Шинирование при пародонтите

Шинирование при пародонтите

ХАРАКТЕРИСТИКА ШИНИРУЮЩЕЙ АППАРАТУРЫ
Интердентальная шина. Интердентальная шина в сочетании со съемной шиной обеспечивает перераспре­деление всех компонентов жевательного давления. Ши­на представляет собой введенный с боковых сторон двух соседних зубов гантелеобразный металлический штифт (можно применять крампон фарфоровых зубов). Перед изготовлением шины тщательно проверяют окклюзионные контакты и в случае неравномерности их стачивают участки, блокирующие движение челюсти. По рентге­нограмме определяют зоны безопасности твердых тка­ней с тем, чтобы при препаровке не вскрыть пульповую камеру. У зубов оральной группы полости располагают с оральной стороны в зоне между режущим краем и зуб­ным бугорком, но так, чтобы от режущего края до начала полости было не менее 2 мм. У жевательных зубов полость создают с жевательной поверхности, от­ступя 2—3 мм от края, глубиной не менее 2 мм. В цен­тре полости алмазным бором делают углубление. Затем конусовидным бором создают ровное основание полости с небольшим подъемом. Полость должна иметь форму усеченной пирамиды, усеченная сторона которой выхо­дит на окклюзионную поверхность. После создания полости в соседнем зубе их соединяют поперечным пазом. В полость для контроля вводят штифт, заполня­ют ее быстротвердеющей пластмассой, и в незатвердев­шую пластмассу вводят штифт. Излишки удаляют там­поном, смоченным в воде. Обработка эмали 37—50 % пастой ортофосфорной кислоты позволяет частично растворить межпризменное вещество и тем самым зна­чительно увеличить площадь соединения пломбировоч­ного материала с полостью. После отвердения пластмас­сы проверяют окклюзионные контакты и приступают к созданию подобных полостей в других зубах, подлежа­щих включению в единый блок при помощи шины данного вида .
Бюгельный протез с дробителем нагрузки. Наиболее простым, но весьма эффективным амортизатором явля­ется соединение шинирующих кламмеров с седловидной частью протеза при помощи рессорного ответвления. В данных конструкциях при погружении искусственных зубов значительная часть вертикального давления пере­дается на слизистую оболочку и меньшая часть — на опорные зубы в области соединения рессорного ответ­вления с многозвеньевыми кламмерами. Таким образом, зубы, граничащие с дефектом, не получают дополни­тельной нагрузки при давлении седловидной части протеза. Чем длиннее рессорное ответвление и выше модуль упругости сплава, тем значительнее величина. амортизирующего момента в этой конструкции, тем больше нагружается слизистая оболочка протезного ложа .
Шины, стабилизирующие зубной ряд. Сагиттальная стабилизация. Для медикаментозного лечения необхо­димо оставлять свободный доступ к слизистой оболочке десневого края и патологическим карманам. С этой целью для шинирования группы жевательных зубов с одной из сторон челюсти можно использовать мостовидный протез. Причем опорные коронки или полуко­ронки не продвигают за линию десневого края.
Фронтально-сагиттальная стабилизация слагается из взаимной амортизации сил, наиболее травмирующих пародонт во время откусывания или разжевывания пищи. Благодаря фронтально-сагиттальной стабилиза­ции откусывание пищи не происходит травматично, так как не возникает сагиттального отклонения группы фронтальных зубов .
Парасагиттальная стабилизация может быть осуще­ствлена применением опирающегося протеза или комбинации съемных и несъемных частей шин. Эта стабилиза­ция обеспечивает, кроме вертикальной разгрузки, еще и горизонтальную .
Стабилизация зубного ряда по дуге осуществляется в тех случаях, когда уравновешивание системы и обеспе­чение необходимой выносливости сохранившихся зубов к жевательной нагрузке могут быть достигнуты только активизацией всех имеющихся резервов пародонта. Та­кая стабилизация является более сильной, так как в ней участвуют все зубы .
Шина Мамлока. Шина изготавливается на депульпированные зубы, состоит из литой пластинки, плотно прилегающей к оральной поверхности зубов со штифта­ми, проходящими через шину и внедряющимися в кана­лы корней. Шина незначительно охватывает режущий край и оральную поверхность зубов. Она прочна и срав­нительно легко изготавливается. Недостаток ее заклю­чается в том, что создаются ретенционные места, кото­рые затрудняют очистку зубов, нарушается соблюдение гигиены и затрудняется проведение медикаментозной и хирургической терапии .
Шина Треумана. Шинирование осуществляется с по­мощью литой пластинки, фиксированной с оральной стороны к зубам и привинчиваемой штифтами, проходя­щими через вещество зуба между режущим краем и пульпой . В дальнейшем эта шина претерпела ряд модификаций (по Витковскому, Вольфу). Это сде­лало ее более эстетичной.
Несъемная шина по Когану. Вначале изготавлива­ются штампованные полукоронки до экватора зуба. Зубы совершенно не обрабатываются. Жевательная по­верхность коронок выпиливается с учетом контактных пунктов антагонистов. Можно использовать такие же полукоронки при изготовлении мостовидных протезов, усилив систему лапками кламмеров, охватывающими зубы со стороны недостающих промежуточных зубов.
Шинирующие коронки штампуются строго по зубам без их моделировки. Жевательная поверхность у коро­нок выпиливается в контактных точках с антагонистами врачом непосредственно в полости рта. Готовый протез цементируется обычным способом .
Бюгельный протез по Румпелю. Протезы могут быть сконструированы из сочетания несъемных и съемных элементов. В этом случае рельсы, укрепленные между коронками, служат опорой для протеза и связывают в единый блок одиночно стоящие зубы (иногда несколь­ко подвижные). Контррельсы в съемной части протеза создают ему хорошую устойчивость на челюсти. Рельсы могут применяться только в том случае, если останется достаточно места для тела протеза и искусственных зубов.
Этапы изготовления протеза следующие:
1) на опорные зубы делаются коронки (желательно параллельные);
2) заготавливаются и припасовываются рельсы;
3) изготовляются чехол и контррельсы из тонкого металла, чехол обжимается с трех сторон, спрессовыва­ется и снимается с рельсы;
4) коронка подогревается на пламени, снимается с модели, из нее удаляется воск, затем коронка вновь устанавливается на место; рельсу между коронками скрепляют липким воском и спаивают;
5) коронки с припаянной рельсой устанавливаются на модель, и на них накладывают контррельсу, затем моделируют базис из воска, удаляют недостающие зубы на модели, загипсовывают в кювету и обычным спосо­бом вытравляют воск, а затем заменяют его на пластмассу;
6) отделывают и полируют протез.
Автор считал, что чем лучше удается скомпенсиро­вать вредные горизонтальные компоненты, тем сильнее можно нагружать опорные зубы вертикально .
Временная пластмассовая шина по Новотну. Пред­ложенная шина делается из быстротвердеющей пластмассы. Предварительно в межзубные промежутки вдавливается воск, который изолирует межзубные со­сочки от будущей пластмассы. Готовую для употребле­ния пластмассу вводят с язычной стороны в межзубные промежутки и наносят ее слоем толщиной 1 —1,5 мм от режущего края до зубного бугорка так, чтобы пластмас­са вышла на вестибулярную сторону. После ее отверде­ния удаляют воск, обрабатывают и полируют шину .
Съемный шинирующий протез с литой каппой. Такой протез разгружает подвижные зубы от вертикальной нагрузки. Он может состоять из бюгельного протеза и штампованных или, лучше, литых капп фронтального участка. Самый точный метод изготовления — это кера­мическая модель, при помощи которой можно отлить каппы и бюгельный каркас вместе с одним блоком .
Пластинка с вестибулярной дугой применяется при смещении зубов и травмах. Диаметр проволоки для создания дуги — 0,4—0,6 мм.
Съемный протез с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью применяют при наличии дефектов зубных рядов.
Шина с пальцевидными отростками из проволоки диаметром 0,4 мм применяется при наложении одного зуба на другой .
Съемная подвижная шина по Ельбрихту. Шина состоит из вестибулярного и орального многозвеньевого кламмеров в сочетании с элементами перекидного кламмера, окклюзионных накладок и вестибулярных отро­стков. Этот вид шин надежно удерживает их от смеще­ния силами, воздействующими под углом или гори­зонтально. Шину надо изготавливать при помощи керамической модели из КХС .
Съемная шина с дентоальвеолярными Т-образными кламмерами. Хороший эффект лечения можно получить, применяя съемные шины, у которых ретенционная часть кламмеров расположена со стороны гингивальной поверхности, т. е. над экватором (для верхней челюсти) и под экватором (для нижней челюсти). Т-образный кламмер, идущий от оральной дуги, располагаясь под экватором, удерживает зубы от смещения не только в вестибулярном, но и в вертикальном направлении. Литая шина из КХС отливается на керамической моде­ли, компенсирующей усадку сплава в процессе литья.
Цельнолитые коронки с облицовкой. При шинировании цельнолитыми коронками, отлитыми при помощи керамической модели, компенсирующую усадку в про­цессе литья необходимо проводить с учетом следующих правил: цельнолитая коронка весьма точна, плотно ох­ватывает шейку зуба и не травмирует краевой пародонт. Точное воспроизведение уступа на уровне края десны, а затем повторение его на литой коронке позволяют на этом уровне встык с металлом разместить пластмассо­вую (или фарфоровую) облицовку и тем самым предуп­редить травму десневого края с сохранением косметиче­ского эффекта.
Опирающийся протез с парасагиттальной стабили­зацией осуществляется применением опирающегося протеза или комбинацией съемных и несъемных частей шин. Такая стабилизация, кроме вертикальной разгруз­ки, обеспечивает горизонтальную разгрузку пораженно­го опорного аппарата зубов.
Частично подвижная съемная шина. При пародонтозе, когда отсутствуют один или несколько зубов, можно сделать микропротез, который возмещает потерянные зубы и одновременно шинирует рядом стоящие. Изго­тавливается группа цельнолитых различной формы и фасонов кламмеров в зависимости от необходимости подхвата подвижных зубов. Одновременно готовится частичный протез из пластмассы, который возмещает утраченные зубы. Укрепляя шинирующую аппаратуру в пластмассовый базис протеза, получаем единый блок, связывающий и стабилизирующий подвижность зубного ряда .
Бюгельный протез с расширенной дугой. В случае атрофии альвеолярного отростка на верхней челюсти и чувствительности слизистой оболочки жевательное давление может быть передано на большую площадь путем значительного расширения дуги протеза. Дуга моделируется более широкой и плоской.
При полном или значительном отсутствии коренных зубов с одновременным дефектом передних зубов (осо­бенно когда имеются дефекты через зуб) протезирова­ние необходимо вести по следующему плану. Передняя группа зубов должна быть соединена при помощи не­съемного шинирующего протеза, на базе которого фик­сируется бюгельный протез для коренных зубов. Если же крайние зубы передней группы, являющиеся опорны­ми для фиксации кламмеров съемного протеза, отлича­ются патологической подвижностью, а на антагонирующей челюсти имеется зубной ряд, то в этих случаях необходимо изготовить многозвеньевой кламмер с язычнонебной стороны передних зубов с охватом двойными кламмерами с вестибулярной стороны 2-х и 3-х зубов обеих половин челюсти. Если дефекты передней группы зубов не могут быть восстановлены несъемными проте­зами, то к многозвеньевому кламмеру добавляют не­обходимое число фасеток. С целью разгрузки передней группы зубов можно многозвеньевой кламмер изгото­вить с обеих сторон с разгружающими рессорами, концы которых идут к дуге бюгеля. Такое соединение протеза с многозвеньевым кламмером в значительной степени разгружает передние зубы при вертикальном давлении во время акта жевания.
При патологической подвижности передней группы зубов вследствие поражения их опорного аппарата за­дачи шинирования и протезирования необходимо ре­шать в зависимости от степени поражения опорного аппарата и соотношения с зубами-антагонистами на основании клинического и рентгенологического обследо­вания. Возможен вариант, когда передняя группа зубов требует разгрузки от вертикального давления, а ко­ренные зубы недостаточно устойчивы для мостовидного протеза. В этом случае целесообразно применять бюгельный протез из съемной каппы на группу передних зубов и премоляров, которая жестко связана с базисом бюгельного протеза.
В настоящее время все усложненные бюгельные каркасы и многие шины целесообразно изготавливать при помощи керамических моделей, что дает возмож­ность компенсировать усадку сплава в процессе отлив­ки. Очень простым и удобным методом моделирования является применение формующей силиконовой пластин­ки с углублениями для отдельных форм кламмеров, дуг, захватов, седел и т. д. Восковые формы равномерно распределяют напряжение по всей длине и уменьшают поломки различных деталей. При моделировке каркаса из готовых восковых деталей следует их подогревать под электрической лампочкой, после чего они очень легко пристают к поверхности огнеупорной модели. При моде­лировке необходимо плотное прилегание восковых дета­лей к модели. Затем изготовляется литниковая система, проводятся обмазка, паковка, отливка каркаса и его отделка с полировкой. Хромокобальтовые сплавы на огнеупорной модели предоставляют большие возмож­ности для создания сложнейшей шинирующей бюгельной аппаратуры по строгим медицинским показаниям.
Современные методы литья на компенсирующих усадку сплава огнеупорных моделях позволяют созда­вать сложные конструкции новых, а также модифици­ровать и совершенствовать известные конструкции раз­личных литых и многозвеньевых кламмеров. При выбор­ке оптимальной конструкции протеза важен подбор отдельных элементов каркаса, с учетом механических свойств сплава для правильного перераспределения сил жевательного давления. К числу элементов опи­рающегося протеза, обеспечивающих равномерное рас­пределение давления на группу зубов, относится не­прерывный многозвеньевой кламмер. Непрерывным кламмером называют металлический кламмер, который лежит на нескольких зубах и употребляется как до­полнительная опора протеза. Он представляет собой соединение нескольких кламмеров и может располагать­ся орально и вестибулярно. Этот кламмер прилегает к бугоркам передних зубов, но оставляет окклюзионные и десневые поверхности зубов свободными. Учиты­вая подвижность и смещение зубов при пародонтозе, очень важно при шинировании с большим количест­вом диастем соблюдать эстетические требования. На рис. 28, а изображен верхнечелюстной бюгельный про­тез, замещающий концевой и промежуточные дефекты с модифицированным многозвеньевым кламмером, ши­нирующим и разгружающим передние подвижные зубы.
Шина, применяемая при высоко расположенной уздечке в подъязычной области. В тех случаях, когда уздечка при протезировании нижней челюсти не позво­ляет сделать бюгельный, шинирующий протез, дугу возможно заменить литым более широким многозвень­евым кламмером, охватывающим группу подвижных зубов и в данном варианте заменяющим бюгельную дугу. Многозвеньевой кламмер отливается из КХС или из золота, затем вваривается в съемный протез, возме­щающий дефект зубного ряда, и образует единый блок .
Временная шина по Ваненмахер. В период медика­ментозного и хирургического лечения, по наложении постоянной шины, целесообразно временно шинировать фронтальный участок лигатурой. Для этого применя­ется хромоникелевая проволока сечением 3—4, макси­мум 5 мкм. Шинирование производится по определенной схеме, обеспечивающей временную стабиль­ность зубов в едином блоке.
Несъемная шина на депульпированные зубы. Доста­точно прочные шины можно изготовить из пластмассы. Подготовку полостей проводят так же, как и для шин из металлов. Но их делают более глубокими и широкими, чтобы они могли вместить больше пластмассы. После подготовки полостей примеряют заранее сделанный кар­кас, который должен войти в готовые каналы корня.
Каркасу придают такую же форму, как и каркасу для недепульпированных зубов, с той разницей, что на нем делают петли, которые погружаются в каналы депульпированных зубов.
Подготовленную полость осушают, приготавливают быстродействующую пластмассу и, заполнив ею каналы, вставляют в полости металлический каркас так, чтобы он плотно прилегал ко дну паза на режущем крае зубов. Затем дополнительно наслаивают еще немного пластмассы. По окончании затвердения излишки снима­ют, сошлифовывают и полируют в полости рта. Такую шину можно изготовить и при помощи модели, в этом случае ее моделируют при помощи воска. Каркас припа­совывают в полостях, заливают расплавленным воском и моделируют.
Несъемная комбинированная шина со штифтами имеет ряд положительных сторон. Однако в лечебном плане необходимо заранее хорошо обдумать вопрос о фиксации шины в зубах. В качестве фиксирующих средств можно использовать старые коронки, полуко­ронки, штифтовые и полные коронки рядом с опорными зубами. При отсутствии их можно депульпировать зубы для лучшей фиксации шины.
Для этого надо выбирать устойчивые зубы, лунки у которых сохранены. Комбинированные шины изго­тавливают главным образом из благородных металлов или из КХС.
Съемная комбинированная шина по А. Т. Зелинско­му создается на гипсовой модели. Вначале выгибается (моделируется) многозвеньевой кламмер, охватываю­щий весь фронтальный участок подвижного зубного ряда. Затем кламмер устанавливается на модели так, чтобы его удлиненные концы могли войти в будущий базис, который моделируется при помощи воска с ораль­ной стороны шинируемых зубов. Затем модель с замоделированной шиной гипсуется в кювету и обычным способом производится замена воска на пластмассу. Шину отделывают и полируют.
Частично-подвижная шина на вкладках на группу коренных зубов моделируется на керамической модели, дублированной предварительно с гипсовой. Отливается из КХС и золото-платинового сплава. Окклюзионные накладки фиксируют шину и не дают возможности ей проскакивать через экватор зуба. Дополнительная сагиттальная стабилизация производится за счет кламмеров, создающих необходимую ретенцию в базальной зоне зубов.
Шина с многозвеньевыми кламмерами и коронками. Стабильная фиксация может производиться при помо­щи коронок с припаянными к ним многозвеньевыми кламмерами. Предварительно делаются коронки обыч­ным методом штамповки, затем снимается с них слепок и по полученной гипсовой модели с коронками модели­руется на группу подвижных зубов многозвеньевой кламмер. После отливки он обрабатывается, припасовы­вается на модели и склеивается липким воском с ко­ронками. Затем спаивают и полируют. Полученная шина цементируется на коронках и благодаря схватыва­нию всех подвижных зубов литым кламмером образует единый блок.
Временная шина-протез с ногтевыми отростками. При пародонтозе, развившемся на фоне глубокого при­куса или прогении, с целью разгрузки фронтальных зубов необходимо повысить окклюзионную высоту. По данным Э. А. Киликяна (1966), разница в размере нижнего отдела лица при физиологическом покое и в центральной окклюзии составляет 3—12 мм. При резком расхождении этих показателей повышение окклюзионной высоты для снятия глубокого резцового перекрытия при пародонтозе нежелательно.
При глубоком прикусе окклюзионную высоту повы­шают одновременно с сагиттальным смещением нижней челюсти, что позволяет уменьшить фронтальное пере­крытие. В таких случаях хорошо применять съемную пластинку с вестибулярной дугой и наклонной плоско­стью на верхнюю челюсть и каппу — на нижнюю че­люсть.
данным Э. А. Киликяна (1966), разница в размере нижнего отдела лица при физиологическом покое и в центральной окклюзии составляет 3—12 мм. При резком расхождении этих показателей повышение окклюзионной высоты для снятия глубокого резцового перекрытия при пародонтозе нежелательно.
При глубоком прикусе окклюзионную высоту повы­шают одновременно с сагиттальным смещением нижней челюсти, что позволяет уменьшить фронтальное пере­крытие. В таких случаях хорошо применять съемную пластинку с вестибулярной дугой и наклонной плоско­стью на верхнюю челюсть и каппу — на нижнюю че­люсть.
Временные лигатурные шины. Изготавливаются из лигатуры 3—4, максимум 5 мкм. Такая шина временно стабилизирует фронтальные зубы в единый блок; можно шинировать и непосредственно в полости рта. Шину хорошо применять в период медикаментозно-хирургического лечения.
Шина состоит из штампованных колец, проходящих в области экватора зубов, с припаянными к ним кольца­ми, в которые проходит лигатура, шинирующая эти зубы в блок.
Литые шины на вкладках. Вкладка-протез может применяться для восстановления частично разрушен­ных тканей естественного зуба, в качестве опорной части мостовидного и бюгельного протезов. При помощи ли­тых вкладок различных форм и систем можно стабильно шинировать подвижные зубы при пародонтозе, как фронтальные, так и коренные. От врача требуется пра­вильное формирование полости в зубе. Получение вос­ковой репродукции вкладки может быть осуществлено: прямым методом — непосредственным моделированием в полости рта и косвенными более современными мето­дами (дублирование гипсовой модели при помощи дуп­лексной массы гелин, затем приготовление керамиче­ской модели, при помощи которой возможно изготовить любой сложности шинирующую аппаратуру из вкладок, вкладок на штифтовой основе, вкладок с различной системой кламмеров и т. д.,). Керамическая модель ликвидирует усадку литья.
Несъемная шина с перекидными кламмерами. Не­подвижно стабилизирующую шину на фронтальном участке зубного ряда можно делать следующим обра­зом: 1) изготовить коронки на устойчивые зубы (до­пустимы клыки); 2) снять слепки с коронками и на полученной гипсовой модели моделировать с оральной стороны фронтальных зубов каппы до бугра зуба, пере­крывающие режущий край. От капп с подхватом каждо­го зуба через режущий край проходят перекидные кламмеры типа ногтевых отростков, шинирующие зуб­ной ряд в блок.
Такую шину можно выполнить более просто и точно благодаря использованию керамической модели, кото­рая дает возможность отлить все одним блоком .
Съемная шина для фронтальных зубов, объединяю­щая подвижные зубы в единый блок, изготавливается из КХС и золото-платиновых сплавов. Многозвеньевой кламмер, с несколько расширенными орально располо­женными звеньями, охватывает зубы отходящими от него лабиально отростками, которые проходят в меж­зубные промежутки в виде когтеобразных ответвлений. Такую шину нужно отливать, пользуясь керамической моделью .
Нижний бюгельный протез при наличии диастемы. В протезировании часто встречаются случаи, когда, осуществляя шинирование зубов, надо учитывать еще и косметическое состояние. В таких случаях мы пока­зываем возможность в процессе моделировки много­звеньевых кламмеров учитывать косметику и, вместе с тем, не уменьшать значимость данной шины. Модели­руя литой многозвеньевой кламмер как на нижней челюсти, так и на верхней, можно учитывать при моде­лировке промежутки (диастемы) зубного ряда и соеди­нять звенья шины дополнительным звеном или ответвле­нием.
Шина-протез, применяемая при очаговом пародонтозе при прогеническом соотношении. При лечении глубокого резцового перекрытия, осложненного очаго­вым пародонтозом, патологической стираемостью груп­пы жевательных зубов и снижением окклюзионной высоты прогенического соотношения челюстей, целесо­образно применять съемную шину с окклюзионными накладками в области жевательных зубов, облицован­ных пластмассой. Она позволяет восстановить правиль­ную окклюзионную высоту и с помощью системы мно­гозвеньевых кламмеров — снять перегрузку с зубов, пораженных пародонтозом.
Съемная шина из пластмассы. По снятым слепкам отливают модели из легкоплавкого металла или супер­гипса. Отлитые модели устанавливают в центральной окклюзии и загипсовывают в артикулятор. Зубы покры­вают воском толщиной 0,5—0,6 см. Вырезанную дуго­образную восковую пластинку опускают в воду (темпе­ратура 50—60 °С). После того как восковая пластинка становится мягкой и эластичной, ее укладывают на зубной ряд и обжимают пальцами с ватным тампоном, смоченным теплой водой. Смыкают артикулятор, созда­вая окклюзионную поверхность, дополнительно модели­руют и прикрепляют расплавленным воском к модели. Выверенную шину укорачивают с вестибулярной и оральной сторон до экватора зуба и осторожно снимают с модели, гипсуют, и воск заменяют пластмассой. Шины из пластмассы припасовывают на модели к зубам. У го­товых шин уточняют окклюзионные соотношения с по­мощью копировальной бумаги.
Разновидность шины из пластмассы. При ее изго­товлении по снятым слепкам отливают модель из легко­плавкого металла или из более прочного гипса. Отлитые модели устанавливаются в положении центральной ок­клюзии и загипсовываются в артикуляторе. Зубы на модели покрывают слоем воска толщиной 0,5— 0,6 мм. Пластинка воска вырезается в виде дугообраз­ной формы для удобства ее наложения на зубы, затем разогревается воск в воде температуры 50—60 °С, укла­дывается на зубной ряд и обжимается пальцами по зубам ватным тампоном, нагретым предварительно в теплой воде. Затем пластинка прикрепляется к модели расплавленным воском. После этого приступают к окон­чательной моделировке анатомической формы зубов с учетом проверки всех боковых движений. Проверен­ную моделировку данной шины укорачивают с вестибу­лярной и оральной сторон до экватора зубов, а затем моделировку снимают с модели, гипсуют в кювету и воск заменяют пластмассой.
Шины из пластмассы припасовывают на моделях, затем фиксируют в полости рта на зубах и с помощью копировальной бумаги уточняют окклюзионные соотно­шения зубов антагонистов.
Шина по Н. И. Коллегову. С целью ускорения процесса шинирования нижних фронтальных зубов при соблюдении требований эстетики предложена шина из тонкой нержавеющей металлической пластинки шири­ной от 0,2—0,25 мм до 2,8—3 мм. Для изготовления паза на шинируемых зубах надо иметь специальную фрезу диаметром 8 мм и обыкновенный дискодержатель. Ук­репленной на дискодержателе фрезой пропиливаем паз на глубину 2,5—2,8 мм по режущему краю зубов от 3] до [3 включительно. Заранее приготовленная металличе­ская пластинка необходимой длины и толщины припасо­вывается в паз, ее верхний край приблизительно подго­няется по режущим краям зубов. По завершении всей подготовительной работы разводится цемент, и припасо­ванная пластинка цементируется, после чего произво­дятся окончательная пришлифовка по режущему краю и полировка эластическим маленьким кружком непос­редственно в полости рта.
Опорно-удерживающие шинирующие кламмеры: I — кламмер простой Аккера; II — с двумя Т-образными плечами; III — с комбинированными плечами; IV — обратного действия; V — круговой.
Кламмеры рассматриваются не только как элемент протеза или шины, обеспечивающий удержание протеза, но и как приспособление, перераспределяющее верти­кальные и горизонтальные компоненты жевательного давления. В зависимости от конструкции кламмер на­гружает зуб или перераспределяет жевательную на­грузку, или шинирует. Стабилизацию обеспечивают 2/з длины плеча. Ретенционная часть плеча кламмера характеризуется пружинящими и упругими свойствами. Расположение частей кламмера и их функциональное назначение приведены на рис. 53. Окклюзионная на­кладка располагается в межбугорковой бороздке. Ме­няя расположение и количество накладок, можно регу­лировать направление нагрузки на опорные зубы. Ста­билизирующую часть плеча располагают с вестибу­лярной и оральной сторон зуба над общей экваторной линией. Эти части кламмера не пружинят, а следова­тельно, их назначение — препятствовать смещению зу­ба под действием сил под углом и горизонтально. Воз­можна модификация различных кламмеров.
Ретенционная часть плеча кламмера располагается под экватором и обладает пружинящими свойствами, фиксирует протез и удерживает зубы от смещения при вертикальной его нагрузке. Эти части кламмера удержи­вают шину от смещений. Вариантов опорно-удерживающих кламмеров очень много, их применение должно быть подчинено задачам клиники.
Съемная шина с пружинящими фиксаторами. Наи­более сложно шинирование верхних передних зубов. Это объясняется отсутствием параллельности вслед­ствие расхождения зубного ряда при пародонтозе, кос­метической трудностью изготовления отдельных шин. Предложенная П. С. Рубиновым шина, в которой при помощи пружинящих фиксаторов удается объединить в блок подвижные непараллельные зубы верхней челю­сти с полным охватом по экваторной части зуба с вести­булярной стороны, может использоваться и при ортодонтических мероприятиях (переместить, сблизить, установить в более правильное положение). При изго­товлении такого протеза из АКР-7 необходимо учиты­вать следующее: недопустимость проведения толстой проволоки между 111 зубами, так как это вызывает их раздвижение с образованием трем. Если шина пред­назначается для ночного пользования, нужно базис протеза делать более узким.
Несъемные шины, замещающие отсутствующие зу­бы. Вследствие далеко зашедшего дистрофического процесса отдельные зубы подлежат удалению или уда­лены, а оставшиеся необходимо шинировать с учетом возмещения потерянных зубов. Такая шина приобретает характер мостовидной конструкции. Подобную кон­струкцию изготавливают из благородных металлов с учетом косметических требований; фронтальные участки облицовывают пластмассой. Разновидность та­ких шин значительная — на коронках и полукоронках, балочные на штифтовой основе и т. д.
Шины из пластмассы по прочности значительно уступают шинам из благородных металлов и сплавов. Но у пластмассы имеются положительные стороны: хорошая биологическая переносимость, простота при изготовлении шин, при надобности возможны коррекции в полости рта, косметические качества делают ее цен­ным материалом. Прочность шины может быть усилена металлическим каркасом. Пластмассовую шину нельзя применять на небольших и узких зубах, так как полости для таких шин нужно готовить значительно шире, этим самым компенсируя их прочность.
Каркас для шины обычно изготавливают из проволо­ки 0,5—0,7 мм. Его можно изготовить с петлями или в виде П-образных скоб, в области последних зубов конец загнут, он входит в дистальный паз на зубах. После подготовки полостей и примерки каркаса присту­пают к изготовлению шины из быстротвердеющей пластмассы. Шину готовят прямым или непрямым мето­дом.
При прямом методе до обработки зубов снимают слепок с оральной и вестибулярной сторон в виде двух блоков. Затем создают необходимые полости в коронках зубов и примеряют металлический каркас, полости осу­шают, готовят пластмассу нужного цвета и заполняют ею полости. Накладывают каркас так, чтобы он плотно прилегал ко дну паза на режущем крае и в межзубных промежутках, сверху еще наслаивают слой пластмассы и спрессовывают ее заготовленными гипсоблоками, предварительно смочив их водой или жидким стеклом.
Непрямой метод заключается в том, что все работы по изготовлению шины начиная с момента ее модели­ровки воском происходят в полости рта. Для этого на каркас наливают воск и моделируют шину на зубах. Извлекают моделировку при помощи нескольких штиф­тов и проверяют точность отпечатка. Затем гипсуют в кювету, и воск в дальнейшем заменяют пластмассой обычным способом.
Можно делать такие шины при помощи гипсовых моделей, непосредственно на которых и полимеризуют их. Укреплять шины хорошо также при помощи быстротвердеющих пластмасс.
Шины из проволоки или литья. Для изготовления разборной шины могут быть использованы благородные и неблагородные металлы (сплавы). Шину можно изго­товить из стали или из золото-платинового сплава, платины до 12%. Этот сплав дает малую усадку и более упруг. Шину изгибают из проволоки 1,2 мм и припаива­ют к ней литые накладки. Более точно можно изготовить такую же шину целиком литую, пользуясь керамической моделью, которая компенсирует усадку сплава. Если зубы расположены веерообразно или относительная па­раллельность зубов отсутствует, целесообразно приме­нять разборную шину.
Шины из колец. Наиболее простым методом шинирования группы зубов является использование колпачковой шины. Для каждого зуба изготавливается кольцо-коронка (без режущего края), доходящее до экватора. Необходимо с боковых поверхностей зуба до наложения колец произвести подготовку (обработку) с таким учетом, чтобы можно было разместить в промежутках прилегающие друг к другу кольца. Толщина кольца 0,25—0,27 мм.
Сепарация производится до экватора зуба. Во избе­жание травматического узла с фронтальных зубов сни­мается небольшой слой твердых тканей. Изготовление колец и их припасовку к зубам производят обычным методом.
После получения модели с кольцами их спаивают, полируют и укрепляют цементом или эпоксидными материалами на зубах.
Колпачковая шина. Технологический процесс изго­товления колпачковой шины в основном не отличается от такового кольцевой шины. Подготовка зубов ведется с учетом равной толщины металла независимо от того, располагаются они или нет в зоне травматического узла. Данную шину можно изготовить как штампованной, так и литой, пользуясь КХС на керамической модели.
Тщательно изготовленные штамповочные колпачки покрывают режущий край или жевательную повер­хность и доходят только до экватора зубов. Как штампо­ванная, так и литая шины укрепляются на зубах це­ментом.
Шина из полукоронок для фронтальных зубов. Она позволяет достичь наилучшего косметического эффекта. Изготовление такой шины возможно только в том слу­чае, если зубы, включаемые в шинирование, стоят более или менее параллельно. Изготовление шины целесо­образно из сплавов, дающих наименьшую усадку при литье. Для большего успеха врачу необходимо пользо­ваться при обработке зубов параллелометром непосред­ственно в полости рта.
Подготовка зуба для полукоронки заключается в том, что на боковых поверхностях зубов образуют пазы, а на режущей или язычной поверхности — борозды, благодаря которым полукоронки укрепляются на зубе. Целесообразно отливать весь блок шины на керамиче­ской модели, чтобы избежать сложности сборки шины и ее пайки. Хорошо делать всю работу из КХС.
Разновидность балочной шины, обеспечивающая наибольшую функциональную разгрузку. Зубы для указанной шины имеют различную подготовку: фиссурную, уступообразную, конусовидную, а также каналы для штифтов.
Подготовку ложа для балочной шины можно делить на два этапа: первый этап — подготовка опорных зубов и припасовка к ним коронок или полукоронок; второй этап — подготовка зубов для фиксации в них разгружа­ющей балки.
Подготовка зубов для коронок или полукоронок производится по известной методике. Дополнительно необходимо укоротить шинируемые (фронтальные) зу­бы со стороны режущего края на толщину разгружаю­щей балки. После обработки зубов снимают слепки, желательно эластмассой, припасовывают коронки, уко­рачивают промежуточные зубы, чтобы получить ложе
для балки. Толщина балки в среднем около 0,6—0,8 мм с вестибулярной стороны и 1,5—2 мм с оральной. После укорачивания зуба приступают к формированию углуб­ления фиссуры, для чего пользуются фиссурным бором или карборундовыми абразивными мелкими дисками. Глубина фиссуры от 1 до 2 мм. Уступообразная подго­товка зуба необходима для упора балки. Из косметиче­ских соображений с губной стороны эти упоры короче (ниже режущего края на 1 мм), а с язычной — до эква­тора зуба. Моделируют балку воском, при прямом методе моделирование можно производить непосред­ственно во рту или на гипсовой модели, учитывая при этом, что места спая балки с опорными коронками или полукоронками должны быть несколько увеличены.
Метод подготовки зубов со штифтами в основном не отличается от обычных методов, принятых в зубопротезировании, за исключением того, что штифт, отходящий от балки, располагают не в канале корня зуба, а в пульповой полости.
Через режущие поверхности зубов просверливают каналы (с параллелометром), на глубину 4—5 мм в ка­налы вводят штифт из проволоки или капроновый, если шина будет отливаться одномоментно. Замоделированную балку из воска вместе со штифтом упаковывают в кювету, и воск заменяют металлом. Для большей точности изготовления такой шины целесообразно моде­лировать и отливать, не снимая с модели, пользуясь керамикой. Если шина делается со штифтами, нет на­добности пользоваться коронками как опорными точ­ками.
Несъемные шины на премолярах и молярах. Изго­товление шин для группы жевательных зубов более просто, чем для фронтальных зубов. Большая коронковая поверхность зубов дает возможность изготавливать на них шины, не депульпируя их. Зубы обычно мало видны, что дает возможность накладывать в дистальном конце полные коронки или полукоронки, которые спаи­ваются с балкой, расположенной в жевательном желобе для премоляров и моляров. Такую шину можно готовить как для жевательных зубов, так и для фронтальных (рис. 64, см. также рис. 63).
Балочная шина для группы жевательных зубов. Техника изготовления балочной шины на коренные зубы заключается в том, что после припасовки коронок на опорные зубы готовится продольный паз (борозда) в фиссурных коренных зубах глубиной 0,5—0,6 мм, шириной 1 —1,5 мм с помощью карборундового чече­вичного камня. Окончательное формирование прово­дится фигурными головками. Снимают слепок и отлива­ют из легкоплавкого металла. Затем по полученной модели приступают к моделировке балки из специально­го моделировочного воска, ложе предварительно смачи­вают маслом или разделительным лаком, чтобы замоделированная восковая балка легко вышла из паза. Восковую модель моделируют с учетом, чтобы края расширились соответственно ширине площади коронок на опорных зубах для увеличения площади спая. Затем в восковую модель балки вклеивают 2 штифта, при помощи которых извлекают моделировку из ее ложа. Далее обычным путем обмазывают огнеупорной массой и формируют в кювету для отливки металлом. Отлитую балку отделывают, устанавливают на свое место, склеи­вают воском с коронками опорных зубов, затем спаива­ют. Шину припасовывают в полости рта, выверяют окклюзионные движения, затем полируют и фиксируют цементом (см. рис. 63).
Несъемные шины на депульпированные зубы. Если зубы депульпированы, это значительно облегчает воз­можность изготовления прочных и приемлемых космети­чески шин. Зубы вначале пломбируют. Трепанацию коронки следует проводить по возможности ближе к ре­жущему краю, чтобы не покрывать всю оральную поверхность зубов шиной. Шину можно готовить из металлов и пластмассы. Показания для пластмассовых шин на депульпированные зубы весьма широки, имеется возможность подготовки в них хороших полостей и ка­налов для штифтов, что обеспечивает хорошую фикса­цию шины.
Подготовка производится небольшим алмазным камнем, режущий край сошлифовывают под углом 45°. Оральную стенку сошлифовывают отступя на ‘/3 от края, отверстия для каналов (штифтов) остаются в сошлифованной части. Чечевичным камешком оформляют паз на режущем крае, которым связывают отверстия каналов. Затем дрелью, толщина которой соответствует толщине штифта, просверливают каналы вглубь, па­раллельно один другому. Моделировку шины можно производить непосредственно в полости рта при помощи воска, вводя в каналы готовые штифты, затем при помо­щи литниковой системы, прикрепленной к моделировке, загипсовать и отлить обычным способом. Более точно можно изготовить такую шину, сняв слепок эластиче­скими массами, предварительно введя в каналы капро­новые штифты нужного размера; затем полученную гипсовую модель дублировать при помощи дуплексной массы гелин и, получив керамическую модель с по­мощью силамина, отлить замоделированную шину не­посредственно на модели с абсолютной точностью. При фиксации шины необходимо предварительно заполнить каналы цементом (рис. 65).
Шина Бруна. Для изготовления шины Бруна зубы депульпируются. Препарирование производят в области бугров, затем выпиливают общий паз для всех шинируе­мых зубов недалеко от бугров. После подготовки кана­лов (пользуясь параллелометром в полости рта) припа­совывают стандартные штифты согласно диаметру дре­ли. Моделировать можно непосредственно в полости рта. Для точного изготовления лучше использовать керамическую модель силамина. Данная шина отлича­ется от других тем, что режущие края шинируемых зубов не сошлифовываются и сохраняются косметиче­ски. Отрицательная сторона в том, что иногда образу­ются между зубами ретенционные пространства (рис. 66).
Шинирование ретенционными кламмерами. При погрешности шинирования, создающей перегрузку зу­бов, которая способствует еще большей расшатанности зубов (последнее устанавливают с помощью рентге­нограммы), определяют, за счет какого зуба происходит подвижность шины, и в дальнейшем делают на ближай­ший устойчивый зуб коронку или полукоронку, припаи­вают к ней отлитый двухплечий ретенционный кламмер, который и связывает всю систему в общий блок (рис.
67).
Возможен также вариант использования такого кламмера при шинировании с большой непараллельностью зубов, на которые наложена шина. Кламмер моделируется по форме ленточного шириной 2—3 мм, толщиной 0,5—0,8 мм в зависимости от упругости ме­талла (золото 750 пробы с платиной, КХС, сталь). Кламмер охватывает коронку опорного зуба с вестибу­лярной и язычно-небной сторон и переходит на по­движный зуб в медиальном и дистальном направлениях. После моделировки из воска замоделированные детали кламмера формуют в огнеупорную массу для отливки; отливают металлом, затем припасовывают на модели к коронкам, приклеивают воском, гипсуют и спаивают. Отполированные коронки с кламмерами фиксируют в полости рта, создавая необходимый устойчивый блок шины.
Кроме вышеприведенных шинирующих устройств, имеются еще некоторые разновидности шинирующих аппаратов: шина лигатурная временная (рис. 68); шина из колец с лигатурой (рис. 69); вестибулярная стабили­зация (рис. 70); несъемная шина по Д. Н. Липшицу (рис. 71); шина балочная с коронками на фронтальные зубы (рис. 72); шина коронко-колпачковая на моляры и премоляры (рис. 73); бюгельный протез с кламмерной системой, шинирующей подвижные зубы (рис. 74); съемная многозвеньевая шина с дугой по А. Т. Зелин­скому и Д. Н. Липшицу (рис. 75); многозвеньевая шина на нижнюю челюсть (рис. 76); съемный протез с вести­булярным многозвеньевым кламмером (рис. 77); бю­гельный протез с комбинированным каркасом и шиной фронтального участка (рис. 78); съемный шинирующий протез с каппами для верхней челюсти, хорошо перено­сящий вертикальные и горизонтальные нагрузки (рис. 79); дуговой съемный протез с каппами для нижней челюсти (рис. 80); съемная литая круговая шина для фиксации фронтальных зубов отливается на керами­ческой модели, которая компенсирует усадку металла в процессе литья. Шина объединяет подвижный зубной ряд в единый блок (рис. 81).
При подвижности фронтальных зубов нижней и вер­хней челюсти с имеющимися дефектами в области коренных зубов возможно сделать съемный протез. Про­тез изготавливается из пластмассы с искусственными пластмассовыми зубами; на них выгибается из проволо­ки 0,6—0,8 мм многозвеньевой кламмер, который охва­тывает подвижные зубы фронтального участка. Клам­мер можно делать и литым. На рис. 74, а представлен нижнечелюстной бюгельный протез с возмещением недостающих зубов и шинированием премоляров и моляров. Модификация кламмеров дает возможность создать единый блок подвиж­ного зубного ряда, что сможет продлить их жизнь и снизит болевые ощущения. Одновременно достигается косметический эффект. Во многих случаях, используя протезирование при помощи бюгельных протезов ши­нирующей конструкции, мы ставили задачи объединения подвижного зубного ряда в единый блок, продлевая жизнь этих зубов, возмещали утраченный дефект, повы­шали функциональные особенности при помощи про­тезов.
Хороший эффект лечения при пародонтозе можно получить, применяя шинирующие бюгельные протезы и различные съемные шины. В данных конструкциях значительная часть вертикального давления передается на слизистую оболочку и меньшая часть нагрузки — на опорные зубы.
ИСПРАВЛЕНИЕ ПОЛОМОК
В ОПИРАЮЩИХСЯ ШИНИРУЮЩИХ
ЗУБНЫХ ПРОТЕЗАХ
Опирающиеся зубные протезы, как и все зубные протезы, подвержены поломкам вследствие всякого ро­да причин.
Опирающиеся шинирующие протезы состоят из раз­личных элементов (дуги, различные формы кламмеров, базисов и ответвлений). Протез может прийти в негод­ность вследствие поломки одного из перечисленных элементов:
1) поломка дуги, кламмеров и других деталей. Это может произойти по причине усталости металла, непра­вильного моделирования, нарушения во время отделки после отливки, деформаций в процессе полировки (по­гнуть, перегреть), неаккуратного пользования протезом самим больным при снятии его;
2) поломка базиса из пластмассы и зубов вследствие нарушения режима полимеризации (хрупкость пластмасс);
3) потеря одного или нескольких зубов вследствие их плохого обезжиривания до паковки пластмассы в кюве­те;
4) поломка протеза вследствие его падения;
5) деформация различных литых деталей, как след­ствие нарушения режима литья и образования скрытых
пор.
Каким образом можно устранить все перечисленные дефекты и поломки, происшедшие в шинирующем бюгельном, цельнолитом протезе?
При переломе бюгельной дуги больному необходимо надеть сломанный протез. Чтобы не получилось смеше­ния отломков седел до момента снятия слепка, можно в участке полома дуги непосредственно в полости рта закрепить ее быстротвердеющей пластмассой, после че­го снять слепок.
Получив модель с находящимся на ней протезом, нужно снять отломки седел с модели, вырезать сломанную дугу, поставить отломки обратно на модель, замоделировать из воска дугу, отлить ее из сплава, обработать и отполировать, а затем заварить ее в базисе взамен сломанной дуги.
Можно пойти другим путем, аккуратно разобрать седла базиса с зубами и выпилить из них сломанную дугу.
В дальнейшем отлитую новую дугу запаять с кламмерами, поставить обратно седла с зубами и заварить пластмассой выпиленные участки базиса.
При поломке кламмера или одного из звеньев, если кламмер решено заменить полностью, необходимо отпилить его, после чего снять слепок с надетым про­тезом. Получив гипсовую модель, вырезать в базисе с язычной стороны протеза углубление для хвостового отростка нового кламмера, замоделировать новый кламмер, отлив его, отполировать и вварить на пре­жнее место.
Если произошла поломка окклюзионной накладки или одного из звеньев кламмера, можно избежать из­готовления всего кламмера, замоделировав утрачен­ную деталь, отлить ее и вварить в базис на прежнее место.
Различные трещины в пластмассовом базисе протеза и выпавшие искусственные зубы вследствие плохого их обезжиривания можно починить холодным способом при помощи быстротвердеющих пластмасс и горячим — полимеризация обычным методом починки съемных
протезов.
Для замещения дефектов зубного ряда в бюгельном протезе в период пользования им имеются разные варианты: 1) если больной после определенного периода пользования протезом потерял еще один или несколько своих зубов, нужно решить, следует ли восстанавливать полученный дефект при помощи данного протеза; 2) ес­ли вышел из строя зуб, который находился под опорным кламмером, но имеется равноценный рядом стоящий зуб, новый кламмер можно перенести на него; 3) если вышел из строя зуб или несколько зубов, не име­ющих отношения к кламмерной системе, можно восста­новить утраченный дефект путем приварки искусствен­ных зубов к имеющемуся пластмассовому базису используемого протеза обычным методом починки съем­ных протезов.
Необходимо всегда руководствоваться тем, что в случае различных поломок спешить с изготовлением нового протеза не следует.