Состояние моноаминовых систем при парафилиях

Б.М.Коган, А.З.Дроздов, А.А.Ткаченко, А.В.Талицкий,И.А.Ковалева, Т.С.Филатова, И.В.Маньковская, Л.О.Пережогин, Ю.Е.Куниковский
1 Участие медиаторов в деятельности ЦНС
Рольи значение катехоламинов в жизнедеятельности организма достаточно хорошоизвестны (Глебов Р.Н., Крыжановский Г.Н., 1978; Машковский В.Д. с соавт., 1983;Kopin, 1985; Kagedal B., Goldstein D.S., 1988; Nyyssonen, Parviainen, 1989;Esler et al., 1990;). Основными катехоламинами (КА) являются норадреналин (НА),адреналин (А), дофамин (ДА). Катехоламины осуществляют синаптическую передачунервного импульса в центральной и вегетативной нервных системах, или, инымисловами, являются нейромедиаторами. Помимо этого КА, в первую очередьадреналин, выполняют гормональные функции широкого спектра действия. ЯдраНА-ергических систем головного мозга располагаются в продолговатом и среднеммозге (в частности, в синем ядре), а терминали оканчиваются практически во всехотделах головного мозга, включая подкорковые ядра, гипоталамус, мозжечок и коруголовного мозга (Topel, 1985; Rogeness et al., 1992). Эти нейронные структурымодулируют и контролируют интегративную деятельность головного мозга, организуютсогласованную активность практически всех компонентов центральных нервныхмеханизмов. Дофаминовые системы головного мозга организованы в более компактныесистемы, выполняющие четко очерченные функции. Наиболее мощными ДА-ергическимисистемами являются нигростриальная, регулирующая моторные функции организма,мезолимбическая и мезокортикальная, играющие заметную роль в формированиимотивационных механизмов влечений; гипоталамические системы, контролирующиесекрецию пролактина гипофизом и некоторые другие эндокринные функции (Topel,1985; Rogeness et al., 1992). Долгое время считалось, что адреналин не являетсяцентральным нейромедиатором, однако к настоящему времени имеются предположенияо существовании в мозге также и адреналинергических нейронов (Hokfelt et al,1974).
Напериферии организма НА выступает в роли медиатора симпатической нервнойсистемы, которая осуществляет контроль над всеми внутренними органамиорганизма, включая кардиоваскулярную систему, желудочно-кишечный тракт, системывыделения и детоксикации. Адреналин является основным гормоном мозгового слоянадпочечников, который вместе с симпатическими структурами составляетсимпатоадреналовую систему организма, являющуюся базой приспособительныхадаптивных реакций организма, и обеспечивающую соответствующие гомеостатическиеперестройки в ответ на любые воздействия.
Имеютсякосвенные данные, свидетельствующие, что на периферии организма, в частности впочках, могут существовать и дофаминергические нейроны, таким образом, ДА такжевыполняет нейромедиаторные функции и в периферической нервной системе (Ball etal., 1982; Bradley, Hjemdahl, 1986). Широта биологических функцийкатехоламиновых структур наряду с неспецифичностью и уникальной ролью этихмолекул в гомеостатическом балансе организма чрезвычайно затрудняютисследование роли нарушений ключевых этапов метаболизма КА в патогенезепсихических расстройств. Действительно, оценка особенностей центральныхмоноаминовых систем по результатам исследований периферических жидкостейявляется весьма непростой задачей. В качестве иллюстрации можно привестиследующие примеры.
Катехоламиновыеи индоламиновые системы реагируют на все виды стрессов, включая физическуюнагрузку и действие психологических раздражителей, системы адаптации меняютсвой статус при практически любых соматических заболеваниях (Большакова Т.Д.,1973; Васильев В.Н., Чугунов В.С., 1985). Неврологические расстройства также взначительной мере связаны с деятельностью моноаминовых механизмов (ЧугуновВ.С., Васильев В.Н.,1984). Не вызывает никаких сомнений тот факт, что патологиямоноаминовых систем является одним из этиологических факторов многихпсихических нарушений.
1.2 Основные пути метаболизма медиаторов
Принципиальныепути метаболизма катехоламинов в настоящее время достаточно хорошо изучены иинформация об этом представлена в исчерпывающих обзорах, вышедших в последнеедесятилетие. Системы утилизации активных нейромедиаторных и гормональныхмолекул имеют огромное значение для нормальной жизнедеятельности организма.Быстрое устранение действующих медиаторных единиц не менее важно, чем механизмыоперативного выброса нейромедиатров в ответ на нейрональный потенциал действия.Хорошо известно, что основными процессами инактивирования катехоламиновыхмедиаторов в синаптической щели являются энергозависимый специфический обратныйзахват НА и ДА пресинаптическим окончанием и метилирование медиаторных молекул,катализируемое катехол-О-метилтрансферазой. Моноаминоксидаза является важнейшимферментом катаболизма КА. Считается, что имеются две основные формымоноаминоксидазы (МАО) — МАО-А и МАО-Б, различающиеся в первую очередь посубстратной и ингибиторной специфичности. Ферментная система не обладает узкойсубстратной специфичностью и способна окислять широкий круг моноаминов и ихметаболитов. Образовавшаяся в ходе реакции молекула альдегида весьманеустойчива и сразу подвергается окислению до кислоты или восстановлению доспирта. (Горкин В.З.,1981).
Помнению большинства исследователей, основными ферментативными системамикатаболизма катехоламиновых нейромедиаторов в организме являютсямоноаминоксидаза и катехол-О-метилтрансфераза (КОМТ). Однако известно также осуществовании третьего пути биохимической инактивации катехоламинов — конъюгационных процессах с образованием их сульфо- и глюкуроновых эфиров.Изучению особенностей этого пути метаболизма катехоламинов уделялосьзначительно меньшее внимание, несмотря на то, что многие факты о биохимическойстороне процессов образования и выведения конъюгатов относительно давноизвестны. Итак, в организме присутствует большой пул конъюгированных молекулкак самих катехоламинов, так и их метаболитов. Феномен конъюгационногоинактивирования КА широко распространен среди млекопитающих, и человек обладаетодной из самых развитых систем конъюгирования КА, выполняющей важныефизиологические функции (Dousa, Tyce, 1988). У людей около 70 % А и НАэкскретируются в виде конъюгатов, в основном сульфатов (Kahane et al., 1967), вкрови человека 95 — 99 % дофамина находится в форме сульфатов, концентрацияконъюгированных форм НА, А, норметанефрина в 3-4 в раза превосходит показателисвободных форм этих молекул в циркуляции (Johnson et al., 1980; Yoneda et al.,1984). Конъюгированные формы катехоламинов (КА-К) составляют основную частьэкскретируемых молекул КА (60 — 80 %), в первую очередь это относится к ДА (VanLoon, 1980; Scott, Elchisak, 1983, Yamamoto et al., 1995). Основные метаболитыКА — диоксифенилуксусная кислота (ДОФУК), гомованилиновая кислота (ГВК),ванилилминдальная кислота (ВМК), метанефрин (М), норметанефрин (НМ),метоксифенилэтиленгликоль (МОФЭГ) также экскретируются главным образом в видеконъюгированных форм (Roth J.A., Rivett J. 1982). Более того, коньюгаты КА,МОФЭГ и других метаболитов составляют большую часть этих веществ вспинномозговой жидкости. В то же время молекулы-предшественники катехоламинов вцепи биосинтеза активных медиаторов (диоксифенилаланин (ДОФА), тирозин) вменьшей степени подвержены реакциям конъюгирования (Roth J.A., Rivett J.,1982). Таким образом, конъюгационные процессы представляют универсальныймеханизм превращения молекул, имеющих катехольное кольцо, с образованиемметаболических неактивных молекул, которые являются основной формойсуществования катехоламинов в биологических жидкостях человека. Кроме того,популяция НА-К более стабильна по сравнению со свободными формами и не стольрезко меняется на фоне кратковременных стрессорных воздействий (Claustre etal., 1983; Ratge et al., 1986), тогда как более длительные периоды увеличенияактивности симпатической нервной системы могут приводить к увеличениюконцентрации связанных форм КА в крови (Gaudin et al., 1990). При циррозе,например, на фоне хронического подъёма уровня НА и ДА в плазме крови возрастаетсодержание и сульфатированной формы дофамина (ДА-С) и глюкуронированной формы норадреналина(НА-Г) (Gaudin et al., 1990). Однако существует и такое мнение, что активностьсимпатических нейронов не связана с уровнем КА-К в крови. Так, Cuche et al.(1990) продемонстрировали, что после сильных стрессорных воздействий(электрошок и инсулиновая гипогликемия) содержание КА-C в крови через 2 и 20мин не увеличивается, а снижается, тогда как уровень НА-Г через 2 минвозрастает. Тем не менее, в связи с тем, что глюкурониды составляют небольшуючасть КА-К, это не может играть существенной роли в метаболизме активныхмолекул медиаторов. Не вызывает сомнений, что уровень КА-К в крови являетсяболее стабильной популяцией молекул по сравнению с их свободными формами иуровень КА-К не подвержен быстрым изменениям при перестройках функционального состояниясимпатической нервной системы.
1.3 Роль моноаминов в патогенезе психическихрасстройств
Приизучении участия катехоламиновой системы в патогенезе психических иневрологических заболеваний возникает закономерный вопрос о ролиинактивационного конъюгирования в синаптических процессах головного мозга.Суммируя известные литературные данные, можно утверждать, что популяцияконъюгированных молекул катехоламинов отличается следующими чрезвычайно важнымидля поддержания гомеостаза особенностями. С одной стороны, сульфо- иглюкуроноконъюгирование является эффективным и быстрым механизмом дляинактивации медиаторных и гормональных веществ как в мозге, так и на периферии.С другой стороны, связанные КА не являются биологически нейтральным пуломмолекул и формируют депо биологически активных молекул.
Взаключение нужно отметить, что в настоящее время исследователи уже сталиосознавать, что роль конъюгирования КА в организме (учитывая функции самих КА вподдержании гомеостаза) достаточно велика, хотя до сих пор прикладные работы восновном посвящены исследованию суммарного количества КА и их метаболитов.Несмотря на то, что в отдельных работах получены интересные результаты посодержанию КА-К при депрессиях (Jimerson et al., 1981; Kienzl et al., 1990;Mine et al., 1993), болезни Паркинсона (Kienzl et al., 1990), наркоманиях(Faraj et al., 1993) и других расстройствах, период активного прикладногоиспользования накопленных теоретических данных о механизме конъюгирования КАпри изучении биологических основ психических заболеваний еще не наступил.
Состояниепроблемы соотношения клинических признаков психических расстройств иособенностей обмена катехоламиновых медиаторов в настоящее время трудно назватьудовлетворительным. Сложилась весьма интересная ситуация — за 35 летинтенсивных исследований накоплен огромный фактический материал по данномувопросу, однако вследствие множества противоречивых данных единой концепцииучастия КА — систем в патогенезе аффективных расстройств до сих пор не создано,не выявлены прогностические и диагностические особенности метаболизма,позволяющие не только предсказывать риск возникновения или прогредиентностьимеющихся расстройств, но и подбирать адекватные терапевтические средства.Парадоксальность ситуации усугубляется тем, что в начале систематическихисследований моноаминовых систем при депрессиях вопрос казался более ясным, чемсейчас, поскольку клинические наблюдения свидетельствовали, что вещества,вызывающие истощение содержания КА в пресинаптических окончаниях (напримеррезерпин), стимулируют проявление депрессии у людей. Кроме того, исследованияin vitro продемонстрировали, что некоторые эффективные антидепрессанты являютсяблокаторами обратного захвата моноаминов. В основном на этих фактахбазировались созданные концепции участия моноаминовых систем в патогенезеаффективных расстройств, появившиеся в 60-х годах. Так, в работах (Shildkraut1965,1973., Bunney, Davis 1965) выдвигались гипотезы о недостаточностиколичества молекул НА в центральных синаптических контактах, тогда как другиеавторы подчеркивали дефицит индоламиновой нейропередачи при депрессиях (vanPraag H.M., Korf, 1971; Coppen, 1972). Однако, интенсивные биохимическиеисследования не смогли подтвердить или опровергнуть гипотезу о недостаточностимоноаминовой нейромедиации как основной причины депрессивных проявлений.Сформулированная концепция о биохимической гетерогенности депрессий ссуществованием форм при которых преимущественно поражаются индоламиновые иликатехоламиновые системы нейромедиации (van Praag H.M., Korf, 1971) также непривела к плодотворным результатам, поскольку последующие исследованияопровергли предположения о существовании столь «чистых» формдепрессивных расстройств (van Praag H.M., Lemus, 1986; van Praag H.M. et al.,1990).
Помнению, Rogeness et al.(1990), функционирование НА — систем головного мозга ипериферической нервной системой снижено при расстройствах поведения асоциальнойнаправленности и увеличено при депрессиях, тревожности, агарофобии и др.заболеваниях. Люди из первой группы, которые отличались наличием асоциальногоповедения, менее чувствительны к опасности, риску, общественному порицанию, уних отсутствуют проявления тревожности, они склонны к социально нежелательномуповедению и преодолению социально установленных правил поведения. Люди, свыраженными депрессивными проявлениями, из второй группы, напротив, чрезмерночувствительны к внешним воздействиям, к наказанию, социальному порицанию,чересчур возбудимы и тормозимы вследствие гиперфункций НА — систем. Исходя изэтой теоретической предпосылки, авторы (Rogeness et al. 1990), сумели показать,что в группе детей с низкой активностью дофамин-бета-гидроксилаза (ДБГ) вышепроцент расстройств поведения, а в группе с высокой — больше тревожныхрасстройств и депрессивных проявлений. Активность ДБГ они рассматривали главнымобразом как индикатор интенсивности выброса медиатора в синаптическую щель и,таким образом, уровня функционального состояния симпатической нервной системы,хотя известно что нет прямой взаимосвязи между активностью ДБГ плазмы крови исостоянием симпатических нервов (Meltzer et al., 1976; Kopin et al., 1976;Sellers et al., 1978). Кроме того, соотношение МОФЭГ/ВМК и МОФЭГ/НА+НМ+ВМК вмоче выше в группе с низкой ДБГ, что авторы интерпретировали как показательсниженной активности НА — систем вследствие того, что МОФЭГ в первую очередьявляется индексом внутринейронального метаболизма, а сумма НА+НМ+ВМК отражаетэкстранейрональный метаболизм НА, который показывает скорость выброса НА и,соответственно, функциональный уровень НА систем. Однако последнее утверждениев свете многочисленных имеющихся данных вызывает большое сомнение (Kopin,1985).
Подводяитог этой части обзора, можно сделать по крайней мере два убедительных, как нампредставляется вывода. Первый — функциональное состояние КА — систем приаффективных расстройствах безусловно нарушено по сравнению с нормальнымсостоянием и второй — эти изменения имеют прямое отношение к патогенезудепрессий. Противоречивость литературных результатов в значительной степениможет объясняться разнообразием клинических вариантов расстройств, различнымиклиническими подходами авторов, наличием сопутствующих соматическихзаболеваний, различиями в возрасте и поле больных, длительностьюмедикаментозной терапии больных и многими другими факторами. Учитываячрезвычайную полифункциональность КА — систем, следовало ожидать, что картинаперестроек функциональных особенностей адаптивных механизмов будет иметь крайнегетерогенный характер, тем более, что неясны взаимоотношения между центральными периферическим обменом КА. С этой точки зрения было бы крайне желательнопровести комплексное исследование КА — систем метаболизма при аффективныхнарушениях с одновременным определением широкого числа показателей метаболизмаКА в разных биологических жидкостях. К сожалению, практически все работы,выполненные до сих пор, ограничиваются только определенными показателями, ацелостная картина строится только на основе разнородных исследований.
Второймомент, который можно отметить при анализе имеющегося материала, касаетсяконечной цели исследований. В основном авторы ограничиваются вопросом:«имеются или нет объективные нарушения катехоламиновой или другой медиациипри аффективных расстройствах»? Видимо, на данном этапе исследований,учитывая крайнюю противоречивость результатов, оправдано стремление авторов впервую очередь найти клинические основания для выделения вариантов депрессий сразличными биохимическими детерминантами, подобрать маркеры и прогностическиепоказатели к отдельным аффективным нарушениям. Пока, несмотря на многочисленныепопытки, большими успехами этот путь не увенчался, хотя и были выделеныразнородные группы депрессивных пациентов с различными сочетаниями параметровнекоторых нейромедиаторных систем, разными клиническими особенностями и терапевтическимиподходами (van Praag H.M. et al., 1990).
Однойиз попыток преодолеть противоречивость результатов явился подход,сформулированный van Praag H.M. (1990). Отказ от синдромологического подходаоказал плодотворное воздействие на развитие знаний о патохимии депрессий. Так,по мнению van Praag H.M., недостаточность индоламиновой медиации в первуюочередь обусловливает развитие аффективных расстройств, центральнаядофаминергическая система связана с двигательными нарушениями в рамкахдепрессий и других психических заболеваний, а функциональная патологиянорадренергических механизмов имеет отношение к проявлению симптомов ангедонии.Не вызывает никакого сомнения, что различные синдромологические проявления врамках психических расстройств имеют под собой нейрохимическую основу в видепреимущественного поражения той или иной медиаторной системы и с этой точкизрения синдромологическая концепция van Praag H.M. хорошо объясняет многиеизвестные экспериментальные факты. Вместе с тем трудно согласиться с утверждениемо том, что, например, норадреналиновая система ответствена в первую очередь запроявления черт ангедонии в структуре различных психопатологическихрасстройств. Норадренергические нервные пути являются универсальнымирегуляторными структурами головного мозга (Foote, 1986) и клинические признакинедостаточности норадреналиновых структур должны быть значительно разнообразнеетого, о чем говорят van Praag H.M. et al. (1990). С этой точки зрения,например, вызывает интерес участие катехоламиновых систем в патогенезеобсессивно-компульсивных расстройств и так называемых расстройств контроляимпульса. Хотя роль серотониновых систем в патогенезе расстройств контроляимпульса является общепризнанной, нельзя не согласится с тем, что центральныекатехоламиновые механизмы не могут оставаться индифферентными в процессахформирования и развития этого типа психических расстройств. Это связано стесным взаимодействием индоламиновых и катехоламиновых систем наструктурно-функциональном и биохимическом уровнях, а также со схожестьюнейрофизиологических особенностей серотониновых и норадреналиновых тормозныхмеханизмов головного мозга человека. Эти соображения обусловили появления рядаработ, посвященных изучению взаимосвязи метаболизма катехоламинов собсессивно-компульсивными расстройствами. Siever et al. (1983) и Rasmussen etal.(1987) обнаружили увеличение содержания НА и МОФЭГ в крови больных собсессивно-компульсивными расстройствами (ОКР) по сравнению с контрольнымипоказателями. Очевидно, что эти результаты напоминают данные обследованиябольных с депрессиями. Вместе с тем уровень МОФЭГ и ГВК в ликворе у больных сОКР и содержание НА и А в плазме крови у подростков с ОКР не отличались отнормы. Не нашли отличий в содержании НА, А и основных метаболитов НА и ДА МОФЭГи ГВК в плазме крови между ОКР и нормой Benkelfat et al.(1991).
1.4 Особенности обмена серотонина при психическихнарушениях
Серотонин(5-окситриптамин) — один из основных медиаторов центральной нервной системы,выполняющий также важные гормональные функции на периферии организма.Серотонинергические синаптические окончания широко распространены практическиво всех отделах головного мозга, серотониновые нейропроводящие пучки модулируюти регулируют функциональное состояние множества нейрональных систем.Гормональные функции широкого спектра действия серотонина на периферии включаютвазоконстрикторные свойства, стимуляцию гладкой мускулатуры различныхвнутренних органов и ряд других функций. Нужно отметить, что все стадиибиосинтеза и катаболизма индоламинов, физиологические особенности отобразования и выброса до обратного захвата, этого типа нейромедиаторовчрезвычайно схожи с аналогичными этапами метаболизма, типичными длякатехоламиновых систем.
Отличительнымичертами серотониновых нейропроводящих структур головного мозга являются: преждевсего локализация тел нейронов, использующих индоламиновые медиаторныевозможности в ограниченном числе ядер, располагающихся главным образом в строгоопределенном регионе головного мозга. Основными ядрами, содержащими около 80 %серотонина головного мозга являются так называемые ядра шва среднего мозга.Порядка 10 ядер содержат тела индоламинергических нейронов, которые иннервируютпрактически все отделы мозга — кору больших полушарий, подкорковые ядра(включая стриатум и компоненты лимбической системы), гипоталамическиеобразования, мозжечок, ствол головного мозга, а также спинной мозг (Azmitia,1978; Azmitia, Gannon, 1986, Topel, 1985, Cooper et al., 1986). Аксоны этихнейронов оканчиваются практически во всех отделах мозга, формируя главнымобразом восходящие и нисходящие проводящие пучки (Azmitia, 1978; Tork, 1990).Подобная архитектура нейронной сети свидетельствует о том, что индоламиновыемеханизмы, подобно норадренергическим, участвуют практически во всех типах интегративныхпроцессов головного мозга, и их роль сводится, скорее, к модуляторным иинтегрирующим воздействиям на более специфические нейрональные системы(Rogeness et al., 1992; Spoont M.R., 1992). Не вдаваясь в подробныйнейроанатомический анализ восходящих и нисходящих проводящих путей, формируемыхсеротонинергическими ядрами среднего мозга, следует отметить универсальность ивсеохватность этой сети, что означает важность серотонинергической иннервациидля синхронной работы систем головного мозга.
Интересно,что некоторые проводящие пути отличаются филогенетической специфичностью — так,кортикальный тракт, терминали которого оканчиваются на нейронах коры большихполушарий, в гораздо выраженней степени развит у приматов по сравнению сгрызунами (Azmitia, Gannon, 1986).
Учитываяуниверсальную роль серотониновых структур, очевидно, что серотонинергическиесинаптические образования принимают участие в формировании и окончательномоформлении множества поведенческих и эмоциональных проявлений (Azmitia, 1987; SpoontM.R., 1992). Так, серотониновые механизмы контролируют формированиедвигательных актов, систем положительного подкрепления, играют заметную роль впищевом, половом, исследовательском поведении, участвуют в формированииаффективных компонентов поведенческих актов, определяют становление иподдержание суточных и циркадианных ритмов физиологических процессов,осуществляют температурную регуляцию организма. Нейрохимические механизмы сна взначительной степени реализуются на базе серотониновых структур. Общепризнано,что серотонин является основным химическим медиаторным соединением,контролирующим агрессивное поведение (Oliver, Mos, 1992) и выраженностьтревожных проявлений на фоне меняющихся условий внешнего окружения (van PraagH.M. et al.,1990). Очевидно, что перечень функциональных возможностейцентральной нервной системы, в реализации которых принимает участие серотонин,далеко не полон. Это вполне естественно, учитывая анатомические особенностисеротонинергической иннервации мозговых структур (Spoont M.R., 1992).
Рядавторов полагает, что уровень серотонина (5-ОТ) в плазме крови можетпредоставить достоверную информацию относительно уровня активного трансмиттерав синаптической щели центральных синапсов (Celada P. et al., 1990). Как быфантастично ни выглядело это предположение, ряд экспериментальных фактовсвидетельствует о реальности подобной возможности. Так, пулы серотонина и егоосновного метаболита 5-оксииндолуксусной кислоты (5-ОИУК) в плазме являютсянезависимой популяцией, поведение которой зачастую не совпадает с динамикойперестроек содержания 5-ОТ в тромбоцитах (Artigas F. et al., 1989). Об этомсвидетельствует отсутствие корреляции между уровнем серотонина в плазме исодержанием этого вещества в цельной крови; если бы экстрацеллюлярный пул серотонинаплазмы был обусловлен исключительно разрушением тромбоцитарных клеток,упомянутая корреляция обязательно бы присутствовала (Ortiz et al., 1988).Различные воздействия включая введение ингибиторов моноаминоксидазы (МАО-А) иингибиторов синтеза серотонина, приводят к снижению концентрации серотонина и5-ОИУК в плазме, но не меняют уровень 5-ОТ в тромбоцитах (Artigas F. et al.,1985; Ortiz et al., 1988, Celada P. et al., 1990). Длительная терапияингибиторами обратного захвата серотонина приводит к противоположному эффекту:снижается содержание медиатора в тромбоцитарных клетках, а плазменный пулостается неизменным (Sarrias M.J. et al., 1987). Противоположные эффекты былиполучены также при терапии больных с депрессиями солями лития: увеличение уровнясеротонина в плазме, отсутствие эффекта в тромбоцитах (Artigas F. et al.,1989). Эти, а также другие результаты дают возможность полагать, чтосеротониновые молекулы плазмы крови составляют популяцию с высокой скоростьюкругооборота молекул, быстро реагирующую на введение агентов, воздействующих наметаболизм серотонина, в то время как пул серотонина в тромбоцитах являетсяболее стабильной популяцией, меняющейся под влиянием более длительныхвоздействий. Вышеприведенные факты дали возможность Meltzer (1989), Ortiz etal. (1988, 1991), Artigas F. et al. (1989), Celada P. et al. (1990) высказатьмнение о схожести динамических взаимоотношений между тромбоцитами и окружающейплазмой, с одной стороны, и равновесием, имеющим место между пресинаптическимиокончаниями и экстрацеллюлярной жидкостью синаптической щели, с другой.
Проблемапатогенетических изменений индоламиновых механизмов при депрессивныхрасстройствах к настоящему времени отнюдь не кажется разрешенной. Общая картинав чем-то напоминает ситуацию с катехоламиновой системой. Огромное количествоисследований, проведенное в последние 30 с лишним лет, убеждают лишь в одном — серотониновые системы играют важную роль в патогенезе аффективных расстройств.Однако противоречий в современных взглядах на понимание механизмов, ведущих кпроявлению психических нарушений едва ли не больше, чем в случае скатехоламиновыми механизмами (Дроздов А.З., 1997).
Кнастоящему времени уже прочно сложилось мнение о необязательности уменьшениясодержания 5 — оксииндолоуксусная кислота 5ОИУК в спинномозговой жидкости (СМЖ)при депрессивных расстройствах (Caldecott-Hazard et al., 1991; Reddy et al.,1992; Leonard, 1995). Также очевидно, что данный факт не следует связыватьтолько с методологическими трудностями, обусловленными такими неспецифическимифакторами, как возможная зависимость показателей индоламинового обмена отвозраста, пола, веса, циркадианных и сезонных ритмов (Asberg et al., 1984) илитем, что люмбарная пункция может предоставлять биологический материал, отражающийглавным образом спинальный метаболизм серотонина, даже и при условии наличиядостоверной корреляции между цистернальным и спинальным уровнями 5ОИУК(Degrell, Nagy, 1990). В конечном итоге ненадежность такого признакадепрессивных расстройств, как дефицит количества основного продукта метаболизмасеротонина в СМЖ больных, обусловлена, видимо, не методическими артефактами, аскорее несоответствием нозологического уровня психопатологического явления иболее частным характером биологической дисфункции как отражения определенныхособенностей генетического аппарата организма. В этой связи заслуживаетрассмотрения ряд доказательств того, что сниженная концентрация 5ОИУК в ликвореявляется весьма частым спутником таких психических особенностей, каксуицидальные тенденции и импульсивность (van Praag H.M., 1986; Mann et al.,1989, 1992а; Cremniter et al., 1994; Mehlman et al.,1994), повышенныеагрессивность (Virkkunen M. et al., 1987; Mann et al., 1989; McBride et al.,1990; Higley et al., 1992; Mehlman et al., 1994) и тревожность (Rydin et al.,1982; van Praag H.M. et al., 1990). Нужно отметить, впрочем, что увеличениесодержания 5ОИУК в СМЖ по сравнению с контрольными значениями иногда отмечаетсяпри обсессивно-компульсивных расстройствах (Insel T.R. et al., 1985; Leonard,1989). Имеются, правда, свидетельства об отсутствии среднегрупповых различиймежду больными с обсессиями и здоровыми людьми по данному параметру, но присуществовании достоверной отрицательной корреляционной связи между уровнем5ОИУК ликвора и тяжестью некоторых обсессивных проявлений (Thoren et al., 1980;Swedo S.E., et al., 1992), а также достоверной положительной зависимости между5ОИУК ликвора и клиническими симптомами выздоровления пациентов (Swedo S.E. etal., 1992).
Содержаниесамого серотонина и его основного метаболита было снижено в разных отделахголовного мозга у больных с синдромом Жиля де ля Туретта (Anderson et al.,1992), заболеванием, симптомы которого могут являться одним из проявленийобсессивно-компульсивных расстройств (Robertson et al., 1988; Swedo S.E. etal., 1992).
Такимобразом, несмотря на ряд противоречивых мнений, обсессивно-компульсивныерасстройства также сопровождаются изменением центральных индоламиновых функцийпо типу их угнетения. Комплекс имеющихся данных позволяет сделать предположениео непосредственном отношении сниженного функционального состояния индоламиновыхсистем ЦНС к проявлению компульсивных и импульсивных нарушений поведения.Подобная интерпретация хорошо вписывается в схему тормозной модулирующей структурно-функциональнойорганизации серотониновых механизмов головного мозга (Spoont M.R., 1992).
Широкораспространенные в современной психиатрии нейроэндокринные тесты с очевидностьюдемонстрируют выраженные нарушения индоламиновой регуляции центральных процессовпри ряде психопатологических состояний — депрессиях, обсессивно-компульсивныхрасстройствах, психопатиях, агрессивных проявлениях, при этом авторы состорожностью рассматривают причины этих дисфункций и не рискуют оценивать дажекачественное состояние (гипо- или гиперфункция) серотониновой медиации приперечисленных психических нарушениях, хотя низкие нейрохимические отклики насеротониновые агонисты, наверное, можно интерпретировать как функциональнуюнедостаточность центральных серотониновых систем. Одной из основных причинподобного состояния проблемы является чрезмерная сложность изученияфункционального статуса рецепторного аппарата моноаминовых систем мозга.Существование множества подтипов рецепторов, различная локализация (пре- ипостсинаптическая), разнонаправленность физиологического действия присвязывании агонистов и антагонистов, наличие множества эндогенных лигандовсмешанного типа действия, наличие рецепторов для разных нейроактивных веществна одних и тех же нейронах, различное состояние однотипного рецепторногоаппарата в различных отделах головного мозга, также как ряд иных факторов, всеэто сильно осложняет анализ клинико-биохимических данных.
Однимиз психопатологических проявлений, при котором обнаруживается увеличениесодержания серотонина в тромбоцитах или цельной крови, является повышеннаяагрессивность и импульсивность (Raleigh et al., 1984; Pliszka et al., 1988;Mann et al.,1992). Учитывая снижение уровня 5-ОИУК в ликворе при агрессивности,особенно импульсивной агрессии (Brown S.L. et al.,1982; Virkkunen M. etal.,1987,1989а, б), Mann et al.(1992) делают предположение о возможномувеличении уровня серотонина в тромбоцитах как о проявлении наследственногофеномена усиления процесса обратного захвата моноаминов (или снижения их высвобождения)в пресинаптических терминалях ЦНС и в тромбоцитах, что приводит кнедостаточности моноаминовых механизмов.
1.5. Серотонин и половая дифференцировка мозга
Половойдиморфизм отражается на нескольких уровнях: генетическом, гонадном, морфологическом,гормональном и церебральном. Исходя из концепции о многоуровневой организациипола (Васильченко Г.С., 1990; Кон И.С., 1989) можно выделить различныенарушения его формирования на разных уровнях, что, однако, трудно представитькак локальное явление, не затрагивающее других звеньев такой сложной системы,каковой является пол. По современным представлениям, пол человека представляетсобой многоуровневую иерархическую систему, складывающуюся из параллельнопротекающих, но во многом взаимно обусловленных процессов биологического исоциального развития индивидуума. В основе формирования системы пола лежитпроцесс половой дифференцировки мозга (ПДМ), начинающийся в раннемэмбриональном периоде и продолжающийся вплоть до полного созревания.
Всистеме формирования пола одну из ведущих ролей играют нейромедиаторныесистемы. Ряд авторов склонны предполагать, что нейромедиаторы и нейромодуляторывыполняют в организме роль универсального кода, отвечающего за всю психическуюдеятельность и соматопсихическое развитие в целом (Белкин А.И., Ракитов А.И.,1989). Непосредственную регуляцию в системе гипофиз-гонадотропины-гонады,возможно, выполняют и простогландины (Вундер П.А. 1980).
Овозможности участия серотонина в дифференцировке полового поведениясвидетельствует снижение частоты маунтинга и выраженные реакции по женскомутипу у самцов, неонатально получавших p-хлорфенилаланин, являющийся ингибиторомсинтеза серотонина. Напротив, при введении ингибиторов моноаминоксидазы (МАО),которые способствуют накоплению катехоламинов и серотонина в нервной ткани, усамок отмечалась маскулинизация поведения. Таким образом, серотонин являетсясвоего рода детерминирующим фактором мужского полового поведения. Основныммедиатором, опосредующим влияние андрогенов на ПДМ, является норадреналин(Резников А.Г., 1982). Вмешательство в ПДМ в критические периоды (неонатальнаяандрогенизация самок) можно идентифицировать морфологически (организацияаркуатных ядер гипоталамуса по мужскому типу ( Matsumota A., Yasumasa A., 1981)
Половойдиморфизм миндалевидного комплекса (МК), связан с дофамин- и НА-путями.(Karakiulakis G., et al. 1978.). Это подтверждается данными о существованииразного количества дофаминергических и серотонинергических рецепторов в МК умужчин и женщин.
Впоследнее время накоплено достаточно фактов, свидетельствующих в пользу влиянияизменений в серотониновой системе непосредственно на сексуальное поведение(Spoont M.R., 1992). Так, в результате ряда исследований было установлено, чтоснижение содержания серотонина в головном мозге приводит к повышению половойактивности животных. Исходя из имеющихся фактов, исследователи пришли к выводу,что серотонинергические механизмы оказывают ингибирующее влияние на половоеповедение животных. В пользу данного вывода свидетельствовали так же факты, какусиление гомосексуального поведения самцов после снижения уровня серотонина вмозге на 80 %, исчезновение половой активности после введения 5-окситриптофана(предшественника серотонина в цепи биосинтеза) и другие (Gessa G.L., 1978).Снижение уровня серотонина в головном мозге сопровождается усилением половоговлечения у всех животных, однако на внешние проявления гиперсексуальностиопределенный отпечаток накладывает «социальное положение» животного,его место в иерархии (Spoont M.R., 1992). В соответствии с современнымипредставлениями, парафилии представляют собой нарушение психосексуальныхориентаций, являющихся завершающим этапом психосексуального онтогенеза. В светецелостного понимания психосексуального развития как единого непрерывногопроцесса, первым этапом которого является формирование полового самосознания иполоролевого поведения, лица с парафилиями оказываются в группе риска сразличными вариантами нарушения половой идентичности. Последние, с однойстороны, создают комплекс клинико-психологических предиспозиций для развитийаномалий сексуального влечения, с другой стороны указывают направление поискаклинико-патогенетических звеньев данных расстройств.
Уобследованных пациентов мы определяли содержание свободных и конъюгированныхформ норадреналина, адреналина, дофамина в плазме крови и суточной моче;содержание предшественника катехоламинов в цепи биосинтеза — диоксифенилаланина(ДОФА) и метаболита дофамина диоксифенилуксусной кислоты в плазме крови и всуточной моче; концентрацию серотонина в тромбоцитах и в плазме крови; скоростьзахвата меченого серотонина тромбоцитами.
Определениесодержания всех исследуемых веществ проводили при помощи различных методик, вчастности используя высокоэффективную жидкостную хроматографию с электрохимическимдетектором (Коган Б.М., Дроздов А.З., Маньковская И.В., Филатова Т.С. 1994 — впечати., Андрианова Е.П., Дроздов А.З., Жуковская Е.Д., Куканова М.М., МорозоваГ.В., Наумович А.О., Коган Б.М. 1994). Основные параметры (K 4m 0 и V 4max 0)«захвата»серотонина тромбоцитами определяли по методу (Брусов О.С. и соавт. 1988) снебольшими модификациями.
Статистическуюобработку результатов проводили используя критерий Стьюдента.
2. Особенности метаболизма нейромедиаторов припарафилиях
2.1. Конституцинально-дизонтогенетическиепредиспозиции сексуальных нарушений и нейромедиаторы
Средибиологических факторов, влияющих на патогенез парафилий, первостепенноезначение имеют аномалии тех нейрофизиологических и биохимических процессов,которые сопряжены с составляющими полового диморфизма. Нарушения биологическихпредиспозиций половой дифференцировки и определяемые ими отклонения процессовполовой идентичности и психосексуальной ориентации тем или иным образомотражаются в феноменологических проявлениях различных форм аномальногосексуального поведения. В связи с этим обнаружение мотивационныхпатопсихологических и психопатологических паттернов парафилий возможно в техсферах личности, которые являются производными от полоролевых стереотипов идругих конструкт маскулинности/фемининности. При понимании основнойдетерминирующей роли аномалий полового диморфизма становится возможнымпроведение и клинико-биохимических сопоставлений.Удалить?
Прежниеисследования касались прежде всего изучения гормонального гомеостаза, посколькуименно гормональный фактор у мужчин оказывается решающим в окончательномпреобразовании механизмов маскулинизации и дефеминизации. Однако ясно что весьбиохимический комплекс, составляющий нейроэндокринную предрасположенность кполоспецифическому поведению, не ограничивается только гормональнымгомеостазом, но включает все остальные звенья нейрогуморальной регуляции. Вчастности, моноаминовые нейромедиаторные системы контролируют функционированиенекоторых эндокринных систем, регулирующих половое поведение [24], а такженепосредственно участвуют в пренатальных процессах половой дифференцировкимозга [4,10,16]. Таким образом, психосексуальное развитие оказываетсянеразрывно связанным в первую очередь с конституционально-дизонтогенетическимипредиспозициями, представляющими собой комплекс морфосоматических,нейрофизиологических и биохимических оснований индивидуального развития.
Всвязи с вышеизложенным нам представлялось важным проведение исследованиясостояния основных звеньев моноаминергической нейромедиации у лиц с аномальнымсексуальным поведением, отличающихся по ряду конституциональных и поведенческихособенностей.
Привыборе конституциональных параметров мы исходили из того, что в сексологическойпрактике наиболее широкое распространение получила методика морфограммпредложенная J.Decourt и J. Doumic (1950) По этой методике определяется пятьпараметров:
1.Рост
2.Высота ноги (от верхнего края большого вертела до площади опоры)
3.Окружность грудной клетки (в промежуточной позиции между вдохом и выдохом)
4.Бигумеральная (межплечевая) дистанция
5.Расстояние между spina aliaka anterior superior
Наосновании произведенных измерений J.Decourt и J. Doumic выделили нормальныеполовые биотипы — мужской и женский.
Также в сексологическом обследовании был особо выделен трохантерный индекс (Т.И.),который отражает один из описанных параметров — отношение длины ноги к росту.
Теоретическимоснованием для выделения Т.И. послужило учение о периодичности ростачеловеческого организма, в частности положение высказанное Н.П.Шаповаленковым(1927): «В препубертатном периоде рост увеличивается удлинением ног, вследующим непосредственно за ним пубертатном — удлинением торса.» Из работВ.В. Бунак (1954, 1960) можно сделать вывод, имеющий особое значение длясексологической антропометрии:
«Диаэпифизарнаязона, как правило, не реагирует на механические стимулы, и относительная длинасегментов конечностей составляет существенный видовой признак, который едва лиможет быть поставлен в зависимость от случайных колебаний механической нагрузкискелета у отдельных индивидуумов».
Трохантерныйиндекс является признаком специфическим, и его отклонения свидетельствуют оналичии раннего нарушения пубертатного развития.
Внашем исследовании использовались следующие параметры оценки трохантерногоиндекса:
1.Т.И. меньше или равен 1,91
2.Т.И. от 1,91 до 1,98
3.Т.И. равен или больше 1,99, ;
чтосоответствует слабой, средней и сильной половой конституции.
Также конституция оценивалась с использованием индекса R.E., который вычислялся поформуле:
R.E.=рост умноженный на сто и деленный на ширину грудной клетки, умноженную нашесть.
Существуеттри типа конституции:
1.астеническая R.E.> 105
2.нормостеническая R.E. 95,2- 104,3
3.гиперстеническая R.E.
Андрогинияопределялась с использованием индекса Таннера, который вычислялся по формуле:
И.Т.= биакромиальный размер умноженный на три минус бикристальный размер.
Внастоящее время описано три типа
1.андромофный И.Т.> 93,5
2.мезоморфный И.Т. 87,0 — 93,5
3.гинеморфный И.Т.
Нейрохимическоеисследование показало, что традиционная для сексологической практикигруппировка испытуемых по сходным конституционально-анатомическим параметрам непозволяет обнаружить стойкие клинико-биохимические корреляции. Суточнаяэкскреция катехоламинов и их метаболитов у больных, представляющих группы лиц сразличным трохантерным индексом, конституциональными и андрогиннымиособенностями, практически не различалась. Подобная картина отмечается также ипо показателям моноаминового метаболизма в крови.
Темне менее можно отметить ряд закономерностей, выявленных в ходе выполнениянастоящего фрагмента работы. Так, заслуживает упоминания некоторое снижениеконцентрации связанной формы ДА в андрогиной группе 3 по сравнению с группой 2и контрольной группой (табл. 1). Достаточно трудно интерпретировать подобнуюзакономерность без привлечения результатов исследования иных физиологическихсистем. Тем не менее общий смысл снижения уровня конъюгированных форм ДА — катехоламина, присутствующего в плазме почти исключительно в конъюгированнойформе, — может заключаться в уменьшении интенсивности инактивационногометаболического конъюгационного пути.
Известно,что общие тенденции метаболизма активных моноаминовых молекул у женщинзаключаются в увеличении скорости метаболического разрушения катехоламинов, чтообъясняется увеличением активности основного энзима метаболизма КА — МАО посравнению с мужчинами. Согласно полученным результатам, для конъюгационныхпроцессов характерна противоположная тенденция, что проявляется в признакахослабления интенсивности конъюгационных процессов (например, снижение уровняконъюгированного ДА плазмы крови) по мере усиления гинекоморфныхконституциональных особенностей. Данный аспект физиологии медиаторных системпрактически не изучен и на настоящем этапе исследований можно констатировать,что сам по себе факт присутствия клинических признаков парафилий может не иметьотношения к среднегрупповым различиям по катехоламиновым параметрам междулицами с отличающимися конституциональными характеристиками.
Таблица1
Содержаниесвободных и конъюгированных форм катехоламинов, а также ДОФА и ДОФУК в кровииспытуемых с парафилиями
Группы
(андрогиния) Группа 1 Группа 2 Группа 3
Контрольная
группа НА свобод. 0.55±0.37 0.48±0.29 0.45±0.22 0.33±0.03 НА конъюгир. 0.68±0.53 1.54±0.19 0.96±0.49 0.96±0.21 А свобод. 0.14±0.16 0.017±0.014 0.092±0.11 0.11±0.02 А конъюгир. 0.36±0.11 0.91±0.19 0.64±0.68 0.30±0.11 ДА свобод. 0.066±0.01 0.044±0.044 0.081±0.07 0.03±0.01 ДА конъюгир. 1.03±0.20 1.51±0.66
0.69± 0.53* 1.25±0.3 ДОФА 2.25±1.67 0.91±0.20 0.97±0.48 0.89±0.09 ДОФУК 0.92±0.23 1.31±0.26 1.01±0.54 0.99±0.27
*- р
Такжезаслуживают внимания и достоверные различия между по уровню тромбоцитарногосеротонина, которые непросто поддаются адекватной интерпретации. Сам по себеуровень различий свидетельствует о неслучайности зафиксированныхзакономерностей. Основное отличие сводится к резкому увеличению содержания внутриклеточногосеротонина в группе c астенической конституцией по сравнению с испытуемыми снормостенической и гиперстенической конституцией (табл. 2). Уровень серотонинатромбоцитов в последних двух группах не отличается от контрольных показателей(табл. 2). Увеличение концентрации серотонина в тромбоцитарных клеткаххарактерно для больных с тревожно-депрессивными и паническими расстройствами(Дроздов А.З., 1996). Анализ результатов наших исследований свидетельствует отом, что подобная картина динамики распределения различных пулов серотонинакрови отражает не столько определенное клиническое состояние, сколькогенетически обусловленное состояние индоламиновых медиаторных систем,предрасполагающее к проявлению определенных характерологических особенностей. Очевидно,что вне зависимости от клинических проявлений астеническая конституцияочерчивает группу риска развития тревожных и депрессивных состояний посравнению с нормостенической и гиперстенической конституцией, в связи с чемвысокие цифры внутриклеточного серотонина в астенической группе можно объяснитьв свете известных экспериментальных фактов (Дроздов А.З., 1996). В данномслучае результаты вновь прямо не указывают на специфическую связь метаболизмамоноаминов с симптомами собственно парафилий.
Таблица2
Уровеньсеротонина в тромбоцитах и в плазме крови у испытуемых с парафилиями
Группы
(конституция) Группа 1 Группа 2 Группа 3 Контроль Серотонин в плазме 37.66±41.3 18.83±17.75 13.17±11.22 5.49±0.77 Серотонин в тромб. 834.9±277.9 482.35± 310.62* 428.5± 162.6** 507.6±50.7
*- р
**- р
Приизучении клинико-биохимических взаимосвязей у лиц с парафилиями особый интересвызывает исследование активности дофамин-b-гидроксилазы — фермента, активностькоторого находится под генетическим контролем и стабильна на протяжении жизничеловека. ДБГ является одним из лимитирующих ферментов биосинтезанорадреналина. Он катализирует последнюю стадию биосинтеза норадреналина (НА) — гидроксилирование дофамина с образованием активного нейромедиатора. Ферментсекретируется в синаптическую щель из терминалей нейронов симпатической системывместе с НА, после чего попадает в кровоток. Согласно данным рядаисследователей, активность этого фермента может отражать функциональноесостояние симпатической нервной системы. Кроме того, имеется прямаякорреляционная зависимость между активностью ДБГ в крови, спинномозговойжидкости и мозге, что свидетельствует о возможности оценки скорости последнейлимитирующей реакции биосинтеза НА в нейронах мозга по степени активностипериферической ДБГ.
Какуказывалось выше, в результате антропометрического обследования всех испытуемыхобразовались три группы, соответствующие различным конституциональным типамполового диморфизма. Первую группу больных составили андроморфы, вторую — мезоморфы и третью — гинекоморфы. Значительное преобладание испытуемых спарафилиями с гинекоморфной конституцией по сравнению с индивидуумами другихконституциональных типов может быть оценено только при дальнейшем сопоставленииданных с закономерностями подобного распределения в общей популяции. Тем неменее даже при самом осторожном подходе к интерпретации результатов выявлениепреобладания гинекоморфного телосложения среди лиц с парафилиями, по крайнеймере, может свидетельствовать о своеобразном характере их дизонтогенеза, прикотором задержка развития сопровождается сохранением фемининных пропорцийтелосложения. Последние могут являться одним из биологических признаковизменения процессов, связанных с половой дифференцировкой.
Первуюгруппу составили испытуемые с наиболее яркими по сравнению с другимиобследованными проявлениями органического поражения головного мозга спреобладанием гипоталамической патологии. Клинически это выражалось вэндокринной дисфункции с задержкой пубертатного развития, склонности кдиэнцефальным пароксизмам и перманентным вегетососудистым расстройствам.Патология сферы влечений носила диффузный характер и включала в себя и иныевиды, кроме сексуального (так, в двух случаях имело место клептоманическоеповедение в подростковом периоде). Окончательное формирование аномальногосексуального влечения, во всех случаях имевшего агрессивно-садистическуюструктуру независимо от характеристик объекта влечения (в двух случаях — гомосексуальный, в остальных — гетеросексуальный), происходило по минованиипубертатного периода.
Вовторую группу вошли лица, у которых имелись четкие признаки психопатическойструктуры личности с преобладанием особенностей, характерных для круга тормозимых.Лишь один обследованный обнаруживал агрессивно-садистические тенденции, тогдакак в остальных случаях имели место гомосексуальное, эксгибиционистское ифетишистское поведение.
Третья,самая многочисленная группа, оказалась и наиболее клинически разнородной. Входе дальнейшего исследования в ней были выделены две подгруппы, описаниекоторых приводится ниже.
Вцелом можно сказать, что все выделенные группы характеризовались различнымвкладом участвующих в формировании аномального сексуального поведенияпредиспонирующих факторов — конституционально-дизонтогенетических,органических, патохарактерологических и психопатологических.
Распределениеактивности ДБГ в плазме крови в исследованных группах представлено в таблице 3и на рисунке 1. Наиболее низкая активность фермента обнаружена в группе больныхс андроморфным типом конституции, наиболее высокая — у гинекоморфных больных.Известно, что разброс нормальных значений очень широк (примерно 0,1 — 110нМ/мл/мин). Если в группах пациентов с мезо- и андроморфным телосложениемпоказатели активности ДБГ в крови носили однонаправленный характер, то наиболеемногочисленная группа больных с гинекоморфным телосложением оказалась внутренненеоднородной и включила в себя две подгруппы с различной активностью ДБГ (рис.1). Такой характер выявленных изменений позволил провести клиническоесопоставление образовавшихся подгрупп.
Таблица3
Активностьдофамин-и-гидроксилазы в плазме крови у лиц с парафилиями
Группы
(конституция) Активность ДБГ, нм/мл/мин Группа 1 18.5±2.3 + Группа 2 31.9±4.1 * Группа 3 (общая) 40.0±6.1 Подгруппа 1 56.9±5.1 *** Подгруппа 2 13.5±3.3 +
Контрольная
группа 36.4±3.6
*- р
***- р
+- р
Выявилосьнесколько психопатологических и патосексологических критериев, указывающих наявное клиническое своеобразие данных подгрупп. В первую очередь онихарактеризовались различием феноменологических проявлений сексуальногоповедения. Если во 2 подгруппе в основном наблюдалось гетеросексуальноенасилие, то в 1 подгруппе преобладали гомопедофильные действия илималодифференцированный выбор объекта сексуального влечения. Данные особенностианомального сексуального поведения базировались на более глубоких измененияхполоролевых установок, которые у лиц, составивших 1 подгруппу,характеризовались четкой тенденцией к трансформации полоролевого поведения.Имелись и клинико-динамические отличия, так как в первой подгруппе отмечалосьпрогрессирующее течение сексуального влечения, садистические элементы котороговыявлялись по мере постепенного преобразования первоначально инвертированныхпассивных тенденций, что позволяло рассматривать собственно агрессивныепроявления в качестве вторичных образований, формирующихся в результатеопределенных защитных механизмов. Это определяло и отличие в экспертныхподходах к обеим подгруппах. Во 2 подгруппе в основном учитывались традиционныекритерии оценки невменяемости, причем в подавляющем количестве наблюденийимелись достаточные клинические основания для вынесения заключения обэкскульпации. В 1 же подгруппе, при отсутствии убедительных данных о тяжестисобственно психических расстройств, экспертные акценты смещались в сторонуаномального сексуального влечения, которое само по себе приобреталопатологические признаки и обретало юридическое значение.
Рис.1.
Анализбиохимической части результатов показал, что формированиеморфоконституциональных детерминант, изучаемых в настоящей работе, не зависитот состояния одного из лимитирующих ферментов биосинтеза НА. Так, в группе смезоморфной конституцией встречаются больные и с более низкой активностьюфермента, чем у людей с андроморфной, и с более высокой, чем в группе смезоморфной конституцией (рис.1), хотя средняя активность в последней группевыше среднего уровня и достоверно превышает низкую среднюю активность ДБГ у лицс андроморфной конституцией. Достаточно сложно установить жесткую взаимосвязьмежду процессами детерминирования конституциональных проявлений и наследственноопределенной активностью ДБГ. Тем не менее локализация лиц с высокойактивностью фермента только в гинекоморфной группе испытуемых (в отличие отандроморфной группы) свидетельствует о возможной сцепленности некоторыхконституциональных особенностей с активностью важнейшего фермента анаболизма — норадреналина.
Клиническийанализ показал, что две подгруппы больных в рамках группы с гинекоморфнымсложением, выделенные на основе различий в активности ДБГ, оказались различнымии в клиническом плане. Клиническая дифференцировка подгрупп больных с высокой инизкой активностью фермента дает основание полагать, что особенностипроявляемых больными аномальных сексуальных реакций зависят от врожденныхсвойств катехоламиновых нервных систем.
Многочисленныеданные свидетельствуют о том, что состояние НА-ергических систем мозга,косвенным индикатором которого является активность ДБГ плазмы крови, связано свыраженностью определенных личностных особенностей, причем низкая активностьДБГ может приводить к проявлению черт характерологической неустойчивости,особенно заметных в условиях неблагоприятного внешнего окружения. Низкаяактивность фермента обнаружена у лиц, склонных к развитию реактивныхдепрессивных и шизофреноподобных состояний, у больных алкоголизмом, дающихпсихотические реакции на фоне лечения дисульфирамом. Наиболее низкая активностьДБГ в крови отмечается у больных алкоголизмом с преморбидными астеническими иистеровозбудимыми чертами характера.
Обнаруженадостоверная отрицательная корреляционная зависимость между активностью ДБГ вликворе и выраженностью таких шкал MMPI как ипохондрия, депрессия истерия,психопатия, психастения и социальная интраверсия. Таким образом, у лиц второйподгруппы имеющиеся психические расстройства являются скорее проявлениями общейнеустойчивости высшей нервной деятельности, характерной для индивидов с низкойактивностью ДБГ, на фоне относительно сохранной структуры сексуальных влечений.Норадреналиновая система у больных первой гинекоморфной подгруппы по сравнениюсо второй отличается более надежным функциональным состоянием, что связано сдостаточными резервными возможностями биосинтеза медиатора. У этих больных прибольшей эмоциональной устойчивости и стеничности по сравнению с лицами второйподгруппы отмечаются более глубокие нарушения высших центров контролясексуального поведения.
Тенденцияк низкой активности фермента во 2 подгруппе гинекоморфных пациентов аналогичнараспределению активности в группе больных с андроморфным конституциональнымтипом (табл.3). Интересно, что эти две группы пациентов объединяют общиеклинические особенности психических нарушений, которые проявляются впреобладании дефицитарных расстройств психики либо за счет психоорганическойпатологии, либо за счет процессуально нарастающих негативных измененийличности. Сходным было и клиническое проявление аномального сексуальногоповедения, сразу находившего агрессивно-садистическую форму своего выражения,что может объясняться присущей этим группам больных слабостью тормозных норадреналиновыхструктур головного мозга.
Такимобразом, не вызывает сомнений факт, что наблюдаемые различия в клиническойкартине сексуальных расстройств в определенной степени связаны со структуройличностных и психопатологических особенностей пациентов, определяемыхсостоянием моноаминовых систем головного мозга. Вместе с тем мы не можемисключить и непосредственную связь формирования определенных симптомованомального сексуального поведения с особенностями моноаминовых систем,контролирующими половые функции организма.
3.2. Нейромедиаторы и искажения половой идентичности
Обследованы104 испытуемых, совершивших сексуальные правонарушения и проходившихсудебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦ С и СП им. В. П. Сербского в период с1993 по 1995 гг. Преобладали (61 чел.) лица с органическим поражением головногомозга различной степени выраженности и различной этиологии (из них спарафилиями 36), среди лиц с органическим поражением головного мозга сэписиндромом 3 человека, из них с парафилиями 1. На втором месте по частоте (19чел.) оказались лица с различными видами личностных расстройств (из них спарафилиями 13), на третьем месте (15 чел).больные с диагнозом шизофрении (изних с парафилиями 5), после них больные с олигофренией (5 чел), из них спарафилиями 2). Двое обсследованных признаны психически здоровыми. Лица,находившиеся в момент исследования в состоянии реактивного психоза (3 чел.) вдальнейшем были исключены из статистической обработки. Среди 56 больных спарафилиями у 10 диагностирован садизм, у 28 — педофилия и эфебофилия(гомосексуальная и гетеросексуальная), у 6 — полиморфный парафильный синдром, у4 — эксгибиционизм, у 2 — некрофилия. Остальные 48 испытуемых не обнаруживалипризнаков парафилий, несмотря на противоправное сексуальное поведение.
Дляоценки половой идентичности лиц с сексуальными правонарушениями использоваласьразработанная в лаборатории судебной сексологии центра, шкала типированиянарушений половой идентичности. В основу создания шкалы был положенонтогенетический принцип развития половой идентичности человека и принципмногоступенчатой иерархической системы пола (Васильченко Г.С., 1990).
Наосновании экспертных оценок в шкалу был включен ряд психологических,клинических и поведенческих феноменов, отражающих становление половой идентичностииндивида с детства до периода зрелости. Наличие нарушения половой идентичностипроводилась путем вычисления общего интегративного показателя, позволяющего вцелом оценить все обнаруженные у пациента признаки, свидетельствующие онарушении половой идентичности. Необходимо указать, что констатация нарушенияполовой идентичности, определенного путем шкалирования, не сопоставима склинико-нозологическими формами, фигурирующими в принятых в настоящее времяклассификациях (DSM-III-R, МКБ-10).
Наосновании данного интегративного показателя, после типирования по шкалеисследованных больных они были объеденены в четыре группы, в зависимости отвыраженности искажения половой идентичности. В первую группу вошли лица, укоторых после проведенного исследования не было выявлено нарушений половойидентичности (29 чел.), во вторую — больные с незначительно выраженнымискажением половой идентичности (47 чел.), третью группу составили испытуемые свыраженным (23 чел.) и четвертую группу — с резко выраженным искажением половойидентичности (5 чел.). В контрольную группу включены 14 практически здоровыхмужчин сопоставимого возраста. Ожидаемым оказалось нарастание количества лиц спарафилиями по мере усиления нарушений половой идентичности: в первой группепарафилии встречались в 11 случаях (37,93%), во второй — в 23 (48,93%), втретьей — в 17 (73,91%), в четвертой группе парафилии отмечались у всехиспытуемых.
Анализрезультатов, полученных при изучении экскреции с мочой катехоламинов,демонстрирует значительные нарушения метаболизма этого класса нейромедиаторов улиц с нарушениями половой идентичности. Обращает на себя внимание тот факт, чтоу представителей первой группы, т.е. на фоне ненарушенной половой идентичностификсируется существенное снижение (по сравнению с нормативными значениями)уровня как свободных, так и сульфоконъюгированных форм норадреналина,адреналина и дофамина (табл.4). Резкое возрастание у этих испытуемых экскреции3,4-диоксифенилаланина и нормальное содержание в моче 3,4-диоксифенилуксуснойкислоты заставляют предполагать формирование у данного контингентасвоеобразного «блока» на стадии биосинтеза ДА, так как нет основанийдумать об усилении катаболизма катехоламинов. Однако нам представляется, чтотрадиционное сравнение со здоровыми людьми в данном случае являетсянекорректным, так как нет данных о жесткой взаимосвязи между нарушением половойидентичности и состоянием определенных этапов метаболизма нейромедиаторов.Такой подход диктует проведение сравнения между пациентами с различными по выраженностинарушениями половой идентичности. Действительно, само наличие нарушения половойидентичности проводит к статистически достоверному увеличению экскреции с мочойсвободных и сульфоконъюгированных форм норадреналина, адреналина и дофамина(табл.4). Интересно отметить, что рост количества катехоламинов идетпараллельно нарастанию нарушений половой идентичности на фоне снижениясодержания ДОФА и ДОФУК у представителей третьей группы (табл.4). Можнопредполагать, что у испытуемых, отнесенных на основании клиническогообследования к 3 группе, формируется комплекс патологических перестроек вметаболизме нейромедиаторов катехоламиновой природы, основными проявлениямикоторых можно считать смещение биохимического равновесия в сторону образованиябиологически активных нейромедиаторных молекул с их последующейсульфоконъюгацией, которая становится ведущим путем физиологическойинактивации, т.к. снижение концентрации в моче ДОФУК — продукта окислительногодезаминирования дофамина — говорит о подавлении этого пути ферментативнойдеградации моноаминов. Если же учитывать точку зрения некоторых ученых,считающих, что конъюгированные формы катехоламинов в определенных условияхмогут являться депо активных (свободных) молекул, то возникает еще большаяуверенность в том, что выраженные нарушения половой идентичности сопровождаютсясущественной активацией и норадренергической и дофаминергической систем ворганизме.
Таблица4
Экскрециясвободных и конъюгированных форм катехоламинов, свободных форм ДОФА и ДОФУК припарафилиях
Группы
(половая идентичность) Группа 0 Группа 1 Группа 2 Группа 3
Контрольная
группа НА своб. 9.0± 5.4 * 19.0±13.3 21.0±12.0 ** 21.0±12.5 37.7±4.5 НА кон. 20.0± 12.4 + 27.0±20.9 26.0±15.7 49.0± 32.9 46.8±6.3 А своб. 1.29± 0.99$$ 3.0±2.5 3.0± 1.7# 4.0±2.7 3.54±0.6 А кон. 1.11± 0.77$$ 3.0±2.0 7.0± 7.1 4.0±2.3 3.22±1.0 ДА своб. 107.0± 44.7$$ 160.0±89.7 142.0±79.8 231.0±75.9 201.5±18.8 ДА кон. 237.0± 97.2$$ 220.0± 176.3′ 245.0± 140.9′ 499.0±177.1 274.3±36.9 ДОФА 191.0± 226.8 119.0±121.2 88.0±91.9 36.0±32.5 47.6±7.1 ДОФУК 376.0±168.9 419.0±256.4 487.0±309.5 296.0±94.4 399.5±39.2
*- р
**- р
+- р
$$- р
#- р
‘- р
Исследованиепоказало, что группы, сформированные по принципу нарушения половойидентичности, с одной стороны, отличаются по периферическим параметраминдоламиновой системы друг от друга, а с другой — от контрольной группы (табл5).
Обращаютна себя внимание следующие особенности групповых значений исследуемыхпоказателей. Во-первых, очевидно, что между групповыми средними величинами имеютсядостоверные различия, которые касаются содержания серотонина в тромбоцитах и вплазме крови. К настоящему времени достаточно разработаны критериииспользования тромбоцитарных клеток в качестве модельного объекта центральныхпресинаптических окончаний (Stahl S.M., 1985), дающие возможностьсодержательной интерпретации обнаруженных феноменов. Во-вторых, общая тенденцияизменения значений серотонина в плазме в группах с сексуальными расстройствамисводится к увеличению концентрации медиатора в плазме и уменьшению егосодержания в тромбоцитарных клетках. Сами по себе эти факты свидетельствуют овозможном снижении скорости захвата серотонина тромбоцитами, причем уровеньсеротонина в тромбоцитарных клетках можно рассматривать в качествеинтегративного маркера скорости захвата серотонина пресинаптическимиокончаниями (Stahl S.M., 1985), а концентрация серотонина в плазме можетотражать его уровень в синаптических пространствах мозга (Artigas F. et al.,1989; Celada P. et al., 1990).
Так,средняя концентрация серотонина в плазме у больных 2 группы достовернопревышает контрольный уровень и показателе в 1 группе. Наиболее низкоесодержание серотонина в тромбоцитах среди всех групп обнаружено в 1 группе,причем отличие имеет достоверный характер относительно контрольной группы(табл.5).
Очевидно,что наиболее низкий уровень серотонина в тромбоцитах у больных 1 группыявляется достаточно показательным результатом. Содержание внутриклеточногосеротонина отражает устойчивые тенденции уровня захвата на протяжении достаточнодлительного промежутка времени. Таким образом, факт снижения концентрациинейромедиатора указывает на низкий уровень интенсивности его захватапресинаптическими структурами, что в принципе является распространеннымфеноменом для контингента больных с психическими расстройствами. Проявлениягипофункции транспортных индоламиновых механизмов в виде снижения плотностиимипраминовых рецепторов тромбоцитов, уменьшения максимальной скорости захватаи снижения концентрации серотонина в тромбоцитах в той или иной формеобнаруживаются при депрессивных, обсессивно-компульсивных, паническихрасстройствах (Dubovsky S.L., 1994; van Praag H.M., 1994). Результаты нашихисследований показали, что низкий уровень внутриклеточного серотонинахарактерен для ряда депрессивных синдромов и психопатий тормозимого круга,(Дроздов А.З.,1996), и в этом смысле больные 1 группы являются примером общейнеспецифической тенденции изменений нейрохимического статуса индоламиновыхсистем при психических расстройствах.
Таблица5
Состояниеиндоламиновой системы при парафилиях у испытуемых с нарушениями половойидентичности.Группы
Серотонин в плазме,
нг/мл
Серотонин в тромбоцитах,
нг/109 тр.
Vмах,
обратный
захват
Км,
обратный захват
Контрольная
группа 5.49±0.77 507.6±50.7 * 133±34.9 224±16 Группа 1 6.51±1.67 325.8±50.8 237±125 238±4 Группа 2 24.0±7.4 + 520.1±52.8 ** 166±61.7 240±2 Группа 3 18.5±6.59 614.9±111 * 277±144 230±3
*- p
*- и ** — p
(данныепо группе 4 не представлены вследствие ее малочисленности)
Несмотряна то, что у пациентов 1 группы содержание серотонина во внеклеточной жидкости(плазме) не отличается от контрольного, средние значения данного показателя упредставителей других групп превышают контрольные значения, что особенно яркопроявляется во 2 группе (табл 5). Подобная направленность изменений содержаниясеротонина в плазме крови также показывает, что процессы захвата могут бытьснижены у лиц с нарушениями половой идентичности. Таким образом, результатынедвусмысленно указывают на тенденцию к понижению скорости захвата серотонинапри парафилиях. По нашему мнению, данный процесс является приспособительнымизменением физиологии медиаторных систем в условиях недостаточностимоноаминовых постсинаптических функций (Дроздов А.З.,1996). Еще одна общаятенденция, характерная для всех групп, заключается в значительном разбросеисследуемых показателей. Эта тенденция проявляется и в значениях уровнясеротонина плазмы, серотонина тромбоцитов, Vмах. Иллюстрацией данного положенияявляется рис.2. Само по себе подобное проявление дисбаланса периферическихиндоламиновых систем может рассматриваться как доказательство нарушенийнормального функционального состояния центральных серотониновых структур.
Существенноеувеличение разбросов изучаемых показателей по мере нарастания клиническихпризнаков нарушения половой идентичности свидетельствует об определенной ихвзаимосвязи с неустойчивым состоянием центральных моноаминовых механизмов.Обращает на себя внимание (рис.2) тот факт, что при увеличении степенивыраженности нарушений половой идентичности обнаруживается очевидный рост числапациентов, у которых фиксировались высокие значения содержания серотонина втромбоцитах. Можно предположить, что увеличение поглощения нейромедиатора иззоны взаимодействия с рецепторами является одним из патогенетическихмеханизмов, формирующих изменение концентрации серотонина в синаптической щели,а это, в свою очередь, может влиять на модифицикацию половой идентичностичеловека.
Внастоящее время хорошо известно, что соотнесение патологическогофункционального состояния индоламиновых систем с какой-либо конкретнойпсихической патологией не даёт каких-либо практических результатов (PoldingerW. T et al. 1991; van Praag H.M., 1994). С другой стороны, широкий рядпсихопатологических состояний сопровождается нарушениями серотониновой медиации(Dubovsky S.L., Thomas M., 1995; van Praag H.M., 1994). Более того, препаратысеротонинового типа действия являются основными терапевтическими средствами придепрессивных, тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных, паническихрасстройствах (Aberg-Wistedt A.,1989; Dubovsky S.L., Thomas M., 1995).Современные теоретические представления достаточно адекватно интерпретируютимеющиеся клинические данные. Очевидно, что универсальные тормозные системыголовного мозга, одними из представителей которых являются индоламиновые,обеспечивают общую регуляцию функционального статуса нейрональных систем мозга,нарушения которой проявляются в изменении множества видов конкретныхповеденческих реакций. Не является исключением и половое поведение, различныеаспекты которого в достаточной степени меняются при воздействиях насеротонинергические системы.
Данныенастоящего исследования показывают, что клинические признаки нарушений половойидентичности не обнаруживают прямой связи с четко направленными перестройкамисеротониновых механизмов. Вместе с тем по мере усиления выраженности данногорасстройства в популяции больных отчетливо проявляются признаки дисбалансасеротонинового метаболизма, очевидно отражающего наличие разнонаправленныхтенденций в уровне функционирования аппарата индоламиновой медиации. Такимобразом, попытка соотнесения клинических признаков нарушений половой идентичности,механизмы реализации которых находятся на высоком уровне организации высшейнервной деятельности, с патологией неспецифической модулирующей системыголовного мозга привела к результатам, однозначная интерпретация которых внастоящее время весьма затруднительна. По всей вероятности патология,серотониновых структур (также как и катехоламиновых) представляет основуразвития разнообразных дизонтогенетических состояний, затрагивающих различныеэтапы психосексуального развития (половое самосознание и психосексуальныеориентации), поскольку моноамины в значительной мере определяют половуюдифференцировку головного мозга в эмбриогенезе (Резников А.Г.,1982), участвуютв становлении психосексуальности и модификации полового поведения. С этой точкизрения результаты настоящей работы, свидетельствующие о явном дисбалансесеротониновой нейромедиации у лиц с нарушениями половой идентичности, труднопереоценить. В связи с этим необходимо продолжать целенаправленный поискструктурных клинических закономерностей в рамках аномального сексуальногоповедения, появление и развитие которого имеет более отчетливую связь спроявлениями нарушений функциональной активности моноаминовых медиаторныхсистем.
3.3 Особенности психопатологической картины инейромедиаторы
Какизвестно, нарушения обмена моноаминов обнаружены при различных психическихрасстройствах, в том числе психопатиях, депрессивных состояниях, алкоголизме инаркоманиях (Дмитриева Т.Б. 1990; Коган Б.М., Анохина И.П., 1990).Не вызываетсомнений факт, что патология моноаминового обмена является одной из причинразвития указанных состояний (van Praag H.M. et al., 1990). Тем более этосправедливо для парафилий, т.е. тех состояний измененного сексуальноговлечения, в основе которых лежат специфические нейрофизиологические,нейрохимические и иные биологические детерминанты, связанные спатоорганическими, нейрогуморальными и психологическими особенностями такихлиц. Поскольку моноаминовые медиаторные системы контролируют гипоталамические игипофизарные механизмы, регулирующие синтез половых гормонов, половуюдифференцировку и развитие первичных и вторичных половых признаков,генетическая измененность (прежде всего из-за нарушений ферментативнойдеятельности) тех или иных стадий метаболизма катехоламинов может быть связанас проявлениями аномальных сексуальных реакций.
Каковыбы ни были теории аномального сексуального поведения — от культуральных добиомедицинских — все они в конечном итоге вынуждены учитывать внутреннююструктуру переживаний и форму, в которой эти переживания проявляются,существенно различающуюся даже при внешне однотипных девиантных действиях. Так,одна из классификационных систем, основанная на мотивационном спектре стимулов- от исключительно экзогенных до исключительно эндогенных, подразумеваетсуществование 1) социогенного, 2) ситуационного, 3) импульсивного, 4)кататимного и 5) компульсивного сексуального насилия. Использование в данномконтексте дефиниции «компульсии» соответствует представлениям,отраженным в DSM-III-R, о том уровне непроизвольности перверсныхэго-дистонических переживаний, когда правомерно говорить о патологии.
Непосредственносвязанные с обсессиями компульсии представляют собой ритуальные поведенческиеакты, направленные на редукцию и нейтрализацию тревоги, вызываемой навязчивымипереживаниями. Исключающими диагноз обсессивно-компульсивного расстройстваявляются озабоченность мыслями о еде у пациентов с расстройствами аппетита,компульсивные действия, приводящие к получению удовольствия (такие, какиспользование наркотиков, игра в азартные игры и другие виды аддиктивногоповедения), а также сексуальные поведенческие акты. Однако все пять критериевдиагностики обсессивно-компульсивного расстройства оказываются пригодными и дляквалификации тех насильственных и непреодолимых сексуальных действий, которыетакже обозначаются как компульсивные. Эти переживания и действия 1) могутзанимать длительное время (больше часа в день), 2) вмешиваются и препятствуютфункционированию, 3) вызывают выраженный дистресс, 4) остаются упорными и 5)трудно поддающимися контролю индивида. Поэтому отделение их от собственнообсессивно-компульсивных расстройств, которое обычно принято, выглядитнесколько условным с клинической точки зрения.
Длядиагностики парафильного поведения вполне пригодны и критерии, предлагаемые дляквалификации «расстройств контроля импульса». Феноменологическиеисследования лиц с различными вариантами «расстройств контроляимпульса» показали тесную их связь прежде всего с тревожными, вособенности с обсессивно-компульсивными расстройствами. Более того, сами посебе патологические импульсы и следующие за ними действия имеют сходство собсессиями и компульсиями, в связи с чем, например, клептомания, пиромания итрихотилломания могут рассматриваться как формы обсессивно-компульсивногорасстройства.
Специальныхработ, посвященных биохимическому исследованию проявлений «расстройствконтроля импульса» в настоящее время немного. Имеются сведения о том, чтоу лиц с импульсивным агрессивным или аутоагрессивным поведением и с пироманиямиснижено содержание метоксифенилэтиленгликоля (МОФЭГ) в ликворе по сравнению создоровыми людьми. У лиц с патологической страстью к игре в карты увеличенаэкскреция норадреналина и содержание МОФЭГ в ликворе и снижена концентрацияМОФЭГ в крови по отношению к контрольным показателям.
Особыйинтерес при изучении биохимических основ патогенеза обсессивно-компульсивныхрасстройств вызывает состояние серотониновой медиаторной системы, посколькуингибиторы обратного захвата серотонина являются эффективным средствомкупирования навязчивостей (Karakiulakis G. et al., 1978.).
Однакоработы, посвященные биохимическому исследованию проявлений «расстройствконтроля импульса», пока немногочисленны и противоречивы. Показано, что улиц с импульсивным агрессивным или аутоагрессивным поведением и с пироманиямиснижены содержание 5-оксииндолуксусной кислоты (основного метаболита серотонинав организме, 5-ОИУК) в ликворе и скорость захвата меченого серотонинатромбоцитами [12] по сравнению со здоровыми людьми. В ряде работ авторы ненашли различий в скорости захвата серотонина тромбоцитами у здоровых лиц и убольных с обсессивно-компульсивными расстройствами (Karakiulakis G. et al.,1978.). У этих же больных обнаружено увеличение содержания 5-ОУИК в ликворе,что может отражать увеличение кругооборота серотонина в мозге с увеличениемобратного захвата серотонина пресинаптическими окончаниями. Следовательно, этиданные соответствуют факту клинической эффективности блокаторов обратногозахвата серотонина при обсессиях (Karakiulakis G. et al., 1978.).
Такимобразом, результаты проведенных исследований, доказывающих неразрывностьописанных расстройств, с непреодолимыми импульсами или побуждениями ксовершению специфических бессмысленных или вредных поступков, приводятодновременно к утверждениям, что в основе такой общности могут лежатьбиологические нарушения, единые для спектра аффективных расстройств, чтодиктует необходимость изучения состояния моноаминовых систем при этихпатологических проявлениях.
Посколькусредние цифры показателей обмена катехоламинов в общей группе лиц с парафилиямидостоверно не отличаются от контрольных значений, мы проанализировалираспределение исследуемых параметров моноаминового метаболизма у испытуемых спарафилиями, объединенных по различным клиническим признакам. Обнаружитьзависимость биохимических показателей от нозологической квалификации больных спарафилиями, от объекта сексуальной направленности пациента не удалось.Наиболее выраженными были биохимичесие различия у испытуемых без компульсивныхрасстройств 1 группа и у лиц с компульсивными формами парафилий 2 группа.
Входе клинического исследования среди лиц, совершивших противоправныесексуальные деяния, была выделена группа испытуемых, у которых парафильные актыносили выраженные черты компульсивности. У одного из обследованных девиантныйакт имел признаки пароксизма. По другим характеристикам вошедшие в группуиспытуемые не отличались от остальных испытуемых с расстройствами сексуальноговлечения. Не было отмечено какой-либо специфики в квалификации иных психическихрасстройств, среди которых преобладали различные варианты органическогопоражения головного мозга.
Врезультате проведенного биохимического исследования крови и мочи испытуемыхобнаружены существенные отличия в показателях, характеризующих состояниекатехоламиновой системы, у представителей сравниваемых групп. Так, содержаниесвободных и, особенно, конъюгированных форм НА, ДА и ДОФУК достоверно выше упредставителей 2 группы. Особенно значимы эти различия при рассмотрениисуточной экскреции изучаемых веществ (табл.6, рис.3). У этих же больныхвыявляются низкие значения коэффициента ДА/ДОФУК (табл.7), который вопределенной степени отражает состояние процесса окислительного дезаминированияДА, в основном происходящее в пресинаптических терминалях под влиянием МАОпосле обратного захвата нейромедиатора из синаптической щели. Низкие значениясоотношения ДА/ДОФУК в суточной моче у испытуемых 2 группы свидетельствуют овысокой интенсивности данного катаболического пути. Подобная биохимическаяособенность является следствием либо высокой активности МАО (ферментной системыокислительного дезаминирования моноаминов в организме), либо большойконцентрации медиаторных молекул в пресинаптических терминалях, что, в своюочередь, может быть обусловлено высокой скоростью обратного захвата медиаторовиз синаптической щели. Действительно, согласно полученным данным, интенсивностьзахвата меченого серотонина тромбоцитами у лиц с проявлениями компульсивностипри совершении девиантных действий достоверно выше, чем в противоположнойгруппе (табл.9). Как известно, тромбоциты рассматриваются в качестве модельногообъекта центральных пресинаптических окончаний, что дает основание предполагатьналичие аналогичных процессов в ЦНС.
Таблица6
Экскрециясвободных и конъюгированных форм катехоламинов, свободных форм ДОФА и ДОФУК припарафилиях
Группы
(компульсивность)
Группа 1
(без компульсий)
Группа 2
(компульсии)
Контрольная
группа НА свобод. 12.6±4.8 18.0±1.3 23.6±6.5 НА конъюг. 17.8±3.5 *** 76.0±20.7 25.9±7.0 А свобод. 1.62±0.2 2.49±0.9 2.33±0.7 А конъюг. 2.20±0.6 * 9.41±4.5 2.15±0.6 ДА свобод. 110.7±29.3 136.1±9.7 150.4±20.0 ДА конъюг. 231.2±49.1 ** 611.5±166 241.2±21.1 ДОФУК 216.7±48.3 *** 722.8±137 301.4±41.7
*- р
**р
***p
Таблица7
Значениякоэффициента ДА/ДОФУК в моче при компульсивных расстройствах у больных спарафилиями.
Группы
(компульсивность)
Группа 1
без компульсий
Группа 2
компульсии ДА/ДОФУК свобод. 0.47±0.11 * 0.18±0.04 ДА/ДОФУК конъюг. 0.52±0.11 0.33±0.14
*- р
Другойпуть физиологической инактивации биологически активных моноаминов у человека — их конъюгация с остатками неорганических кислот, происходящая в печени,тромбоцитах и ЦНС, главным образом по пути образования сульфо-О-эфиров. Этасторона метаболизма моноаминов в приложении к психическим расстройствампрактически не изучалась, хотя физиологическая роль сульфоконъюгированиядостаточно велика. Как уже отмечалось, выделенные группы разительно отличаютсяпо содержанию свободных и связанных форм катехоламинов (рис3) и ДОФУК. Уиспытуемых 2 группы количество связанных форм намного выше, чем в первойгруппе, также как и интенсивность процессов конъюгирования, оцениваемая посоотношению свободных и конъюгированных форм (табл.8). Если вспомнить далеко небесспорное предположение о том, что уровень сульфоконъюгатов ДОФУК в моче можетотражать степень ДА-нейрональной активности в ЦНС, то не исключено усилениефункциональной активности этой нейромедиаторной системы в соответствующихобластях мозга испытуемых.
Таблица8
Значениякоэффициента свободные/конъюгированные формы для КА и ДОФУК в моче прикомпульсивных расстройствах у больных с парафилиями.
Группы
(компульсивность)
Группа 1
без компульсий
Группа 2
с компульсиями НА 0.94±0.4 0.28±0.1 А 1.41±0.5 * 0.41±0.1 ДА 1.02±0.6 0.25±0.05 ДОФУК 1.49±0.8 0.36±0.1
*- р
Такимобразом, можно отметить, что компульсивные проявления сопровождаются усилениемпроцессов инактивирования моноаминовых медиаторов наряду с увеличениемактивности синтетических процессов. Можно предположить, что ускоренный синтезкомпенсирует транзиторную недостаточность моноаминовых медиаторов впресинаптических терминалях, поэтому у больных не выявляются клиническиепризнаки неполноценности катехоламиновой нейромедиации, выражающиеся наконечной стадии в депрессивных реакциях, хотя чрезвычайно важный вопрос о«первичности» нарушений в системе анаболизм-катаболизм катехоламиновнуждается в дальнейшем изучении, вероятно, с применением фармакологическогоанализа.
Аналогичныерезультаты получены при обследовании лиц с иными компульсивными расстройствами(пиромания, страсть к азартным играм и другие). Авторы показали, что уобследованных лиц экскреция НА выше, по сравнению с контрольной группой.Вообще, в немногочисленных работах, посвященных оценке уровня функционированиямоноаминовых систем при «расстройствах контроля импульса», авторынаходили ту или иную патологическую нейрохимическую составляющую.
Удвух обследованных групп имелись также определенные различия между параметрами,характеризующие состояние периферической индоламиновой системы (табл.9). Так, улиц с компульсивной формой парафилий увеличена скорость захвата серотонинатромбоцитами по сравнению с другой группой. При этом значения Км процессазахвата в этих группах не различались. Содержание серотонина в тромбоцитахтакже не различалось у двух групп, а уровень серотонина в плазме крови имелустойчивую тенденцию к снижению в группе испытуемых с компульсиями, чтосоответствует данным по захвату тромбоцитами серотонина.
Принимаяво внимание модельный характер процессов в тромбоцитарных клетках дляцентральных серотониновых механизмов, можно допустить, что у лиц скомпульсивными девиантными актами увеличена скорость обратного захватасеротонина пресинаптическими окончаниями. Основываясь на косвенных данных, мыполагаем, что это увеличение свидетельствует об относительной недостаточностисеротонинергических процессов. Так, имеются данные об эффективности ингибиторовобратного захвата серотонина при обсессивно-компульсивных расстройствах(Karakiulakis G. et al., 1978.), что косвенно подтверждает наше предположение ослабости индоламиновых механизмов. Известно, что основные индоламиновые системымозга являются тормозными регулирующими системами. Очевидно, чтонедостаточность тормозного контроля некоторых нейронных образований может иметьотношение к формированию клинических проявлений обсессивно-компульсивныхрасстройств.
Таблица9
Параметрызахвата 3Н-серотонина тромбоцитами при компульсивной инекомпульсивной формах парафилий
Группы
(компульсивность)
Группа 1
без компульсий
Группа 2
с компульсиями
Vмах, пм/109тромб./мин 37.0±6.5 * 140.5±60.0 Км, нм 251.2±11.2 241.7±33.9
*- р
Основываясьна полученных данных, можно предположить, что у лиц с парафильнымикомпульсивными расстройствами более выражена функциональная недостаточностьосновных тормозных систем (норадреналиновой и серотониновой) головного мозга посравнению с лицами, совершавшими девиантные акты и у которых не было выявленокомпульсивных расстройств. Тезис о недостаточности тормозных структур мозгаподтверждается работами, в которых авторы показали увеличение углеводногометаболизма в различных отделах мозга у больных с обсессивно-компульсивнымирасстройствами. Слабость процессов торможения при сложившемся очагенасильственных побуждений может приводить к невозможности заблокироватьразвертку тотальной спонтанной активности нейронов, что в числе прочего ведет кгипервозбуждению и невозможности контролировать свои действия в моментсовершения эксцессов, отвечающих требованиям доминантного нейрофизиологическогообразования, особенно сильно выраженным в случае сексуального влечения.
«Расстройстваконтроля импульса» характерны для ряда нервно-психических расстройств,имеющих общие клинико-биохимические проявления, поэтому не исключено, чтообнаруженные в настоящем исследовании нейрохимические закономерности связаны впервую очередь не с наличием парафилий, а с феноменом компульсивности.Очевидно, что особое состояние сознания в определенные моменты не являетсятипичным расстройством, характерным только для парафилий. В данном случаеуникальным является сам характер насильственного импульса, формируемого наоснове сочетания биологических свойств нейронных систем головного мозга(врожденных или приобретенных) и специфических онтогенетических предпосылок.
Прианализе полученных данных возникает вопрос, в какой степени особенностииндоламиновых механизмов влияют на развитие сексопатологических особенностейиспытуемых, или, в более общем плане, в какой степени связан феномен компульсийс формированием парафилий? Полученные клинические данные показывают, что у всехлиц с компульсивным поведением (суть которого составляют такие феномены, какстереотипизация, «клиширование», потеря произвольности и волевогоконтроля над побуждениями) в основе патологических побуждений лежат аутохтонныемеханизмы формирования, связанные с конституционально-дизонтогенетической базойнарушения психосексуальной ориентации. Таким образом, очевидно, что между«расстройствами контроля импульса» и парафилиями существуетопределенная внутренняя связь.
Упомянутаявыше внутренняя взаимосвязь между «расстройствами контроля импульса»и парафилиями может получить объяснение с учетом важнейшей роли моноаминовыхсистем в формировании половой дифференциации мозга в пренатальном периоде.Будучи универсальными регуляторами функций взрослого организма катехоламины ииндоламины являются так же эмбриональными гормонами, действие которыхначинается с ранних этапов дробления оплодотворенной яйцеклетки. На болеепоздних стадиях развития моноамины в значительной мере определяют половуюдифференцировку головного мозга.
Вкачестве одного из ключевых звеньев регуляторного воздействия по переключениюиндивидуального развития с фемининного на маскулинный выступает достаточнаяактивность моноаминовых систем в определенных отделах развивающегося мозга.Согласно, основную роль в моноаминергическом регулировании формирования половыхпризнаков играет норадреналин и значительно меньшее участие принимают серотонини дофамин. Исходя из этих данных, можно предположить, что различия вметаболизме катехоламинов между подгруппами испытуемых с парафилиями могут бытьобусловлены разным уровнем функционирования норадренергических систем головногомозга, ядра которых локализованы в среднем и продолговатом мозге [17], атерминали оканчиваются практически во всех вышестоящих отделах мозга, в томчисле и гипоталамусе, который является центром регуляции нервно-гуморальныхвзаимоотношений.
Клиническаякартина дает основание полагать, что у лиц с признаками парафилий оказываетсянеполноценным процесс становления маскулинных нейрогуморальных механизмов.Полученные результаты свидетельствуют о том, что у лиц с парафилиями усиленпериферический метаболизм катехоламинов по сравнению с группой лиц, совершившихдевиантные сексуальные акты, но в меньшей степени проявляющих аномальноесексуальное влечение. Можно предположить, что этот факт отражает относительнуюслабость центральных адренергических механизмов у этой первой группы лиц.Нельзя исключить, что недостаточность катехоламиновых механизмов проявлялась ина ранних стадиях онтогенеза, что привело к определенным деформациямрегулирующих сигналов, определяющих нормальное формирование комплексапсихосексуальных реакций.
Такимобразом, параллельное развитие дизонтогенетических расстройств иобсессивно-компульсивных нарушений у лиц с парафилиями в значительной степениможет быть обусловлено комплексом нарушений моноаминовых механизмов в раннемэмбриогенезе.
Состояние нейромедиаторных систем при различныхвариантах парафилий 
Нормальныйпостнатальный онтогенез, включающий в себя и нормальное сомато- ипсихосексуальное развитие, возможен в том случае, если нормально протекаютпроцессы эмбрионального внутриутробного развития с правильным становлениеммозговых структур, ответственных за аффективно-когнитивные процессы.
Серотонинергическаяиннервация актуализирует внутрикорковую интеграцию, обеспечивающую возвратноеи/или латеральное торможение. Этот вид торможения регулирует эффективнуюфункцию нейронов коры и формируется в онтогенезе одним из последних.Аминергические системы мозга осуществляют консолидирующее влияние на нейронынеокортекса. Нарушение ядер шва в 30-дневном возрасте у котят вызываетбессонницу, появление высокой двигательной активности (аналоггипердинамического синдрома), значительную и постоянную активность электрокортикограммы,что указывает на нарушение тормозных механизмов.
Врезультате разрушения мезокортикальных дофаминергических нейронов у крысобнаружено снижение уровня исследовательской деятельности. Инъекция апоморфина(агонист дофамина) способствовала восстановлению исследовательского поведения(Fink J.,Smith G., 1980). При инъекции крысам 6-OHDA в мезолимбическуюдофаминергическую систему приводило к ухудшению обучения. Можно предполагать,что баланс между этими двумя важными системами, в реализации аномальногосексуального агрессивного поведения легко нарушается под влиянием различныхпатогенных факторов, например, действующих во внутриутробном периоде, винтранатальном раннем постнатальном и в дальнейшем онтогенезе индивидуума.Необходимо обратить внимание на то, что медиаторные системы в онтогенезеформируются разновременно, их развитие протекает неградуально, т.е.могут бытьслучаи замедления их развития, рано созревшие системы выполняют множественныефункции, связанные не только с синаптической передачей, но и с регуляциейдругих процессов онтогенетического развития; что отчасти оказывается возможнымблагодаря избыточному созреванию данных систем (Раевский В.В,1991).
Врегуляции агрессивного поведения участвуют практически все известныенейромедиаторы, однако наибольшее внимание следует уделитькатехоламинэргической системе (дофамин) и индоламиновой (серотонин). Так, вопытах на крысах было отмечено, что торможение синтеза катехоламиновА-метилпаратирозином (АМПТ) снижает выраженность агрессивной реакции. Таким жеобразом действовал и ингибитор тирозингидроксилазы. Подавление рецепторовдофамина галоперидолом также вызывало снижение агрессивности у лабораторныхживотных. Использование агонистов и прекурсоров КА — систем также показаловажную роль этих систем в интеграции агрессивного поведения. Высокий уровеньагрессивности наблюдался у мышей, которые содержались на диете с добавлениемпрекурсора дофамина L-ДОФА. Фенилалкиламины (фенамин, метамфетамин (первитин),усиливающие дофаминергическую передачу, вызывали нарушения вэмоционально-мотивационной сфере — агрессивность, страх, гиперсексуальность(Отеллин В.А., Арушанян Э.Б.,1989). Введение ингибитора серотонина(парахлорфенилаланина) самцам крыс вызывало половую активацию не только уотносительно инертных животных, но и у крыс с повышенной половой активностью.Причем усиливались не только признаки гетеросексуального поведения, но иполовая мотивация: крысы становились способными совершать садки не только насамок, находящихся в состоянии течки, но и на нерецептивных самок (Sjoerdsma etal., 1970). Результаты опытов, полученных многими исследователями, которыеприменяли для анализа ингибитор синтеза серотонина — парахлорфенилаланинпривели к однозначному выводу об ингибирующей роли серотониновых механизмовмозга на мужское половое поведение. Ряд авторов полагают, что влияниесеротонина головного мозга на половое поведение самцов тесно связано ссостоянием семенников.
Приопытах с использованием двух групп животных — половозрелых интактных икастрированных самцов — которым вводили парахлорфенилаланин, авторы обнаружили,что у интактных самцов признаки полового возбуждения наблюдались почти в 30%случаев, в то время как ни у одного представителя другой группы ни в одномслучае признаков полового возбуждения не отмечалось.
Введениеинтактным животным одного тестостерона вызывало активацию полового поведения уменьшего числа животных, чем введение парахлорфенилаланина. В то время как укрыс, получавших тестостерон в комбинации с парахлорфенилаланином, появлялисьпризнаки гиперсексуальности, даже у кастрированных самцов половая активностьотмечалась в значительно большем проценте случаев, чем у интактных крыс,получавших один тестостерон. Внутрибрюшинное введение интактным иликастрированным самцам, получавшим парахлорфенилаланин и тестостерон, 15 мг5-окситриптофана полностью блокировало на 2-3 ч. половую активность. Из этогоможно сделать вывод, что половое поведение, активируемое у самцов крыстестостероном, угнетается серотонином на уровне головного мозга; для проявленияполового поведения недостаточно одного падения уровня серотонина (или тонусасеротонинергических нейронов). Для этого обязательно наличие тестостерона. Этиданные получили свое подтверждение в работах других исследователей. Имеютсяпредположения, основанные на экспериментах, позволяющие делать выводы о том,что в головном мозгу серотонин ингибирует структуры, чувствительные ктестостерону и связанные с активацией мужского типа поведения. Нельзя такжеисключить той возможности, что у самцов тестостерон оказывает угнетающиевоздействие на серотонинергические механизмы. Сексуальную активностькастрированных самцов крыс поддерживали на субмаксимальном уровне небольшимидозами тестостерона, введение таким животным парахлорфенилаланина резко усиливалополовое поведение; процент садок повысился с 49 до 90% (Malmnas C.O., MeyersonB.J., 1971; Malmnas C.O.,1974).
Насегодняшний день можно считать установленным, что в агрессивности самцовбольшую роль играет фукциональная активность мужских половых желез (FredericsonE., 1950; Levy J.V., King J.A., 1953; Edwards D.A., 1969; Никулина Э.М., 1976),которая в агрессивности хищника особой роли не играет. Сексуальную агрессиюможно считать одной из форм внутривидовой агрессивности. Имеютсянемногочисленные данные об участии серотонина в механизмах реализациивнутривидовой агрессии. Прежде всего показано различное содержание серотонина встволе мозга у мышей различных линий, отличающихся по агрессивности согласнотеста внутривидовой агрессии самцов (Maas, 1962), причем более высокоесодержание у неагрессивных животных отмечено и в опытах с направленнойселекцией на агрессивность и на неагрессивность (Langerspetz K.M., LangerspetzK.Y.,1974). Блокада синтеза серотонина парахлорфенилаланином значительноусиливала внутривидовую агрессивность у котов (Ferguson J. et al.,1970; McDonnell M.F. et al.,1971). К заключению о зависимости агрессивности самцов отбаланса между серотонином мозга и дофамином привели опыты на мышах,инфицированных вирусом Herpes vulgaris (Lycke E. et. al.,1969). Данный вирусвызывал у мышей энцефалит, приводящий к понижению синтеза серотонина иповышению синтеза дофамина. Инфицированные мыши после введения им H69/17проявляли отчетливо повышенную агрессию, чего не происходило у обычных мышей.Можно предполагать, что в реализации аномального агрессивного поведения играетроль не столько абсолютное снижение серотонина как ингибирующего данноеповедение фактора, сколько баланс между катехол- и индоламиновыми системами.
Импульснаяактивность нейронов миндалины резко уменьшается после парентерального введения5 окситриптофана. Имеются данные, указывающие на различное содержаниесеротонина в мозге мышей различных линий, которые отличают по степенивнутривидовой агрессии самцов. Причем более высокое содержание серотонинаотмечалось у неагрессивных самцов. Блокада синтеза серотонинапарахлорфенилаланином заметно усиливала внутривидовую агрессию у котов, авведение в вентромедиальный гипоталамус серотонина снижало агрессивность укошек. Снижение на 50% уровня серотонина, происходившее после разрушения ядершва, приводило к тому, что агрессивность самцов увеличивалась почти вдвое. В1976г. Asberg et al. было обнаружено, что у депрессивных больных со сниженнойэкскрецией ГИУК (основного метаболита серотонина) достоверно было увеличено какчисло суицидов (аутоагрессия), так и количество актов агрессии, направленнойвовне. Итак, серотонин представляет собой фактор (нейромедитор), достоверноснижающий агрессивность (Попова Н.К., Науменко Е.В., Колпаков В.Г., 1978). Ранняяфункция серотонинергических нейронов не связана с синаптической передачей.Предполагается, что они регулируют пролиферацию нейронных предшественников и ихмиграцию. Возможно, серотонинергические волокна, подходящие к клеткам-мишеням,играют по отношению к ним роль дифференцировочного сигнала. Дифференцировкагранулярных клеток в некоторых отделах мозга (мозжечок и гиппокамп) начинаетсяпосле появления в этих зонах серотонинергических терминалей (Baker P.C., QuayW.B.,1969; Buznikov G.A. et al., 1970; Wallace J.A.,1982). Любое патогенноевоздействие в раннем онтогенезе может легко нарушить нормальную функциюсеротонинергической системы и тем самым вызвать нарушение созревания другихнейромедиаторных систем и структур мозга, что в конечном счете приведет к ихдисфункции и к ухудшению общей интрацентральной интеграции, без которойнормальное функционирование головного мозга невозможно (.Раевский В.В,1991).
Исследованиенейрохимических основ патологического поведения способствует раскрытию нетолько содержательной его стороны, но в значительной степени — и клиническогоего своеобразия, например, того стереотипного характера, который является однимиз фундаментальных механизмов становления парафилий.
Впоследние годы экспериментальное подтверждение получило положение о жесткойзависимости реализации врожденого поведения или выработанных при жизни способовдействий от уровня активности медиаторных систем. Так, J.Fink, G. Smith (1980)показали, что для того, чтобы врожденное или условно-рефлекторное поведение осуществилось,требуется некоторый минимальный уровень активности медиаторных систем мозга,при снижении активности дофаминергической системы ниже критического уровняживотное вообще не способно к какому-либо мотивированому поведению. Былипредприняты попытки изучения механизмов действия и влияния медиаторных систем ивеществ, в них участвуюших, на поведение в целом. Например, фенамин, введенныйживотным в больших дозах, вызывает монотонные реакции (принюхивание,насильственный грумминг и т.д.) и резко снижает активность на внешние сигналы.У человека при приеме фенамина в дозе 10 мг/кг тоже могут возникать стереотипиимелкие движения головы, конечностей (Ильюченок Р.Ю.,1972). В результате опытовбыли сделаны следующие выводы: активирование дофаминергических структур, так жекак и ингибирование, приводит к расстройству функции обобщения иабстрагирования у интактных кошек. Избыток, равно как и недостаток,нейромедиатора дофамина в ЦНС одинаково неблагоприятен для протекания высшихпсихических процессов. Переход за физиологические пределы дофаминергическойпередачи неминуемо грозит поражением функции обобщения. В дальнейшем, послеисследования холинергической системы было выяснено, что ингибированиехолинреактивных структур центральными холинолитиками (атропином илискополамином) не сказалось существенным образом ни на протеканииусловно-рефлекторной деятельности, ни на решение задач, на обобщение,отвлечение разной степени сложности (Мухин Е.И., 1990).
Послемногочисленных опытов с медиаторными системами ученые пришли к выводу о том,что непосредственное участие в обеспечении интеллектуальных операций принимаетв основном дофаминергическая система. Также были предприняты попытки изучениякак участия нейромедиаторных систем в образовании простых условных рефлексов,так их участие в более сложной интеллектуальной деятельности. Можно говорить отом, что, с одной стороны, есть механизм образования стереотипий илистереотипного поведения, который основан на механизме образования условныхрефлексов, с другой стороны есть механизм образования новых ассоциативныхсвязей. Эти два механизма находятся в антагонизме по отношению друг к другу.Механизм образования новых ассоциаций приводит к выделению новых значимыхпризнаков и лежит в основе абстрагирования, «абстрактного мышления» итворчества, в то время как механизм образования стереотипий стремится купорядочиванию уже известных признаков и связей между ними. Учитывая полученныеданные по участию медиаторных систем в обучении, можно предположить, что вмеханизме создания стереотипий участвуют все три медиаторные системы, а вмеханизме создания «нового» будет участвовать преимущественнодофаминергическая система и соответствено, при ее нарушении будет большевозможностей образования стереотипий и стереотипного поведения. Возможно, чтонарушение взаимодействия систем, их дисбаланс, возникающий при поломкахкакой-либо одной системы и выражаюшеся в дезадаптации, это и есть проявлениенесовершенства нейрохимических механизмов.
Вцелом полученные данные о патобиологических основах расстройств сексуальногоповедения позволяют подойти к формулировке целостных патогенетических концепцийпарафилий, в том числе их агрессивных вариантов. Так, Flor-Henry (1989)считает, что дофамин- и серотонинергическая системы имеют билатеральные проекциик лимбико-кортикальным структурам (гиппокамп, миндалина, септум и фронтальныйнеокортекс) и именно эта билатеральность обусловливает воздействиемежполушарной асимметрии на регуляцию сексуального поведения.
Нейротрансмиттерныесистемы находятся в антагонистических взаимоотношениях и организованыбилатерально асимметрично.
Наиболееочевидные результаты биохимического исследования крови у испытуемых спарафилиями обнаруживаются у испытуемых с различной степенью агрессивности.Условность трактовки агрессивности не помешала выявить ряд интересныхзакономерностей. В частности, уровень ДОФА и конъюгированных форм ДА в крови улиц без парафилий был значительно ниже, чем у больных с парафилиями практическинезависимо от типа парафилии и направленности агрессивных проявлений (табл.10).
Таблица10
Содержаниесвободных и конъюгированных форм КА, а также ДОФА и ДОФУК в крови испытуемых спарафилиями
Группы
(агрессия) Группа 0 Группа 1 Группа 2 Группа 3
Контрольная
группа НА свобод. 0.51±0.25 0.54±0.31 0.30±0.09 0.39±0.20 0.33±0.03 НА конъюг. 0.91±0.45 1.19±0.25 1.33±0.47 0.91±0.38 0.96±0.21 А свобод. 0.12±0.15 0.066±0.054 0.077±0.056 0.085±0.088 0.11±0.02 А конъюг. 0.76±0.76 0.48±0.51 0.15±0.07 0.53±0.46 0.30±0.11 ДА свобод. 0.080±0.080 0.081±0.062 0.18±0.22 0.12±0.08 0.03±0.01 ДА конъюг. 0.51± 0.37+ 1.33± 0.69$$ 1.20±0.52 0.82±0.57 1.25±0.3 ДОФА 0.91± 0.34* 1.05±0.34 0.92±0.39 1.36±0.77 0.89±0.09 ДОФУК 0.92±0.34 1.10±0.38 1.14±0.46 1.16±0.27 0.99±0.27
*-р
+- р
$$- р
Посколькусодержание НА и моноаминовых молекул в последующих стадиях метаболизма КА неотличалось в описываемых группах, с достаточной степенью уверенности можноутверждать, что у лиц с нарушениями полового влечения по типу эксгибиционизма,педофилии, садизма синтез катехоламинов значительно усилен по сравнению слицами без признаков наличия парафилий. Весьма примечательно, что у данныхгрупп отмечаются сходные паттерны экскреции (с описанными для крови)катехоламиновых молекул (табл.11).
Так,экскреция свободных форм НА, конъюгированных молекул НА, А, ДА у больных спарафилиями в ряде случаев значительно превышает показатели у испытуемых безпарафилий (рис.4). Итак, принципиальная схожесть периферических показателейкрови и мочи в моделях парафильного агрессивного поведения позволяет сделатьвывод о значительном ускорении метаболизма катехоламиновых медиаторов у лиц спроявлениями истинных парафильных тенденций.
Понашему мнению, обнаруженная тенденция усиления метаболизма КА с увеличением впервую очередь синтеза катехоламинов у больных с парафилиями на фонекругооборота КА у лиц без признаков нарушения полового влечения, имеет неспецифическийхарактер по отношению к этиологии и патогенезу различных форм парафилий. Внекоторых случаях обнаруженные особенности могут отражать наследуемые качествакатехоламиновых структур, необходимые для фенотипического проявленияповеденческих ассоциатов парафильных расстройств. Для обоснованного утвержденияо более интимном участии моноаминовых систем в формировании и развитиинарушений полового влечения необходимы дальнейшие клинико-биохимическиеисследования.
Таблица11
Экскрециясвободных и конъюгированных форм катехоламинов, свободных форм ДОФА и ДОФУК припарафилиях
Группы
(агрессия) Группа 0 Группа 1 Группа 2 Группа 3
Контрольная
группа НА свобод. 13.0±7.3 *** 18.0±12.3 10.0±3.6 28.0±15.2 37.7±4.5 НА конъюг. 18.0± 10.6** 41.0± 30.9++ 16.0±8.9 39.0±24.3 46.8±6.3 А свобод. 2.0±1.8 2.0±0.6 1.0±0.3 4.0±2.7 3.54±0.6 А конъюг. 1.0± 1.0*** 7.0± 9.4+ 1.0±0.7 6.0±4.5 3.22±1.0 ДА свобод. 137.0±67.2 142.0±67.7 176.0±129.1 178.0±105.3 201.5±18.8 ДА конъюг. 197.0± 127.6* 401.0± 250.1++ 153.0±68.5 315.0±172.9 274.3±36.9 ДОФА 63.0± 57.5 78.0±51.8 97.0±50.0 219.0±267.0 47.6±7.1 ДОФУК 466.0±267.3 334.0±207.3 304.0±238.0 502.0±257.2 399.5±39.2
*-по сравнению с группой 3 (один символ — р
+-по сравнению с группой 0
Такимобразом, мы обнаружили факт существования взаимосвязи между общей активностьюкатехоламиновых систем на периферии и клиническими проявлениями парафилий. Неисключено, что полученные данные свидетельствуют в пользу двуединой моделипарафильного поведения, в рамках которой условия, определяющие егоформирование, могут включать как специфические для парафилийэтиопатогенетические звенья, приводящие к аномальному поведению в отсутствиеиных психических расстройств, так и неспецифические, в том числе ипсихопатологические факторы. На наш взгляд, именно соотношение«специфического» и «неспецифического» во многомопределяется индивидуальными особенностями организации катехоламиновых систем,и указывает на патогенетическое значение нарушений нейрохимических процессов вформировании и развитии аномального сексуального поведения.
Проведенныйкомплекс нейрохимических исследований показал, что у больных парафилиямиобнаруживается целый комплекс нарушений катехоламинергической ииндоламинергической нейромедиации, особое место в котором занимают нарушенияпроцессов сульфоконъюгирования катехоламинов и обратного захвата моноаминов. Вто же время полученные результаты выявляют чрезвычайную гетерогенностьорганизации нейромедиаторных процессов у данного контингента больных и ставятпод сомнение принципиальную возможность проведения индивидуальнойпатогенетически обоснованной фармакотерапии больных, ориентируясь лишь надиагноз: Парафилия. Несомненно единственно правильными будеу подходы к попыткекупирования отдельных психопатологических синдромов в рамках парафилий исоздание новых схем фармакологического воздействия на конкретные звеньяметаболизма моноаминовых нейромедиаторов у каждого пациента, исходя изрезультатов исследования состояния основных механизмов, определяющихфункциональную активность нейромедиаторных моноаминовых систем организма.
Список литературы
Дляподготовки данной работы были использованы материалы с сайта www.rusmedserv.com/