Реферат на тему:
Психосоматическиерасстройства
(теории иклассификация)
Терминология
Психосоматические расстройства — группа болезненныхсостояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматическихфакторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическимирасстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитиемсоматической патологии под влиянием психогенных факторов.
Термин психосоматика впервые былупотреблен в начале XIXв. J. Heinroth (1818). В настоящее время (цит. по Z. Lipowski) в определении Оксфордского словаря термин “psychosomatic”относится к — Телесным (соматические) заболеваниям, вызываемым или усугубляемым психологическими факторами и реже, психические заболевания связанные с физическими (телесными) факторами. Ветвь медицины связанная с взаимоотношениями между душевным и телесным (mind-bodyrelations).
Собственно появление термина психосоматическаямедицина в противовес обычной «внутренней» медицине восходит ккартезинаскому (Декарт, Рассуждение о методе) разделению разума и тела,повлиявшему на весь дальнейший ход европейской науки. Впрочем, отмечается (Бройтигам), что и вдревности идеи Платона и Аристотеля о влиянии души и духа на тело в медицинскоми психологическом плане не развивались. Систематика
В МКБ-10психосоматические расстройства могут классифицироваться в разных разделах:
«Органические,включая симптоматические, психические расстройства» (рубрики F04—F07, соответствующие реакциям экзогенного типа K. Bonhoffer),
«Невротические,связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (рубрики F44.4—F44.7, соответствующие психогениям, и F45 — соматоформные расстройства),
«Поведенческиесиндромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами»(рубрики F50—F53).
Несмотря натакое многообразие рассматриваемых состояний, их объединяет общий признак —сочетание расстройств психической и соматической сферы и связанные с этимособенности медицинского обслуживания больных, которое предполагаетвзаимодействие психиатров и врачей общего профиля.
Исходя из структуры психосоматическихсоотношений, выделяется 4 группы состояний (Смулевич):
Соматизированныепсихические (соматоформные) реакции, формирующиеся при невротических иликонституциональных расстройствах (неврозы, невропатии).
Психогенныереакции (нозогении), возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнеевыступает в качестве психотравмирующего события) и относящиеся к группереактивных состояний.
Реакции потипу симптоматической лабильности — психогенно провоцированная манифестациялибо экзацербация соматического заболевания (психосоматические заболевания втрадиционном их понимании).
Реакцииэкзогенного типа (соматогении), манифестирующие вследствие воздействия соматическойвредности на психическую сферу и относящиеся к категории симптоматическихпсихозов, т. е. к категории экзогенных психических нарушений. История
История развития теоретических представлений опсихосоматических процессах.
Фрейд – одна из первых псизхосоматических моделейбыла предложена Фрейдом. По фрейду, истерический симптомокоплекс, проявляетсякогда подавляемый бессознательный конфликт переводится (разряжается) в соматическую сферу.Классические примерами — психогенные параличи руки, истерические припадки,истерическая дисбазия (нарушение ходьбы) или психогенная анестезия (нарушениечувствительности). Фрейд использовал термин «конверсия» дляопределения процесса, переводящего психическое возбуждение в соматическиесимптомы. Но ограничивался в своей гипотезе рассмотрением истерии и не расширялее на органические заболевания.
Гроддек – Некоторыепоследователи Фрейда (Groddeck,Deutch,Jelliffe) расширяли этипредположения на этиологию органическиз заболеваний. Сомматические симптомы помнению Гроддека символически выражают существующий внутренний конфликт и направлены на его разрешение илиподавление. Таким образом,бессознательное является источником прямого действия на организм. Тем самымГроддек впервые высказал мысль о значении и влиянии неосознанных процессов навозникновение соматических заболеваний.
Александер – теорияГроддека подверглась жесткой критике со стороны колег психоаналитиков и вчастности, Александера. Он четко разделил конверсионнные симптомы каксимволическое выражение психологических процессов и органические заболевания,которые он рассматривал как вегетативный ответ на хронические эмоциональныесостояния, а так же чисто функциональнные нарушения. Цитата — «Здесьсоматические симптомы не становятся замещающим выражением вытесненных эмоций,это нормальные физиологические проявления, сопровождающие эмоции… ».
Он называет такие заболевания«вегетативными» или «органическими» неврозами, определяя ихкак психогенные органические заболевания. Однако, одно из главных положений концепцииАлександера о том, что «каждое эмоциональное состояние создаёт свой собственныйфизиологический синдром» не подтвердилось.
Павлов — Теория научения играет ведущую роль винтерпретациях и поведенческой терапии определённых видов страхов, фобий,навязчивостей, в лечении заикания, тиков, а также истерических реакций. Какклассическому, так и оперантному кондиционированию приписывается определённаяроль при развитии этих заболеваний, но всё же правильнее видеть в них фактор,обусловливающий экзацербации уже имеющейся болезни, а не вызывающий её. Напримере бронхиальной астмы объяснено и эмпирически проверено применениеобучающейся модели для понимания и лечения специфических психосоматическихреакций [J. Turnbull, 1962]. Астматоидные реакции могут вначале развиваться какнекондиционированные ответы на аллерген. Позже они могут появляться на основеклассического кондиционирования как ответ на нейтральный раздражитель, которыйпоявляется в паре с аллергеном. Приступы астмы могут рассматриваться как оперантныереакции, которые приводят к вознаграждению (например, внимание окружающих,возможность избежать неприятной деятельности). Но подобными рассужденияминельзя охватить все проблемы психосоматических нарушений, поскольку они необъясняют причин первоначального появления болезни. Парадигмы, относящиеся какк классическому, так и к оперантному кондиционированию, предполагают, чтосоматические симптомы уже имеются.
И.П. Павлов и представители его школы описалиусловные рефлексы практически при всех телесных функциях, в том числе присердечной деятельности, сосудистых реакциях, деятельности желудочно-кишечноготракта, терморегуляции, обмене веществ, функции почек и т.д. [К.М. Быков,1953]. Психосоматические процессы рассматриваются как проторённые пути, как сложныеструктурированные «рефлексы», соответствующие основной схеме условного рефлексас его афферентной частью центральной переработки и эфферентной частью дугирефлекса. Важными являются закономерности формирования условных рефлексов и ихослабления (угасания).
Селье — Селье оказалбольшое влияние на психосоматическую медицину, так как указал путь кэкспериментальному изучению вредных влияний среды на здоровье и болезньчеловека и животных. Первоначально подход, предложенный Селье, и его теорияэкзогенной обусловленности болезней были поддержаны. Однако реальностью, какэто видно из опыта различных дисциплин, является то, что болезнь возникает какпродукт взаимодействия внешнего окружения человека и реакции самого организма.Модель взаимодействия такого рода комплексная. Многие, в том числе иврождённые, факторы определяют психобиологическую реакцию человека. В настоящеевремя можно исходить из того, что многие позиции концепции стресса находятся напути к объяснению. Очень многие экспериментальные психосоматическиеисследования у человека являются в действительности исследованиями стресса –традиция, начало которой положил.
Концепция алекситимии –направление основанное на противополжных теории Александера предположениях. Рядавторов описывали характерные черты «психосоматической» личности,основываясь на клинических наблюдениях, демонстрировавших особенности поведенияпсихосоматических больных в отличие от обычных больных или больных с неврозами.Таким образом было выявлено четыре типичных признака психосоматической«алекситимической» структуры личности :Своеобразная ограниченность способности фантазировать. Пациент затрудняется или оказывается просто не способным пользоваться символами, результатом чего является своеобразный тип мышления, который можно определить как «механический», «утилитарный», «конкретный». Типичная неспособность выражать переживаемые чувства. Пациент не в состоянии связывать вербальные или жестовые символы с чувствами [J. Ruesch, 1948]. Примечательно, что психосоматические пациенты очень приспособлены к товарищеским отношениям, что даже определяется как «гипернормальность». Их связи с конкретным партнёром характеризуются своеобразной «пустотой отношений». Неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса. Происходит тотальное идентифицирование с объектом; психосоматический больной существует, так сказать, с помощью и благодаря наличию другого человека (его «ключевой фигуры»). Почему потеря (вымышленная или реальная) этой «ключевой фигуры» («потеря объекта») так часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале (или при ухудшении) болезни.
Хотя «алекситимия» наблюдается постоянно у многихпациентов, гипотеза о том, что это типичная психосоматическая структура, до сихпор вызывает дебаты. Самое важное возражение вызывает её неспецифичность:несмотря на то что алекситимию находят у многих психосоматически больных, онаобнаруживается у не меньшего числа больных с неврозами и здоровых людей.Поэтому скорее всего такое поведение представляет собой неспецифический факторриска, который может быть связан с другими (специфическими и неспецифическими)факторами.Модель Икскюля и Везиака
После второй мировой войны Т. Икскюль (Th. Uexkull)изложил всеобъемлющую «биопсихосоциальную модель». Мнение Икскюля состоит в том,что нельзя корректировать почти полностью бездушевную соматическую медицинубестелесной душевной медициной. Таким же образом Икскюль понимаетпсихосоматическую медицину как «поиск потерянного живущего тела». С этой точкизрения на первый план выступают задачи, которые должны быть основными в теориипсихосоматической медицины: создать модель отношений между организмом иокружающей средой и модель отношений между биологическими, психическими исоциальными процессами. Применительно к первой задаче Th. Uexkull и W. Wesiak(1990) поддерживают модель функционального круга Якоба Икскюля [J. Uexkull,1920]. Описание биопсихосоииальных функциональных связей осуществляется спомощью теории систем и современной семиотики. Теория систем вступает вдействие после того, как процессы на разных уровнях координируются в иерархиюсистем и сверхсистем. Для каждого из интеграционных уровней применяется иная системазнаков. Под физиологическим уровнем понимают клетки, органы и системы органов сбиохимическими и/или электрофизиологическими свойствами. Среди них различаютспециальные системы знаков – эндокринную, иммунную и нервную. Все системызнаков являются «эндосемиотическими», т.е. они действуют внутри организма. Напсихическом уровне имеются опять-таки специфические и дифференцированныесистемы знаков. К ним относятся ощущения и чувства, которые мы воспринимаем отнашего тела и/или через органы чувств из окружающей среды. С помощью этихзнаков субъект строит свой субъективный мир [Th. Uexkull иW. Wesiak, 1991].Отечественные ученые
Большой вклад в изучение психосоматическихсоотношений при психической и соматической патологии принадлежит и такимотечественным ученым, как В. М. Бехтерев (1928), который выдвинул концепциюсоматофрении, и В. А. Гиляровский (1949), развивавший представление окатестетических механизмах, участвующих в формировании психопатологическихобразований ипохондрического круга. Особое внимание анализу взаимоотношениймежду функциональным и органическим в структуре психических расстройств присоматических заболеваниях уделяется в работах К. А. Скворцова (1961, 1964),посвященных соматогениям. Совокупность переживаний, возникающих в связи стелесным заболеванием («сознание и чувство болезни» — по Е. К. Краснушкину,1950), А. Р. Лурия (1935) рассматривает на двух уровнях — сенситивном (комплексощущений, возникающих в связи с болезнью) и интеллектуальном (представлениябольного, отражающие его реакцию на болезнь) Концепция внутренней картиныболезни [Лурия А. Р., 1935], расширяющая понимание психосоматическихсоотношений, остается и в настоящее время актуальной.
В современной медицине разделпсихосоматики представляют клинические, психологические, эпидемиологические илабораторные исследования, которые освещают роль стресса в этиопатогенезесоматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческихособенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическимзаболеваниям, зависимость реакции на болезнь («поведения» в болезни) от типаличностного склада, влияние некоторых методов лечения (хирургическиевмешательства, гемодиализ и т. п.) на психическое состояние. Состояния,относимые к психосоматическим расстройствам, включают не толькопсихосоматические заболевания в традиционном, узком понимании этого термина, нозначительно более широкий круг нарушений: соматизированные расстройства(соматоформные состояния, соматизированные дистимии и др), патологическиепсихогенные реакции на соматическое заболевание, соматопсихические акцентуациина уровне расстройств личности. В ряду психосоматических принято рассматриватьпсихические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией (нервнаяанорексия, булимия, алкоголизм и др.), а также психические нарушения,осложняющие некоторые методы лечения (например, депрессии и мнестическиерасстройства, развивающиеся после операции аортокоронарного шунтирования;аффективные, анксиозные и астенические состояния у больных, получающихгемодиализ и др.) (Коркина М. В., Марилов В. В., 1995]. В пределахпсихосоматических в ряде исследований [Смулевич А. Б., 1997; FreemanE. etal., 1980; Tuk В. etal., 1997] интерпретируютсяпсихопатологические состояния, возникающие в связи с генеративным циклом уженщин (синдром «предменструального напряжения» и «предменструальноедисфорическое расстройство»; депрессии беременных и послеродовые депрессии, вчисле которых синдром «грусти рожениц»; инволюционная истерия и др.). Кпсихосоматическим расстройствам причисляют также симптоматические психозы —делирий, аменцию, галлюциноз и др. Распространенность
О распространенностипсихосоматических нарушений в целом судить трудно, так как в связи смногообразием их клинических проявлений больные наблюдаются в разныхмедицинских учреждениях как общесоматического, так и психиатрического профиля,а иногда обращаются за помощью и к представителям «нетрадиционной медицины»,вообще выпадая из поля зрения врачей. Поэтому имеющиеся в литературе показателиболезненности должны оцениваться как несколько заниженные по сравнению с числомбольных среди населения. Тем не менее опубликованные данные свидетельствуют отом, что частота психосоматических расстройств достаточно высока и колеблется внаселении от 15 до 50 % [SpauldingW.,1975; SchwabJ. etal., 1978; DillingH. etal., 1981; HalldinJ., 1984; SchepankH. etal., 1984], а среди пациентовпервичной практики — от 30 до 57 % [SpauldingW., 1975; WohnlichH., StahliR., 1985; LoboA. etal., 1989]. Среди контингентапациентов многопрофильной больницы (однодневный «срез» госпитализированныхбольных) психосоматические расстройства были выявлены в 53,6 % случаев[Смулевич А. Б. и др., 1999]. Согласно результатам выборочных исследований,соматоформные расстройства выявляются у 10—26 % больных общесоматической сети [SlavneyP., TeitelbaumM., 1985; SnyderS., StrainJ., 1989; LevensonJ. etal., 1990; HemertA. etal., 1993], а нозогении — у13—41 % больных [Дробижев М. Ю., Печерская М. Б., 1994; BronheimH. etal., 1989; DunsisA., SmithG., 1996]. В то же времячастота реакций по типу симптоматической лабильности оценивается в 10—14 %, асимптоматических психозов —в 5—8 % [SnyderS., StrainJ.,1989; AnsariE. etal., 1990; LevensonJ. etal., 1990]. По данным А. Б.Смулевича и др. (1999), соматоформные расстройства диагностируются в 15,3 %,нозогенные реакции — в 28,3 %, тогда как реакции по типу симптоматическойлабильности встречаются значительно реже — в 8,8 и 1,2 % случаевсоответственно.
Клинические проявления.
Каждая из групп психосоматических расстройств,характеризуясь достаточным разнообразием клинических проявлений, имеет вместе стем определенные психопатологические особенности.
Соматизированные психические реакции, или соматоформныерасстройства.
Со времени выделения W. Cullen(1776) неврозов эти расстройства описывались в рамках психических нарушений,протекающих с вегетативными стигмами. Позднее стала выделяться группа неврозов,терминологическое обозначение которых было различно — вегетативные,висцеровегетативные, системные неврозы; нейроциркуляторная, вегетососудистаядистония. В МКБ-10, как уже упоминалось, эти нарушения отнесены к классу«соматоформных расстройств». Психопатологические проявления соматоформныхрасстройств чаще всего образуют симптомокомплексы, обозначаемые какконверсионное, соматизированное, хроническое соматоформное болевоерасстройство.
Для конверсионногорасстройства характерны разнообразные патологические телесные ощущения,имитирующие топографически ограниченные нарушения чувствительности (кожныеанестезии или гиперестезии, частичная или полная потеря зрения, слуха илиобоняния), нередко сопряженные с нарушениями моторики или координации (парезы,параличи, явления астазии-абазии), психалгиями и телесными фантазиями. Вклинической картине при телесных фантазиях наряду с элементарными и нестойкимиболевыми ощущениями наблюдаются более сложные: ощущения надувающегося шара вживоте, обруча, охватывающего лоб в виде болевого пояса или вбитого гвоздя (clavushystericus), кома в горле (globushystericus), воспринимаемогокак объемное образование и пр. В качестве облигатных признаков конверсионногорасстройства рассматриваются демонстративная выразительность и наглядностьклинических феноменов с оттенком утрированность и нарочитости. Манифестацияконверсионных расстройств, провоцируемая психологическим стрессом, реализуетсяпо механизмам «преципитации» симптомов. Их течение характеризуется чаще всегократковременными (длительностью не более 2—4 мес) реакциями.
Для соматизированногорасстройства характерны полиморфные патологические телесные ощущения.Последние представлены алгиями, варьирующими по интенсивности от субъективнонезначимых, не приводящих к обращению за медицинской помощью, до выраженных,острых алгопатических феноменов. Наряду с этим при соматизированномрасстройстве наблюдаются вегетативные проявления, имитирующие ургентныесоматические заболевания (симпатоадреналовые, вагоинсулярные, смешанные кризы),и функциональные нарушения деятельности внутренних органов и систем(тахикардия, дискинезии желчных путей и др.). Возникновение соматизированныхрасстройств, как правило, связано с психогенными факторами и реализуется помеханизмам реактивной лабильности. Длительность рассматриваемых реакций обычноне более 6 мес.
Хроническое соматоформноеболевое расстройство характеризуется стойкими мономорфными патологическими ощущениями— идиопатическими алгиями [Смулевич А. Б. и др., 1992; LadeeG., 1966], которые с самогоначала неизменны по локализации, интенсивности и не сопровождаются сколь либовыраженной неврологической и психовегетативной симптоматикой. Типичен мучительный(«изнуряющий», «непереносимый») оттенок болей, отражающий особую, несвойственную конверсионным и другим психалгическим феноменам чувственнуюнасыщенность ощущений; характерна также четкая проекция по отношению котдельным органам и анатомическим образованиям. Появление их чаще всегоспонтанно, а длительность таких состояний («развитие с выявлением телесныхсенсаций» — по А. Б. Смулевичу и соавт.) отражает стойкость болезненных явленийи составляет от нескольких месяцев (свыше 6) до нескольких лет. Психогенные реакции, или нозогении
Психогенные расстройства,обозначаемые термином «нозогении» [Смулевич А. Б. и др., 1992; Смулевич А. Б.,1994], обусловлены влиянием психотравмирующих событий, связанных с соматическимзаболеванием. Структура нозогений детерминируется психологическими,социальными, конституциональными (характерологические особенности личности) ибиологическими (соматическое заболевание) факторами. Среди психологических исоциальных влияний первостепенную роль играет отношение пациента к собственномузаболеванию, которое в соответствии с концепцией внутренней картины болезни[Лурия А. Р., 1977] может быть сведено к двум полярным позициям:гипернозогнозия (высокая субъективная значимость переживания телесногонеблагополучия) и гипонозогнозия (низкая значимость соответствующихпереживаний).
Среди клинических проявлений,влияющих на образование нозогенных реакций, необходимо выделить особенностидинамики соматического заболевания с острыми нарушениями жизненно важныхфункций (ишемия миокарда, явления бронхоспазма и др.), которые сопровождаютсявитальным страхом и паническими атаками. Немаловажную роль в формированиикартины болезни играют и частые обострения основного заболевания, особенно втех случаях, когда эти обострения связываются в сознании больных снеблагоприятными внешними (и в том числе эмоциональными) воздействиями. Присовокупном воздействии ряда неблагоприятных факторов реакция на болезнь можетприобретать столь выраженный характер, что ее купирование на первых этапахтерапии представляется не менее важной задачей, чем непосредственное лечениесоматического страдания.
Выделяют 3 основные группы синдромовнозогений — невротические, аффективные и патохарактерологические, клиническиепроявления которых дифференцируются в зависимости от преобладания гипер- илигипонозогнозии (см. схему). Кроме того, отдельно должны быть рассмотренынозогений, развивающиеся у психически больных. Реакции по типу симптоматической лабильности
В этих случаях речь идет опсихогенно провоцированной манифестации или экзацербации проявленийсоматического заболевания, т. е. о психосоматических заболеваниях втрадиционном понимании этого термина — ишемической болезни сердца,эссенциальной гипертензии, бронхиальной астме, язвенной болезни желудка идвенадцатиперстной кишки, некоторых эндокринных заболеваниях (гипертиреоз,диабет), нейродермитах и ряде других (в том числе аллергических) болезней.Обязательным условием отнесения болезненных состояний к психосоматическимявляется наличие психотравмирующих эмоционально значимых событий, не толькосвязанных во времени с началом или обострением соматического заболевания, но ииграющим существенную патогенную роль в возникновении психосоматическихрасстройств. Влияние острых и хронических стрессов на деятельность внутреннихорганов, в том числе на иммунные и обменные процессы, подтвержденомногочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями.
Однако представление о психогенезе каклинейной психосоматической модели не соответствует действительности. Травмирующиесобытия являются лишь одной из составляющих патогенеза психосоматическихрасстройств. Значимую роль в формировании психосоматических заболеваний играютличностные черты.
Существует тенденция выделенияотдельных личностных радикалов, предрасполагающих к возникновению конкретногопсихосоматического заболевания. На основе этого подхода выделяется рядличностных профилей.
Принято идентифицироватьличности, относящиеся к группе риска по коронарной болезни (коронарнаяличность). Им свойственны нетерпеливость, беспокойство, агрессивность,стремление к успеху, ускоренному темпу жизни и работы, сдержанность при внешнихпроявлениях эмоций.
Преобладание компульсивныхсвойств рассматривается в аспекте склонности к язвенной болезни («язвеннаяличность»). В этих случаях преобладают педантизм, мелочность, стремление кпорядку, эмоциональная холодность, застенчивость и одновременно амбициозность.
Выделяется также «артритическаяличность» и т. д.
Однако выдвигается иальтернативная точка зрения, в соответствии с которой предрасположение кпсихосоматической патологии носит более универсальный и целостный характер. Вэтом аспекте могут быть выделены патохарактерологические комплексы,обусловливающие склонность к психосоматическим расстройствам в целом. Средитаких комплексов можно назвать хроническую тревожность и склонность кфрустрации, истерические и нарциссические проявления. Подверженностьпсихосоматическим заболеваниям часто формируется у лиц с чертами алекситимии(дефицит вербального выражения эмоций с бедностью воображения и затруднениями восознании собственных чувств, реализующие тенденцию к соматизации).Соответственно на первый план в подобных случаях выдвигаются расстройствафизиологических функций. В динамике заболеваний внутренних органов, относимых кгруппе психосоматических, обнаруживается также зависимость от неблагоприятныхсобытий. Ориентируясь на крайние варианты, можно, с одной стороны, выделитьформы соматической патологии, развитие которой в значительной мередетерминировано генетическими, патофизиологическими и другими факторами(например, инфекционно-аллергическая бронхиальная астма, стенокардиянапряжения, недостаточность кровообращения), а с другой — соматическиезаболевания со значительной лабильностью по отношению к психогенным исоциальным вредностям. При этом воздействие последних сказывается одновременнона проявлениях патологии внутренних органов и психических расстройств.Формирование состояний эмоционального напряжения, а также более выраженныхпсихопатологических проявлений возможно и другим путем — нарастающиминарушениями вегетативных функций, обусловленными соматическим заболеванием.
Список литературы:Бройтигам В., / Психосоматическая медицина: Кратк. учебн. / М.: Медицина 1999 Lipowsky Z.J. / Psychosomatic Medicine / Vol. 46, N2,/ 1984 Смулевич А.Б. / Психосоматические р-ва (из on-lineбиблиотеки сайта НЦПЗ РАМН)