Содержание
1 СИТУАЦИЯ СЕМЬИ, ГДЕЕСТЬ РЕБЕНОК СНАРУШЕНИЯМИ РАЗЛИЧНЫХ ФУНКЦИЙ
2 ТРУДНОСТИ, ВОЗНИКАЮЩИЕУ СЕМЕЙ С НЕПОЛНОЦЕННЫМИ ДЕТЬМИ
3 СЕМЬЯ РЕБЕНКА-ПАЦИЕНТА
4 РЕБЕНОК И БОЛЬНИЦА
Библиографический список
1 СИТУАЦИЯ СЕМЬИ, ГДЕ ЕСТЬ РЕБЕНОК С НАРУШЕНИЯМИ РАЗЛИЧНЫХ ФУНКЦИЙ
Нарушения развития или серьезная болезнь ребенка вызываютсильное напряжение в семье в форме практических проблем, большой нагрузки вработе, чувства неудовлетворенности, трудностей со сном, печали, стресса,волнения, ощущения вины и бессилия. Дисфункциональные симптомы, которые можнозаметить у родителей и детей, являются выражением этой напряженности. Поэтомувсе, что может помочь облегчить жизнь родителей, придает им дополнительные силыи время на то, чтобы справиться с проблемами детей и друг друга. В равной мереэто относится к тем, кто обслуживает больных детей.
Часто у родителей таких детей недостает сил изменить ситуациюв семье или найти что-нибудь позитивное для себя. Иногда им надо объяснить,что, если ребенок получает помощь от кого-либо другого, это можетспособствовать его развитию, например, ему можно позволить пожить какое-товремя вне дома.
Hellctrom с коллегами показал, что более чем в половине семей, имеющихпроблемных детей, родителям приходится работать в среднем на четыре часабольше, чем в обычных семьях, а у матерей накапливается физическая ипсихическая усталость. Легко понять, что существование такой семьи весьмаограниченное, без особой импровизации и спонтанности.
Ребенок с физическими нарушениями, за которым нужен практическиполный уход и у которого, кроме того, проблемы с речью, не может анатомическиразвиваться полноценно. Соответственно у родителей не будет той свободы,которая появляется у родителей обычных детей, когда они развиваются истановятся самостоятельными.
Такая зависимость может запугать членов семьи, заставить ихпостоянно волноваться, уходить от решения конфликтов, быть сдержанными в своихреакциях. Поэтому иногда семейная терапия может быть направлена на то, чтобыпомочь им в выражении своих мыслей, чувств и желаний. Такая форма решенияпроблемы, как «родители по выходным», спецзаведения на короткий срок и т. п.,может помочь детям и родителям побыть немного порознь, что будет содействоватьпроцессу развития детей.
По отношению к родителям больных детей критическое понятие«чрезмерная опека» часто используется несправедливо, особенно теми, кто непонимает ситуации. По сравнению со здоровыми ровесниками о таком ребенке инужно чрезмерно заботиться. Ему требуется больше помощи, и он чувствует себяспокойно и хорошо, когда родители рядом.
Иногда родителям нужно помочь с пользой уменьшить свою опекуи передать часть заботы другим, например помощнику из органов ухода за больнымидетьми или школе. Важно при этом, чтобы тот, кому передали часть обязанностей,вел себя вначале как родители, постепенно развивая затем самостоятельностьребенка. Если требования самостоятельности предъявляются сразу, то ребенокначинает волноваться и злиться, а беспокойство родителей возрастает и они будутзащищать и опекать своего ребенка еще больше.
Те, у кого есть больные дети, часто очень тяжело переживаюткритику (в основном из-за того, что чувствуют себя виноватыми в болезниребенка). Порой они подвергаются несправедливым обвинениям окружающих людей,которые пытаются таким образом оправдать свое бездействие илинеудовлетворительные результаты своей помощи.
Естественно, члены семьи испытывают много отрицательныхэмоций из-за болезни своего ребенка, отнимающей у них столько времени и сил.При этом они считают, что им нельзя выражать свое раздражение, душевную боль ибессилие. Они же не могут вести себя так, как будто они не любят ребенка,который больше всех страдает от заболевания. Наблюдения показывают, чтородители таких детей скрывают свою печаль, чтобы ее не истолковывали неправильно.
Нередко родители больных детей стараются избегать конфликтов,опасаясь развода, потому что ухаживать за ребенком вместе легче. Ранеепроводимые исследования показывали большое число случаев развода родителейбольных детей. Более поздние, например, наблюдения Lagergren (1981) детей, которые не моглидвигаться, говорят о том, что частота разводов в проблемных семьях не больше,чем в обычных. Вероятно, статистическое изменение вызвано тем, что частотаразводов в Швеции вообще увеличилась, а «проблемные» семьи теперь получаютподдержку и помощь, поэтому лучше справляются со своими трудностями.
В проблемных семьях здоровые дети обычно вынужденыограничивать свои желания и потребности ради больного. Многие из них оченьотзывчивы и готовы нести ответственность за того, кто слабее. Они могут бытьподдержкой для своих родителей, но из-за недостатка примеров выражения чувств иразрешения конфликтов в семье у них может страдать чувство собственногодостоинства.
Разница между детьми, у которых в семье больной ребенок, иобычными детьми считается, однако, незначительной во многих отношениях. Висследовании сравнили 10-летних детей, имеющих брата или сестру с умственнымотставанием, с теми, у кого в семье все были здоровы. Выявили всего один случайразницы между детьми. Те, у кого братья/сестры были здоровы, иногда испытывалипо отношению к ним чувство злости. Дети же с больными братьями/сестрамивыражали по отношению к ним лишь положительные чувства. Хотя в рисунках этихдетей просматривалась определенная агрессивность. У братьев или сестер ребенкас аутизмом в общем несколько более сложная жизненная ситуация, чем у братьевили сестер ребенка с нарушением психического развития, жизнь которых, в своюочередь, складывается труднее, чем жизнь братьев/сестер нормальных детей. Такиетенденции были отмечены как в американских, так и шведских исследованиях. Впоследние годы в исследования реакции братьев/сестер на инвалидность ребенкавкладываются большие средства, что мотивирует решение этой проблемы.
Не такой, как все, ребенок не всегда может выразить своюгоресть и злость. Окружение порой неадекватно реагирует на это: все так утешаюти подбадривают, что можно подумать, будто нет причины для печали. Это можетпомешать больному ребенку в выражении своих чувств.
Когда родители осознают, что с ребенком что-то не так, у нихобычно возникает кризисная ситуация. Они становятся очень уязвимыми, поэтомуважно выбрать верный тон в общении с ними. От родителей редко можно получитьобъективные сведения о ребенке, которого госпитализируют. Обычно они частобывают в отделении, пытаясь успокоить ребенка, и здесь следует уважительноподдержать их, учитывая реакции, связанные с кризисом. Важно отметить, что,когда дело касается больного ребенка, информацию о диагнозе надо давать вспокойной обстановке и желательно в присутствии обоих родителей. Им обычноназначают время новой встречи, чтобы, все осмыслив, они смогли задать возникшиевопросы.
Мать и отец ведут себя в состоянии кризиса по-разному. Этоможет вызвать непонимание и создать между ними дистанцию. Иногда требуетсяпомощь, чтобы они смогли понять себя и друг друга. Кризис отнимает много сил ивремени. При остром кризисе иногда требуется отпуск по больничному листу, чтобыродители могли побыть вместе в трудное время. Иногда они вынуждены из-заребенка сдерживать свои эмоции. Порой отец выглядит более сильным ивыдержанным, а мать в это время не может с собой совладать, затем роли могутпоменяться. Отношения родителей могут обостряться в периоды напряжения, а ролименяться кардинальным образом. Часто из-за кризиса семьи не берут на себяинициативу просить о помощи.
Обычно инвалидность и серьезные болезни не единственныепричины кризиса. Могут возникать новые симптомы, осложнения и препятствия длянормального развития ребенка, которые вновь затрудняют жизнь. Например, когдаребенок идет в школу, родители могут осознать, что он не справится с обычнойпрограммой, и это очень травмирует.
Fyhr показал, что печаль может «сидеть внутри», даже если острый кризисминовал. Она может напоминать о себе, когда родители видят здоровых детей илипонимают, что у их ребенка нет друзей. Печаль может привести к усталости иотсутствию желаний. Она может «поселиться» между родителями, нарушать ихотношения и приводить к конфликтам. Иногда душевная горечь делает родителейкритичными и требовательными по отношению к миру даже без причины. Поэтомуконкретная практическая помощь семье имеет особое значение.
Многие родители чувствуют себя лучше, если получают большеинформации о болезни, если их поддерживают в экономическом плане, помогаютпринять правильное решение. В целом психотерапия здесь не слишком помогает.Больше пользы принесет встреча семьи с человеком, много знающим о такихнарушениях в общем и о данной проблеме в частности. При этом важно«индивидуализировать» помощь, помня о том, что каждая семья уникальна.
Иногда помогает, если родители оказываются способными вместеосознать создавшуюся ситуацию. Можно горевать о том, что не смогли родитьздорового ребенка, или о том, что он заболел, до тех пор, пока сам не будешьготов свыкнуться с мыслью, что у ребенка проблемы. Иногда у окружения недостаетуважения и терпения, когда этот процесс затягивается. Он может продолжатьсявесь период взросления ребенка: родители, даже приняв факт, что у них больнойребенок, мечтают, что он пойдет в школу, как обычные дети, у него будетнормальный, здоровый подростковый период.
Это особенно заметно в тех семьях, где больной ребенок раноумирает. Обычно первая реакция у родителей, когда они узнают диагноз, —отрицание: «Это неправда, кто-нибудь сможет вылечить». В следующую фазувозникает гнев и горечь. В это время им трудно понять чувства других иправильно «видеть» своего ребенка. Третью фазу Kublr-Rossназывает «сделкой». Пока умирающий еще достаточно силен, обычно пытаютсяотстранить смерть, «заключить сделку с судьбой». Хорошо, если при этом люди изокружения поддерживают способность семьи ценить маленькие радости, делая вид,будто они не поняли серьезности ситуации. Четвертая фаза — депрессия, когдасмерть приближается, когда болезнь берет верх. Тогда родителям нужно помочьсправиться с ситуацией. Им нужна также практическая помощь, если они будутухаживать за ребенком дома. В последней фазе родители вынуждены настроиться насмерть. Важно, чтобы они могли обеспечить ребенку покой, он должен хотя быумереть спокойно.
После смерти ребенка уродителей, братьев или сестер должен быть шанс поговорить с врачом и другимилюдьми о последних его днях, чтобы они получили ответы на все вопросы и моглибы разделить с кем-то небезучастным свое горе. Важно, чтобы другие дети не былиоставлены «вне печали». Они должны выразить свои чувства и попрощаться с братомили сестрой. Хорошо подготовленные дети старше четырех-пяти лет могут пойти напохороны.
2 ТРУДНОСТИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ У СЕМЕЙ С НЕПОЛНОЦЕННЫМИ ДЕТЬМИ
Первое, что приходится совершить семье, — это принятьдиагноз. В своей обзорной статье Штеги говорит о том, что сообщение диагноза«вызывает шок и личностную дезинтеграцию у родителей». За этим следует процесс,состоящий из фаз отрицания, приписывания вины, агрессии, ярости и печали, чтонапоминает совладание с диагнозом у тяжело и смертельно больных людей. На самомделе, как считает Троут, многие родители, когда у них появляется новорожденныйребенок с какой-либо недостаточностью, печалятся об утраченном ребенке, аименно о ребенке, которого они себе воображали. Троут подчеркивает значимостьпроцесса печали, так как лишь после этого родители могут сформировать болеесильную эмоциональную привязанность к своему ребенку. Этосоциально-эмоциональное отношение, как уже отмечалось, является важнойпредпосылкой для редукции нарушения у ребенка. Психосоциальные последствиянеполноценности ребенка затрагивают преимущественно две сферы жизни родителей.Во-первых, это практическое обеспечение и уход за неполноценным ребенком, чтонередко очень ограничивает и профессиональную деятельность, и досуг (особенноматерей). Плюс к этому необходимые особые медицинские, педагогические ипсихологические мероприятия часто связаны с немалыми финансовыми затратами.Энгельберт показывает, что налицо большие несоответствия между финансовойпотребностью и фактическими доходами у семей с неполноценными детьми; эти семьиимеют явно меньший средний доход по сравнению с другими семьями. Во-вторых,неполноценность ребенка влияет на отношения между супругами, отношения междуродителями и их здоровыми детьми, а также и на прочие социальные контакты. Эторассмотрение ясно показывает, «как психосоциальные последствия в одной сферестановятся одновременно медиаторами для стрессов в другой сфере, и наоборот».Ранее постулированный тезис о том, что семьи с неполноценными детьми по причинеэтих стрессов превращаются в «неполноценные семьи», не подтверждается болееновым исследованием. Все-таки наряду с большими нагрузками и вытекающими отсюдатрудностями для родителей, а также братьев и сестер нельзя не упомянуть такжеприобретаемую силу характера и позитивный опыт, например искренность,толерантность и способность к эмпатии.
Наибольший стресс для семьи — это все время повторяющиесякризисы, различные требования в разные периоды развития или конфронтация с темфактом, что недостаточность неустранима. При этом родители неполноценных детейособенно тяжело переживают те стадии развития, которые у здоровых детейявляются типичными, например время, когда дети учатся ходить или говорить,поступление в школу или пубертатный возраст. Похожие стрессы родителипереживают, когда младший брат или сестра опережает в развитии неполноценногоребенка или когда надо решить вопросы помещения в школу или приют. В этихситуациях необходима специфическая поддержка, ориентированная на индивидуальныепотребности семьи. Рассмотрение всех семей с неполноценными детьми какпатологических, разумеется, противоречит дифференцированному взгляду на них, итакой подход вреден.
Существует такжеисследование роли братьев и сестер. Как оказалось, у старших сестер и младшихбратьев неполноценных детей имеется повышенный риск психосоциальных расстройств(у старших сестер — по причине падающих на их плечи обязанностей по уходу, у младшихбратьев — по причине отсутствия внимания со стороны родителей). Чувства братьеви сестер по отношению к их неполноценному брату или сестре высоко коррелируют стем, насколько здоровый ребенок чувствует, что родители принимают его. В целомситуация братьев и сестер неполноценных детей часто очень сложна, так какздоровые братья и сестры, как правило, получают мало внимания («У тебя же все впорядке»). Особый социальный стресс обнаруживается прежде всего в более позднемдетском и подростковом возрасте.
3 СЕМЬЯ РЕБЕНКА-ПАЦИЕНТА
Пациент-ребенок, как правило, является частью семьи, которая,как и любая система, состоит из различных элементов. Можно рассматриватьребенка-пациента наравне с другими членами семьи, то есть как индивидуума, ноуже после пятиминутной беседы становится ясно, что ребенок связан с членамисвоей семьи всевозможными узами и что его независимость и автономия — этопонятия относительные. То же касается и других членов семьи, можнорассматривать всех как индивидуумов (и это само по себе тоже система) и какучастников различных отношений.
Можно также подойти с другого конца и рассматривать в первуюочередь всю семью как систему с уникальными свойствами, которые имеют несколькоиную упорядоченность, чем индивидуальные свойства. Затем можно выделитьразличные подсистемы, каждая из которых, в свою очередь, обладает собственнымиуникальными качествами. Следует хорошо понимать, что изучение индивидуумов с ихвзаимоотношениями — это явление иного порядка, чем рассмотрение системы с ееподсистемами.
Для глубокого изучения теории и практики семьи как системыпредлагается список литературы. В настоящей главе обсуждаются лишь некоторыенаиболее важные подходы.
1. Каждая семья имеет собственный культуральный порядок,включающий: традиционные мнения, мифы и ценности, с позиций которых члены семьивоспринимают себя и других, выражают (или нет) свои чувства и высказывают своюточку зрения.
2. Каждая семья имеет также и собственный социальный порядок,который охватывает все модели взаимоотношений, соответствующие определеннымправилам, что лишь частично осознается членами семьи, но которым члены семьиобычно следуют. Эти правила способствуют поддержанию семьи во временномаспекте, а также сохранению в ней равновесия. В этой связи используется терминиз общей теории системы — «гомеостаз» или «морфостаз». Но с другой стороны,семьи знают и другие правила, которые позволяют производить изменения иприспосабливаться, для описания которых используется термин «морфогенетическиекачества» и процессы.
Для морфостатических процессов также используется термин«негативная обратная связь». Такой механизм сохраняет свою активность донейтрализации нарушения. Для морфогенетических процессов используется термин«позитивная обратная связь», который соответственно отражает закрепляющийэффект на проявляющиеся изменения. Соответственно применяются и другие термины,такие как «отклонение от процесса снижения» и «отклонение от процессаусиления». В таких семейных системах проявляется всевозможная системнаяпатология:
а) морфостаз чересчур ригиден и не дает возможностей длягибкой адаптации к неизбежным изменениям. При этом затрагиваются существенныепроблемы — по мере того, как ребенок превращается в младшего подростка илипроисходят изменения в социальном положении семьи, например потеря отцомсемейства работы. На каждую перемену семья реагирует как на вызов, которыйдолжен найти разрешение. Иногда это возможно, но в некоторых случаях измененияне могут быть нейтрализованы. В таких случаях семейный стресс воспринимается втечение длительного времени и ведет к последующей патологии;
б) саморегулирующих качеств семьи не хватает, и изменениеможет привести в результате к серьезным нарушениям равновесия в семье, что всистемной теории обозначается термином «избегание». Равновесие семьи в такихслучаях неустойчиво, и когда она попадает из одного кризиса в другой, то одинили более членов семьи могут сойти с правильного пути;
в) структура семьи аномальна, так как в ней доминируютнеобычные подсистемы вместо привычной родительской системы. Возможноформирование коалиции одного из родителей с одним или более детьми,направленной против другого родителя. Возможна также патернификация ребенка,когда ребенок должен выполнять роль родителя по отношению к одному или обоимсвоим родителям, отодвинув в сторону собственные чувства и желания;
г) у члена семьи проявляется симптоматическое поведение. Приэтом возможны психиатрические симптомы, такие как тревога, фобические идепрессивные жалобы и/или соматические симптомы без физической причины.
Характеристики симптоматического поведения:
• сравнительно сильное влияние на других;
• симптом непроизволен и не поддается контролю со стороныпациента;
• симптом закрепляется окружением. Пациент приобретает в тойили иной форме вторичное заболевание;
• симптоматическое поведение может быть выгодно другим членамсемьи (например, не обязательно выполнять досадные социальные правила, когдаСюзанна «больна» или у нее «страхи»).
Симптоматическое поведение может выполнять в семейной системедве функции:
1) в первую очередь морфостатическую (отклонения в сторонуснижения) функцию в семье. Так, ребенок может «заболеть» или у него появляетсядевиант-ное поведение как попытка уменьшить напряжение в браке своих родителей.В генезе поведенческих расстройств у детей особое место принадлежит способамразрешения конфликтов между родителями;
2) морфогенетическую (отклонения в сторону усиления) функциюв семье. Так, подросток может предпринять суицидальную попытку как крайнюю мерудля того, чтобы получить больше жизненного пространства для самого себя и чтобыизменить жесткие семейные правила.
Предпочтительно применение понятий «процессы отклонения всторону усиления» и «процессы отклонения в сторону снижения», так как ониспособствуют пониманию индивидуальной проблематики в контексте семьи. Этиавторы описывают очень часто встречающийся процесс в сторону усиления напримере девятилетнего мальчика по имени Рул, у которого были функциональныеболи в желудке и отказы от посещения школы. Родители Рула оказались в типичномпорочном круге:
• родители не в состоянии разрешить проблемы с Рулом;
• в связи с этим нарастает напряжение в семье;
• это, в свою очередь, усиливает стресс у Рула, что приводитк экстремальным проявлениям в поведении и более выраженным болям в областижелудка;
• мать активно вмешивается в дела и проблемы своего сына вовсех их проявлениях;
• отца выводит из себя отказ Рула идти в школу, и онпровожает сына туда лично;
• уже через полчаса Рул находится дома под крылышком любящейматери;
• мнения родителей по данному вопросу расходятся;
• этот конфликт в результате приводит к большему напряжению вотношениях родителей;
• в связи с этим нарастают жалобы у Рула;
• и так далее.
Вместе с тем наравне с продолжающимся процессом отклонения всторону усиления в семье идет и процесс отклонения в сторону снижения: преждеродители упрямо придерживались различных точек зрения; разногласия все больше ибольше сводились к Рулу по мере все более очевидных проявленийсимптоматического поведения; причем чем слабее были напряженность и разногласияв семье, тем «больнее» был Рул.
В таком длительном процессе создается впечатление обидеальной семье, в которой единственная проблема — это «болезнь» илиповеденческие трудности ребенка. Процесс отклонения в сторону усиления на одномуровне может привести к процессу отклонения в сторону снижения на другомуровне, в данном случае к семейным конфликтам. Данная альтернатива безопаснеедля дальнейшего существования семьи в целом. Можно поспорить, что системы вобщем имеют тенденцию к концентрации нарушений на одном уровне.
• Индивидуум может рассматриваться как самостоятельнаясистема. Предположим, что он обращается к врачу с определенными жалобами. Врачобнаруживает какие-либо проблемы, вызывающие стресс, которые и являютсяпричиной жалоб на боль в спине. Но пациент целиком сконцентрирован на своейспине (или на любых других симптоматических соматических проявлениях) инаправляет все свое внимание на это «слабое место».
• В пределах семейной системы мы видим проблемы,затрагивающие всех, но семья концентрируется лишь на одном члене семьи, у котороговсе не так, его имеют в виду, говоря, что «в семье не без урода», он являетсякозлом отпущения или больным, на которого направлено все внимание.
• В вопросах организации мы часто видим, как на одногочеловека сваливается вся вина за возникшие проблемы.
Все знают, что такие теории на практике подтверждаются оченьредко, но несмотря на это, их придерживаются, и всякий раз, когда «специалист»или «помощник» пытаются объяснить свои взгляды такой системой, то они наталкиваютсяна упорное сопротивление. На многих детей с гиперкинетическим синдромом,направляемых, например, в подростковую психиатрическую клинику, поликлинику илидругую подростковую службу по настоянию родителей, приклеивается ярлык«минимальная мозговая дисфункция» или «органическое поражение головного мозга»,так как такие дефиниции приемлемы для родителей и не встречают у нихсопротивления. Для первопричины устанавливается окончательное алиби — поражениеголовного мозга, и программа помощи может ограничиться определением направленийоптимальных подходов к подобному проблемному ребенку. По мнению родителей, нетникакой необходимости заниматься поисками каких-либо еще проблем, и если такаяпопытка предпринимается, то она разбивается о стену сопротивления и отрицания.
Детская и подростковая психиатрия обращаются в первую очередьк юному индивидууму и группируют все релевантные факторы, окружающие его.Внутри индивидуума также можно построить иерархию соматобиологических функций.Все внутренние и внешние факторы представлены в единой модели — в соответствиис системной моделью.
Термин «уровень» пришел из общей теории систем; описаниешести уровней основывается на практических соображениях создания абстрактнойметатеории, полезной для практики… Теперь мы их проиллюстрируем на примереребенка.
Уровень 6 охватывает соматические функции ребенка, включаяцентральную нервную систему, и все возможные отклонения.
Уровень 5 охватывает область предрасположенности,темперамента, характера и личности, а также все их отклонения.
Уровень 4 — это эмоциональная пограничная область междувитальной и личностной жизнью, в которой могут происходить всевозможныеинтрапсихические конфликты с их бессознательными и сознательными аспектами.
Уровень 3 представляет собой важное связующее звено междувнутренним и внешним миром, область — в основном сознательная — наблюдений,размышлений, эмоций и поведения, часть личности, которая наиболее доступна дляразличных обучающих процессов, как позитивных, так и негативных.
Уровень 2 охватывает семью, частью которой является ребенок,с ее культу-ральным распорядком (прошлое семьи, ее традиции и ценности), ссоциальным порядком семейных правил, подсистем, триад (родители + ребенок) идиад (пары: отец—мать, или отец—сын). Можно также рассматривать семью какединицу, состоящую из отдельных лиц, с которыми ребенок находится в «объектныхвзаимоотношениях». Каждый член семьи обладает собственными личностнымиособенностями, а также собственными уровнями. Каждый член семьи может еепокинуть или умереть.
Уровень 1 охватывает прежде всего расширенную семью сдедушками / бабушками, дядями и тетями, племянниками и племянницами. Сюда такжеотносятся приятели, клубы, соседи, улица, жилой квартал населенного пункта,школа, коллеги и начальники работающих членов семьи. Важен также и «большойвнешний мир», представленный радио, телевидением, внешним окружением,каникулами и т. д.
Процессы внутри уровня не уступают в значимости процессам,происходящим между уровнями. В соответствии с вышеизложенным мир пациента-ребенкаопределяется параметром «соматопсихосоциальное». Возможно ли дать этомуколичественную оценку? Если мы допустим, что соотношение «внешнего» и«внутреннего» мира у взрослого это 50% на 50%, каково же тогда это соотношениедля детей и подростков?
С помощью анамнеза, оценки семьи и, возможно,психиатрического и/или психологического исследований получены впечатления(данные) о ребенке и его окружении (уровень 1), ребенке и его семье (уровень2), о ребенке как индивидууме (уровни 3-6).
Сравнительная роль семьи в целом снижается по мере взросленияребенка. С рождения и до возраста двенадцати лет наблюдается быстроеиндивидуальное развитие, причем семья имеет на данном этапе наибольшее влияние.На ранних стадиях подросткового возраста эта пропорция меняется в связи своздействием внешнего окружения на жизнь и развитие ребенка — за счет влияниясемьи. В патологических обстоятельствах индивидуализация (процесс развитияиндивидуальности) может затормозиться на примитивном уровне и в этом случаевлияние семьи (или влияние, замещающеесемью) соответственно возрастает.Возможно также, что в процессе индивидуализации индивидуум переходит на болеенизкий уровень
Следует учитывать, чтоэта остановка или возвращение назад становятся заметны внешнему миру вотдельных случаях значительно позже, особенно в ситуациях, когда обществотребует от индивидуума того, что не в его силах.
семьядисфункциональный симптом
4 РЕБЕНОК И БОЛЬНИЦА
Заболевание ребенка — это недуг и для среды, в которой он живет, болезнь и дляродителей, для всей семьи. Это беда для всей семьи. Большое значение этогофакта должны учитывать те врач и сестра, которые собирают анамнез, стремясьвыяснить до конца происшедшее. Часто это оказывается нелегким именно из-заучастия всей семьи. Поведение родителей зависит от их отношения к детям, от ихопыта, приобретенного в ходе той же болезни у других детей, у родственников.Наиболее частой реакцией является беспокойство, озабоченность, страх родителейза ребенка. Естественно, что родители берегут детей как зеницу ока, боятся заних. Проблемой это становится лишь в том случае, если эти страхи преувеличены,если родители придают заболеванию излишне большое значение, даже ложно освещаяфакты. Положение усложняется проистекающим из такого патологического поведениячрезмерным, усиленным медикаментозным лечением ребенка. Например, врачназначает давать ребенку больше молока. В результате состояние больногоухудшается. Оказывается, что мать, желая своему детищу добра, дает емуежедневно по 2 литра молока! В деревнях часто можно встретиться и с тем, чтоозабоченные родители в лечебных целях дают ребенку алкоголь. Некоторые родителивсе еще не понимают, что спиртные не «дают силы» и не согревают слабое тело.Большое значение в переживаниях страхов у родителей имеет и страх перед смертьюребенка. Так, например, родители детей-астматиков очень боятся удушья ребенкаво время приступа. Автору самому пришлось быть свидетелем того, как во времяобычного после эпилептического припадка «воздушного голода» невыдержанная матьребенка громко кричала: «Задыхается, умирает ребенок»!
На поведение родителей особое значение оказывают и предшествующиевпечатления, переживания (например, смерть одного из детей). Страх,беспокойство родителей усиливается, они боятся повторения катастрофы и всю своюэнергию сосредотачивают на оставшемся ребенке. В таких случаях мы и встречаемсяс появлением так называемого «индуцированного диагноза». Если первый ребенокумер от менингита, то родители при головных болях невротического характера увторого ребенка непременно требуют проведения люмбальной пункции,нейрохирургических и прочих исследований.
В поведении родителей иногда наблюдается и другая крайность.Некоторые из них попросту не обращают внимания на заболевание ребенка,легкомысленны. Причиной такого поведения может быть и полное отрицание болезниребенка, отказ принять к сведению наличие его заболевания. Легкомыслие, а частои безответственность могут проявляться и в абсолютном невнимании к советамврача. А ведь нарушения в систематической даче антибиотиков, антиэпилептическихпрепаратов могут привести к серьезным и опасным последствиям.
Ребенок, особенномаленький ребенок, живет минутой, можно сказать: он вечно в настоящем. Поэтомусерьезную проблему означает отрыв от матери ребенка до пятилетнего, а еще более— до трехлетнего возраста. Отрыв ребенка от матери при попадании в больницу,незнакомая среда, предоставленность самому себе, чувство заброшенности можетпричинять как преходящие, так и стойкие, непреходящие травмы. В таких случаяхмы говорим о вредностях госпитализации, иначе — о т. н. госпитализме. Приприеме в больницу ребенок может плакать, кричать, он отказывается отпуститьмать или зло протестует абсолютно против всего и всех. По описанию Bowlby и Robertson’a, острое потрясение в таких случаях, как правило, проходиттри стадии. Первая — протест, который может продолжаться от нескольких часов донескольких недель. Ребенок громко плачет, беспокоен, ищет мать. Он не желает нис кем иным иметь дело. Затем следует второй этап: отчаяние. Ребенок монотонно, постоянноили временами, периодически плачет, зовет мать. Он может замкнуться в себе.Может возникнуть и депрессивное состояние. Обычно в этой стадии ребенокдержится тихо, не плачет. А в третьей стадии проявляется отделение, отрыв отматери, который можно уже рассматривать как успокоение. Ребенок неотворачивается от сестры, играет с ней, более того, даже может подружиться сней. Случается, что он равнодушно встречает мать, не плачет. Однако послепребывания в больнице могут проявляться и более длительные травмы: расстройствасна, ночные страхи, ночное недержание мочи или кала, страх смерти, тики,ипохондрические страхи, задержка развития или иные нарушения, напримервозникшее после операции упрямство или заикание. Естественно, могут возникнутьи более серьезные неврозы и расстройства поведения. Нужно избегать излишнихперемен среды, смены персонала в детских лечебных учреждениях, стремиться кформированию личных контактов с ребенком и его связи с новой средой, кстабилизации этих связей. Особая осмотрительность необходима при направлении вбольницу детей до пятилетнего возраста. Стационарное лечение детей дотрехлетнего возраста рекомендуется только в безусловно показанных случаях. И вэтих случаях ребенка следует соответственно подготовить к поступлению в больницу.Рекомендуется предварительно побеседовать с ребенком, познакомить его сбольничной средой, врачам и сестрам — подружиться с ним. Естественно, лучшевсего, если рядом мать. Целесообразно, чтобы мать проводила ребенка в больницуи на некоторое время еще осталась с ним там. Ни в коем случае нельзя оставлятьребенка в больнице, прибегая к обману, насилию, различным уловкам. Любой обман,любые уловки, насилие, ложь вредны. После того как мать ушла, сестраобязательно должна поиграть с ребенком, заняться им, быть может, рассказать емусказку, постараться расположить его к себе. Нельзя прибегать к насилию,например при купании или раздевании упирающегося ребенка. В период пребывания вбольнице, если родители не могут посещать больного ребенка, они должны непременноприсылать письма, подарки, любыми средствами укреплять связь с детьми, даваяребенку почувствовать, что по-прежнему любят его, что всегда с ним. Сестра тожеобязана сделать все возможное для формирования хороших отношений с ребенком,она никогда не должна забывать о значении эмоциональных факторов. Безусловно,необходимо отвечать на проявления чувств со стороны ребенка взаимностью. Создавхорошую связь с ребенком, можно сделать очень многое в борьбе против вредностейгоспитализации.
Библиографический список
1. ЛагерхеймБ., Гиллберг К. (Lagerheim В., Gillberg С.) Психиатрия детского иподросткового возраста / Под ред. К. Гиллберга и Л. Хеллгрена. М.: ГЭОТАР-МЕД,2008. С. 355-358.
2. МорозоваЕ. И. Новые подходы к организации помощи семьям, воспитывающим проблемных детейраннего возраста//Дефектология. 2009. № 3. С. 49—57.
3. КолпаковаЛ.М., Мухаиметзянова Г. Н. Особенности эмоционально-личностных отношений матери иребенка-инвалида (на примере младшего школьного возраста) // Материалы II Международного Конгресса «Молодоепоколение XXI века: актуальные проблемысоциально-психологического здоровья». Минск, 3-6 ноября: РИТМ, Социальныйпроект, 2010. С. 105-106.
4. ГусловаМ. Н., Стуре Т. К. Психологическое изучение матерей, воспитывающихдетей-инвалидов// Дефектология. 2009. № 3. С. 28-31.
5. ЗайцевД. В. Социологический анализ современной семьи в России //Дефектология. 2008. №6. С. 3-10.