношении лиц, признанных ограниченно вменяемыми, алкоголиков и наркоманов, которые отбывают наказание за совершенные преступления,
целью этих мер является также способствование исправлению названных категорий преступников. Представим цели применения принудительных мер медицинского характера на схеме: Применение принудительного лечения связано с ограничениями прав и свобод лиц, в отношении которых оно применяется. Они состоят прежде всего в помещении в лечебное заведение без согласия лица, которому оно назначено, а также без согласия его родственников.
Лицам, которым назначено такое лечение, запрещается самостоятельно покидать психиатрический стационар, а иногда – отделение стационара или даже палату. Им не предоставляются отпуска, а в некоторых случаях могут быть запрещены свидания (например, в состоянии острого психоза). Представляется целесообразным рассмотреть данное положение в виде схемы: В тоже время лица, находящиеся на принудительном лечении, сохраняют права, которые не связаны с ограничениями,
вытекающими из психического состояния и определенного судом вида принудительного лечения. Если они обладают дееспособностью, у них имеются права, предусмотренные Гражданским кодексом РФ. В соответствии со статьей 13 Закона РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании” лица, помещенные в психиатрический стационар по решению суда о применении принудительных мер, пользуются правами, предусмотренными статьей 37
названного закона. Эти права определяют их правовой статус во время пребывания в стационаре. Они вправе: обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки и соблюдения их прав, подавать жалобы и заявления без цензуры; встречаться с адвокатом или священнослужителем наедине; исполнять религиозные каноны, иметь религиозную атрибутику и литературу; выписывать газеты и журналы; несовершеннолетние вправе получать образование по программе
общеобразовательной школы; получать вознагражение за труд, если они работают. Эти права не могут быть ограничены. Пациенты также могут: вести переписку без цензуры; получать посылки, бандероли, денежные переводы; пользоваться телефоном, принимать посетителей; иметь предметы первой необходимости и носить свою одежду. Однако в интересах и здоровья и безопасности других лиц права, названные в последней групе, могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача главным врачом или заведующим
отделения. Думается целесообразно систематизировать вышеизложенные положения, определяющие правовое положение лиц, помещенных в психиатрический стационар, в виде схемы: III. Основания применения принудительных мер медицинского характера Основания применения принудительных мер медицинского характера сформулированы в законе достаточно определенно (ст.97 УК РФ 1996 г.). Для применения принудительных мер необходимо установить, что лицо совершило деяние,
предусмотренное УК РФ (ч.1 ст.97). Имеется ввиду общественно опасное деяние, которое хотя и предусмотрено в кодексе как преступление, однако не может быть признано таковым из-за отсутствия субъекта преступления, обязанного по закону нести уголовную ответственность. Иными словами, речь идет о совершении этого деяния в состоянии невменяемости (пункт «а» ч. 1 ст. 97 УК РФ). В результате анализа экспертных материалов в
ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. Сербского было установлено, что общественно опасные деяния, совершенные психически больными, по характеру мотивов делятся на несколько основных групп: 1) совершаемые под влиянием бредовых мотивов и галлюцинаций (чаще всего это наиболее опасные больные, например, до 70% обвиняемых, страдающих шизофренией, совершали убийства под влиянием бреда); 2) совершаемые психически больными и невменяемыми лицами по недомыслию (это, как правило, олигофрены,
не способные правильно оценить реальные факты и события; для них характерны кражи и хулиганство); 3) совершаемые в результате ослабления контроля над своими инстинктивными влечениями (таких больных до 8%, их деяния большой частью связаны с неконтролируемыми сексуальными влечениями); 4) совершаемые в результате аффективных нарушений, характеризуемых эмоциональной тупостью (агрессивные действия, такие как убийства, причинение вреда здоровью, хулиганство и подобные; соответствующие лица
составляют по численности вторую группу после лиц с бредовыми идеями); 5) совершаемые при истинном отсутствии мотивов в состоянии нарушенного сознания: сумеречное состояние при эпилепсии, патологическое опьянение, иные аналогичные состояния (например, убийство или иное деяние, совершенное импульсивно, иногда может оказаться единственным эпизодом в анамнезе этого человека) . Основанием применения принудительных мер к лицу, совершившему преступление в состоянии вменяемости,
является заболевание его после этого психическим расстройством, делающим невозможным назначение или исполнение наказания (пункт «б» ч.1 ст.97 УК РФ). Психические расстройства, развившиеся уже после совершения деяния, в одних случаях (если они развились до вынесения приговора) препятствуют участию этих лиц в любых процессуальных действиях, в том числе и в судебном заседании. Это связано с неспособностью осознавать смысл и значение предъявляемого обвинения, свидетельских и
своих собственных показаний, общественную опасность содеянного, с невозможностью осуществлять собственную защиту, а также осознавать смысл наказания. В других случаях психическое расстройство препятствует только исполнению или дальнейшему исполнению наказания, если оно развилось после вынесения приговора. Поскольку заболевший в таких случаях не осознает общественной опасности содеянного и значения назначенного наказания, не могут быть достигнуты и цели последнего.
Для признания лиц с психическими расстройствами, развившимися до вынесения приговора, не подлежащими наказанию и приостановления производства по делу имеет значение в основном глубина психического расстройства (лишает ли оно лицо способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими) и не имеет существенного значения его длительность (временное или хроническое). Принудительные меры могут применяться до тех пор, пока не будет восстановлена способность
к адекватному отображению окружающего и сознательному регулированию своего поведения. Правда, в некоторых случаях с самого начала может быть ясно, что начавшееся заболевание носит необратимый характер, и поэтому следует принять решение не о приостановлении производства по делу, а об освобождении лица от наказания (ст. 410 УПК РСФСР) . Когда же психическое расстройство возникло во время отбывания наказания, с самого начала существенны и его глубина, и характер его течения.
Временное, острое психическое расстройство, сколь бы выраженным оно ни было, обычно не рассматривается как основание для освобождения лица от дальнейшего отбывания наказания. Сам характер заболевания вынуждает с самого начала прибегать к неотложной психиатрической помощи, в частности к госпитализации лица в лечебном учреждении мест лишения свободы. Процедура освобождения от дальнейшего отбывания наказания, связанная с освидетельствованием комиссией
врачей-психиатров, представлением в суд администрации исправительного учреждения и рассмотрением его в суде, столь громоздка, что нередко продолжается дольше, чем само заболевание. К этому следует добавить, что клинические данные обычно позволяют предвидеть скорое выздоровление, поэтому вопрос об освобождении таких лиц от дальнейшего отбывания наказания обычно не ставится, а после лечения в стационаре лицо выписывается без прерывания срока наказания.
Если же заболевание имеет хроническое течение (является необратимым), что нередко выясняется после довольно длительного безуспешного лечения в психиатрическом учреждении мест лишения свободы, то реализуется процедура освобождения от дальнейшего отбывания наказания. При этом врачебно-психиатрическая комиссия, производящая освидетельствование такого лица, должны констатировать, что заболевание не только носит хронический характер, но и достигает степени, лишающей лицо способности
осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими. При этом речь идет не только о деянии, за которое лицо отбывает наказание, но и о действиях, совершаемых им в настоящее время. Только установления двух названных параметров психического расстройства (его глубины и хронического течения) является основанием для освобождения лица от дальнейшего отбывания наказания с одновременной постановкой вопроса о применении к нему принудительных мер медицинского характера.
Таким образом, принудительное лечение в отношении лиц, заболевших психическим расстройством после правонарушения, но до вынесения судом приговора, чаще проводится в течение относительно короткого времени, необходимого для купирования этого расстройства, с последующим возобновлением производства по делу, и только в части случаев принимается решение об освобождении таких лиц от наказания. В отношении же лиц, заболевших психическим расстройством во время отбывания наказания, принудительное
лечение, как правило, проводится после решения суда об освобождении от дальнейшего отбывания наказания, и его прекращение не влечет возобновление наказания, хотя в обоих случаях законом предусмотрена возможность наказания или возобновления наказания этих лиц, если восстановилась способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими, а также если не истекли сроки давности, предусмотренные ст. 78 и 83 УК РФ.
Необходимо отметить, что время, в течение которого к лицу, заболевшему психическим расстройством после совершения преступления, применялось принудительное лечение в психиатрическом стационаре как до вынесения приговора, так и во время перерыва исполнения наказания, в случае его излечения засчитывается в срок наказания из расчета день за день (ст. 103 УК РФ) . Наиболее подробно положения статьи 103 УК РФ можно представить в виде схемы:
Вместе с тем следует заметить, что во всех случаях, предусмотренных ч. 1 ст. 97 УК РФ, принудительные меры применяются лишь в отношении лиц, психические расстройства которых связаны с причинением “иного существенного вреда или опасностью для себя или других лиц” (ч. 2 ст. 97 УК). При отсутствии указанного обстоятельства материалы в отношении этих лиц могут быть переданы судом органам здравоохранения для принятия непринудительных мер медицинского характера или решения вопроса
о направлении в учреждение социального обеспечения в порядке, предусмотренном законодательством о здравоохранении(ч. 4 ст. 97 УК). К основаниям применения принудительных мер относится совершение лицом преступления в состоянии, не исключающем вменяемости, если деяние совершено лицом, страдающим психическим расстройством (пункт «в» ч. 1 ст. 97 УК). Здесь имеются в виду лица с психическими аномалиями, признанные совершившими преступления в состоянии ограниченной вменяемости (ст.
22 УК). К психическим аномалиям относятся прежде всего структурные или функциональные отклонения стабильного характера, обусловленные нарушением дородового развития, например олигофрения и ядерные, или конституционные психопатии, патохарактерологические развития, остаточные явления органического поражения центральной нервной системы травматической этиологии и т.д. Кроме того, среди преступников, имеющих отклонения психики в рамках вменяемости, большой удельный вес занимают алкоголики, встречаются, хотя и реже, наркоманы,
эпилептики, еще реже шизофреники в стадии стойкой ремиссии, лица, на момент обследования страдающие реактивными состояниями и другими психическими расстройствами . Данные о распространенности психических аномалий среди преступников различны, и их характеристики колеблются в зависимости от категории преступлений, за которые они были осуждены, в пределах от 20% до 50 — 60%. Реже психические отклонения встречаются среди осужденных за кражи и хищения, чаще — за преступления
против личности, особенно за убийства. Психические аномалии в психиатрии характеризуются как пограничные формы нервно-психической патологии и составляют около 80 % . Предусмотрев возможность признания определенных категорий преступников с психическими аномалиями, совершившими преступления в состоянии ограниченной вменяемости и установив для них основание для назначения принудительного лечения, УК РФ 1996 г. в отличие от УК РСФСР 1960 г. попытался разрешить одну из очень важных проблем
уголовного и уголовно-исполнительного права. Реализация положений статей 22 и 97 УК на практике позволит, по мнению автора работы, существенно повлиять на эффективность применения мер уголовного наказания. Сейчас главное заключается в их выполнении на практике. Основанием применения принудительных мер является также совершение преступления лицом, признанным нуждающимся в лечении от алкоголизма или наркомании (пункт «г» ч.
1 ст. 97 УК) . Отсюда следует, что по этому основанию принудительным мерам могут быть подвергнуты не только лица, упомянутые в пункте «г» ч. 1 этой нормы, но и лица, совершившие преступление в состоянии ограниченной вменяемости, психические аномалии которых вызваны алкоголизмом или наркоманией (п. «в» ч. 1 ст. 97 УК). Такая дифференциация не является недостатком этой нормы УK. Она позволяет при назначении принудительного лечения алкоголикам и наркоманам учесть степень изменения
личности и избрать соответствующее основание принудительного лечения. Принудительные меры могут назначаться судом по основаниям, указанным в ч.1 ст. 97 УК, не только с направлением в психиатрический стационар лиц, представляющих общественную опасность по своему психическому состоянию, но и при осуждении к мерам уголовного наказания, когда эти осужденные не представляют опасности, с применением иных медицинских мер.
К последнему случаю относятся и лица, совершившие общественно опасные деяния в состоянии невменяемости либо вменяемые с психическими аномалиями, совершившие преступления, в отношении которых дело прекращено или вынесен оправдательный приговор. В отношении этих лиц суд может передать необходимые материалы органам здравоохранения для решения вопроса об их лечении или направлении в психоневрологическое учреждение социального обеспечения в порядке, установленном законодательством
РФ о здравоохранении(ч. 4 ст. 97 УК). IV. Характеристика принудительных мер медицинского характера в отношении лиц, освобождаемых от уголовной ответственности или наказания, и основания для их применения В отличие от некоторых принципиальных положений судебной психиатрии, в частности, связанных с освобождением от уголовной ответственности (невменяемость) или наказания, которые на протяжении многих лет не подвергаются существенным законодательным изменениям, положения, определяющие формы или виды принудительных мер медицинского
характера, носящие более прикладной характер и связанные с определенными организационными моментами, подвергались в отечественном законодательстве определенным изменениям, направленным главным образом на все большую дифференциацию этих мер. До 1988 г. Уголовным кодексом предусматривались всего две формы принудительных мер медицинского характера: принудительное лечение в психиатрических больницах общего типа и принудительное лечение в психиатрических больницах
специального типа. Причем больницы специального типа, предназначавшиеся для больных, представляющих особую опасность для общества, находились в ведении органов внутренних дел. В 1988 г. в УК РСФСР были внесены изменения, в соответствии с которыми были установлены три вида принудительного лечения: в психиатрических больницах с обычным, усиленным и строгим наблюдением. Одновременно было принято положение о том, что все виды принудительного лечения осуществляются лечебными
учреждениями органов здравоохранения. Несмотря на то что два вида (с обычным и строгим наблюдением) представляли не что иное, как преобразованные старые, помещение в психиатрическую больницу с усиленным наблюдением явилось новым, предназначенным для довольно четко очерченной категории психически больных видом принудительных мер медицинского характера, аналогов которому не было в прежнем законодательстве. В соответствии со ст. 99 УК РФ 1996 г. в настоящее время существует уже четыре формы принудительного
лечения, три из которых являются переименованными видами принудительных мер, установленных в 1988 г а одна (амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра) представляет качественно иную форму принудительного лечения, которая была неизвестна прежнему отечественному законодательству. Итак, в настоящее время законом (ст. 99 УК РФ) предусмотрены следующие виды принудительных мер медицинского характера: “а) амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра; б) принудительное
лечение в психиатрическом стационаре общего типа; в) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа; г) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением”. Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра — новый вид принудительного лечения, который в настоящее время только осваивается практической психиатрией. Ранее в России применялись исключительно стационарные виды принуди- тельных мер медицинского характера,
хотя в некоторых зарубежных странах эта мера небезуспешно применяется в отношении определенных контингентов психически больных. Справедливости ради следует отметить, что до 1988 г. в уголовных кодексах некоторых союзных республик к принудительным мерам медицинского характера была отнесена передача больного на попечение родственникам и опекунам при обязательном врачебном наблюдении, что являлось ничем иным, как амбулаторным принудительным лечением. Одна- ко в силу ряда обстоятельств, не в последнюю очередь в результате позиции
Министерства здравоохранения СССР, осуществлявшего методическое руководство применением принудительных мер медицинского характера, амбулаторная принудительная мера практического применения не нашла. Поэтому современные отечественные психиатры пока не имеют опыта ее применения. Суть данной меры заключается в том что лицо, освобождаемое от уголовной ответственности или наказания, направляется судом в психоневрологический диспансер или другое учреждение, выполняющее аналогичные
функции, для взятия под систематическое наблюдение и проведения необходимых лечебно-реабилитационных мероприятий в амбулаторном порядке (без помещения в стационар). Лицу разъясняется смысл и значение этих мер, а также то, что уклонение от наблюдения и лечения может привести к замене амбулаторного лечения на стационарное. Главное преимущество такой меры состоит в том, что лицо, к которому она применяется, остается в привычной
обстановке, живет в семье, продолжает работать, свободно общается с окружающими. Однако эти же условия не позволяют широко применять эту меру. Она показана только в тех случаях, когда лицо отличается относительной социальной сохранностью, по своему психическому состоянию способно осознавать смысл применяемой меры и организовать свое поведение сообразно предписаниям врачей. Более всего этим требованиям соответствуют лица, совершившие общественно
опасное деяние в остром психотическом (от слова “психоз”) состоянии, которое не имеет выраженной тенденции к повторению, но требует врачебного контроля и, возможно, профилактической терапии. Адекватна эта мера также в случаях хронического психического расстройства, когда уже проведено принудительное лечение в стационаре, но достигнутый эффект нуждается в закреплении в привычной для лица обстановке. Думается необходимо представить порядок применения амбулаторного принудительного наблюдения лечения
у психиатра в виде схемы: Принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа заключается в помещении лица в обычную психиатрическую больницу (отделение), в которой проходят лечение больные, не совершившие никаких опасных деяний. Определенным преимуществом этой меры является размещение лиц, направленных на принудительное лечение, внутри больницы по тем же принципам, что и обычных пациентов: либо по профилю отделения (геронтологическое, эпилептологическое, психосоматическое), либо по территориальному
принципу (в зависимости от места жительства), что обеспечивает наиболее дифференцированное применение лечебно-реабилитационных мер. По своему состоянию больные, направляемые на принудительное лечение в такие стационары, существенно не отличаются от пациентов, которые поступают туда на общих основаниях. Чаще всего у них имеют место острые или обострившиеся хронические психические расстройства, требующие активной медикаментозной терапии. Общественная опасность таких больных прямо связана с их психотическими
переживаниями: бредовыми идеями, галлюцинациями, явлениями психического автоматизма. Вне психотического обострения эти лица, даже при хроническом течении заболевания, обычно антисоциальных тенденций не обнаруживают. Поэтому купирование с помощью терапии названных психотических явлений и установление ремиссии (светлого промежутка в течении хронического заболевания) являются основанием для прекращения применения принудительной меры. Необходимо лишь удостовериться, что достигнутое улучшение является стойким
и не грозит скорый рецидив заболевания. Именно последнее обстоятельство приводит обычно к тому, что сроки принудительного лечения в таких отделениях бывают все же значительно более длительными, чем пребывание в них обычных пациентов. Психиатрические стационары специализированного типа представляют собой психиатрические больницы или отделения, предназначенные исключительно для принудительного лечения определенных контингентов психически больных. Показания для направления в такие стационары обнаруживают до 60 процентов и более
лиц, к которым применяются принудительные меры. Лиц, не направленных судом на принудительное лечение, в этих стационарах нет. В соответствии с этим режим таких больниц или отделений и организация лечебно-реабилитационного процесса в них существенно отличаются. Специфика состоит, во-первых, в значительно более строгом психиатрическом контроле и наблюдении, во-вторых, в том, что наряду с лечением существенная роль в таких стационарах отводится психокоррекционным,
трудотерапевтическим, социо-культурным мероприятиям. Дело в том, что общественная опасность направляемых сюда больных не носит временного, преходящего характера, поскольку она обусловлена не относительно курабельными (поддающимися лечению) обострениями психоза, а стойкими, малообратимыми патологическими изменениями личности и сформировавшейся на этой почве антисоциальной жизненной позицией. Медикаментозное лечение, сколь бы активным оно ни было, не может существенно повлиять
на общественную опасность таких лиц. Они обычно проявляют тенденцию к противоправным действиям даже во время пребывания в психиатрическом стационаре. Поэтому и необходимо обеспечить здесь более строгое наблюдение, что достигается либо за счет наружной охраны и создания пропускного режима в таких стационарах, либо за счет лучшей обеспеченности их медицинским персоналом, на который возлагаются функции психиатрического контроля и надзора. Наряду с этим в таких стационарах много внимания уделяется выработке и закреплению
у больных социально приемлемых стереотипов поведения, коррекции их мировоззренческих установок. Поэтому наряду с врачами все большее значение в таких отделениях приобретает работа специалистов социально-психологического профиля: психологов, инструкторов по трудовой терапии, педагогов, которые могут проводить занятия по программе вечерней школы, социальных работников, юристов. Хотя формальные возможности для этого в настоящее время имеются, на практике далеко не каждый стационар
располагает необходимым набором достаточно квалифицированных специалистов и может привести в систему проводимые социореабилитационные мероприятия. Эффект от этих мероприятий, естественно, наступает не так быстро, как от медикаментозной или биологической терапии. Поэтому и длительность принудительного лечения в таких стационарах обычно бывает значительно большей. Психиатрические стационары специализированного типа с интенсивным наблюдением предназначены для больных,
представляющих по своему психическому состоянию и с учетом характера совершенного деяния особую опасность, при этом имеется в виду прежде всего риск совершения агрессивных действий, угрожающих жизни окружающих, а также систематичность ООД, совершаемых, несмотря на применявшееся в прошлом принудительное лечение, или склонность к грубым нарушениям больничного режима (попытки побега, нападения на персонал и других больных, инициирование групповых беспорядков), делающая невозможным проведение показанных лечебно-реабилитационных
мероприятий в психиатрических стационарах иного типа. С особой опасностью направляемых сюда больных связаны, во-первых, небольшая потребность в таких стационарах (всего 7 на всю страну с количеством коек, не превышающим 4500), а во-вторых, наиболее строгий режим содержания пациентов. Интенсивность наблюдения обеспечивается наличием наряду с медицинским персоналом специальных подразделений МВД (невойсковой контролерский состав), обеспечивающих охрану и надзор за
содержащимися здесь пациентами. Правовой основой деятельности отделов охраны МВД в этих больницах является постановление Совета Министров СССР от 5 января 1988 г. № 19. Следует сказать, что в клиническом отношении в больницах с интенсивным наблюдением представлены и больные, совершившие опасные действия в состоянии острого или обострившегося хронического психического расстройства (которым показана преимущественно активная медикаментозная
терапия), и с состояниями выраженного психического дефекта или слабоумия (нуждающиеся главным образом в психокоррекционных мероприятиях). Общим свойством пациентов этих учреждений является не какая-либо клиническая особенность, а такой социальный признак, как особая опасность для общества. В силу этого лечебно-реабилитационный процесс в таких стационарах отличается большим разнообразием форм, что требует узкой профилизации отделений, соответствующей либо различным клиническим состояниям,
либо различным этапам терапии, через которые должен последовательно пройти практически каждый пациент (приемное, активной терапии, реабилитационное и другие отделения). Представляется целесообразным систематизировать положения статьи 101 УК РФ, определяющие порядок применения принудительного лечения в психиатрическом стационаре • общего типа • специализированного типа • специализированного типа с интенсивным наблюдением в виде схемы:
V. Порядок назначения, продления, изменения, прекращения принудительных мер медицинского характера Заключение экспертной судебно-психиатрической комиссии о том, что лицо страдает психическим расстройством, лишающим его способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими во время совершения ООД (невменяемость) или в настоящее время, не следует расценивать как повод для свертывания следствия. В соответствии со ст.
404, 406 УПК РСФСР следствие по таким делам должно быть проведено в полном объеме, после чего дело через прокурора направляется в суд. Судебное заседание проходит с обязательным участием прокурора и защитника, обязательным вызовом свидетелей и потерпевших. Само лицо, в отношении которого рассматривается дело, может не вызываться в судебное заседание, если этому препятствует характер заболевания (ст. 407 УПК
РСФСР) . Если судом в процессе рассмотрения дела будет установлено, что участие лица в совершении общественно опасного деяния не доказано, к нему не может быть применена принудительная мера медицинского характера. Дело в таком случае подлежит прекращению независимо от наличия психического расстройства и его характера, о чем извещаются органы здравоохранения. Подобное решение принимается и в том случае, если лицо, совершившее ООД, не представляет общественной опасности и в применении принудительных мер не нуждается.
Процедура судебного рассмотрения, как и психиатрического освидетельствования лиц, заболевших психическим расстройством во время исполнения наказания, будет несколько иной, поскольку здесь не рассматривается вопрос о совершении общественно опасного деяния (он уже был решен при вынесении приговора). Однако и в отношении этих лиц необходимо наряду с психическим расстройством констатировать их общественную опасность, которая в соответствии с ч. 2 ст. 97 УК
РФ является общим основанием для назначения принудительного лечения. В противном случае применение принудительной меры медицинского характера, независимо от клинических характеристик психического расстройства, неправомерно. Принимая решение о применении принудительной меры медицинского характера, суд руководствуется обычно рекомендацией судебно-психиатрической экспертной или врачебно-психиатрической (для осужденных) комиссий,
полномочных давать такие рекомендации. Указанные комиссии и суд при выборе конкретной меры медицинского характера исходят из оснований, приведенных в общей форме в ст. 100, 101 УК РФ, а более подробно — во Временной инструкции о порядке применения принудительных и иных мер медицинского характера в отношении лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния. Решающая роль при этом принадлежит оценке общественной опасности лица по его психическому состоянию
и с учетом характера совершенного деяния. Следует сказать, что при решении этого вопроса суд может и не согласиться с точкой зрения комиссии. С учетом мнения участников процесса суд может по-иному оценить характер и степень общественной опасности лица и применить (или не применить) ту или иную принудительную меру по своему усмотрению. Принимая такое решение, суд определяет только вид применяемой меры. Вопрос о конкретном учреждении, в котором будет проводиться принудительное лечение, решается органами
управления здравоохранением, как правило, в соответствии с местом жительства лица или его близких, а также с учетом местных условий и профилизации лечебных учреждений. Срок применения принудительной меры также заранее не определяется, поскольку невозможно предвидеть, сколько потребуется времени для излечения лица или такого изменения состояния, при котором оно перестанет представлять общественную опасность. Для контроля за длительностью применения принудительных мер медицинского
характера, а также внесения необходимых коррективов в их виды в учреждении, осуществляющем эти меры, создается специальная комиссия врачей-психиатров, которая не реже одного раза в шесть месяцев проводит освидетельствование больных, находящихся на принудительном лечении. В соответствии со ст. 102 УК РФ по представлению лечащего врача комиссия при наличии оснований (изменение психического состояния) может провести переосвидетельствование в любое время до истечения указанного
срока. Если комиссия приходит к выводу о целесообразности прекращения принудительного лечения или изменения его вида, то ее заключение, составленное администрацией лечебного учреждения по утвержденной Минздравом форме (ф. 104/У), направляется в суд, назначивший принудительную меру, или в суд по месту нахождения больницы. Если, рассмотрев сделанное представление, суд принимает решение, соответствующее мнению комиссии, лечебное учреждение может осуществить выписку или перевод больного на другой вид принудительного
лечения. В случае несогласия суд выносит мотивированное определение, которое может быть обжаловано в обычном порядке, но без решения суда никто не вправе осуществить указанные действия. По просьбе близких родственников, законного представителя больного или иных заинтересованных лиц в соответствии со ст. 412 УПК РСФСР суд может запросить лечебное учреждение о состоянии того или иного лица и при наличии оснований рассмотреть вопрос о возможном прекращении или изменении вида принудительного
лечения . Поскольку основанием для применения принудительного лечения, как уже отмечалось, является не только факт совершения лицом ООД, но и обусловленная психическим расстройством опасность для себя или для других лиц (ч. 2 ст. 97 УК), основанием для прекращения применения принудительных мер является либо выздоровление лица, либо такое изменение его психического состояния, при котором отпадает эта опасность для себя и других. Чаще всего приходится иметь дело со вторым вариантом.
При этом необходимо иметь в виду, что исчезновение или снижение общественной опасности может наступить не только в случае улучшения психического состояния в чисто клиническом смысле, но иногда и в случае его качественного изменения, когда один психопатологический синдром сменяется другим, или даже вследствие ухудшения состояния. Например, при углублении слабоумия, при развитии апатико-абулического синдрома (“паралич” эмоций и воли), утяжелении физического состояния может исчезнуть и активность больного,
имеющая антисоциальную направленность. Важно только убедиться в том, что изменение состояния носит стойкий характер и сиюминутное отсутствие опасных тенденций не обернется новым возрастанием антисоциальной активности после прекращения принудительного лечения. Решение о замене одного вида принудительного лечения на другой принимается, когда общее основание для применения принудительных мер сохраняется, но их конкретный вид, назначенный ранее, не является больше
оптимальным для данного пациента. Чаще всего принудительные меры медицинского характера изменяют в направлении снижения строгости наблюдения, что является результатом улучшения„достигнутого в ходе терапии. Например, принудительное лечение в психиатрическом стационаре заменяют на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение. При таком ступенчатом, поэтапном подходе к отмене принудительных мер удается не только избежать ошибок, но и предупредить возможные обострения и декомпенсацию состояния больных, связанные
со слишком резким переходом от строгого ограничительного режима с полным освобождением от бытовых забот к полной бесконтрольности и необходимости самообеспечения и самообслуживания. Однако в некоторых случаях вид принудительного лечения изменяется и в противоположном направлении. Это обычно бывает связано или с непредвиденным ухудшением состояния пациента, сопровождающимся возрастанием его общественной опасности, или с обнаружением ранее не выявленных особенностей состояния и поведения,
требующих более строгой меры. Встречаются больные, которым за время применения принудительных мер их вид изменяется неоднократно. В принципе такое явление, если оно оправдано особенностями течения заболевания или применяется в рамках разработанной для данного пациента лечебно-реабилитационной программы, следует оценить положительно. Нередко бывает и так, что комиссия врачей-психиатров при очередном переосвидетельствовании пациента не находит в его состоянии существенных изменений.
В таком случае комиссия приходит к заключению о необходимости продления принудительного лечения в том же виде, в каком оно и проводилось. До принятия нового Уголовного кодекса (1996 г.) такого решения комиссии было достаточно для продления принудительной меры. В результате встречались случаи, когда принудительное лечение без какого-либо вмешательства суда продлевалось на протяжении очень длительного времени, превышающего, например,
15 и даже 20 лет. Такое положение вошло в противоречие с общими тенденциями совершенствования психиатрической помощи в направлении ее гуманизации и защиты прав человека. Применение недобровольных мер психиатрической помощи, не связанных с уголовным процессом, требует теперь в соответствии с Законом РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании” ежегодной санкции суда на продолжение госпитализации.
Аналогичный порядок введен новым Уголовным кодексом и в отношении принудительных мер медицинского характера. Согласно ст. 102 УК заключение комиссии о необходимости продолжения принудительной меры первый раз направляется в суд через шесть месяцев после ее назначения, а в дальнейшем это делается ежегодно . Указанный порядок, безусловно, укрепляет правовые основы применения принудительных мер и позволяет больному и другим заинтересованным лицам обжаловать в судебном порядке решения о продлении принудительного
лечения. Рассмотрев статью 102 Уголовного кодекса РФ «Продление, изменение и прекращение применения принудительных мер медицинского характера», нам представляется целесообразным систематизировать положения этой статьи в виде схемы: Систематическая работа по предупреждению общественно опасных действий психически больных не ограничивается только принудительными мерами медицинского характера. Законодательством о здравоохранении предусмотрены и другие меры, имеющие важное самостоятельное значение,
поскольку в отличие от рассмотренных они позволяют предупредить не только повторные, но и первичные ООД. Эффективность принудительного лечения, не столь высокая сама по себе (от 25 до 50% больных в дальнейшем совершают новые ООД), существенно повышается, если в дальнейшем подкрепляется упомянутыми непринудительными мерами, а именно определенными способами диспансерного наблюдения, которое, как и некоторые недобровольные меры психиатрической помощи, осуществляется независимо от согласия пациента.
Все больные, в отношении которых суд принял решение о прекращении применения принудительных мер медицинского характера, подлежат в психоневрологическом диспансере (диспансерном отделении, кабинете) освидетельствованию специальной комиссией врачей-психиатров, которая может принять решение о включении их в группу активного диспансерного наблюдения. Суть такого наблюдения состоит в более частых врачебных осмотрах, содействии со стороны милиции в контроле за поведением таких пациентов и их госпитализации в случае изменения состояния,
обмене информацией между органами здравоохранения и внутренних дел. Правовой основой для применения активного диспансерного наблюдения наряду с Законом о психиатрической помощи является также Инструкция об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел Российской Федерации по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами, утвержденная совместным приказом
МЗ РФ и МВД РФ от 30 апреля 1997 г. № 133/269. VI. Принудительные меры медицинского характера, соединенные с исполнением наказания Особое место занимают принудительные меры медицинского характера, соединенные с исполнением наказания. Эти меры могут быть применены судом в отношении лиц, осужденных за преступления, совершенные в состоянии вменяемости, но нуждающихся в лечении от алкоголизма, наркомании, либо в лечении психических расстройств,
не исключающих вменяемости (ч. 2 ст. 99, ст. 104 УК). Уголовным кодексом РСФСР 1960 г. (ст. 62) была предусмотрена возможность принудительного лечения лиц, страдающих алкоголизмом или наркоманией. Эта мера применялась по решению суда при условии вынесения обвинительного приговора наряду с наказанием. С целью реализации этой меры в исправительно-трудовых учреждениях была создана наркологическая служба, которая накопила весьма солидный опыт лечения алкоголизма
и наркомании во время отбывания наказания. В конце 80-х годов эта норма подвергалась не вполне обоснованной критике как якобы ущемляющая свободу личности. Однако в новом Уголовном кодексе РФ (ст. 97, 99, 104) сохранена возможность принудительного лечения алкоголизма и наркомании одновременно с применением наказания. Если наказание связано с лишением свободы, то осуществление принудительного лечения возлагается на медицинскую службу исправительных учреждений.
Если же назначается наказание, не связанное с лишением свободы, то исполнение этой меры возлагается на учреждения здравоохранения. Аналогичная мера предусмотрена и в отношении лиц, которые во время совершения преступления в силу психического расстройства не могли в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, т. е. подпадающих под действие ст. 22 УК РФ. Следует сказать, что хотя две указанные группы отнесены в ст.
97 УК к общей категории лиц, к которым могут быть применены любые принудительные меры медицинского характера, на самом деле в отношении этих групп речь идет только об одной из этих мер. В ч. 2 ст. 99 говорится, что к ним может быть применено только амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра. Но и этот вид принудительного лечения существенно отличается от одноименной меры, применяемой в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами (освобождаемых от уголовной ответственности
или наказания). Отличие заключается прежде всего в том, что она применяется одновременно с исполнением наказания, и именно в этом (а не в амбулаторном характере наблюдения и лечения) состоит ее смысл. Не случайно две части ст. 104 УК посвящены тому, что при наличии показаний лечение этих лиц может проводиться и в стационаре, время пребывания в котором в таких случаях засчитывается в срок наказания. Таким образом, и в правовом, и в медицинском отношении данную меру следует рассматривать как самостоятельный
вид принудительного лечения, что и имело место в УК РСФСР 1960 г. и что соответствует точке зрения некоторых судебных психиатров об адекватности термина “принудительные меры” лишь в отношении лиц, способных осознавать, к чему их принуждают, и нести в связи с этим определенную обязанность . О процедуре продления данной меры в ст. 104 УК ничего не говорится. Отменяется же она также судом по представлению органа, исполняющего наказание,
на основании заключения комиссии врачей-психиатров. Представим схематично порядок применения принудительных мер медицинского характера, соединенных с исполнением наказания Следует сказать, что, хотя в ч. 2 ст. 97 УК РФ говорится, что порядок исполнения принудительных мер медицинского характера регулируется уголовно-исполнительным законодательством и иными федеральными законами, ни в
Уголовно-исполнительном кодексе, ни в других законах РФ данная мера достаточно подробно не регламентирована. Между тем и в порядке исполнения данной меры, и в связанных с ней правовых вопросах много неясного и противоречивого, что делает проблему ее законодательной разработки весьма актуальной. Это касается, в частности, вопросов соотношения времени принудительного лечения и сроков наказания.
Так, наиболее активную антиалкогольную терапию при большом сроке наказания целесообразно, по нашему мнению, проводить не в начале этого срока, а перед освобождением, поскольку во время пребывания в исправительном учреждении влечение к алкоголю, даже если оно сохраняется, все равно не может быть реализовано, а освобождение является довольно сильным провоцирующим фактором в этом отношении. Если же лечение было проведено и закончено в начале срока, то к его концу достигнутый эффект может
угаснуть, и, таким образом, предпринятая мера теряет смысл. Осуществлять же принудительное лечение на протяжении всего срока наказания, который может превышать 10 — 15 лет, клинически и организационно неоправданно. Неясно также, кем может быть реализовано принуждение к лечению ряда психических расстройств, не исключающих вменяемости, и возможен ли эффект от такого принуждения, тем более что
Закон РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании” не позволяет применять недобровольные меры психиатрической помощи к лицам, психическое расстройство которых не является тяжелым. Сказанное вызывает сомнение в том, что принудительные меры, соединенные с наказанием, во всех случаях могут быть исполнены надлежащим образом и принесут желаемый эффект.