–PAGE_BREAK–1.6 Етіологія СНІДу
ВІЛ відноситься до групи ретровірусів, які мають в структурі віріонів зворотну транскриптазу — фермент, що синтезує ДНК на матриці РНК вірусу.
В даний час можна говорити про існування принаймні трьох генотипів збудника імунодефіциту людини: ВІЛ-1, ВІЛ-2 і НТLV-4. З них найбільш поширений ВІЛ-1. ВІЛ-2 виявлений в крові хворих і заражених головним чином в Західній і Центральній Африці, декілька випадків захворювання, викликаних ВІЛ-2, зареєстровано в Європі. Що стосується HTLV-4, то швидше за все він є різновидом ВІЛ-2. Таким чином, звичайним збудником імунодефіциту людини в наші дні можна вважати ВІЛ-1, відоміший в літературі просто як ВІЛ[5,9,11,28].
ВІЛ знайдений в багатьох клітинних елементах і рідких середовищах організму хворих і інфікованих. Особливе місце серед них займають кров і сперма:
Кров— це головний плацдарм, де розгортаються процеси, що приводять до пригнічення імунітету — головному патогенетичному механізму інфекції ВІЛ. Крім того, кров, як відомо, грає одну з провідних ролей в передачі інфекції. ВІЛ знайдений як в клітинах крові, головним чином в лімфоцитах, так і в плазмі і її фракціях.
Сперма— основний транспортер вірусу при розповсюдженні інфекції ВІЛ.
Доведена присутність ВІЛ в слині, сльозах, поті, жіночому молоці і спинномозковій рідині. З них передача захворювання можлива лише через молоко (щоденне впровадження вірусу в організм дитини протягом тривалого часу). Питання про кількість ВІЛ в біологічних рідинах залишається відкритим. Загальновизнано, проте, що його концентрація в крові найбільша, а в слині, сльозах, поті і жіночому молоці, незначна. До цього слід додати, що в слині міститься особливий інгібітор ВІЛ, що частково блокує його здатність інфікувати лімфоцити. Крім того, ВІЛ знайдений в моноцитах/макрофагах крові, лімфатичних вузлах, тканині легень, кістковому мозку і в інших органах, а також в тканині нервової системи, включаючи центральну. Припускають, що в біологічних рідинах і екскретах залоз ВІЛ може знаходитися у вільному стані[5,9,21,23].
ВІЛ — малостійкий мікроорганізм. Він легко інактивується під впливом 0,3% розчину перекису водню, 0,5% розчину формальдегіду, 0,5% розчину лізолу, 3 % розчину хлораміну, ефіру, ацетону, 70% спирту, 0,2% розчину гіпохлориду натрію і ін. Придушення інфекційності і активності ВІЛ відбувається також під дією спермінцида (контрацептивного препарату, здатного інактивувати і вірус герпесу). Високі температури (вища 57°С) повністю інактивують ВІЛ в матеріалі. Разом з тим вірус зберігає інфекційність у висушеному стані 4-6 днів при температурі 22 °С і відносно малочутливий до іонізуючого випромінення і ультрафіолетового опромінення.
Розвиток інфекції обумовлюється проникненням ВІЛ в кров людини, яка заразилася. За сучасними уявленнями, це відбувається при статевих контактах, парентеральних маніпуляціях (використання не стерильних голок, шприців і інших інструментів), переливанні крові і її препаратів, пересадці органів і тканин, а також від інфікованої матері до дитини[9,15,18].
1.7 Патогенез СНІДу
У основі патогенезу інфекції ВІЛ лежить наростаючий дефект імунітету, особливо клітинного, за рахунок лімфопенії, що поєднується з функціональною неспроможністю лімфоцитарних клітин. Ці зміни особливо виражені у фіналі захворювання, тобто при СНІДові. Лімфопенія виникає головним чином в результаті лізису Т-хелперів, основної мішені, на яку діє ВІЛ[4,7,9,13].
Таким чином, зараження ВІЛ приводить в першу чергу до поразки Т-хелперів, що спричиняє за собою ланцюг імунних порушень, що обумовлюють беззахисність організму перед багатоманітною мікрофлорою і зростанням новоутворень.
Разом з тим ураження головного і спинного мозку можуть бути обумовлені прямою дією ВІЛ на морфологічні структури цих органів поза зв’язком з імунним дефіцитом. Р. Галло ще в 1984 р. вперше знайшов ВІЛ в тканинах головного і спинного мозку. Це дозволило віднести здатність ВІЛ вражати нервову систему до числа головних характеристик вірусу разом з імуносупресією. Подальші дослідження підтвердили точку зору Р. Гало[2,4,9,11].
При відсутності терапії, ризик інфікування новонародженого від ВІЛ — інфікованої матері складає від 15 до 25% в розвинутих країнах, і 25 — 35% в країнах, що розвиваються.
У дітей, народжених від ВІЛ-позитивної матері до 12-15 місяців життя в крові визначаються пасивно набуті антитіла, що проникли через плаценту від матері, таким чином тест на антитіла буде позитивним. В даний час ранній діагноз, у дітей до 18 місяців, може бути встановлений виявленням нуклеїнових кислот ВІЛ за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Виключити ВІЛ-інфекцію у новонародженого, в даних випадках, дозволяють лише два негативні результати ПЛР: один повинен бути одержаний у віці від 1 до 4 місяців, інший — у віці старше за 4 місяці.
Стадії розвитку СНІДу
1.Початкова стадіярозвивається так, приблизно у половини інфікованих протікає гостро, по типу інфекційного мононуклеозу. Ця стадія наступає через 2 — 4 тижні після зараження, продовжується від 3 до 14 діб з подальшим спонтанним регресом, супроводжується утворенням антитіл до ВІЛ.
Клінічні прояви:головний біль, нездужання, загальна слабкість, підвищена пітливість, артралгія, міалгія, лихоманка, ангіна, фарингіт, генералізованна лімфаденопатія, діарея. Можливі епілептичні напади. Ураження шкіри представлене численними, розсіяними по всій поверхні блідо-рожевими плямами округлих і овальних контурів розмірами від кола шпилькової голівки до чечевиці і більше. Характерна лімфопенія[17,23,24].
Безсимптомна стадія, або стадія вірусоносіння,не супроводжується якими-небудь клінічними проявами. Її розпізнавання можливе лише лабораторним шляхом: виділенням вірусу, визначенням антигена і антитіл до нього і вивченням імунних показників.
Для виявлення вірусносіїв, а отже, і «найпідступніших» джерел інфекції ВІЛ обстежують в першу чергу донорів крові, плазми, сперми і органів, представників груп ризику і статевих партнерів хворих на цю інфекцію. Розпізнавання безсимптомної стадії пов’язане з великими труднощами. Перш за все слід вказати на проміжок часу між інфікуванням і продукцією антитіл. Його тривалість точно не встановлена. У експерименті на шимпанзе переливання плазми, інфікованої ВІЛ, супроводжувалося сероконверсією (підвищення титрів антитіл до відповідного антигена) протягом 3 — 12 тижнів. У клінічній практиці сероконверсія наступає приблизно в терміни від 2 до 7 тижнів. Допускається прихована персистентна вірусемія за відсутності антитіл. Мабуть, антитіла до ВІЛ утворюються не завжди або вони швидко вступають в комплекс з вірусним антигеном і тому не виявляються.
Тривалість бессимптомної стадії, за сучасними уявленнями, коливається від декількох місяців до 5 — 6 років, складаючи у
гомосексуалістів в середньому 3,5 роки.
2.Стадія генералізованної лімфаденопатіївідноситься до числа закономірних станів при інфекції ВІЛ. Вона зустрічається у 90 % хворих.
З периферичних лімфатичних вузлів до процесу залучаються переважно розташовані вище пояса: під — і надключичні, підборіддя, підщелепні, при — і завушні, потиличні і особливо часто шийні. Проте можуть виявитися збільшеними пахових, стегнових і підколінних лімфатичних вузлів. Лімфаденопатія може розглядатися як клінічний тест інфекції ВІЛ, якщо вона вражає не менше двох груп лімфатичних вузлів (лежачих вище за пояс) і зберігається більше 3 міс. При цьому необхідно виключити лімфаденопатію іншої природи (пухлинну, паразитарну, бактерійну, трипонемну і ін.)[7,17,23].
Лімфаденопатія при інфекції ВІЛ може протікати по змішаному типу через приєднання до реактивних змін вторинних інфекційних (в першу чергу інфекція мікобактеріями) і неопластичних (звичайно саркома Капоші) процесів. Лімфаденопатія може продовжуватися довго, деколи багато років, з періодами загострення і ремісій, залишаючись єдиною клінічною ознакою інфекції ВІЛ, СНІД — асоційований, (СНІД — подібний, СНІД — залежний, СНІД — зв’язаний) комплекс звичайно формується на фоні генералізованої лімфаденопатії через 1,5-3 роки від її початку в результаті приєднання в різній послідовності і поєднанні численних і різноманітних загальних порушень і поразки різних органів тканин і систем. Комплекс може розвинутися і без передуючої лімфаденопатії, що, втім, буває вельми рідкісне.
Клінічні прояви СНІДасоційованого комплексу вражають своїм різноманіттям і строкатістю: головний біль, слабкість, нездужання, підвищена стомлюваність і пітливість, лихоманка, кашель, міалгія, артралгія, зниження апетиту, схуднення, діарея, вторинні інфекції, судинні зміни, новоутворення і інші патологічні процеси.
Лабораторні зміни зводяться до лейко-, лімфо-, тромбоцитопенії і порушенням клітинного імунітету. Спочатку ці патологічні стани виражені помірно, можуть піддаватися регресу, за виключенням, мабуть, невблаганно прогресуючого схуднення. З часом тяжкість клінічних симптомів наростає, що може закінчитися формуванням повного СНІДу.
Синдром набутого імунного дефіциту — фінал інфекції ВІЛ — виявляється летальними ускладненнями у вигляді важких, звичайно множинних опортуністичних інфекцій і різних новоутворень.
По переважанню симптомів в клінічній картині, згідно рекомендаціям ВООЗ, умовно можна виділити 4 форми захворювання: легеневу, неврологічну, шлунково-кишкову і гарячкову[7,12].
Легенева форма.У клінічній картині цієї форми переважають симптоми пневмонії (задишка, гіпоксія, болі в грудях, кашель), що розвиваються на фоні лихоманки, наростаючого схуднення і загального стану, що погіршується. Рентгенологічно відзначають обширні інфільтрати в легенях.
Неврологічна форма.Згідно численним дослідженням, що включають і вивчення матеріалу аутопсії, прояви патології нервової системи при інфекції ВІЛ дуже часті (до 90-95%), різноманітні і неоднорідні як по клінічних характеристиках, так в залежності від причин. Вони не обмежуються фінальною стадією захворювання, а на будь-якому його етапі, можуть торкатися всіх відділів нервової системи, протікати без пригноблення імунітету. Це енцефалопатія, менінгіт, енцефаліт, мієлопатія[9,17].
Шлунково-кишкова форма.Тут провідний синдром — персистируюча або рецидивуюча діарея з прогресуючим схудненням, зневодненням і інтоксикацією. Стілець частий, водянистий, з втратою рідини до 10-15 л/добу., нерідко з домішкою слизу, гною і крові; може бути смердючим. Суб’єктивно хворі відзначають біль по ходу кишечника. Іноді розвиваються язви шлунку і дванадцятипалої кишки, холецистит, гепатит, хронічний коліт, шлунково-кишкові кровотечі і інші поразки органів травлення. Як збудники діарейното синдрому описані емтамеба, лямблії, шигелли, сальмонелли, мікобактерії, і багато інших — мікроорганізми. Проте основну етіологічну роль виконують кокцидії. Синдром може бути обумовлений і пухлинними поразками кишечника, перш за все саркомою Капоши і лімфомою.
Гарячкова форма— постійні або епізодичні підйоми температури до фебрільной, що супроводжуються схудненням, загальним нездужанням, наростаючою слабкістю. Етіологія невідома. У багатьох випадках у хворих з подібною симптоматикою в біоптатах кісткового мозку, лімфатичних вузлів і печінки знайдені мікобактерії[7,9,17].
При дермальном типі первинно вражаються шкірні покриви і слизисті оболонки. Ініціальні прояви на відміну від класичної саркоми Капоши частіше виникають на верхній частині тулуба, голові, шиї і інших ділянках шкіри, а також залишаються, як і раніше стопи і гомілки.
Надалі процес набуває агресивну течію з розповсюдженням по шкірі, утворенням масивних конгломератів і залученням внутрішніх органів. Крім проявів саркоми Капоши, у хворих виявлені лихоманка, схуднення, слабкість, анорексія, діарея, різноманітні вірусні, бактерійні і протозойні інфекції.
Саркомі Капоши при СНІДові властиві наступні клінічні характеристики: молодий вік хворих, яскраве забарвлення і соковитість елементів висипу, їх локалізація на голові, особливо на шиї, тулубі, в порожнині рота, на геніталіях, швидка діссемінація, агресивна течія із залученням в процес лімфатичних вузлів і внутрішніх органів. Подібну еволюцію саркома Калоші проходить звичайно за 1,5-2 роки. Сукупність цих ознак дозволяє достовірно відмежувати саркому Капоши в рамках СНІДу від її класичного різновиду[5,9,14]. Середня тривалість життя людини, страждаючого ВІЛ, складає від 7 до 10 років.
РОЗДІЛ 2
ХАРАКТЕРИСТИКА ШЛЯХІВ ЗАРАЖЕННЯ, ПРОФІЛАКТИКИ ЗАРАЖЕННЯ ТА ПІДТРИМКИ ВІЛ — ІНФІКОВАНИХ
2.1 Групи ризику захворювання
І група— приблизно 3/4 хворих на СНІД інфікуються при статевих стосунках, головним чином гомосексуальних. Гомосексуалісти, особливо «пасивні» складають першу по значенню групу ризику. Вірус, що міститься в спермі, при її виливу в пряму кишку може проникнути в кишечник і потім, ймовірно, через пошкоджену слизову оболонку в кров.
ІІ група ризику— наркомани, що користуються для внутрішньовенного введення наркотичних засобів загальними не стерильними голками і шприцами. Їх відсоток в структурі захворюваності СНІДом коливається в різних країнах від 11 до 17%.Хочу відзначити, що немало осіб відносяться одночасно до обох груп, тобто до гомосексуалістів і до наркоманів.
ІІІ група— хворі на гемофілію, на яку частіше страждають, особи чоловічої статі.
IV група— діти, що народилися від матерів, інфікованих ВІЛ.
Передача ВІЧ від матері дитині (перинатальне інфікування) може бути до і під час пологів або безпосередньо після них.
Загальний ризик передачі ВІЛ від інфікованої матері дитині складає від 25 до 40 %. Були зареєстровані випадки інфікування дітей при кесаревому розтині. У літературі є повідомлення про випадки постнатальної передачі ВІЛ (через грудне молоко) у дітей, що мали контакт при грудному вигодовуванні з матерями, інфікованими ВІЛ вже після пологів.
Дослідження показали, що ВІЛ може бути переданий плоду навіть на терміні 8 тижнів, оскільки його знаходили в абортованому плоді. Проте дослідники впевнені, що в основному передача вірусу відбувається на пізніх термінах вагітності або незадовго до пологів[7,15,22].
Передача ВІЛ від матері до дитини(ПМД)
За оцінками, в світі щорічно вагітніють 200 мільйонів жінок, при цьому 2,5 мільйони з них — ВІЛ-інфіковані. Одна з основних задач — добитися того, щоб 99% вагітних, не заражених вірусом, зберегли свій негативний ВІЛ-статус. Ця задача нерозривно пов’язана з широкомасштабними зусиллями по профілактиці передачі ВІЛ від матері дитині.
Затверджений на міжнародному рівні підхід до профілактики
ПМД включає цілий ряд стратегій:
1) первинна профілактика ВІЛ- інфекції серед майбутніх батьків;
2) попередження небажаної вагітності серед ВІЛ- інфікованих жінок;
3) профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини.
Проте інфекція ВІЛ давно вийшла за межі цих традиційних груп ризику і несе загрозу всьому людству. Зараз особливу тривогу викликають надшвидкі темпи повсюдного розповсюдження СНІДу.
Один з шляхів інфікування населення в широких масштабах — переливання крові і її компонентів. У різних країнах Європи таким шляхом заразилися від 1,4 до 20,5 % хворих на СНІД, в середньому по Європі -6 %, по США — 2 %. Середній вік хворих цієї групи — 54 роки; чоловіки і жінки захворюють СНІДом однаково часто.
Тепер доведено, що плазму крові і приготовані з неї препарати можна надійно знешкоджувати, інактивуючи ВІЛ. Залишаються небезпечними препарати клітинних форм — еритроцитарна маса, лейкоцити, тромбоцити, а також кістковий мозок від заражених донорів.
Інфекція ВІЛ може бути передана при трансплантації різних органів і штучному заплідненні жінок. Ця обставина збільшує небезпеку розповсюдження вірусу, оскільки і трансплантація органів, і штучне запліднення прийняли широкі масштаби[1,7,17].
Загальними шприцами продовжують користуватися, на жаль, не тільки наркомани, але і медики, причому по злочинній лінії іноді замість їх стерилізації обмежуються лише зміною голок. При таких обставинах можливі спалахи внутрішньолікарняної ендемії інфекції ВІЛ. Прикладом цього може служити трагедія в дитячих лікарнях Елісти і Волгограду, в яких таким шляхом було заражено декілька десятків дітей.
До теперішнього часу не доведена можливість передачі ВІЛ повітряно-краплинним шляхом, через харчові продукти або яким-небудь іншим шляхом, можливим при тісному побутовому спілкуванні. Припущення про передачу кровососальними комахами виказане деякими дослідниками, не підтвердилося дослідними роботами в США і Африці[2,4,17].
2.2 Критерії розпізнавання інфекції ВІЛ
Розпізнавання інфекції ВІЛ, особливо на ранніх етапах, дуже складне. Лікар перш за все повинен бути особливо уважним відносно цієї інфекції, пам’ятати про її невблаганне розповсюдження в нашому суспільстві. Діагностична програма при інфекції ВІЛ повинна включати 3 основні фрагменти[1,7,13].
1. Анамнез-відомостіпро приналежність до груп ризику, статевого зв’язку з людьми з цих груп, безладного статевого життя, особливо з великою кількістю партнерів. Необхідно враховувати також вказівки обстежуваного на тривале перебування за кордоном, особливо в регіонах, ендемічних відносно інфекції ВІЛ, на статеву близькість з жителями цих регіонів, на переливання крові і на лікування у минулому з використанням не одноразових шприців і систем для внутрішньовенного введення лікарських засобів.
2. Аналіз клінічної симптоматики.Різноманітні клінічні прояви інфекції ВІЧ мають загальні особливості — важке протікання, наростаюча тяжкість, поєднання різних патологічних станів, стійкість до терапії. Також до найчастіших ознак Сніду відноситься збільшення лімфатичних вузлів. Частіше збільшуються задньошийні, надключичні, ліктьові, пахвові і пахові лімфатичні вузли.
Ранні симптоми ВІЛ:
— лихоманка невиясненої етіології більше 1 міс;
— загальна слабкість;
— головний біль;
— підвищена стомлюваність;
— тривала діарея (більше 1-2 місяців);
— нез’ясовна втрата маси тіла на 10% і більш;
— пневмонія, стійка до стандартної терапії;
— затяжне, повторюється або непіддатливе звичному лікуванню запалення
легенів;
— бронхіальний і легеневий кандидоз;
— постійний кашель більше 1 міс;
— збільшення лімфовузлів 2-х і більше груп понад 1 міс;
— недоумство у раніше здорових людей;
— лімфома головного мозку;
— інші, важчі хвороби.
3. Лабораторні тести.Діагноз інфекції ВІЛ завжди повинен мати лабораторне підтвердження. З цією метою використовують індикацію вірусу імунодефіциту і його компонентів в матеріалі від хворих, виявлення противірусних антитіл і визначення специфічних змін в імунній системі. У практичній охороні здоров’я найбільше поширення набули методи виявлення противірусних антитіл-імуноферментний аналіз, імуноблотінг і імунопреципітація.
Імуноферментний метод вигідно відрізняється відносною технічною простотою, доступністю реагентів, можливістю автоматизації практично всіх етапів дослідження. Проте цей метод не застрахований від похибки результатів. З метою її виключення вдаються до подальшої верифікації сироваток за допомогою імуноблотінга або імунопреципітації. Певне місце в лабораторній діагностиці належить імунологічним методам. Проте, як це вже наголошувалося, інфекція ВІЛ з переважною поразкою центральної нервової системи може протікати і без імунних порушень[1,13,16].
2.3 Профілактика зараження ВІЛ інфекцією
Основу сучасної боротьби з інфекцією ВІЛ повинно складати попередження її розповсюдження. Тут особливу увагу слід направити на санітарну освіту з метою зміни поведінкових і гігієнічних навиків.
У санітарно-освітній роботі слід розкрити шляхи передачі захворювання, особливо підкресливши, що основний з них — статевий шлях; показати згубність безладного статевого життя і необхідність використання презервативів, особливо при випадкових контактах[5,16,23].
Особам, що входять до груп ризику, рекомендують не брати участь в донорстві, а інфікованим жінкам — утриматися від вагітності; важливо застерегти від користування загальними зубними щітками, бритвами і іншими предметами особистої гігієни, які можуть бути забруднені кров’ю і іншими біологічними рідинами інфікованих.
Важлива роль в боротьбі з розповсюдженням інфекції ВІЛ належить активному виявленню інфікованого шляхом використання тест-систем для визначення противірусних антитіл. Такому визначенню підлягають донори крові, плазми, сперми, органів і тканин, а також гомосексуалісти, повії, наркомани, статеві партнери хворих на інфекцію ВІЛ, хворі на венеричні хвороби, в першу чергу сифілісом. Серологічне обстеження на ВІЛ повинні проходити українські громадяни після тривалого перебування за кордобом і проживаючим в Україні іноземцям, особливо ті які приїхали з ендемічних по інфекції ВІЛ регіонів. Невідкладною мірою попередження інфекції ВІЛ залишається заміна всіх шприців одноразовими або принаймні чітке дотримання правил стерилізації і використовування звичайних шприців[17,23].
Властивості вірусу імунодефіциту людини і шляху його передачі визначають способи профілактики і попередження подальшого розповсюдження інфекції.
ВІЛ не стійкий в зовнішньому середовищі, швидко гине при кип’ятінні і під впливом таких дезинфікуючих речовин, як наприклад, розчин хлорного вапна. Проведення стандартних заходів щодо знезараження медичного інструментарію в лікарняних умовах, тестування на наявність антитіл всіх порцій донорської крові і інших біологічних рідин ефективно попереджають розповсюдження вірусу в лікувальних установах.
Для попередження передачі статевим шляхом украй ефективним способом є використовування презервативів. Різноманітні програми статевого виховання, націлені на відстрочення початку статевого життя, збереження вірності партнеру і використовування презерватива також довели свою результативність в багатьох країнах світу[6,9,10].
Комплекс заходів щодо інформування споживачів наркотиків з питань здоров’я, який включає розповсюдження серед них профілактичної літератури, обмін шприців для орієнтації наркоспоживачів на використання тільки стерильних інструментів, надання можливості замісної терапії, — переконливо довів свою ефективність в попередженні розповсюдження ВІЛ-інфекції в багатьох країнах світу і нерідко визначається терміном «зниження шкоди від ін’єкційного вживання наркотиків».
В даний час в Австралії, США, в багатьох країнах Західної, Центральної і Східної Європи проводяться програми по обміну голок і шприців, аутрич-роботи (інформаційно-роз’яснювальна діяльність соціальних працівників і волонтерів-добровольців «на вулиці»). Вживається з середини 60-х років XX ст. для зняття гострих проявів абстинентного синдрому (ломки) замісна терапія, при якій наркозалежний приймає строго вивірені дози метадону — синтетичного аналога «вуличних» наркотиків — також довела свою ефективність в зниженні зростання ВІЛ-інфекції.
Прийом сучасних препаратів дозволяє значно знизити (2-10%) ризик інфікування дитини від ВІЛ-позитивної матері.
продолжение
–PAGE_BREAK–