Ульяновский государственный университет
Институт права и государственной службы
Юридический факультет
ПРОФИЛАКТИКА
И ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ
Реферат студента группы Ю-35
КЛЯЧКИНА АНДРЕЯ
Ульяновск – 1998
СИМПТОМЫ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ
В последние 40 лет продолжается рост контингента больных со спаечной
болезнью, обусловленный ежегодным увеличением количества оперированных на
органах брюшной полости. В международной статистической классификации болезней, принятой в
настоящее время в нашей стране, диагноза «спаечная болезнь» нет. Согласно
перечня, имеются следующие нозологические единицы: брюшные спайки, спайки с
кишечной непроходимостью, спайки женского таза, мужского таза, кишечника,
желудка и др. В нашей стране в медицинской практике используют термин «спаечная
болезнь», подразумевая под этим синдром, обусловленный наличием спаек в
брюшной полости, образовавшихся вследствие различных причин, и
характеризующийся частыми приступами относительной кишечной непроходимости. Практика показывает, что при спаечной болезни развиваются самые
разнообразные симптомокомплексы, включая болевой синдром, дисфункцию
органов, спаечную непроходимость. Классификация симптомокомплексов при спаечной болезни:
|Клинические |Особенности |
|проявления | |
|Болевой синдром с |Спайки и сращения |
|дисфункцией |локализуются в любой области|
|органов без |брюшной полости: в зоне |
|приступов |желудка, желчного пузыря, |
|непроходимости |двенадцатиперстной, тонкой и|
| |толстой кишок; сращения |
| |большого сальника с |
| |париетальной брюшиной, с |
| |тонкой кишкой и ее |
| |брыжейкой, с органами малого|
| |таза; сращение в зоне |
| |илеоцекального угла. Спайки |
| |вызывают деформацию |
| |соответствующих органов, |
| |сдавление привратника или |
| |двенадцатиперстной кишки, |
| |подтягивание их к печени. |
| |Иногда в эпигастральной или |
| |в правой подвздошной области|
| |имеет конгломерат спаек |
|Острая |Спайками, как одиночными, |
|спаечно-динамическ|так и множественными (в том |
|ая непроходимость |числе и плоскостными), |
|(первый приступ) |поражена преимущественно |
| |тонкая кишка (иногда |
| |толстая), вызывая |
| |многочисленные деформации |
| |кишечной трубки, без или с |
| |небольшим сужением ее |
| |просвета. |
|Рецидивирующая |То же; как правило, на |
|спаечная |протяжении тонкой кишки в |
|непроходимость |результате ее деформации |
|(повторные |имеется нарушение |
|приступы) |футлярности органа, сужение |
| |просвета. Выше места сужения|
| |имеется дилатация тонкой |
| |кишки |
|Обтурационная |Спайкой (тяжем) полностью |
|спаечная |или частично пережат просвет|
|непроходимость |тонкой (реже толстой) кишки.|
| |Спайками могут быть |
| |деформированы петли тонкой |
| |(редко толстой) кишки с |
| |перегибом ее под острым |
| |углом по поперечной или по |
| |продольной оси, с |
| |гофрированием, с |
| |образованием шпор, |
| |суживающих или перекрывающих|
| |ее просвет. Реже бывает |
| |сдавление (компрессия) |
| |просвета извне |
| |спаечно-воспалительным |
| |инфильтратом. Выше |
| |обструкции происходит |
| |расширение кишки и желудка, |
| |ниже препятствия — кишка в |
| |спавшемся состоянии. |
| |Брыжейка кишки не сдавлена. |
| |На месте сдавления тяжем |
| |иногда бывает очаговый |
| |некроз стенки кишки или |
| |странгуляционная борозда. |
| |Очаговые некрозы вследствие |
| |нарушения микроциркуляции и |
| |присоединения воспаления в |
| |приводящих петлях возникают |
| |поздно |
|Странгуляционная |В окне, образованном |
|спаечная |сращениями, пережата одна |
|непроходимость с |или несколько кишечных |
|нарушением |петель вместе с их |
|кровообращения в |брыжейкой. На фоне спаек |
|брыжейке и |может наступить заворот |
|кишечной петле |одной или нескольких петель |
| |тонкой (редко толстой) |
| |кишки. В брыжейке пережаты |
| |кровеносные сосуды, а также |
| |нервы. Иногда спайкой |
| |(тяжем) сдавлена одна |
| |брыжейка без пережатия |
| |просвета кишки. При сильном |
| |сдавлении нарушается не |
| |только венозный, но и |
| |артериальный кровоток. В |
| |этих случаях быстро, в |
| |течение нескольких часов, |
| |наступает некроз ущемленной |
| |петли. |
Разделение клинических проявлений у больных с брюшными сращениями на
болевой синдром и кишечную непроходимость в определенной степени
относительно. Заболевание может начаться с болевого синдрома, а в
дальнейшем присоединяется спаечная кишечная непроходимость. При анализе
выявлены следующие соотношения клинических симптомокомплексов у больных со
спайками брюшной полости.
|Симптомокомплекс |Абс. |% |
| |число | |
|Болевой синдром с нарушением |182 |32,9% |
|функций или морфологии органов | | |
|Рецидивирующая спаечная |135 |24,3% |
|непроходимость кишечника | | |
|Острая спаечно-динамическая |102 |18,3% |
|непроходимость кишечника | | |
|Обтурационная спаечная |90 |16,2% |
|непроходимость кишечника | | |
|Странгуляционная спаечная |46 |8,3% |
|непроходимость кишечника | | |
|Всего: |555 |100% |
Анализ клинических наблюдений и архивного материала, проведенный Р.М.
Женчевским, показал следующее соотношение больных — носителей спаек брюшной
полости по этиологическому принципу. Послеоперационные сращения составили
86,5% (449) случаев всей спаечной патологии, сращения воспалительного
происхождения — 12,3% (64), травматические сращения — 0,38% (2) и
врожденные сращения — 0,78% (4). Характер заболевания и травматичность хирургического вмешательства играют
важную роль в степени выраженности послеоперационных спаек брюшной полости.
Кроме того, важную роль играют иммунобиологические изменения в организме
больного. Большая часть людей является носителями спаек, которые не проявляются
какой-либо клиникой. У части больных возникает та или иная симптоматика.
Тонкие механизмы возникновения клинической симптоматики остаются не вполне
ясными. В возникновении клинической симптоматики имеет значение тип нервной
деятельности человека, порог болевой чувствительности, патоморфологические
факторы: локализация сращений в брюшной полости, наличие хронического
воспалительного процесса в сращениях и в системе желудочно-кишечных
гормонов, которые регулируют функцию кишечного тракта, в частности
перистальтическую. Классически (с первых лет изучения проблемы «спаечная болезнь»)
считалось, что клиническая картина заболевания связана с самими сращениями.
Предрасполагающим фактором в возникновении непроходимости кишечника
являются наличие спаек и постепенно нарастающие патоморфологические
изменения в кишечных петлях. Разрешающими факторами (пусковой толчок) являются неблагоприятные условия
внешней среды: физическое перенапряжение, нарушение диеты (употребление
грубой пищи, переедание), развитие кишечной инфекции (энтерит) и др. На
фоне предрасполагающих факторов разрешающий момент вызывает усиление или
извращение перистальтики и приводит к декомпенсации функции кишечника и
появлению приступа механической спаечной или рецидиву спаечно-динамической
непроходимости кишечника. Другой механизм в развитии непроходимости наблюдается при ранней
послеоперационной спаечной непроходимости, которая возникает на фоне
перитонита в первые 21-25 дней после операции. В данной ситуации у большей
части больных, во-первых, не имеется старых, ранее сформировавшихся спаек,
во-вторых, термин «спаечная непроходимость» применим здесь условно, так как
образовавшиеся фибринозные наложения и плоскостное слипание петель
кишечника еще не успели организоваться в соединительную ткань. Болевой синдром с нарушением функции органов брюшной полости — самое
частое клиническое проявление спаек брюшной полости. Основная масса больных
с этой патологией лечится в поликлиниках, терапевтических отделениях и в
санаторно-курортных учреждениях. Интенсивность болей колеблется в широких пределах — от умеренных до резко
выраженных колик. Боли часто бывают постоянными, тянущими, ноющими, могут
вызывать чувство жжения. Типичным считается усиление болей при тряске, при
повороте в кровати на сторону, противоположную локализации спаек, после
приема пищи. Локализация болей зависит от расположения спаек. При
выраженных приступообразных или схваткообразных болях больные мечутся в
кровати, принимают вынужденную позу. Возникновение сильных болей может
сопровождаться урчанием в животе, рвотой, чувством неотхождения газов и др. Можно выделить следующие группы клинических симптомокомплексов:
1. Болевой синдром, сопровождающийся дискинезией тонкой кишки. Самая многочисленная группа. 2. Эпигастральный синдром — при наличии сращений в эпигастральной области, вызывающих нарушение функции желудка. 3. Перидуодениты — при сращениях, локализующихся по ходу двенадцатиперстной кишки и желчных путей, вызывающих вторичный дуоденостаз, дискинезию желчных путей, холестаз, острую дуоденальную непроходимость. 4. Синдром натянутого сальника — при сращении дистальной части большого сальника. 5. Синдром терминальной петли — при сращениях и рубцовом процессе стенки терминального отдела подвздошной кишки и ее брыжейки (хронический мезоилеит), приводящих к деформации и дискинезии тонкой кишки. 6. Периколиты — при сращениях, локализующихся преимущественно по ходу толстой кишки и вызывающие ее деформацию и нарушение функции. 7. Спайки брюшной полости и кишечные свищи. 8. Абдоминальный криз — при спайках брюшной полости с ложной клинической картиной «острого живота». 9. Хроническая гипотония желудочно-кишечного тракта (синдром «большого живота»).
10. Спайки брюшной полости и послеоперационные грыжи живота. После операции на органах брюшной полости у большей части больных
остается спаечный процесс.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ СПАЕК
Мероприятия по предупреждению послеоперационных спаек условно разделяются
на три группы: предохранительные меры во время операции, в том числе
перитонизация дефектов брюшины; введение лекарственных препаратов и
растворов в конце операции и в последующие дни с целью предупреждения
послеоперационного спаечного процесса; своевременное восстановление
перистальтики в послеоперационном периоде. В настоящее время следует различать следующие методы лечения:
консервативный, чисто оперативный и оперативное вмешательство в сочетании с
противорецидивным лечением в ближайшем послеоперационном периоде. На фоне спаечного процесса в брюшной полости возникает множество
разнообразных симптомокомплексов: от умеренно выраженного болевого синдрома
до возникновения тяжелых приступов спаечной непроходимости. Ориентация
преимущественно на консервативное лечение приводит к увеличению летальности
и числа тяжелых инвалидов с рецидивирующей непроходимостью кишечника. До недавнего времени существовало правило: применять по мере возможности
консервативную терапию, а к операции прибегать только по жизненным
показаниям. Накопленный практический опыт свидетельствует, что
консервативное лечение обычно носит симптоматический характер, вызывает
временное улучшение, но не приводит к рассасыванию имеющихся сращений. При
умеренно выраженных болевых синдромах оно бывает адекватным, но его нельзя
противопоставлять оперативному лечению. Обнадеживающие результаты экспериментов по использованию пролонгированных
ферментов и клинический опыт последних лет показывают, что оперативный
метод в сочетании с противорецидивным лечением начинает занимать важное
место в лечении больных со сращениями брюшной полости. Наиболее часто послеоперационные спайки возникают именно в зоне
послеоперационного рубца. Важен также подбор шовного материала. Наиболее
выраженную воспалительную реакцию тканей вызывают оставляемые в брюшной
полости кетгутовые лигатуры. Это связано, во-первых, с тем, что кетгут
пропитан йодом и йодидом калия, во-вторых, он может давать аллергическую
воспалительную реакцию и приводить к возникновению инфильтратов и спаек.
Наиболее инертны и приемлемы современные шовные материалы из полимеров. Консервативное лечение показано при наличии умеренно выраженного болевого
синдрома, сочетаний болей с дисфункцией одного из органов брюшной полости
при сращениях брюшной полости, сочетающихся с хроническим рубцующимся
мезоилеитом или мезосигмоидитом, при редких кишечных коликах и редко
повторяющихся приступах спаечной непроходимости. Кроме того, комплекс
консервативного лечения следует проводить при абдоминальных кризах на фоне
спаек, приступах спаечно-динамической непроходимости и при возникшей
хронической гипертонии кишечного тракта. Необходимо подчеркнуть, что у некоторых больных затруднительно сразу
выбрать метод лечения. Это касается прежде всего больных с выраженным
болевым синдромом и редко повторяющимися приступами рецидивирующей спаечной
непроходимости кишечника. В таких случаях вначале целесообразно провести
консервативное лечение. Из терапевтических методов лечения наиболее часто использовали различного
рода тепловые процедуры: грязелечение, парафиновые и озокеритовые
аппликации, лепешки из глины. Применяли также различные методы
электролечения: электрофорез новокаина, папаверина, иодида калия, ихтиола,
а также диатермию, коротковолновую терапию, рентгенотерапию. Чаще других
применяли электрофорез йодида калия и лидазы. В последующие годы для лечения больных со спайками стали применять УЗ-
терапию и воздействие ультразвука с лечебной грязью.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
После выписки из стационара об окончательном результате проведенного
лечения можно судить через несколько лет. В связи с этим больные со
спаечной болезнью подлежат диспансерному наблюдению участкового терапевта и
хирурга поликлиники. После окончания лечения и выписки на работу ряд
больных нуждается во временном переводе на облегченный труд сроком на 3—6
мес. Повторные осмотры в течение первого года проводят через 2—3 мес.
Выясняют субъективное состояние, физикально исключают возможное появление
инфильтратов, конгломератов кишечных петель, выясняют функцию желудочно-
кишечного тракта. В первые 2—3 мес. После выписки больной должен соблюдать
диету с исключением из рациона винограда, кукурузы и другой грубой и острой
пищи. В дальнейшем диету постепенно расширяют, индивидуально подбирают
приемлемые блюда и продукты. Основной принцип режима питания — не
употреблять одномоментно большой массы пищевых продуктов. Дневной рацион
блюд распределяют на 4—5-разовый прием. Если спаечный процесс брюшной полости имел системный характер и занимал
всю или значительную часть брюшной полости или же имелись очаги
хронического воспалительного процесса, необходимо проводить повторные
реабилитационные курсы лечения, заключающиеся в проведении электрофореза
трипсина в сочетании с биостимуляторами. Такие курсы лечения проводят в
профилактории, поликлинике через 1-2 мес. после выписки, а если возникает
необходимость — повторяют еще раз через 6 мес. Нормализация показателей
крови, концентрации фибриногена и сиаловых кислот свидетельствует о
затухании хронического перитонита. Наличие сопутствующих заболеваний требует проведения соответствующего
комплексного лечения с привлечением специалистов. Важное место в
реабилитации больных должно занять санаторно-курортное лечение. Его
необходимо проводить в первую очередь больным с сопутствующими
заболеваниями. Курортное лечение желательно проводить в ранние сроки
преимущественно в санаториях гастроэнтерологического профиля (Ессентуки,
Железноводск, Трускавец и др.). Лечение сопутствующих заболеваний нередко
приводит к окончательному выздоровлению.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА
В комплексе реабилитационных мероприятий очень важное место занимает
лечебная гимнастика и своевременная активизация физической подвижности
выписанных больных. Гимнастические упражнения проводят с целью укрепления
брюшного пресса, поднятия тонуса мускулатуры полых внутрибрюшных органов и
улучшения в них микроциркуляции. Для этого подбирают упражнения,
сопровождающиеся сокращениями мышц живота и значительными перепадами
внутрибрюшного давления — упражнения лежа, волевые сокращения мышц брюшного
пресса с глубоким брюшно-диафрагмальным дыханием. К комплексу
гимнастических упражнений добавляют массаж брюшной стенки. Рационально
сочетание гимнастических упражнений с одновременным самомассажем брюшной
стенки. Спаечный процесс брюшной полости может отягощать течение болезней
резецированного желудка. Реабилитация этих больных бывает особенно сложной.
Комплексную терапию им следует проводить в стационаре
гастроэнтерологического профиля, а затем в санатории. Им индивидуально
подбирают диету, медикаментозную терапию. Этих больных часто приходится
переводить на инвалидность. Отдельную группу составляют лица, у которых заболевание возникло на фоне
патологии центральной нервной системы (шизофрения, эпилепсия, сегментарное
выпадение иннервации в связи с патологией спинного мозга). В реабилитации
этих больных активное участие должен принимать невропатолог. Восстановление
проведения импульсов по проводящим путям спинного мозга и регулирующей
функции вегетативной нервной системы может способствовать восстановлению
активной функции внутрибрюшных органов. Многократные операции, привыкание к
наркотическим средствам, нарушают функцию как вегетативной нервной системы,
так и желудочно-кишечных гормонов. Только длительная консервативная терапия
в сочетании с диетой постепенно восстанавливает функцию кишечного тракта. Комплекс упражнений лечебной гимнастики для больных со спаечной болезнью
в период реабилитации.
1. Лежа на спине, руки на животе, выполнять брюшно-диафрагмальное дыхание: во время вдоха предельно выпячивать переднюю брюшную стенку, во время выдоха — втягивать, придавливая сверху кистями.
1. Лежа на спине, руки вдоль туловища. На выдохе сгибать ноги в тазобедренных суставах. На вдохе — разгибать до исходного положения.
1. Лежа на спине. На выдохе подтянуть ноги к животу, обнять их руками. На вдохе — разогнуть в исходное положение.
1. Лежа на спине. На выдохе согнуть обе ноги и без помощи рук подтянуть их к груди. На вдохе — вернуться в исходное положение.
1. Лежа на спине завести руки под голову, согнуть ноги в коленях. На выдохе пытаться сесть, на вдохе — вернуться в исходное положение.
1. Лежа на спине согнуть ноги в коленях, руки вдоль туловища. На выдохе приподнимать таз, втягивать живот. На вдохе — вернуться в исходное положение.
1. Лежа на спине, руки под голову, ноги прямые. На выдохе пытаться сесть.
На вдохе — вернуться в исходное положение.
1. Лежа на спине, руки разведены в стороны, ноги подтянуты и согнуты в коленях. На выдохе дважды наклонять согнутые ноги влево. На вдохе — вернуться в исходное положение. То же в правую сторону.
1. Лежа на спине, руки вдоль туловища. На выдохе сесть. На вдохе вернуться в исходное положение.
1. Сидя на стуле. На вдохе развести руки в стороны. На выдохе обхватить руками колено и подтянуть его к животу.
1. Сидя на стуле, выполнять брюшно-диафрагмальное дыхание. На вдохе выпячивать брюшную стенку. На выдохе — глубоко втягивать ее, производя массирующее движение кистями рук справа налево.
1. Стоя, руки вперед. Поочередно сгибать ноги в тазобедренных суставах, не сгибая в коленных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Блинов Н.И. Спаечная болезнь, ее профилактика и лечение. Л., Медицина, 1968. – 168 с.
2. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь. М., Медицина,1989. – 192 с.
3. Торопов Ю.Ю. Отдаленные результаты оперативного лечения острой спаечной непроходимости // Хирургия, 1978, №3.- с. 55-59
4. Хамдаков Х.Х., Сабиров Б.У. Лечение спаечной непроходимости // Хирургия, 1981,№8.- с. 27-29
5. Чухриенко Д.П. Спаечная болезнь. К., Здоровье, 1972. – 215 с.